Rygestop til kræftpatienter

Projekt Stop Kræftens Bekæmpelse Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder Thilde Rheinländer Kræftens Bekæmpelse Projekt Stop

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder Thilde Rheinländer Redigering: Niels Them Kjær Kræftens Bekæmpelse 2008 Forebyggelse og Dokumentation Projekt Stop Strandboulevarden 49 2100 København Ø Telefon 35 25 75 00 www.cancer.dk/tobak Omslag og tryk: Erhvervsskolernes Forlag Illustration: Michala C. Bendixen ISBN: 978-87-7881-952-9 Rapporten kan købes hos Kræftens Bekæmpelse Projektet er støttet af Sundhedsministeriets pulje fra Tips- og Lottomidler Copyright 2008 Kræftens Bekæmpelse Alle rettigheder forbeholdes

Indhold Introduktion 5 Litteratursøgningen 6 1. Effekt af rygestop på behandling og postoperative komplikationer hos kræftpatienter 7 1.1 Post-operative komplikationer af rygning for kræftpatienter 9 1.2 Økonomisk gevinst ved rygestop til kræftpatienter 10 2. Effekt af rygestop på overlevelse og ny kræftsygdom 13 2.1 Effekt af rygestop på overlevelse efter kræftsygdom 15 2.2 Effekt af rygestop på forekomst af ny kræftsygdom 16 3. Kræftsygdom som et oplagt tidspunkt for rygestop 19 3.1 Rygestop, når man har fået diagnosen kræft 21 3.2 Screening for kræft som motivation for rygestop 22 4. Rygestopmetoder til kræftpatienter 25 4.1 Kortfattet rygestoprådgivning 27 4.2 Teoretiske rygestopmodeller 27 4.2.1 Den transteoretiske forandringsmodel 27 4.1.2 Den motiverende samtale 28 4. 3 Nikotinsubstitution til kræftpatienter 29 5. Effektivitet af rygestopmetoder til kræftpatienter 33 5.1 Rygestoprater 35 5.1.1 Kortfattet rådgivning 35 5.1.2 Kognitiv terapi og motiverende samtaler 36 6. Effekt af rygestop på kræftpatienters livskvalitet 39 6.1 Livskvalitet 41 6.2 Andre psykiske forbedringer 42 7. Medbestemmende faktorer for rygestop 45 7.1 Afvisning af rygestoptilbud 47 7.2 Afhængighedsgrad, tidspunkt for diagnose og sygdomsstadie 48 7.3 Kræfttype 49 7.4 Type af kræftbehandling 49 7.5 Alkohol 50

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder 8. Psykisk sårbarhed og rygestop 53 8.1 Tilbagefald til rygning, motivation til rygestop og self-effi cacy 55 8.2 Fortvivlelse, angst og skyldfølelse 56 8.3 Social støtte fra familie og sundhedspersonale 57 8.3.1 Familie 57 8.3.2 Sundhedspersonale 58 9. Opsamling på rygestop til kræftpatienter 63

Introduktion Mange studier har efterhånden slået fast, at mellem en tredjedel og halvdelen af rygende kræftpatienter fortsætter rygning under og efter deres diagnose, selvom de er vidende om de forøgede risici, de udsætter sig selv for. Rygestop til kræftpatienter er derfor en meget relevant intervention. I de seneste par år har Kræftens Bekæmpelse som en forsøgsordning tilbudt professionel rygestoprådgivning til kræftpatienter, og i denne rapport gennemgås den videnskabelige litteratur, der foreligger om rygestop til kræftpatienter En del studier har efterhånden undersøgt effekten af rygestopinterventioner blandt forskellige slags patienter. Undersøgelserne viser samlet set, at rygestopinterventioner er effektive til at nedsætte andelen af rygere blandt indlagte patienter. Især interventioner med målrettet intensiv rådgivning og patientstøtte har givet gode stoprater. Korte og rutinemæssige rygestopråd fra sundhedspersonale synes ikke at vise den samme overbevisende effekt. Flere studier har også vist, at rygestopinterventioner til patienter er økonomisk hensigtsmæssige både for patienterne og samfundet, idet rygestop blandt andet betyder færre operationskomplikationer og senere sygdomstilfælde. Dette afføder betydelige besparelser for både det behandlende system og samfundet. Der findes stadig forholdsvis få studier af rygestopinterventioner blandt kræftpatienter, som dog indeholder en del information. Samlet set peger litteraturen på, at kræftpatienter efterspørger, benytter, er meget motiverede for og har stor glæde af et tilbud om rygestop i forbindelse med kræftdiagnosen samt under og efter behandling for deres sygdom. Resultater fra sådanne rygestopinterventioner har efterhånden påvist en række væsentlige fordele ved rygestop ved kræftsygdom. Udover at bidrage med positiv effekt på selve kræftbehandlingen kan et rygestop betyde væsentlig forbedret rehabilitering efter kræftsygdom, bedre livskvalitet for patienten under og efter behandling, bedre overlevelsesprognoser og ikke mindst en nedsat risiko for ny kræftsygdom. En kræftdiagnose er for de fleste mennesker en voldsom psykisk oplevelse. Men meget tyder på, at der på dette tidspunkt opstår et stort ønske hos mange om at stoppe rygning og forbedre deres livskvalitet. En kræftdiagnose udgør derfor et godt tidspunkt at sætte ind med tilbud om og støtte til et rygestop det fortjener de mennesker, som er ramt af kræft, og som ønsker at ændre og forbedre deres liv. 5

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder Denne tekst vil gennemgå litteraturen på området med det forbehold, at en del af de refererede studier kræver yderligere validering ved hjælp af fortsat forskning på området. Litteratursøgningen Der er søgt litteratur i diverse elektroniske databaser med henblik på at finde studier af både biomedicinsk, psykologisk, psykosocial og økonomisk karakter. Der er desuden søgt i diverse tobaksdatabaser. Søgte baser indbefatter: Pub- Med, BIOS, CINAHL, PsychInfo, Tobacco Control Online, EMBASE og The Cochrane Libraries. Der er søgt via diverse danske forskningsportaler, såsom REX (Det danske Kongelige Bibliotek), DEFF (Danmarks Elektroniske Fag- og Forskningsbibliotek) samt Århus Statsbibliotek. Søgningen har benyttet søgeord baseret på hver databases indekserede opslagsord, som sikrer, at søgningen indbefatter alle relevante underliggende søgeord. Desuden er alle refererede artiklers litteraturlister gennemgået for relevante referencer. Emner, som er afsøgt indbefatter: kræftpatienters rygning og livskvalitet, kræftpatienters rygning og overlevelse, rygerelaterede komplikationer hos kræftpatienter, metoder til rygestop til kræftpatienter, effekt af rygestop til kræftpatienter og økonomisk gevinst ved rygestop til kræftpatienter. Studier af nyere dato med studiedesigns af god kvalitet og velunderbyggede resultater er opprioriteret i litteraturgennemgangen. Men grundet litteraturens begrænsede omfang omtales også et antal mindre og ældre studier, som dog bidrager med interessante fund trods meget små studiepopulationer, korte opfølgningstider eller mangel på sammenlignings-grupper. Artikler om emnet udgivet før 1990 er ikke medtaget, da disse i dag er forældede og gennemført med meget mangelfulde designs. Der er kun fundet enkelte relevante artikler på andre sprog end engelsk og dansk/ svensk/norsk (spansk, fransk og japansk). Disse er derfor ikke medtaget i denne litteraturgennemgang. Alle relevante artikler, undtagen to, har været tilgængelige i fuld tekst version. 6

