Landsdækkende klinisk retningslinje vedrørende udredning og behandling af Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos børn og unge

Landsdækkende klinisk retningslinje vedrørende udredning og behandling af Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos børn og unge Retningslinjen bør revideres senest november 2013 Forfattere: Judith Becker Nissen, konst overlæge, klinisk lektor, ph.d. BUC Risskov, Region Midt Katja Hybel, psykolog, BUC Risskov, Region Midt Birgitte Moltke, overlæge, ph.d. BUC Glostrup, Region Hovedstanden Bente Ribberholt, overlæge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, Odense, Region Syddanmark. Baggrund: BUP-DK har i lighed med en lang række andre videnskabelige selskaber besluttet at udgive faglige retningslinjer for en række hyppige psykiatriske sygdomme og udviklingsforstyrrelser, der udredes og behandles i børne- og ungdomspsykiatrien. Formålet er at sikre ensartet udredning og behandling af fagligt god kvalitet i børne- og ungdomspsykiatrien. Målgruppen er læger i den hospitalsbaserede børne- og ungdomspsykiatri. 2. Formål: At sikre ensartet udredning og behandling af god faglig kvalitet af obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos børn og unge henvist til undersøgelse og behandling i børne- og ungdomspsykiatrien. Indholdsfortegnelse: Side 2. Baggrundsviden om OCD hos børn og unge Side 6. Anbefalet udredning i primærsektor Side 7. Udredning af OCD hos børn og unge Side 10. Behandling Side 14. Anbefalinger vedr. foranstaltninger efter forløbet i børne- og ungdomspsykiatri Side 16. Referencer

Baggrundsviden om OCD hos børn og unge Forekomst Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) er en hyppig og alvorlig tilstand karakteriseret ved gentagende, belastende og uønskede tanker samt repetitive, ritualiserede adfærdsmønstre. 2-3 % af den voksne befolkning har eller har haft OCD (1;2) og blandt børn og unge finder man, at 1-2 % opfylder kriterierne. Debutalder er typisk tidlig skolealder og op mod 50-60 % har debut af deres tvangssymptomer før det fyldte 18. år (3). I relation til kønsfordeling er der en bimodal fordeling med øget hyppighed af drenge i barne/ungdom i modsætning til en ligelig kønsfordeling hos voksne (4;5). Klinisk billede og diagnose For såvel voksne som børn og unge kræver diagnosen OCD at patienten opfylder kliniske karakteristika defineret i ICD-10: Forekomst af obsessioner og/eller kompulsioner gennem mindst 2 uger, der genkendes som egne tanker, er tilbagevendende, ubehagelige og interfererer med dagligdags funktioner. Symptomerne søges modstået og må ikke opleves som lystbetonede i sig selv. For at stille diagnosen OCD i DSM-IV kræves væsentlig påvirkning af dagligdags funktioner og der gives eksempler omfattende kompulsiv checking adfærd i hjemmet medførende en betydelig forsinkelse til aftaler, vaskeadfærd medførende omfattende irritation af huden eller manglende mulighed for at gennemføre arbejde eller skole grundet tvangstanker/tvangshandlinger. Ifølge DSM-IV kan diagnosen OCD gives til børn også selvom de ikke har fuld indsigt i eller gør modstand i forhold til symptomerne. OCD er en heterogen lidelse, hvor symptompræsentationen kan være meget forskellig. De hyppigste tvangstanker omfatter snavs og smitte, at noget frygteligt skal ske, sygdom, død, symmetri og religiøse tanker og angst for at forvolde sig selv eller andre skade. De hyppigste tvangshandlinger omfatter vaskeritualer, checking ritualer, gentagelsesritualer, symmetri tvang, ordne/arrangere og tællen. Sværhedsgraden af symptomerne kan vurderes ud fra en beskrivelse af (1) den tid, der bruges på tvangssymptomerne, (2) graden af forstyrrelse, som tvangssymptomerne medfører i dagligdags funktioner, (3) graden af ubehag relateret til tvangssymptomerne, (4) hvor meget modstand, der kan ydes mod tvangssymptomerne og (5) hvor meget denne modstand lykkes (se nedenfor i beskrivelsen af CY-BOCS vurderingen). 2

