Skriftlig eksamen, fysioterapi, 6. semester Position Paper Amputationspatienter og postoperativ styrketræning til bedre gangfunktion Udarbejdet af Carsten H. Munch Position Paper, 6. Semester Hold F04b 29. juni 2007 Antal ord: 2934 Vejleder: Steen Berggren Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved CVU Syd, Fysioterapeutskolen i Næstved, som et led i et uddannelsesforløb Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med studerendes tilladelse, jf. lov om ophavret af 31.5.1961
Indholdsfortegnelse Indledning 3 Redegørelse for patientens problemområde 3 De vigtigste mål for interventionen 4 Baggrund for påstanden 4 Påstand 6 Definition på betydningsfulde ord i påstanden 6 Dataindsamlings- og analysemetoder 7 Argumentation i relation til påstanden 7 Dokumentation 7 Diskussion om påstanden kan forsvares 10 Konklusion 11 Referenceliste 13 Bilagsliste 14 Bilag 1 15 Bilag 2 16 2
Indledning - Redegørelse for patientens problemområder I min sidste langvarende praktik bliver jeg introduceret for min patient, en 67 årig mand som 2 dage forinden (14.5.2007) har fået foretaget en højresidig transtibial amputation. Patienten er pensioneret revisor og i dag bruger han meget tid foran computeren, hvor han redigere billeder. Til dagligt bor pt sammen med sin kone i et etplans hus, hvor han har fungeret habituelt uden brug af hjælpemidler. Patienten er motiveret til at træne og virker til at have god sygdomsindsigt. Pt lider af diabetes type II samt kendt hypertension. Tre uger forinden var pt blevet indlagt med gangræn 1 i højre storetå, efter at have skåret sig på et glasskår i hjemmet. Det medførte en større omgang operationer. Der blev foretaget tre amputationer inden for tre uger, da gangrænen havde spredt sig. Først amputerede de tæerne, derefter foretog de en transmetatarsal forfodsamputation og til sidst en transtibial amputation. Undersøgelsen viser nedsat muskelkraft og udholdenhed bilateralt i benene. Dette skyldes hovedsageligt den tre ugers postoperationelle immobilisering. Der findes nedsat range of motion (ROM) over hofteekstension samt knæekstension på det opererede ben, hvilket skyldes blødt endfeel fra antagonisten. Positiv Thomas Test skyldes kontraktur i m. Iliopsoas. Der findes ydermere positiv Trendelenburg Test hvilket viser svag m. Gluteus Medius på det intakte ben, ved 0-5 muskelstyrketest ses også nedsat muskelkraft på det opererede bens m. Glut. Med. som kun kan løftes mod tyngdekraften svarende til en 3 er. Højre bens knæ flexorer og extensorer vurderes til 4 i muskelstyrke. Da interventionen startede med patienten, blev han forflyttet ved hjælp af lift af plejepersonalet, siddende var der balance- og afværgereaktioner som viser nedsat truncusstabilitet samt nedsat balance, hvilket er naturligt eftersom balancepunktet er rykket efter amputationen. Det kræver samtidig mere arbejde fra de stabiliserende muskler omkring truncus og hofte. Pt har kun få smerter omkring cicatricen og ingen fantomsmerter. 1 Gangræn: koldbrand: vævsdød med påfølgende bakterielt betinget forrådnelse. Proteiner nedbrydes til aminosyrer og videre til luftarter, fx NH3, H2S, CH4 samt phenol og cresol. Vævet bliver misfarvet, ofte grønt el. sort, og der udvikles kaviteter med ildelugtende indhold. 3
