Hypoxisk-iskæmisk hjerneskade Instruksdokument Senest revideret d. 14 12 2014 Forfattere: Niels Sanderhoff Degn og Claus Z. Simonsen Referenter: Birger Johnsen og Boris Modrau Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C Formål: Beskrive neurologisk prognosticering af genoplivede hjertestoppatienter med manglende opvågning. Forkortelser: SSEP: SomatoSensorisk Evokerede Potentialer Patienter behandles i dag oftest med mild terapeutisk hypotermi efter succesfuld genoplivning, hvilket har gjort den neurologiske prognosticering mere udfordrende end tidligere. Vurdering af patientens prognose bør derfor tidligst foretages 72 timer efter normotermi og kun på patienter, som med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa eller andre reversible metaboliske årsager til bevidsthedspåvirkning. Prognostiske faktorer: Præhospitale prognostiske faktorer associeret med god prognose: Bevidnet hjertestop. Hjerte-lunge-redning opstart før ambulancens ankomst. Kort responstid til ankomst af ambulance. Ventrikelflimmer som første registrerede rytme. Lav alder. Ingen af disse faktorer kan dog sikkert forudsige hverken god eller dårlig prognose for den enkelte patient Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 1/ 10
EEG: Både sedativa og hypotermi forårsager EEG ændringer. EEG med prognostisk sigte bør derfor tidligst foretages 24 timer og gerne først 48-72 timer efter opnået normotermi, og først når patienten med sikkerhed ikke længere er påvirket af sedativa. EEG mønstre associeret med dårlig prognose: 1) Manglende reaktivitet på smerte og auditive stimuli. 2) Burst-suppression. 3) Status epilepticus. Der er dog beskrevet god prognose efter behandling af status epilepticus hos patienter, som typisk var karakteriseret ved andre favorable faktorer i form af bevaret EEG reaktivitet, bevaret N20 respons på SSEP eller bevarede hjernestamme reflekser. Status epilepticus på EEG anbefales derfor altid forsøgt behandlet. 4) Isoelektrisk EEG (amplitude < 2µV) og (mindre sikkert) fladt EEG (amplitude < 20µV). Diagnostisk EEG på mistanke om status epilepticus eller for at differentiere subkortikalt udløste myoklonier/myoklon status fra egentlige epileptiske anfald eller status epilepticus kan udføres på alle tidspunkter i forløbet. Somatosensorisk evokerede potentialer (SSEP): Bilateralt manglende N20 respons på SSEP med samtidigt bevaret C7 respons er en robust prædiktor for dårlig prognose. SSEP påvirkes i mindre grad end EEG af sedativa. Undersøgelse bør tidligst foretages efter opnåelse af normotermi og gerne senere, da sensitiviteten stiger. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 2/ 10
Billeddannende undersøgelser: MR af cerebrum: Kan ved store iskæmiske læsioner bruges som beslutningsstøtte. Desuden vil differential diagnostiske årsager til bevisthedstab såsom bilaterale thalamus infarkter, sinus rectustrombose, multiple embolier med videre kunne udelukkes. CT af cerebrum: Kan anvendes differentialdiagnostisk tidligt i forløbet med henblik på udelukkelse af intracerebral hæmorhagi eller anden intracerebral årsag til koma. Generaliseret cerebralt ødem synligt på CT af cerebrum senere i forløbet vil også være anvendeligt som beslutningsstøtte i den samlede vurdering.. Biomarkører: Indtil videre har biomarkører ingen klinisk anvendelse i prognosticering af hjertestopoverlevere. Klinisk undersøgelse: Neurologisk undersøgelse af komatøse hjertestopoverlevere fokuserer på hjernestammefunktion (lys-, cornea- og oculocephalereflekser) samt bevidsthedsniveau. Herunder er det specielt det motoriske respons, som det vurderes i Glascow Coma Scale. Herudover bør observeres for hosterefleks/respons på sugning samt respiratorisk drive, asymmetri i facialis muskulatur samt tonus, refleksforhold og eventuel øjendrejning, som kan indikere mere fokal cerebral skade eller epileptiske anfaldsfænomener. Desuden vurderes tilstedeværelse af myoklonier. Den neurologiske undersøgelse med henblik på prognosticering foretages først 72 timer efter opnået normotermi. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 3/ 10