Hyppigt præsenterer OCD sig med samtidig forekomst af komorbiditet. Således har studier vist, at ca. 80 % af børn har anden psykiatrisk lidelse og 50 % har mere end en komorbid lidelse (6;7). Jo tidligere debutalder, jo højere grad af komorbiditet, ligesom OCD sværhedsgraden stiger med omfanget af komorbiditet. Andre angstlidelser, tics forstyrrelser, ADHD, depression og anoreksi forekommer ofte (7). Tilstedeværelsen af Tourette syndrom har indflydelse på, hvilke tvangssymptomer, der er fremtrædende (6;8-10). Differentialdiagnoser for tidligt debuterende OCD udgøres af (7): Subkliniske obsessive-kompulsive symptomer (adfærd, som ligger indenfor normalområdet og som ikke hindrer barnets udvikling) Kompulsiv adfærd i relation til somatisk sygdom Obsessioner, som opstår i relation til anden psykiatrisk lidelse herunder angstlidelse, anoreksi eller depression, hvor indholdet af tankerne fuldstændigt er relateret til de centrale aspekter af den primære lidelse. Obsessiv-kompulsiv personligheds forstyrrelse, Skizofreni Psykose Autistiske forstyrrelser Mental retardering med stereotype bevægelser Tics lidelser Forløb: Forløbsstudier har peget på OCD som en alvorlig lidelse. Stewart et al har fundet at ca. 40 % af cases med tidligt indsættende OCD vil fortsætte ind i unge/voksenalderen, og andelen øges op til 60 %, hvis også subkliniske OCD symptomer medtages (7;11). Således finder flere studier at mindst halvdelen af patienter fortsat har OCD i voksenalderen med moderate til svære symptomer. OCD figurerer på WHOs liste over de mest belastende psykiske lidelser som nr. 10 målt på baggrund af funktionspåvirkning og nedsat livskvalitet (12;13). Få forløbsstudier har undersøgt betydningen af vedvarende tidligt indsættende OCD. Walitsa et al (7) har dog påvist en påvirkning af barnets sociale funktion samt selvstændighedsudvikling. Tidlig udredning, diagnostik og behandling, herunder hurtig intervention ved relapse, er væsentlig og associeret med en bedre prognose. 3

Behandling: Behandlingen af OCD hos børn og unge omfatter: a. psykoedukation og reduktion af psykosociale belastninger b. kognitiv adfærdsterapi c. medikamentel behandling. Som ovenfor anført er der høj forekomst af komorbiditet, som skal medtænkes i prioriteringen og valget af behandlingen. a. Psykoedukation og reduktion af psykosociale faktorer Psykoedukation indgår som en væsentlig indledende del af kognitiv adfærdsterapi. Grundig indføring i forståelsen af OCD har stor indflydelse på om familien tilegner sig mestringsstrategier til at kæmpe mod OCD og betyder ofte en væsentlig lettelse for både patient og forældre. Det er yderst vigtigt at få karakteriseret faktorer, der kan være vedligeholdende for OCD ved en grundig udredning inklusiv afklaring af dispositioner og relevant aktion i forhold til kognitiv funktion, komorbiditet og psykosociale faktorer herunder forældres involvering og tænkning om barnets symptomer. b. Psykoterapi kognitiv adfærdsterapi National Institute for Clinical Excellence har i 2005 udformet retningslinjer vedrørende OCD (NICE, 2005) (14) med anbefalinger vedr. identifikation, behandling og håndtering af OCD hos børn, unge og voksne. Således anbefales for børn og unge med OCD af mild karakter støttet selvhjælp kombineret med støtte og information til familie og omsorgsgivere. Børn og unge med moderat til svær funktionshæmning eller børn og unge med mild funktionel hæmning, hvor den støttede selvhjælp er ineffektiv, skal tilbydes kognitiv adfærdsterapi (Cognitive behavioral therapy (CBT) inklusiv eksponering med respons hindring), hvor der skal være fokus på inddragelse af familien, og terapien skal være modificeret jvf. barnets udviklingsalder. Ved manglende kompliance eller ved utilstrækkelig effekt anbefales overvejelse af eller tilbud om (afhængig af alder) kombinationsbehandling med SSRI. Iværksættelse af medikamentel behandling kræver tæt monitorering. Der er foretaget to metaanalyser af effekten af CBT for børn/unge med OCD (15;16). I Cochrane analysen sammenlignes effekten af CBT med effekten af medikamentel behandling og 4

