CDOI løbende feedback og effektmåling i terapi Psykolog Susanne Bargmann www.susannebargmann.dk susanne@susannebargmann.dk
Terapi: Børn/familier B + klienter med spiseforstyrrelser Supervision: Individuelle terapeuter, institutioner Undervisning: Spiseforstyrrelser, CDOI Konsulent for: International Center for Clinical Excellence Arbejdsområder der Fra diagnose til funktionsniveau - mød d Hanne! Diagnose Sorg Incest Dissociativ lidelse Alkoholisme Depression Funktionsniveau
Hvorfor CDOI? Min egen personlige rejse i forhold til CDOI: Helt grøn n terapeut: Terapi virkede aldrig påp den måde m der stod i bøgerne, b og nogle gange ville klienten ikke arbejde med de ideer jeg foreslog, eller de holdt op med at komme. Tryghed/sikkerhed, klienten som min supervisor I forhold til spiseforstyrrelser: vi talte meget om klienternes motivation/ambivalens: En måde m at arbejde med de temaer påp frem for at bruge dem som forklaringer påp at terapien ikke lykkedes. Dagens program Interaktiv undervisning Introduktion til tankegangen/forskningen Øvelser Supervision
Psykoterapi Den gode nyhed! Psykoterapi generelt har en meget stor effekt (effectsize: 0.8 1.2), dette gælder g også behandling af spiseforstyrrelser I RCT s s klarer den gennemsnitlige patient, som modtager behandling sig bedre, end 80% af kontrolgruppen.
Hvad siger statistikkerne om, hvad der virker? Behandling Effect Size Psykoterapi.8-1.2 Parterapi.8 Bypass operation.8 ECT ved depression.8 Farmakoterapi ved leddegigt.61 Familieterapi.58 AZT som livsforlængende medicin ved AIDS.47 Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, cal, behavioral, and educational treatment. American Psychologist, 48, 1181-1209. 1209. Shadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). Meta-analysis analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.). Effectiveness research in marriage and family therapy (pp.339-370). 370). Alexandria, VA: AAMFT. Flere gode nyheder om terapi! Forskningsprojekt 6,000+ terapeuter 48,000+ rigtige klienter Effekten var klinisk svarende til/højere end RCT s. Kendall, P.C., Kipnis, D, & Otto-Salaj, L. (1992). When clients don t t progress. Cognitive Therapy and Research, 16,, 269-281. 281. Minami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., Kircher, J. (2008). Benchmarking the effectiveness of treatment for adult depression in a managed care environment: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 116-124. 124.
Hvad er sås de dårlige d nyheder? Hvorfor bliver vi bedt om at lave mere og mere dokumentation, papirarbejde, behandlingsplaner. Hvorfor kommer der stadig mere fokus påp evidensbasering? Tal med sidemanden 2-32 3 minutter 1. Klienter som forværres rres i terapi/ikke profiterer Vi er som terapeuter ikke gode nok til at opdage, hvis klienter får f r det dårligere d mens de går g r i behandling hos os. Det betyder at vi kan have en tendens til at fortsætte tte forløb b med klienter, uden at de opnår r den ønskede effekt og at de måske m endda får f r det værre. v Mellem 5-10% 5 af klienter får f r det dårligere d mens de er i behandling Bergin, A. E. (1971).In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy & behavior change. New York: Wiley.
1. Klienter som forværres rres i terapi/ikke profiterer (fortsat) Selvom vi alle tror vi ved hvem der får f r det værre, v viser forskningen noget andet (vi overser det eller opdager det, når n r det er for sent) I et studie opdagede terapeuter kun 1 ud af 40 klienter, som fik det værre v (computerprogram opdagede 36/40). Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-63 Konsekvens: 1/10 af klienterne i sundhedssektoren udgør r 60-70% af udgifterne Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology, 10, 288-301; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7. 2. Drop-outs outs Den gennemsnitlige drop-out out rate i forskningslitteraturen er 47%. Af de klienter, som stopper uplanlagt, har ca. 50% fået f det bedre, mens 50% har fået det værre/ v ingen effekt Når r klienter stopper uplanlagt, vil de givetvis være v mindre tilbøjelige til at forsøge psykoterapi igen. Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis Clinical Psychology, 10, 288-301; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7
Løsningen påp disse problemer? Evidensbaseret praksis? Udvikle nye teoretiske metoder? Udvikle nye teknikker til at imødekomme de nævnte n problemstillinger og øge effekten af behandlingen? Ny medicin? Alle terapier virker lige effektivt. Dodo-bird verdict: Alle har vundet, sås alle skal have en præmie. Et skift i måden m at tænke t evidensbaseret praksis på: : Tage udgangspunkt i de faktorer vi ved bidrager til øget effekt og færre drop-outs. outs. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-15. 15. Duncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of Change 2 nd Edition.
