Directigen Flu + Til differentieret, direkte påvisning af influenza og antigener Se symbolglossaret i slutningen af indlægssedlen U L006712J 2006/09 Dansk TILSIGTET RUG Directigen Flu + testen er en hurtig in vitro immunassay membrantest til direkte og kvalitativ påvisning af influenza og virusantigener i nasopharyngal skylning, nasopharyngalt aspirat, nasopharyngal podning, podning fra nederste del af næsen, podning fra svælget og bronchoalveolær lavage prøver fra symptomatiske patienter Directigen Flu + testen er en differentieret test, og derfor kan influenza virusantigener skelnes fra influenza virusantigener i en enkelt test Testen er beregnet til brug som en hjælp ved diagnosticering af influenza og virusinfektioner lle negative testresultater bør bekræftes med celledyrkninger, da negative resultater ikke udelukker infektion med influenzavirus og derfor ikke må bruges som eneste grundlag for behandling eller andre for andre patientstyringstiltag Directigen Flu + testen er ikke beregnet til påvisning af influenza C RESUMÉ OG FORKLRING Influenza er en akut virussygdom, som forekommer sæsonvis Et klassisk sygdomstilfælde begynder med pludselig feber, kuldegysninger, hovedpine, myalgia og en ikke-produktiv hoste Kliniske manifestationer falder normalt til ro i løbet af en uge, medmindre der opstår komplikationer Influenza eller virus forårsager størstedelen af klinisk signifikant sygdom, hvor influenza C virus kun er ansvarlig for mild sygdom, fortrinsvis i de øvre luftveje Patienter, som mistænkes for at have fået influenza, kan eventuelt drage fordel af behandling med antivirusmidler mantadin 1 og rimantadin 1 fås til både forebyggelse og behandling af influenza sygdom alene Zanamivir 1 og oseltamivir 1 fås til behandling af både influenza og sygdom Hos voksne kan behandling med disse midler måske nedsætte sygdommens sværhedsgrad og varighed, hvis de gives inden for de første 48 h fra sygdommens indtræden Da behandlingsmulighederne er udvidet til at omfatte muligheder for at behandle influenza, er det vigtigt hurtigt at skelne mellem influenza og influenza, således at lægerne har et valg i selektiv antivirusintervention Endvidere, fordi det kun er amantadin og rimantadin, der indiceres som influenza profylakse, er det vigtigt at afgøre, om det er influenza, der forårsager sygdomssymptomerne i en særlig institution (f eks et plejehjem) eller et samfund, således at man kan foretage passende forebyggende intervention hos modtagelige individer Det er derfor vigtigt at afgøre ikke blot om det er influenza, der er til stede, men også hvilken type influenzavirus, det drejer sig om Metoder, der anvendes til at diagnostisere type og type infektioner omfatter hurtig immunassay, direkte prøveimmunfluorescens-assay, reverse transkript-polymerase kædereaktion (RT-PCR), serologiassay og kulturisolation med bekræftelse 2-8 Immunfluorescens-assays medfører farvning af prøver, der er immobiliseret på mikroskoppræparatglas, vha fluorescens-mærkede antistoffer til observation med fluorescensmikroskopi 4,9,10 Kulturmetoder anvender virus-isolation i en cellekultur til at begynde med, efterfulgt af hæmadsorption-inhibition, immunfluorescens eller neutralisationsassays for at bekræfte tilstedeværelsen af influenzavirusen 10-12 Directigen Flu + antigen-påvisningstesten er en immunmembran filterassay beregnet til at påvise influenza eller antigener, der er ekstraheret fra passende prøver fra symptomatiske patienter Test-tid er mindre end 15 min i alt, hvor reaktiviteten afgøres vha synlig farveudvikling ntigen-drivning er ikke et problem hos Directigen Flu + testen, fordi målantigenerne er nukleoproteinerne, som er typespecifikke og stærkt konserverede 13-15 Hastigheden og arbejdsflowet hos Directigen Flu + gør den anvendelig som en "STT" influenza og antigen påvisningstest, der giver hurtig, relevant information til hjælp med diagnosticeringen af influenza rugen af Directigen Flu + til at skelne Flu fra Flu infektion kan give mulighed for større selektivitet mht antivirusintervention PROCEDURENS PRINCIPPER Directigen Flu + testen begynder med, at influenza eller virusantigener ekstraheres fra respiratoriske prøver Den ekstraherede prøve uddrives gennem en filtersamling i hver af to brønde i en ColorPC testanordning Influenza eller antigener fra levedygtige eller ikke-levedygtige viruspartikler, der findes i prøven, bliver bundet ikke-specifikt i en trekant til membranoverfladen i - og -brøndene, når prøven passerer gennem flow-styreenheden Påvisning af antigen, der er indfanget på membranen, påbegyndes efter et membranskylletrin Monoklonale antistofkonjugater (2), der er specifikke for influenza nukleoprotein-antigenet, tilsættes til testanordningens øverste -brønd Monoklonale antistofkonjugater, der er specifikke for influenza nukleoprotein-antigenet, tilsættes til testanordningens underste -brønd De monoklonale antistofkonjugater bindes til indfanget antigen, efter de er tilsat ColorPC membranen Chromogenet tilsættes dernæst efter skylning af membranen og inkuberes i fem min Tilsættelse af et reagens, der er beregnet til at standse videre farveudvikling, giver et tidsrum, hvor det er muligt at tolke resultaterne Udvikling af en lilla trekant på membranen enten i -brønden eller -brønden på testanordningen, indikerer at det er en positiv test for henholdsvis Flu eller Flu Hvis der kun dannes en lilla kontrolprik uden synlig trekantdannelse, er det tegn på en negativ test KitKOMPONENTER OG REGENSER Directigen Flu + testkittet indeholder følgende ColorPC anordninger 20 Hver anordning med flow-styreenhed, der indeholder kontrolprikker af rekombinante influenza (H1N1) og influenza (Lee 40) antigener i centrum af henholdsvist eller brøndmembranen, der er pakket i en foliepose med tørremiddel Ekstraktionsreagens E 9 9 ml Ekstraktion, 1,6 % mukolytisk middel og 7,4 % detergenter, med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel)