1. Effekt af rygestop på behandling og postoperative komplikationer hos kræftpatienter

8 Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

1. Effekt af rygestop på behandling og post operative komplikationer hos kræftpatienter 1. 1.1 Post-operative komplikationer af rygning for kræftpatienter Hvorfor er det vigtigt, at et menneske, som er ramt af kræft, holder op med at ryge? Dette kan være et af de spørgsmål, man som ryger og kræftpatient stiller sig selv. En vigtig grund er de fordele, som et rygestop kan have på selve behandlingen af kræftsygdommen. Det er almindeligt anerkendt og bevist i flere grundige litteraturstudier, at rygere generelt har flere komplikationer under og efter operationer end ikke-rygere (1-4), idet rygning påvirker organismen på mange måder. Især lunge-funktion, hjerte og kredsløb, immunfunktion og heling af væv påvirkes og har dermed stor betydning for det operative forløb. En vigtig mekanisme er, at nikotin fra tobakken bevirker sammentrækning af blodkarrene i kroppen, hvilket betyder en stigning af puls og blodtryk og mindsket blodgennemstrømning til vævene. Desuden fortrænger kulilten fra tobaksrøgen delvist ilten på de røde blodlegemer, som normalt bærer ilt rundt i kroppens blodbaner. Iltoptagelsen fra lungerne hæmmes dermed, og iltforsyningen til kroppens væv nedsættes. Desuden hæmmer rygning dannelse af stoffet kollagen i vævet. Dette har tilsammen stor betydning for sårheling efter operation, idet vævet behøver god blodgennemstrømning, ilt og kollagen for at kunne heles og regenereres (3;4) Særligt lungerne påvirkes af rygningen. Fimrehårene i luftvejene, som normalt renser lungerne for partikler, ødelægges af rygning. Rygning bevirker også en forhøjet produktion af slim i lungerne. Tilsammen nedsætter disse mekanismer lungernes evne til at rense sig selv, hvilket kan danne basis for lungekomplikationer efter operation (3;4). Desuden øger rygning leverens nedbrydning af mange stoffer. Der er derfor fremsat en hypotese om, at fortsat rygning under behandling kan medvirke til at nedsætte effekten af kemoterapi og medicin, som gives i forbindelse med kræftbehandling (5), men det er ikke dokumenteret. Flere studier har påvist, at også kræftpatienter, som ryger, har flere post-operative komplikationer end ikke-rygere. Især for sårheling er der fundet overbevisende resultater. Goodwin (6), Padubidri (7) og Sørensen (8) fandt således, at sårheling efter bryst-rekonstruktionsoperationer var markant dårligere hos rygere i forhold til hos ikke-rygere. Desuden er risikoen for, at transplanteret væv bliver afstødt og dør, også markant højere for rygere (9). Det anbefales derfor, at brystrekon- 9

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder struktion efter brystkræft ikke udføres på rygere, før de kan gennemføre og opretholde et rygestop (5). Browman (10) fandt desuden, at rygeres respons på strålebehandling var nedsat i forhold til ikke-rygeres. Rugg (11) fandt også, at rygeres rehabiliteringsperiode efter strålebehandling var væsentlig længere end hos patienter, som stoppede rygning umiddelbart før behandlingen. Endelig fandt Monson (12) en signifikant øget forekomst af lungebetændelse som komplikation efter stråleterapi hos rygere. Desuden er der undersøgelser, som tyder på, at rygning kan forværre behandlingsbivirkninger fra kemoterapi, såsom nedsat smagssans og stemmekvalitet samt ekstrem mundtørhed og betændelse af slimhinden i munden (13). Et par studier har undersøgt effekten af et rygestop før operation på nedsættelse af sådanne post-operative komplikationer. I Danmark påviste Møller et al. (14) således, at et rygestop fem uger før operation havde markant effekt på nedsættelse af komplikationer hos forskellige operative patienter (ikke kræftpatienter), såsom sårheling, re-operationer og antal indlæggelsesdage. For kræftpatienter påviste Chang (9), at et rygestop fire uger før operation nedsatte komplikationer hos kvinder, som fik foretaget brystoperationer efter kræft. Barrera (15) påviste, at rygere med lungekræft havde flere indlæggelsesdage og komplikationer end de kræftpatienter, som for nyligt stoppede med rygning, og Nakagawa (16) påviste, at kræftpatienter, som stoppede med at ryge fire uger før lungeoperation, havde markant færre komplikationer i forhold til rygere. Dette studie viste også, at patienter, som gennemførte et rygestop ti uger før operation, havde en risiko for post-operative komplikationer, der svarede til en aldrig-ryger. Som for alle andre operative patienter kan rygestop for kræftpatienter før operation altså bidrage til en bedre og hurtigere behandlings- og rehabiliteringsproces. Der er endnu ikke videnskabelig konsensus om, hvor sent et rygestop kan påbegyndes før behandling for at have en positiv effekt på kræftbehandling og rehabilitering. Dog er der bred enighed blandt forskere indenfor området om, at et præ-operativt rygestop er gavnligt for helbredet for alle kræftpatienter, og de anbefaler derfor, at rygestop påbegyndes så tidligt som overhovedet muligt, efter en kræftdiagnose er stillet. 1.2 Økonomisk gevinst ved rygestop til kræftpatienter Indtil nu er der ikke lavet studier af økonomiske besparelser/udgifter ved at tilbyde rygeafvænning til kræftpatienter, men en del studier har undersøgt rygestoprelaterede besparelser for samfundet. Rasmussen et al. (17) beregnede så- 10