Dodo - børn Meta-analysis of all studies published between 1980-2006 comparing bona fide treatments for children with ADHD, conduct disorder, anxiety, or depression: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic; Researcher allegiance accounted for 100% of variance in effects. Miller, S.D., Wampold, B.E., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5-14 Dodo - Alkohol Meta-analysis of all studies published between 1960-2007 comparing bona fide treatments for alcohol abuse and dependence: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic; Approaches varied from CBT, 12 steps, Relapse prevention, & PDT. Researcher allegiance accounted for 100% of variance in effects. Imel, Z., Wampold, B.E., Miller, S.& Fleming, R.. (2008). Distinctions without a difference. Psychology of Addictive Behaviors, 22(4), 533-543.
Dodo PTSD #1 Meta-analysis of all studies published between 1989-Present comparing bona fide treatments for PTSD: Approaches included desensitization, hypnotherapy, PD, TTP, EMDR, Stress Inoculation, Exposure, Cognitive, CBT, Present Centered, Prolonged exposure, TFT, Imaginal exposure. Unlike earlier studies, controlled for inflated Type 1 error by not categorizing treatments thus eliminating numerous pairwise comparisons; Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746-758. Dodo PTSD #2 The results: No difference in outcome between approaches intended to be therapeutic on both direct and indirect measures; D =.00 (Upper bound E.S =.13) NNT = 14; (14 people would need to be treated with the superior Tx in order to have 1 more success as compared to the less effective Tx). Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746-758.
Dodo spiseforstyrrelser? CDOI Client Directed Outcome Informed At søge s feedback fra vores klienter, for at sikre maksimal effekt og kvalitetssikre vores arbejde. Klientens vurdering af effekt og alliance kan med størst sikkerhed forudsige om terapien bliver succesfuld (dose effect). At samarbejde om og diskutere processen i terapi med klienten, forøger effekten af psykoterapi, og mindsker drop-out out-rate. At bevæge sig fra Evidensbaseret Praksis til Praksisbaseret Evidens
Norwegian Couples Feedback Study 461 Norske par behandlet med parterapi To typer behandlinger: Sædvanlig behandling (alm. parterapi uden feedback) Parterapi med feedback Behandlingsgrupperne var identiske mht. Alder/køn/grad af problemer/etc ved behandlingsstart. RCT Procent af par, hvor begge i parret opnåede eller overskred behandlingsmål: l: Sædvanlig behandling: 17% Behandling med feedback: 51% Anker, M., Duncan, B., & Sparks, J. (2009). Does client based feedback improve outcomes in couples therapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology. Resultater af feedback: Effekten 3-doblet3 Drop-out out rates halveret! Miller et al. 2006: Effekten af psykoterapi øget med 65% som følge f af brugen af feedback. Mine egne data (skærpe brugen af ORS, indføre SRS): dropout rate fra 28% - 5-12%, effektsize øget.
3 steps i CDOI 1. Skabe en kultur for feedback 2. Integrere feedback om alliance og effekt i det kliniske behandlingsarbejde 3. Lære L at fejle succesfuldt Skemaerne Outcome Rating Scale: Klientens subjektive vurdering af sit funktionsniveau (distress). En sløv v kniv.. Viser klientens vurdering af udbyttet af terapien. Session Rating Scale: Klientens vurdering af alliancen den ene ting som alle terapeutiske retninger har til fælles. f Forudsiger engagement og forøger udbyttet af terapien.