Skyllemiddelreagens 1 5,1 ml Skyllemiddel, 50 mm Tris og kanin IgG med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel) Påvisningsreagens 2 2,3 ml Påvisning, anti-influenza- monoklonale antistoffer (mus, klon 84 og 85) -alkalisk fosfatasekonjugat, med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel) Påvisningsreagens 3 2,3 ml Påvisning, anti-influenza monoklonalt antistof (mus, klon 9) -alkalisk fosfatasekonjugat, med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel) Skyllemiddelreagens 4 6,5 ml Skyllemiddel, 5 % butanol, 2 M urea og 100 mm Hepes med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel) Skyllemiddelreagens 5 10,5 ml Skyllemiddel, 50 mm Tris, 150 mm NaCl og 16 mm inhiberingsmiddel med 0,2 % natriumazid (konserveringsmiddel) Substratreagens 6 5,8 ml Substrat, 0,73 mm chromogen Stopbad reagens 7 4,1 ml Stopbad, 150 mm citronsyre Control (Kontrol) +/- 2,0 ml Flu positiv og Flu negativ kontrol, influenza antigen (inaktivt rekombinant nukleoprotein, H1N1) med 0,1 % natriumazid (konserveringsmiddel) Control +/- 2,0 ml Flu positiv og Flu negativ kontrol, influenza antigen (inaktivt rekombinant nukleoprotein, Lee 40) med 0,1 % natriumazid (konserveringsmiddel) DispensTube slanger 20 Slanger til prøveekstraktion og prøveindføring i apparatet DispensTube spidser 20 Spidser til at filtrere prøven, der indføres i apparatet dvarsler og forholdsregler: Til in vitro diagnostik 1 Hvis der er mistanke om infektion med en ny type influenza virus på grundlag af aktuelle kliniske og epidemiologiske screeningskriterier anbefalet af myndigheder inden for sundhedssektoren, skal prøverne opsamles under hensyntagen til korrekte infektionskontrolregler gældende for nye virulente influenzastammer og sendes til den lokale sundhedsstyrelse til testning Der må ikke gøres forsøg på at udføre virusdyrkninger i disse tilfælde, medmindre et SL 3+ laboratorium er tilgængeligt til at modtage og dyrke prøver 2 Patogene mikroorganismer, herunder hepatitisvira, humant immundefekt virus og nye influenzavira, kan forekomme i kliniske prøver "Standardforholdsregler" 16-19 og institutionelle retningslinier skal overholdes ved håndtering, opbevaring og bortskaffelse af alle prøver og alle materialer kontamineret med blod og andre legemsvæsker Inden de kasseres, skal beholdere og andre kontaminerede materialer steriliseres ved autoklavering 3 Der kan observeres funktionsforskelle, hvis testen bruges på prøver fra voksne i stedet for på prøver fra børn, men de specifikke forskelle kendes ikke 4 Reagenser må ikke bruges efter udløbsdatoen 5 Reagenser fra forskellige kit-lotnumre må ikke blandes Hætterne til reagensflaskerne må ikke blandes 6 ColorPC anordningen må ikke genbruges Inkubationstider og -temperaturer, der er forskellige fra de angivne, kan give forkerte resultater 7 Hold reagensflaskerne lodret (ca 2,5 cm fra ColorPC membranens overflade eller slange), og dispensér forsigtigt én dråbe ad gangen i hurtig rækkefølge for at sikre, at dråberne tilsættes korrekt 8 Undgå at reagenserne kommer i kontakt med huden eller slimhinderne Hvis reagenserne kommer i kontakt med disse områder, skylles med vand og læge kontaktes 9 Reagenser indeholder natriumazid, hvilket er skadeligt ved indånding, indtagelse eller kontakt med huden Udvikler meget giftig gas ved kontakt med syre Hvis der forekommer kontakt med huden, skal den straks vaskes med rigelige mængder vand Natriumazid kan reagere med bly- og kobberrør og danne yderst eksplosive metalazider Ved bortskaffelse skylles med rigeligt vand for at forhindre ophobning af azider 10 rug podepinde med polyester- eller rayonspids og aluminiumtråd til nasopharyngeale podninger (NPS) Det er blevet afgjort, at calciumalginat podepinde ikke kan bruges med Directigen Flu + 11 Control +/- og Control +/- reagenserne er præpareret af rekombinante cellekulturer, ikke af viruskulturer Hvis Control +/- og Control +/- reagenserne ikke giver passende resultater, må kittet ikke anvendes 12 Tag ColorPC anordningen ud af folieposen lige inden anvendelse Må ikke anvendes, hvis der ikke er tørremiddel i posen Opbevaring og håndtering: Opbevares ved ambient eller afkølet temperatur (2-25 ºC ) MÅ IKKE FRYSES PRØVEINDSMLING OG -HÅNDTERING Prøvetransport og opbevaring Transportér friske prøver til laboratoriet så hurtigt som muligt i et egnet flydende transportsystem, der holdes på is eller nedkølet ved 2-8 ºC Prøverne skal bearbejdes så hurtigt som muligt, efter at de er taget Om nødvendigt kan prøver opbevares ved 2-8 C i op til 72 h eller ved -20 C i op til syv dage, efter at de er taget Friske prøver er at foretrække for frosne, da frysning kan føre til forringet følsomhed Gentagne frysnings/optøningscykler bør undgås Prøverne må ikke opbevares i en dybfryser, der afises automatisk Det er yderst vigtigt, at man følger de korrekte metoder til indsamling og forberedelse af prøven Prøverne må ikke centrifugeres inden anvendelse med Directigen Flu +, da dette vil påvirke følsomheden af testen i negativ retning, hvis cellematerialet fjernes Prøver der er indsamlet tidligt i sygdomsforløbet vil indeholde de højeste virustitere 2

