NOTAT Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser

NOTAT Analyse af hjælpemiddelområdet Arm- og benproteser Udarbejdet af Marie Christiansen, Sundhed og Omsorg, december 2016

INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Formål og mål med analysen... 3 2. Baggrundsviden... 3 Kvalitetsstandarder/Serviceniveau... 3 Organisering... 3 Indkøbspolitik... 4 Økonomi... 4 3. Benchmarking med andre kommuner... 6 4. Kontakt til andre kommuner... 7 Skive Kommune... 7 Herning Kommune... 7 Skanderborg Kommune... 8 Favrskov Kommune... 8 Holstebro Kommune... 8 Delkonklusion på kontakt til andre kommuner... 8 5. Arbejdsgange for sagsbehandling af arm- og benproteser... 9 6. Øvrige forhold... 10 Bandagister... 11 Tilpasning af protesen... 11 Stumpstrømper... 11 7. Løsningsforslag og konsekvenser... 11 1 - Grundig sagsbehandling... 11 2 Leverandøraftaler / indkøbsaftale... 13 3 Fælles afklaringsmøder... 14 4 Kosmetik på første ben og ankel kosmetik genbruges... 15 Opsamling på anbefalinger... 15 8. Tids- og handlingsplan... 16 9. Konklusion... 16 // december 2016 2

1. Formål og mål med analysen I begyndelsen af 2015 blev der udarbejdet et projekt med titlen Analyse af udgiftsudviklingen på hjælpemiddelområdet, da der gennem de senere år har været en stigning i udgifterne på dele af hjælpemiddelområde. Stigningen i udgifterne på hjælpemiddelområdet skyldes blandt andet en voksende ældregruppe med ønske om et højere aktivitetsniveau samt stigende efterspørgsel efter ny teknologi. Ringkøbing-Skjern Kommune har i 2016 fortsat et merforbrug på hjælpemiddelområdet og der er i den forbindelse igangsat en nærmere analyser af 4 hjælpemiddelområder. Denne analyse omhandler arm- og benproteser, hvor formålet er at fremkomme med realistiske og forbrugsdæmpende løsningsforslag. Målet er at fremkomme med løsningsforslag, hvor der opnås en forventet besparelse på ca. 700.000 kr. årligt. 2. Baggrundsviden Kvalitetsstandarder/Serviceniveau Der henvises til bilag 1 Ringkøbing-Skjern Kommunes kvalitetsstandard vedr. arm- og benproteser Lov om Social service 112. Borgere der har gennemgået en amputation kan få (gen)bevilget en protese, således borgeren kan opretholde en så normal hverdag som muligt. Bevillingen omfatter også reparationer af protesen samt stumpstrømper. Der bevilges bedste egnede og billigste protese efter en konkret individuel vurdering. Borgeren har ret til en velfungerende protese til enhver tid, såfremt borgeren vurderes egnet. Der er ikke et fast interval for, hvor ofte borgeren kan ansøge om udskiftning af protesen. Der er ikke fastsat et maksimalt antal stumpstrømper pr. år, der kan ansøges om fra kommunen. Valget af protese afhænger af borgerens forventet aktivitetsniveau og i særdeleshed af om borgeren forventes at blive erhvervsaktiv igen efter amputationen. I dette tilfælde tages der hensyn til hvilket erhverv borgeren har og dermed hvilke daglig funktioner og bevægelighed erhvervet kræver. De dyre microprocesserknæ (c-leg o. lign.) bevilges kun til erhvervsaktive borgere. Der er frit leverandørvalg, det vil sige, at borgeren frit kan vælge, hvilke bandagist de ønsker skal levere protesen. Der indhentes altid tilbud på samme type protese fra to forskellige bandagister, hvor RKSK bevilger den billigste. Hvis borgeren ikke vælger den billigste leverandør, så skal borgeren selv betale en evt. merpris. Ved reparationer under 10.000 kr. indhentes der kun et tilbud. Overstiger reparationen 10.000 kr. indhentes der altid to tilbud, hvor den billigste bevilges af RKSK. Organisering Arm- og benproteseområdet er organiseret i Sundhed og Omsorg. Historisk har bevilling på proteseområdet indtil 1. januar 2016 været placeret i sekretariatet i Sundhed og Omsorg. Her blev der udfærdiget skrivebordsbevilling af en HK-medarbejder, som ikke har haft en faglig viden på protese området og derfor naturligvis ikke har kunne stille spørgsmålstegn ved borgerens behov for protese eller bandagistens forslag og anbefalinger til protese, og om protesen skal udskiftes eller kan anvendes længere. Der var afsat 2 timer ugentligt til sagsbehandlingen. Fra 1. januar 2016 flyttede opgaven til Myndighedsafdelingen, hvor to sagsbehandlende terapeuter har overtaget opgaven. Det er primært den ene af disse terapeuter, der arbejder med proteseområdet og // december 2016 3