1 Effekt af rygestop på behandling og post operative komplikationer hos kræftpatienter ledes den totale økonomiske besparelse for en ryger, der stopper rygning som 35-årig. Besparelsen, som kunne opnås igennem et helt liv, var 184.405 kr. for en mand og 253.557 kr. for en kvinde. I et randomiseret studie af danske knæoperationspatienter fandt Møller et al. (14) desuden en væsentlig samfundsøkonomisk besparelse i form af færre omkostninger til re-operationer og indlæggelsesdage for gruppen, som fik tilbudt rygestop. 1 Sammenholdt med de mange og bekostelige post-operative komplikationer, der er påvist hos kræftpatienter, der ryger, kan der højst sandsynligt også opnås store økonomiske gevinster ved at introducere rygeafvænning til kræftpatienter. Litteraturliste (1) Møller A, Villebro N. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD002294. (2) Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: a systematic review. Tob Control 2006 Oct;15(5):352-8. (3) Tønnesen H, Møller AM. [The smoking and drinking patient]. Ugeskr Laeger 2006 Dec 4;168(49):4293-6. (4) Lindstrom D, Wladis A, Linder S, Nasell H, Adami J. [Preoperative cessation of smoking seems to reduce the frequency of complications]. Lakartidningen 2004 May 19;101(21-22):1920-2. (5) Gritz ER, Fingeret MC, Vidrine DJ, Lazev AB, Mehta NV, Reece GP. Successes and failures of the teachable moment: smoking cessation in cancer patients. Cancer 2006 Jan 1;106(1):17-27. (6) Goodwin SJ, McCarthy CM, Pusic AL, Bui D, Howard M, Disa JJ, et al. Complications in smokers after postmastectomy tissue expander/implant breast reconstruction. Ann Plast Surg 2005 Jul;55(1):16-9. (7) Padubidri AN, Yetman R, Browne E, Lucas A, Papay F, Larive B, et al. Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, exsmokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg 2001 Feb;107(2):342-9. (8) Sørensen LT, Hørby J, Friis E, Pilsgaard B, Jørgensen T. Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery. Eur J Surg Oncol 2002 Dec;28(8):815-20. 11

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder (9) Chang DW, Reece GP, Wang B, Robb GL, Miller MJ, Evans GR, et al. Effect of smoking on complications in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000 Jun;105(7):2374-80. (10) Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993 Jan 21;328(3):159-63. (11) Rugg T, Saunders MI, Dische S. Smoking and mucosal reactions to radiotherapy. Br J Radiol 1990 Jul;63(751):554-6. (12) Monson JM, Stark P, Reilly JJ, Sugarbaker DJ, Strauss GM, Swanson SJ, et al. TI - Clinical radiation pneumonitis and radiographic changes after thoracic radiation therapy for lung carcinoma. 842 50 1998. (13) Schnoll RA, Rothman RL, Newman H, Lerman C, Miller SM, Movsas B, et al. Characteristics of cancer patients entering a smoking cessation program and correlates of quit motivation: implications for the development of tobacco control programs for cancer patients. Psychooncology 2004 May;13(5):346-58. (14) Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002 Jan 12;359(9301):114-7. (15) Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest 2005 Jun;127(6):1977-83. (16) Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest 2001 Sep;120(3):705-10. (17) Rasmussen SR, Prescott E, Sørensen TI, Søgaard J. The total lifetime health cost savings of smoking cessation to society. Eur J Public Health 2005 Dec;15(6):601-6. 12

2 Effekt af rygestop på overlevelse og ny kræftsygdom

14 Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

2 Effekt af rygestop på overlevelse og ny kræftsygdom 2 2.1 Effekt af rygestop på overlevelse efter kræftsygdom En anden barriere for at få rygere til at stoppe rygning under og efter en kræftsygdom kan være opfattelsen af, at et rygestop ikke får nogen gavn for ens liv, når kræftsygdommen først er kureret. Men også på dette punkt er der gode grunde til at opfordre rygende kræftpatienter til at stoppe rygning. Der er betydelige og overbevisende undersøgelser, som viser, at kræftpatienter, som fortsætter rygning efter kræftbehandling, har dårligere prognoser i forhold til ikke-rygere. Daniell (1) fandt højere dødelighed blandt rygere med tidligere prostatakræft. Khuri (2), Pytynia (3) og Browman (4) fandt det for grupper af tidligere hoved- og halskræftpatienter. Hos Khuri (2) var der en signifikant overdødelighed på 2,5 for fortsatte rygere i forhold til aldrig-rygere og 1,6 gange højere for rygere i forhold til ex-rygere. Tucker (5), Fujisawa (6), Ebbert (7) og Zhou (8) fandt dårligere prognoser for rygere med tidligere lungekræft (hos Zhou fandtes sammenhængen dog kun for kvinder). Day fandt det for tidligere patienter, som havde haft kræft i svælget (9). Do et al. (10) fandt det i en gruppe af mennesker med tidligere spiserørskræft, og Fentiman (11) fandt det for tidligere brystkræftpatienter I studierne af Pytynia et al., Fentiman, og Sardari (12) fandtes der både øget generel dødelighed såvel som øget dødelighed af kræft blandt rygerne. Men denne dødelighed kan nedsættes, hvis rygeren stopper, og fundene peger generelt på, at jo før et rygestop gennemføres, jo bedre er overlevelsen. I studiet af Sardari (12) blandt tidligere lungekræftpatienter sås der for eksempel både nedsat dødelighed for gruppen, som stoppede rygning kort tid før diagnose (0,5 i forhold til fortsatte rygere), og de, som stoppede umiddelbart efter diagnose (0,3 i forhold til fortsatte rygere). Dødeligheden i dette studie var dermed lavest i gruppen, som stoppede rygningen lige før diagnose. Endelig fandt Browman (13) blandt tidligere hoved- og halskræftpatienter, at de, som havde stoppet rygning indenfor 12 uger før diagnosen, havde en 40 % nedsat risiko for død i forhold til de, som fortsat røg. Denne risikoreduktion øgedes helt op til 70 % for de, som var holdt op med at ryge i mindst et år før diagnosen. I en gruppe af kvinder med tidligere brystkræft fandt Fentiman (11), at gruppen af ex-rygere havde den laveste dødelighed sammenlignet med både rygere og aldrig-rygere. Ex-rygere var i dette tilfælde kvinder, som angav at have røget, men 15