Transportmedier: nvendelse af de følgende transportmedier er blevet testet og fundet kompatibel med Directigen Flu + testen: Saltvand, fysiologisk Trypticase Soy roth (sojabouillon) plus 0,5 % S Saltvand med fosfatbuffer (PS) Trypticase Soy roth (sojabouillon) plus 0,5 % gelatine PS plus 0,5 % gelatine Earle s minimal essentialmedium (EMEM) PS plus 0,5 % ovine Serum lbumin (S) EMEM med 0,5 % S (Okseserumalbumin) Kalveinfusionsbouillon (VI) EMEM med 1 % S VI plus 0,5 % S EMEM med 0,5 % lactalbuminhydrolysat Viral Culturette EMEM med 1,0 % lactalbuminhydrolysat M4 medium Stuart s medium CultureSwab (se "estilling") M5 medium Flydende mies medium CultureSwab (se "estilling") artels medium Sucrosephosphat ndre transportmedier kan anvendes, hvis en passende kvalifikationstest udføres først Som en forholdsregel bør alle transportmidler godkendes med Directigen Flu + inden anvendelsen Transportmedier kan godkendes ved at pode afmålinger af medier med et kendt, positivt materiale (forskelligt fra kittets Control +/- eller Control +/-) og et kendt, negativt materiale og testes med assayet Der skal opnås passende resultater Prøveindsamling og klargøring cceptable prøver omfatter nasopharyngale skylninger, nasopharyngale aspirater, nasopharyngale podninger, nedre nasale (muslingeben) podninger, svælgpodninger og bronchoalveolær lavage Ukorrekt prøveindsamling, forkert prøvehåndtering og/eller -transport kan resultere i et falsk negativt resultat Derfor anbefales det kraftigt, at personalet er uddannet i prøveindsamling på grund af vigtigheden af prøvekvaliteten for opnåelse af nøjagtige testresultater EMÆRK: Prøver, der er overdrevent mukøse, kan af og til ikke absorberes gennem ColorPC membranen eller kan eventuelt give resultater, som det er umuligt at tolke Man kan enten fortynde disse prøver 1:4 med 0,9 % saltvand eller virus transportmedium, eller justere dem til en McFarland standard på 1,0, godt blandet, og en 200 µl afmåling, der testes igen Procedure til anvendelse med nasopharyngale skylninger og bronchoalveolær lavage 1 Skylle- eller lavagevolumener på 2-3 ml anbefales 2 lt for store skylle- eller lavagevolumener kan eventuelt føre til mindsket testfølsomhed 3 ehandl prøven ifølge beskrivelsen i "Testprocedure" Procedure til anvendelse med nasopharyngale aspirater 1 Nasopharyngale aspiratprøver på mindre end 0,5 ml i volumen skal dispergeres i 2 ml transportmedium eller saltvand inden behandling 2 spiratprøver på mere end 0,5 ml kræver tilsætning af et volumen af transportmedium eller saltvand på mere end eller lig 4 ml 3 ehandl prøven ifølge beskrivelsen i "Testprocedure" Procedure til anvendelse med nasopharyngale, nedre nasale eller svælgpodninger 1 Svælgpodninger kan behandles uden fortynding i transportmedium gennem direkte ekstraktion som beskrevet i "Testprocedure " Svælgpodninger kan også tilsættes til 1-2 ml transportmedium eller saltvand øjeblikkeligt efter indsamling 2 Nasopharyngale og nedre nasale podningsprøver bør placeres i 1-2 ml transportmedium eller saltvand øjeblikkeligt efter indsamling 3 land podningen godt med transportmidlet eller saltvandsopløsningen 4 Fjern så megen væske fra podepinden som muligt 5 Kassér podningspinden i en passende beholder 6 ehandl prøven ifølge beskrivelsen i "Testprocedure" PROCEDURER Vedlagte materialer: Se "Kitkomponenter og reagenser" for at få en liste over vedlagte materialer Nødvendige materialer, der ikke er vedlagt: Det nødvendige tilbehør og laboratorieudstyr til transport, opbevaring, håndtering og allokation af prøver Vortex mixer Testens funktion: Gennemse "DVRSLER OG FORHOLDSREGLER" "PRØVEINDSMLING OG -HÅNDTERING" og "TOLKNING F RESULTTER" Reagenser, prøver og ColorPC anordninger skal være ved stuetemperatur (15-30 C), når de anvendes 3

TESTPROCEDURE nbring en DispensTube i det designerede område af arbejdsstationen Forberedelse af ColorPC anordningen Tag en ColorPC anordning ud af folieposen lige inden brug Skub ned for at sikre, at flow-styreenheden sidder rigtigt fast i ColorPC anordningen Ekstraktion af prøve lle prøver, undtagen svælgpodninger uden transportmedier: land Reagens E forsigtigt og dispensér 8 dråber Reagens E i en DispensTube land prøven godt Overfør 200 µl af prøven i E or E DispensTube med pipette Svælgpodninger uden transportmedier: land Reagens E forsigtigt og dispensér 16 dråber Reagens E i DispensTube Indfør podepinden i DispensTube Rør rundt med podepinden, mens der med mellemrum klemmes på podepinden gennem DispensTube væggen i 15-30 s Fjern podepinden, mens der klemmes for at forskyde overskudsvæske EMÆRK: Kvalitetskontrol Control +/- eller Control +/- kan bruges i stedet for patientprøver med henblik på kvalitetskontrol Dispensér 8 dråber Reagens E i DispensTube, efterfulgt af 4 dråber velblandet Control +/- eller Control +/- land grundigt Følg Testproceduren for at dispensere ekstraheret Control +/- skiftevis en dråbe ad gangen i begge brønde af en enkelt testanordning Control +/- tjener både som positiv kontrol for Flu og som negativ kontrol for Flu Gentag proceduren i en separat anordning med Control +/- Control +/- tjener som positiv kontrol for Flu, samtidig med at den er negativ kontrol for Flu Indfør en DispensTube spids i DispensTube Slyng eller bland grundigt EMÆRK: Der må ikke anvendes spidser fra andre Directigen produkter Vend DispensTube om, og idet man holder på tubens øverste halvdel, den der vender væk fra spidsen, klemmer man forsigtigt EMÆRK: Sammenklemning af slangen tæt på spidsen kan resultere i udstødning af spidsen og