Eksistentielle spørgsmål og god klinisk praksis

Eksistentielle spørgsmål og god klinisk praksis Dansk Selskab for Palliativ Medicin 20. januar 2011 PhD Peter la Cour Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet

Den mistede helhed Før år 2000 Præste-læge-psykologen: Shamaner 2000 f.kr: Gamle testamentes medicin er overnaturlig medicin. Ca 600 år f. kr: Medicin opstår som fag: Hipokrates Platon udskiller sjælen som en særlig instans 30-33 e.kr.: Tidlig kristendom: sygdom er synd. Bøn helbreder der er ikke forskel på at sjælen, kroppen eller ånden Ca 400 e.kr: Augustin anerkender særligt uddannede, sekulært kyndige medicinere (jordmødre) 1400: Første sammenstød mellem religion og medicin 1700 : Descartes har talt: Legemet bliver for alvor sekulært og gudløst Kroppen skilles fra den udødelig sjæl 1900 : Psykologien opstår - læren om psykens sygdomme som sekulære. Psyke og ånd adskilles 1919: Psyken adskilles helt fra religionen (Karl Barth) 1980: Det sociale skilles fra individet (socialmedicin) Resultat: Livløs medicin Sjælsløs psykologi A-religiøs teologi Subjektløs biostatistik Peter la Cour

Vores biopsykesocialeksistentielle livsverden (ad modum Ken Wilber) Privat Offentlig Ydre Krop (bio) Samfund (social) Indre Eksistens (spirituel) Kultur (psyko)

Tro er et grundlæggende livsvilkår også ateister har et trosliv Så længe der har eksisteret mennesker, overalt hvor der har været liv, har der også været den tro, der gjorde det muligt at leve. Tro er livsfølelsen, den følelse, som gør, at mennesket ikke ødelægger sig selv, men bliver ved med at leve. Den er den kraft, vi lever ved. Hvis mennesket ikke troede, at der var noget at leve for, ville det overhovedet ikke leve Tolstoj

Religion og sygdom - generel kriseteori 1. Religion som personlig ballast 2. Religion som coping-strategi 3. Religion som outcome

Tredelingen af det eksistentielle felt Vi kender 3 udfoldede domæner, hvor man taler om mening i livet: Sekulær eksistentiel orientering (fx tanker om mening og formål med livet) Spiritualitet (fx individuel åndelig stræben) Religiøsitet (fx teistisk tro) Der er reel forskel er på dem, der ved, at de tror og dem, der tror at de ved.

Eksempel 1. Den fortryllende følelse af "at være i live, når man ser op på stjernerne på en klar nat (Kontekst, Kultur) kan placeres i midten her - Hver udfoldelse i ord eller gerninger trækker til en side (kulturel udfoldelse som eksistentielle, åndelige, religiøse orienteringer Spiritualitet Sekulær eksistentiel orientering (Krop) Religion

Eksempel 2 Hvad sker der efter døden? - Er oftest allerede udfoldet i alle tre dimensioner. - Det er ikke eet spørgsmål, det er tre: Sekulært sorg, historie Spirituelt bevidstheden Religiøst retfærdiggørelse Spiritualitet (Kontekst, Kultur) Sekulær eksistentiel orientering (Krop) Religion

Eksempel 3. Der er ingen ikke-tro uden en nøjere specifikation af, hvad det er, der ikke tros på. (Kontekst, Kultur) Det modsatte af meningsdannende tro ville være meningsdannende uvidenhed Spiritualitet Sekulær eksistentiel orientering (Krop) Religion fordi der aldrig er nogen meningsdannende viden Dette er præmisserne for at tage alle tre domæner alvorligt

Religion som personlig ballast En 20-årig follow-up på 734 danskere født i 1914 Peter la Cour, Kirsten Avlund, Kirsten Schultz-Larsen Glostrup 1914-kohorten: 734 personer Lægeligt undersøgt og interviewet som 70-årige i 1984 20 årigt follow-up om dødelighed I 2004