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder som var holdt op på et tidspunkt før kræftsygdommen blev diagnosticeret. Et sådant fund betyder naturligvis ikke, at der er en generel fordel for kræftpatienter ved at have røget. Fundet kan mere sandsynligt forklares ved, at et rygestop har en meget stor positiv effekt på helbredstilstanden hos rygere, og at mennesker, som gennemfører et rygestop, også bekymrer sig om andre aspekter af deres sundhedstilstand og eventuelt også gennemfører andre adfærdsændringer, som forbedrer deres liv og overlevelse (mere motion, bedre kost mm.). 2.2 Effekt af rygestop på forekomst af ny kræftsygdom Rygning er kræftfremkaldende. Derfor udgør rygning efter den første kræftdiagnose også en væsentlig risiko for at få en ny primær tumor for de patienter, som fortsat ryger efter endt behandling. Og risikoen stiger med størrelsen og varigheden af tobaksforbruget. Tidligere kræftpatienter, som ryger, oplever kortere sygdomsfri perioder, før de igen udvikler kræft i forhold til ikke-rygere. Et rygestop er altså medvirkende til at forebygge og udsætte ny sygdomsperiode og dermed forbedre livskvaliteten for den kurerede kræftpatient. Studier af Khuri (2;14) og Do et al. (10;15) fandt alle en markant højere forekomst af nye primære tumorer i grupper af rygere med tidligere hoved- og halskræft. Hos Do et al. (10) var risikoen for at få en ny primær tumor 2,7 gange forhøjet for nuværende rygere i forhold til aldrig-rygere, mens risikoen for ex-rygere var 1,4 gange forhøjet (dog ikke signifikant). Hos Khuri (2) var risikoen for at få en ny primær tumor 1,6 gange højere for nuværende rygere i forhold til aldrig-rygere og 1,3 gange højere i forhold til ex-rygere. I et studie af Day (9) fandtes en 4 gange større risiko for af få en ny primær tumor hos rygere med tidligere kræft i mundhule og svælg, sammenlignet med de, som var holdt op med at ryge før diagnosen blev stillet. På grund af for kort opfølgningstid kunne studiet ikke måle en effekt af et rygestop ved diagnose på risikoen for endnu en primær tumor, men der sås en signifikant risikoreduktion for en ny tumor for de patienter, som ikke havde røget i 5 år. Endelig fandt Kawahara i en gruppe af japanske tidligere lungekræftpatienter også en sammenhæng mellem rygestop efter behandling og en markant lavere forekomst af kræft igen (16). Et par studier har også fundet, at et rygestop ved diagnosen kan nedsætte risikoen for tilbagefald og dermed forbedre prognosen. Således fandt Fleshner (17), at tidligere blærekræftpatienter, som fortsatte rygning, havde en markant større risiko for at få tilbagefald indenfor de første to år efter første kræftsygdom, og at deres sygdomsfri periode var kortere end de, som var holdt op med at ryge. Og et studie af Fentimans viste, at kvinder med tidligere brystkræft, som fortsat røg, oplevede kortere sygdomsfri perioder, inden de fik tilbagefald (11). Samtidig havde de, som igen udviklede kræft, større risiko for at dø af den sammenlignet med ikke-rygere. 16

2 Effekt af rygestop på overlevelse og ny kræftsygdom Man kan altså konkludere, at der opnås en væsentligt positiv effekt på overlevelsen af en kræftsygdom, hvis rygning stoppes. Og jo før jo bedre! Desuden falder risikoen for at igen at udvikle kræft, hvis patienten holder op med at ryge, samtidig med at rygestop forlænger sygdomsfri perioder og dermed forbedrer kræftpatientens liv. 2 Litteraturliste (1) Daniell HW. A worse prognosis for smokers with prostate cancer. J Urol 1995 Jul;154(1):153-7. (2) Khuri FR, Lee JJ, Lippman SM, Kim ES, Cooper JS, Benner SE, et al. Randomized phase III trial of low-dose isotretinoin for prevention of second primary tumors in stage I and II head and neck cancer patients. J Natl Cancer Inst 2006 Apr 5;98(7):441-50. (3) Pytynia KB, Grant JR, Etzel CJ, Roberts DB, Wei Q, Sturgis EM. Matchedpair analysis of survival of never smokers and ever smokers with squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 2004 Oct 1;22(19):3981-8. (4) Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: a follow-up study. Head Neck 2002 Dec;24(12):1031-7. (5) Tucker MA, Murray N, Shaw EG, Ettinger DS, Mabry M, Huber MH, et al. Second primary cancers related to smoking and treatment of small-cell lung cancer. Lung Cancer Working Cadre. J Natl Cancer Inst 1997 Dec 3;89(23):1782-8. (6) Fujisawa T, Iizasa T, Saitoh Y, Sekine Y, Motohashi S, Yasukawa T, et al. Smoking before surgery predicts poor long-term survival in patients with stage I non-small-cell lung carcinomas. J Clin Oncol 1999 Jul;17(7):2086-91. (7) Ebbert JO, Williams BA, Sun Z, Aubry MC, Wampfler JA, Garces YI, et al. Duration of smoking abstinence as a predictor for non-small-cell lung cancer survival in women. Lung Cancer 2005 Feb;47(2):165-72. (8) Zhou W, Heist RS, Liu G, Park S, Neuberg DS, Asomaning K, et al. Smoking cessation before diagnosis and survival in early stage non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer 2006 Sep;53(3):375-80. 17

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder (9) Day GL, Blot WJ, Shore RE, McLaughlin JK, Austin DF, Greenberg RS, et al. Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 1994 Jan 19;86(2):131-7. (10) Do KA, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, et al. Longitudinal study of smoking patterns in relation to the development of smokingrelated secondary primary tumors in patients with upper aerodigestive tract malignancies. Cancer 2004 Dec 15;101(12):2837-42. (11) Fentiman IS, Allen DS, Hamed H. Smoking and prognosis in women with breast cancer. Int J Clin Pract 2005 Sep;59(9):1051-4. (12) Sardari NP, Weyler J, Colpaert C, Vermeulen P, Van ME, Van SP. Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005 Mar;47(3):351-9. (13) Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993 Jan 21;328(3):159-63. (14) Khuri FR, Kim ES, Lee JJ, Winn RJ, Benner SE, Lippman SM, et al. The impact of smoking status, disease stage, and index tumor site on second primary tumor incidence and tumor recurrence in the head and neck retinoid chemoprevention trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001 Aug;10(8):823-9. (15) Do KA, Johnson MM, Doherty DA, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, et al. Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States). Cancer Causes Control 2003 Mar;14(2):131-8. (16) Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, Kodama N, Ogawara M, Matsui K, et al. Second primary tumours in more than 2-year disease-free survivors of small-cell lung cancer in Japan: the role of smoking cessation. Br J Cancer 1998 Aug;78(3):409-12. (17) Fleshner N, Garland J, Moadel A, Herr H, Ostroff J, Trambert R, et al. Influence of smoking status on the disease-related outcomes of patients with tobacco-associated superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer 1999 Dec 1;86(11):2337-45. 18