kombinationsbehandling. Fire studier indgår i analysen, der viser, at CBT signifikant bedrer funktionen sammenlignet med placebo og venteliste. Derimod er der ingen forskel mellem medicin og CBT (15). I den anden metaanalyse vurderede man effekten af såvel randomiserede (n = 4) som åbne studier (n = 12) op til 2006. Samlet viste alle studier en reduktion i OCD symptomerne. Bedste resultater blev opnået ved den individuelle og den familiebaserede tilgang (16). I en nyere oversigtsartikel gennemgås studier, der har undersøgt effekten af individuel, gruppebaseret eller familiebaseret kognitiv adfærdsterapi i relation til børn og unge med OCD(17). c. Medikamentel behandling Jævnfør Sundhedsstyrelsens Vejledning om medikamentel behandling af børn/unge med psykiske lidelser skal den medikamentelle behandling indledes af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, hvorimod vedligeholdelsesbehandlingen kan varetages af alment praktiserende læge i samråd med speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Flere typer af SSRI-præparater er tilgængelige i Danmark, men kun Sertralin og Fluvoxamin er indregistreret til behandling af børn/unge med OCD (henholdsvis ned til 6 års alderen og fra 8 års alderen, Lægemiddelstyrelsen DK). Der er foretaget få metaanalyser af medikamentel behandling af børn/unge med OCD. En metaanalyse fra 2003 (18) analyserede 12 placebokontrollerede randomiserede studier omfattende behandling med fire forskellige SSRI (paroxitine, fluoxetine, fluvoxamin, sertraline). Man fandt en signifikant positiv effekt af den medikamentelle behandling sammenlignet med placebo. Den samlede effekt var god til moderat. Man sammenlignede effekten med Clomipramin, der viste en bedre virkning, men flere bivirkninger, hvorfor man trods effekten ikke anbefalede dette præparat som førstevalg. Flere studier har peget på en betydning af komorbiditet på effekten af den medikamentelle behandling. Således har et review fra 2008 (19) peget på at køn, alder, varighed, sværhedsgraden ved baseline og komorbide internaliserende symptomer (angst, depression) ikke har signifikant betydning for effekten, hvorimod komorbide tics og externaliserende symptomer bevirker mindre effekt Augmentationsbehandling/forstærkende behandling Augmentationsbehandling i relation til OCD hos børn og unge kan være indiceret, når der trods relevant psykoterapeutisk indsats suppleret med medikamentel behandling fortsat resterer betydelige og funktionshæmmede tvangssymptomer. 5

Atypisk antipsykotika: De fleste studier omfatter voksne patienter med OCD. I et review fra 2006 fandt man (20), at augmentationsbehandling med antipsykotisk medicin var effektiv hos ca. 1/3 af de voksne OCD patienter, der ikke viste behandlingsrespons efter 12 ugers behandling med mindst et SSRI. Der blev påvist størst evidens for risperidon og haloperidol. Patienter med OCD og komorbid tics viste et betydeligt bedre respons på augmentationsbehandlingen. Hos børn/unge findes ingen tilsvarende kontrollerede studier, men enkelte case og åbne studier (21). Det bedst beskrevne præparat er risperidon. Generet anbefales at dosis for den antipsykotiske behandling i relation til OCD behandling skal være betydeligt lavere end doser kendt fra psykosebehandlingen, og at man bør forvente en effekt indenfor 1-2 måneder. Clomipramin: En kombinationsbehandling af SSRI og clomipramin har ligeledes vist sig effektiv (22). Dog er behandlingen associeret med betydelige bivirkninger herunder kardiovaskulære bivirkninger. Anbefalet udredning i primærsektor Patienten vil almindeligvis først blive vurderet af en speciallæge i almen medicin, pædiater, børneog ungelæge eller psykolog. Ved den primære vurdering anbefales vurdering af sværhedsgraden af patientens symptomer. Man kan få inspiration til OCD udrednings-spørgsmål ved at bruge f.eks. Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale ( CY-BOCS). Spørgeskemaet indeholder dels spørgsmål, der omfatter de hyppigste tvangstanker og tvangshandlinger, dels spørgsmål til karakteristik af grad af funktionshæmning, herunder hvor meget symptomerne fylder i tid og sværhedsgrad. Ved den primære vurdering er det vigtigt at vurdere, om patienten har psykotiske eller depressive symptomer, herunder om patienten er suicidaltruet. I primærsektoren bør man overveje om, der er behov for udredning via PPR. Specielt er det vigtigt at vurdere om patienten kunne have kognitive vanskeligheder. Det er ligeledes relevant at overveje om, der er behov for kontakt til socialforvaltningen, f.eks. hvis barnet/ den unge lever under belastede forhold. En væsentlig indsats i primærsektoren omfatter psykoedukation om lidelsen samt reduktion af psykosociale belastninger herunder belastninger i familien. Det er ligeledes nyttigt med vejledning 6