- De vigtigste mål for interventionen Position Paper Det fysioterapeutiske behandlingsmål er, at genvinde eller øge muskelstyrken på både det raske ben som det amputerede ben. Funktionel styrketræning kan dog ikke stå alene og skal i et genoptræningsforløb bl.a. sættes sammen med balance, koordination, udspænding/kontraktur profylakse, forflytninger, udholdenhedstræning mm. Som udgangspunkt stræber behandleren og patienten efter at opnå så stor funktionsdygtighed som muligt. Dette indebære bl.a. at patienten let skal kunne forflytte sig og få en tilnærmelsesvis symmetrisk gangfunktion, først med Thomas Splint og senere med protese, muligvis med hjælpemiddel, alt afhængigt af tidligere funktionsniveau. Musklerne omkring hoften spiller især en stor rolle for gangmønstret og skal derfor prioriteres højt under den postoperative genoptræning (1). Som fysioterapeutisk delmål fokuseres der på truncusstabilitet og styrke. Det er specielt vigtig at vedligeholde eller forbedre styrken i m. Glut. Med., med baggrund i viden om, at dens betydning for opretholdelsen af bækkenstabiliteten både i stand- og gangfasen. Der skal være fokus på grounding, kredsløbstræning, holdningskorrektion og balance. Derudover skal der være styrke i overekstremiteterne da belastningen på UE sandsynligvis vil øges, her tænkes specielt på mm. triceps brachii som skal bruges meget under forflytninger og ved evt. gang med albuestokke. Baggrund for påstanden Målet med rehabiliteringen af min patient var at genvinde en symmetrisk gangfunktion, hvilket som nævnt ovenfor kræver et genoptræningsforløb bestående af flere grundlæggende elementer. Hvis patienten får en asymmetrisk gang, kan dette resultere i sekundære lidelser. Belastningen på det raske ben øges, da det amputerede ben mister muskelstyrke. Dette kan føre til smerter og degeneration i leddene (2). Jeg mener derfor, at styrketræning er et vigtigt træningsredskab i genoptræningsforløbet for at opnå en symmetrisk gangfunktion, samt at udvikle en styrkemæssig balance mellem begge ben, så belastningen bliver ligeligt fordelt. Undersøgelser understøtter at styrketræning i det postoperative genoptræningsforløb er en vigtig faktor for patientens fremtidige funktionsniveau. Charlotte Suetta Læge og Ph.d. fra Bisbebjerg Hospital beretter i november udgaven af Fysioterapeuten 2006 (3), at muskelstyrken reduceres med 3-4 procent dagligt ved immobilisering. Det svare til et tab i muskelstyrke på 20-25 procent efter blot en uges sengeleje. Suettas undersøgelse var baseret på 30 patienter over 60 år som skulle have en ny hofte, deltagerne blev delt op i tre grupper og genoptrænet i 12 uger. 4
Gr.1 blev genoptrænet med standard rehabiliteringsmetoder, som er et almindeligt hjemmetræningsprogram. Gr.2 med elektrisk stimulation i én time pr. dag ved 40 Hz og en pulsvarighed på 250 mikrosekunder. Gr.3 blev genoptrænet med styrketræning. Protokollen for styrketræning var progredierende og så således ud (se figur 1). Suettas studie viser at patienterne med styrketræningsprogrammet genvandt deres oprindelige maksimale isometriske styrke i det opererede ben, hvorimod der overhovedet ingen fremgang var ved traditionel fysioterapi og elektrisk stimulation. Her var der stadig tale om en forskel i muskelstyrke på ca. 30 procent af de to ben efter 12 uger. Figur 1 UGE: BELASTNING: 1-2: 3 x 10 (20 RM) 3-4: 3 x 12 (15 RM) 5-6: 4 x 10 (12 RM) 7-8: 5 x 8 (8 RM) 9-10: 4 x 8 (8 RM) 11-12: 3 x 8 (8 RM) Progredierende styrketræningsprogram for Suettas undersøgelse Dette kan overføres til amputationspatienter da der findes stærk evidens for nedsat muskelstyrke og balance efter amputation (4). Der er dog flere parametre som gælder i forhold til om amputationspatienten får en gangfunktion. Alder, vaskulære sygdomme 2, tidligere funktionsniveau, fantomsmerter eller traume kan også have en indflydelse på amputationspatientens prognose for den postoperative gangfunktion. Der findes forskellige tal på hvor mange