ORS Outcome Rating Scale (ORS) Når du ser tilbage på den tid, der er gået siden sidste samtale (inklusiv i dag), skal du vurdere, hvordan du har haft det på følgende områder af dit liv. En markering til venstre for midten markerer, at du har haft det dårligt, mens en markering til højre for midten markerer, at du har haft det godt. Individuelt: (Personligt velbefindende) I----------------------------------------------------------------------I ære relationer: (Familie, nære venner, osv.) I----------------------------------------------------------------------I Socialt: (Arbejde, skole, bekendte) I----------------------------------------------------------------------I Generelt: (Generel følelse af velbefindende) I----------------------------------------------------------------------I Institute for the Study of Therapeutic Change www.talkingcure.com 2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann SRS Session Rating Scale (SRS V.3.0) Du bedes vurdere dagens samtale, ved at sætte et mærke på hver af de fire linier. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Relation: Jeg følte mig ikke hørt, forstået og respekteret. I-------------------------------------------------------------------------I Jeg følte mig hørt, forstået og respekteret. Vi arbejdede ikke med eller talte ikke om det jeg gerne ville arbejde med og tale om Terapeutens måde at arbejde på passer ikke til mig. Der manglede noget i dagens session Mål og emner: I------------------------------------------------------------------------I Tilgang eller metode: I-------------------------------------------------------------------------I Generelt: I------------------------------------------------------------------------I Vi arbejdede med og talte om det jeg gerne ville arbejde med og tale om Terapeutens måde at arbejde på passer til mig. Alt i alt var dagens session passende for mig. Institute for the Study of Therapeutic Change www.talkingcure.com 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann
Rolle-spil præsentation af skemaer Terapeuter: I skal forsøge at forklare jeres klienter ideen bag skemaerne, sås det giver mening for dem at deltage. Klienter: I skal lægge l mærke m til, hvad jeres terapeut siger, som er særlig s hjælpsomt for jer, når r i skal beslutte om i vil udfylde skemaet. Præsentation af skemaer for klient Jeg arbejder lidt anderledes. Hvis vores samarbejde bliver en hjælp for dig, skal vi kunne se tegn påp at det virker ret tidligt i forløbet bet. Hvis vores forløb b skal være v en hjælp for dig, skal du føle f at vi arbejder påp en måde, m som er brugbar for dig. Måleinstrumenter (ligesom blodprøver eller blodtryk) Hvis vores arbejde sammen virker, kan vi fortsætte tte sås længe det giver mening for dig Hvis vores arbejde ikke virker, kan vi forsøge at justere det sammen (efter 3-43 4 samtaler), og hvis det stadig ikke har virket efter 6-76 7 samtaler, kan vi overveje, om du vil fåf større hjælp af at tale med en anden.. Et skema i starten og et i slutningen.
Klienter: Hvad var mest hjælpsomt af det, jeres terapeut sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var vigtigt at udfylde skemaerne. Klinisk Cut-off påp ORS Folk der scorer under cut-off ligner typisk mest den del af befolkningen, som oplever problemer i deres liv, som de har brug for hjælp til at løse l folk som typisk vil opsøge psykoterapi. Folk der scorer over cut-off ligner typisk mest den del af befolkningen, som føler f at de fungerer okay i deres liv, og som typisk ikke vil opsøge psykoterapi (og som typisk ikke vil profitere af psykoterapi)
Graf 40 35 30 25 20 SRS Cutoff Drøftelse ORS Cutoff 15 10 5 0 Session Number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rollespil - præsentation af SRS Terapeuter: I skal forsøge at forklare jeres klienter ideen bag skemaerne, sås det giver mening for dem at deltage. Klienter: I skal lægge l mærke m til, hvad jeres terapeut siger, som er særlig s hjælpsomt for jer, når r i skal beslutte om i vil udfylde skemaet.
Præsentation af SRS Ligesom skemaet i starten, sås har jeg også et skema i slutningen Det er vigtigt for mig at sikre mig at du får f r det ud af samtalerne, som du har brug for. Jeg tager temperaturen på det vi har lavet sammen efter hver samtale Feedback er centralt for at vores forløb b bliver en succes. Et arbejdsredskab, sås jeg kan blive bedre til at hjælpe dig ikke vigtigt for mig at fåf positiv tilbagemelding, hvis det har været v noget, vi skulle have gjort påp en lidt anderledes måde. m Klienter: Indvending: Hvis jeg giver dig negativ feedback betyder det sås at jeg ikke får f r lov at fortsætte tte i behandlingen eller at du bliver fyret som min terapeut? Hvad var mest hjælpsomt af det, jeres terapeut sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var vigtigt at udfylde skemaerne.
