På vegne af Primær og Sekundær sektor Lægemiddelenheden, Nord-Kap Den Regionale Lægemiddelkomité Smertemanual Håndbog om Smertelindring Version 2, April 213 REGION NORDJYLLAND
Indhold Smertekvaliteter 3 Smertevurdering...3 Smerteklassificering...5 Smertebehandling generelt...5 Behandlingsalgoritme ved smertekvaliteter 6 Akutte smerter 7 Kroniske smerter 7 Opioidbehandling 8 Skift mellem opioider 9 Startdosis, optitreringer og bivirkninger 1 Omregning af ækvipotente doser 12 Omregning 12 Ækvipotente doser 13 Opioid bivirkninger 14 Ned- og udtrapning af opioider 15 Allergi og opioider 16 Nedsat nyrefunktion 16 Kørekortregler 18 Kilder 19 Sm Sm te ræ O m te Sm Fo sm ev va de te Sm N Side 2
3 3 5 5 6 7 7 8 9 2 2 3 4 5 6 6 8 9 Smertekvaliteter Smerter opdeles klinisk i akutte og kroniske samt i cancersmerter og ikke-cancersmerter. Fysiologisk skelnes desuden mellem en række forskellige smertekvaliteter jf. tabel 1 (side 4). Opdeling af smerter har betydning ved planlægning af medikamentel behandling, fordi der er forskellige perspektiver for smerterne, og fordi smerter kan ændre sig over tid, i styrke og karakter. Smertevurdering Formålet med smertevurdering er at få et billede af patientens smerteniveau. Flere målinger, foretaget over en periode, kan vise eventuelle ændringer i patientens smerteoplevelse, og effekt af valgt smertestillende præparat. Måling af smerte kan IKKE anvendes til at sammenholde patienters smerteniveau, da smerteopfattelse er individuel. Smertevurdering fortages ved brug af VAS (Visual Analog Skala), NRS (Numerisk Rang Skala) eller VRS (Verbal Rang Skala). Side 3
Behandling Smertekvaliteter Eksempler Opioid følsomhed SENSITIVE Håndkøbsmedicin (Paracetamol) NSAID (Ibuprofen eller Naproxen) Opioider (Morfin eller Tramadol) - Arthrosesmerter - Knoglebrud - Galdesten - Udspiling af indre organer Nociceptive smerter: Dybe, murrende, borende Somatiske: Vellokaliserede, konstante, pulserende, skærende, pressende, ubeskrivelige. - Fra hud knogler og dybt væv Viscerale: Dårligt lokaliserede, turevise, krampagtige, trykkende, ofte stålende ud til andet område (referred pain). - Fra indre organer pleura og peritonæum 1. Tricykliske antidepressiva (Amitriptylin eller Nortriptylin) 2. Anti-epileptika (2.a Gabapentin, Oxcarbazepin eller 2.b Pregabalin) 3. SNRI (som supplement til 1. og 2.) (Duloxetin eller Venlafaxin) 4. Opioider (Morfin eller Tramadol) * Se bemærkning SEMI- SENSITIVE - Diabetisk neuropati - Trigeminusneuralgi Smerter efter: - Apopleksi - Dessemineret sklerose - Amputation Neurogene smerter Skade på det perifere eller centrale nervesystem. Neuralgier: Jagende smerter, føles som elektriske stød eller kramper. Dysæstesier: Overfladiske, brændende eller sviende smerter, der føles som solskoldning, et sovende ben, smerter ved berøring og/eller ændret sensibilitet. Side 4 Nerveskader efter: - Operation Hyperalgesi, paræstesi, dysæstesi og hyposensivitet allodyni og summation IRRELEVANT Tricykliske antidepressiva (Amitriptylin eller Nortriptylin) Somatoforme smerter Skærende krampeagtige smerter Tabel 1: Tabellen angiver smertetyper, eksempler på de forskellige smertetyper, opioid følsomhed samt optimal lægemiddelvalg med udgangspunkt i regionale rekommandationer (pr. september 212) (Rekommanderede lægemidler er i tabellen markeret med blå). * Analgetika anvendes i nævnte rækkefølge pga. øgede priser uden tilsvarende øgning i virkning! Oftest er det bivirkninger, der retfærdigør anvendelse af lægemiddel på et højre trin Link til Regional Rekommandationsliste samt Basislisten: www.sygehusapoteket.rn.dk/for+fagfolk/rekommandationslisten.htm og www.basislisten.dk Sm Fu te at lin Sm Sm N sk fo D af af va