udsivning af indholdet fra slangen Dispensér den ekstraherede prøve dråbevis (pas på ikke at tilføje alt for mange bobler), dryp skiftevis enkeltdråber i og Dråbe 1 3 5 7 test-brøndene, indtil der er tilføjet 4 dråber til hver af brøndene i ColorPC testanordningen Således bliver der tilsat 2 4 6 8 8 dråber i alt fra hver enkelt ekstraheret prøve til en enkelt testanordning Når man tester ekstraherede kontroller, skal den ekstraherede Control +/- tilsættes til begge brønde af en enkelt ColorPC testanordning, og på samme måde skal den ekstraherede Control +/- tilsættes til begge brønde af en enkelt ColorPC testanordning Giv prøven tid til at absorberes fuldstændigt Hvis prøven ikke bliver absorberet i anordningen i løbet af 5 min, skal den fortyndes i følge beskrivelsen i afsnittet "Prøveindsamling og klargøring" og testes igen C Farveudvikling Fjern flow-styreenheden Kassér den som biologisk farligt affald 1 Reagens 1 - bland forsigtigt Tilsæt 2 dråber til hver brønd Giv dem tid til at absorberes fuldstændigt 4

2 Reagens 2 - bland forsigtigt Tilsæt 2 dråber, men kun til brønden Fortsæt øjeblikkeligt til tilsætning af Reagens 3 3 Reagens 3 - bland forsigtigt Tilføj 2 dråber, men kun til brønden Giv reagenserne i og brøndene tid til at absorberes fuldstændigt Lad dem henstå i 2 min 4 Reagens 4 - bland forsigtigt Tilsæt 3 dråber til hver brønd Giv dem tid til at absorberes fuldstændigt 5 Reagens 5 - bland forsigtigt Tilsæt 3 dråber til hver brønd Giv dem tid til at absorberes fuldstændigt 6 Reagens 6 - bland forsigtigt Tilsæt 3 dråber til hver brønd Giv dem tid til at absorberes fuldstændigt (EMÆRK: Membranen kan blive gul) Lad dem henstå i 5 min 7 Reagens 7 - bland forsigtigt Tilsæt 2 dråber til hver brønd Giv dem tid til at absorberes fuldstændigt TOLKNING F RESULTTER flæs testen i godt lys og notér resultaterne Hvis det bliver nødvendigt, kan resultaterne aflæses op til 9 h efter Reagens 7 tilsættes (stopbadsreagens) Et positivt resultat bør rapporteres som positivt for tilstedeværelsen af influenza og/eller antigen Et negativt resultat bør rapporteres som sandsynligt negativt for tilstedeværelsen af influenza / antigen Positiv test for Flu (antigen til stede) - Der kommer en lilla trekant (af en hvilken som helst intensitet) til syne i brønden på ColorPC membranen, dette indikerer, at det var muligt at påvise influenza antigen i prøven Dette resultat identificerer ikke specifikke subtyper af influenza virus aggrundsområdets farve bør være lysegul til lyslilla Der skal være en tydelig lilla kontrolprik i centrum af trekanten, medmindre den overskygges af en intens positiv reaktion Flu Positiv Flu Negativ 5

Positiv test for Flu (antigen til stede) - Der kommer en lilla trekant (af en hvilken som helst intensitet) til syne i brønden på ColorPC membranen, dette indikerer, at det var muligt at påvise influenza antigen i prøven aggrundsområdets farve bør være lysegul til lyslilla Der skal være en tydelig lilla kontrolprik i centrum af trekanten, medmindre den overskygges af en intens positiv reaktion Flu Positiv Flu Negativ Negativ Flu eller Flu Negativ test for Flu eller Flu (der blev ikke påvist noget antigen i de(n) respektive brønd(e)) - Der findes ingen synlig trekant hverken i brønden eller brønden, eller i begge brønde Dette indikerer, at der hverken kunne påvises influenza antigener eller influenza antigener (eller begge dele) i prøven Disse resultater udelukker ikke infektion med influenzavirus Der kommer en lilla kontrolprik til syne enten i brønden, brønden eller i begge brønde på ColorPC membranen, dette indikerer at procedurerne og reagenserne fungerede korrekt aggrundsområdets farve bør være lysegul til lyslilla Ikke-tolkelig test - Det er ikke muligt at tolke testen hverken for Flu, for Flu eller for både Flu og Flu, hvis der hverken er en synlig lilla prik eller en lilla trekant i de(n) respektive brønd(e) lle trekanter, der ikke er færdigtegnet, skal også betragtes som en ikke-tolkelig test Hvis den ikke kan tolkes, bør testen gentages Testresultatet kan heller ikke tolkes, hverken for Flu, for Flu eller for både Flu Ikke-tolkelig Flu og og Flu, hvis der kommer en hvid trekant til syne på ColorPC membranen og hele den omgivende baggrundsmembran er lillafarvet Det er muligt, at en svag kontrolprik ses tydeligt i centrum af den hvide trekant Endvidere er testresultaterne umulige at tolke, hvis hele membranområdet er lilla, og der ikke ses nogen kontrolprik Disse problemer kan afhjælpes ved at fortynde prøven 1:4 enten i 0,9 % saltvand eller i transportmedium og gentage testen lt for mukøse prøver risikerer ikke at blive absorberet gennem ColorPC membranen, eller de giver eventuelt resultater, der ikke kan tolkes Disse prøver kan fortyndes 1:4 med saltvand, blandes godt og testes igen Kvalitetskontrol: lle Directigen Flu + ColorPC anordninger indeholder både interne positive og negative proceduremæssige kontroller Tilsynekomsten af en lilla kontrolprik i og brøndene giver en positiv, intern kontrolmekanisme, der validerer anordningens immunologiske integritet, den rette reagensfunktion og sikrer, at den korrekte procedure blev fulgt emærk: Kontrolprikkens intensitet kan variere fra til brøndene Membranområdet omkring trekanten er den interne, negative proceduremæssige kontrol for anordningen Manglen på signifikant farveudvikling i dette baggrundsområde til at overskygge trekanten eller kontrolprikken indikerer, at testen er blevet udført korrekt Flydende positive Control +/- og Control +/- -kitkontroller leveres også