FERTILITETSBEHANDLING AF OVERVÆGTIGE Anja Pinborg, afd.læge, dr.med. Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet
INDHOLD Kort om assisteret befrugtning Hvor stort er problemet? Hvor meget betyder BMI for succes ved fertilitetsbehandling? Er der forskelle på behandlingsstrategier i Danmark? Er der mulighed for intervention?
Assisteret befrugtning Kurativ vs. støttende behandling Kurativ : Ovulations induktion (OI) ved anovulation IUI-Donor ved svær mandlig infertilitet ICSI ved svær mandlig infertilitet IVF ved tuba faktor Ægdonation til kvinder med ægfaktor Blandet kurativ/støttende ART ved uforklaret infertilitet, endometriose, fibromer, flere faktorer etc. Støttende IUI-H med eller uden COS i ovulatoriske kvinder
Årsager i % 35 35 35 30 25 20 15 10 5 15 10 5 0 Tuba Mandlig Ovarie Uforklaret Andre
Stimulation og intrauterin insemination Der løsnes æg svarende til både højre og venstre æggeleder Der løsnes mere end et æg Der kommer 100 gange flere sædceller ud i æggelederen Inseminationen skal ske netop i de timer, hvor ægløsningen sker
IVF - Det første barn IVF barn: England 26.juni 1978 ICSI barn: Bruxelles 1992 Nobelprisen: Robert Edwards 2010
In vitro fertilisation ~ IVF
Mikroinsemination (ICSI)
Overvægt og fedme blandt kvinder i Danmark 1987-2006 30 25 % 20 15 10 5 0 1987 1992 1994 1997 1998 2001 2006 BMI 25-30 BMI > 30 BMI>30 (16-29 yrs) (Bendixen H et al 2004;12:1464-72; Ekholm et al., 2006)
Fordeling mht. præ-graviditets BMI i Danmark 2004 (N=58.729) % 70 60 50 40 30 20 10 0 < 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 40+ 11% (National Board of Health 2005) 31.9%
PCOS Prævalens 5-10% WHO definition: Anovulation (oligomenonoré), hyperandrogenæmi/androgene træk, PCO lignende ovarier (2 ud af 2 kriterier til stede) Øget risiko for udvikling af Type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom Mellem 33-47% PCOS patienter har samtidig det metaboliske syndrom 60% af kvinder med PCOS er overvægtige eller adipøse øger risiko for følgesygdomme
PCOS og Insulinresistens Kliniske symptomer på PCOS forværres a Insulinresistens og hyperinsulinæmi Højt niveau af insulin skaber metaboliske forandringer Motion mindsker insulinresistensen Vægttab kan genskabe ovulation, mindske acne og hirsutisme og bedre muligheden for sponan ovulation og dermed fertilitet En del af disse patienter kan fanges i almen praksis
TO PATIENTGRUPPER Fertilitetspatienter Abortus habitualis patienter
HVOR STORT ER PROBLEMET? 33% fertilitetspatienter har BMI >25 og 12% har BMI >30 47.2% abortus habitualis patienter har BMI >25 og 20% har BMI >30
Fedme og fekunditet % pregnant within 12 insemination cycles (n=489) 50 40 30 20 40 48 48 10 18 0 <20 20-25 25-30 >30 BMI (Zaadstra et al. BMJ 1993; 306: 484-7)
Fedme og fekunditet % pregnant within 12 insemination cycles (n=489) 80 60 40 63 20 51 47 41 32 0 0.75 0.80 <0,70 0.70-0.75-0.80-0.85 >0.85 Waist/ Hip ratio (Zaadstra et al. BMJ 1993; 306: 484-7)
BMI & IVF: Clinical pregnancy rate % pregnant with 2.4 embryos transferred (n=3586) 50 45 40 35 30 45 48 42 40 25 20 <20 20-24 25-29 30-34 >34 BMI 30 (Wang et al. BMJ 2000: 321: 1320-1)
Impact of overweight on IVF/ICSI 5019 cycles in 2660 couples BMI 18.5-24.9 25-29.9 30 P No. women 1839 504 241 PCOS 4% 8% 24% <0.001 No. cancelled cycles 1.8% 3.3% 5.4% <0.001 No. collected oocytes 7.8 7.2 7.1 <0.001 Miscarriage 6-12 wks 2.9% 4.4% 3.9% 0.04 Live birth 20.7% 19.0% 16.9% 0.03 Cum. Live birth 50.3% 44.9% 41.4% 0.03 (Fedorcsák et al. Hum Reprod 2004: 19: 2523-28)