Prædiktorer for dårlig prognose: Manglende pupil lysreflekser eller corneareflekser tre dage efter normotermi er robuste faktorer for dårlig prognose. (Der er dog for begge beskrevet enkelte falsk positive blandt patienter behandlet med mild terapeutisk hypotermi) Manglende oculocephale reflekser er associerede med dårlig prognose, men er indtil videre kun undersøgt ved et begrænset antal hypotermibehandlede patienter. Manglende motorisk respons eller decerebreringsrigiditet er forsat associeret med dårlig prognose efter indførslen af mild terapeutisk hypotermi, men med betydeligt højere falsk positiv rate og anbefales ikke lagt til grund for en beslutning om afslutning af behandling. Tidlig myoklon status er stærkt associeret med dårlig prognose også for hypotermibehandlede patienter. Der er dog beskrevet tilfælde med god prognose til trods for tidlige myoklonier, hvilket typisk har været hos patienter med primær hypoxisk årsag til hjertestop, hvor myoklonierne har været en del af et Lance-Adams syndrom. Beslutningsstrategi Bortset fra SSEP er der ikke nogen af de ovenfor beskrevne prognostiske faktorer, som med absolut sikkerhed kan forudsige død eller vegetativ tilstand. En multimodal tilgang anbefales, hvor to eller flere robuste ikke-favorable prognostiske faktorer lægges til grund for en beslutning om at indstille behandling. Som beslutningsstrategi er foreslået af Rosetti et al.: Bilateralt fravær af N20 respons på SSEP Manglende reaktivitet på EEG Tidlig myoklon status Mindst én manglende hjernestamme refleks (pupil, cornea, oculocephal). 1 point 1 point 1 point 1 point Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 4/ 10
Ved to eller flere point i skemaet forudses dårlig prognose defineret som død inden udskrivelse med en specificitet på 1.00; 95% CI (0.92-1) og en sensitivitet på 0,79; 95% CI (0.67-0.88). Behandling af myoklonier: En hyppig årsag til henvendelse fra intensiv afdeling. Er der tvivl om hvorvidt der er tale om status epilepticus, bør man behandle på denne mistanke og bestille et diagnostisk EEG. Hvis EEG har afkræftetepileptiske anfald, eller man er klinisk sikker på, at der er tale om subkortikalt udløste myklonier da: 1) Overvej ingen behandling. Behandling er ofte ikke effektiv og kun symptomatisk. Hvis der er tale om gener for patienten i forbindelse med pleje eller for plejepersonale/pårørende kan forsøges: 2) Clonazepam 0,5-1 mg. Ved god effekt evt. fast dosering x4. 3) Levetiracetam 500 mg x2. Kan øges til 1500 mg x2 4) Valproat fx 900 mg x1, kan øges til 1500 mg x2 Forkortelser: AVF: Arterio-venøs fistel AVM: Arterio-venøs malformation ICH: Intracerebral hæmorhagi SAH: Subarachnoidal hæmorhagi SDH: Subdural hæmorhagi Formål: I det følgende beskrives: udredning af SAH samt hyppigste symptomatiske vaskulære malformationer (AVM, AVF samt kavernøse hæmagiomer). 1. Hyppigste cerebrale vaskulære malformationer omfatter: aneurismer, AVM er, kavernøse hæmangiomer og AVF. 2. Malformationer medfører risiko for SAH, ICH og sjældnere akut SDH, som oftest manifesterer sig ved: a. Hovedpine, kvalme og opkastninger b. Meningealia Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 5/ 10
c. Bevidsthedspåvirkning d. Epileptiske anfaldsfænomener e. Fokale udfald, herunder kranienerveudfald f. Pulssynkron tinnitus 3. Ved akutte fokale udfald bør patienten visiteres og udredes i henhold til gældende retningslinjer for apopleksi i trombolyse beredskab (se særskilt instruks herfor). 4. Ved SAH er kardinalsymptomet perakut indsættende svær hovedpine og ledsaget af meningealia med kvalme, opkastninger samt foto- og fonofobi. Krampeanfald og bevidsthedsvækkelse kan ses initialt og ved reblødning. Ved SAH er der risiko for akut forværring af tilstanden på baggrund af hydrocephalus og/eller reblødning. SAH udredes i henhold til figur 1. Figur 1: Udredning SAH 1) Mistanke om SAH indicerer akut indlæggelse og CT-C (B) på nærmeste sygehus. 2) Ved negativ CT-C suppleres altid med lumbalpunktur tidligst 12 timer efter ictus mhp. akut undersøgelse for xantochromi (B). 