sammen med hvert kit Disse kontroller er omfattet som en metode til ekstra kvalitetskontrol for at demonstrere en positiv eller negativ reaktion Som et minimum bør væskekontrollerne køres som en kvalitetskontrolprocedure for hvert parti i hver forsendelse, der modtages Dannelsen af en lilla trekant på membranen i ColorPC anordningens brønd, når Control +/- bliver testet, og i anordningens brønd, når Control +/- anvendes, giver yderligere bevis på, at membranens bindeegenskaber over for influenza antigenet fungerer Når der kun dannes en lilla kontrolprik i ColorPC anordningens brønd, når man anvender Control +/-, er det et passende Flu negativt kontrolresultat, der indikerer korrekt reagensfunktion, og at den korrekte procedure blev fulgt På samme måde indikerer dannelsen af kun én lilla kontrolprik i brønden, når man bruger Control +/-, et passende negativt Flu kontrolresultat Kittet må ikke anvendes, hvis Control +/- og Control +/- ikke giver passende resultater Væskekontroller kan også bruges til at demonstrere en svag positiv reaktion En svagere positiv reaktion kan demonstreres ved fortynding af både Control +/- og Control +/- sammen i samme DispensTube (2 dråber Control +/og 2 dråber Control +/- tilsat til 10 dråber ekstraktionsreagens E) Reagensers funktion og teknik kan også evalueres ved brug af prøver, der vides at være positive eller negative Krav til kvalitetskontrol skal udføres i overensstemmelse med gældende lokale og/eller nationale regulativer eller akkrediteringskrav samt laboratoriets standard kvalitetskontrolprocedurer Det anbefales at læse de relevante CLSI (tidligere NCCLS)-retningslinjer og CLI-regulativer mht passende kvalitetskontrolprocedurer PROCEDURENS EGRÆNSNINGER Ætiologien af luftvejsinfektioner forårsaget af andre mikroorganismer end influenza eller vira bliver ikke fastlagt med denne test Directigen Flu + testen er i stand til at påvise både levedygtige og ikke-levedygtige influenza og viruspartikler Directigen Flu + testfunktionen afhænger af antigen-belastning og svarer muligvis ikke til en cellekultur, der er blevet udført på samme prøve Lave niveauer af virusudskillelse kan udvise et falsk negativt resultat Derfor udelukker et negativt testresultat ikke helt risikoen for infektion med influenza, influenza eller både influenza og I lighed med alle diagnostiske procedurer bør de resultater, man opnår med Directigen Flu + testen, anvendes i forbindelse med anden klinisk information, der er tilgængelig for lægen Ydelseskarakteristika for influenza blev fastlagt, mens influenza /H3 og /H1 var de dominerende influenza virustyper Når andre influenza vira opstår, kan ydelseskarakteristika variere ørn har tendens til at udskille virus over længere perioder end voksne, hvilket kan resultere i følsomhedsforskelle mellem voksne og børn Positive og negative prædiktive værdier er stærkt afhængige af prævalens Falsk positive testresultater forekommer hyppigere i perioder med lav influenza-aktivitet, når prævalencen er moderat til lav 6

Validiteten af Directigen Flu + er ikke blevet bevist i forbindelse med identifikation/ bekræftelse af cellekultur isolater, og derfor bør den ikke anvendes i denne kapacitet Testens funktion er ikke klarlagt ved monitorering af antivirus-behandling af influenza FORVENTEDE VÆRDIER Hyppigheden af positivitet, der observeres i test for influenza, vil variere afhængigt af hvilken metode, man bruger til at indsamle prøverne, hvilket håndterings- eller transportsystem man bruger, hvilken undersøgelsesmetode man anvender, årstiden, patientens alder, det geografiske sted og, allervigtigst, den lokale prævalens af sygdom Prævalensen af influenza varierer fra år til år Prævalensen de sidste 3 år i US ligger på mellem 28 og 34 % 20 Incidensen af influenza infektion er mere sporadisk end influenza infektion I 1999-2000 sæsonen i US var prævalensen af influenza blandt patienter med influenza-diagnoser 99,6 % sammenlignet med en udbredelse på 0,4 % for influenza 20 aseret på dyrkningsmetoden, lå prævalensen, der blev observeret i US under den kliniske prøveperiode for dette produkt, på mellem 0 % til 33,9 % for influenza og 0 % til 16,2 % for influenza Den gennemsnitlige prævalens, som blev observeret i den kliniske prøveundersøgelse af Directigen Flu +, var 17,9 % for influenza og 2,6 % for influenza FUNKTIONSDT Funktionsdata for Directigen Flu + testen blev fastlagt i en multi-center undersøgelse, der foregik på seks kliniske centre og to lægepraksislaboratorier i 1999-2000 influenza sæsonen De kliniske centre lå i Canada, Hong Kong og geografisk forskellige områder i US I alt 1262 prøver som bestod af nasopharyngalt aspirat, nasopharyngal skylning, nasopharyngal podning, nedre nasal podning, næse/svælgpodning, svælgpodning og bronchoalveolær lavage - prøver fra 1046 patienter med influenzasymptomer blev vurderet med Directigen Flu + testen På et klinisk sted blev både nasopharyngale podninger og podninger fra nederste del af næsen indsamlet fra hver af de 216 patienter Prøvepopulationerne omfattede 58 frosne, arkiverede prøver, der bestod af præselekterede negative prøver af influenza positiv, influenza positiv og influenza / negativ Fordelingen af disse frosne prøver angives for hver datatabel herunder De evaluerede prøver i undersøgelsen blev indsamlet og transporteret til laboratoriet i overensstemmelse med det enkelte laboratories procedurer Følgende tests blev udført på hver prøve: Directigen Flu +, cellekultur og direkte DF-prøve lle tiloversblevne prøver blev arkiveret ved eller