!"#$%&'()*&%(+,' -.%/0*+12'3'#45.6.0+2' $47%05&.0/& '()*&+,&-.(*()& /0.1234&56,7(13803&5!%"& 89*)'#%0/4':;)')</+#4)=4)'.'>?'@' %9!,!!!&:;(3<&=3& &9!,!!!&*>4(3&1(:0)?.@)4& A0,&$!!!&:();@*<&B.&*(C8)?D3*(C<23()& %&
A"&./4'5.%/0*+4)' /1?2E@)0.<& F0.?(*<() && GH3(*<()& I)J(CB2)(3& K8E23(*& FH)DC2.24@*C& AH*<(3#<8E23(*& 7@132E(3& I)J(CB2)(3& LM<308<(3@)&430;& N32.24@*C& >BCDAE>FE>' G&.*(+*%+' C&"=4"+'#.0.#"+' 5&
7>3*<&.@?<&0)0<2E@& $&
H)*&%(+"59.2&.0/' OOO,E(P:0)2<:(30QH,234& 89%5'4)'54='9./1/+=4':*)'5.%/0*+40@' /)0E)(*()& R.@)@CC()& S@..(??@04)2*BCC()& @' "&
A;&':*)'"054)+I/4&+4'*/'$47%05&.0/' /T.03(&U&Q3@ED3<&3H4Q321.(E&V&(..(3&0)?(<,& WH4& X8.@4&0.;23.@4&*Q@)0.&Q0<2.24@Y& W0?@C8.D3(&*E(3<(3Y& X(C0)@*C(&.D)?(3H4**E(3<(3Y& Z;@*&3H4Q321.(E[&&.D4&()&Q.0)& J*)4$<//4'2)*0.K64).0/' S(?*<(&?2C8E()<(3(?(&3H41(:0)?.@)4&(3& 8)?(3*>4(.*([&@)J23E0B2)&24&;(\.(?)@)4& W>?(&]04& F8.(&]04& -QJ>.4)@)4&;(?&.0)4<38C)(&J23.>1& L&54)'M'NO'P'QQ';)' G224'R'#42%0.+2'+#4)=4' F7*)%2%&4'+#4)=4)' F.5&./4)4'6%064)'S'+=4)*.54)''R'="$4)2"&*+4' TU/V%$'R'5;)&./'%Ƒ&+=%05' G0W%##%=*).+24'+#4)=4)' D=)"2=")4&&4'U05).0/4)'%:')</+IX&40' 9&
K@?.@4(3(&.D)4(3(;03()?(&*H4(E(.?@)4(3& /31(\?*8B.J3(?*:(?& 723E2?(3&B.*<0)?()&(3&031(\?*J3(EC0.?<& _C3>1(.@4&Q*HC(& `(3*(3()?(&(3*<0<)@)4**04& +0;<&8??0))(.*(*)@;(08& Y054)+I/4&+4)' WH4E21@.@<(<&a_P:21(3<b& _<30C<&1().>c)@)4&a+0*(48(&+9V_%b&dS30403?& R3H?*(<&+0*(48(&a:>\&*Q(P@eP@<(<b& 7(E230.@*&*<3DC&<(*<&a+$V+"b[&_P:21(3<[& 3(](C*(3b& R30c(3&a?(&:83B4(&$fb& W(](C*(3&d&*()*@1@.@<(<& W(C<0.(C*Q.230B2)&aJ>.(*0)*V<2)8*VC30cb& Z%"5%'4[".0%R+<05)*#' S.D3(V&24&.8CC(E8*C(.Q=;@3C)@)4,R0)&@CC(& C2EE(&0J&E(?&;0)?(<V@CC(&:2.?(&.8c,& G(?*0<&J>.(*0)*&@&g3@?(18C*(2E3=?(<g& h)?3(<&*(c*80.j8)cb2)& ICC(&)>?;()?@4;@*&)(?*0<&C30c&@&1()& ^&
MR! Magnetisk resonans! T1: Fedt hvidt, væske gråt! T2: Fedt og væske hvidt! STIR (short T1inversion recovery): Væske hvidt, fedt grå (supprimeret)! i32.0q*8?;@c.@)4&vxw& 89%5'4)'5.%/0*+40'@' 6&
89%5'4)'5.%/0*+40'@' -4&:;@.C()&*(C;()*&Y& H&%64).0/' 89%5'4)'(&%64).0/40'@' j&
?4")*)%5.*&*/.' XW&U&AK&U&EH(.2430e&;@*(3& Q32.0Q*.@4)()?(&C2)e4830B2)&:2*&59& U&$!&l&0J&0*HEQ<2E0B*C(&Q(3*2)(3& m)4*<(&438qq(&a5!v$kb&& i32.0q*c2)e4830b2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&5%&l& S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&9^&l& n@*c8*?(4()(30b2)&&&&&&&&&&&&&&&& &&$"&l& h.?*<(&438qq(&a^!vj!b& i32.0q*c2)e4830b2)&&&&&&&&&&&&&&&&&$^&l& S8.4@)4&?@*P&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&6k&l& n@*c8*?(4()(30b2)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&k$&l& k&