forsøger løbende at tilegne sig specialviden på området. Det er dog et meget komplekst område, hvorfor det tager lang tid, inden det kan forventes, at der er opnået en omfattende specialviden. Myndighedsafdelingen har fået tilført 3 timer ugentligt til at løse opgaven. Genoptræningen for ny amputerede borgere foregår på Sundhedscenter Vest i Tarm eller Ringkøbing, hvor borgerne normalt får træning i 3 måneder. Her har de trænende terapeuter den første kontakt med de ny amputerede borgere. I forbindelse med genbevillinger deltager borgerne normalt ikke i træning på Sundhedscentret. Indkøbspolitik Ringkøbing-Skjern Kommune har ingen indkøbsaftale på arm- og benproteser. Der indhentes altid mindst to tilbud fra tilfældig valgte bandagister. Borgeren har frit leverandørvalg og kan derfor selv vælge de to bandagister. Borgerne kan opleve det som en ufleksibel og langsommelig ordning, da det tager meget tid og det kan være svært for dem at komme afsted. Økonomi Nedenfor fremgår historiske økonomiske oplysninger for arm- og benproteser. Alle tallene for 2016 er trukket den 28.12.2016 og der kan derfor blive bogført yderligere for regnskabsåret 2016. Der forefindes ingen statistik, hvor det fremgår hvor mange protesebrugere, der er i RKSK hverken historisk eller nuværende. RKSK fik nyt journalsystem i 2015 og nyt omsorgssystem i 2014, hvorfor ikke alle protesebrugere er oprettet i de nye systemer endnu. Ud af nedenstående antal borgere er der ingen statistik over, om forbruget er i forbindelse med nye bevillinger, genbevillinger eller reparationer. Forbrug, budget samt mer-/mindre forbrug. År Forbrug Budget Mer-/ mindreforbrug 2010 1.620.377 2.566.000 945.623 2011 1.359.160 2.617.000 1.257.840 2012 1.254.535 2.685.000 1.430.465 2013 1.208.504 1.300.000 91.496 2014 1.703.910 1.323.000-380.910 2015 1.771.577 1.351.000-420.577 2016(28.12.16) 2.019.091 1.373.000-646.091 RKSK Regnskabsoplysninger for arm- og benproteser for de seneste 7 år fremgår af ovenstående tabel. Forbruget i 2010 udgjorde ca. 1,6 mio. kr., det falder i de efterfølgende 3 år til det laveste niveau i 2013 til ca. 1,2 mio. kr. 2013 var samtidig det år, hvor budgettet for arm- og benproteser blev reduceret fra ca. 2,7 mio. kr. til 1,3 mio. kr. Efterfølgende stiger forbruget på området igen til 1,7 mio. kr. i 2014 og ca. 1,8 mio. kr. i 2015. Indeværende år ser ud til at blive det dyreste år med bogført forbrug pr. 28.12.2016 på ca. 2 mio. kr. Ovenstående indikere at det er et område, hvor forbruget er meget svingende. Der er nogle år, hvor det ser ud til, at en større andel af protesebrugerne får genbevilget nye proteser eller hvor det er borgerne med de dyre proteser, som får udskiftet proteserne. Der findes dog ingen statistik over, andelen af genbevillinger og nye bevillinger. // december 2016 4