Smerteklassificering Fundamentet for en effektiv smertebehandling er en grundig smerteanamnese. Ved at beskrive og klassificere smerter er det muligt at foretage et rationelt valg af behandling/lægemiddel jf. behandlingsalgoritmen fig. 1 (side 6). Smerteanamnesen kan optages ved hjælp af få hv-spørgsmål : HVOR gør det ondt? HVORNÅR startede smerten (forværring/lindrende faktorer)? HVORDAN gør det ondt? (Smertekvalitet tabel 1 (side 4) ) HVOR MEGET? (Smerteniveau og medicin) HVORFOR? (Årsager) Link til Regional Rekommandationsliste samt Basislisten: www.sygehusapoteket.rn.dk/for+fagfolk/rekommandationslisten.htm og www.basislisten.dk Smertebehandling generelt Når der er iværksat behandling med analgetika - specielt opioider, skal der jævnligt foretages revurdering af smerteniveau og effekt, for derved at undgå unødvendig behandling. Der skal sammen med patienten lægges en behandlingsplan, hvoraf fremgår hvilken effekt og hvilke bivirkninger, der kan forventes af behandlingen samt hvor lang tid behandlingen forventes at vare. Behandlingsplanen skal journaliseres 1. Side 5
BehandlingSalgoritme ved Smertekvaliteter Smerteanamnese 1. Beskriv smerten 2. Vurder smertekvaliteten Ve kv ka he ta nociceptiv smerte neurogen smerte Somatoform smerte paracetamol Utilstrækkelig effekt nsaid (iburofen / naproxen) OBS! Kontraindikationer Utilstrækkelig effekt opioid (Morfin / tramadol) tca (amitriptylin / nortriptylin) gabapentin evt. suppl. til TCA pregabalin Ingen effekt/ Bivirkninger Bivirkninger Bivirkninger Snri (supplement til ovenståene) (duloxetin / venlafaxin) opioid (Morfin / tramadol) Ultimum refugium tca (amitriptylin / nortriptylin) Fig. 1 Behandlingsalgoritme Be dæ Pn sis ve sk Se kr An sm foretag jævnligt revurdering af smerteniveau og effekt for at undgå unødvendig smertebehandling Side 6
akutte smerter Ved akutte smerter er kortvarigt virkende præparater oftest adækvate. Præparatvalg skal ske i forhold til smerteintensitet, smertekarakter og under hensyntagen til overholdelse af virkningsvarighed. Behandling af akut smerte er symptomatisk og bør ophøre i takt med smerten aftager. postoperativ smerte aftager eksponentielt n) kroniske smerter Behandlingen skal justeres jævnligt, således at patienten får døgndækkende behandling med depotpræparat. Pn-medicinering er kun en indledende hjælp til at finde døgndosis ved kroniske ikke-cancer smerter. Der kan være behov for pn ved cancersmerter. Ved behandling af kroniske ikke-cancersmerter skal der udvises stor tilbageholdenhed med opioider. Se tabel 2 (side 8) for optimal valg af lægemiddel til hhv. akutte og kroniske smerter. 5-1 % af døgndosis ved im eller sc administration Anbefalede startdoser, optitreringer og bivirkninger for en række smertestillende lægemidler fremgår af tabel 3 (side 1-11). Side 7
opioidbehandling egnet kronisk egnet cancer egnet akut Stofgruppe rekommanderet (generisk navn) ++ ++ Svage opioider Tramadol: Tablet 5 mg Depottablet 1 mg +++ ++ + +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Stærke opioider Morfin: Tablet 1 og 3 mg Depottablet 1, 3, 1 mg Injektionsvæske 1 mg/ml Metadon*: Tablet 5 mg Oral opl. 1 mg/ml Injektionsvæske 1 mg/ml Tabel 2: Tabellen angiver valg af mest optimal opioid afhængig af klinisk smerteopdeling frit efter 3 og i henhold til rekommandationer Velegnet: +++, egnet: ++, mindre egnet: +, uegnet: *Primær specialistbehandling, er derfor ikke på rekommandationslisten Konsulter: www.medicin.dk for vejledende doser vælg altid primært oral behandling Sk Ge H fo id ak D kr La H fe Ve af Side 8