amputationspatienter som genvinder deres gangfunktion, procentandelen varierer fra 56 % til 97 %, hvor 80 % heraf går med hjælpemidler, såsom albuestokke (4). Selvom patienten altid har været meget stillesiddende var hans funktionsniveau præoperativt relativt højt, hvilket betyder at chancen for at genvinde en gangfunktion er god. Fysioterapeuten skal dog være opmærksom på eventuelle komplikationer i genoptræningsforløbet, som kan relateres til patientens kredsløbssygdomme i form af Diabetes type II og hypertension. Dette kan have en negativ indvirkning på rehabiliteringsforløbet. Ved interventionens start var jeg var gået op på sengestuen forberedt på at møde en mand som var let deprimeret efter tre amputationer inden for blot tre uger. Dette var dog ikke tilfældet. Patienten 2 Hovedsageligt: Diabetes mellitus type I og II. Arteriosklerose. 5
var ved overraskende godt mod og med højt humør, han glæder sig til at komme i gang med at træne. Patienten blev forflyttet med lift, og kørestol hvilket jeg ikke fandt matchede hans niveau. Efter samtale med sygeplejersken som var tilknyttet stuen, instruerede jeg hende og patienten i forflytning med glidebræt og senere uden. Patienten trænede ihærdigt i træningssalen og med de selvtræningsøvelser jeg gav ham, hvilket betød at han hurtigt kunne mærke der skete en fremgang i funktionsniveauet. Øvelser blev progredieret, styrken blev øget og pt blev funktionsdygtig med to albuestokke og gang med Thomas Splint (se bilag 1) var nu mulig, dog med positiv Trendelenburggang. Balancen og truncusstabiliteten var også blevet rigtig god. Tre uger postoperativt blev patienten udskrevet. Efter konsultation med bandagisten, lægen, sygeplejersken, fysioterapeuten (mig selv) og patienten, blev pt indstillet til protese som han ville få ca. 7 uger postoperativt. Imellem tiden skulle jeg genoptræne patienten i et ambulant forløb, 2 gange ugentligt i én time ad gangen. Jeg forklarede patienten undervejs i forløbet om vigtigheden ved styrketræning, samt truncusstabiliteten mm. samt underviste ham i selvtræningsøvelser /hjemmeøvelser. Jeg havde kun 3 uger tilbage af praktikken, hvilket betød at jeg ikke kunne følge min behandling til ende. Da der skal beregnes 8-12 uger før at resultatet fra styrketræningen rigtig vil vise sig, nåede jeg ikke at opleve dette. Men der skete alligevel en væsentlig progrediering af patientens niveau undervejs. Da jeg mener, at styrketræning er en essentiel del af det postoperative genoptræningsforløb hos amputationspatienter, lyder min påstand derfor; Påstand Amputationspatienter kan i et genoptræningsforløb forbedre deres postoperative gangfunktion gennem styrketræning. Definition af betydningsfulde ord i påstanden Amputationspatienter: Genoptræningsforløb: Patienter som har fået foretaget transtibiale og transfemurale amputationer. Træning til præoperationelt/habituelt funktionsniveau. Indebærer alle nødvendige træningsaspekter i fht. pt s hovedproblem. Såsom 6
Postoperativ: Gangfunktion: Styrketræning: styrketræning, balance, koordination, stabilitet, gang, bevægelighed, udspænding mv. Forløbet efter operationen Gang uden/med brug af hjælpemidler, i form af albuestokke. Anaerobt muskeltræning som faciliterer til neural adaptation, muskelvækst og forøgelse af muskelstyrke (5) Dataindsamlings- og analysemetoder Indsamlingen af data foregik hovedsageligt gennem internetdatabasen PubMed, derudover blev Cochrane, Forskning i fysioterapi (ffy.dk) og google scholar brugt. Der blev søgt i relevant undervisningslitteratur og undervisningsmateriale fra CVU-syd samt artikelsøgning i fagbladet Fysioterapeuten. De