under -20 ºC Metoder Cellekultur: Til cellekulturer blev en portion af prøven inokuleret i Rhesus abenyre- (RMK) eller Madin-Darby hundenyre- (MDCK) celler Cellerne blev undersøgt for cytopatisk effekt (CPE) Inficerede celler blev bekræftet for influenza eller ved hjælp af direkte fluorescerende antistof- (DF) farvning De prøver, der var negative for CPE på fjortendedagen, blev farvede til negativ bekræftelse ved hjælp af DF Direkte prøve-df: Til direkte prøve-df testning anvendtes en portion af hver prøve til at forberede et udstrygningspræparat til undersøgelse ved hjælp af direkte fluorescerende antistof for influenza og RT-PCR: Der blev udført RT-PCR på alle de forhåndenværende prøver, der var kultur-negative og direkt prøve-df positive Foruden blev en undergruppe af prøver med andre resultatkombinationer bedømt med RT-PCR Klinisk nøjagtighed Gældende for alle de prøver, der blev bedømt, var den samlede følsomhed af Directigen Flu + testen for influenza, når den blev sammenlignet med kulturer, 86,2 % og for influenza var den 80,8 % Den samlede specificitet for influenza, når den blev sammenlignet med kulturer, var 90,7 % og for influenza var den 99,5 % Der var 96 prøver for influenza, som var kultur-negative, Directigen positive Direkte prøve-df var positiv for 77 af de 96 prøver Der blev udført RT-PCR på 86 af de 96 prøver; i alt 78 prøver var positive ved RT-PCR Hyppigheden for Directigen Flu + prøver, der ikke kunne tolkes, var 0,08 % både for influenza og influenza resultater Nasopharyngale aspirater (NP): n=350 (et enkelt Directigen resultat, der ikke kunne tolkes, er ikke medtaget i tabellen eller taget i betragtning ved beregning af funktionsdata) Cellekultur resultater +/- -/+ -/- Directigen Flu + +/- 44 0 26* -/+ 0 28 6** -/- 2 4 239 *f 26 prøver var 20/26 positive ved DF og 23/25 var positive ved RT-PCR **f 6 prøver var 6/6 negative ved DF og 5/5 var negative ved RT-PCR Nasopharyngeal prøve (NP) omfatter: Nasopharyngeal skylning og/eller Nasopharyngeal podning n=512 Cellekultur resultater 95% konfidensinterval +/- -/+ -/- Influenza Følsomhed 88 5% 100/113 81 1-93 7 Directigen Flu + +/- 100 0 41* Specificitet 89 7% 358/399 86 3-92 5 -/+ 0 12** 0 Influenza Følsomhed 70 6% 12/17 44 0-89 7 -/- 13 5** 341 Specificitet 100% 495/495 99 3-100 *f 41 prøver var 32/41 positive ved DF og 30/35 var positive ved RT-PCR **Frosne (arkiverede) prøver for influenza emærk: f de 50 frosne, arkiverede prøver, der blev testet, var 10/13 kultur-positive prøver positive og 37/37 kultur-negative prøver negative for influenza, når Directigen Flu + testen blev anvendt For influenza, var 12/17 7 95% konfidensinterval Influenza Følsomhed 95 7% 44/46 85 2-99 5 Specificitet 91 4% 277/303 87 6-94 3 Influenza Følsomhed 87 5% 28/32 71 0-96 5 Specificitet 98 1% 311/317 95 9-99 3

kultur-positive prøver positive og 33/33 kultur-negative prøver var negative, når de blev testet med Directigen Flu + testen Næse/Svælgprøver (NTS) omfatter: Svælgpodninger (TS) og/eller nedre nasale podninger (LNS) n=389 Cellekultur resultater +/- -/+ -/- Directigen Flu + +/- 56 0 29* -/+ 0 0 0 -/- 17 1** 286 *f de 29 prøver var 25/29 positive ved DF og 25/26 var positive ved RT-PCR **Frosne (arkiverede) prøver for influenza emærk: f de 5 frosne, arkiverede prøver, der blev testet, var 3/3 kultur-positive prøver positive og 2/2 kultur-negative prøver negative for influenza, når Directigen Flu + testen blev anvendt For influenza, var 0/1 kulturpositive prøver positive og 4/4 kultur-negative prøver var negative, når de blev testet med Directigen Flu + testen ronchoalveolær lavage (L): n=11 Cellekultur resultater +/- -/+ -/- Directigen Flu + +/- 0 0 0 -/+ 0 2* 0 -/- 0 0 9 *Frosne (arkiverede) prøver for influenza **N/ = Ikke relevant 95% konfidensinterval Influenza Følsomhed 76 7% 56/73 65 4-85 8 Specificitet 90 8% 287/316 87 1-93 8 Influenza Følsomhed 0 0% 0/1 0 0-97 5 Specificitet 100% 388/388 99 1-100 95% konfidensinterval Influenza Følsomhed N/** N/** N/** Specificitet 100% 11/11 71 5-100 Influenza Følsomhed 100% 2/2 15 8-100 Specificitet 100% 9/9 66 4-100 emærk: f de 3 frosne, arkiverede prøver, der blev testet, var 3/3 kultur-negative prøver negative for influenza, når Directigen Flu + testen blev anvendt For influenza, var 2/2 kultur-positive prøver positive og 1/1 kulturnegative prøver var negative, når de blev testet med Directigen Flu + testen nalyser af prøver i par: På et klinisk sted blev både nasopharyngale podninger og podninger fra nederste del af næsen indsamlet fra hver af de 216 patienter lle prøverne fra dette sted var negative for influenza både ved kultur og ved Directigen Flu + testen Der sås ingen statistisk væsentlige forskelle mellem prøvetyper for hverken Directigen Flu + testen eller cellekulturen Directigen Flu + nasopharyngal podning + podning fra nederste + 53 5 del af næsen 5 153 % overensstemmelse = 206/216 = 95,4 % Cellekultur: nasopharyngal podning + podning fra nederste + 25 9 del af næsen 7 175 % overensstemmelse = 200/216 = 92,6 % 8