om at søge information eksempelvis via Psykiatrifonden. Ved mildere tilfælde kan man starte samtaleterapi. Hvis patienten er belastet i sværere grad kan patienten henvises til børne- og ungdomspsykiatrien. Henvisningen bør følge de retningslinjer, der er gældende i den enkelte region. Udredning af OCD hos børn og unge Hos såvel børn, unge og voksne kan OCD have stået på i længere tid inden relevant udredning og diagnosticering finder sted. Hos mindre børn kan forældre til tider have svært ved at afgøre om ritualer er en del af normaludviklingen, ligesom mindre børn ikke altid er i stand til at redegøre klart for egne følelser og oplevelser. Ved udredning af OCD hos børn og unge er det vigtigt at tale med såvel barn som forældre samt at sikre sig mulighed for at tale med begge parter hver for sig, idet de tanker og handlinger, lidelsen medfører hos nogle kan være behæftet med stort ubehag. Hos større børn og unge kan det at fortælle om lidelsen typisk være forbundet med skam. Ved udredning af OCD hos børn og unge anbefales: 1. Indhentning af oplysninger fra tidligere professionelle kontakter 2. Bredt anamneseinterview 3. Bredt diagnostisk interview 4. Selvrapporteringsinstrumenter (ratingscales) 5. Specifikt diagnostisk interview 1. Indhentning af oplysninger fra tidligere professionelle kontakter Ved OCD som ved andre lidelser er det vigtigt at danne sig et indtryk af evt. tidligere udredning og intervention. Det kan være væsentligt at undersøge, om der foreligger tidligere undersøgelser og evt. tidligere eller nuværende intervention, dels i forhold til den specifikke OCD problematik og dels i forhold til andre tilgrænsende lidelser eller grundlæggende vanskeligheder af kognitiv eller somatisk karakter. Der kan være tale om tidligere undersøgelser og indlæggelser på somatisk hospital eller tidligere kontakt med pædagogisk psykologisk rådgivning, socialforvaltning, privatpraktiserende psykiater, psykolog eller lignende. Tidligere udredningsoplysninger kan bidrage med væsentlig information til aktuelle udredning, ligesom information om tidligere (eller aktuel) intervention kan være betydningsfuld i forhold til videre behandlingsplanlægning. 7

2. Bredt anamneseinterview OCD kan have stor indflydelse på barnets/den unges skolegang, familiemæssige og sociale liv. Der bør derfor optages bred anamnese jf. lokale kliniske retningslinjer. Anamnesen kan indeholde beskrivelse af: det aktuelle symptombillede familiemæssige og socioøkonomiske forhold tidligere udredning/intervention symptomdebut og præmorbid funktion familiære dispositioner tidlig udvikling og milepæle skolemæssig (faglig og social) funktion social funktion (fritid, interesser og kammerater) somatiske forhold kritiske livsbegivenheder og overgange personlighedsmæssige faktorer mestringsstrategier motivation og forventninger til udredning og behandling. Da førstevalg i behandlingen af OCD hos de fleste børn og unge vil være samtalebaseret terapi er det centralt at vurdere barnets/den unges motivation og evne til at indgå i et sådant forløb. Der kan igennem udredningen desuden fremkomme væsentlige informationer til brug i det senere behandlingsforløb. 3. Bredt diagnostisk interview Ved OCD optræder, som tidligere beskrevet hyppigt komorbide tilstande. Grundige differentialdiagnostiske overvejelser er altid vigtige og kan være vanskelige især, når det gælder autismespektrumforstyrrelser og psykotiske tilstande. Med henblik på udredning af komorbiditet bør der spørges med udgangspunkt i et relevant diagnostisk interview målrettet aldersgruppen. Af relevante instrumenter kan eksempelvis nævnes 8

Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School aged Children Present and Life Time Version (Kiddie-SADS-PL) eller Present State Examination (PSE). Fremkommer der gennem interviewet mistanke om anden primær lidelse følges kliniske retningslinjer for udredning af denne. 4. Selvrapporteringsinstrumenter (ratingscales) Udredningen kan suppleres af standardiserede selvrapporteringsinstrumenter, som eksempelvis Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) eller Child Behavior Cheklist (CBCL). Sådanne brede instrumenter kan give en screening af en lang række emotionelle og adfærdsmæssige symptomer og kan med fordel gives inden det diagnostiske interview, således at interviewer har mulighed for at forberede uddybende spørgsmål. Såfremt der i løbet af samtalen opstår mistanke om vanskeligheder på særlige områder, kan der endvidere suppleres med mere specifikke ratingscales på områder som depression, eksekutiv funktion, social interaktion, mv. Der foreligger pt. ingen specifikke selvrapporteringsinstrumenter for OCD hos børn og unge på dansk. 5. Specifikt diagnostik interview Med henblik på at afklare symptomernes indhold, intensitet og sværhedsgrad bør Children s Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS) anvendes. Dette instrument foreligger oversat til dansk og giver mulighed for at opnå en specifik viden om symptomer, barnet/den unges evne til at modgå symptomerne, symptomernes indvirkning i dagligdagen mv. Der opnås desuden en sværhedsgradsscore (0-40). 9

Behandling: Behandling af OCD hos børn og unge forudsætter en grundig vurdering af sværhedsgraden af lidelsen (vurderet ved CYBOCS interview) samt vurdering af forekomst af komorbiditet (vurderet på baggrund af et bredt diagnostisk interview). A. Uanset sværhedsgrad gælder for alle børn og unge med OCD: a. Psykoedukation og rådgivning/vejledning b. Reduktion af psykosociale belastninger c. Ved forekomst af komorbid lidelse skal psykoedukation/rådgivning samt behandling tilrettelægges under hensynstagen til denne a. Psykoedukation Psykoedukation bør indeholde grundig information om OCD lidelsens ætiologi, fænotypiske præsentation, behandlingsmuligheder og forløb. Man skal igennem psykoedukation sikre sig at forældre og patient har tilstrækkelig baggrund for at træffe et valg vedrørende behandling (informeret samtykke). Herudover skal man sikre sig at forældre og barn klædes på til en fælles kamp mod OCD og at forældrene er i stand til at støtte barnet i behandlingsforløbet. Herunder skal man være opmærksom på forældrenes involvering i forhold til OCD symptomerne. Desuden vurdering af forekomst af forældrenes eventuelle egne vanskeligheder, herunder tvangssymptomer, med fælles vurdering af behov for hjælp og støtte til at relevant intervention iværksættes. Ved mere begrænsede egne vanskeligheder gives støtte til forældrene, så de kan fungere som stabile coaches for deres børn og forældrene støttes i deres samarbejde omkring barnet. b. Reduktion af psykosociale belastninger Mange patienter oplever en forværring af OCD symptomerne når de udsættes for psykosociale belastninger. Således er det yderst vigtigt at vurdere barnets udviklingsmæssige funktion og intervenere relevant i forhold til familie og netværk, hvis der er vanskeligheder. Ligeledes er det vigtigt at vurdere forekomsten af og evt. afhjælpe pædagogiske problemer. Overordnet anbefales ikke aflastning fra skolearbejde og fritidsaktiviteter med mindre der er andre faktorer, som gør sig gældende, herunder eksempelvis forekomst af tristhed. Overordnet er det vigtigt så vidt muligt at sikre dagligdagens rutiner og klare struktur samt være opmærksom på undgåelsesadfærd og deraf 10