fleste artikler blev fundet i PubMed, og gennem referencesøgning fra artiklerne er der ydermere fundet relaterende artikler. Søgeord som blev brugt på PubMed: Amputation, lower limb, lower leg, rehabilitation, muscle strength, physical therapy, walking ability, physiotherapy, treatment, strength training, gait, exercise, postoperative care. Der blev fundet 25 abstrakts hvoraf 15 artikler blev brugt som relevante referencer. Heraf er der 3 systematic reviews (SR-studier), 7 randomiseret kontrolleret studier (RCT studier) og 5 kontrolleret, ikke randomiseret studier. Artiklerne blev gennemlæst og kritisk vurderet i forhold til anvendelighed og placering i evidenshierarkiet. Argumentation i relation til påstanden - Dokumentation Patienten er en ældre mand (67 år), som har haft diabetes type II i gennem 20 år, derudover har han kendt hypertension. Det betyder, at patienten er i farezonen for, at få gangræn, da diabetes giver nedsat helings tid efter sårdannelse, hvis der går gangræn i et sår ender det med amputation. Antallet af amputationer i Danmark er stigende, i 2003 blev der foretaget ca. 1200 (95 %) større amputationer, det vil sige amputationer af fødder eller ben. En væsentlig årsag hertil skyldes antallet af diabetes type II patienter hele tiden vokser. Det antages ydermere at op imod halvdelen af alle type II diabetikere endnu ikke har fået stillet diagnosen, det svarer til omkring 110.000 7
personer (6,7,22). Derudover er 85 % af alle benamputerede over 70 år og kun 25 % er i live 5 år postoperativt (21). Et SR-studie fra Sports Medicine viser at styrketræning har en positiv indvirkning på sygdomme som bl.a. hypertension og diabetes mellitus type I og II (3,6,7,8). Styrketræning har derudover en masse andre fordele forbundet med funktionsevnen hos individer. Et systematic review fra Clinical Rehabilitation (2006) har sammenlignet 37 studier om fysisk formåen og gangfunktion efter ben amputationer. De finder stærk evidens for nedsat muskelstyrke i det amputerede ben efter amputationer (4). Dette kan skyldes flere faktorer. Det habituelle præoperative funktionsniveau, den postoperative immobilisering og sygdom kan have indflydelse på patientens muskelstyrke. Samtidig viser undersøgelser at længden af stumpen har indflydelse på den postoperative styrke, hos patienter med gangræn som grundlag kan det skyldes mere skadet væv eller at muskler og nerver og destrueret ved amputationen. Isakov et al. fandt i et kontrolleret ikke randomiseret studie, at muskelstyrken hos patienter med amputationer forårsaget af vaskulære sygdomme var signifikant lavere end traumatisk forårsaget amputationer, ydermere viste det sig at patienter med en kort stump (<15,1cm) havde signifikant svagere muskler end patienter med en længere stump (9). Udover den amputationsrelaterede nedsatte muskelstyrke skal aldersbetinget fald i styrke også medtages i overvejelserne, når det drejer sig om ældre patienter over 60 år. Alderen har stor betydning i forhold til hvilket funktionsniveau patienten kan vende tilbage med. Udfra 4 RCT-studier med mellem 46 og 120 testpersoner konkluderer van Velzen et al. i et systematic review at der findes stærk evidens for sammenhæng mellem yngre amputerede og den postoperative gangfunktion. Yngre har et større præoperationelt funktionsniveau, hvilket forbedrer deres postoperative prognose (10,11,12,13). Ugeskrift for Læger har i et andet systematic review fra 2003, samlet 38 undersøgelser omhandlende sarkopeni og styrketræning (14). Sarkopeni er en aldersbetinget ændring i form af fald af muskelmassen, som accelerer efter 60 års alderen. Hovedårsagen til sarkopeni er, et mindsket antal af motorneuroner. Der opstår en dennervering efterfulgt af sporadisk reinnervering, hvorfor nogle af muskelfibrene atrofierer og dør. Ledningshastigheden nedsættes, idet aksonet demyeliniseres stedvist og mindskes i diameter. Ud over reorganiseringen af de motoriske enheder 8