Skift mellem opioider Generelt har alle opioider samme effekter og bivirkninger. Hvis der opstår bivirkninger eller behandlingsresistens, kan der foretages opioidskift. Der er ikke dokumentation for at visse opioider er bedre at skifte til end andre. reducer dosis med 25 % ved alle skift akutte smerter Direkte ud fra ækvipotente doser. kroniske smerter Lavdosis opioid: Direkte ud fra ækvipotente doser. Højdosis opioid (> 12 mg morfin/døgn): Gradvis rotation, konferer med specialist Ved ændret administration fra oral til im/sc udgør døgndosis 1/3 af den orale døgndosis. vær opmærksom på kontraindikationer for smertebehandling af kronisk syge patienter Husk opioidplastre er ikke bedre smertestillende end oral medicin. Plastrene er sværere at dosere pga. større interindividuel absorption og ofte dyrere. Udtrapning er desuden vanskeligere. Side 9
Startdosis, optitreringer og bivirkninger Lægemiddel Startdosis Maks. dosis Optitreringer Bivirkninger (Væsentligt) Paracetamol 5 mg x 4 dgl. 1 mg x 4 dgl. Ibuprofen 4 mg x 3 dgl. 4 mg x 3 dgl. eller 6 mg (Retard) x 2 dgl. GI-blødning Hypertensin Væskeretention GI-blødn iskæmisk syre/nsa (12 mg i døgnet) Tromboserisiko Naproxen 5 mg x 2 dgl. 5 mg x 2 dgl. Som for ibuprofen Som for Morfin 1 mg x 2 dgl. 17-18 mg Dosisøgning hver 2. dag Jf. side 14 som depottbl. Tramadol 5 mg x 3-4 dgl. 1 mg x 4 dgl. (Ældre kun 1 mg x 3 dgl.) Amitriptylin 1 mg til natten 75 mg i alt for TCA (inkl. nortriptylin) Nortriptylin 1 mg om morgenen 75 mg i alt for TCA (inkl. amitriptylin) Dosisøgning over 2-3 uger Gabapentin 3 mg x 1 dgl. 36 mg døgndosis Dag 1-2: 3 mg til natten Dag 3-4: 3 mg x 2 dgl. Dag 5-6: 3 mg x 3 dgl. Dag 7-8: 3 mg x 4 dgl. Dag 9-1: 4 mg x 4 dgl. Dag 11-12: 6 mg x 3 dgl. Dag 13-14: 6 mg x 4 dgl. Etc. Mundtørhed Svimmelhed Træthed (især i starten af en behandling) Vandladningsbesvær Hjerterytmeforstyrrelser Hjertery post-am Som for amitriptylin Som for amitriptylin Som for Hovedpine Svimmelhed Døsighed Hyponatriæmi Oxcarbazepin 3 mg x 1 dgl. 36 mg døgndosis Jf. gabapentin Hyponatriæmi Pregabalin* 5 mg x 2-3 dgl. 6 mg døgndosis Dosis kan efter 3-7 dage øges til 3 mg dgl. og efter yderligere 7 dage til maks. 6 mg dgl. Svimmelhed, træthed, somnolens Duloxetin 6 mg x 1 dgl. 12 mg døgndosis Træthed Samtidig Nedsat l Venlafaxin 75 mg x 1 dgl. 225 mg døgndosis Dosisøgning efter 1-2 uger til 15 mg x 1 dgl. og efter yderligere 1-2 uger til 225 mg x 1 dgl. Tabel 3: Dækker primært rekommanderede lægemidler. * Pregabalin er ikke 1. valg og derfor ikke rekommanderet. Præparatet findes i tabellen, da der kan forekomme situationer, hvor det med fordel kan vælges. Side 1
ger gt) Kontraindikationer Bemærkning n o GI-blødning, AK-behandling, svær hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, nyreinsufficiens, acetylsalicylsyre/nsaid provokeret astma Anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid ofen Som for ibuprofen Anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid i starndling) besvær orstyr- Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, 6 måneder post-ami, epilepsi iptylin Som for amitriptylin Som for amitriptylin i Kun generelt tilskud til diabetisk neuropati, ellers kun efter afprøvning af TCA Interaktion med SSRI Interaktion med cytostatika Klinisk effekt indtræder typist efter 3-5 dage og maks. effekt ses efter 2-4 uger OBS! Risiko for serotonergsyndrom ved samtidig tramadol. i rætns Intet generelt tilskud. Reducer dosis ved Cr-cl < 6 ml/min Samtidig behandling med ciprofloxacin, fluvoxamin. Nedsat leverfunktion og svær nyreinsufficiens Reducer dosis ved rygeophør. OBS! Øget risiko for serotonergsyndrom ved samtidig SSRI, tramadol. Hæmmer metabolisme af TCA, flere betablokkere og nogle antipsykotika OBS! Risiko for serotonergsyndrom ved samtidig tramadol Side 11
