Hvordan holdes de fugtige tørre? (efter indlæggelse) Addiktiv Sygepleje 11. Nov. 08 Klinisk Sygeplejespecialist Palle Bager Medicinsk Afdeling V, Århus Sygehus
Agenda Problem, planlægning, valg Selve undersøgelsen Implementeringsovervejelser
Agenda Problem, planlægning, valg Selve undersøgelsen Implementeringsovervejelser
Hvad var problemet? Afdeling V, Århus Sygehus er en specialafdeling for patienter med leversygdomme Mange patienter har alkoholisk levercirrose med forskellige komplikationer Alkohol abstinens er det vigtigste middel til bedring af tilstanden Samtidig har patienterne ofte en lang og intens alkohol karriere bag sig
Hvad var problemet? Selv om mange patienter under indlæggelsen udtrykker reel motivation for at blive tørlagte, lykkedes til ikke for ret mange Der var ved undersøgelses start ca. 8 ugers ventetid til for-samtale på amtets Alkoholrådgivning Mange patienter var blevet indlagt akut efter en drikkeperiode - Dvs. de ofte blev udskrevet til kaos på flere planer
Hvad var det I ville gøre? Bygge bro for at skabe overgange
Hvilke overvejelser havde I? Appellere til optimering af primærsektoren? Realistisk? Tidshorisont? Indføre intensiv opfølgning til patienter med det bedste potentiale? Hvem er de? Nyt tiltag! Øgede ressourcer! Undersøge om det nytter og dokumentere det Interview? Case-stories? Kvantitativ undersøgelse?
Agenda Problem, planlægning, valg Selve undersøgelsen Implementeringsovervejelser
Hvad gjorde I så? Placebokontrolleret, randomiseret, prospektivt undersøgelse af effekten af individuelle målrettede rehabiliteringstilbud efter hospitalsudskrivelse - til indlagte patienter med et skadeligt forbrug af alkohol Opfølgningsperiode: 8 uger.
Hvem var med i undersøgelsen? 50 konsekutivt inkluderede patienter indlagt på afdelingen med skadelig forbrug af alkohol Randomiseret 1:1 til enten intervention eller placebo Udskrivning som normal praksis Motiverende samtaler ledsaget af maksimal opbakning i forhold til den enkeltes behov.
Hvad gjorde I? Forskelle mellem grupperne
Hvad var målene? Primære mål: +/- drikker uge 8 Sekundære mål: Patient -karakteristika for at være tørlagt opfølgningsperioden Mulig sammenhæng mellem monitoreret motivation ved uge 0 og tørlagt ved opfølgning Hvad koster indsatsen? (kan det svare sig?) Registrering af patienternes begrundelser for +/- drikker, - herunder relevansen af eksisterende tilbud
Hvad er det? Skadeligt forbrug af alkohol Defineres ud fra den internationale klassifikation af alkoholmisbrug ICD-10: Alkoholindtagelse, der forårsager fysiske eller psykiske skader, fx nedsat leverfunktion, manglende dømmekraft og uhensigtsmæssig adfærd. Tilstanden skal have været tilstede mindst i en måned eller gentagne gange indenfor et år
Hvad er det? Bottom up
Hvad er det? Motiverende samtale* Patientcentreret, styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens Miller & Rollnicks definition: Motivationssamtalen (2002) Mere en klinisk metode end et sæt teknikker Dvs. fokus bør være på rådgivningsstilen frem for teknikkerne Motivation til forandring kommer fra patienten selv, ikke udefra *Motivational interviewing udviklet af Miller & Rollnick
Hvad er det? Kort intervention* Korte henvendelser af max. 10-15 min. Er i flere studier dokumenteret mere effektivt end ingen indsats, samt for nogle patientgrupper mere effektivt end længerevarende samtaler *Brief intervention udviklet af Bien et al.
Hvordan gjorde I? Motivation 8 udsagn omhandlende motivation patienterne kunne være: enige, delvist enige, ved ikke, delvist uenige, uenige Sundhedsfaglig vurdering af patienternes motivation Udtrykt på en VAS-skala:
Hvordan gik det så?