nalytisk specificitet og krydsreaktivitet Directigen Flu + testen blev evalueret ved hjælp af i alt 90 mikroorganismer (58 bakterier, to gærorganismer og 30 viruser) akterier og gærisolater blev testet i koncentrationer på 10 7 til 10 8 CFU/mL M pneumoniae blev testet i en koncentration på > 10 8 CCU/mL Virusisolater blev testet ved titre på mellem 10 4 til 10 10 TCID 50 /ml Influenza C blev testet ved en titer på 1,6 X 10 10 CEID 50 /ml Ingen af de mikroorganismer eller viruser, der er opført nedenfor, gav et positivt resultat i Directigen Flu + testen Mikroorganisme fortegnelse cinetobacter baumannii Kingella kingae Prevotella oralis ctinobacillus suis Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis acteroides fragilis Lactobacillus casei Protein vulgaris ordetella pertussis Lactobacillus fermentum Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Lactobacillus plantarum Salmonella choleraesuis underart minnesota Candida glabrata Legionella pneumophila Serratia marcescens Cardiobacterium hominis Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Chlamydia psittaci Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus-(cowen 1) Chlamydia trachomatis Mycobacterium avium Staphylococcus epidermidis Corynebacterium diphtheriae Mycobacterium intracellulare Streptococcus bovis II Gruppe D Eikenella corrodens Mycobacterium tuberculosis Streptococcus mutans Enterococcus faecalis Mycoplasma orale Streptococcus oralis Enterococcus gallinarum Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Neisseria gonorrhoeae Streptococcus pyogenes Gruppe Fusobacterium nucleatum Neisseria meningitidis Streptococcus sanguis Gardnerella vaginalis Neisseria mucosa Streptococcus sp Gruppe Haemophilus aphrophilus Neisseria sicca Streptococcus sp Gruppe C Haemophilus influenzae Neisseria subflava Streptococcus sp Gruppe F Haemophilus parainfluenzae Peptostreptococcus anaerobius Streptococcus sp Gruppe G Haemophilus paraphrophilus Porphyromonas asaccharolyticus Veillonella parvula Virus Panel denovirus Type 3 HSV Type 2 denovirus Type 5 Influenza C/Taylor/1233/47 denovirus Type 7 Mæslingevirus Edmonston denovirus Type 18 Fåresygevirus Coronavirus Parainfluenza Type 1 Coxsackievirus Type 9 (Griggs) Parainfluenza Type 2 Coxsackievirus Type 5 (Faulkner) Parainfluenza Type 3 Coxsackievirus Type 6 (Schmitt) Rhinovirus Type 1 Coxsackievirus Type 21 (Kuykendall) Rhinovirus Type 2 Coxsackievirus Type 9 P (ozek) Rhinovirus Type 13 Cytomegalovirus D-169 Rhinovirus Type 16 Echovirus Type 2 Rhinovirus Type 37 Echovirus Type 3 RSV Echovirus Type 6 RSV HSV Type 1 VZV Interfererende stoffer De følgende stoffer blev testet i Directigen Flu + testen, og der blev ikke bemærket nogen interferens i assayet for nogen som helst af stofferne ved de testede niveauer: fuldblod (2 %), 4 næsespray (25 %), acetylsalicylsyre (20 mg/ml), 3 mundskyllevand (25 %), ibuprofen (10 mg/ml), oseltamivir (0,5 mg/ml), zanamivir (1 mg/ml), chloropheniramin maleat (5 mg/ml), 4 halsdråber (25 %), guaifenesin (20 mg/ml), diphenhydramin hydrochlorid (5 mg/ml), dextromethorphan hydrobromid (10 mg/ml), pseudoephedrin hydrochlorid (20 mg/ml), acetaminophen (216 mg/ml), clemastin fumarat (0,35 mg/ml), phenylpropanolamin hydrochlorid (20 mg/ml) 9

nalytisk sensitivitet Den analytiske sensitivitet blev etableret for i alt 13 influenza stammer; 7 influenza og 6 influenza stammer Influenza virusstamme Type Påvisningsgrænse (CEID 50 ) /PR/8/34 (H1N1) 8 2 X 10 3 1/FM/1/47 (H1N1) 5 9 X 10 2 /NWS/33 (H1N1) 1 6 X 10 2 1/Denver/1/57 (H1N1) 6 5 X 10 1 /Port Chalmers/1/73 (H3N2) 2 9 X 10 2 /Victoria/3/73 (H3N2) 3 3 X 10 4 /New Jersey/8/76 (H1N1) 2 1 X 10 2 /Lee/40 1 2 X 10 6 /llen/45 1 8 X 10 2 /Maryland/1/59 4 6 X 10 1 /GL/1739/54 2 5 X 10 3 /Taiwan/2/62 6 6 X 10 2 /Hong Kong/5/72 2 3 X 10 3 Reaktivitet og specificitet af influenza og stammer Directigen Flu + testen blev evalueret ved hjælp af en fortegnelse over 62 influenza stammer lle humane og dyreinfluenza stammer gav positive testresultater for Flu og negative testresultater for Flu lle de humane influenza stammer gav positive testresultater for Flu og negative testresultater for Flu lle kendte influenza hæmagglutinin og neuraminidase subtyper er repræsenteret i nedenstående Influenzavirus humant isolat Virustype Influenzavirus humant isolat Virustype /PR/8/34 (H1N1) /Human/HongKong/481/97 (H5N1) 1/FM/1/47 (H1N1) /Human/HongKong/482/97 (H5N1) /NWS/33 (H1N1) /Human/HongKong/228156/97 (H5N1) 1/Denver/1/57 (H1N1) /Human/HongKong/229540/97 (H5N1) /New Jersey/8/76 (Hsw N1) (H1N1) /Human/HongKong/242095/97 (H5N1) /HongKong/9821/2000 (H1N1) /Human/HongKong/1073/99 (H9N2) /HongKong/2997/98 (H1N1) /Human/HongKong/1074/97 (H9N2) /HongKong/5405/2000 (H1N1) /Lee/40 /HongKong/6611/2000 (H1N1) /llen/45 /HongKong/15946/2000 (H1N1) /GL/1739/54 /HongKong/16051/2000 (H1N1) /Taiwan/2/62 /Port Chalmers/1/73 (H3N2) /Maryland/1/59 /Victoria/3/73 (H3N2) /HongKong/5/72 /HongKong/114313/2000 (H3N2) /Hong Kong/28637/2000 /HongKong/117393/2000 (H3N2) /Hong Kong/27254/2000 /HongKong/114591/2000 (H3N2) /Hong Kong/28636/2000 /HongKong/119563/2000 (H3N2) /Hong Kong/29130/2000 /HongKong/120277/2000 (H3N2) /Hong Kong/29276/2000 /Hong Kong/68012/2000 (H3N2) /Hong Kong/35952/2000 Influenzavirus dyreisolat Virustype Influenzavirus dyreisolat Virustype /Kalkun/Kansas/4880/80 (H1N1) /Kalkun/Ontario/6118/67 (H8N4) /sien/57 (H2N2) /Kylling/HongKong/G9/97 (H9N2) /Gråand/New York/6750/78 (H2N2) /Svin/HongKong/9/98 (H9N2) /Svin/HongKong/5212/99 (H3N2) /Kalkun/Wisconsin/66 (H9N2) /Kalkun/England/69 (H3N2) /Vagtel/HongKong/G1/97 (H9N2) /nd/hongkong/477/78 (H4N6) /nd/hongkong/865/80 (H10N3) /Kylling/labama/75 (H4N8) /Kylling/Germany/N/49 (H10N7) /Kalkun/Wisconsin/68 (H5N9) /nd/memphis/546/74 (H11N9) /Gås/HongKong/38/79 (H6N1) /nd/lberta/60/76 (H12N5) /Kalkun/Canada/63 (H6N8) /Måge/MD/704/77 (H13N6) /Kalkun/Oregon/71 (H7N3) /Gråand/Gurjev/263/82 (H14N5) /nd/hongkong/47/76 (H7N2) /Shearwater/W/2576/79 (H15N6) EMÆRK: Ydelseskarakteristika for påvisning af influenza virus fra humane prøver, når ikke-/h3 og ikke-/h1 influenza virussubtyper opstår som humane patogener, er ikke blevet fastlagt Reproducerbarhed Reproducerbarheden for Directigen Flu + testen blev evalueret med en fortegnelse med 20 prøver som omfattede to niveauer (lav positiv og høj positiv) af influenza, to niveauer (lav positiv og høj positiv) af influenza og negative kontrolenheder De lave positive prøver for både influenza og influenza var ved eller nær den laveste visuelle påvisningsgrænse for Directigen Flu + testen Den samlede nøjagtighed for Directigen Flu + testen var 95 % for influenza og 98 % for influenza Formeringsevne i et laboratorium knyttet til privat lægepraksis 10