følgende fravær fra skole eller social tilbagetrækning. Det er vigtigt at have fokus på barnets samlede kompetencer herunder forståelsen af interaktionen med og betydningen af belastningerne. c. Ved forekomst af komorbid lidelse skal psykoedukation, rådgivning samt behandling tilrettelægges under hensynstagen til denne. Der henvises til kliniske retningslinjer vedr. de specifikke komorbide lidelser. B. Behandling af OCD hos børn og unge afhængig af sværhedsgrad af OCD: Ved mild OCD (ex vurderet ved CYBOCS score 10-18): Hvis der foreligger klinisk betydende OCD symptomer, men af let grad uden forekomst af komorbide lidelser, kan behandlingen varetages i primærsektoren. Fokus for interventionen skal her være psykoedukation, reduktion af psykosociale belastende faktorer samt en kortvarig psykoterapeutisk intervention med fokus på eksponering og responsprævention Ved moderat til svær OCD (ex vurderet ved CYBOCS score 19-40): Efter grundig psykoedukation og vejledning samt forsøg på reduktion af psykosociale belastende faktorer jf. ovenstående tilbydes mere specifik behandling. Ved moderat til svær OCD er førstevalgsbehandling uanset alder psykoterapeutisk intervention af kognitivt adfærdsterapeutisk tilsnit. Der laves løbende evalueringer af effekten. Ved manglende effekt med betydelig funktionshæmning revurderes diagnosen herunder med evaluering af komorbiditet. Såfremt OCD fortsat er den primære diagnose kan man tidligt i terapiforløbet overveje og tilbyde kombinationsbehandling med SSRI (afhængig af alder) (23). Ved partiel effekt efter 10-14 sessioner foretages ligeledes grundig revurdering af diagnosen samt en vurdering af motivationen for at indgå i terapi herunder lave hjemmearbejde. Ved fortsat funktionshæmmende OCD kan suppleres med et SSRI. Hvis et SSRI allerede har været afprøvet overvejes skift til andet SSRI. Ved behandlingsresistente tilfælde eller ved partiel eller ingen terapeutisk respons efter gentagne afprøvninger af SSRI kan man anvende augmentationsbehandling. Definition af behandlingsresistente tilfælde: et barn som har persisterende og væsentlig OCD trods behandling almindeligvis kendt for at være effektiv ved OCD hos børn og unge. Persisterende symptomer skal være af minimum moderat sværhedsgrad og mindst to SSRI skal være afprøvede (24) 11

Den psykoterapeutiske intervention udgøres af kognitiv adfærdsterapi (CBT), hvor det bærende element er eksponering og responshindring med hjemmearbejde. Eksponering og responshindring kan suppleres med kognitive samtaleterapeutiske metoder. De anbefales, at samtalerne gennemføres med ugentlige intervaller, hvor behandlingens nærmere indhold tilrettelægges afhængig af alder, modenhed og symptombillede. Forældre/netværk deltager afhængig af alder og vurderet behov, men det anbefales som et minimum at mindst én forælder deltager i den sidste del af hver terapisamtale. Behandlingen forudsætter nøje drøftelse af mål for terapien formuleret i samarbejde med såvel patient som forældre. Således opnås en fælles forståelse af terapiens fokus samt forventning til behandlingens effekt ved afslutning. Herunder er det yderst vigtigt at lægge vægt på patientens tilegnelse af strategier snarere end fuldstændigt fravær af symptomer. Patient og forældre vurderes løbende med hensyn til motivation og evne til at indgå i terapeutiske alliance. Iværksættelse og opfølgning af medikamentel behandling med SSRI Der henvises til Sundhedsstyrelsens Vejledning om medikamentel behandling af børn/unge med psykiske lidelser. Flere SSRIs er tilgængelige i Danmark, men kun Sertralin og Fluvoxamin er indregistreret til behandling af børn/unge med OCD (henholdsvis ned til 6 års alderen og fra 8 års alderen, Lægemiddelstyrelsen DK). Hvis et SSRI har været maksimalt afprøvet uden tilstrækkelig effekt anbefales afprøvning af et andet SSRI. På baggrund af den seneste opmærksomhed, der har været på citalopram/escitalopram og risikoen for hjerterytmeforstyrrelse, må anbefalingen for andet SSRI være fluoxetin, der ligeledes er det anbefalede præparat til børn og unge med depression. Inden start af den medikamentelle behandling gennemgås følgende: Grundig mundtlig og skriftlig information vedrørende medikamentets effekt og bivirkninger. Der informeres om latenstid for behandlingseffekt i op til 12 uger samt forløbet af behandlingen. Der udspørges vedrørende evt. kontraindikationer, herunder lidelser hos patient eller i familien samt anvendelse af andre medikamenter, der kan forårsage interaktioner inklusiv naturpræparater med serotonerg effekt (www.lægemiddelstyrelsen.dk, www.interaktionsdatabasen.dk, og www.promedicin.dk). På baggrund af den seneste opmærksomhed på visse SSRI`s negative effekt på QTc intervallet bør der specielt være fokus på forekomst af eller disposition til hjertelidelser 12

