Kognitiv adfærdsterapi ved depression

Kognitiv adfærdsterapi ved depression Oktober 2012 Modul 2 Sparta Jens Wraa Laursen Cand. psych. aut., specialist i psykoterapi Psykologhuset Kognitivt Fokus Århus

2.okt. Opfølgning på hjemmeopgave Den kognitive depressionsmodel Assessment Vurdering og håndtering af selvmordsrisiko 3. okt. Adfærdsmetoder ved depression Behandling ved kronisk depression 5. okt. Behandling ved bipolare lidelser Hjemmeopgave til modul 3 Supervision

Den kognitive depressionsmodel

Den onde cirkel ved Depression Dårligt humør Negative tanker Kognitiv triade Lavt selvværd Hjælpeløshed Håbløshed Reduceret aktivitet efter Moore & Garland, 2003

Depressionsdiagnose Kernesymptomer nedtrykthed nedsat lyst eller interesse nedsat energi eller øget trætbarhed Ledsagesymptomer tanker om død eller selvmord tænke-/koncentrationsbesvær agitation eller hæmning søvnforstyrrelser appetit- og vægtændring nedsat selvtillid eller selvfølelse selvbebrejdelser eller skyldfølelse

Depressionsfremtræden Let Moderat (min. 2/2 symptomer) (min. 2/4 symptomer) Svær (med/uden psykotiske symptomer) (min. 3/5 symptomer) Enkeltepisode (typisk 6-12 mdr.) Periodisk

Kognitiv model ved emotionelle forstyrrelser (Beck 1976) Tidlig erfaring Dannelse af dysfunktionelle leveregler og kerneantagelser Kritisk hændelse Leveregler aktiveret Prædisponerende sårbarhedsfaktorer Udløsende faktorer Negative automatiske tanker Fysiologiske Affektive Adfærdsmæssige Motivationelle Vedligeholdende faktorer/ depressionsmodus Kognitive

Kognitiv model for Tidlige erfaringer depression Tab. Hændelser med negativ effekt på opfattelse af selv, verden, fremtid Kritiske hændelser Tab. Hændelser med negativ effekt på selv, verden, fremtid Negative automatiske tanker Den kognitive triade. F.eks. Jeg er uduelig, alt er besværligt, det fortsætter sådan. Symptomer Affektive (f.eks. tristhed, angst, skyld, skam, vrede) Kognitive (f.eks. koncentrationsproblemer, dårlig hukommelse) Adfærdsmæssige (f.eks. tilbagetrækning, inaktivitet) Motivationelle (f.eks. tab af interesse, ingen lyst, træghed) Fysiologiske (f.eks. appetitændringer, søvn, sex) Frit e. MM Mørch

Informationsbearbejdning ved depression Bias i perception Bias i fortolkning Attributionsstil Kognitive forvrængninger

Bias i informationsbearbejdning ved depression Bias i perception Opfatter information, der er kongruent med depressive emotioner Udelukker information, der er inkongruent med depressive emotioner

Bias i informationsbearbejdning ved depression Bias i fortolkning Overgeneraliserer negative oplevelser Neutrale og positive oplevelser bliver negative Negative oplevelser bliver endnu mere negative Attribuerer positiver til faktorer, der er eksterne, specfikke og midlertidige. De har ingen varig effekt på selvværdet Attribuerer negativer til faktorer, der er indre, globale og permanente. Negativer har varig effekt på selvværdet.

Attributionsstil - Forklaringsstil Sårbarhed overfor depression Fx. en person, er dumpet eller har fået lav karakter ved eksamen. Indre årsag - jeg er dum Vedvarende årsag - vil altid være det Generel årsag - dum til alt Ikke depressionssårbar Ydre årsag - det var svært Kortvarig årsag - kun denne ene gang Specifik årsag - kun dette fag Situationsspecifik tænkning i konkrete situationer er væsentlig for at bevare humøret (ting kan ændres!) Negative tanker kan ikke undertrykkes - det fører til flere tanker. Accept virker - mindfulness og kognitiv omstrukturering e. MM Mørch

