En undersøgelse af: effekten af to forskellige kostforplejningsmodeller på indlagte patienters kostindtagelse patienters opfattelse af faktorer, som har betydning for om de kan spise på trods af manglende appetit. Rigshospitalet, Januar 2005.
Resume: Der afprøves to forskellige ændringer i organiseringen af kostforplejningen og måles på effekten på kostindtaget hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko. På 2 afdelinger (medicinsk og kirurgisk) afprøves roomservice, som er en fleksibel og individuel kostbestillingsform, hvor patienterne ringer til den medarbejder, som laver maden og får den leveret indenfor en time. På en afdeling (medicinsk specialafdeling) ansættes en ernæringsansvarlig sygeplejerske på fuld tid, som indenfor det eksisterende kostforplejningssystem (buffetservering af køleproduceret mad) arbejder med at sikre patienterne tilstrækkelig mad og drikke. Resultaterne er opgjort på hver afdeling for sig som forskellen på kostindtaget i forhold til en førmåling. På den ene roomserviceafdeling ses en signifikant forøgelse af energiindtaget i form af mad, mens der på den anden roomserviceafdeling ikke ses nogen forskel. På begge roomserviceafdelingerne benytter langt hovedparten af risikopatienterne (henholdsvis 75% og 86%) sig af muligheden for at ringe efter mad. På afdelingen med den ernæringsansvarlige sygeplejerske ses at patienterne spiser mere mad, og der ses en signifikant forskel i proteinindtaget i form af mad, som udtryk for at patienterne ikke blot har spist mere, men også har spist mere lødigt i forhold til at få dækket deres behov for såvel energi som protein. Der gennemføres kvalitative interviews med 8 patienter for at få øget viden om patienternes oplevelse af at spise på hospitalet trods manglende appetit. Patienterne giver udtryk for, at serveringen af måltidet er meget væsentlig for, om de overkommer at spise, og de oplever et meget svingende kvalitetsniveau i den henseende. Også fleksibilitet i forhold til spisetidspunkt, menuvalg og individuel tilpasning af menuerne opleves som vigtige faktorer og disse tilgodeses ifølge patienterne i begge de afprøvede kostforplejningsformer. Betydningen af den direkte patientkontakt for projektmedarbejderne i køkkenet er beskrevet ud fra et fokuseret gruppeinterview med disse medarbejdere. Patientkontakten har virket inspirerende og forpligtende på projektmedarbejderne i køkkenet, men har også overrasket ved at fylde mere end de på forhånd regnede med. Projektmedarbejderne giver udtryk for, at den direkte patientkontakt har påvirket dem både fagligt og personligt. Erfaringer med arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske er beskrevet ud fra logbogsoptegnelser gennem hele projektforløbet og videregiver konkrete erfaringer vedrørende eksempelvis spørgeteknik og valg af mellemmåltider i forbindelse med servering af mad til syge. Projektet er gennemført fra maj november i 2004, som et fælles projekt mellem Centralkøkkenet på Rigshospitalet og 4 sengeafsnit med støtte fra Sundhedsstyrelsens pulje Bedre mad til syge Projektansvarlig: Køkkenchef Anne-Lis Olsen al.olsen@rh.dk Projektleder: Klinisk udviklingssygeplejerske Lise Munk Plum plum@rh.dk Projektsygeplejerske: Sygeplejerske Lotte Vittinghus lotte.vittinghus@rh.hosp.dk Projektmedarbejdere i køkkenet: Køkkenassistent Køkkenassistent Smørrebrødsjomfru Kok Lene Troensgård Margrethe Hansen Gudrun Byrsting Christian Hovmann Alle ansat på Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø 2
RESUME: 2 1. INDLEDNING 5 1.1 Baggrund 5 1.2 Problemfelt 5 1.3 Formål med projektet 6 2. PROBLEMFORMULERING 6 3.BEGREBSAFKLARING 6 3.1 Hvad er Roomservice-modellen? 6 3.2 Overvejelser vedr. udarbejdelse af menukort 6 3.3 Ernæringsansvarlig sygeplejerske 7 3.4 Kostindtag 7 3.5 Vægtudvikling 7 4. DESIGN 8 5. METODE A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING 8 5.1 Udvælgelse af deltagende sengeafsnit 8 5.2 Førmåling 9 5.3 Inklusionskriterier 9 5.4 Eksklusionskriterier 9 5.5 Etiske overvejelser 9 5.6 Statistisk bearbejdning 10 6. RESULTATER A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING 10 6.1 Afdeling 1: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe. 10 6.2 Resultater afdeling 1 10 6.3 Afdeling 2: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe 11 6.4 Resultater afdeling 2 13 6.5 Afdeling 3: Karakteristik af patienterne i førmålings- og interventionsperioden 15 6.6 Resultater afdeling 3 15 7. DISKUSSION A: AFPRØVNING AF ÆNDRET ORGANISERING 17 8. METODE B. HVAD FREMMER APPETITTEN? 18 8.7 Udvælgelse af informanter 19 8.8 Praktisk udførelse 19 8.9 Analyse og fortolkning 19 9 RESULTATER B: HVAD FREMMER APPETITTEN? 19 9.1 Beskrivelse af deltagerne i interviewundersøgelsen 19 9.2 Beskrivelse af interviewers forforståelse 20 9.3 Analyse og fortolkning af de kvalitative interviews 21 9.4. Gennemgående temaer 21 9.4.1 Krav til systemet 21 9.4.2 Sygeplejehandlinger set fra patientens seng 23 9.4.3 Relationen har betydning for måltidet 24 3
10. DISKUSSION B: HVAD FREMMER APPETITTEN? 25 10.1 Måltidets rolle i det moderne hospital 25 10.2 Sygeplejeteoretisk forståelse af måltidets betydning 26 11. ERFARINGER FRA GENNEMFØRELSEN AF PROJEKTET 26 11.1 Erfaringer fra køkkenet: Og her står vi med verdens vigtigste mad.. 26 11.2 Erfaringer fra arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske 30 11 KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING 32 12 REFERENCELISTE 34 13 BILAGSFORTEGNELSE 35 13.1 Bilag 1. Roomservice menukort 36 13.2 Bilag 2. Fordeling af bestilte retter og komponenter i Roomservice-køkkenet 37 13.3 Bilag 3. Madforbrugets udvikling på afdeling 3 39 4
1. Indledning 1.1 Baggrund Underernæring forekommer hos hver 5. nyindlagte patient (1) og Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning (2) præciseret, at sygdomsbetinget underernæring skal identificeres ved indlæggelsen og behandles. Projekt Underernæring på sygehuse (UPS) viste imidlertid også, at implementering af screening og registrering af vægt og kostindtag ikke i sig selv øger patienternes kostindtag (3). I undersøgelsen fandt man, at kun mellem 25 30% af patienterne i ernæringsrisiko fik opfyldt 75% eller mere af deres næringsbehov under indlæggelsen. Hovedårsagerne til dette angav personalet i undersøgelsen som patienternes manglende appetit, manglende motivation og behandlingsmæssige rutiner, som krævede faste. Dette resultat lægger op til, at det kunne være ønskeligt at øge viden om, hvad der kan motivere patienter til at spise mere, når de har nedsat appetit på grund af sygdom eller behandling. Der kan ud fra litteraturen nævnes nogle områder, som tidligere er undersøgt. P. U. Pedersen har vist, at patienternes viden om konsekvenser af utilstrækkelig fødeindtagelse og medinddragelse af patienten i løsningen af problemstillingen kan øge kostindtagelsen (4). Rammerne for måltidet har også betydning for madlysten. J. Kofoed (5) finder eksempelvis, at muligheden for at vælge at spise sammen med andre eller at kunne fravælge dette, har betydning for den enkeltes oplevelse af måltidet. Holm (6) og Haastrup (7) finder, at hospitalsansatte har en overvejende fysiologisk tilgang til mad og måltider, mens patienterne ser maden som en del af et måltid i en kulturel og social sammenhæng. Hospitalsverdenen er ikke umiddelbart indrettet til at tilgodese patienternes behov på dette område. Dette illustreres også af et hollandsk observationsstudie (8) som finder en sammenhæng mellem antallet af afbrydelser af måltider og nedsat kostindtag blandt ernæringstruede indlagte patienter på en medicinsk afdeling. Erfaringer fra Bispebjerg Hospital, hvor der gennem de seneste år været ansat en ernæringsassistent på ortopædkirurgisk afdeling, bidrager også til at belyse området. Der blev som led i et i kvalitetsudviklingsprojekt udviklet denne ernæringsfunktion og den organisering har vist meget positive resultater i forhold til at øge patienternes kostindtag. Ernæringsassistenten er bibeholdt som en del af den daglige praksis. (9) I denne undersøgelse ønsker vi at afprøve erfaringerne herfra på en anden patientkategori i en helt anderledes behandlings- og plejemæssig situation. Udviklingen i den danske madkultur går i retning af, at vi som samfund i højere grad spiser mad, der er fremstillet helt eller delvist udenfor hjemmet. Der er i de senere år etableret mange former for spisemuligheder, hvor danskerne kan købe mad med hjem eller spise på stedet. Her tænkes både på hel - og halvfabrikerede færdigretter og på pizzeriaer, caféer og alle former for etniske madsteder, som er karakteriseret ved at man uformelt, uden forudbestilling vælger fra et menukort og sammensætter sit måltid ud fra sin øjeblikkelige sult og madlyst. Maden fremstilles og leveres indenfor kort tid. Et globalt spisekort, som tilgodeser et individuelt spisemønster og madkultur. I denne undersøgelse ønsker vi at tænke denne udvikling ind i ændringen af kostforplejningssystemet og afprøve individuelle, fleksible løsninger med høj grad af brugerinvolvering. 1.2 Problemfelt Sammenfattende kan følgende spørgsmål beskrive de områder, som Roomservice projektet skal prøve at afdække nærmere. Har vi indrettet kostforplejningssystemer og serveringen af mad, så det fremmer lysten til at spise mere, når man er indlagt på hospital? Kunne man forestille sig, at ændringer i madkulturen skal afspejles i vores organisering af kostforplejningen på sygehusområdet, så individualiteten tilgodeses for at kunne øge kostindtagelsen hos underernærede indlagte patienter? Har vi undervurderet den menneskelige faktor omsorgen for ernæringsområdet da vi strukturerede os bort fra tidligere tiders køkkendame eller madmor? 5
Hvilke elementer oplever indlagte patienter egentlig som betydningsfulde for, om de trods nedsat appetit kan få mad ned i tilstrækkelige mængder til at dække behovet for næringsstoffer? 1.3 Formål med projektet Formålet med projektet er således, at undersøge hvilken effekt to forskellige former for organisering af mad og måltider har på kostindtaget hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko. Endvidere ønskes underernærede patienters opfattelse af mad og måltider i forbindelse med indlæggelse på hospitalet nærmere belyst. Især fokuseres på patienternes erfaring med, hvad der har betydning for at de kan spise på trods af den nedsatte appetit som følge af sygdom eller behandling. 2. Problemformulering Hvilken effekt har indførelse af roomservice, et fleksibelt, individuelt kostforplejningssystem og hvilken effekt har en fuldtidsansat ernæringsansvarlig sygeplejerske på underernærede indlagte patienters kostindtagelse? Hvilke faktorer anser patienter for væsentlige for at de kan spise under indlæggelsen på trods af nedsat appetit? 3.Begrebsafklaring 3.1 Hvad er Roomservice-modellen? Roomservice omfatter telefonisk bestilling af mad /mellemmåltider ud fra et særligt menukort (Bilag 1), som er sammensat til formålet. Patienterne kan ringe alle ugens dage mellem kl 10.30 og 19. Maden leveres indenfor 1 time som en spiseklar menu på afdelingen. Roomservice kan bestilles af patienten selv, da alle patienter har telefon ved sengen, som kan benyttes gratis til interne opkald på hospitalet. Hvis patienten ikke kan eller ikke ønsker selv at bestille maden kan plejepersonalet naturligvis hjælpe eller overtage opgaven. I køkkenet vil der være personlig betjening af telefonen af projektpersonalet. I køkkenet deler 4 personer opgaven med at lave roomservice-mad imellem sig. Hver dag har en enkelt person opgaven i hele åbningstiden og tager sig af hele processen fra at modtage bestillingen fra patienten, producere maden, anrette bakken og sende den af sted til patienten. Afdelingernes personale har som opgave at servere maden (måltidet) for patienten, og maden vil blive leveret spise- og serveringsklar fra køkkenet på en bakke, der adskiller sig fra husets øvrige bakker. 3.2 Overvejelser vedr. udarbejdelse af menukort Der tages udgangspunkt i erfaringer fra UPS projektet, hvor de underernærede patienter foretrak selv at kunne vælge og sammensætte menuen. Roomservice menukortet (Bilag 1) giver derfor en række forslag til retter, men giver også mulighed for, at patienten selv kan vælge tilbehør eller kombinere mellem flere retter. Menukortet er tilrettelagt med udgangspunkt i køkkenets erfaringer fra f.eks superkost (særlig menu, som diætister kan ordinere til småtspisende patienter) og etnisk kost ( menu med udgangspunkt i afrikansk, asiatisk og mellemøstlig madkultur). Erfaringen er, at underernærede patienter har lettere ved at spise flydende retter, og der vil derfor også være supper, drikke og desserter fra den flydende menu. I forhold til mellemmåltider tilgodeses patienternes behov for både søde og for salte snacks. En række af disse kan opbevares ved stuetemperatur og er derfor velegnede at bestille op i løbet af dagen og have i reserve til et velegnet tidspunkt også efter roomservicekøkkenets lukketid. 6