3 Kræftsygdom som et oplagt tidspunkt for rygestop

20 Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

3 Kræftsygdom som et oplagt tidspunkt for rygestop 3 Resultater præsenteret i det foregående kapitel viste med al tydelighed, at det aldrig er for sent at holde op med at ryge fordelene indfinder sig også efter, at man er blevet ramt af kræft. Men ét er det videnskabelige belæg for en positiv effekt af rygestop på helbredet for kræftpatienter. Noget andet er, hvordan budskabet modtages af kræftpatienterne selv. Ud over at skulle håndtere en livstruende sygdom skal de også bruge energi på at ændre en adfærd, som de er afhængige af, i form af et rygestop. Men en del studier viser faktisk, at kræftramte patienter er meget motiverede for at holde op med at ryge både lige før, under og efter en kræftdiagnose. En kræftdiagnose er derfor blevet beskrevet som et window of opportunity, altså et oplagt tidspunkt for rygestop, hvor patienten på grund af kræftdiagnosen er meget modtagelig og motiveret for at ændre skadelig sundhedsadfærd, herunder rygestop. Flere forskere indenfor området mener derfor, at en kræftdiagnose kan udnyttes til at gennemføre rygestopinterventioner i langt højere grad, end det gøres i dag (1;2). 3.1 Rygestop, når man har fået diagnosen kræft Flere studier har påvist den samme positive reaktion angående rygestop hos patienter, som er blevet diagnosticerede med kræft. I et retrospektivt studie fandt Twardella et al. (3) således, at patienter, som fik diagnosticeret kræft, havde 4,8 gange større sandsynlighed for at stoppe rygning i det første år efter diagnose i forhold til rygere uden diagnose. Cox (4) fandt, at størstedelen ud af 226 nyligt diagnosticerede lungekræftpatienter faktisk forsøgte et rygestop, også selv om diagnosen ikke førte til operativ behandling. Og i et stort studie blandt 432 kræftpatienter viste Schnoll (5), at rygestopraten efter seks måneder var højere end for andre typer patienter, som tilbydes rygestop. Også blandt de, som ikke har succes med at opretholde et rygestop efter kræftoperation, viste Ostroff et al. (6), at hele 92 % var meget interesserede i at stoppe igen; 84 % forsøgte mindst én gang at stoppe, og 69 % forsøgte gentagne gange at stoppe rygning. Endelig viste Garces et al. (7), at rygestopraten hos patienter med kræft i hoved og hals var højere end for andre patienter uden kræft, der modtog rygestoprådgivning (33 % vs. 26 % - dog ikke en signifikant forskel). En kræftdiagnose synes altså at være en stærkt motiverende faktor for rygestop. Og modsat hvad man kunne tro, finder rygende kræftpatienter altså overskuddet til at tænke på deres rygning og overvejer ofte at gennemføre et rygestop. 21

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder 3.2 Screening for kræft som motivation for rygestop Men det er ikke kun en endelig kræftdiagnose, der kan tilskynde til et rygestop. Flere studier har også vist, at screening for kræft er en stærkt motiverende faktor for at påbegynde et rygestop. Flere studier har undersøgt effekten af rygestopinformation og rådgivning i forbindelse med screening for livmoderhalskræft (8-10). Alle tre studier fandt, at rådgivning på dette tidspunkt havde stor positiv virkning på kvindernes indstilling til at påbegynde et rygestop. McClures studie fremviste desuden meget overbevisende deltagelsesprocent; 79 % ud af alle kontaktede kvinder deltog, og 90 % af alle deltagere gennemførte 3 ud af 4 rådgivningssamtaler. I McBrides studie fandtes der dog ingen forskel i rygestopraterne mellem de, som modtog et negativt og positivt svar fra screeningen, eller mellem de, som efterfølgende deltog i almindelig eller udvidet rygestoprådgivning. Alle grupper havde lige høje rygestoprater. Dette indikerer, at det måske ikke er selve screeningsresultatet eller rygestopmetoden, men derimod selve deltagelsen i et screeningsprogram, der får deltagerne til alvorligt at forsøge et rygestop. Flere studier har også undersøgt screeningseffekt på rygestop blandt lungecancerpatienter og fundet, at størstedelen, som deltager i screeningsprogrammer, gerne vil modtage rygestoprådgivning og påbegynde et rygestop (11-14). I Ostroffs studie af 134 lungescreenede mennesker sagde 87 % af de, som efterfølgende holdt op med at ryge, at screeningen havde været den mest vægtige grund til at gennemføre et rygestop. I Townsends studie fandtes der desuden en relation mellem et stigende antal af anormale fund ved sceening af lungerne og en stigende rygestoprate. Efter 3 år var rygestopraten således helt oppe på 41,9 % blandt de, som havde fået konstateret anormaliteter i lungerne gentagne gange. Hos Taylor et al. angav 35 % dog, at de ikke ville stoppe rygning efter screeningen. Fund af anormaliteter ved screeningen var dog signifikant associeret med en øget interesse i at stoppe rygning mens det omvendte var tilfældet, hvis der ikke blev fundet tegn på kræft ved screeningen. Samme relation blev fundet af Schnoll, idet kun 3 % ville fortsætte rygning ved et positivt svar, mens dette steg til 20 % ved et negativt svar på screeningen. Dog viste begge studier, at lungescreening fik en stor gruppe til at overveje et rygestop, uanset resultatet af screeningen. Screening for kræftsygdom synes altså at udgøre et oplagt tidsrum, hvori rygestoprådgivning kan øge og støtte motivation til et rygestop, som allerede er til stede blandt screeningsdeltagere. Dette er et vigtigt fund, eftersom det giver mulighed for at forebygge kræfttilfælde og andre tobaksrelaterede sygdomme i screenede højrisikogrupper og dermed også maksimere besparelser på sundhedsbudgetter. 22

