Parodontitis Periimplantitis Diagnostik og behandling Eva Karring Tandlæge, ph.d. PTO, maj 2012.
Parodontitis Diagnostik: Overordnet diagnose på individniveau. Tanddiagnoser. Behandling: Behandlingsplan Initial behandling. Vedligeholdelsesbehandling risikovurdering.
Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Gingivitis acuta Individniveau Gingiva med kraftig rødme og evt sårdannelse. Kan opstå som følge af traume eller akutte infektioner (f.eks. Herpetisk Gingivostomatitis). Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau.
Herpes simplex virus infektion Smitsom ved tæt fysisk kontakt Virus overlever kun 2 4 timer på hud, tøj og plastik
Herpes simplex virus infektion Behandles med Antiviralt præparat F. eks. Azyklovir typisk i 5 dage.
Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Gingivitis acuta necroticans Individniveau Gingiva med ulcerationer og nekrose af papiltoppe og evt. margo gingivae. Intet fæstetab. Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. Behandlingsanvisning følger senere
Gingivitis diagnoser Gingivitisformer med ringe sygdomsaktivitet: Gingivitis chronica Individniveau Gingivitis med rødme og ødem i varierende grad. Tandniveau Intet fæstetab. Pochedybde max. 3 mm.
Parodontitis diagnoser Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis acuta necroticans Individniveau Parodontitis med ulcerationer og nekrose. Sædvanligvis debut på papiltoppe bredende sig langs margo gingivae. Ofte approksimale kratere. Tandniveau Pochedybde > 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. 4-5mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans profunda.
Nekrotiserende gingivitis og parodontitis Prædisponerende faktorer Nedsat resistens Almensygdomme Andre infektioner Underernæring Dårlig mundhygiejne Psykisk stress + utilstrækkelig søvn Rygning og alkohol Kaukasisk baggrund Ung alder
Nekrotiserende gingivitis og parodontitis Lokalbehandling initialt depuration klorhexidin 3-4 x daglig Antibiotikum metronidazol eller penicillin ofte kun lidt plaque heler langsomt
Parodontitis diagnoser Forskellige former for aggressiv parodontitis Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Individniveau Karakteriseret ved hurtigt tab af fæste på flere tænder. Debuterer normalt i 20-40 års alderen, men kan opstå i enhver alder efter 20 års alderen. Hyppigt ses dårlig korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Sygdomsaktiviteten er ofte skiftende! Diagnosebaggrund udtalt fæstetab indenfor kort tid eller udtalt misforhold mellem fæsteniveau og alder. Tandniveau Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda.
Parodontitis diagnoser Parodontitisform med høj sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Disse patienter kan efter grundig depuration og instruktion behandles med antibiotikum.
Ved brug af systemisk antibiotika kan anvendes: Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig) og Metronidazol (500 mg 3 gange daglig) i 7 dage.
Parodontitis diagnoser Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Individniveau Udbrud af parodontitis på flere tænder efter 20 års alderen, karakteriseret ved langsom ell. moderat tab af fæste. Sædvanligvis god korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Tandniveau Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda.
Parodontitis diagnoser Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Disse patienter behandles ikke med antibiotika.
Parodontitis diagnoser Fæstetab uden inflammation: Status post parodontitis marginalis.. Individniveau Ved inflammationsfrit marginalt parodontium, hvor en tidligere marginal parodontitis har medført fæstetab. Til den overordnede diagnose føjes Status post. Tandniveau Klinisk og radiologisk ses fæstetab på tanden men pochedybde max. 3 mm. Sund gingiva ingen diagnose.
Parodontale abscesser Parodontitis relateret akut infektion pga. biofilm i dyb poche - skyldes sædvanligvis tillukning marginalt Ikke-parodontitis relateret akut infektion med anden lokal baggrund - fx fremmedlegeme, parietal perforation
Parodontitis relateret absces Exacerbation af kronisk læsion Behandlingsrelateret Efter tandrensning Persisterende subgingival tandsten Efter kirurgisk parodontalbehandling Persisterende subgingival tandsten Fremmedlegemer (suturer, membraner) Efter systemisk antibiotikum-terapi
Ved større parodontale abscesser Systemisk antibiotikum terapi for at undgå beskadigelse af sundt parodontalt væv Lokal behandling senere
Parodontal absces Penicillin 1 M.i.e. x 3 dgl. eller Amoxicillin 375 mg. x 3 dgl. Ca. 6 dage eller Amoxicillin 375 mg. x 3 dgl. + Metronidazol 250 mg. x 3 dgl.