Køkkenet ønsker desuden også at afprøve nye retter, så menukortet fremstår som en blanding af køkkenets allerede kendte tilbud og nyudviklede muligheder. Menukortet er udformet i en iøjnefaldende gul/orange farve med et indbydende layout, som mere minder om spisekortet på den lokale cafe end en menuplan fra et hospital. Sproget er bevidst renset for kliniske hospitalsudtryk som f. eks kost, kilojoule eller næringsbehov og holdt i en beskrivende form for at lade genkendelige billeder være udgangspunkt for patientens valg af mad. Informationer om roomservice-madens indhold af energi og protein er fortrykt på det tilhørende kostregistreringsskema (Bilag 4), hvor kostindtaget registreres dagligt efter samme system som den øvrige mad og drikke på hospitalet. 3.3 Ernæringsansvarlig sygeplejerske På en afdeling består den ændrede organisering af kostforplejningen i at afdelingen tilføres ressourcer i form af en fuldtidsansat sygeplejerske, som skal udnytte det eksisterende kostforplejningssystem til at forøge kostindtaget hos patienter i ernæringsmæssig risiko. Det eksisterende kostforplejningssystem består af buffetservering af køleproduceret mad til hovedmåltiderne og et sortiment af frostretter og mellemmåltider produceret og leveret af køkkenet, suppleret af et udvalg af kolonial- og drikkevarer efter afdelingens ønske. Udover standardmenuerne er der et stående tilbud om specielle menuer med varierende konsistens og eksempelvis etnisk menu / superkost til særligt småtspisende patienter i ernæringsmæssig risiko. Den ernæringsansvarlige sygeplejerskes arbejdsopgaver : at den indledende vejledning af patienterne i forhold til ernæring bliver gennemført indenfor de første 24 timer af indlæggelsesforløbet at der dagligt på hverdage bliver fulgt op på planer og aftaler indgået med patienterne vedrørende mellemmåltider og individuelle kostbestillinger indenfor de ordinerede rammer at der systematisk tilbydes mellemmåltider til alle risikopatienter formiddag og eftermiddag hver dag at der dagligt er en rollemodel, som lykkes med at få patienterne til at spise mere mad at have en superbruger i forhold til det eksisterende kostforplejningssystem til rådighed i dagarbejdstiden på hverdage som også kontinuerligt følger lagerbeholdningen, bestillinger og leveringer at råde over en veluddannet ressourceperson med specialeerfaring som er til rådighed for resten af plejegruppen og som har tid og mulighed for eksempelvis at deltage i planlægning af sygeplejen vedrørende ernæring hos specifikke patienter, at undervise i små grupper eller sidemandsoplæring, eller at afholde tematiserede sygeplejekonferencer 3.4 Kostindtag Kostindtag er anvendt i betydningen den samlede mængde energi i kilojoule (kj) og protein i gram (g) fra følgende former for ernæring: mad og drikke, efter daglig registrering på kostregistreringsskema sondeernæring, registreres efter afdelingens sædvanlige rutiner parenteral ernæring, registreres efter afdelingens sædvanlige rutiner for intravenøs indgift. Data opgøres således, at det fremgår hvor meget hver enkelt ernæringsform bidrager med i den samlede indtagelse. 3.5 Vægtudvikling Vægtudvikling følges ved registrering af vægt minimum x 3 ugentligt, eller ved at følge afdelingernes instruks vedrørende vejning af patienter i ernæringsmæssig risiko. Der anvendes afdelingernes egne kliniske procedurer for vejning med hensyn til tidspunkt på dagen og påklædning, samt afdelingernes egne vægte. 7
4. Design Undersøgelsen foregår i to dele: A. Prospektiv interventionsundersøgelse med historisk kontrolgruppe på tre projektafdelinger, hvor to forskellige former for organisering af kostforplejning afprøves med hensyn til effekt på kostindtagelsen hos indlagte patienter i ernæringsmæssig risiko Anvendelse af afdelingerne som egne historiske kontrolgrupper er valgt for at følge ændringerne på hver afdeling for sig og for at undgå specialespecifikke variables indflydelse på kostindtagelsen ved ikke at sammenligne patienter på tværs af de medicinske specialer. B. Deskriptiv, kvalitativ interviewundersøgelse af patienter i ernæringsmæssig risiko som er indlagt i interventionsperioden for at belyse patienters opfattelse af faktorer, som har betydning for om de kan spise på trods af nedsat appetit som følge af sygdom / behandling. De to dele af undersøgelsen vil i de efterfølgende afsnit blive gennemgået hver for sig hvad angår metode, praktisk udførelse, resultater og diskussion. 5. Metode A: Afprøvning af ændret organisering Ændret organisering af kostforplejningen finder sted på 3 udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Patienter i ernæringsmæssig risiko vil på to afdelinger få tilbudt at bestille mad efter roomservicekonceptet og på den tredje afdeling tilføres en fuldtidsansat sygeplejerske. Denne ernæringsansvarlige sygeplejerske uddannes som superbruger indenfor det eksisterende kostforplejningssystem og vil i interventionsperioden arbejde på afdelingen med at optimere patienternæringen indenfor det eksisterende systems rammer. Tabel 1. Model af ændret organisering af kostforplejning under indlæggelse: (interventionen er angivet med rødt) Interventionstype: Afdeling 1 Afdeling 2 Afdeling 3 Kostforplejning: Roomservice Roomservice Sædvanlig kostforplejning Ansvarsfordeling af patienternæring på afsnitsniveau: Alles ansvar for egne patienters forplejning Madansvarlig person Ernæringsansvarlig sygeplejerske 5.1 Udvælgelse af deltagende sengeafsnit Der udvælges 3 afdelinger på Rigshospitalet, som har interesse for deltagelse i projektet og som opfylder følgende kriterier: ernæringsscreening er implementeret og til dokumentation vedrørende screening og ernæringsterapi anvendes H:S ernæringsskema 8
der er altid patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt i afsnittet både kirurgiske og medicinske patienter er repræsenteret Afdeling 1: klinik Afdeling 2: Afdeling 3: 2 sengeafsnit med i alt 36 sengepladser i kirurgisk gastroenterologisk 1 sengeafsnit med 18 sengepladser i reumatologisk klinik 1 sengeafsnit med 14 sengepladser i hæmatologisk klinik, knoglemarvstransplantationsafsnit Afdeling 2 er ved udvælgelsen karakteriseret ved at have organiseret sig med en madansvarlig person i afdelingen, som tager sig af den praktiske håndtering af kostforplejningen så som daglig bestilling af mad og betjening af buffet i dagtiden. På afdeling 1 følger ansvaret for patientens ernæring det personale, som har ansvaret for plejen af patienten og de praktiske opgaver i forbindelse med bestilling og buffetservering er i højere grad delt ud på flere personer i hverdagen. Lige før projektperioden udligner denne forskel sig imidlertid, da der i praksis ikke er en madansvarlig person på afdeling 2. Dette system er yderst sårbart, når funktionen er placeret hos en enkelt person og Roomserviceafdelingerne har derfor ikke i praksis været organiseret forskelligt i interventionsperioden. 5.2 Førmåling For at kunne vurdere ændringer i kostindtagelsen gennemføres i alle projektafdelingerne en førmåling af næringsstofindtagelse og vægtudvikling blandt patienter i ernæringsmæssig risiko med den nuværende organisering af patienternæring og kostforplejning. Førmåling gennemføres i 5 uger for at imødegå, at tilfældige variationer i patientsammensætning og ændringer i belægningsprocenten fra dag til dag får stor indvirkning på anvendelsen af egen afdeling som historisk kontrolgruppe. Dataindsamlingen udføres af den projektansatte sygeplejerske, som senere i interventionsperioden fungerer som ernæringsansvarlig sygeplejerske på projektafdeling 3 (tabel 1). 5.3 Inklusionskriterier Alle patienter indlagt på undersøgelsesafsnittene i førmålings- og interventionsperioden, som er i ernæringsmæssig risiko ved indlæggelsen eller som i løbet af indlæggelsen bliver risikopatienter. Ernæringsrisiko vurderes efter metoden Nutritional Risk Screening (NRS-2002) (10) som beskrevet i sundhedsstyrelsens vejledning (2). Metoden er implementeret på de deltagende afdelinger og beskrevet i en tværgående H:S instruks med tilhørende dokumentationsskema. 5.4 Eksklusionskriterier Patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt < 24 timer (på afdeling 3 desuden patienter, som få dage (max 2 døgn) midt i et patientforløb overflyttes til afsnittet og som i denne periode fortsætter med ernæringsplan fra stamafdelingen) Patienter i ernæringsmæssig risiko < 18 år Patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt til terminal pleje eller palliativ behandling, hvor ernæringsterapi ikke er indiceret. Patienter i ernæringsmæssig risiko, som følger ordineret tørlægningsregime eller anden ordination af intet pr os. 5.5 Etiske overvejelser Der vil i dette projekt blive arbejdet indenfor Rigshospitalets allerede eksisterende vejledninger på ernæringsområdet vedrørende screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vedrørende planlægningen af ernæringsterapi er dette ikke omfattet af projektet og vil stadig være et tværfagligt anliggende mellem patient, læge og plejepersonale. Roomservice-projektet berører alene måden, hvorpå mad og måltider organiseres og er et supplement til det eksisterende til- 9
bud, som stadig kan benyttes i hele projektperioden på alle afdelinger. Der er derfor ikke tale om et forsøg i biomedicinsk forstand, hvorfor der ikke er krav om informeret samtykke forud for deltagelse eller godkendelse af projektet i regional videnskabsetisk komité ifølge gældende regler. Projektet indsendt til orientering for den regionale videnskabsetniske komité. Alle patienter i ernæringsmæssig risiko på de tre projektafdelinger vil blive tilbudt samme muligheder og samme tilbud om mad og måltider uafhængigt af om eksklusionskriterierne er opfyldt og patienten indgår i undersøgelsen. Personalet kan således ikke komme i situationer, hvor forskelsbehandling af patienter i ernæringsmæssig risiko forekommer som følge af undersøgelsens ekstra valgmuligheder. 5.6 Statistisk bearbejdning Resultaterne er opgjort for hver klinik for sig som forskellen fra førmålingsperioden til interventionsperioden. Der anvendes median og interkvartil spændvidde (IQR) til beskrivelse af materialets variation og Mann-Whitney rangsum test for uparrede data til hypotesetestning med et signifikansniveau på 5% ( p < 0,05) Statistisk bearbejdning af datamaterialet i denne del af projektet foretages i tæt samarbejde med Professor dr. Med. Jens Kondrup, KVL og Ernæringsenheden på Rigshospitalet. 6. Resultater A: Afprøvning af ændret organisering 6.1 Afdeling 1: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe. Interventionstype: Roomservice. Der indgik henholdsvis 24 og 66 patienter i førmålings- og interventionsperioden på afdeling 1 (Tabel 2). I begge perioder blev ca. 75% af patienterne opereret mindst en gang i det aktuelle indlæggelsesforløb, heraf mere end halvdelen med et større abdominalkirurgisk indgreb 1 svarende til eksempelvis kolektomi eller gastrektomi. Ved ernæringsscreening findes patienterne i førmålingsperioden at være i en lidt dårligere ernæringstilstand ved indlæggelsen end patienterne i interventionsperioden som det fremgår af tabel 2, hvor A score er et udtryk for ernæringstilstanden. Den sygdoms- og behandlingsafledte påvirkning af stressmetabolismen er udtrykt i B scoren og vurderes ens i begge perioder. 6.2 Resultater afdeling 1 Der er ikke forskel på i hvilken grad patienterne i de kirurgisk gastroenterologiske afsnit har fået dækket deres næringsbehov i førmålings og interventionsperioden (Figur 1). Forskellen er, at i interventionsperioden er næringsstofferne i højere grad blevet indtaget i form af mad og drikke og dermed den naturlige vej gennem tarmkanalen (Figur 2). Medianværdien for opfyldelse af behovet i interventionsperioden er 63% for energi i form af mad mod 45% i førmålingsperioden, hvilket er statistisk signifikant. I interventionsperioden øges medianværdien til 49% for protein i form af mad mod 38% ved førmålingen en stigning, som forskel som ikke er statistisk signifikant. 75% af patienterne i undersøgelsen benytter sig af roomservice muligheden i gennemsnit i 3,7 ud af 8 mulige risikodage. På den kirurgisk gastroenterologiske afdeling ses således en signifikant stigning i risikopatienternes indtagelse af energi* i form af mad og drikke i interventionsperioden i forhold til førmålingsperioden. * p = 0,025 (Figur 2) 1 H:S Sundhedsfagligt råd for kirurgisk gastroenterologi har kategoriseret specialets operationsdiagnoser i mindre og større abdominalkirurgiske indgreb til brug for ernæringsscreeningens kolonne B, hvor sværhedsgrad af sygdom i relation til den metaboliske påvirkning skal gradueres. Denne inddeling er anvendt i tabel 2. 10