ses en nedsat neuromuskulær aktivitet. Det er primært muskelfiberatrofi i type II muskelfibrene (se figur 2). Det viser sig altså, at når mennesket ældes reduceres både den muskulære styrke og udholdenheden. Ud af mange parametres aldersbetinget fald udgør reduktionen i muskelmasse (sarkopeni) og dermed styrke den klart mest iøjnefaldende (14). Undersøgelser viser at styrketræning er den mest effektive træningsmetode overfor sarkopeni, endvidere vil styrketræning forbedre ældres daglige funktionsniveau. Ofte kan mindre end 10-15 % af styrkeøgningen forklares ved øget muskelmasse. Derfor må en stor del af styrketilvæksten forklares ved neurale tilpasninger og andre adaptioner (15)(se figur 3). Figur 2 Figur 3 Sarkopeni Muskelfibertab, rammer alle fibertyper Muskelfiberatrofi, primært i type II-fibre Tab af motorneuroner Nedsat neuromuskulær aktivitet Fremgang Muskelstyrke Hypertrofi Neural Tilpasning Styrkereduktion på op til 50 % Powerreduktion (RFD) på op til 70 % TID Ældre over 67 år udgør den mest stillesiddende gruppe af den voksne befolkning, og nedsat mobilitet kan føre til inaktivitet som accelererer tabet af muskelstyrke (16,17). Samtidig falder muskelstyrken 1-1,5 % om året efter 60-65 års alderen, og kan hos ældre først i 70 erne være 50 % lavere end hos unge (18,19)(se figur 2). Den muskulære effektudvikling, også kaldet RFD (Rate of Force Development (se bilag 2)) reduceres endnu mere, med gennemsnitlig 3,5 % pr. år fra 65 års alderen, hvilket betyder at RFD for ældre først i 70 erne kan være 70 % lavere end hos unge (3)(se figur 2). Baumgartner et al. fandt at prævalensen blandt 808 ældre for sarkopeni lå på 13-24 % for ældre under 70 år og på 50 % på ældre over 80 år (18). For at få det økonomiske aspekt med, så bliver der i dag flere og flere ældre over 60 år, det vil sige flere mennesker med sarkopeni. Denne udvikling vil betyde at udgifterne på hospitaler, plejehjem, plejehjælp mv. vil stige. For at reducerer både de menneskelige og samfundsmæssige 9
omkostninger vil forebyggelse og behandling af sarkopeni, i form af styrketræning være yderst relevant. Et kontrolleret ikke randomiseret studie udført på 23 unilaterale transtibiale testpersoner i 2002 (20), viser at amputationspatienter ligger mere vægt på deres intakte ben, både i stand og gangfasen. Dette betyder at der sker en asymmetri i vægtbæringen, hvilket viste en klar sammenhæng med nedsat styrke i hofteabduktorerne. Hvilket passer med tidligere nævnte resultater omkring nedsat muskelstyrke postoperativt. Styrketræning af hofteabduktorerne anbefales at være et nøglefokus område både præ- og postoperativt hos amputationspatienter. Øget styrke medvirker til en bedre medio-lateral balancekontrol, hvilket skaber stabilitet omkring bækkenet. Asymmetri i muskelstyrken omkring hoften og bækkenet kan endvidere medvirke til skader i leddene, såsom degenerative forandringer pga. overbelastninger samt rygskader primært i lænderyggen pga. asymmetrisk holdning omkring hofte og bækken. Op imod 71 % af unilaterale transtibiale amputationspatienter rapporterer om smerte i deres intakte ben og/eller lænderyg (2). Diskussion af om påstanden kan forsvares Da jeg lavede påstanden var mine tanker meget fokuseret på min patient i praktikforløbet og jeg havde ikke set alle