3) Patienten stabiliseres og monitoreres ud fra ABC-principper (A). Monitorering bør omfatte klinisk vurdering af GCS, pupilforhold og bevægemønster hvert 15. min (B) samt vitale værdier (BT, puls, RF, tp) hver 30. min (D). Der anbefales systolisk BT<160 mmhg. Patienten indleder faste, og der anlægges IV-adgang med væskeindgift (D). 4) Verificeret SAH konfereres straks med lokal neurokirurgisk afdeling mhp. akut overflytning i intubationsberedskab (A) og indgift af tranexamsyre 1g (A). Supplerende medikamentel behandling med morfika og ondansetron p.n. (D). 5) Kausal behandling (clipsning eller coiling) af aneurismer er en neurokirurgisk/neuroradiologisk specialistopgave. I efterforløbet gives profylaktisk nimodipin i 21 dage (60 mg x 6) (A). 6) Rehabilitering varetages af lokal neurologisk afdeling eller specialiseret neurorehabiliteringscenter. Patienter uden neurologiske udfald, der udskrives til hjemmet, kan have diskrete kognitive sequelae, som indicerer ambulant opfølgning og evt. neuropsykologisk vurdering (D). Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 6/ 10
Aneurismer er lokaliserede udvidelser af arterier med høj blødningsrisiko og den hyppigste årsag til SAH (85%). Øvrige årsager omfatter blødning fra malformationer (5%) eller perimesencephale blødninger med en god prognose (10%). Den årlige incidens er 400-500 tilfælde i Danmark. Samlet er mortaliteten 40-50%. Primære risikofaktorer omfatter hypertension, rygning, øget alkohol indtag og polycystisk nyresygdom. SAH forekommer lidt hyppigere hos kvinder (3:2). Tabel 2: Differential diagnoser ved pludselig indsættende svær hovedpine. Boks 2: Differential-diagnostiske overvejelser ved pludselig indsættende hovedpine Typisk synlig på SAH CT ICH Akut SDH Kan være usynlig på CT Akut hydrocephalus (cyste ved tredje ventrikel) Idiopatisk thunderclap headache RCVS (reversible cerebral vasokonstriktions syndrom) Dissektion Sinus trombose Iskæmisk apopleksi IIH (idiopatisk intracraniel hypertension) Primær hovedpine (anstregelsesudløst, hoste, coital etc.) Pituitær apopleksi Glaucom Intrakranielle vaskulære malformationer: Vaskulære malformationer er sjældne, ofte tilfældigt fundne eller præsenterer sig med blødning (SAH/ICH), irritative symptomer eller tryksymptomer. Klassificeres efter karstruktur: kapillærer, venøse, arterio-venøse (AVM, AVF) og kavernøse. AVM er et konglomerat af (unormale) kar indskudt mellem arterier og vener. Det høje arterielle tryk medfører bl.a. karudvidelse af de drænerende vener, pseudoaneurisme dannelse, og dermed øget risiko for hæmoragi. Symptomer: Debuterer med blødning hos 50% (ICH og/eller SAH). Risiko for blødning er 2,2-4,5% per år og øges med tilstedeværelse af samtidige aneurismer, drænageforhold med dyb drænage eller enkelt drænerende vene, venøs stenose og tidligere blødning. I øvrigt ses tryksymptomer med hovedpine, fokale udfald samt krampeanfald (debutsymptom hos 25%). Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 7/ 10
Udredning: Ved blødning akut udredning som beskrevet under ICH/SAH. Parenchymatøs blødning med atypisk morfologi og fravær af risikofaktorer rejser mistanke om sekundær blødning og udredes med supplerende billeddiagnostik (CT-angio eller MR-angio med blødningssekvenser). AVF er en erhvervet direkte forbindelse mellem superficielle arterier og vener/venøs sinus uden om kapillærnettet medførende højt venøst tryk. Symptomer: Som ved ICH. Ved tilfældig påvist AVF er blødningsrisikoen 2% stigende til 46% ved tidligere blødning, venøs ectasi samt dræningsmønster. Kan manifestere sig med hovedpine, pulssynkron tinnitus samt anfaldsfænomener. Udredning: Ved blødning gøres akut udredning som beskrevet under ICH/SAH. Billeddiagnostisk udredning med CT-angiografi, men ofte vil digital subtraktions angiografi være påkrævet. Kavernøse hæmangiomer er små kapillærer sinusoider (muliti-lobulerede, bær-lignende strukturer), der kan ses sammen med venøse malformationer. Symptomer: Hyppigst fokale anfaldsfænomener. Kan debutere med ICH. Den årlige blødningsrisiko er 1-2%, og prædiktorer herfor omfatter tidligere blødning, dyb lokalisation, alder <35 år ved først symptom