Typiske forvrængninger ved depression Arbitrær slutning Konklusioner drages ud fra tilfældige aspekter af den givne situation Selektiv abstraktion Bestemte aspekter af den givne situation gøres til karakteristikum for hele situationen; betydningen af helheden går tabt Overgeneralisering En uberettiget generalisering på basis af en eller flere isolerede hændelser. Den enkelte situation analyseres ikke for at finde forskelle og ligheder Forstørrelse og formindskelse Personalisering Negative hændelser tildeles overdreven betydning og positive hændelser minimeres - tæt knyttet til negativ attribuering Ydre hændelser relateres konsekvent til personen selv Dikotom tænkning Situationer vurderes i modsatrettede og ekstreme kategorier e.mm Mørch

Caseformulering ved depression, med hjælpespørgsmål Fysiologiske Oplever du kropslige/ fysiologiske (træthed, energiforladthed, søvnbesvær, appetitforandringer) faktorer? Affektive Hvordan synes du dit humør er påvirket af din tilstand? Hvordan føler du dig tilpas? Er du mere ked/trist/bange/vred end du egentligt finder rimeligt? Tidlig erfaring Kerneantagelser Dysfunktionelle leveregler Kritisk hændelse Negative automatiske tanker Depression Kognitive Kan du have svært ved at huske almindelige ting? Kan det være vanskeligt at overskue ting eller holde en rød tråd i de ting du skal kunne? Hvilke erfaringer har bidraget til udviklingen og vedligeholdelse af disse kerneantagelser? Adfærdsmæssige Motivationelle Hvad siger disse leveregler grundlæggende om dig/andre/verden/fremtiden? Hvad er koblingen mellem at du tænker (NAT) og bliver (Affektive)? Hvordan kan det være, at du bliver (Affektive) når du tænker (NAT)? Hvad synes at have være med til at sætte din nuværende tilstand i gang? Hvilke belastninger eller tab kan have bevirket at du aktuelt har det sådan? Hvad tænker du typisk i problemsituationer? hvad går igennem hovedet på dig når du kan mærke, at du har det svært? Hvad præger din adfærd/dine handlinger for tiden? Er der ting du er begyndt/holdt op med at gøre siden du fik det sådan her? Påvirker din nuværende situation din lyst og interesse for ting? Kan du have svært ved at mærke, hvad du har lyst til? Kan du have svært ved at gide noget, fordi du ikke forventer at det kunne være rart? Prædisponerende sårbarhedsfaktorer Udløsende faktorer Vedligeholdende faktorer

Øvelse: Forståelse af depression Øvelsen udføres i par, 1 rollespiller deprimeret klient/fremlægger case, 1 er hjælper. 1: Fremlægger: Forklarer hvordan klienten passer ind i modellen/lader sig interviewe af hjælper. 2: Hjælper: Hjælper med at sikre, at sekvensen er logisk og sammenhængende. Vha. sokratisk spørgeteknik undersøges venligt, skeptisk og spørgende. Undersøg logisk sekvens fra tidligere erfaringer til dysfunktionelle leveregler og kerneantagelser? Giver det mening at klienten er sårbar overfor depression? Findes der et tema (tab/hændelser der har påvirket opfattelsen af selv, omverden og fremtid) både i de tidligere erfaringer og i de kritiske hændelser? Giver det mening, at klienten er blevet deprimeret netop nu? Er symptomerne (det vedligeholdende system), som beskriver netop denne klients oplevelse af depression, blevet identificeret? Belyser denne samlede forståelse de præsenterede problemer og evt. andres processer, der er opstået i terapien? Er der fortsat mangelfulde eller uforklarlige sammenhænge? 3: Feedback: Hvad var hjælpsomt/hindrende? Vigtig læring? Tvivl om sagen? 4: Skift roller

Assessment

Indledende samtaler Depressive symptomer Selvmordsrisiko Komorbiditet Funktionsniveau Livshistorie Baggrund Aktuelle livssituation Evt. kognitive vanskeligheder

www.kognitivtfokus.dk

Sværhedsgrad BDI II (Beck s Depression Inventory) Bruges når diagnosen er stillet Vurdering af sværhedsgrad Kan bruges flere gange under forløb

BDI-scores Depressionsgrad 0-13: Minimal 14-19: Mild 20-28: Moderat 29-63: Svær

Selvmordsrisko

Kognitiv terapi ved selvmordstrussel Problemer i fht. og trusler mod fremmøde og deltagelse i behandling bør altid kunne få plads øverst på problemlisten herunder f.eks.: påvirket fremmøde udeblivelser selvskadende adfærd selvmordstanker og -adfærd