Social connections Married (living partner)no 68.1% Yes 63.6%.82 (.59-1.13) Frequency of social contact less than once a week 55.6% more than once a week 71.3%.1.98 (1.45-2.71) *** Given help to others no 58.9% yes 69.3% 1.58 (1.16-2.15) ** Help received no 56.1% yes 72.2% 2.03 (1.45-2.76) *** Public help received no 66.4% yes 54.8%.61 (.36-1.04) Health behaviour Smoke no 66.7% daily 63.2%.86 (.63-1.16) Alcohol less than 14/week 65.3% more than 14/week 64.6%.97 (.62-1.51) BMI under 25 61.5% over 25 69.5% 1.43 (1.05-1.94) *

Kirkegang Model Total sample Females Males N = 732 N = 367 N = 365 Hazard Ratios (95 % Hazard CI) Ratios (95 % Hazard CI) Ratios (95 % C 1. Church attendance only.73 (.62 -.87) **.73 (.57 -.95) *.78 (.62 -.99) * 2. Model 1. + Gender and education.76 (.64 -.91) **.71 (.54 -. 92) **.80 (.63-1.01) 3 Model 2. + Health, physical and mental.78 (.66 -.93) **.71 (.54 -.93) **.85 (.67-1.09) 4. Model 3. + Social support..82 (.68 -.98) *.73 (.55 -.96) *.91 (.71-1.17) 5 Model 4. + Health behaviour.82 (.68 -.97) *.73 (.55 -.97) *.92 (.71-1.18)

Rå, beregnede gennemsnit 2005 Går De I kirke? i 1984 Overlevelse for kirkegængere = 83.54 år (SD.30) Ikke-kirkegængere = 81.48 (SD.41), (p for forskellen <.001, beregnet overlevelse begrænset til 91.07). kvinder, forskel 2.22 år, (p =.02) mænd, forskel 1.43 år, (p =.04)

Hvem bliver deprimerede? McCullough & Larson,1999 Generelle (spørgeskema) religionsmål korrelerer alle med 20 % nedsat depression Organiseret religiøs aktivitet (kirke) nedsætter sandsynligheden for alvorlig med ca 40 % Private religiøse aktiviteter (bøn, læsning) ingen ændring (obs: Foxhole?) Ingen ved hvorfor.. Jøder har forøget depressionsrisiko (x 2) Pinsebevægelsen forøget risiko (x 3)

Hvem kommer sig bedst? Koenigs kurver 87 ældre patienter Kontrolleret for 30 sociodemografiske variable 10 points forskel i intrinsic-skalaen gav 70% hurtigere bedring (?)

Også i Europa: Eurodep(!) collaboration Braam et al, 2001 1. Sammenligninger af enkelt-kohorter Kirkegang og depression er signifikant negativt korreleret i: Dublin, Liverpool, Holland, Ähtäri (Finland), men ikke i London og Berlin. 2. Nationale, beregnede sammenligninger I lande med høj kirkegang er depression lavere. Trend: Mere depression i protestantiske lande Kønsforskelle størst i lande med lille kirkegangsfrekvens

Hvorfor? To hypoteser: Eurodep collaboration Braam et al, 2001 1. Man bruger religion til kognitiv strukturering af ens liv eller som copingstrategi: MEANING MAKING at skabe livsmening 2. Religion giver (især ældre) bedre mulighed for social støtte SOCIALITET ikke at være alene

Religiøs coping - er den rolle religion spiller, når mennesker mødes af sygdom og krise - dvs en given religiøsitets mulighed for at skabe fx trøst, støtte, nærvær, handlemuligheder, optimisme og livsmening i svære situationer. Begrebet er knyttet til Kenneth I Pargament, The Psychology of Religion and Coping 1997 I den store mængde empiri: Det overrasker i hvor grad amerikanerne benytter religiøs coping Det overrasker hvor effektivt det er - hvilket måske ikke er så underligt, hvis alternativer er alkohol, piller, uopnåelig social støtte eller benægten