samt tilstedeværelsen af multiple kavernøse hæmangiomer. Udredning: Udredes primært med MR scanning. Inddeles radiologisk i type I (hyperintense med frisk subakut blødning) og type II (blandet hyper- og hypointense på T2*, kan ses som karakteristisk popkorn lignende struktur med hæmosiderinaflejringer). Kapillære, venøse malformationer er asymptomatiske, ofte tilfældige fund. Kræver ikke behandling. Behandling: Neurokirurgisk specialopgave. Ved påviste vaskulære malformationer henvises til neurokirurgisk afdeling. I øvrigt symptomatisk behandling. ICH: intracerebral hæmoragi CAA: cerebral amyloid angiopati Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 8/ 10
For at målrette den forebyggende behandling, må man kende årsagen til ICH hos den enkelte patient. Man kan inddele disse i: Ad. 1 1. Hypertensiv årsag. Typisk en person med hypertension og blødning i basal ganglier, thalamus eller pons. 2. Cerebral amyloid angiopati (CAA). Typisk en ældre person med lobær blødning. På T2* vægtet MR scanning vil der ofte være microbleeds corticalt/subcorticalt. 3. Anden underliggende årsag, eksempelvis tumor, eller vaskulær malformation A Optimering af antihypertensiv behandling. Behandlingsmål: Konsultations-blodtryk mindre end 140/90 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 150 mmhg (mindre end 140 mmhg hvis det tåles). De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation, som atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Behandlingen kan startes allerede i den akutte fase efter ICH og fortsættes fremover. Ved mistanke om sekundær årsag til hypertension henvises til udredning herfor. B Pladehæmmere pauseres i den akutte fase. Den fremtidige indikation evalueres individuelt. B Pladehæmmere kan genoptages, hvis der er indikation, efter 2-3 uger. B AK-behandling pauseres i den akutte fase. Patientens risiko for fremtidig trombose/blødningsepisode evalueres individuelt. De nye orale antikogulantika (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) har i studier generelt vist lavere risiko for ICH, men der er ingen data for denne specifikke patientgruppe. AK-behandling kan genoptages 2-3 uger efter. B I tilfælde af tvingende AK-behandling (kunstig hjerteklap) evalueres AK-behandlingen. Generelt kan denne pauseres i en uge og herefter kan opstartes i intermediær til høj dosis lav molekylært heparin, før marevan opstartes. Ad 2. A Optimering af antihypertensiv behandling. (Se ovenfor). B Risiko for gentagen blødning vurderes generelt at være større ved CAA-relateret ICH. Derfor anbefales kun genoptagelse af pladehæmmere, hvis der er tvingende indikation. AK-behandling anbefales generelt seponeret. Som alternativ til AK-behandling ved atrieflimmer kan overvejes henvisning til aflukning af venstre aurikel ved kardiologisk afdeling (Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital). Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 9/ 10
C Nogle data tyder på, at man også bør seponere statiner hos denne patient gruppe, hvis der ikke er tvingende indikation for statinbehandling. Ad 3. Det er vigtigt at udelukke en strukturel læsion (tumor/vaskulær malformation) som årsagen til ICH, specielt hvis ICH er lokaliseret atypisk (overfladisk), eller ved cerebrale metastaser. Har man haft mistanke til dette eller aneurisme (blødning med kontakt til de store kar og samtidig blod i subarachnoidal rummet) bør dette udredes i den akutte fase. Nogle gange kan den underliggende årsag gemmes bag den oprindelige blødning. Derfor anbefales det at foretage MR-scanning af cerebrum med angio, når blødningen er remitteret (typisk 6-8 uger efter debut) eller før, hvis den primære scanning har givet mistanke om strukturel læsion. Påvises der en strukturel årsag til blødningen henvises patienten til neurokirurgisk afdeling. Livsstilsændringer ved apopleksi: B Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget eller evt. helt ophøre B Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt A Ved apopleksi anbefales rygeophør C Ved apopleksi bør der motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 10/ 10