BAGGRUND Kvinder med BMI > 25 kg/m 2 Ongoing pregnancy rate OR 0.71 (CI 0.62; 0.81) Spontane abortrate OR 1.33 (CI 1.06; 1.68) Højere doser og længere behandlingsvarighed Raten af levendefødte? (Maheshwari, Hum Reprod Upd 2007)
FORMÅL At undersøge betydningen af BMI på raten af levende fødte efter assisteret befrugtning med justering for vigtige confoundere
Materialer & Metoder Longitudinelt kohorte studium, N= 487 Alle konsekutive IVF/ICSI cycli, N= 1181 Inklusionsperiode 2000-2001 Fire offentlige klinikker Fem års opfølgning Data på BMI fra journaloplysninger
Kliniske baggrundsdata på de 487 kvinder BMI (kg/m 2 ) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 P-value No. of women (%) 20 (4%) 305 (63%) 103 (21%) 59 (12%) Age, mean (SD) 32 (3.4) 32 (3.5) 32 (3.7) 31 (3.7) 0.14 Yrs of infertility, mean (SD) 4.2 (2.1) 3.9 (2.0) 4.1 (2.1) 4.7 (2.8) 0.04 N (%) Anovulation 1 (5%) 9 (3%) 0 8 (14%) <0.01 Smoking 6 (30%) 104 (34%) 38 (37%) 24 (41%) NS Social class I+II 7 (35%) 57 (19%) 20 (19%) 5 (9%) <0.01 Previous treatment 12 (60%) 185 (61%) 62 (60%) 34 (58%) 0.6
Total gonadotrophin dosis og BMI i første IVF behandling
Udtagne æg og BMI i første IVF behandling (N=487 kvinder) P = 0.026
Befrugtede æg og BMI i første IVF behandling (N=487 kvinder) P = 0.03
Resultat af 1181 IVF behandlinger BMI (kg/m 2 ) <18.5 18.5-24.9 25.0-29.9 >30 P-value No. of started cycles 44 702 257 178 Total FSH dose Median (range) 1950 (900-6075) 2025 (162-7075) 2250 (300-5800) 2400 (300-5850) <0.001 No. of cancelled cycles 9 (21%) 57 (8%) 22 (9%) 32 (18%) <0.001 No. of oocytes, mean (SD) 9.6 (6.1) 9.9 (5.3) 9.4 (5.1) 8.3 (5.2) 0.001 No. of embryos, mean (SD) 6.2 (5.5) 6.2 (4.0) 6.0 (4.4) 4.7 (3.7) 0.001 No. positive hcg 14 (31.8%) 221 (31.5%) 75 (29.2%) 43 (24.2%) <0.001 No. ongoing pregnancies 14 (31.8%) 199 (28.3%) 68 (26.5%) 37 (20.8%) 0.04 No. live births 9 (20.5%) 151 (21.5%) 45 (17.5%) 27 (15.2%) 0.06 No. cycles per woman, mean (SD) 2.4 (1.3) 2.5 (1.8) 2.8 (2.0) 2.9 (2.3) 0.03
Prædiktorer for fødsel af levende barn i 1181 IVF behandlinger AOR (95% CI) P-værdi BMI 0.96 (0.93-0.99) 0.034 Kvindens alder 0.95 (0.90-0.99) 0.037 Mandens alder 0.96 (0.93-0.99) 0.040 (AOR = Adjusted odds ratio med justering for infertilitetsvarighed, diagnose, rygning og social status)
Fedme - Konklusion Den Danske Kohorte Flere aflyste behandlinger Totaldosis follikel stimulerende hormon Antallet af udtagne og befrugtede æg Graviditets- og fødselsrate Negativ prædiktor for fødsel af levende barn efter IVF/ICSI
Fedme - Konklusion Chancen for spontan graviditet ved især at påvirke ovariefunktionen Chancen for graviditet ved IUI og IVF/ICSI Risiko for tidlig spontan abort Vægttab bedrer muligheden for spontan graviditet
TAKE HOME MESSAGE Overvægtige kvinder starter fertilitetsbehandling på ugunstige betingelser, som fører til at færre overvægtige bliver gravide og føder efter behandling
Hvordan håndteres overvægt på tre Danske klinikker? Rigshospitalet Holbæk Skive
Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet BMI < 35 før behandlingsstart Samtale inden behandlingsstart Pjece: En guide til vægttab Overvægt og fertilitet Kortvarigt interventionsforsøg til kvinder med BMI > 35 med gåture og kostvejledning Samarbejde med diætist Camilla Hjort
