Fear avoidance adfærd KOGNITIV TILGANG I MANAGEMENT AF DEN KRONISKE SMERTEPATIENT Inge Ris, iris@fosk.dk PT, MR, DipMT, PhD.-stud. Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi, Kognitiv tilgang: Graded activity Graded exposure INGE RIS 2014 3 FEAR AVOIDANCE Nye tanker: fokus på smerteadfærd, ikke på smerter. Hvorfor??? Smerteadfærd som reaktion på skadestimulus: Reagerer med tilbagetrækning, Undgår stimulus Søger behandling INGE RIS 2014 2 1
FEAR AVOIDANCE Læring af adfærd - Operant konditionering: konsekvenser af bestemt adfærd Betinges af belønning og straf (forstærkende, svækkende faktorer) SMERTEADFÆRD BASERET PÅ LÆRING Svækkende faktorer: mindsker sandsynligheden for at fortsætte adfærd Ex. straf: risiko for at miste arbejde, mindre socialt Ex. ophør af smerter: læring ny adfærd fade ud Kontekst afhængig SMERTEADFÆRD BASERET PÅ LÆRING Forstærkende faktorer: øger sandsynlighed for indlæring af adfærd Ex. positiv: opmærksomhed, omsorg Ex. negativ: passiv adfærd formindsker smerter Kontekst afhængig FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB) Fear of pain leads to avoidance of activities: physical, social, and professional that patients associate with the occurrence or exacerbation of pain, even after they may have physically recovered (IASP) INGE RIS 2014 8 2
FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB) Angst for smerter, medfører undgåelse af bevægelser Baseret på egne eller andres eller observerede erfaringer, viden, oplevelser, (fejl)information, tanker The fear of pain may be more disabling than the pain itself. INGE RIS 2014 9 INGE RIS 2014 11 FEAR AVOIDANCE BEHAVIOR (FAB) Fear avoidance behavior - en barriere for at blive rask: Forventning af smerter: medfører formindsket brug af de involverede områder; øger smerter og sårbarhed Let fear, then, be a kind of pain or disturbance resulting from the imagination of impending danger, either destructive or painful Aristoteles (384 f.kr. - 322 f.kr.) INGE RIS 2014 10 INGE RIS 2014 12 3
FEAR AVOIDANCE BELIEF (FAB): LINTON OG VLAEYEN Angst er en normal reaktion ved skade Udløser fight or flight reaktion Angst er: Fortolkning af stimulus som skadelig Øget sympatikus aktivitet Defensiv adfærd ANGST OG SMERTER Angst og bekymring medfører: Fysisk: øget muskeltonus Adfærd: flugt eller undgåelses adfærd Kognitiv: katastrofe tanker Angst for: smerter, arbejdsrelaterede belastninger, nye skader, bevægelser INGE RIS 2014 13 INGE RIS 2014 15 ANGST, BEKYMRING Fremadrettet Forebyggelses adfærd, inklusiv undgåelse Høj opmærksomhed på mulige nye trusler, mindsker opmærksomhed på neutrale stimuli UDVIKLING AF FAB Patienter som har Haft tidligere rygsmerter Højere smerteintensitet Tendens til katastrofisering Deres opmærksomhed på smerter/ manglende evner at rette opmærksomhed mod andet Undgåelse adfærd af mulige smertefulde fysiske aktiviteter Nedsat funktionsevne i hverdags aktiviteter Inaktivitets problemer: atrofi og dårlig form INGE RIS 2014 14 INGE RIS 2014 16 4
FEAR AVOIDANCE MODEL UDVIKLING AF FAB Faktorer som har indflydelse er: Stresspåvirkninger Undgåelse Flugt Depression Passivitet Nedsat funktion Skade Smerte-erfaring Rehabiliteret Konfrontation Tidligere smertehistorie Uhensigtsmæssige kopingsstrategier Angst for smerter Bekymringer INGE RIS 2014 17 Trusler Overopmærksom På vagt Katastrofetanker Negative følelser Truende informationer Ingen angst Tidligere livserfaringer succeser Personlighed tænker det værste Coopers Angst for smerter Psyko sociale faktorer ressourcer, netværk, uddannelse Smertecoping strategier ansvar hos andre Personlige smerteerfaringer gode/dårlige forløb Avoiders KONSEKVENSER Psykiske og fysiske reaktioner Nedsat fysisk aktivet: inaktivitets problemer med muskel/ led gener, humørpåvirkninger Social isolering: humør ændringer, frustrationer, depressiv (giver øget smerter) Fokus på mulige provokationer, svært at fokusere væk fra smerterelateret information Fokus på smerter og angst for smerter medfører depression, nedsat fysisk funktion, øget brug af sundheds væsenet Øget risiko for nye smerter episoder INGE RIS 2014 18 INGE RIS 2014 20 5