Post-traumatisk vækst Religion som outcome Generelt problem: Hvornår kan man sige, at noget har været godt i det lange løb? En mand bliver skilt efter lang tids dårligt ægteskab med mange skænderier med ægtefællen. Han får det umiddelbart bedre efter skilsmissen, selv om han ikke ser børnene så tit. Et halvt år efter finder han dog sig selv mere ensom end forventet, og efter et år er han gået i en depressiv tilstand. Han kan ikke arbejde og han synes det hele er fuldstændig meningsløst. Depressionen tager fat, og han er sygemeldt i endnu et år. Fem år efter træffer han en ny kvinde, som han gifter sig og bliver meget lykkelig med. Tyve år efter bliver han bedstefar via børnene fra første ægteskab, men eftersom han ikke kender sine børn ret godt, får han aldrig rigtig kontakt med sine børnebørn, hvilket går ham meget på. Da han bliver gammel, fortryder han på det bitterste, at han ikke var mere til stede for sine børn og børnebørn. Det er det, han tænker på den dag, han dør. Og så må man spørge: Er dette en god eller en trist historie? Har skilsmissen været en fordel eller en ulempe.

Linleys tre dimensioner af visdom (Linley 2003) 1. Erkendelse og håndtering af usikkerhed: Det vise individ erkender, at verden er usikker og har lært at håndtere usikkerheden effektivt. Personen erkender forandringernes konstante natur og ændrer sig selv snarere end at personen kæmper imod. Personen er åben for forandring og åben for oplevelser. 2. Integration af affekt og kognition: Det vise individ udvikler en form for forbundet uforbundethed (connected detachment) i forholdet til kroppen og erkender, forstår og lader sig lede, men ikke forblinde af sine følelser. Erindringerne danner et sammenhængende og ikke-fragmenteret billede, der faciliterer en narrativ udvikling. 3. Erkendelse og accept af menneskelige begrænsninger: Det vise individ anerkender, hvor meget det ikke ved og værdsætter livet i taknemmelighed trods dets skrøbelighed og endelighed. Overvejelser over egen endelighed fører til transcendens af egen-hensyn og interesse for andres velbefindende. (Adapteret fra Linley, 2003)

Post-traumatisk vækst Religion som outcome Shaw, Joseph & Linley, 2005 Selvopfattelse - Man erkender egen sårbarhed, men føler sig også forholdsvis stærkere Interpersonelle relationer - Man elsker sine elskede mere og er mere åben og har større medfølelse med andre Livsfilosofi - Større spiritualitet, en større værdsættelse af hver ny dag, ændrede livsværdier og en forståelse for, at livet er dyrebart

Klinik: SPØRG! (Ferrell, 2007) 1. Tro, overbevisning og mening Betragter du dig selv som værende religiøs Har du en åndelig overbevisning, der hjælper dig med at håndtere din situation? Hvad giver dit Iiv mening? 2. Betydning og indflydelse Hvilken betydning har din tro eller åndelige overbevisning for dig Har du nogle specifikke religiøse/åndelige overbevisninger, der kan have indflydelse på beslutninger i forbindelse med dit behandlingsforløb? 3. Trosfællesskab Er du en del af et religiøst trosfællesskab? 4. Handling Kan du gøre noget for at imødekomme dine religiøse/ åndelige/ eksistentielle behov evt. kontakte hospitalspræst el.lign.?