Litteraturliste 3 Kræftsygdom som et oplagt tidspunkt for rygestop 3 (1) Gritz ER, Fingeret MC, Vidrine DJ, Lazev AB, Mehta NV, Reece GP. Successes and failures of the teachable moment: smoking cessation in cancer patients. Cancer 2006 Jan 1;106(1):17-27. (2) Stull VB, Snyder DC, mark-wahnefried W. Lifestyle interventions in cancer survivors: designing programs that meet the needs of this vulnerable and growing population. J Nutr 2007 Jan;137(1):243S-8S. (3) Twardella D, Loew M, Rothenbacher D, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H. The diagnosis of a smoking-related disease is a prominent trigger for smoking cessation in a retrospective cohort study. J Clin Epidemiol 2006 Jan;59(1):82-9. (4) Cox LS, Sloan JA, Patten CA, Bonner JA, Geyer SM, McGinnis WL, et al. Smoking behavior of 226 patients with diagnosis of stage IIIA/IIIB nonsmall cell lung cancer. Psychooncology 2002 Nov;11(6):472-8. (5) Schnoll RA, Zhang B, Rue M, Krook JE, Spears WT, Marcus AC, et al. Brief physician-initiated quit-smoking strategies for clinical oncology settings: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2003 Jan 15;21(2):355-65. (6) Ostroff JS, Jacobsen PB, Moadel AB, Spiro RH, Shah JP, Strong EW, et al. Prevalence and predictors of continued tobacco use after treatment of patients with head and neck cancer. Cancer 1995 Jan 15;75(2):569-76. (7) Garces YI, Schroeder DR, Nirelli LM, Croghan GA, Croghan IT, Foote RL, et al. Tobacco use outcomes among patients with head and neck carcinoma treated for nicotine dependence: a matched-pair analysis. Cancer 2004 Jul 1;101(1):116-24. (8) McClure JB, Westbrook E, Curry SJ, Wetter DW. Proactive, motivationally enhanced smoking cessation counseling among women with elevated cervical cancer risk. Nicotine Tob Res 2005 Dec;7(6):881-9. (9) Bishop AJ, Marteau TM, Hall S, Kitchener H, Hajek P. Increasing women s intentions to stop smoking following an abnormal cervical smear test result. Prev Med 2005 Jul;41(1):179-85. (10) McBride CM, Scholes D, Grothaus LC, Curry SJ, Ludman E, Albright J. Evaluation of a minimal self-help smoking cessation intervention following cervical cancer screening. Prev Med 1999 Aug;29(2):133-8. 23

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder (11) Ostroff JS, Buckshee N, Mancuso CA, Yankelevitz DF, Henschke CI. Smoking cessation following CT screening for early detection of lung cancer. Prev Med 2001 Dec;33(6):613-21. (12) Schnoll RA, Bradley P, Miller SM, Unger M, Babb J, Cornfeld M. Psychological issues related to the use of spiral CT for lung cancer early detection. Lung Cancer 2003 Mar;39(3):315-25. (13) Taylor KL, Cox LS, Zincke N, Mehta L, McGuire C, Gelmann E. Lung cancer screening as a teachable moment for smoking cessation. Lung Cancer 2006 Dec 27. (14) Townsend CO, Clark MM, Jett JR, Patten CA, Schroeder DR, Nirelli LM, et al. Relation between smoking cessation and receiving results from three annual spiral chest computed tomography scans for lung carcinoma screening. Cancer 2005 May 15;103(10):2154-62. 24

4 Rygestopmetoder til kræftpatienter

26 Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

4 Rygestopmetoder til kræftpatienter 4 De fleste rygestopprogrammer for kræftpatienter, som er evalueret indtil nu, er foregået indenfor hospitalssystemet med enten læger eller sygeplejersker som rygestoprådgivere. Det typiske rygestopprogram har bestået af tre-fem kortere eller længerevarende samtaler mellem patient og sundhedspersonale under indlæggelse og et antal månedlige opfølgende telefonsamtaler i op til et halvt år efter indlæggelsen. Oftest gives også informationsmaterialer om rygning og kræft og eventuelt nikotinsubstitution til kræftpatienten. 4.1 Kortfattet rygestoprådgivning I flere studier har rådgivning bestået i kortfattede rygestopråd fra læger, sygeplejersker eller andet sundhedspersonale i forbindelse med indlæggelse, planlægning af behandling eller udredning for kræft. Et kortfattet rygestopråd kan bestå i en kraftig opfordring til at stoppe rygning, et råd om at sætte en stopdato samt udlevering af selvhjælpsmateriale i form af pjecer indeholdende rygestopråd. Sådanne råd gives ud fra teorien om det førnævnte window of opportunity (Kapitel 3), hvor en kræftdiagnose allerede har fået mange patienter til at overveje et rygestop. Et kortfattet rygestopråd og enkelte konstruktive handleanvisninger anses altså som virksomt, når det gives på dette oplagte tidspunkt. 4.2 Teoretiske rygestopmodeller Rygestopprogrammer, som har benyttet patientsamtaler som en del af rygestopprocessen, har oftest været baseret på to forskellige psykologiske adfærdsmodeller: den transteoretiske forandringsmodel og/eller den motiverende samtale. 4.2.1 Den transteoretiske forandringsmodel Denne model er oprindeligt udviklet af Prochaska, Norcross og DiClemente (1) i forbindelse med behandling af stofmisbrug og alkoholisme. I dag anvendes den mange steder i USA og Europa i psykologisk arbejde med problemstillinger, hvor det at ændre sundhedsadfærd er det centrale. Modellen har været og er fortsat det teoretiske fundament i rigtig mange rygestopinterventioner også for indlagte patienter (se fx Cole (2)). Modellen er bygget op af en række forandringsfaser og overgangsperioder, som rygeren gennemgår for at nå sit mål: Et fuldstændigt rygestop. Faserne beskrives som: før-overvejelse, overvejelse, forberedelse, handling, vedligeholdelse, afslutning og eventuelt tilbagefald (se figur 1)(3). Ifølge denne model er det ikke kun 27

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder vigtigt at kunne opnå et komplet rygestop, men også at påvirke rygerens parathed til at stoppe rygning og dermed at flytte rygerens bevidsthed fra den ene fase til den næste. Figur 1: Forandringsmodellen 4.1.2 Den motiverende samtale Den motiverende samtale er en rådgivningsmetode, som anvendes til alle former for livsstilsrådgivning. Metoden er udviklet af psykologerne Miller og Rollnick (4) og består i målrettede behandlingssamtaler, hvor det vigtigste er at afklare patientens ambivalens i forhold til en vedvarende adfærdsændring, her i form af et rygestop. Med sådanne adfærdsterapeutiske værktøjer kan rygestoprådgiveren bistå kræftpatienter i at styrke deres selv-indsigt, deres tro på at ændre deres rygeadfærd og at komme igennem svære perioder i rygestoppet. Flere forskere har derfor påpeget, at kvaliteten af rygestopinterventioner kan forbedres væsentligt, hvis de underbygges af disse anerkendte adfærdsmodeller (2;5-9). Men effekten af en intervention kræver, at det rådgivende personale til fulde forstår og behersker sådanne terapeutiske metoder. Derfor må det rådgivende personale være velkvalificeret til at rådgive patienter i rygestop. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale, som tilbyder rygestoprådgivning, må derfor uddannes grundigt i disse metoder (se også afsnit 8.3.2). I denne forbindelse er det værd at bemærke, at der indtil nu er udgivet meget få videnskabelige studier om rygestopinterventioner til kræftpatienter, hvori man har gjort sig erfaringer med professionelle psykologer som rygestoprådgivere. 28