Parodontal absces Ved penicillinallergi: Ca. 6 dage Erythromycin 500 mg. x 2 dgl. eller Clindamycin 150 mg. x 4 dgl.
Recidivforebyggende efterbehandling Kirurgisk eliminering af pochen
Ikke-parodontitis relateret absces Fremmedlegemer Tandbørstehår, tandstikfragmenter, aftryksmateriale, fiskeben, reguleringsapp., fødeemner Ændret rodmorfologi Invagineret rod Rodfissur Ekstern rodresorption Parietal perforation
Parodontale implantatdiagnoser??? Individniveau -Findes ikke i implantat sammenhæng -Patienten kan naturligvis godt være en: Status post parodontitis marginalis adulta progressiva rapida, hvis det er tilfældet er det væsentligt at vide!!!!! Tandniveau = Implantatniveau. Diagnoser på implantater er relateret til det enkelte implantat.
Undersøgelse I Behandlingsplanlægning, flowdiagram. Diagnoser Initial behandlingsplan Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: 1, Parodontal behandling 2. Karies behandling 3. Endodontisk behandling 4. Extractioner (midlertidig protetisk behandling) Undersøgelse II Plak, gingivitis, pochemål, re-evaluering af kariesaktivitet Periodiske kontroller Kooperation Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: 1. Extractioner 2. Midlertidig protetisk behandling 3. Parodontal kirurgi 4. Endelig protetisk behandling Vedligeholdelsesbehandling
Parodontalbehandlingens første fase Undersøgelse I: Plak (+/- %) Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- %) DIAGNOSER Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: Initial PA-behandling: Motivation (forklaring af sygdommens art) Instruktion (indfarvning, demonstration, instruktion og reinstruktion) Scaling og rodplanering
Observation 6-8 uger hvor patienten demonstrerer sin kooperationsevne og vilje.
Parodontalbehandlingens anden fase (efter 6-8 ugers observation) Undersøgelse II: Plak (+/- %) Succeskriterie: 10-15%, under 20% for at der bør foretages kirurgi Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) Succeskriterie: reduceret 1-2 mm BOP (+/- %) Succeskriterie: reduceret væsentligt Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: Parodontalkirurgi
Parodontalbehandlingens anden fase (fortsat): Endelig behandlingsplan: På baggrund af parametrene i Undersøgelse I sammenlignet med parametrene fra Undersøgelse II kan patientens kooperation vurderes. Herunder vurderes om Parodontalkirurgi er relevant. Kirurgiplanlægning Hvis der planlægges kirurgi skal der foreligge gode røntgenbilleder af operationsområdet (max 1 år gamle).
Visitation af patient til kirurgisk parodontalbehandling: Er patienten klar over hvad det er for en sygdom han/hun lider af? Er patientens mundhygiejne god nok til at vi kan forvente at behandlingsresultatet kan opretholdes (ideelt: PI max 20%)? Er patienten indstillet på efterbehandling/kontroller?
Indikationer for operation Patologisk fordybede pocher Persisterende inflammation på trods af god mundhygiejne Vertikalt (horisontalt) knoglesvind
Efterkontroller Efter 1 uge: Suturfjernelse Inspektion af operationsområdet Skylning med brintoverilte/chlorhexidin Forsigtig afpudsning 0,2% Na.F. pensling Instruktion
Efterkontroller Efter ca. 2 og 3 uge: Inspektion af operationsområdet Skylning med brintoverilte/chlorhexidin Forsigtig afpudsning 0,2% Na.F. pensling (efter behov) Reinstruktion
Ved suturfjernelse og efterfølgende kontroller er det ikke alene fjernelse af suturerne der skal foregå!!!!!! Det væsentligste er: At kontrollere helingsforløbet/ evnen til at holde området helt rent. Afpudse Instruere Hvor længe anvendes CHX postoperativt? Koncentration!
Vedrørende Chlorhexidin!
Klorhexidin virker! Effekten afhænger af koncentration og tid. Effekten fremkommer kun hvor klorhexidinen kommer!
TAND AARHUS Plakkens alder Ikke engang Klorhexidin kan virke gennem Gram + Aerobe Simple Forandring i hvor patogen plakken er Gram - Anaerobe Kompleks plak det virker på rene tænder.