Cut-off SRS Det er normalt at klienter scorer under cut-off i starten af et forløb. Den mest brugbare form for feedback påp SRS er den negative feedback Med tiden er det målet m at alliance-scoren bedres.
The Dose-Effect Den største del af forandringen i psykoterapi sker tidligt i forløbet bet
Collateral rater / med-rater Når r klienter scorer over klinisk cut-off (ca 30%) Når r klienten ikke selv har valgt at gåg i terapi Når r klienten er et barn
Case hvordan systemet blev en hjælp til at ændre retning Kvinde, 35 år Bulimi debut 21 år, on/off i perioder, det sidste år tiltagende alvorligt. Været V i behandling for sin bulimi tidligere med nogen succes. Parforhold problematisk, mand lider af depression, aktuelt alvorlig deprimeret. Datter, 1 år, meget syg efter institutionsstart Arbejder ved siden af studie, gået g i stå med studiet presset af universitetet, fokus påp at passe datter Tilgange: Narrativt, kognitivt, systemisk
Tid til at skifte retning Det virker ikke: Ændre 1) Hvad (alliance) 2) Hvor? 3) Hvem? Konsultation: Woman to woman talk (rådgiver fremfor terapeut) At prioritere i livet hvad er vigtigt Fokus påp at ofre påp kort sigt kan være nødvendige n i forhold til at kunne forsørge rge sig selv og datter fremover Eksempler fra terapeutens eget liv Stoppe det, som ikke virkede, tage en chance og gøre g noget nyt.
Case hvordan systemet blev en hjælp til at afslutte og henvise videre Kvinde, 23 år Anoreksi siden 15 års alderen, ind og ud af psykiatrisk behandling siden Bor alene, ingen kæreste, k læser l påp universitetet Forsøger: Eksternaliserende/narrativt, systemisk/familieterapi, eksistentielt, kognitivt/kostdagbog.
Tid til at afslutte Tid til at fejle succesfuldt På trods af alle forsøg g påp at tilpasse behandlingen, opnår r klienten ikke bedring. Hjælpe klienten videre til en anden terapeut Hjælpe klienten med at bevare troen påp terapi En meget svær beslutning!! Men det vigtigste er dialogen Kvinde, 25 år Anorexi det sidste 1,5 år. Ingen tidligere behandling. Bor alene, læser l påp universitetet. Opstarter diætist + terapi og øger vægten v stabilt. Ambivalensen omkring vægtv gtøgning gning viser sig påp grafen.
Dialogen: Jeg har det meget bedre fysisk efter at jeg har taget på p Min studiestart i år r er gået g meget bedre end normalt, fordi jeg har mentalt overskud Jeg sover bedre, og har ikke alle de fysiske gener MEN jeg er rædselsslagen r over snart at ramme 50 kilo Min graf siger noget om hvor meget spiseforstyrrelsen piner mig over at jeg tager på... p
Afrunding Tal 2-32 3 minutter med sidemanden: Hvad har været v det mest interessante i det, som du har hørt h om CDOI i dag Hvad vil du tage med dig i dit arbejde fremover? Hvad er de 1-21 2 største barrierer i forhold til allerede nu at downloade skemaerne og begynde og bruge dem med dine klienter i morgen. Litteratur (1) Andersen, S. Ø : Udvikling af den terapeutiske alliance indførelsen af den dialogiske komponent, Fokus påp Familien 31, 264-277, 277, 2003 Andersen, S. Ø,, Holme M: Med klienten ved roret, PsykologNyt 21:12-17, 17, 2002 Anker, M. G., Duncan, B.L., & Sparks, J. A. (in press). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks, J. (2004). The heroic client: Principles of client-directed, outcome-informed therapy (Rev. ed.). San Francisco: Jossey-Bass.
Litteratur (2) Hubble, M.A, Duncan, B.L & Miller, S.D: The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy, American Psychological Association, 1999 Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R. and Chalk, M. B.: Using Formal Client Feedback to Improve Retention and Outcome: Making Ongoing, Real-time Assessment Feasible Journal of Brief Therapy vol. 5 (1), pp 5-22, 5 2006 Links www.scottdmiller.com www.susannebargmann.dk www.centerforclinicalexcellence.com (ICCE) www.myoutcomes.com http://www.clientvoiceinnovations.com/ http://www.susannebargmann.dk/videoer.html Mail: susanne@susannebargmann.dk