Selvmordstanker/-adfærd i kognitiv model eksempelvis om uoverstigelige problemer eller utålelige følelser Tanker Fysiologi Følelser Adfærd tanker om/planlægning af selvmord selvmordsadfærd (anskaffelse af remedier/forsøg)

Selvmord - risikofaktorer BDI: Scoring på spørgmål 2 og 9 på 2 og derover Håbløshedsskala på over 9 Tidligere forsøg Begrænset eller ingen aversion Selvmordsplan eller forberedelser Kommunikation af selvmordsønske Løbende misbrug Selvmord i familie Aktuel krise, interpersonel konflikt, nyligt svært tab Isolation (skilsmisse, tab) Køn (M:K = 3:1) Beskæftigelse (arbejdsløs, ufaglært : faglært, højere udd. = 4:1) Adgang (læger, dyrlæger, farmaceuter) Alvorlig psykisk sygdom, især depression e.m.m.mørch

Forebyggelse Assessment Sikkerhedsplan Psykoedukation Caseformulering og problemliste Afslutning

Hovedkategorier af risikofaktorer Aktuel selvmordsproblematik tanker, impulser, planer, forsøg Aktuelle belastninger udløsende hændelser af nyere dato Risikofaktorer Suicidal anamnese dispositioner, tidligere adfærd Suicidal fænomenologi patientens subjektive oplevelser Fra Kognitiv terapi, nyeste udvikling, s. 158

Psykoedukation om depression og tænkning/følelser Arbejd med selvmordstanker og -adfærd som dysfunktionel løsningsstrategi, brug evt. Arbejdsblad til problemløsning. Suicide Status Form (SSF II R) Brug Depression og selvmord. Anvendelige spørgsmål -listen Aftal deponering af selvmordsudstyr med klienten Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen, 2004 (gratis download via Center For Selvmordsforebyggelses hjemmeside)

Adfærdsteknikker ved depression

Valg af teknikker (Modificeret efter Williams, 1992/Mørch) Antal sessioner Kognitive teknikker Adfærdsterapeutiske teknikker Grad af depression Svær Moderat Let

Aktivitetsregistrering Daglig registrering af aktiviteter Rating af mestring og lyst Bruges til kortlægning og planlægning Korrigerer oplevelser af total stilstand

Aftenterapi Gennemgå dagens aktiviteter Vurder hvilken aktivitet der var dagens bedste Bruges til at bringe fokus på lystbetonede/ nærende aktiviteter Det er ok at skrive jeg brækkede ikke benene i dag Udfordrer overgeneraliseret autobiografisk hukommelse

Lystbetonede aktiviteter Lav katalog over lystbetonede aktiviteter helst en liste lavet vha. klientens egne erindringer Ikke at have lyst til noget er ikke det samme som at en aktivitet ikke kan være lystbetonet Bruges som inspiration i forbindelse med aktivitetsplanlægning

Dysthymi Kronisk depression

Dysthymi Kronisk forstemningstilstand af depressiv type Flere års varighed >2 år Ikke tilstrækkelig udtalt til at berettige depressionsdiagnose

Kronisk depression Depressiv tilstand med udstrækning over 2 år 10-25% af alm. depressioner kan blive kroniske prediktorer flere tidligere depressioner depressiv familiedisponering neurotisisme dårlig behandlingsrespons Udviklingsmæssige faktorer: Seksuel/fysisk overgreb og ringe tidlig relation til forældre Moore&Garland 2003/McCullough 2000

Fremtrædende symptomer Håbløshed Lavt selvværd Manglende lyst Lav motivation og manglende tiltro til effekt Passivitet og undgåelse af adfærdsændringer Ruminationer Moore&Garland 2003

Karakteristika ved den kronisk deprimerede klient Klienten er præget af en passiv problemløsningsstil Ved ikke, at der skal serier af målrettet handling til for at opnå et ønsket resultat Er præget af en ikke-udviklet evne til empati Er generelt upåvirket af andres logiske ræsonnementer og realitetsbaserede synspunkter (det er bare sådan) Er gennemgribende egocentriske i sit syn på andre og sig selv i samtale med terapeut fører klienten monologer, som om klienten tænkte højt (non-cooperativ tale) Præget af manglende emotionel kontrol under stress Derfor: forventer klienten, at andre gætter behov og skuffes/såres, når de ikke gør det Derfor: er kontakt og gøremål behæftet med stor anstrengelse og med få belønninger Kognitiv reaktivitet, rumination og undgåelse McCullough