6.3 Afdeling 2: Karakteristik af patienter i førmålings- og interventionsgruppe Intervention : Roomservice Der indgik henholdsvis 8 og 22 patienter i førmålings- og interventionsperioden på den medicinske afdeling. Afdelingen er karakteriseret ved at der er væsentlig færre patienter, som er i ernæringsmæssig risiko end tilfældet er på de to andre deltagende afdelinger. Dog forekommer risikopatienter ikke så sjældent at der i de undersøgte perioder har været dage helt uden patienter i ernæringsmæssig risiko indlagt på afdelingen. Afdelingen har foruden sit speciale i reumatologi også hæmatologiske patienter indlagt til autolog knoglemarvstransplantation. Fordelingen af patienter indenfor de to specialer fremgår af Tabel 3 og det bemærkes at fordelingen ikke er ens i de målte perioder. Der er en større andel af risikopatienterne i interventionsperioden, som er indlagt til knoglemarvstransplantation. Tabel 2: Karakteristik af de undersøgte patientgrupper Afdeling 1 Førmåling Intervention Antal N 24 66 Mænd/kvinder % 46 / 54 49 / 51 Andel opererede % 75 74 Fordeling på diagnoser: % % Større abdominal kirurgi * 14 58 37 56 Mindre abdominal kirurgi 4 17 10 15 Akut abdomen 0 2 3 Traume 1 4 1 2 Malign lidelse 5 21 14 21 Non malign lidelse 0 2 3 Afdeling 1: Førmåling Median(IQR) Intervention Median(IQR) Alder år 60,5 (45,8 70,5) 59,0 (49,5-70,5) Vægt kg 62,5 (50,2 77,0) 65,0 (54,7-78,8) BMI kg/m 2 21,8 (18 25,3) 22,3 (19,0-24,9) Indlagt ialt dage 12 (6 18) 10 (6 14) Risikodage 10 (5 14) 6 (4 9) Ernæringsscreening: A score (0 3) 3 (2 3) 2 (1 3) B score (0 3) 2 (1 2) 2 (1 2) Total score (3 7) 5 (4 5) 4 (3 5) 11
Figur 1 Total indtagelse af energi og protein, afdeling 1 Afdeling 1: Total proteinindtagelse median (IQR) Afdeling 1: Total energiindtagelse median (IQR) 150 150 % af behov 100 50 % af behov 100 50 0 Før Efter 0 Før Efter Figur 2: Madens andel af energi- og proteinindtagelsen, afdeling 1 Afdeling 1: Energiindtagelse fra mad median (IQR) Afdeling 1: Proteinindtagelse fra mad median (IQR) 150 150 % af behov 100 50 % af behov 100 50 0 Før Efter P = 0.025 Mann-W hitney 0 Før Efter 12
6.4 Resultater afdeling 2 På afdeling 2 ses ikke nogen forskel i den andel af ernæringsbehovet, som dækkes i de to undersøgte perioder hverken totalt (Figur 3) eller den andel der dækkes med mad (Figur 4). 86% af afdelingens risikopatienter benytter sig af Roomservicetilbudet i interventionsperioden i gennem- snitligt 4,4 dag ud af 13 mulige dage. I løbet af projektperioden sker der en stor udvikling i afdelingens systematiske arbejde med ernæringsproblematikken målt på andelen af risikodage, hvor kostregistrering finder sted. Her fordobles andelen af dage med kostregistrering fra førmåling til interventionsperioden til over 90% af det krævede, som udtryk for en systematisk monitorering af ernæringsindsatsen (Figur 7). Effekten af denne systematiske indsats afspejles ikke på andelen af patienter, som får opfyldt deres ernæringsbehov (Figur 3 og 4). Tabel 3 : Karakteristik af de undersøgte patientgrupper Afdeling 2 Førmåling Intervention Antal N 8 21 Mænd / kvinder % 37 / 63 29 / 71 Andelen af autolog Knoglemarvstransplanterede % 25 43 Diagnoser: % % Malign lidelse 2 25 9 43 Reumatologisk lidelse 6 75 21 57 Afdeling 2 Førmåling Median (IQR) Intervention Median (IQR) Alder år 54,5 (40 67) 52 (40 67) Vægt kg 69,25 (55,4 74,8) 63,5 (52,4 67,5) BMI 23,15 (19,3 26) 21 (18,7 24,8) Antal dage indlagt 15,5 (10,8 26) 11 (8 18) Antal risikodage 12 (9,8 26,3) 11 ( 7 15) Ernæringsscreening: A score (0 3) 2,5 (0,8 3) 2 (2 3) B score (0 3) 1 (1 1,5) 1 (1 2) Total score (3 7) 3,5 (3 4) 4 (3 4) 13
Figur 3: Total energi- og proteinindtagelse i % af behovet i førmålings- og interventionsperioden. Afdeling 2: Total indtag af energi Median (IQR) Afdeling 2: Total proteinindtagelse Median (IQR) % af behov 150 100 50 % af proteinbehov 100 50 0 Før Efter 0 Før Efter Figur 4: Energi- og proteinindtagelse i form af mad i førmålings- og interventionsperioden Afdeling 2: Energi indtag i form af mad/drikke Median (IQR) Afdeling 2: Protein indtag i form af mad Median IQR 150 % af behov 100 50 % af behov 100 50 0 Før Efter 0 Før Efter 14
6.5 Afdeling 3: Karakteristik af patienterne i førmålings- og interventionsperioden Intervention: Ernæringsansvarlig sygeplejerske. Der indgik henholdsvis 22 og 45 patienter i førmålings- og interventionsperioden på afdeling 3. I Interventionsperioden gennemgår procentvis færre patienter et knoglemarvstransplantationsforløb i forhold til førmålingsperioden, som det fremgår af tabel 4. Dette forhold har indflydelse på længden af indlæggelserne, hvilket forklarer at patienternes mediane indlæggelsestid i førmålingsperioden er 15 dage mod 7 dage i interventionsperioden. 6.6 Resultater afdeling 3 Patienterne på afdeling 3 får langt henad vejen dækket deres næringsbehov allerede i førmålingsperioden (Figur 5), idet medianværdien for energi ligger på 106% og for protein på 86%. Det er imidlertid også tydeligt, at disse resultater dækker over en del anvendelse af enteral- og parenteral ernæring, idet 72% af energibehovet men blot 55% af proteinbehovet dækkes i form af mad og drikke i førmålingsperioden. I interventionsperioden stiger risikopatienternes indtagelse af energi og der ses en signifikant stigning i indtagelse af protein i form af mad og drikke i forhold til førmålingsperioden (Figur 6). Det lykkes således at få medianværdien øget til at 90% af behovet ved energi og 72% for protein (p= 0,029) bliver dækket ved hjælp af mad og drikke på denne afdeling. Tabel 4 Beskrivelse af de deltagende patientgrupper i førmålings- og interventionsperiode Afdeling 3 Førmåling Intervention Antal N 19 38 Mænd/kvinder % 68 /32 53 /47 Andelen af transplantationsforløb % 42 18 Diagnoser: Allogen transplantation Autolog transplantation Minitransplantation Komplikationer til tidligere transpl. (incl almen hæmatologi) Førmåling Median (IQR) % % 7 37 4 11 0 2 5 1 5 1 3 11 58 31 82 Intervention Median (IQR) Alder år 44 (34,5 47,5) 49,5 (42 58,75) Vægt kg 65 (60,9 74,5) 65,8 (58,2 75) BMI 20,8 (18,8 22,65) 21,2 (19,7 23,2) Antal dage indlagt 15 (5,5 23,5) 7 (4 18,25) Antal risikodage 14 (5 20,5) 7 (4 15,75) Ernæringsscreening A score (0 3) 2 (2 3) 2 (2 3) B score (0 3) 2 (2 3) 2 (2 3) Total score (3 7) 4 (4 5) 4 (3 5) 15
Figur 5: Total energi- og proteinindtagelse i % af behovet i førmålings- og interventionsperioden. Afdeling 3: Total energi indtag median IQR Afdeling 3: Total protein indtag median IQR 200 150 % af behov 150 100 50 % af proteinbehov 100 50 0 Før Efter 0 Før Efter Figur 6 Energi- og proteinindtagelse i form af mad i førmålings- og interventionsperioden Afdeling 3: Energi indtag i form af mad/drikke median IQR 150 Afdeling 3: Proteinindtag i form af mad/drikke median IQR 150 % af behov 100 50 % af behov 100 50 0 Før Efter 0 Før Efter P = 0.029 Mann-Whitney 16
Figur 7 Udvikling i andelen af risikodage med kostregistrering fra førmåling til interventionsperiode. Kostregistrering % 100 80 60 40 20 afd 1 afd 2 afd 3 Alle 0 efter 2 uger efter 3 uger efter 4 uger efter 5 uger Førmåling juni 2004 aug - nov Intervention 7. Diskussion A: Afprøvning af ændret organisering De to afdelinger, som afprøvede roomservice-modellen fik forskellig effekt ud af det. På afdeling 1 (kirurgisk afdeling) er patienterne primært syge i mave-tarmkanalen og personalet oplever her, at problemer med indtagelse af mad og drikke både er et ofte forekommende og et stort problem for patienterne. Allerede i starten af projektet ses, at patienterne bliver kostregistreret i 75% af de relevante dage, hvilket indikerer, at personalet arbejder systematisk med ernæringsområdet. På denne afdeling spiser patienterne mere mad i Roomserviceperioden og 75% af patienterne benytter det fleksible system med mulighed for individuelt tillavet mad efter eget valg i gennemsnit 3,7 ud af 8 mulige risikodage. På afdeling 2 (medicinsk afdeling) er der kun få patienter i risiko for underernæring og patienternes sygdom er ikke primært lokaliseret til mave-tarmkanalen. Det betyder, at der er tale om en meget lille gruppe patienter i undersøgelsen og dermed en betydelig forringet mulighed for at kunne konkludere ud fra materialet. I løbet af projektperioden kan vi se, at afdelingens personale arbejder mere og mere systematisk med ernæringsproblematikken idet der som udgangspunkt var kostregistreret i halvdelen af de dage hvor det forlanges, mens der i interventionsperioden var kostregistreret i over 90% af dagene. Denne systematiske indsats med at monitorere kostindtaget resulterer ikke i at patienterne får mere mad, hvilket svarer til fundene UPS undersøgelsen i 2002 (3). Selvom 86% af afdelingens risikopatienter benytter sig af Roomservicetilbudet i interventionsperioden i gennemsnitligt 4,4 dag ud af 13 mulige øges hverken det samlede energi og proteinindtag eller den del, som indtages i form af mad. 17