En evaluering af Directigen Flu + testen blev udført af fem personer tilknyttet tre POL-steder med den samme fortegnelse over 20 prøver, der blev beskrevet i det foregående afsnit om reproducerbarhed To teknikere, en flebotomist, en klinikassistent og en medicinsk assistent foretog den aktuelle testning Fortegnelsen blev evalueret på tre på hinanden efterfølgende dage Den samlede nøjagtighed var 93 % for influenza og 92 % for influenza ESTILLING Kat nr beskrivelse 256010 Directigen Flu + (Influenza og virus) kit, 20 bestemmelser 220099 L CultureSwab, Single Swab, Liquid Stuart (Enkelt podepind, Flydende Stuart), pakke med 50 stk 220093 L CultureSwab, Single Swab, Liquid mies, (Enkelt podepind, Flydende mies) pakke med 50 stk LITTERTUR 1 Walsh, Paul, et al 2000 Physician s Desk Reference, Medical Economics Company, New Jersey 2 Kaiser, L, Couch, R, Galasso, G J, Glezen, W P, Webster, R G, Wright, P F, and Hayden, F G 1999 First international symposium on influenza and other respiratory viruses: summary and overview Kapalua, Maui, Hawaii, December 4-6, 1998 ntiviral Res, 42:149-176 3 Cox, N J, and ender, C 1995 The molecular epidemiology of influenza viruses Virology, 6:359-370 4 Todd, S J, Minnich, L, and Waner, J L 1995 Comparison of rapid immunofluorescence procedure with TestPack RSV and Directigen Flu for diagnosis of respiratory syncytial virus and influenza virus J Clin Microbiol 33:1650-1651 5 McElhaney, J E, Gravenstein, S, Krause, P, Hooton, J W, Upshaw, C M, and Drinka, P 1998 ssessment of markers of the cell-mediated immune response after influenza virus infection in frail older adults Clin Diag Lab Immunol 5:840-844 6 Fan, J, Henrickson, K J, and Savatski, L L 1998 Rapid simultaneous diagnosis of infections with respiratory syncytial viruses and, influenza viruses and, and human parainfluenza virus types 1, 2, and 3 by multiplex quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction-hybridization assay (hexaplex) Clin Infect Diseases 26:1397-1402 7 Wright, K E, Wilson, G R, Novosad, D, Dimock, C, Tan, D, and Weber, J M 1995 Typing and subtyping of influenza viruses in clinical samples by PCR J Clin Microbiol 33:1180-1184 8 Kendal, P 1985 Influenza Viruses p 341-357 Laboratory Diagnosis of Viral Infections In H Lennette, (ed ) Marcel Dekker, Inc, New York 9 McQuillen, J, Madeley, C R, and Kendal, P 1985 Monoclonal antibodies for the rapid diagnosis of influenza and virus infections by immunofluorescence Lancet ii:911-914 10 Guenthner, S H, and Linnemann, C C, Jr 1988 Indirect immunofluorescence assay for rapid diagnosis of influenza virus Laboratory Medicine 19:581-583 11 Minnick, L L, and Ray, C G 1986 Early testing of cell cultures for detection of hemadsorbing viruses J Clin Microbiol 25:421-422 12 Schmidt, N J, Ota, M, Gallo, D, and Fox, V L 1982 Monoclonal antibodies for rapid, strain specific identification of influenza virus isolates J Clin Microbiol 16:763-765 13 Shu, L L, ean, W J, and Webster, R G 1993 nalysis of the evolution and variation of the human influenza virus nucleoprotein gene from 1933 to 1990 J Virol 67:2723-2729 14 Dowdle, W R, Kendal, P, and Noble, G R 1980 Influenza Virus, p 836-884 Manual of Clinical Microbiology, 3rd edition, In Lennette, et al (ed ), merican Society for Microbiology, Washington, D C 15 Kendal, P, and Dowdle, W R 1986 Influenza Virus p 515-520 Manual of Clinical Laboratory Immunology, 3rd edition, In Lennette et al (ed ) merican Society for Microbiology, Washington, D C 16 National Committee for Clinical Laboratory Standards 2001 pproved Guideline M29-2 Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 2nd ed NCCLS, Wayne, Pa 17 Garner, J S 1996 Hospital Infection Control Practices dvisory Committee, U S Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention Guideline for isolation precautions in hospitals Infect Control Hospital Epidemiol 17:53-80 18 U S Department of Health and Human Services 1999 iosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC) 4 th ed U S Government Printing Office, Washington, D C 19 Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of rticle 16(1) of Directive 89/31/EEC) Official Journal L262, 17/10/2000, p 0021-0045 20 Covalciuc K, Webb K, and Carlson C 1999 Comparison of Four Clinical Specimen Types for detection of Influenza and Virus by Optical Immunoassay (FLU OI TEST) and Cell Culture Methods J Clin Microbiol 37: 3971-3974 11

ecton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle m Sparks, Maryland 21152 U S 800-638-8663 ENEX Limited ay K 1a/d, Shannon Industrial Estate Shannon, County Clare, Ireland Tel: 353-61-47-29-20 Fax: 353-61-47-25-46 D, D Logo, L, ColorPC, Culturette, Directigen, DispensTube and Trypticase are trademarks of ecton, Dickinson and Company CultureSwab is a trademark of Difco Laboratories, Inc, a subsidiary of ecton, Dickinson and Company 2006 D