samt en eventuel interaktion med andre medikamenter, der er kendt for at forlænge QTc intervallet. Herunder bør man vurdere om der er indikation for EKG. Der indhentes informeret samtykke Bivirkningsliste gennemgås. Der foretages vurdering af forekomst af tristhed, suicidale tanker og impulser samt symptomer forenelige med hypomani/mani. Familien skal være informeret om, hvor de kan henvende sig, hvis tristhed, suicidale tanker og impulser opstår. Der foreligger intet krav om blodprøvetagning fraset ved særlig indikation. Som minimum anbefales almindeligt lægeligt check herunder obs. væksthæmning (vægt, højde, BT, puls, stetoskopi). Opfølgning Opfølgningsfasen omfatter ugentlige kontroller i de første 4 uger. Herefter månedlige til halvårlige kontroller afhængig af virkning og bivirkninger. I opfølgningsfasen indgår følgende: Vurdering af effekt Gennemgang af bivirkningsskema herunder spørges specifikt til tristhed og suicidale tanker Lægelig check omfattende BT, puls, højde, vægt, stetoskopi Udtrapning: Udtrapning anbefales efter 1 år med fuld remission. Man skal være særligt opmærksom på kompliceret OCD med tidlig debut og komorbiditet samt dårlig initial behandlingseffekt. Udtrapning foregår langsomt i lav-stress periode. Under udtrapning skal der monitoreres for tilbagefald samt for forekomst af seponeringssymptomer (se pro.medicin.dk) (14;23;25). Anden medikamentel behandling (clomipramin): I enkelte studier har Clomipramin vist sig overlegen i forhold til SSRI. Grundet bivirkningsprofilen anbefales præparatet dog ikke som førstevalgspræparat, men alene til meget svære og behandlingsresistente tilfælde. Ved iværksættelse af clomipraminbehandling kræves forudgående EKG samt anamnestiske oplysninger vedrørende kardiel lidelse hos patient og familie. Der skal gives grundig information vedrørende toksicitet ved overdosering. 13

Man skal være opmærksom på, at clomipramin ikke er godkendt i DK til behandling af børn og unge under 18 år. Augmentationsbehandling ved manglende eller partiel effekt af SSRI i kombination med CBT Der anbefales behandling med SSRI af minimum 3 måneders varighed før overvejelse om evt. supplerende medikamentel behandling. Augmentationsbehandling med atypisk neuroleptikum: Overordnet foreligger der ingen kontrollerede studier hos børn og unge, men det bedst beskrevne præparat er risperidon. Dosis skal være betydeligt lavere end ved psykose behandlingen og effekten bør ses indenfor 1-2 måneder. Før iværksættelse af augmentationsbehandling med et atypisk neuroleptikum kræves udredning jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn/unge med psykiske lidelser. Her beskrives ligeledes monitorering ved opfølgning (www.sst.dk: Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn/unge med psykiske lidelser) Supplement med Clomipramin: Der eksisterer kun få undersøgelser vedrørende børn og overordnet er man tilbageholdende med behandlingen med Clomipramin grundet bivirkningsprofilen. Clomipramin kan kombineres med SSRI, hvor der har vist sig en effekt i op til knap 2 år (22). Dog er indtrykket at kombinationsbehandlingen indebærer flere og alvorligere bivirkninger end monoterapi herunder kardiovaskulære bivirkninger. Anbefalinger vedr. foranstaltninger efter forløbet i børne- og ungdomspsykiatri Patienten bør følges i børne- og ungdomspsykiatrien indtil tilstanden er stabil. Herefter kan patienten afsluttes til videre opfølgning hos egen læge, hvor epikrisen vedlægges skriftlig vejledning om den medikamentelle behandling og der gives tilbud om konsultativ bistand. Der skal være mulighed for hurtig genhenvisning ved relapse. 14