4 Rygestopmetoder til kræftpatienter I to studier af Schnoll et al. (10;11) brugte man sundhedsrådgivere med grundig træning i kognitiv terapi, og i et studie i London (12) henviste man rygere med forstadier til kræft til en rygestopklinik med professionelle rådgivere. Alle andre interventioner har indtil nu benyttet sig af kræftbehandlende sundhedspersonale, som eventuelt er uddannet som rygestoprådgivere. 4 4. 3 Nikotinsubstitution til kræftpatienter I denne litteraturgennemgang tages der ikke stilling til, hvorvidt kræftpatienter bør tilbydes nikotinsubstitution (NS), og i givet fald hvilke medikamenter, der er bedst egnede for kræftpatienter. Her vil den litteratur og de undersøgelser, som findes på området, blive gennemgået, og det skal påpeges, at det bør være op til en personlig vurdering, om man som kræftpatient ønsker at modtage NS under et rygestop. Flere store litteraturstudier (13;14) anbefaler brug af NS til rygere, da det øger sandsynligheden for et succesfuldt rygestop med 1,5 2 gange i forhold til et rygestopforsøg uden NS. I en litteraturgennemgang påpeger Rigotti (15) også, at rygestopraterne forøges, hvis der anvendes nikotinsubstitution til rygende patienter. Flere studier af kræftpatienter peger også på, at kræftpatienter kan have gavn af at benytte sig af NS (7;16). Moadel (17) påpeger desuden, at meget nikotinafhængige kræftpatienter kan opleve dobbelt stress, idet de både skal håndtere kræftrelaterede gener og angst samt tobaksabstinenser. Dette kan sætte kræftbehandlingen i fare. NS kan derfor medvirke til, at abstinenssymptomer dæmpes, og patienter kan opretholde en stabil og korrekt kræftbehandling. Men flere studier forudsiger også, at der ikke opnås vedholdende rygestoprater udelukkende med NS, idet rygning er stærkt betinget af adfærdsmønstre. Der bør derfor også gives grundig rygestoprådgivning til patienterne under og efter indlæggelse (18-20). NS bør altså under alle omstændigheder ikke stå alene og altid understøttes af rådgivning. Endelig påpeger Gritz (16), at typen af NS bør tilpasses typen af kræft. Visse former for NS såsom nikotintyggegummi egner sig for eksempel ikke til patienter med kræft i mundhule og svælg. De kan opleve bivirkninger fra behandlingen som mundtørhed, der gør det ubehageligt at anvende tyggegummiet. Med til overvejelserne om NS til kræftpatienter hører også de fysiske effekter af nikotin. Nikotinsubstitution indeholder ikke kræftfremkaldende stoffer ligesom tobaksrøg, men nikotin i NS har nogle af de samme effekter på kroppens funktioner som rygning. Nikotin fra NS bevirker således sammentrækning af blodkarrene og nedsætter dermed blodgennemstrømningen i vævene, hvilket er 29

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder skadeligt i forbindelse med sårheling, som beskrevet i afsnit 1.1. Nikotin i NS bevirker også forhøjet blodtryk og puls. Nikotinindtaget i NS er dog som regel mindre end den dosis nikotin, som man ville indtage ved rygning. Og forskere har påpeget, at de eventuelle skadelige virkninger af NS for kræftpatienter langt opvejes af de umiddelbare fysiologiske fordele ved et rygestop og den forøgede chance for et langtidsholdbart rygestop efter kræftbehandlingen (21). Som beskrevet i afsnit 1.1, så øger rygning måske omsætningen og nedsætter effekten af medicin i kroppen. Der findes imidlertid ikke videnskabeligt belæg for, at indtagelse af NS betyder øget omsætning og lavere effekt af medicin indtaget i forbindelse med for eksempel kemoterapi. Litteraturliste (1) Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992 Sep;47(9):1102-14. (2) Cole TK. Smoking cessation in the hospitalized patient using the transtheoretical model of behavior change. Heart Lung 2001 Mar;30(2):148-58. (3) Lind M, Jaspers K, Them Kjær N. Rygeafvænning. Teori og praksis for professionelle rådgivere. 1st. ed. København: Kræftens Bekæmpelse; 2005. (4) Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? US: Cambridge Univ Press; 1995. (5) Stull VB, Snyder DC, mark-wahnefried W. Lifestyle interventions in cancer survivors: designing programs that meet the needs of this vulnerable and growing population. J Nutr 2007 Jan;137(1):243S-8S. (6) Schnoll RA, Malstrom M, James C, Rothman RL, Miller SM, Ridge JA, et al. Processes of change related to smoking behavior among cancer patients. CANCER PRACT 2002;(1):11-9. (7) Gritz ER, Vidrine DJ, Lazev AB. Smoking cessation in cancer patients: Never too late to quit. New York, NY, US: Springer Publishing Co; 2003. (8) Prokhorov AV, Hudmon KS, Gritz ER. Promoting smoking cessation among cancer patients: a behavioral model. Oncology (Williston Park) 1997 Dec;11(12):1807-13. 30

4 Rygestopmetoder til kræftpatienter (9) Hecht JP, Emmons KM, Brown RA, Everett KD, Farrell NC, Hitchcock P, et al. Smoking interventions for patients with cancer: guidelines for nursing practice. Oncol Nurs Forum 1994 Nov;21(10):1657-66. 4 (10) Schnoll RA, Rothman RL, Lerman C, Miller SM, Newman H, Movsas B, et al. Comparing cancer patients who enroll in a smoking cessation program at a comprehensive cancer center with those who decline enrollment. Head Neck 2004 Mar;26(3):278-86. (11) Schnoll RA, Rothman RL, Wielt DB, Lerman C, Pedri H, Wang H, et al. A randomized pilot study of cognitive-behavioral therapy versus basic health education for smoking cessation among cancer patients. Ann Behav Med 2005 Aug;30(1):1-11. (12) Poate TW, Warnakulasuriya S. Effective management of smoking in an oral dysplasia clinic in London. Oral Dis 2006 Jan;12(1):22-6. (13) Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. CD000146 2007. (14) Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation review 2002. CD000146 2004. (15) Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. The Cochrane Library 2006;(4) (CD001837)). (16) Gritz ER, Fingeret MC, Vidrine DJ, Lazev AB, Mehta NV, Reece GP. Successes and failures of the teachable moment: smoking cessation in cancer patients. Cancer 2006 Jan 1;106(1):17-27. (17) Moadel AB, Lederberg MS, Ostroff JS. Nicotine dependence and withdrawal in an oncology setting: a risk factor for psychiatric comorbidity and treatment non-adherence. Psychooncology 1999 May;8(3):264-7. (18) Vander AW, DiNardo LJ, Oliver DS. Factors affecting smoking cessation in patients with head and neck cancer. Laryngoscope 1997 Jul;107(7):888-92. (19) Browning KK, Wewers ME. Smoking cessation and cancer. Semin Oncol Nurs 2003 Nov;19(4):268-75. (20) Schnoll RA, Malstrom M, James C, Rothman RL, Miller SM, Ridge JA, et al. Correlates of tobacco use among smokers and recent quitters diagnosed with cancer. Patient Educ Couns 2002 Feb;46(2):137-45. 31