omregning af ækvipotente doser ved tablet- og plasterbehandling Det er uhensigtsmæssigt at anvende mere end et opioid og det medfører ingen synergetisk effekt. Omregningsfaktorer fremgår af tabel 4 (side 12) og ækvipotente doser af tabel 5 (side 13). anvend samme opioid ved døgndækkende behandling som ved pn behandling omregning lægemiddel potensforhold Morfin:Morfin 1:1 Morfin:Ketobemidon 2:1 Morfin:Oxycodon 1,5:1 Morfin:Buprenorfin Se tabel 5 Morfin:Tramadol 1:5 Morfin:Fentanylplaster 2 mg/døgn morfin ~ 1 µg/hr Morfin:Buprenorfinplaster,85 mg/døgn morfin ~ 1 µg/hr Morfin:Hydromorphon 7,5:1 Tabel 4: Tabeloversigt med potensforhold for opioider overfor morfin 2+3. eks 1: Oxycodon-dosis 5 mg svarer i morfin-dosis til: Morfin-dosis: 5 mg/1 x1,5 ~ 7,5 mg eks 2: Tramadol-dosis 5 mg svarer i morfin-dosis til: Morfin-dosis: 5 mg/5 x1 ~ 1 mg eks 3: Buprenorfin-plaster 5 µg/hr svarer i morfin-dosis til: Morfin-dosis: 5 µg/hr/1 µg/hr x,85 mg/døgn ~ 4,25 mg (døgndosis) Side 12
Ækvipotente doser t r - Morfin 1 mg Morfin 3 mg Morfin 6 mg Morfin 1 mg Ketobemidon 5 mg Ketobemidon 15 mg Ketobemidon 3 mg Ketobemidon 5 mg Oxycodon 5 mg Oxycodon 2 mg Oxycodon 4 mg Oxycodon 6 mg Buprenorfin,2 mg Buprenorfin,4 mg Buprenorfin,8 mg Buprenorfin IR Tramadol 5 mg Tramadol 15 mg Tramadol 3 mg Tramadol 4 mg Hydromorfon IR Hydromorfon 4 mg Hydromorfon 8 mg Hydromorfon 12 mg Fentanyl plaster 5 µg/hr (døgndosering) Fentanyl plaster 25 µg/hr (døgndosering) Fentanyl plaster IR Fentanyl plaster 12 µg/hr (døgndosering) Buprenorfin plaster IR Buprenorfin plaster 52,5 µg/hr (døgndosering) Buprenorfin plaster IR Buprenorfin plaster 35 µg/hr (døgndosering) Tabel 5: Skema over klinisk relevante ækvipotente doser. Doserne er beregnet vha. tabel 4 og under hensyntagen til, at dosis er håndterbar i forhold til de på markedet eksisterende præparater. IR = dosis irrelevant. Ved behov for metadonbehandling kontakt Det Palliative Team eller Smertecenteret. Side 13
opioid Bivirkninger Vær især opmærksom på at behandling med opioider påvirker patienternes kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel 1, 2. Obstipation Kvalme/opkastning Vandladningsbesvær Mundtørhed Svedtendens Hudkløe Respirationsdepression Sedation (forbigående) Mareridt og hallucinationer Vedligeholdelse af smerter efter seponering Hyperalgesi ved kronisk brug n Ef O Ef Ve do ce la at tra de til Start altid laksantia samtidig med opioid 1. Peristaltikfremmende middel (eks. Perilax eller Laxoberal) 2. Osmotisk virkende middel kombineret med 1 (eks. Magnesia, Lactulose eller Movicol) clonidin kan anvendes til abstinensbehandling Side 14
ned- og udtrapning af opioider Efter kortvarig behandling (1-6 uger) Opioiddosis nedtrappes med 25 % hver 3. 5. dag 3, 5. Efter langvarig behandling (>6 uger) Ved nedtrapning af opioider anbefales skift til ækvipotent morfindosis, idet udtrapning er nemmere at håndtere. Døgndosis reduceres med 1-2 % med 1-2 ugers interval. Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå, det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. HUSK: Morfin er 1. valgspræparat Side 15
Allergi og opioider Ægte allergi er yderst sjælden. Hvor der meldes om opioidallergi er det vigtigt at få en detaljeret beskrivelse af reaktionen og erkende, hvilken type reaktion der er tale om. Overvejelser og vurdering skal anføres i journal. Meldinger omkring allergi kan tilskrives bivirkninger, pseudoallergi eller ægte allergi jf. PRI-vejledning og bilag: http://pri.rn.dk/pri/apotek/sider/861fce4b-6449-46c6-b1c5-b72e894bc75.aspx?sf=41c9ef6c-691-4289-8fe1-dfa5a87899e Nedsat nyrefunktion For patienter med GFR 5 ml/min, er det ikke nødvendigt med ændret smertebehandling eller dosisreduktion. For denne patientgruppe følges generelle anbefalinger for smertebehandling. For patienter med GFR<5 ml/min, findes rekommandationer i PRI-vejledning: http://pri.rn.dk/pri/apotek/sider/b76ff69e-65-4e14-a867-a3a3aabaef1f.aspx?sf=41c9ef6c-691-4289-8fe1-dfa5a87899e Rekommandationerne overordnet fremgår endvidere af tabel 6 side (side 17). Side 16