Der kunne tænkes flere forskellige årsager til, at afdelingerne får så forskellige resultater ud af at tilbyde Roomservicemodellen. En årsag kan være, at når ernæringsproblemet fylder forskelligt i de to afdelinger, fordi der er forskel på hvor mange risikopatienter der faktisk er, er der også forskel på, hvor rutineret man på afdelingen er til at handle på ernæringsproblemer. I en situation, hvor man som personale er meget optaget af at lære at arbejde med screenings- og kostregistreringsredskabet, kommer det rent administrative måske også til at skygge for selve problemet at patienten faktisk spiser for lidt. Endelig kan årsagen til de helt forskellige resultater også være, at de kirurgiske patienter har mere behov for den ekstra fleksibilitet eller de anderledes muligheder som modellen har, for at kunne få noget ned gennem det syge tarmsystem. At konceptet altså ikke gør den samme forskel for de forskellige patientgrupper. På begge afdelinger har den langt overvejende del af risikopatienterne gjort brug af de ekstra muligheder, som Roomservicekonceptet gav og været glade for det, men har altså fået forskelligt udbytte ud af det i relation til kostindtagelsen. Det er vores erfaring fra såvel klinisk praksis som litteraturen på området, at den største udfordring i arbejdet med underernærede patienters kostindtag er at kunne imødekomme patienternes behov for protein. Opgaven med at få underernærede patienter til at spise mere handler derfor også i høj grad om at kunne tilrettelægge kostindtagelsen, så det både tilgodeser patientens behov for energi og protein. I denne undersøgelse er dette forhold kun opfyldt på afdeling 3, som i interventionsperioden havde en ernæringsansvarlig sygeplejerske som arbejdede indenfor det eksisterende kostforplejningssystem. Hun kunne ved en kombination af vejledning og motivation af patienterne, undervisning og støtte af personalet og et systematisk tilbud af to daglige mellemmåltider opnå, at de underernærede patienter i højere grad fik opfyldt deres behov for såvel energi som protein i form af mad og drikke. I denne undersøgelse er hver afdeling anvendt som sin egen historiske kontrolgruppe. Denne metode giver ingen mulighed for at sikre, at de undersøgte grupper ligner hinanden meget. Det er ikke muligt at forhindre rammerne i en given institution i at udvikle sig, imens undersøgelsen står på. Således har der også i denne undersøgelse vist sig at være forskel på graden af underernæring i de to undersøgte grupper på kirurgisk afdeling og på hvor stor en andel af patienterne, som blev allogent knoglemarvstransplanteret på den hæmatologiske afdeling. Med den valgte metode har vi til gengæld undgået at sammenligne de forskellige specialafdelinger med hinanden med alle de specialerelaterede forskelligheder, som karrakteriserer patienter opereret i tarmkanalen, reumatologiske og knoglemarvstransplanterede patienter og som har betydning for mulighederne for at kunne spise mad under en indlæggelse. Det viste sig i løbet af undersøgelsesperioden, at det ene medicinske afsnit ikke havde så mange patienter i ernæringsmæssig risiko. Dette har haft betydning for mulighederne for at kunne forvente resultater, som opfylder grænserne for statistisk signifikans og der kunne med fordel have været inkluderet flere medicinske patienter i undersøgelsen. 8. Metode B. Hvad fremmer appetitten? For at få en øget indsigt i hvilke faktorer patienterne finder har betydning for, at de overkommer at spise på trods af den sygdomsbetingede appetitløshed, gennemføres 8 interviews. Med ønsket om at lade patienternes erfaringer være styrende for indholdet af samtalerne fravælges brug af en decideret interviewguide. Samtalerne gennemføres ud fra følgende temaer på baggrund af en overordnet hypotese om, at patienter efterspørger at sygehuspersonale kan forholde sig til patienternæring som mere end anskuelsen af mad som udelukkende næringsstoffer. Betydningen af mad og måltider som rask, ikke-indlagt Betydningen af mad og måltider under indlæggelse Refleksioner over oplevelser med mad og måltider på hospitalet Hvad gør en forskel for om du spiser? 18
8.7 Udvælgelse af informanter Interviewene er foretaget af projektlederen, som ikke har deltaget i den direkte patientpleje, mens patienterne er indlagte. Der udvælges informanter på alle tre projektafdelinger og interviewene er udført i løbet af interventionsperioden. Der indhentes skriftligt, informeret samtykke af projektlederen efter forudgående mundtlig og skriftlig information om projektets formål, interviewform og fremtidig anvendelse af anonymiserede data fra interviewet. Det er en forudsætning at informanten taler og forstår det danske sprog og har lyst og overskud til at fortælle om deres erfaringer med hensyn til mad og måltider. Gruppen af informanter udvælges således at den repræsenterer følgende kriterier: Begge køn Begge projektets kostforplejningsmodeller Forskellige aldersgrupper Forskellige erfaringer med madlavning Desuden ønskes informanterne at repræsentere forskellige madkulturelle værdier, hvilket ikke kan afgøres på forhånd. Dette kriterium bliver derfor løbende vurderet i interviewperioden således at antallet af informanter kan udvides, hvis gruppen viser sig at være meget homogen på dette punkt. 8.8 Praktisk udførelse Interviewene er gennemført på patienternes sengestuer, idet det ikke har været praktisk gennemførligt at flytte patienterne til mere uforstyrrede omgivelser. To patienter har ønsket, at deres nære pårørende overværede samtalerne og dette er blevet respekteret i begge tilfælde. De nære pårørendes tilstedeværelse vurderes ikke i væsentlig grad at have influeret på samtalernes indhold, da den madkultur og de værdier, som samtalerne har været fokuseret på også i høj grad er en beskrivelse af familiens madkultur og værdier. Følsomhed eller blufærdighed overfor emnet er derfor ikke et problem i forhold til nære familiemedlemmer, som de pårørende i disse tilfælde var og oplevedes i situationen ikke problematisk. Samtalerne blev optaget på bånd og er herefter skrevet ordret ud af projektlederen. 8.9 Analyse og fortolkning Steinar Kvales beskrivelse af fortolkning på tre niveauer (11) : selvforståelse, common sence og teoretisk niveau anvendes til analyse og meningsskabende beskrivelse af væsentlige temaer i interviewene og til forståelse af fænomenerne. Det er ikke formålet at kunne uddrage konklusioner, som kan generaliseres til alle indlagte, underernærede patienter, men at belyse de aktuelle patienters oplevelser og derigennem at få øget indsigt i betydende fænomener på dette felt. Denne del af projektet foregår under vejledning af UCSF (Universitetshospitalernes center for sundhedsvidenskabelig forskning) under ordningen Åben vejledning. 9 Resultater B: Hvad fremmer appetitten? 9.1 Beskrivelse af deltagerne i interviewundersøgelsen Der er i undersøgelsen udført interviews af ½ - 1 times varighed med 8 informanter, som fordeler sig på de fastlagte kriterier som det fremgår af tabel 5. Der er en ligelig fordeling af mænd og kvinder, og der deltager informanter fra alle projektafsnit. Informanternes mediane alder er 52 år og spænder fra 21 år til 71 år. Erfaringer med madlavning spænder fra en mangeårig, professionel karriere som økonoma over forskellige grader af deltagelse i daglig madlavning til to, som aldrig laver mad. 19
Det er ønskeligt at informanterne også repræsenterer forskellige madkulturelle værdier hvorfor de alle er blevet bedt om at svare på spørgsmålet Hvad er god mad? Deres egen karakteristik af hvad der har betydning for, hvad der er god mad anvendes som udtryk for deres madkulturelle værdier. Disse karakteristika er gengivet i stikord for alle informanter i tabel 6. En enkelt af informanterne har i en periode levet udelukkende af sondeernæring og får på interviewtidspunktet stadig sondeernæring om natten. Han spiser dog på interviewtidspunktet almin- delig mad i løbet af dagen om end med meget besvær på grund af madlede. Tabel 5. Fordeling af informanter på kriterier Kriterier Informanter i undersøgelsen Begge køn 4 mænd og 4 kvinder Begge projektets kostforplejningsmodeller 4 Roomservice, 4 ernæringsansvarlig sygeplejerske Forskellige aldersgrupper < 25 år: 1 25 50 år: 2 Median alder: 52 år 50 65 år: 4 Interkvartil spændvidde: 46 62 år. > 65 år: 1 Forskellig erfaring med madlavning 1 pensioneret økonoma 2 laver aldrig mad 2 laver mad af nød ( bor alene) 3 deles med ægtefælle/kæreste om madlavning Tabel 6 Informanternes forskellige madkulturelle værdier Hvad er god mad for dig? Informanternes egne karakteristika: Følger årstiden, helst hjemmeavl / jagt, praktisk frem for æstetisk, mad skal laves fra grunden. Min mors mad, smagen styrer valget, spiser ofte ude Økologi, god råvarekvalitet, måltidet som socialt fællesskab i familien Nemt, styres af lysten, evner til at nyde god mad i eget selskab lever sundt efter diabetesanbefalingerne, nyder at lave mad og dække et fint bord, faglig stolthed mad fylder ikke så meget i hverdagen, køber sig til nem kvalitetsmad, kvalitet = sund mad Modstander af levende lys på bordet, smagen det vigtigste, oplevelsen er uvæsentlig. Spiser for at leve. Kende oprindelsen af fødevarerne, socialt opdragelses- fællesskab ved måltider, nyder at kæle for weekend- og festmåltider. Lever for at spise 9.2 Beskrivelse af interviewers forforståelse Som projektleder har jeg ikke deltaget i pleje eller behandling af de interviewede patienter. Jeg har opsøgt projektafdelingerne og i samarbejde med plejepersonalet udvalgt de patienter som deltager i undersøgelsen. 20
Jeg har en sygeplejefaglig baggrund og erfaring fra såvel det kirurgiske som det hæmatologiske speciale. Jeg har beskæftiget mig både praktisk og teoretisk med patienternæring i forhold til underernærede hospitalsindlagte patienter i flere år og har et indgående kendskab til kostforplejningen på hospitalet. Ud over dette faglige interessefelt medbringer jeg naturligvis mine egne personlige madkulturelle værdier, ligesom jeg ved at have arbejdet mange år i hospitalssystemet også er levet ind i institutionens madkulturelle værdisæt. Som udgangspunkt for gennemførelse af de kvalitative interviews har jeg derfor bestræbt mig på løbende at lade informanterne uddybe deres værdiladede udtalelser, for at sikre mig informanternes egen betydning af anvendte ord eller begreber. 9.3 Analyse og fortolkning af de kvalitative interviews 9.4. Gennemgående temaer Der kan i analysen af interviewene udledes tre gennemgående temaer. Disse temaer er et resultat af en systematisering af data efter kodning af de enkelte udsagn i hvert interview. Det første tema vælger jeg at kalde krav til systemet. En række patientudsagn, som på baggrund af en forventning om at ernæringsområdet håndteres under indlæggelsen, opstiller nogle krav til kostforplejningssystemet. Det andet tema handler om de handlinger, som personalet udfører med relation til ernæringsområdet, og det tredje tema om relationen i handlingerne forstået som betydningen af patient/sygeplejerske relationen for måltidet. Disse tre temaer beskrives hver for sig i de næste afsnit. Citater fra interviewene er angivet i kursiv og enkelte ord kan være tilføjet i (parentes), hvis det skønnes nødvendigt for forståelsen af sammenhængen. 9.4.1 Krav til systemet Der fremkommer i de 8 interview en række kriterier, som patienterne finder har betydning for deres muligheder for at spise, selvom de ikke har appetit eller lyst. Disse kriterier er: Fleksibilitet (tidspunkt spisested portionsstørrelse) Valgmulighed (madpræferencer/kræsenhed lyst/ulyst variation/gentagelser) Ansvarsfordeling (patient personale køkken) Evne til at anrette (tallerken bakke spisestue) Leveringssikkerhed (køkken fryse/køleskab personaletid) Hvert kriterium kan inspirere til flere gode eksempler og jeg har valgt enkelte ud, som giver et bredt billede af patienternes udsagn. Fleksibilitet Vedrørende fleksibilitet lægger flere af patienterne vægt på, at der altid skal være og er mulighed for at rykke på spisetiderne, og det oplever de som meget positivt. Der skal være mulighed for at vælge at spise på sin sengestue eller sammen med andre, hvis man har lyst til det, og man skal have lov til at vælge mellem forskellige størrelser på portioner, så man ikke behøver at levne. Jeg ville gerne spise på min stue, men det var der ikke mulighed for. Jeg var ikke syg nok til det jeg kunne jo godt gå ud til spisestuen. Jeg havde såmænd nok også godt af motionen, men jeg brød mig ikke om at spise der. (Kvinde 71 år) Valgmulighed Flere patienter lægger også vægt på, at der skal være valgmuligheder. Det giver dem mulighed for at smage sig frem til det, der kan komme ned. En anden pointe er også, at når der er forskellige valgmuligheder, så bliver det muligt at vælge uden om det man ikke bryder sig om uden at virke kræsen. Især de to ældste af informanterne lægger vægt på, at de ikke bryder sig om at virke 21