perspektiverne omkring den store variation der er blandt funktionsniveauet hos amputationspatienter. Det var samtidig mit første møde med en amputationspatient. Jeg dannede mig på baggrund af interventionen med patienten derfor en hypotese om at styrketræning ville gavne patientens prognose i fht. bedre gangfunktion. I genoptræningsforløbet med casepatienten var styrketræningen også med til at give patienten et bedre funktionsniveau. Selvom jeg ikke fik fulgt behandlingsprocessen helt til ende nåede casepatienten, at opleve en væsentlig fremgang i styrke og i gangfunktionen. Jeg er overbevist om, at stabilitets- og balancetræningen har sin andel i patientens øget funktionsniveau. Der findes en del litteratur omkring rehabilitering af transtibiale og transfemurale amputationspatienter. Jeg har søgt at finde og udvælge de artikler og den litteratur som har god evidens indenfor min påstands område. Det står klart at styrketræning ikke kan stå alene som genoptræning. Der er mange elementer som har indflydelse på hvor meget fokus der skal ligges på styrketræning udfra den enkelte patients hovedproblem. Alder, amputationstype, længden på stumpen, habituelt funktionsniveau, årsag til 10
amputation, sideløbende/andre diagnoser, smerter mm alt dette har betydning for hvor det primære fokus skal lægges i genoptræningsforløbet. Men generelt pointere litteraturen at styrketræning postoperativt skal være en del af genoptræningen (4,8,9,13,14,15,17,20). Flere af artiklerne er baseret på studier med forholdsvis lavt deltagerniveau, dette har en indflydelse på resultaternes reliabilitet samt generalisering. Nogle studier er også en blanding af amputationspatienter med traume og med vaskulære sygdomme som grundlag. Hvilket ligeledes har også en indflydelse på resultaterne, da der ofte ses større funktionsniveau både præ- og postoperativt hos traumatiske amputationspatienter. Når der ses på sammenhængen mellem styrketræning og forbedret gangfunktion, viser flere studier et god sammenhæng herimellem, mens få studier ingen sammenhæng viser. Det betyder, at der ikke foreligger ordentlig evidens, da resultaterne imellem studierne er modsigende, dette kan skyldes forskellige patienttyper, forskellige studiedesigns mm Herefter skal det så siges, at selvom der fortsat er manglende evidens omkring sammenhængen mellem styrketræning og forbedret gangfunktion, så anbefales styrketræning, i det postoperative genoptræningsforløb af majoriteten af litteraturen, sammen med aerob træning, balancetræning og funktionel gangtræning. I litteratur findes der studier som bekræfter stærk evidens for nedsat muskelstyrke efter amputation (4), derfor kan der kun argumenteres for, brugen af styrketræning til genvinding af tabt muskelstyrke. Konklusion Med udgangspunkt i min påstand; - Amputationspatienter kan i et genoptræningsforløb forbedre deres postoperative gangfunktion gennem styrketræning. Der findes modsigende resultater i litteraturen om hvorvidt styrketræning forbedrer den postoperative gangfunktion, derfor findes der ikke evidens for dette. For at min påstand kan være sand kan det derfor konkluderes, at bestemte faktorer skal være til stede. Der er fx stor forskel på 11