Implikationer for klinisk praksis Kogni&v terapi ved kronisk depression kræver større fokus på håbløshed, hjælpeløshed, perfek&onisme, fokus på &dlige traumer og modifika&on af maladap&ve kerneantagelser Der er behov for fokus på pa&enternes dårlige sociale færdigheder, reduceret evne &l problemløsning og abstrakt tænkning og deres depressive iden&tet frit e. K.N. Straarup

Problemløsning Dysfunktionel problemløsningsstil grublen, passivitet vente på at andre løser problemer vente på at det går over Rationel problemløsningsstil definition af problem alternative løsningsforslag planlægning implementering af plan (MM Mørch e. Nezu 2003)

Nærværstræning Mindfulness

Definition Jon Kabat- Zinn: At være opmærksom på en særlig måde med bevidsthed i nuet uden at vurdere

Synes at have god effekt i fht. bl.a. stress angst depression Nærværstræning Mindfulness

Behandling ved bipolar lidelse

Hypomani Løftet/irritabel stemningsleje 4 dage 3 af følgende øget aktivitet/rastløshed øget taletrang koncentrationsbesvær/let afledelig nedsat søvnbehov øget sexuel energi købetrang/overmodig adfærd øget selskabelighed/overfamiliaritet Opfylder ikke kriterier for mani eller anden affektiv sindslidelse Organisk ætiologi udelukkes kilde: WHO ICD-10, Munksgaard

Mani Opstemthed, eksaltation eller eretisme uge eller indlæggelse nødvendig 3 af følgende (4 ved eretisk stemning) hyperaktivitet, rastløshed, uro talepres tankeflugt hæmningsløs adfærd nedsat søvnbehov øget selvfølelse/grandiositet hensynsløs/uansvarlig adfærd øget sex-drift Organisk ætiologi udelukkes kilde: WHO ICD-10, Munksgaard

Bipolar lidelse Mani eller hypomani en eller flere tidligere episoder med affektive perioder (hypomani, mani, depression, blandingstilstand) m./u. psykotiske symptomer kilde: WHO ICD-10, Munksgaard

Metakognitiv forståelse

Daglig stemningsregistrering Giver indsigt i sårbarheder i fht. stemning, angstniveau, medicin, søvn, belastningsfaktorer Giver indsigt i sammenhæng mellem situationer, adfærd og stemningsudsving Øget opmærksomhed på tidligere sygdomstegn

Centrale arbejdsområder Indsigt i udløsende faktorer alkohol/stoffer døgnrytmeforstyrrelser stress risikobetonet adfærd søvnforstyrrelser Indsigt i sammenhænge mellem mani og depression Ved mani kanalisering af overskud i konstruktive aktiviteter Aktivering ved depression

Typisk forløb Depression - oversigt (Fra M.M.Mørch) Metoder og teknikker Vurdering ICD-10, PSE (Present State Examination) Kognitiv vurdering: BDI (evt. håbløshedsskala) Problemliste ( Omfattende de depressive symptomer) Mål (Langsigtede og kortsigtede. Aktivitetsøgning, socialt samvær) Psykoedukation om depression Socialisering i kognitiv model og metode Aktivitetsregistrering med mestring og lyst registrering Aftenterapi Aktivitetsplanlægning Caseformulering Analyse og omstrukturering af tænkningen Mindfulness på grublerier / fordømmende tænkning Nuancering / ændring af negative leveregler Samtale med patient og evt. pårørende, biblioterapi Aktivitetsskemaet Dagbog Aktivitetsskemaet Skema Kolonneskemaer Sokratisk dialog Medfølelsesfokuserede skemaer Sokratisk dialog Kontinuum-teknik Ny kerneantagelse Adfærdseksperimenter Systematisk opsamling af værktøj Tilbagefaldssymptomer (Skema) Tilbagefaldsforebyggelse Højrisikosituationer Jens Wraa Laursen, cand. psych., aut. Psykologhuset Kognitivt Plan for Fokus selv-terapi

Afslutning af modul Opstilling af individuelt hjemmearbejde Hvad har du især lært om kognitive behandlingsformer? Hvad har du især lært om de præsenterede klientgrupper? Hvad har været nyt? Hvad vil du tage med dig? Hvilke af de præsenterede strategier vil du anvende? Hvordan? Med hvem?