-.+2"+U05).0/4)'7*+'\OR;)./4' >%5.*&*/.'+%##407*&5='#45'+#4)=4' _<>33(.*(&8?()&*@CC(3&C233(.0B2)&B.&*E(3<(& 73@&Q32.0Q*(3&24&(C*<38*@2)(3&2c(&*E(3<(J3@& _E=&Q32<38*@2)(3&C0)&4@;(&*<D3C(&*E(3<(3& 89%5'+24)'54)'#45'A>R(;9.+=4'()*&%(+4)@' _Q2)<0)&3(*23QB2)& W(*<&!&V59&&&l&:2*&"^&l& W(*<&5^V9!&&l&:2*&$^&l& W(*<&9%V%!!l&:2*&%j&l& n(3&21*(3;(3(?(*&@cc(&e132*(?0))(.*(& 73@&Q32.0Q*(3&a*(C;(*<3(b&24&*<23(&(C*<38*@2)(3& *;0)?<&1(?*<& i32<38*@2)(3&*;0)?<&e@)?*<& %!&
RYGSMERTER" DRUG OF CHOICE! Helingsproces! %%&
Symptomskabende mekanismer! Inflammatorisk påvirkning (Prostaglandiner- Leucotriener)! Mekanisk påvirkning (fiksation,stase, ødem)! Smertetyper! Nociceptiv (Vævsskadesmerte):!!Somatiske! Vellokaliseret, dyb, skærende, krampagtig! Visceral! Dyb, borende, diffus, autonome reflekser (kvalme, opkastning)! Kan behandles med PCM, NSAID, Opioider! Smertetyper! Neuropatiske:! Skade på smerteførende system (perifert,centralt)! Overfladisk, sviende, brændende, prikkende, stikkende! Pludselig smertejag (neuralgier)! Smerter og sensibilitetsforstyrrelse svarende til nerveudbredning! %5&
Smertestigen! oz-& Frederik! 35 årig mand! Smerter i ryggen (som knive)! Smerter i højre ben! Startede i sidste uge! Hvad gør I?! Rygsmerter" Behandling H%)%64=%#*&,' Førstevalgs analgetika til milde smerter! Evidens niveau A! Fortsæt terapi med faste doser på 2-4 g i flere uger inden man antager at behandlingen er insufficient! NNT 4-5! Bivirkninger: lever, nyrer, hovedpine! Forsigtighed ved leversygdom! %$&
Rygsmerter NSAID! NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!!Evidens niveau B (ACR and APS) men ikke på afkortning af sygdomsperiode! Rygsmerter NSAID! NSAID bruges kun hvis patienten ikke er i stand til at tage eller har utilstrækkelig effekt af Paracetamol!!Evidens niveau B (ACR and APS)! Brug kun en NSAID! Fortsæt kardio-protectiv ASA Evidens niveau B! NSAID VIRKNING! %"&
Bivirkninger v. NSAID:! Rygsmerter" Behandling Risikofaktorer for øvre GI bivirkninger! Alder > 65 år! Andre medicinske lidelser! Orale glukokortikoider! Tidligere ulcus! Tidligere øvre GI blødning! AK-behandling! Obs dosis! Obs varighed!! Hvis der er risikofaktorer for øvre! GI -bivirkninger! Fx Omeprazole 20 eller 40 mg x 1! Rygsmerter" Behandling Hvilket NSAID?& 2009 www.irf.dk! Rekommanderet:! Ingen& Med forbehold:! Ibuprofen (1200 mg Depot 1600 mg)! Naproxen (1.valg ved hjertesygdom)! (Bonyl 250-500 mg x2))& Etodolac (todolac 400-600 mg)! Nabumeton (Relifex 1-2 g)! Ikke rekommanderet:! Diclofenac (hjerte/kar) (Diclon arthrotec)! Piroxicam (Pirom)! A40'54='/I)'+=%5./9U2'*05=']' %9&