r, l - e d t- i 6 obs! rekommandation gælder kun nyrepatienter Smertekvalitet Smerteintensitet præparat anbefalet maks maks maks dosis /Bemærkning 1 g x 4 dgl. i kortere periode Paracetamol mild/moderat (svarende til VAS-score 1-4) 1 mg x 2 dgl. (Kun almindelige tabletter) Tramadol moderat (svarende til VAS-score 5-6) Start lavt og titrere forsigtigt Fentanyl (plastre og IV) Buprenorfin (plastre og tabletter) Alfentanil (IV og hurtigvirkning) 1. Valg: Fentanyl Buprenorfin Alfentanil Nociceptive smerter Der er tale om meget potente stoffer i forhold til morfin. Dosisjustering (Kun almindelige tabletter) 2. Valg: Morfin Svær (svarende til VAS-score 7-1) Side 17 Specialistbehandling 3. Valg: Metadon Doseres i sædvanlig dosis Amitryptilin og/eller Nortriptylin Gabapentin Dosisjustering Neurogene smerter Dosisjustering Pregabalin Uacceptable bivirkninger af Gabapentin kan forsvare skift Tabel 6: Rekommandationer for smertebehandling gældende for nyrepatienter.
kørekortregler Sundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 212 skærpet kravene til at måtte køre bil ved indtagelse af stærk smertestillende medicin i gruppen N2A (kodein, tramadol, naturlige opiumalkaloider). Hvis patienten ikke er indstillet på at overholde et kørselsforbud, skal det anmeldes til Embedslægen. ki 1) 2) 3) 4) 5) husk at notere et kørselsforbud i journalen ikke-depot formulerede præparater Patienter må grundet risiko for vekslende bevidsthedspåvirkning ikke køre bil ved påbegyndelse eller ved fast behandling med ikkedepot formulerede opioider. Fast behandling omfatter ikke blot daglig, men også regelmæssig lejlighedsvis indtagelse af præparaterne, f.eks. indtagelse af et par tabletter pr. måned. Derimod vil helt enkeltstående behandlingskure kun medføre kørselspause, mens behandlingen foregår og i perioden efter sidste indtagelse, der skal være tilstrækkelig lang til at tage højde for eventuelle individuelle forskelle i nedbrydning. depot-formulerede præparater Ved behandlingsstart kan kørselspause undlades, hvis behandlingen indledes med lav dosis og herefter optrappes langsomt. Patienterne må køre bil hvis døgndoseringen er under 36 mg morfin eller ækvipotente doser svarende hertil og der ikke er kognitiv påvirkning. Side 18
Kilder 2 il e - 1) Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen juni 28 www.retsinformation.dk/ Forms/R71.aspx?id=11758 2) Vejledning nr. 966 af 12. december 211 om vurdering af helbredskrav til førere af motorkøretøjer 3) Eriksen, Jørgen; Sjøgren, Per; Jensen, Niels-Henrik (22): Praktisk klinisk smertebehandling: Smerter ved cancer og langvarige/kroniske non-maligne tilstande. 4. udgave 3. oplag København: Munksgaard 22 4) www.medicin.dk 5) www.irf.dk/dk/almen_farmakologi/seponering g - t - r- e r - g - Side 19
Udarbejdet af: Overlæge Anders Schou Olesen, Tværfagligt Smertecenter Farmaceut Mette Juul-Gregersen, Sygehusapoteket Overlæge Birgitte Klindt Poulsen, Klinisk farmakologisk afd. Farmaceut Hanne Plet, Sygehusapoteket Overlæge Kent Dencker Christensen, Sygehus Himmerland Overlæge Niels Brunsgaard, Det Palliative Team Praktiserende læge Morten Ohrt, Lægemiddelenheden Praktiserende læge Marianne Siersbæk, Lægemiddelenheden I samarbejde med: Embedslægerne Nordjylland v. ledende embedslæge Henrik Bøggild