47.2 % er overvægtige Opgørelse af 231 Abortus habitualis patienters BMI 52,8% 26,8% 14,3% Undervægtig Normal vægtig Overvægtig Fedme 1 - Svær Overvægtig Fedme 2 - Svær Overvægtig Fedme 3 - Svær Overvægtig 0,9% 2,6% 2,6% (Sygeplejerske Lisbeth Egestad)
Patienter blev spurgt om deres ønsker To interviews Behov: Informere, vise interesse og følge op på livsstil og vægten Har medført Udarbejdelse af pjece: Risikofaktoren overvægt og gentagne ufrivillige aborter Idé til motivation og livsstilsmøde Fremtidig sygeplejekonsultation i Enheden hvor mulighed for opfølgning, vægtkontrol og livsstilssamtale Evt. samarbejde med jordemoder
Der er mulighed for at mødes på internettet www.gentagneaborter.dk
Fertilitetsklinikken, Holbæk Anne-Lis Mikkelsen, Birgitte Raaschou BMI < 35 Pjece udsendes med indkaldelsen Alle patienter kommer til ambulant samtale Hvis BMI >30 eller >27 ved PCOS Livsstilssamtale + vejning Opfølgning efter 3 + 6 måneder incl. vejning Afsluttes efter ½-1 år
Fertilitetsklinikken, Skive Lise Hagen Sørensen (sygeplejerske, coach) Ca. 20-30% overvægtige, >50% taber sig BMI < 34 er behandlingsgrænse Forundersøgelse, hvor alle vejes og måles, hvis BMI >34, da vægttab til BMI 29 eller mindst 10% vægttab Individuel samtale med vejning x 1 ugentligt Motivation og succesoplevelser skrive ned hvad og hvornår de spiser Fokus er primært kosten, motion er sekundært Tlf.tid onsdag 13-15 og e-mail
Den eneste måde at opretholde sin sundhed på, er at spise det du ikke har lyst til, drikke det du ikke kan lide og gøre ting du ikke vil (Mark Twain) Intervention
Mangfoldighed af vægttabsmetoder
INTERVENTION Livsstilsintervention og vægttab på 5-10% har vist sig i mange mindre studier at genoprette normal menstruationscyklus (Balen 2006; Tang 2006) Evidensen for at vægttab forbedrer chancen for graviditet ved fertilitetsbehandling er begrænset Hollandsk multicenter RCT interventionsstudie med 6 måneders kost- og livsstilsprogram til BMI 29-40 og effekt på fertilitetsbehandling (Konig et al., Hum Reprod Upd 2010)
Svar på spørgsmål! Vanskeligheder i behandlingen af overvægtige Generelle forhold om, hvordan de overkommes Er der tilfælde, hvor man står helt af Er der faldgruber, hvor der kan opstå flerfoldsgraviditeter Er der risici tidligt i graviditeten efter IVF ved de overvægtige? Hvad med børnene / fostrene?
Take home messages Højere gonadotropin doser Færre befrugtede æg Flere aflyste behandlinger Færre graviditeter per behandling Flere spontane aborter Færre fødsler Praktiske problemer Ultralyd vanskelig Aspiration vanskelig Risiko for blødning / absces
Perspektiver Fælles guidelines fra Dansk Fertilitetsselskab Udbrede viden til befolkningen omkring betydningen af overvægt og reproduktion Samarbejde med diætister Intervention Finansiering?
TAK
TAK
Abortus Habitualis Enheden, Rigshospitalet v. Sygeplejerske Lisbeth Egestad Altså når man kommer her og får at vide at overvægt kan være årsagen til at det her ikke lykkes, så tror jeg det vil tænde noget i mig, så vil jeg sige OKAY, hvor meget ønsker jeg det her, altså. Skal vægten vinde over barnet? Eller hvad? Udsagn fra overvægtig abortus habitualis patient.2010
Livsstilsmøde Motivation Adfærd Sygeplejerske Lisbeth Egestad, Ab.hab. Livsstilscoach