kræsne, fordi det kunne opfattes som om de var utaknemmelige, og det ønsker de på ingen måde. Valgmuligheder gør det muligt at følge sin lyst, hvis den pludselig er der. Det er ikke nødvendigvis fordi valgmuligheder gør, at patienterne vælger noget forskelligt hver dag. Valgmuligheder gør det nemlig også muligt at vælge det til, som man kan få ned, lige så tit man orker det. Der skulle være æg hver dag. Agurk hver dag. Leverpostej, saltkød og så videre. Ikke kun engang imellem men en rigtig buffet, hvor man kunne vælge fra. Det gjorde ikke noget det så var det samme hver dag. Så kunne man jo vælge selv hvordan man ville variere det. Derhjemme skifter man jo heller ikke alt pålægget ud hver dag. (kvinde 46 år) Ansvarsfordeling Patienterne i undersøgelsen er ganske enige om, at de oplever en betydelig variation i hvordan plejepersonalet tager ansvar for og udfører de opgaver, der handler om servering af mad. De giver eksempler og kender navnene på dem, som gør det særlig godt. At patienterne kan huske navnene, ser jeg som en meget god indikator på, at de tillægger mad og måltider en betydelig rolle. Det er et område, hvor kvaliteten er blevet lagt mærke til. De (plejepersonalet) koncentrerer sig heller ikke for hvorvidt man får noget at spise eller ej. Fordi der hvor jeg f.eks er til kemo er der ikke nogen, der har taget noget fra til mig. Det er der ikke nogen, der lige har tænkt på. Så betyder det ikke noget fordem. (kvinde 46 år) Nej, der er bare stor forskel på hvor meget de forskellige gør ud af maden. Nogle har måske bare ikke lært hvordan de skal gøre? (Mand 51 år) Så kan du være heldig og få sådan en som BB, som er her i dag, som spørger hvordan jeg vil have det og tager udgangspunkt i netop mig, men det er helt op til den enkelte hvor grænsen går. (kvinde 45 år) Forventningen om at ernæring er et område, som plejepersonalet tager sig af, er generel blandt informanterne, men to er ikke trygge ved tanken om at kunne blive så syge, at de må overlade ansvaret for maden til personalet. Lige nu er jeg frisk og klar i bærret, så styrer jeg det selv, men i morgen har jeg måske feber og så er det ikke lige sikkert, at jeg får prajet en sygeplejerske og husker at sige: Jeg skal lige bestille mad til i morgen. Så hvis der ikke er en, der siger: Hør, hvad skal du have i morgen? - så sidder jeg tilbage med en portion tomatsuppe igen (refererer til tidligere udtalelse om, at det altid ender med tomatsuppe, hvis der ikke er nogen, som tager sig af at få hentet mad til hende i tide) (Kvinde 45 år) Evne til at anrette Informanterne lægger ikke blot som tidligere nævnt mærke til, hvor forskelligt personalet tager ansvaret for ernæringsområdet på sig, men også hvor gode de forskellige personer er til at servere maden. De nævner alle på nær en eksempler på, at det jævnligt går galt i det sidste led, der hvor maden skal serveres. Nogen gange kommer aftensmaden ind, så det ligner ja en portion kartoffelmos under noget udefinerligt. Alt er rodet sammen, så når man ikke selv har set det blive øst op, er det svært at se hvad der er hvad. (mand 51 år) 22
Det fremhæver jo det, som jeg skal spise, at det er sirligt og pænt anrettet og ikke i for stor en portion. Det er de fleste her gode til. Ikke alle der er nogen, som ikke har anlæg for det. Måske ved de ikke, at det betyder noget for mig? (kvinde 71 år) Leveringssikkerhed Flere af informanterne fortæller om, at de er blevet skuffet og ikke har fået deres forventninger til maden opfyldt. De fortæller om, at det betyder meget for dem at have sat næsen op efter noget og så blive skuffet: Altså jeg har kun en gang bestilt rundstykker og det gør jeg ikke igen. Det har afskrækket mig, at jeg glædede mig vildt meget sådan til et friskt rundstykke, og så havde de pakket det ind i plastic i forvejen, så da det kom op til mig var det sådan blødt og sejt. Alle ved da, at det kan man ikke gøre. Jeg blev vildt skuffet. (kvinde 46 år) Nu har jeg bestilt Falafel og brasede kartofler i aften og i morgen aften. MEN sidst hvor jeg havde bestilt var det ikke dukket op. Hvis der var et menukort, hvor man kunne stole på, at det man valgte, det kom op samme dag. Ja, det ville være en stor forbedring. (Kvinde 45 år) Ja, jeg tror ikke, jeg havde fået noget at spise, hvis der ikke havde været mulighed for at min mor eller nogle andre kunne gå ud i køkkenet og lave noget mad til mig. Jeg har virkelig nydt det.. Det er jo det, jeg kender men også at min mor går ud og køber lige det, som jeg kunne tænke mig og så laver det til mig. Det har været så godt. (kvinde 21 år) En af informanterne reflekterer også over, at det er som om at fryserens indehold afhænger af, hvem man spørger. En anden fortæller, at han efterhånden er blevet klar over, at der findes mange alternativer til dagens menu, men det har han først erfaret efter lang tids indlæggelse i flere omgange. En oplevelse, som også andre har: Det kan godt være der er rullepølse og spegepølse i køkkenet, men det er der jo ikke nogen, der fortæller dig. (Kvinde 46 år) 9.4.2 Sygeplejehandlinger set fra patientens seng Det andet gennemgående tema i de 8 interviews handler om kvalitet i sygeplejehandlingerne, som patienterne vurderer det. En forklaring på hvad det er sygeplejerske AA gør, som sygeplejerske BB ikke gør og som gør en forskel for patienten. Det er tydeligt, at der er ikke bare én opskrift på, hvordan man som personale lige skal gribe servering af mad til en appetitløs, underernæret patient an. Det viser disse to forskellige udsagn med al ønskelig tydelighed: Ja, hvis det er på en paptallerken, så er det lige meget om det er et rigtig flot stykke flæskesteg med højt belagt, på en paptallerken med plasticbestik!!! Det er dødssygt. (Kvinde 46 år) Om jeg spiser af en paptallerken eller kongeligt porcelæn, det siger mig heller ikke noget, eller sølvtallerkner.. nej, det gør det ikke.. (mand 63 år) Genkendelighed Patienterne er meget forskellige på dette punkt og siger, at det er afgørende for dem, at de ved serveringen kan genfinde noget personligt. At de kan genfinde værdier fra den madkultur, som de har med sig ind på hospitalet fra livet som rask. Det er kvalitet i forhold til servering. 23
Ja, hvis man erkender, at en kop te er ikke bare en kop te. En kop te er sådan en, som LL lige har serveret. Skulle jeg være krakilsk er det ikke min egen specialindkøbte te, men det er en glimrende Earl gray - en udmærket te til situationen. Fair nok. Men det jeg fik forleden morgen. Sådan en halv kopfuld, sjasket ned i et papbæger med skind på, som var lunken. Den var udrikkelig. (kvinde 45 år) Initiativ og drive En anden ting, som flere patienter lægger vægt på, er at vi som personale tager initiativer og er på forkant med situationen. På den måde skal vi hver dag støtte patienten, i den vanskelige opgave det er at spise nok, når man ikke har lyst. Flere patienter giver udtryk for, at der er lagt rigeligt med ansvar vedrørende ernæring ud til dem. De efterspørger, at vi som personale ikke lader mad og måltider være deres private problem, selvom det er et område, hvor alle har erfaringer med sig hjemmefra. De ønsker, at vi alle tager opgaven på os som en naturlig del af plejen. Man skal ha pisken over nakken. Det er helt sikkert, for ellers så ja hvis ikke man havde pisken over nakken, jeg kunne jo bare sige, hvis ikke jeg følte mig sulten, så kunne jeg bare sige nej og nej og nej og nej, men jeg ved også godt hvem det går ud over i den sidste ende og det er jo hverken lægerne eller sygeplejerskerne, det er sgu en selv, så man skal have det der pisken over nakken. (mand 63 år) Ja der er mange ting, som gør det nemmere. Det er for eks at jeg ikke skal bede om alle tingene, men at jeg bliver tilbudt noget henover dagen. Det kunne nemt udskydes lidt, hvis jeg selv skulle ud hver gang. (mand 51 år) Faglig ansvarlighed Der følger med ansvaret for ernæringsområdet også ansvaret for at vælge andre metoder, når mad ikke er løsningen. Dette ansvar forventer patienterne også, at vi tager på os og at vi ud fra faglig argumentation vælger den rette løsning i samarbejde med patienten. Dette gælder såvel når mad bare ikke er nok og i en periode skal erstattes af sondeernæring eller parenteral ernæring, som den modsatte vej når det igen er almindelig mad og drikke, som er løsningen. (om overgang fra sondeernæring til mad) Så er der det med mad. Jo mere de snakker om mad jo mere led bliver jeg ved det. De gør det i deres bedste mening, men når man nu har sådan en madlede, så.jo mere der bliver snakket om det, jo mindre lyst får jeg til det. (mand 61 år) Jeg ved ikke om jeg kan gennemføre hele dette forløb uden at få mad i poser i stedet for, men jeg vil ikke have det fordi jeg bare ikke kan få vristet maden ud af køkkenet og herind. (kvinde 45 år) 9.4.3 Relationen har betydning for måltidet Det tredje tema for indholdet i interviewene drejer sig om den relation, som mødet mellem patient og personale også er i forhold til mad og måltider. Servering af mad er også kommunikation. Vi bruger måltider til andet end blot at stille sulten. Når vi eksempelvis lader aftensmåltidet få en vigtig social funktion i familien eller når vi prioriterer at tilberedning af måltiderne i weekenden gerne må tage lang tid og bliver spist ved et veldækket bord med levende lys og vin i glassene, så har det en særlig betydning. 24
Patienterne giver i disse interviews udtryk for, at de oplever at personalet ikke kender til denne kommunikative virkning ved servering af mad eller i hvert fald ikke alle anvender den i arbejdet som professionelle omsorgsydere. Det er rigtig vigtigt, hvordan det bliver afleveret. Det var to stykker med makrel og det er jo ikke noget særligt, men det smager godt, når det bliver serveret ordentligt. Ja, det signalerer at man også er noget. At man ikke bare er sådan en klat, der ligger inde i sengen, men man er også en person. Man er her med alle sine fornemmelser og følelser. Det betyder noget fordi ellers føler man sig let overset. Det behøver ikke at være sådan, men sådan føles det. (kvinde 46 år) Omsorg er Jeres bedste aktiv. Men den finder også sted gennem god og veltillavet mad. Som matcher Og den omsorg der så er tale om her, det er jo den der med at have fundet den rigtige farve. Dagens farve. Fundet den rigtige volumen, portionens størrelse, men det er individuelt for den enkelte. Det er nok et meget personligt spørgsmål. (Mand 63 år) Det er netop i anerkendelse af relationen i mødet med patienten, at fagligheden adskiller servering af mad for patienter i ernæringsmæssig risiko fra blot en servitrice -funktion. Det er her vores teoretiske viden fra uddannelsen og vores erfaringer kommer i spil og fagligheden udfordres. Det drejer sig ikke udelukkende om at servere 1500 kj og 10 g protein. For patienten er det et måltid, hvor en bevidst anvendelse af nonverbal kommunikation kan være medvirkende til at maden bliver spist. Det kan også i denne forbindelse nævnes, at patienterne er klar over, at deres oplevelser vedrørende mad og måltider også til dels er afhængig af personalets madkultur hver især. Dels har hospitalet som institution sin madkultur, men personalet bidrager hver især med deres egen opfattelse af, hvad god mad er. Det nævnes her især i forbindelse med at personalet tilhører en helt anden aldersgruppe end flertallet af patienter på hospitalet gør, men kunne sikkert også være i forhold til f.eks. etnisk oprindelse eller andet. Jeg tror ikke at unge mennesker i dag ved, hvor meget det betyder (at servere maden pænt). De spiser jo gerne fra papbakker og sådan noget mens de går ned ad gaden. De gamle husmoderdyder er jo ikke ligefrem moderne for tiden. Dengang jeg blev udlært fik vi det banket ind og du kan tro jeg kan sno en agurk, så det ser ud som om du fik mad fra en dyr restaurant. (kvinde 71 år) 10. Diskussion B: Hvad fremmer appetitten? 10.1 Måltidets rolle i det moderne hospital Patienterne udtrykker i undersøgelsen nogle forventninger til sundhedsvæsenets tilrettelæggelse af forholdene vedrørende mad og måltider på hospitaler. Forventninger, som er et resultat af en generel viden i vores kultur om, at uden mad og drikke duer helten ikke og en helt eksistentiel sammenkædning af mad = livet, idet man jo faktisk kan dø af sult. Så selvfølgelig er der generelt hos patienter (og pårørende) en forventning om, at vi tager os af dette grundlæggende område hos de syge. Patienterne oplever i undersøgelsen en meget svingende kvalitet i forhold til varetagelse af mad og måltider på hospitalet og flere undrer sig over, at det tilsyneladende er lagt ud til hver enkelt medarbejder at prioritere blandt hverdagens opgaver. Patienterne udtrykker utvetydigt stor forståelse for, at hospitalets kerneområde er behandlingen af de sygdomme, som de kommer med. Alligevel undrer det dem, at de kan møde denne tilsyneladende tilfældige, individuelle tilgang til maden, som de så åbenlyst også finder det meget vigtigt at varetage. Patienternes almenmenneskelige forventning om madens rolle finder ikke altid genklang hos det personale de møder. Et fund, som også tidligere er beskrevet i litteraturen (6, 7). Det øgede fokus på underernæ- 25