prognosen hos patienter med vaskulære sygdomme eller med traumatiske forhold som grundlag for deres amputation, samt alder og habituelt funktionsniveau. Styrketræning er dog en træningsmetode som anbefales, da der findes stærk evidens for nedsat muskelstyrke postoperativt, hos amputationspatienter. Følgevirkninger ved asymmetri i vægtbæring ved postoperative amputationspatienter, såsom degenerative forandringer i led og rygsmerter, viser sig at være stærkt forbundet med nedsat muskelstyrke i hofteabduktorerne. Jeg fandt god effekt af styrketræning hos casepatienten, da der skete synlige fremskridt i både styrke og funktionsevnen. Men styrketræning kan ikke stå alene i genoptræningsforløbet, men skal bruges som et redskab til at nå hovedmålet. Terapeuten skal ind og vurdere, det primære hovedproblem, sammen med patienten, og sammensætte et træningsprogram/ træningsforløb som matcher patientens behov og niveau. Det vil sige at styrketræning ikke nødvendigvis altid er med til, at forbedre den postoperative gangfunktion, men skal bruges sideløbende med anden funktionel træning, som fx træning af gangfunktion, balancetræning, koordinations- og stabilitetstræning. Fokus skal altid målrettes efter patientens hovedproblem. 12
Referenceliste (1): Bojsen-Møller, F. Bevægeapparatets anatomi. Munksgaard Danmark, Kbh. 2001. 12.udgave 4. oplag, 2004. s263 (2): Nolan, L. Wit, A. Dudzinski, K. Lees, A. Lake, M. Wychowanski, M. Adjustments in gait symmetry with walking speed in trans-femoral and trans-tibial amputees. 2003. Gait and Posture 17: 142-151. (3): Mørk, Gert. Fysioterapeuten. Ældre nyopererede skal styrketræne. Nr. 20. November 2006, 88. årgang. (4): Van Velzen, JM. Van Bennekom, CAM. Polomski, W. Slootman, JR. Van der Woude, LHV. Houdijk, H. Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a systematic review. Clinical rehabilitation 2006. 999-1016. (5): Bojsen-Møller J, Løvind-Andersen J, Olsen S, Trolle M, Zacho M, Aagaard P, Styrketræning, Danmarks idræts-forbund, 2. udgave, 1. oplag 2002 (6): Aamodt, J. Diabetesforeningen. Farmaci 9. 2003. s25 (7): Murmand, L. et al. Klinisk ordbog. Munksgaard Danmark, Kbh. 2004. 16.udgave, 1.oplag. (8): Hurley, BF. Roth, SM. Strength training in the elderly: effects on risk factors for agerelated diseases. Sports Medicine. 2000; 30. 249-268. (9): Isakov, E. Burger, H. Gregoric, M. Marincek C. Stump length as related to atrophy and strength of the thigh muscles in trans-tibial amputees. Prosthetics and orthotics international. 1996. 20: 96-100. (10): McWhinnie, DL. Gordon, AC. Collin, J. Gray, DW. Morrison, JD. Rehabilitation outcome 5 years after 100 lower-limb amputations. The British journal of surgery. 1994. 81: 1596-1599. (11): Munin, MC. Espejo-De Guzman, MC. Boninger, ML. Predictive factors for successful early prosthetic ambulation among lower-limb amputees. Journal of rehabilitation research and development. 2001. 38: 379-384. (12): Schoppen, T. Boonstra, A. Groothoff, JW. Vries, J. Goeken, LN. Eisma, WH. Physical, mental and social predictors of functional outcome in unilateral lower-limb amputees. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2003. 84: 803-811. (13): Johnson, VJ. Kondziela, S.Gottschalk, F. Pre and post-amputation mobility of transtibial amputees: correlation to medical problems, age and mortality. Prosthetics and orthotics international. 1995. 19: 159-164. 13
(14): Jespersen, J. Pedersen, TG. Beyer, N. Sarkopeni og styrketræning; aldersrelaterede ændringer: effekt af styrketræning. Ugeskrift for Læger. 2003. 165 (35): 3307-3311. (15): Enoka, RM. Neural adaptation with chronic physical activity. Journal of Biomechanics. 1997; 30: 447-455. (16): Lexell, J. Taylor, CC. Sjostrom, M. What is the cause of the ageing atrophy? Total number, size and proportion of different fiber types studied in whole vastus lateralis muscle from 15 to 83 year old men. Journal of Neurological Science. 1988; 84:275-294. (17): Young, A. Skelton, DA. Applied physiology of strength and power in old age. International Journal of Sports Medicine. 