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder (21) Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? Lung Cancer 2003 Feb;39(2):119-24. 32

5 Effektivitet af rygestopmetoder til kræftpatienter

34 Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder

5 Effektivitet af rygestopmetoder til kræftpatienter 5 Flere videnskabelige studier har evalueret effekten af rygestopinterventioner designet specifikt til kræftpatienter. Resultater fra disse studier vil blive gennemgået i de følgende afsnit. 5.1 Rygestoprater Studier har fundet, at korte, men velplacerede råd og vejledning om rygestop kan have en stærk effekt for patienter (1). Men et nyere litteraturstudie af rygestopinterventioner på hospitaler konkluderer, at den bedste effekt opnås ved at give intensiv vejledning til rygestop for eksempel i form af terapeutiske samtaler (2). For kræftpatienter er der imidlertid endnu ikke entydighed enighed om hvilke rygestopmetoder, der virker bedst, idet der er gjort forskellige fund på dette område. Dog har den stærkeste tendens indtil nu været, at kortfattet og rutinemæssig rygestoprådgivning har moderat effekt, mens rygestoprådgivning bestående af intensiv og individuel rådgivning for eksempel i form af rygestop-motiverende samtaler og kognitiv terapi indikerer højere stoprater. 5.1.1 Kortfattet rådgivning I et randomiseret studie af Schnoll (3) deltog de rygende kræftpatienter i interventions-gruppen i en kort samtale om rygestop med en læge (ca. 5 minutters varighed), mens kontrolgruppen gennemgik almindelig behandling og pleje uden rygestopsamtale. Der fandtes en forholdsvis lav stoprate på 14,4 % for interventionsgruppen og 13,3 % for kontrolgruppen ved 6 måneders opfølgning dog med noget højere stoprater for lunge- og hoved/halskræft-patienter end for andre typer kræftpatienter. De kortfattede rygestopråd viste altså ingen effekt på rygestopraten. I et studie af Gritz (4) med 105 rygende hals- og hovedkræftpatienter viste den samme fremgangsmåde mere lovende resultater. Interventionen bestod her af et rygestopråd i dagene før operation eller strålebehandling. Ved en måneds opfølgning var andelen af rygere faldet fra 84,8 % til 18,1 %. Efter et år var andelen dog steget til 27,6 % (signifikante forskelle). Andelen af rygere faldt altså markant efter at rygestoprådet blev givet umiddelbart før operation, men steg i tiden efter behandlingen. Korte råd synes altså at have nogen virkning afhængig af tidspunktet, som de gives på. 35

Rygestop til kræftpatienter Et litteraturstudie af effekt og metoder 5.1.2 Kognitiv terapi og motiverende samtaler Flere studier, der har brugt adfærdsterapi i form af for eksempel rygestop-motiverende samtaler, har fremvist gode resultater. I en del af disse studier har det imidlertid ikke været muligt at påvise signifikante forskelle mellem interventionsgrupperne og kontrolgrupperne. En del studier har desuden været udført i meget små populationsgrupper bestående af mellem 25 og 30 patienter. Resultaterne kan derfor ikke med sikkerhed vise i hvor høj grad, at intensiv kognitiv rygestoprådgivning virker for kræftpatienter. I to ældre randomiserede studier blandt forskellige typer kræftpatienter fandt man således ganske høje stoprater både for de, som modtog gentagne rådgivningssamtaler, og kontrolgruppen, som ikke fik rygestopvejledning. Efter fem uger var 65-75 % af interventionsgruppen og 43-50 % af kontrolgruppen røgfri (5;6). Et senere studie af Wewers (7) fandt 40 % rygestoppere i en lignende intervention (uden kontrolgruppe) seks uger efter rygestop. I det seneste interventionsstudie designet af samme forskergruppe (8) fandtes en noget lavere stoprate blandt lungekræftpatienter på 21 % i interventionsgruppen og 14 % i kontrolgruppen seks uger efter interventionen. I dette studie var interventionen mindre intensiv bestående af kun én rygestopsamtale med sygeplejerske samt informationsmateriale og fem opfølgende telefonsamtaler. Forfatterne konkluderer derfor, at der behøves en mere intensiv intervention for at opnå lige så høje stoprater som i andre studier. I et lille studie af Browning (9) undersøgtes 25 lungekræftpatienters rygestop. 71 % i interventionsgruppen var efter seks måneder røgfri imod 55 % af kontrolgruppen. Studier af nyere dato med større populationsgrupper bestående af 109-180 patienter har også undersøgt kognitive rygestopinterventioner. Alligevel har det kun i ét studie (10) været muligt at måle signifikante forskelle i stoprater mellem grupperne. Hos Schnoll et al. fandt man høje stoprater: 44 % og 47 % for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen efter en måned i et studie, hvor interventionsgruppen fik tilbudt kognitiv adfærdsterapi ved gentagne samtaler med sundhedspersonale (11). Ved opfølgning efter tre måneder var stopraten stadig høj: 43 % vs. 39 % i interventionsgruppen og kontrolgruppen. Og i et studie af Poate (10) viste stopraten sig at være højest (33 %) for de, som blev henvist til en rygestopklinik for svært nikotinafhængige, hvor de modtog professionel rygestoprådgivning. I et studie blandt 137 forskellige typer af kræftpatienter af Wakefield (12) blev der også benyttet motiverende samtaler som rygestopmetode. Her var stopraterne efter seks måneder dog noget lavere: 29 % for interventionsgruppen og 18 % for kontrolgruppen. I dette studie var der dog betydelig forskel i deltagernes motivation. De, som deltog i rådgivningen, men ikke blev røgfri, var således mere 36