De seneste 3 år har været dyre og med budgetoverskrideler til følge, om de efterfølgende år bliver billige år som 2011-2013 evt. pga. få genbevillinger/få dyre proteser kan ikke forudses. Dog er arbejdsgruppen bekendt med en bevilling ultimo 2016 på ca. 425.000 kr. på en dobbelt benamputeret, som endnu ikke er bogført. Derfor må der forudses visse udfordringer i 2017, da en enkelt borger bruger næsten 1/3 del af det samlede budget. Antal borgere, samlet forbrug i kroner og gennemsnitlig udgift pr. borger År Antal borgere Forbrug i kroner Gens. Udgift Pr. borger 2010 39 1.620.377 41.548 2011 39 1.359.160 34.850 2012 43 1.254.535 29.175 2013 46 1.208.504 26.272 2014 51 1.703.910 33.410 2015 52 1.771.577 34.069 2016 (28.12.16) 41 2.019.091 49.246 Gens. Pr. år 44 1.562.451 35.168 Den gennemsnitlige udgift pr. borger er højest i 2010 og 2016, med henholdsvis 41.548 kr. og 49.246 kr. Omvendt er den gennemsnitlig udgift lav i 2012 og 2013. Antal borgere indenfor forskellige beløbsintervaller: Antal borgere indenfor beløbsintervallerne: i 1.000 kr. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 28.12.2016 >200 1 0 0 0 0 0 4 150-200 0 1 0 0 0 2 1 100-150 2 1 0 0 2 0 0 50-100 7 7 10 11 11 10 5 10-50 16 17 18 14 18 18 14 <10 13 13 15 21 20 22 17 Total 39 39 43 46 51 52 41 Fordeling af bogførte beløb indenfor forskellige beløbsintervaller: Beløb indenfor beløbsintervallerne: i 1.000 kr. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 28.12.2016 >200 228.787 0 0 0 0 0 965.638 150-200 0 170.276 0 0 0 385.557 199.263 100-150 259.120 126.335 0 0 252.318 0 0 50-100 505.846 458.541 620.813 680.445 797.113 664.570 310.932 10-50 564.387 560.859 590.237 458.236 570.447 649.872 468.210 <10 62.238 43.150 43.485 69.822 84.032 71.578 75.048 Total 1.620.377 1.359.160 1.254.535 1.208.504 1.703.910 1.771.577 2.019.091 Antallet af borgere svinger mellem 39 og 52 og med de højeste antal i årene 2013-2015. Der er i årene 2013-2015 mange borgere med udgifter på mindre end 10.000 kr. (udelukkende reparationer) og mellem 10-50.000 kr. (kan både være reparationer og få billige typer proteser) // december 2016 5

Generelt er det få borgere, hvor der i de enkelte år er bogført en udgift på mere end 100.000 kr., det svinger mellem 0 5 borgere. Der har i 2016 været 5 borgere med en udgift på mere end 100.000 heraf 4 borgere med en udgift på mere end 200.000 kr. De 4 borgere i 2016 er alle erhvervsaktive borgere, 2 er ny amputeret pga. knoglekræft og 2 er genbevillinger. Den ene genbevilling udskifter en protese fra 2008. Den sagsbehandlende terapeut har drøftet de 5 dyreste borgere i 2016 med en specialist på området fra en anden kommune. Specialisten ville også i de 5 tilfælde have bevilget de dyre ben, da det alle er erhvervsaktive borgere. Størstedelen af udgifterne ligger imellem 10.000-100.000 kr. som kan være de billige proteser eller reparationer på proteser, dog med undtagelse af 2016. 3. Benchmarking med andre kommuner Der er lavet udtræk i Danmarks Statistik på 5.35.003 Arm- og benproteser, som ud fra kommunernes driftsregnskaber oplyser udgiften i 1.000 kr. og folketal den 1. i kvartalet (K1). Ud fra disse to udtræk er udgiften pr. borger til arm- og benproteser beregnet. Udgift pr. borger til arm- og benproteser: 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Middel: Hele landet 20 21 21 22 22 25 24 26 23 Region Midtjylland 22 23 22 23 21 26 23 27 23 Favrskov 20 21 14 32 14 41 32 37 26 Horsens 16 22 25 18 28 25 18 30 23 Herning 17 14 14 16 14 16 14 21 16 Holstebro 27 21 18 21 18 34 20 22 23 Ikast-Brande 34 25 20 26 18 34 53 49 32 Lemvig 30 34 29 28 27 29 24 38 30 Ringkøbing-Skjern 24 22 28 23 22 21 30 31 25 Skive 23 24 23 24 15 17 19 19 20 Struer 21 23 23 26 20 26 18 26 23 Viborg 19 26 26 31 16 32 22 18 24 Skanderborg 23 23 23 25 30 37 28 23 26 Favrskov 20 21 14 32 14 41 32 37 26 Kilde: Danmarks Statistik 5.35.003 Arm- og benproteser og folketal den 1. i kvartalet (K1) Udgifterne til arm- og benproteser er for alle kommuner noget svingende fra år til år og Ringkøbing- Skjern Kommune er ingen undtagelse. Udgiften pr. borger svinger fra 21 kr. til 31 kr. En årsag til de svingende udgifter kan skyldes den store forskel i priserne på proteserne alt efter type. I Ringkøbing-Skjern Kommune i 2016 er den dyreste bevilgede en lårbensprotese med microprocesserknæ til 235.800 kr. og den billigste en underbensprotese til 36.976 kr. Hvis der er flere bevillinger på den dyreste type, så ændre det hurtigt ved udgiftsniveauet. Ringkøbing-Skjern Kommune ligger lidt over gennemsnittet i udgiftsniveau på arm- og benproteser. Der ses en stigende udgift på landsplan de seneste år 2013-2015 er udgiften pr. borger mellem 24-26 kr. og årene inden er udgiften pr. borger 20-22 kr. Ringkøbing-Skjern Kommune oplever en betydelig stigning i udgifterne pr. borger fra 21 kr. i 2013 til 30 kr. i 2014. Ud fra ovenstående tabeller ser det ud // december 2016 6