Domæner Vores forslag til større begrebsmæssig sammenhæng (The Grid) Dimensioner Meningsskabelse Sekulær eksistentiel orientering Knowing: Kognitioner Doing: Praksis Being: Betydning Spiritualitet Religiøsitet

Eksempler på spørgsmål om meningsskabelse og sygdom i relation til The Grid Menings skabelse Sekulær eksistential orientering Spiritualitet Religiøsitet Knowing: Kognitioner I hvor høj grad føler du at livet er værd at leve selv om du har smerter? Hvorfor og hvordan eller hvorfor ikke? Mens du er syg i hvor høj grad tænker du på livet som styret af enegergier eller kræfter, der er større end dig? Hvordan forstår du eller afviser du sådanne principper? Har det at være syg betydet noget for den måde du tænker på religion? Hvis det er sket, på hvilke områder er du blevet miondre sikker og på hvilke er du blevet mere sikker? Doing: Praksis Mens du har været syg i hvor høj grad har du været I stand til at foretage dig det, som du sæter størst værdi I? Er der noget der forhindrer, at du bruger tid på det, du virkelig værdsætter? Har du, efter at du er blevet syg haft en større trang til at bekræfte din følelse af at være en del af universet, for eksempel ved at meditere, lytte til musik eller at være alene I naturen?`bruger du tid på sådanne aktiviteter? Har du følt et større behov for at komme I en kirke, bede en bøn eller læse I religiøse bøger, mens du har været syg? Har du faktsik ændret den mængde tid, du bruger på sådanne ting? Being: Betydning I hvor høj grad prøver du at leve dit liv efter dine idealer også I denne periode med smerter. Giver disse idealer stadig mening for dig? Hvis du mener., at du selv har en spirituel side, hvor vigtig er spiritualitet så under denne krisefyldte periode? Opnår du fx styrke eller trøst fra disse dimensioner af livet? Hvis der er nogle religiøse elementer I dit verdensbillede, I hvor høj grad har disse styrket eller svækket din mulighed for at komme gennem denne periode med sygdom? Hvis der er sådanne elementer, hvilke er så især vigtige for dig I denne situation?

la Cour,P. (2008). Existential and religious issues when admitted to hospital in a secular society: Patterns of change. Mental Health, Religion & Culture, 11(8) 769 782. Dataindsamling: Nadja Ausker, Peter la Cour, Christian Busch, Henning Nabe- Nielsen, Lotte Mørk Pedersen 480 patienter på Rigshospitalet 2005-2006 Spørgeskemaet: 4 dimensioner af sygdom Selv-rapporteret helbred Varighed af sygdom Alvorlighed af sygdom Nylige ændringer I sygdom a) Eksistentielle temaer om sygdom, mening og helbredelse b) Elementer af troslivet c) Religiøse/spirituelle aktiviteter d) Simpel demografi

Kliniske perspektiver: Vær ikke en elefant i en glasbutik! 1. Patienternes oplevelse af ændring og de registrerede ændringer følges ofte ikke ad. Patienterne er måske meget optaget af og ønsker at diskutere spørgsmål, som de normalt ville nægte at tro på hvis man spurgte til deres attitude. Det er vel netop det, der er ændringen 2. Den yngste gruppe er meget aktiv på alle variablene. Dette er gruppen uden religiøs opdragelse og baggrund de har sandsynligvis ikke let adgang til egnet sprog og billeder (kognitiv restrukturering) og har formentlig ingen følelse af fællesskab omkring eksistentielle spørgsmål (ingen social ramme). 3. Der synes at være en særlig udfordring omkring kvinder, når deres sygdom bliver virkelig alvorlig. Emner, der før gav livet mening mister relevans. Et rødt advarselsflag, der kalder på særlig opmærksomhed. (Hvis det er rigtigt ) 4. Sygdomsvarigheden omkring 3 måneder synes at være den mest intensive periode omkring disse emner. Det er ikke ofte reflekteret.

Plissit-modellen adapteret fra Jack Annon (1976) P LI SS IT P -ermission: Se og anerkend patientens praksis (alt personale) L imited I nformation: Give enkelte almene informationer (færre personale) S pecific S uggestions: Praktiske råd og øvelser I intensive T herapy: Den eksistentielle/ pastorale samtale (ekspert/særligt uddannet personale)

Spirituelt/religiøse behandlingsformer