1994; 15: 149-151. (18): Baumgartner, RN. Koehler, KM. Gallagher D. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. American Journal of Epidemiology. 1998; 147: 755-763. (19): Vandervoort, AA. McComas, AJ. Contractile changes in opposing muscles of the human ankle joint with aging. Journal of applied physiology. 1986; 61: 361-367. (20): Nadollek, H. Brauer, S. Isles, R. Outcomes after trans-tibial amputation: the relationship between quit stance ability, strength of hip abductor muscles and gait. Physiotherapy Research International. 2002. 7; 4: 203-214. (21): Petersen, L. Fysioterapi til patienter der er benamputerede. 2006. PDF-fil udleveret på ergo- og fysioterapeutuddannelsen. CVU-syd. Næstved. (22): Kjeldsen, K. Bak, KWJ. Rasmussen, KO. Benamputerede - Målemetoder og powertræning for benamputerede fra litteraturstudie til forsøgskontrol. Forskning i fysioterapi. 2006. Illustrationer (Figur 1): Mørk, Gert. Fysioterapeuten. Ældre nyopererede skal styrketræne. Nr. 20. November 2006, 88. årgang. (Figur 2): Jespersen, J. Pedersen, TG. Beyer, N. Sarkopeni og styrketræning; aldersrelaterede ændringer: effekt af styrketræning. Ugeskrift for Læger. 2003. 165 (35): s3307 (Figur 3): Jespersen, J. Pedersen, TG. Beyer, N. Sarkopeni og styrketræning; aldersrelaterede ændringer: effekt af styrketræning. Ugeskrift for Læger. 2003. 165 (35): s3308 Bilagsliste (Bilag 1): Thomas Splint (Bilag 2): Rate of Force Development (RFD) 14
Bilag 1 Thomas Splint Til højre er illustreret en Thomas Splint, opkaldt efter Hugh Owen Thomas. Den er beregnet som et træningsredskab til transtibiale eller transfemurale amputationspatienter. Bandagisten som er tilknyttet fx sygehuset, tager målinger fra patienten. Herefter tilpasses og justeres skinnen så den passer den enkelte patient. Skinnen bruges postoperativt hos amputationspatienter for, at skåne belastning på stumpen, samtidig med at man vedligeholder vægtbæring på det opererede ben og har mulighed for at træne gangfunktionen. Den fungerer ved at patienten får skinnen så højt op under balderne, at den støtter ham på siddeknuderne. For patienten føles det nærmest som at sidde ned over et formet rør. (citat fra min casepatient) 15
Bilag 2 Kort om Rate of Force Development (RFD) Handler om at udvikle en stor kraft på kort tid. Denne form for muskelkontraktion bruges i mange idrætsgrene f.eks ved hovedstød i fodbold, hop i basketball, slag i boksning mm.., men også i mange dagligdags situationer kan det bruges, såsom ved afværgereaktioner ved fald, acceleration på cykel, gang på trapper (afsæt opbremsning) mm Metoden trænes ved hurtige eksplosive bevægelser, der foretages 3-6 RM over 3-4 sæt, med lange pauser imellem (fx 3min). Denne form for træning gælder det ikke om at blive større og tungere som ved almindelig styrketræning, men om at forbedre musklernes evne til at nå maksimal kontraktion hurtigere. Tiden til at reagere for at forhindre et fald ved ubalance er typisk under 200 millisekunder. Tiden til at udvikle maksimal kraft ved frivillig maksimal isometrisk muskelkontraktion er normalt i nærheden af 600 millisekunder. Det er derfor langt vigtigere at træne RFD for at blive bedre til at holde balancen og undgå fald, end blot ved at træne øget maksimal styrke ved traditionel styrketræning. Hvis man ikke er i form og er nybegynder er det vigtigt at huske, at RFD er tung styrketræning, hvilket kræver måneders tilvænning for at undgå skader. Forslag til trænings progrediering med RFD: Sæt: Belastning: 1 6 rep (6 RM) 2 5 rep (5 RM) 3 4 rep (4 RM) 4 3 rep (3 RM) Ca. 3min. pause mellem hvert sæt 16