ring og krav om systematisk screening og opfølgning har i de senere år ført til at plejepersonale i sygehussektoren arbejder stadig mere med ernæringsområdet. Der er i denne opmærksomhed på underernæring særligt fokus på manglen på næringsstoffer og de konsekvenser det har for patienten. Et væsentligt og fagligt velfunderet grundlag for at handle på ernæringsområdet, men ikke tilstrækkeligt for at løfte opgaven (3). For at kunne øge patienternes kostindtag er servering af Kilojoule og protein ikke nok, patienterne i undersøgelsen giver udtryk for, at det også er af stor betydning at kunne genkende sine egne madkulturelle værdier i måltidet. Det kunne således gøre en forskel at viden om måltidet og madkulturens betydning blev taget med i både planlægning og udførelse af sygepleje på ernæringsområdet og i tilrettelæggelsen af kostforplejningen. 10.2 Sygeplejeteoretisk forståelse af måltidets betydning Overordnet kan patienternes udsagn vedrørende de to temaer, sygeplejehandlinger og de relationelle forholds betydning for muligheden for at kunne spise på trods af manglende appetit, diskuteres med udgangspunkt i Benner og Wrubels ( 12) sygeplejeteori. I denne argumenteres for nødvendigheden af at tage udgangspunkt i det enkelte menneske og tilrettelægge individuel sygepleje med udgangspunkt i de værdier, som patienten har med ind i rollen som patient fra sit levede liv som menneske. Det er således nødvendigt at kende disse værdier og på baggrund af denne viden tilrettelægge sygeplejen. I relation til den gennemførte interviewundersøgelse udtrykker patienterne netop mange forskellige konkrete forhold, som har betydning for om de overkommer at spise i en situation med appetitløshed. Fælles for dem er, at disse forskellige forhold afspejler de madkulturelle værdier, som patienterne har og lever i overensstemmelse med, når de er raske og spiser uden problemer. Hvis man således er vant til altid at dække bord med servietter og dug på bordet så har det betydning for appetitten, at man får serveret mad på en paptallerken. Hvis man omvendt aldrig har lagt særlig vægt på hvordan maden præsenterer sig, gør paptallerkenen måske ingen forskel til gengæld kan det være vigtigt for at kunne spise sammen med andre, at kunne få morgenmad kl 6 eller at sovsen serveres ved siden af kartoflerne. I undersøgelsen giver flere patienter udtryk for, at mad, som serveres med omhu, opleves som omsorg for den enkelte. Dette har betydning for om de kan spise maden. Relationen mellem den, der serverer/ laver mad og den, som skal spise maden, forpligter til i det mindste at gøre forsøget. Det indbyder til at spise, når man genkender sine ønsker til måltidet. Det er forpligtende i vores kultur at sætte nogen i gang med at lave mad til en og uhøfligt ikke at prøve på også at spise det. Undersøgelsen lægger hermed op til at se sygepleje på ernæringsområdet som mere end den naturvidenskabelige underernæringssituation, hvor opgaven er at tilføre patienten de manglende næringsstoffer. Tilrettelæggelse af sygepleje skal tage udgangspunkt i patientens egen sociale og kulturelle måltidsforståelse, hvor patienten er den eneste ekspert og sygeplejersken bidrager med sin faglige viden og kendskabet til hospitalets muligheder. 11. Erfaringer fra gennemførelsen af projektet 11.1 Erfaringer fra køkkenet: Og her står vi med verdens vigtigste mad.. Formål Formålet med at indsamle disse erfaringer er at få belyst, hvordan projektmedarbejderne i køkkenet oplevede at få direkte telefonkontakt med patienterne og hvilken betydning denne kontakt fik for deres arbejde med maden / måltidet. Således er det ment som et supplement til patienternes oplevelser, så relationen mellem patient og køkkenmedarbejder søges belyst fra begge sider. 26
Metode Umiddelbart efter afslutningen af projektets interventionsperiode gennemfører projektsygeplejersken et fokuseret gruppeinterview med de 4 projektmedarbejdere i køkkenet, som stod for telefonisk kontakt med patienterne og produktion af den mad, der blev bestilt. Interviewet optages på bånd og skrives ordret ud, hvorefter båndoptagelsen er slettet. Andre erfaringer fra køkkenet, så som patienternes valg af retter /komponenter, er vedlagt som bilag 2. I det følgende er alle direkte citater fra fokusgruppeinterviewet skrevet med kursiv. Enkelte ord er tilføjet i (parentes), hvor det er afgørende for forståelsen af sammenhængen. Direkte telefonkontakt med patienterne. Projektmedarbejderne i køkkenet oplevede generelt, at de fik meget mere kontakt med patienterne, end de på forhånd havde regnet med. Forventningen til den direkte patientkontakt inden projektet startede beskriver en af projektmedarbejderne således: På forhånd havde jeg regnet med at de ville sige to stjerneskud ja tak, hej. Patienterne fortalte derimod i telefonen om deres sygdom og behandling, deres familie og deres madvaner derhjemme. Projektmedarbejderne kom derfor til at kende mange af deres kunder som levende mennesker med følelser og med hver sin historie. Forskellen, fra kun at kende et navn til nu også at få sat en stemme og en samtale på, var en overraskende stor forskel. Flere siger, at det var svært i starten og at det øgede kendskab til konkrete personer i svære livssituationer med sygdom og truende død var krævende på en anden måde end arbejdet i køkkenet sædvanligvis er. vi har fået nogle erfaringer med mennesker vi (ellers) ikke får af at arbejde i køkkenet, men det har været fint. Det kunne også være besværligt, hvis der var travlt, fordi projektmedarbejderne følte sig forpligtet til at have tid til at høre på, hvad patienten havde at sige. I løbet af projektperioden oplever projektmedarbejderne at de bliver bedre og bedre til at nøde patienterne og de finder ud af, hvordan hver enkelt skulle behandles, for at lige netop han bestilte lidt ekstra. Men altså finde ud af, hvordan de skal have mere, om de skal presses lidt, eller man bare skal sige: hva så med et marcipanbrød? Nå, ja, det kan jeg da godt lige tage med Projektmedarbejderne fortæller, at deres forslag om at supplere med lidt ekstra til mellemmåltiderne blev taget vel imod, og det inspirerede til at være aktive i telefonsamtalen med henblik på dette. En oplevede også at det ofte kunne lade sig gøre i fællesskab at finde ud af noget, som patienten kunne spise, selvom det måske ikke stod direkte på spisekortet. Men gennem samtalen fik man så meget viden om personen, at det kunne omsættes i alternative forslag, som patienten kunne tænke sig at prøve. Så når en patient ringer og siger, at hun har ikke lyst til rigtig mad så går opgaven ud på at finde ud af, hvad rigtig mad er for hende og så finde alternativer ud fra det. jeg har ikke lyst.. jeg har ikke rigtig lyst til rigtig mad, og jeg sir: nå okay, hvad har du så lyst til? Og det ender så op med en rød pølse, det var rigtig fint og det ville jo kun have været kommet i stand via den her samtale Projektmedarbejderne har i løbet af perioden erfaret, at det bedste var når patienterne selv ringede. Det gav mere besvær, hvis plejepersonalet bestilte på patienternes vegne, fordi de ikke på 27
samme måde fik et præcist indtryk af, hvad forventningen til maden var, og dermed hvad de specielt kunne gøre anderledes. Projektmedarbejderne fortæller, at den direkte kontakt med patienterne har givet dem et meget konkret forhold til, hvad deres arbejde i virkeligheden går ud på. At produktion af mad i hospitalskøkkenet i virkeligheden handler om, at nogle mennesker er afhængige af netop deres indsats for at kunne få noget at spise. Det gør hverdagen her efter projektet så n lidt mere okay der er et mål med det vi gør. Det er ikke bare sådan noget.med at vi sender det (maden) ud i det uvisse en anden udtrykker det meget kort: Vi har fået koblet hospitalet på køkkenet. Den direkte patientkontakts indflydelse på personalets arbejde med maden Der er bred enighed blandt projektmedarbejderne i køkkenet om, at det har været meget givtigt at få direkte feedback på sit arbejde. Hvis ikke maden, som man sendte op, var det patienten forventede, fik man få direkte besked om, hvad der skulle være anderledes og fik også på den måde mulighed for at lave det om. I det hele taget oplevede projektmedarbejderne, at den gennemsigtighed der var i, at alle vidste, hvem der havde lavet maden, gav et ekstra incitament til at gøre sig umage for at tilfredsstille patientens forventninger. Man står mere til regnskab for det man laver og det giver måske også en anden kærlighed til maden fordi man selv står til regnskab i forhold til at man skal øse 20 portioner kartofler op 28 gange - så er det lidt noget andet at lave en enkelt portion Det fremgår tydeligt gennem hele interviewet, at det har betydet meget for projektmedarbejderne, at de har kunnet overholde de aftaler, som de lavede med patienterne. Det har givet megen frustration hvis ikke deres samarbejdspartnere har kunnet leve op til deres del af det arbejde som skulle gøres, for at maden faktisk når ud til patienten i tide. Det gælder både i forhold til det personale, som transporterer bakkerne op på afdelingerne og plejepersonalet på afdelingerne. En af projektmedarbejderne udtrykker det således i forbindelse med at en telefon ikke bliver besvaret, så maden kan komme ud mens den er varm: Og her står vi med verdens vigtigste mad Jamen sådan føler man det jo, ikke?. Projektmedarbejderne i køkkenet oplever også at patienterne ringer og rykker for maden - og så viser det sig at det er leveret, men ikke er blevet serveret. Det opleves som surt, ærgerligt og frustrerende, at maden ikke er nået det sidste stykke ind til patienten. En forklarer det således: Det er både ærgerligt fordi jeg skal lave det igen, men det er også ærgerligt, fordi når patienten ringer, går man ud fra, at det er der, patienten har lyst til mad Jeg tror ikke det er uvilje at de(plejepersonalet) ikke så n lige tager den (bakken) og farer ind med den, jeg tror simpelthen det er fordi, at for dem er det bare mad. Og det er det jo også, kan man sige, men det er det bare ikke for patienterne. Der er det ikke bare mad der er det den mad Projektmedarbejdernes vurdering af patienternes brug af roomservice Det fremgår flere gange i løbet af interviewet, at projektmedarbejderne i køkkenet har været meget opsat på at kunne gøre en forskel for de patienter som ringede og bestilte mad. Der er enig- 28