Den skriftlige vejledning udformes jf. SST beskrivelse af en behandlingsplan (https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114817). Patienten bør følges i BU regi eller henvises til speciallæge i BU psykiatri såfremt: vedligeholdelsesdosis af sertralin er høj, ved behov for augmentationsbehandling, ved komplicerende komorbiditet, hvis OCD har været svær eller langvarig, hvis der resterer OCD symptomer af moderat til svær grad vurderet ved CYBOCS eller hvis der er bivirkninger til medicinen. De somatiske kontroller i relation til den medikamentelle behandling kan efter aftale evt. varetages af egen læge. 15

Reference List (1) Flament M, Whitaker A, Rapoport JL. Obsessive Compulsive Disorder in Adolescence: An Epidemiological Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988;27:764-71. (2) Weissman MM, Bland RC, Canino GJ. The cross national epidemiology of obsessiv compulsive disorder. The Cross National Collaborative Group. J Clin Psychiatry 1994;55:5-10. (3) Thomsen PH. Obsessive-compulsive disorder: pharmacological treatment. Eur Child Adolsc Psychiatry 2000;9(Suppl 1):I/76-I/84. (4) Geller DA, Biederman J, Faraone S, Agranat A, Cradock K, Hagermoser L, et al. Developmental aspects of obsessive compulsive disoder: findings in children, adolescents, and adults. J Nerv Ment Dis 2001;189:471-7. (5) Eichstedt JA, Arnold SL. Childhood-onset obsessive-compulsive disorder, tic-related subtype of OCD? Clin Psychol Rev 21, 137-157. 2001. Ref Type: Journal (Full) (6) Piacentini J, Bergman L. Obsessive-compulsive disorder in children. Psych clin NA 2000;23:519-33. (7) Walitza S, Melfsen S, Jans T, Zellmann H, Wewetzer C, Warnke A. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2011 Mar;108(11):173-9. (8) Geller DA, Biederman J, Jones J, Park K, Schwartz S, Shapiro S, et al. Is juvenile obsessivecompulsive disorder a developmental subtype of the disoder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:420-7. (9) Grados MA. The genetics of obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: an epidemiological and pathway-based approach for gene discovery. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 Aug;49(8):810-9, 819. 16

(10) Scahill L, Kano Y, King RA, Carlson A, Peller A, LeBrun U, et al. Influence of age and tic disorders on obsessive-compulsive disorder in a pediatric sample. J Child Adolesc Psychopharm 2003;13:S7-S17. (11) Stewart SE, Geller DA, Jenike M, Pauls D, Shaw D, Mullin B, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2004 Jul;110(1):4-13. (12) Thomsen PH, Mikkelsen HU. Course of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1995;34:1432-40. (13) Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, Rettew DC, Hamburger SD, Bartko JJ, et al. A 2- to 7-year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1993;50:429-39. (14) National Institute for Clinical Excellence. Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. [ ]. 2005. London: HMSO. Ref Type: Generic (15) O'Kearney RT, Anstey KJ, von SC. Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004856. (16) Freeman JB, Choate-Summers ML, Moore PS, Garcia AM, Sapyta JJ, Leonard HL, et al. Cognitive behavioral treatment for young children with obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2007 Feb 1;61(3):337-43. (17) Nissen JB, Thomsen PH. [What evidence is there for treatment of children and adolescents with cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorders?]. Ugeskr Laeger 2008 Apr 28;170(18):1545-9. (18) Geller DA, Biederman J, Stewart E, Mullin B, Martin A, Spencer T, et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2003;160:1919-28. 17

(19) Ginsburg GS, Kingery JN, Drake KL, Grados MA. Predictors of treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Aug;47(8):868-78. (20) Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessivecompulsive disorder. Mol Psychiatry 2006 Jul;11(7):622-32. (21) Masi G, Millepiedi S, Perugi G, Pfanner C, Berloffa S, Pari C, et al. Pharmacotherapy in paediatric obsessive-compulsive disorder: a naturalistic, retrospective study. CNS Drugs 2009;23(3):241-52. (22) Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, Keshavan MS. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998;8(1):61-7. (23) March JS, Frances A, Carpenter D, Kahn DA. The expert consensus guidelines series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(4):1-72. (24) Mancuso E, Faro A, Joshi G, Geller DA. Treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010 Aug;20(4):299-308. (25) Blier P, Habib R, Flament MF. Pharmacotherapies in the management of obsessivecompulsive disorder. Can J Psychiatry 2006 Jun;51(7):417-30. 18