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 1:9
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 2:9 Udvalgte patientkarakteristika ved inklusion Variabel Interventionsgruppen n=25 Kontrolgruppen n=25 Mænd 84 % 68 % I arbejde 8 % 20 % Modtager pension 36 % 52 % Periodisk 50 % 32 % drikkemønster Alder* 50 år 51 år Antal genstande dagligt* 18 genstande 12 genstande *gennemsnit Ingen karakteristika viste statistisk signifikante forskelle mellem grupperne
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 3:9 Andel af patienter der var tørlagte efter 8 uger 45 pt. ITT analyse (%) 50 pt. Per protocol analyse (%) Totalt 27 (60) 27 (54) Interventionsgruppen 17 (74) 17 (68) Kontrolgruppen 10 (45) 10 (40) P=0.05 (Chi²-test) Fisher exact-test=0.07 P<0.05 (Chi²-test) Fisher exact-test=0.09
Relations between patient s characteristics and alcohol abstinence at week 8 in the study: Alcohol abusers in somatic ward, Department V, Aarhus University Hospital, Denmark, 2003-2006. Per protocol analysis (n=50) Alcohol abstinence at week 8 Bivariate analysis Alcohol abstinence at week 8 Logistic regression OR CI P value* OR CI P value* Sex, male 0.81 (0.22-2.97) NS 0.60 (0.09-3.81) NS Age, >50 years 1.94 (0.63-6.02) NS 3.87 (0.54-27.88) NS Living alone 0.70 (0.21-2.41) NS 0.55 (0.11-2.85) NS Education>10 years 1.06 (0.33-3.45) NS 4.60 (0.68-31.43) NS Currently employed 0.86 (0.23-3.26) NS 1.60 (0.21-12.17) NS Receiving disablement pension Currently treated with Disulfiram 0.54 (0.17-1.67) NS 1.05 (0.21-5.36) NS 1.26 (0.34-4.68) NS 4.47 (0.60-33.14) NS Periodic drinking pattern 1.01 (0.32-3.16) NS 0.47 (0.06-3.56) NS Drinking every day prior to admission Mean daily alcohol intake the last 6 month > 150g 1.31 (0.42-4.07) NS 3.95 (0.40-38.60) NS 0.96 (0.29-3.24) NS 0.67 (0.09-5.10) NS Experienced DT 2.27 (0.68-7.53) NS 15.82 (1.22-205.62) 0.035 Experienced Abstinenceinduced cramps 0.96 (0.29-3.24) NS 0.28 (0.03-3.05) NS Experienced Black outs 0.80 (0.26-2.49) NS 0.53 (0.10-2.77) NS Previously treated for alcoholdependence 0.51 (0.15-1.72) NS 0.44 (0.08-2.47) NS Intervention in present study 3.19 (1.00-10.20) 0.05 8.20 (1.51-44.61) 0.015 * Chi²-test
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 4:9 Patientkarakteristika grupperne imellem - den korte udgave Ingen patient-karakteristika kunne identificeres med henblik på, at forudsige hvem der kunne have gavn af indsatsen
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 5:9 Motivation Patienternes egenvurdering af motivation og drikkestatus efter 8 uger Faglig vurdering af motivation for afholdenhed og drikkestatus efter 8 uger 7 14 6 12 5 10 Antal 4 3 Antal 8 6 2 4 1 2 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Motivationsscore (høj score=høj motivation) VAS score (Høj score=meget motiveret) Afholdende efter 8 uger Drak efter 8 uger Afholdende efter 8 uger Drak efter 8 uger
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 6:9 Alkoholrådgivningen Interventionsgruppen n=22 Kontrolgruppen n=22 I alt Venter på samtale 1 0 1 Har været til samtale 4 3 7 Ønsker ikke kontakt 17 19 36* *82%
Hvad viste undersøgelsen? Resultater 7:9 Kan det svare sig? Samlet ressourceforbrug = 77 mandetimer (sygeplejerske- eller socialrådgivertimer) Forskellen mellem grupperne var 21 mandetimer Forskellen mellem alkoholabstinente i mellem grupperne var 7 patienter Dvs. det kostede 3 mandetimer, at holde en ekstra patient alkohol abstinent 8 uger efter udskrivelse
Hvad viste undersøgelsen?
Det er alt sammen meget godt, men hvad gjorde I konkret? Resultater 8:9 Stort set ingenting enkelte telefon opkald Antabusudlevering på afdelingen 2 gange om ugen Hjemmebesøg hos patienten Samarbejde med sagsbehandler om anden bolig Involvering af pårørende Men overvejende: Et udpluk Samtaler på afdelingen eller pr. telefon
Hvad holdt ellers patienterne tørlagte? Resultater 9:9 Et udpluk Alkoholrådgivningen (7 af 8) Minnesotakur (2 af 2) Støtte fra pårørende (3) Egen beslutning/motivation (5) Bange for de fysiske konsekvenser (1)
Hvad var konklusionen? Primære endpoint: +/- drikker uge 8 Signifikant færre patienter drak i interventionsgruppen Sekundære endpoints: Determinanter for at være tørlagt opfølgningsperioden Vi kunne ikke finde respondenterne på forhånd Mulig sammenhæng mellem monitoreret motivation ved uge 0 og tørlagt ved opfølgning Det var ikke muligt at finde et godt motivationsredskab Det kan svare sig: 3 timer pr. tørlagt Hvad koster indsatsen? (kan det svare sig?) Registrering af patienternes begrundelser for +/- drikker, - herunder relevansen af eksisterende tilbud Kun 18 % havde kontakt til alkoholrådgivningen
Agenda Problem, planlægning, valg Selve undersøgelsen Implementeringsovervejelser
Og..? Blev vi klogere? Hvem skal høre om resultaterne? Ledelse? Personale? Omverdenen? Skal praksis ændres? Hvad? Hvordan? Monitorering?
Spørgsmål? Klinisk sygeplejespecialist, MPH,Palle Bager Afdeling V, Århus Sygehus: pbage@as.aaa.dk
What was your results? Results - admission Proportion admitted 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier plot for alcohol related admission to hospital 12 months follow up Table 3 0 5 10 15 Months since random ization Intervention = 0 Intervention = 1
What was your results? Results - survival Proportion died 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Table 4 Kaplan-Meier plot for survival 12 months follow up 0 5 10 15 Months since random ization Intervention = 0 Intervention = 1
What was your results? Results - blodsamples 14 participants: S-ethanol ALAT [S-alanine aminotransferases] MCV [Red cell mean volume] CDT [Carbon deficient transferrin] Questionnaires were compared with the corresponding laboratory results No discrepancies