hed om, at det gør en forskel at patienterne har talt med en engageret medarbejder, som har brændt for sagen og har gjort alt for at maden skulle smage lige netop denne patient. En udtrykker det således: Så bliver det ligesom derhjemme, der kender man sin familie og kender alle særinteresserne - skal baconet være sprødt eller skal det være blødt? Det er jo nogle krav og ønsker vi har været i stand til at opfylde det har..det er gået dem lige til hjertet. Det er med til at gøre det til kærlighed Der er også en fælles oplevelse af, at der skete noget helt særligt når de i fællesskab med patienten fandt frem til en individuel kombination eller lavede noget lidt særligt som ikke lige stod på menukortet. Patienterne forventede ikke denne mulighed og de blev vældig taknemmelige over, at de kunne få noget som var lavet lige præcis til dem. En helt særlig ros til projektmedarbejderne var så når patienten gerne ville have det samme igen næste dag. Så havde de jo helt åbenbart ramt rigtigt og gjort en forskel for patienten. Projektmedarbejderne oplever, at enkelte af patienterne, har brugt samtalen ved madbestillingen som en slags ventil, hvor det ganske uforpligtende er muligt lufte sine frustrationer over behandling og sygdom. Her fortæller projektmedarbejderne, at de følte de dækkede et behov for kontakt med almindelige mennesker, som ikke var en del af hospitalsmiljøet og at forventningen til dem egentlig bare var at lytte og stille sig til rådighed som menneske. Konklusion I dette interview fremgår det tydeligt, at projektmedarbejderne i køkkenet har oplevet en relation til de personer, de har talt med i telefonen i løbet af projektperioden. Betydningen af denne relation har tydeligvis overrasket og givet stof til eftertanke både på det faglige og på det personlige plan. Når projektmedarbejderne synes, at det var svært at være nødt til at afbryde en samtale fordi en anden ordre skulle ekspederes, er det et udtryk for at de opfattede denne telefoniske relation til patienterne positiv og vigtig og gerne ville deltage. Der fremkommer i løbet af interviewet flere eksempler på, at denne relation til patienterne ændrede projektmedarbejdernes opgave fra produktion af mad til i højere grad at dreje sig om at give patienten en oplevelse af et måltid et forsøg på at løse opgaven med at få de ernæringstruede patienter til at spise mere ved at bruge den viden, de fik om mennesket bag patienten, til at drage omsorg for at maden på alle måder præsenterede sig bedst i hvert enkelt tilfælde. Der er ingen tvivl om, at projektmedarbejderne har følt sig vældig forpligtede af de aftaler, de har lavet med patienterne. I interviewet giver projektmedarbejderne flere eksempler på, hvordan de har følt sig magtesløse overfor andre faggruppers manglende muligheder for at prioritere netop denne opgave højest, hvilket har gjort det svært at overholde f. eks et aftalt leveringstidspunkt for varm mad eller har gjort det svært at levere den ønskede kvalitet. Projektmedarbejderne giver udtryk for, at det har været meget tilfredsstillende at blive udfordret direkte af patienternes ønsker og krav, selvom det ikke er omkostningsfrit at blive involveret i andre menneskers liv på et tidspunkt, hvor de er syge og måske ikke bliver raske igen. Medarbejderne giver udtryk for, at det er meget tilfredsstillende at opleve, at man gør en forskel for patienterne. Efterskrift Som afslutning på interviewet bad vi projektmedarbejderne fra køkkenet om deres bud på det ultimative kostforplejningssystem til patienter i ernæringsmæssig risiko. Der var ingen tvivl, alle var enige - svaret kom prompte: De ville gerne ansættes i et køkken midt i afdelingen og have mulighed for at lave mad i direkte kontakt med patienterne. Erfaringerne med direkte telefonkontakt med patienterne havde givet dem mod på at komme ud af storkøkkenet og ud til patienterne - uden besværlige mellemled og store fysiske afstande. På den måde vurderede de bedst at kunne opfylde patienternes individuelle ønsker og hjælpe dem til at få mere at spise. 29
11.2 Erfaringer fra arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske Formål Formålet med at indsamle disse erfaringer er at få belyst projektsygeplejerskens refleksioner over sine handlinger i forbindelse med mad og måltider efterhånden som hun erfarede, hvad der havde bedst effekt. Metode Som projektsygeplejerske har jeg hele tiden ført logbog over mine oplevelser og disse optegnelser har jeg brugt som udgangspunkt for dette kapitel. Udgangspunktet for mit arbejde Jeg har fungeret som ernæringsansvarlig sygeplejerske i en afdelingen, hvor der aldrig har været fokuseret på mad, som noget patienterne spiste. Fokus har snarere været hvad de måtte spise, og om de skulle have sonde eller parenteral ernæring når de alligevel holdt op med at spise. Enkelte patienter har for år tilbage kæmpet sig igennem knoglemarvstransplantation og spist mad i hele forløbet, og disse meget viljestærke patienter bliver der stadig snakket om. Holdningen er, at mad er en meget kedelig ting at skulle tilberede til patienterne, og mange syntes at samarbejdet med køkkenet fungerer ekstremt dårligt. Afdelingen har for knap et halvt år siden fået buffet i afdelingen, så der er nu faste spisetider, hvilket personalet syntes et brud på patienternes frihed til selv at vælge, hvornår de har lyst til at spise. Jeg havde i førmålingsperioden erfaret, at patienterne for det meste fik morgenmad, frokost og aftensmad, hvilket jo er fint, men det kneb gevaldigt med at få mellemmåltider og lødige drikkevarer. Typisk stod der en liter kildevand på sengebordet. Når jeg spurgte patienterne om, hvorfor de foretrak at drikke kildevand, var svaret tit, at det var de blevet budt og hvad skulle de ellers drikke? Så der var lidt at tage fat på. Arbejdet som ernæringsansvarlig sygeplejerske Jeg startede med at opfinde vognen. Vognen kører rundt på afdelingen ved 10-tiden og igen ved 14-15 tiden. På vognen havde jeg gerne lidt drikkevarer, frugt til at pynte tallerknerne med og hvad jeg nu kunne bestille op fra køkkenet af mellemmåltider. Mange madvarer kan jo ikke holde sig udenfor køleskabet,og derfor var jeg tit i pendulfart til køkkenet for at supplere. Jeg brugte vognen som et pædagogisk redskab overfor personalet, så de dagligt kunne se at patienter skal have mellemmåltider. Mange af mine kolleger sagde i starten ofte til mig, at jeg ikke behøvede at gå ind til deres patient, for han havde lige havde spist morgenmad eller frokost. Min reaktion var at sige vent og se, jeg prøver lige - og som regel lykkedes det mig at få lidt i disse patienter alligevel. Det kunne så bare være f.eks et glas mælk. Der kom i starten mange kommentarer fra mine kolleger til mig og vognen, så som: nå, hvad kan du byde på i dag, madmor? eller bare lidt søde, skæve smil...underforstået at du gider..., rende rundt der som sygeplejerske! Efterhånden som projektperioden skred frem blev det nu til Hr. Hansen ligger og venter på dig, kan du ikke tage ham først?, eller jeg har sagt, du kommer forbi derinde...der er lidt problemer med at spise i dag, vil du ikke være sød at tage en snak? Det blev også sådan med vognen, at når jeg ikke var der, gik personalet selv rundt med den og jeg fik mange positive tilbagemeldinger på, hvor hyggeligt det er og hvor vildt det er at opleve, at patienterne rent faktisk spiser! Også lægegruppen fik i løbet af perioden øje på, at jeg kunne gøre en forskel og begyndte at bede om, at jeg lige gav lidt ekstra hos den ene og den anden patient. Vores pædagog på afdelingen begyndte at bage boller, kanelsnegle, nutella-snegle og hvad hun ellers kunne kreere af kolonialvarer, der kan bestilles op fra køkkenet. Når duften hang i afdelingen fra bagningen blev ikke kun patienterne fristet men også personalet! Jeg holdt dog strengt på, at bagningen var til patienterne og ikke personalet... hvilket gav anledning til en del surmulerier. Jeg havde også svært ved at holde sortimentet i køkkenet, da der var frit slag på alle hylder for alt 30
personale. På denne måde gjorde det det meget besværligt at bestille mad op og beregne, hvad vi havde brug for. I samarbejde med ledelsen kørte vi en lille kampagne med at maden er til patienterne og ikke til personalet.. Det hjalp på at maden blev i køkkenet, men ikke på kommentarerne om hvor urimelig jeg var! At screene patienterne på HS s ernæringsscreeningsskema er ikke helt så nemt. Det volder personalet mange flere problemer, end jeg umiddelbart var klar over. Selvom patienterne ikke var blevet screenet, var det næsten stensikkert at de alligevel var blevet kostregistreret. Jeg afholdt flere sygeplejekonferencer, hvor jeg gennemgik ernæringsscreeningsskemaet og hvor vi diskuterede ansvarsfordeling på ernæringsområdet. Det bevirkede, at når personalet skulle screene patienterne kom de enten til mig for hjælp eller for at vise det de havde lavet, så jeg kunne tjekke om det var rigtigt. Dette har på lang sigt bevirket, at flere og flere reflekterer over kostregistreringen og handler på resultatet. I starten var det tydeligt at se på kostregistreringsskemaerne når jeg havde været der med vognen på hverdagene i forhold til weekenderne. Indtaget af mad kunne falde til det halve lørdag og søndag. Dette udlignede sig i løbet af perioden som et tegn på,at personalet har fået en hel anden fokus på ernæringen hos patienterne. Tit har jeg opdaget, at mine boller eller kanelhorn har været væk fra fryseren mandag morgen, og det har simpelthen været fordi de er blevet delt ud i weekenden! Praktiske fif i hverdagen Jeg har benyttet mig systematisk af en række små fif i hverdagen, som jeg har erfaret gør en stor forskel. Jeg spørger aldrig om patienten har lyst til et måltid for det har de jo ikke. Jeg beder dem i stedet om at vælge mellem nogle alternativer. Ikke alt for mange, ofte kun to og ikke nødvendigvis de samme til alle. Jeg tager initiativet og tilbyder mellemmåltidet jeg venter ikke til patienten får lyst, det får han jo ofte aldrig. Jeg serverer f.eks suppe eller youghurt i en lille glasskål frem for en stor hvid dyb tallerken, så syner portionen mindre. Jeg bruger frisk frugt, skåret ud i mundrette stykker som pynt /tilbehør ved mellemmåltiderne. Det giver et personligt indtryk og er nemt at variere fra dag til dag. Jeg foreslår at spise ymer frem for yoghurt (indeholder dobbelt så meget protein) kan evt varieres med frisk frugt eller marmelade. Jeg spørger altid patienten, om han ikke vil have et glas mælk, hvor jeg før tilbød et glas vand. Disse enkle midler har skabt nogle aha-oplevelser for personalet og har smittet af på deres måde at servere måltider på. Ansvarsfordeling Jeg har lagt vægt på, at personalet i hele perioden beholdt ansvaret for ernæringen hos deres egne patienter. Min tilstedeværelse skulle helst ikke blive en sovepude for de øvrige. Dels varede projektet jo kun tre måneder, og dels var jeg der jo ikke om aftenen og i weekends, så derfor ville det sikkert ikke hjælpe meget på patienternes kostindtag, hvis jeg alene skulle overtage ansvaret for ernæringen. Da der ligger mange risikopatienter på afdelingen ville opgaven heller ikke være mulig at løse til alles tilfredshed. Løsningen med, at jeg tog mig af mellemmåltiderne og mine kolleger fortsatte som tidligere med at sørge for hovedmåltiderne, fungerede godt. Det medførte også en løbende dialog om, hvad der gik godt, og jeg fik lejlighed til at høre mine kolleger stolt fortælle om, hvor meget den og den patient havde spist. Denne dialog var ganske givet motiverende for alle parter og med til at holde fokus på ernæringsindsatsen. Jeg efterspurgte jo på den måde dagligt resultater af ernæringsindsatsen. 31
Aftenvagterne giver udtryk for, at de har fået mere travlt i aftenvagterne fordi patienterne efterspørger mere mad og på andre tidspunkter, end de ellers har gjort. Ernæringsopgaven fylder mere. Patienterne skal overordnet ikke have et valg om de vil spise eller ej. Min erfaring er, at patienterne heller ikke forventer dette valg. Jeg giver dem ikke valget om de vil spise eller ej, men valget om de vil have det ene eller andet, og hvor meget de vil have! På en hel tur med vognen kan jeg have to mellemmåltider at vælge imellem, og det er nok! I starten havde jeg meget mere med,men det er faktisk ikke nødvendigt. De fleste patienter, der har været indlagt i mere end en uge, kan ikke overskue de mange valgmuligheder. Man kender på det tidspunkt patientens foretrukne valg og kan derfor målrette valgmulighederne til nogle få, men realistiske muligheder. Hvis jeg er kommet til at spørge, om de vil have noget at spise, svarer de hvad har du? De har sjældent selv haft ideer til noget, de har lyst til, men vælger mellem det jeg har haft ved hånden. Motivation af patienter til at spise Motivation af patienterne har været vigtig i forhold til at holde ernærings-motivations-samtaler med dem. Mange kendte ikke konsekvenserne af underernæring trods gentagene indlæggelser på sygehusene landet rundt. Det at spise sundt har været lig med at spise sund mad for raske: At spise grønt og drikke vand. Tit har jeg oplevet, at når patienterne lærer om konsekvenserne af underernæring, bliver de motiveret til at skifte stil i forhold til, hvad der er godt for dem at spise under indlæggelsen. De har også været motiveret til at føre deres kostregistrering selv, så de på denne måde kan være med til selv at optimere deres indtag. Det har været sværest med de kvinder, som har været meget optaget af samfundets slankeideal og det at spise sundt. For dem virker det helt forkert at spise fed mad. Det signal afdelingen har sendt ved at have mig