Rygsmerter" Behandling Tramadol! Tramadol kan blive brugt alene eller i kombination med Paracetamol og/eller NSAID! Centralvirkende på my-receptor i CNS!!!Evidens niveau C (APS)! Bivirkninger: kvalme, opkast, træthed, svimmelhed! Tramadol! Rygsmerter" Behandling Bivirkninger er relateret til startdosis! Start med 50 mg x 1 og øg langsomt dosis (max 400 mg)! Misbrug er sjældent! Poor Metabolizers (omdanner dårligt til aktive stof)! Rygsmerter" Behandling DE STÆRKE! Opioider skal kun bruges hvor andre analgetika og non-farmakologisk behandling giver utilstrækkelig effekt og patientens livskvalitet er påvirket af smerten!! Evidens niveau B (APS)! Bivirkninger: Afhængighed, toleransudvikling, forstoppelse! Morfin: Hurtig! Oxycodon: Langsom! %^&
Og det gør forsat ondt!! Tricyclisk antidepressiva! Neuropatiske smerter! Øger Noradrenalin + serotonin i CNS ved presynaptisk nerveender! Bivirkning! Rytmeforstyrrelse! Epilepsi! Hjerteinsufficiens! Glaukom! Døsighed! HUSK EKG! NNT 3,6! Tricyclisk antidepressiva! Dosering:! Imipramin (10 mg op til 20 mg DDD) om morgenen! Amitriptylin: 10 mg 2 timer før sengetid!!!! Øgning med 10 mg hver 5. dag til max 30 mg! %6&
Gabapentin! Antiepileptisk medicin! Binder sig til Ca-kanaler! Analgetisk effekt dog ikke helt belyst! NNT 4,1! Gabapentin! Sigt mod 900-1200 mg DDD! Optitreres over 1 uge! 1 x3 dosering! Bivirkning!!Hovedpine!!Kvalme!!Ødem! Relativ kontra! Nyreinsuff. (udskilles)! LYRICA! Samme virkning som Gabapentin! Mere potent! NNT 5,0 (centrale smerter)! Bivirkninger:!!Svimmel!!Sløv!!Synsforstyrrelser!!Øget appetit! Relativ kontra! Nyreinsuff. (udskilles)! %j&
Tågen lettere!! Anden Behandling! Baklofen/Klorzoxazon:! Muskelafslappende! Hæmmer synaptisk reflekser på spinalniveau! Bivirkninger:! Sedation!!!!!Kvalme!!!!!Svimmelhed! Dosering:!!5 mg x 3 øges til 30 mg DDD over 9 dage! (Men ikke rekommanderet ved sundhedsstyrelsen ved behandling af rygsmerter!!)! Epidural injektion! %k&
Epidural injektion! Antibiotika det hotte! KRONISKE rygsmerter > 6 mdr, TIDLIGERE Prolaps og MODIC-type 1 forandringer.! 100 dages kur med Bioclavid! Forsat på test-niveau og ikke implementeret på afdelingerne og! IKKE indiceret ved akutte rygsmerter! L83&_Q@)(&',&5!%$&[&/.1(3<&Z& Smertestigen" Også den anden vej! oz-& 5!&
Medicinsk Behandling! PCM: 1g x 4! NSAID: Fx Ibuprofen 400 mg x 3! Tramadol: op til 400 mg /DDD! Imipramin/Amitriptylin: 10-20 mg (husk EKG)! Gabapentin: 3 x 300 mg (optitrering 300 mg hver 3. dage)! Evt laxantia! Gerne Retardprodukter! Tak for opmærksomheden!! MR hvilken sekvens?! 5%&
MR hvilken sekvens?! 55&