FAB Du skal forklare begrebet Fear Avoidance til en patient: hvad betyder det for patienten, prognosen? COCHRANE 2009, KARJALAINEN MM. The objective of this systematic review was to determine the effectiveness of multidisciplinary rehabilitation for fibromyalgia and widespread musculoskeletal pain among working age adults 1808 abstracts, and references of 65 reviews, only seven relevant studies (1050 patients) that met inclusion criteria. None of these were considered, methodologically, a high quality randomized controlled trial. The three included RCTs on widespread musculoskeletal pain showed that based on limited evidence, overall, no evidence of efficacy was observed. However, behavioral treatment and stress management appear to be important components. Education combined with physical training showed some positive effects in long term follow up. INGE RIS 2014 21 INGE RIS, 2014 23 GRADED ACTIVITY Fear avoidance adfærd Graded activity Graded exposure Gradvis træning af funktionelle aktiviteter, uanset smerter, Progrediering er tidsstyret Anvendes opdeling i kvoter, pacing, selv forstærkende (operant conditioning) INGE RIS 2014 22 INGE RIS, 2014 24 6
PACING? Gradvis øget træning med det mål at aktivitetsniveauet øges Lave afgrænset opgaver, kvoter, for at udføre en større aktivitet. Ændrer oplevelserne/ aktiviteter fra negative til positive PACING Find en aktivitet, som er let (og sjov) Find det antal minutter det kan gøres uden forværring Træk 20 % fra Progrediering: 20 %, hver 2. uge Ved øget smerter: nedsat aktiviteten med 50% INGE RIS, 2014 25 INGE RIS, 2014 27 I NAKKEPROJEKTET PACING aktivitetsniveau Pacing: træning 3 x om ugen af større dele af bevægeapparatet: Basis niveau + 20 % + 20 % gang, løb/jogge, cykling, trappegang, stavgang, svømning mm. -20 % 2 uger + 20 % + 20 % Pacingforløb Patienten vælger selv aktiviteten tid INGE RIS, 2014 26 INGE RIS, 2014 28 7
PLANLÆGNING TRÆNING Pacing i træning Patient valgt aktivitet: gå, cykle, svømme, stavgang Borg skala mell. 9 14 Hver 2. uge: øger med 20% hvis Borg < 14 Op til 30 min. Over 30 min: øger intensitet, i intervaller f.eks. 10 min Borg over 15 GRADED EXPOSURE Fra adfærds terapi For at mindske patologisk angst, utryghed og fobier Baseret på at ændre konditionering: Identificering af tanker, følelser og fysiske reaktioner på angstprovokerenede stimulus Ændre det til en positiv/neutral oplevelse INGE RIS, 2014 29 Fear avoidance adfærd Graded activity Graded exposure GRADED EXPOSURE EKSPONERING IN VIVO Gradvis exponering for angstprovokerende stimulus mod et mål: non-fobisk oplevelse af bevægelsen. 1. Afklaring forståelse, tanker, reaktioner på den frygtede bevægelser undervisning af negative effekt af forsigtig adfærd 2. Målsætning af bevægelser/ aktiviteterne som skaber angst 3. Afklaring af mest frygtede bevægelser med billeder eller lign. 4. Gradvis eksponering for frygtede bevægelser, start med de letteste, gentagne gange og gradvis øgning INGE RIS 2014 30 INGE RIS, 2014 32 8
1. ANGST MODELLEN - AFKLARING 2. MÅLSÆTNING Adfærd: Konsekvenser: Kroniske smerter Hvad vil du gøre, hvis du ikke havde smerter? eller Hvad skal der til for at livet er bedre? Hvis patienten: Smertefri Fysioterapeuten: anerkende, efterlyser yderligere mål Følelser: Tanker: 1. ANGST MODELLEN - AFKLARING 2. MÅLSÆTNING Konsekvenser: Svag, depressiv, økonomi Adfærd: Sygemeldt, hvile, undgå løft, 3 behandlere Kroniske smerter Følelser: Anspændt, værdiløs, bekymret, ked af det. Tanker: Min diskus er beskadiget Jeg ender i en kørestol INGE RIS 2014 36 9
3. BEHANDLING GRADED EXPOSURE Exposure til én af de angst provokerende bevægelser Find en vigtig/meningsfyld aktivitet Afklar patientens katastrofetanker Patienten udfør med mindst mulig belastning Gentagne gange, indtil katastrofetanken er neutraliseret næste trin! FORMÅL GRADED EXPOSURE Gradvis øgning af tillid til kroppen Konfrontation af angst og bekymringer på en overskuelig måde INGE RIS, 2014 39 3. BEHANDLING GRADED EXPOSURE - SMERTEADFÆRD Grimasser, stønner, brace, mm. er ikke tillad Påpeger de negative effekter af smerteadfærd: du har ikke brug for dem! GRADED ACTIVITY + Ærob træning Mål i sigte Overskuelig træningsmodel Erstatning for tidligere træningsforløb _ Ingen hensyn til patientens proces GRADED EXPOSURE + Funktionel træning Kontrolleret af patienten Overskueligt ved høj FAB Ingen tilbagefald _ Tidskrævende Tillid fra patient til fysiot. 10
OPSUMMERING Fear avoidance: som en del af undersøgelse skal patienten vurderes i forhold til fear avoidance (spørgeskema?) Kognitiv tilgang i management kroniske smertepatient: graded activity ved lav fear avoidance graded exposure ved høj fear avoidance Reference: Vlaeyen JS, Morley SJ, Linton SJ, Boersma K, de Jong J: Pain-related fear. Exposure based treatment of chronic pain. IASP press 2012 Webside billeder for afklaring af de bevægelser der skaber angst: http://www.psychology.unimaas.nl/phoda-sev TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN INGE RIS 2014 42 11