som sygeplejerske gående i afdelingen kun med det formål at have med ernæring at gøre, har også været en motiverende faktor, idet vi signalerede, at det med maden er faktisk temmelig vigtigt. Det signal sender man ikke ved at have en rengøringsassistent til at betjene buffeten, som det er hverdag på mange afdelinger. Personlig kontakt På mange måder er det et meget taknemmeligt job at udelukkende at have med ernæring at gøre. Patienterne har været meget glade for mine besøg, og nærmest ventet på at jeg kom ind af døren. De har også sagt nej tak til tilbud fra mine kolleger, fordi de har ventet på mig; kommer Lotte ikke? Det tolker jeg som om, at patienterne har været glade for at den samme person som tager bækkenerne ud af stuen ikke er den samme som kommer med maden. Flere har også sagt, at det har været godt at en person kender til deres madvaner, så de ikke behøver at forklare det samme gang på gang. Hver dag har jeg fulgt op på gårsdagens indtag og enten rost dem eller prøvet med nye løsninger. Patienterne lyser virkelig op, når de bliver rost og har nået vores fælles mål. Maden er jo en af de ting, de selv kan være herre over i modsætning til meget af den øvrige behandling og pleje, som en hospitalsindlæggelse medfører. Mange har selv stor indflydelse på, om de får spist og drukket nok. Jeg kan mærke, at den relation, der kommer mellem mig og patienterne, var enhelt anden end da jeg var i den sædvanlige sygeplejerskefunktion. Jeg blev lukket ind i et slags måltidsfællesskab med patienterne, hvor de som personer ikke patienter er eksperter på deres eget liv og deler deres erfaringer med mig. 11 Konklusion og perspektivering Man kan ud fra de undersøgte problemstillinger konkludere, at frit valg og høj grad af selvbestemmelse i forhold til mad og måltider kan medvirke til at patienter i ernæringsmæssig risiko kan spise mere, men kan ikke alene sikre at de får dækket deres næringsbehov. En kombination med vejledning, tæt opfølgning, et grundigt kendskab patienten og til kostforplejningssystemet og et målrettet arbejde med at lade patienterne få indflydelse på deres måltider re- 32
lulterede ikke blot i at patienterne fik mere mad, men også at de spiste mere lødigt i forhold til at få opfyldt behovet for næringsstoffer. Patienterne tillægger, udover den nævnte fleksibilitet og mulighederne for medindflydelse, også selve serveringen af måltidet stor vægt. Servering af mad er kommunikation og serveringen har stor betydning for om maden bliver spist, når man ikke har lyst eller er sulten. Undersøgelsen lægger op til, at der på afdelinger med mange patienter i ernæringsmæssig risiko fremover skal arbejdes strategisk med at sikre, at der er de nødvendige ressourcer til stede til at løfte opgaven med at få patienter til at spise mere mad. Her tænkes på ressourcer både i form af tid og men nok så vigtigt at de rette kompetencer er til stede blandt personalet. Personale, som har viden og erfaring med sygepleje til underernærede. Samtidig skal kostforplejningssystemet leve op til kravene om fleksibilitet, valgmuligheder og leveringssikkerhed og frem for alt skal mad være hurtigt og nemt at rekvirere, så personalet kan fokusere indsatsen på selve serveringen af måltidet. Et veludviklet samarbejde mellem køkken og afdeling er derfor nødvendigt, hvis kostforplejningssystemet skal leve op til de velbegrundede krav, som er beskrevet af patienterne i denne undersøgelse. 33
12 Referenceliste 1) Kondrup J, Johansen N, Plum L M, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clinical nutrition 2002, 21(6): 461-468. 2) Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Sundhedsstyrelsen 2003. www.sst.dk 3) Johansen N, Kondrup J, Plum LM, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clinical Nutrition (2004) 23, 539-550. 4) Pedersen, PU. Medinddrages patienten i egen kostforplejning øges energi og proteinindtagelsen postoperativt. Sygeplejersken 21/1999 5) Kofod J, Du er dem du spiser sammen med, Rapport fra Fødevaredirektoratet, 1999 6) Holm, Lotte 2003, Måltider på hospitalet. Madens betydning for patienterne. Mad, måltider og mennesker - i et samfundsvidenskabeligt perspektiv. Red: Lotte Holm, side 263 278, 7) Haastrup, Lisbeth, Kostvaner eller madkulturer? Tværvidenskabelige perspektiver på sundhed og sygdom. Red: Helle Ploug Hansen og Pia Ramhøj, - Kbh. : Akademisk Forlag, 1997. side 112-131. 8) Deutekom EJ. Plate Waste producing situations on nursing wards. Int. J. Nurs. Stud. 28(2) pp163-174, 1991 9) Nyholm R. Jeg gør en forskel video. Millimeter Produktion for Bispebjerg Hospital, bestilles ved Ruth Nyholm 3531 3471 / rn01@bbh.hosp.dk 10) Kondrup J, Nutritional Risk Screening(NRS 2002): A new method based of an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22 (3) 321-336 11) Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels forlag. Kbh. 1998 12) Benner P og Wrubel. Omsorgens betydning i sygepleje. Stress og mestring ved sundhed og sygdom. Munksgaards bogklubber 2001. 34
13 Bilagsfortegnelse Bilag 1. Roomservice menukort Bilag 2. Erfaringer med fordeling af roomservicebestillinger på retter og komponenter Bilag 3. Udvikling i madforbrug og madspild på afdeling 3. Bilag 4. Kostregistreringsskema til mad fra roomservice køkkenet 35
13.1 Bilag 1. Roomservice menukort 36
13.2 Bilag 2. Fordeling af bestilte retter og komponenter i Roomservice-køkkenet I tabellen nedenfor ses de bestilte komponenter, som enten enkeltvis eller i forskellige sammensætninger udgjorde de måltider, som patienterne sammensatte ud fra menukortet. Tilbehør er i denne sammenhæng det, som menukortet foreslår (bilag 1). For oplysninger vedrørende energi og proteinindhold i maden se venligst kostregistreringsskemaet ( bilag 2) Komponent Antal bestillinger Isdessert 43 Melon m skinke 43 Marcipanbrød 41 Tarteletter m høns i asparges 40 Frikadeller m kartoffelsalat 36 Snitte m æg og rejer 33 Stjerneskud 33 Tomatsuppe 32 Mørbradbøf m tilbehør 32 Rosiner og peanuts 31 Frugtsalat m råcreme 29 Dampet laks m tilbehør 26 Citronfromage 25 Aspargessuppe 25 Kartoffelmos 25 Jordbærgrød 24 Leverpostej m rugbrød 24 Hakkebøf m tilbehør 23 Røget fisk m brød 22 Æbletærte m tilbehør 20 Stegt rødspætte 20 Kyllingebryst m hvidløg/ panangsauce 18 Chokolademousse 18 Osteanretning 18 Boller i karry 17 Cocktailpølser i baconsvøb 16 Kransekage 16 Frikadeller m ærter og gulerødder 15 Spaghetti Carbonara 14 Enchilada m kødfyld 14 Kyllingebryst m tilbehør 11 Pommes frites 11 Anretning m ost, pølse, paté 11 Ymerdessert 10 Bagekartoffel m smør 9 Kartoffelbåde 9 Wokgryde m tilbehør 9 Pasta 8 Dadler m marscaponecreme 7 Rundstykker 6 Enchilada m grøntsagsfyld 5 Brasede kartofler 4 37
Croissant 4 Wienerbrød 4 Kartofler 3 Flødekartofler 3 Kartoffelsalat 2 Ristet hvidløg 2 Ris 2 Syltet chili i soja 0 Bulgur 0 Frisk chili 0 Nudler 0 38
13.3 Bilag 3. Madforbrugets udvikling på afdeling 3 Afdeling 3 har i hele projektperioden anvendt det kostforplejningssystem, som Rigshospitalet anvender i daglig praksis. Det drejer sig for varme retter om køleproduceret mad, der anrettes i en buffet på afdelingen efter opvarmning i specialindrettet transportbeholder og som herefter udportioneres af personalet til hver enkelt patient. Der spises varm mad til aftensmåltidet og smørrebrød / kolde eller lune anretninger til frokost. Buffetservering har som system et indbygget madspild, idet serveringsformen kun giver den sidste patient valgmuligheder, hvis der er mad tilbage at vælge imellem. På afdeling 3 betjener buf- feten 14 patienter. Dette medfører automatisk et procentvis større spild, når forudsætningen om valgmuligheder for den sidste patient skal opfyldes, end hvis buffeten betjener 36 patienter som på mange andre afdelinger. I løbet af projektperioden blev forbruget af mad fulgt på afdeling 3. Projektsygeplejersken vejede i 5 på hinanden følgende dage i førmålingsperioden og 5 på hinanden følgende dage i slutningen af interventionsperioden den mad, som blev leveret til frokost- og aftenbuffeten. Når buffeten efter en times servering blev pakket væk, blev den overskydende mad ligeledes vejet og registreret. I nedenstående tabel vises nogle nøgletal fra denne registrering af forbruget. Vi har fravalgt i denne sammenhæng at præsentere alle komponenter for sig. Der præsenteres udelukkende periodens gennemsnitstal fra de to hovedmåltider: frokost og aften. Som det fremgår af tabellen spiser patienterne i interventionsperioden ca. dobbelt så meget mad til hovedmåltiderne målt i gram som patienterne i førmålingsperioden gjorde. Der er i begge perioder et betydeligt spild om end spildet er reduceret i løbet af de tre interventionsmåneder både til frokost og aften. Madforbrug på afdeling 3 Førmåling Frokost Intervention Frokost Førmåling Aften Intervention Aften Leveret mad i gennemsnit pr dag g 4270 4028 5717 7756 Spist i gennemsnit pr dag g 1038 1699 1622 3134 Spist i gennemsnit pr dag % 24 42 28 40 Gennemsnitligt spild pr dag g 3232 2329 4095 4622 Gennemsnitligt spild pr dag % 76 58 72 60 Antal patienter i gennemsnit pr dag* 14,8 13,2 14,8 13,2 Spist mad pr. måltid i gennemsnit pr. pt. g 70 29 110 237 *Ud fra lister i Grønt system over indlagte patienter der er ikke skelnet mellem faktisk spisende og ikkespisende patienter i perioderne. 39
Varme retter Mængde Energi Protein Spist Energi Protein Dampet laks 1 portion 555 15 Hollandaisesauce 1 portion 880 4 Ærter francaise 1 portion 195 3 Stegt rødspættefilet 1 portion 675 6 Kødboller 1 portion 530 10 Karrysauce 1 portion 1010 2 Timiangulerødder 1 portion 380 0 Stegt kyllingebryst 1 portion 375 13 Flødepaprikasauce 1 portion 885 4 Orientalske grøntsager 1 portion 665 1 Mørbradbøf 1 portion 785 18 Hakkebøf 1 portion 715 10 Sukkerærter 1 portion 90 1 Bearnaisesauce 1 portion 740 5 Løgsauce 1 portion 856 1 Frikadeller 1 portion 515 9 Stuvede ærter/gulerod 1 portion 620 4 Bagte sherrytomater 1 portion 420 0 Spaghetti carbonara 1 portion 1980 11 Parmesanost 1 portion 95 2 Enchilada m kødfyld 1 portion 1535 17 Enchilada m grønsager 1 portion 1620 14 Guacomole 1 portion 775 2 Creme fraice 1 portion 1080 2 Panangsauce 1 portion 700 2 Oksekød i østerssauce 1 portion 820 11 TOTAL Tilbehør Mængde Energi Protein Spist Energi Protein Ris 1 portion 370 2 Stegte ris 1 portion 865 2 Pasta 1 portion 55 4 Kartofler 1 portion 175 1 Brasede kartofler 1 portion 595 2 Flødekartofler 1 portion 1015 3 Bagekartofler med smør 1 portion 1130 2 Kold kartoffelsalat 1 portion 470 2 Kartoffelmos 1 portion 1095 5 Bagt kartoffelmos 1 portion 465 3 Pommes frites 1 portion 1385 2 Bulgur 1 portion 590 4 Nudler 1 portion 235 1 Kartoffelbåde 1 portion 500 3 Syltet chili i soja 1 portion 100 1 Ristet hvidløg 1 portion 255 2 Frisk Chili 1 portion 10 0 TOTAL NAVN ROOMSERVICE PÅ RIGSHOSPITALET Dato Et let måltid Mængde Energi Protein Spist Energi Protein Frikadeller 1 portion 515 9 Kold kartoffelsalat 1 portion 460 2 Leverpostej med bacon 1 portion 740 9 Rugbrød ½ stk 200 1 Smør 1 pakke 310 0 Tarteletter med fyld 1 portion 1685 15 Stjerneskud 1 portion 955 20 Ristet brød 1 stk 290 2 Røget laks 1 portion 480 12 Røget hellefisk 1 portion 555 9 Rugbrød med smør 1 portion 500 2 Franskbrød med smør 1 portion 605 2 Franskbr m æg og rejer 1 portion 1775 18 Rugbrød m æg og rejer 1 portion 1675 17 Osteanretning 1 portion 1425 5 Melon m. spegeskinke 1 portion 585 13 Cocktailpølser /bacon 1 portion 375 4 Frokosttallerken 1 portion 850 10 Tomatsuppe 1 portion 380 3 Aspargessuppe 1 portion 840 4 Flute 1 stk 300 2 TOTAL Sødt og lækkert Mængde Energi Protein Spist Energi Protein Citronfromage 1 portion 930 6 Ymerdessert /hindbær 1 portion 980 6 Chokolademousse 1 portion 2090 6 Lenes isdessert 1 portion 2155 9 Jordbærgrød m fløde 1 portion 1150 1 Frugtsalat m råcreme 1 portion 1175 4 Dadler med creme 1 portion 1830 5 Æbletærte 1 stk 1675 5 Cremefraiche/flødeskum 1 portion 300 0 Rosiner og peanuts 1 portion 1235 10 Marcipanbrød 1 stk 565 3 Kransekage 1 stk 740 3 TOTAL Total i alt fra gul roomservice kostregistrering Total overført fra hvid kost- og væskeregistrering Patientens indtagelse af mad og drikke i alt 40
41