Andre skyllemidler! De postulerer fantastiske virkninger, f.eks: Listerine reducerer dannelsen af plak med op til 56% på tænderne og 44% mellem tænderne! Ingen af dem kan anbefales af de danske tandlægeskoler. Deres dokumentation er for sparsom.
Konklusion: Det eneste effektive mundskyllemiddel vi kender i dag er klorhexidin (mindst 0,12%) Effekt afhænger af tid og koncentration. Effekt inhiberes af natriun lauryl sulfat.
Afsluttende bemærkninger vedrørende klorhexidin: Bør kun anvendes på indikation. Er ikke velegnet som langtidssupplement til tandbørstning. Er for svagt til at have effekt i en koncentration på 0,05%. Er ikke velegnet til skylning af patologiske pocher brug vand, det er spulingen der har effekt. Kan give allergi. Virker på rene overflader
Vedligeholdelse af patienter efter parodontalbehandling. Supportive Periodontal Therapy (SPT)
Parodontalbehandling Den systemiske fase (generalt helbred) Årsags-relatet terapi Den korrektive fase (kirurgi) Vedligeholdelsesfasen (SPT program)
Vedligeholdelsesfasen (SPT) Den tredje verdens-workshop i American Academy of Periodontology (1989) omdøbte vedligeholdelsesfasen til supportive periodontal therapy (SPT). Denne term udtrykker det essentielle behov for terapeutiske foranstaltninger til støtte for patientens egen indsats, for at kontrollere den parodontale infektioner og undgå reinfektion.
Videnskabelige undersøgelser af effekten af SPT:
Effects of repeated scaling and root planing and/or controlled oral hygiene on the periodontal attachment level and pocket depth in beagle dogs. A 3 year study in dogs (N=452) Morrison et al. 1979. Journal of periodontal research 14: 1979 Test: Initial scaling and root planing + daily tooth brushing + polishing every 2nd week One side:additional scaling every 6 th month Control: No initial scaling, no oral hygiene One side:additional scaling every 6 th month
Results: Oral hygiene + SPT : arrest progression of periodontal disease SPT alone : retard progression of periodontal disease
Vedligeholdelsesbehandling periodiske kontroller efter individuelt behov baseret på individuel risikovurdering
Risikovurdering baseres på: BOP: % af tænderne med blødning efter pochemåling. PD 5mm: antal tænder med pocher dybere end 5 mm. Tandtab: Antal tabte tænder. BL/Age: Knogleniveau i forhold til alder. Systemiske/genetiske sygdomme. Envir: påvirkning fra omgivelserne rygning.
Risk assessment Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12 months
Risk assessment Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months
Risk assessment High risk: Recall interval @ 3-4 months AARHUS
Risk assessment Moderate risk: Recall interval @ 6 months BL/Age
Risk assessment Moderate risk: Recall interval @ 4 months BL/Age
Risk assessment High risk: Recall interval @ 4 months BL/Age
Risk assessment High risk: Recall interval @ 3 months AARHUS BL/Age
I forbindelse med en PA-kontrol foretages registrering af: Plak (+/- %) - gerne indfarvning Poche (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- %) Der reinstrueres efter behov og foretages tandrensning.
Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss. Results after eleven years of maintenance Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M & Lang NP J Clin Periodontol 38: 2008
Conclusions > Residual PPD 6 mm after active periodontal therapy represented a risk factor for both progression of periodontitis and tooth loss during the SPT on a patient, tooth and site level. > Multiple sites ( 9) with residual PPD 5 mm represented a risk factor for further progression of periodontitis on a patient level. > Bleeding on probing (BOP) on a site and tooth level increased the probability of tooth loss with OR 2.0 and 1.9, respectively. > On a patient level, FMBS 30 % represented a strong risk factor for tooth loss.
En SPT visit omfatter: Undersøgelse, re-evaluering og diagnostik. Motivation, re-instruktion, og tandrensning. Behandling af reinficerede sites. Afpudsning, fluoridbehandling og vurdering af hvor lang tid der skal gå til næste SPT, vurderet på baggrund af en individuel risikovurdering.
Opsummering: Behandlingsresultatet efter parodontalbehandling kan opretholdes, det forudsætter: God mundhygiejne SPT Risikofaktorer for yderligere sygdomsprogression og tandtab: Rygning BOP Restpocher Systemiske sygdomme Genetiske forhold