til, at 2012 og 2013 har været to ekstraordinært billige år set i forhold til de foregående og efterfølgende år, da der i disse to år ikke har været udgifter til de dyre proteser. En af årsagerne til den generelle stigning i udgifterne kan være, at teknikken på protese området er i en rivende udvikling, hvor der udvikles flere avancerede og dyre protesekomponenter. Det er derfor vigtigt med konstant fokus på, at de komponenter der søges om, også svarer til det funktionsniveau som borgeren er i stand til at opnå. En anden årsag til den generelle stigningen i udgifterne kan være, at borgerne har et højere aktivitetsniveau efter en amputation. F.eks. bliver flere cancer patienter nu erhvervsaktive efter et sygdomsforløb, hvor flere døde år tilbage. De primære årsager til amputation er: sukkersyge, dårligt blodomløb, ulykker og cancer. Borgerne bliver også mere bevidste om, hvilke muligheder der er med lårbensproteser med microprocesserknæ, dette er der også øget fokus på i medierne. Arbejdsgruppen kan ikke komme med redegørelse for, hvorfor Ringkøbing-Skjern Kommune har forholdsvis mange borgere med de dyre ben (c-leg og rheoknæ) udover at vi har mange erhvervsaktive protesebrugere. Måske kan en medvirkende årsag være, at det er billigt at bosætte sig i området. En anden mulig årsag er, at vi i kommunen har mange arbejdspladser, som hører ind under risikofyldt erhverv f.eks. industri og landbrug, som muligvis kan medføre flere arbejdsskader. 4. Kontakt til andre kommuner Arbejdsgruppen har haft kontakt til følgende kommuner: Skive, Herning, Skanderborg og Favrskov nedenfor er kort opridset de væsentligste informationer i forbindelse med dialogen med de andre kommuner. Det er meget forskelligt, hvordan kommunerne har organiseret sig ift. sagsbehandlingen af proteser, nogle har HK-ansatte og andre terapeuter. Nogle kommuner har indkøbsaftaler, andre har en tilbudsaftale og andre slet ingen aftaler med bandagisterne. Nogle steder er det kun skrivebordsafgørelser, andre steder er sagsbehandleren med ude med den trænende terapeut og bandagisterne. Skive Kommune Skive har ingen indkøbsaftale, de indhenter 1 tilbud fra den bandagist borgeren vælger, men de overvejer fremover at indhente 2 tilbud eller indgå indkøbsaftale Borgeren tilknyttes en trænende terapeut, som snakker med borgeren, om det er realistisk, at de kan komme til at gå igen. Skive har ikke ret mange unge amputerede. Der gives ikke kosmetik til den første protese, da denne ofte udskiftes tidligere. Efterfølgende proteser kan de få kosmetik på. Ankel kosmetik kan genbruges på nyt ben, da det kan køres ned over rør. Ingen kvalitetsstandarder for antal stumpstrømper, en ekstra stumpstrømpe kan nogle gange udskyde udskiftning af overdel. Herning Kommune Herning har ingen indkøbsaftale, de indhenter altid 2 tilbud ligesom RKSK. Den sagsbehandlende ergoterapeut havde kun kendskab til to borgere med de helt dyre løsninger. Den ene med c-leg, her betalte jobcentret en del af protesen, da det var specielt for hans jobfunktion (rejser rundt på byggepladser). Sagsbehandlende ergoterapeut tager yderst sjældent på hjemmebesøg. Sagsbehandlende ergoterapeut laver sagsbehandling i tæt kontakt til trænende terapeuter, som vurdere borgerens niveau. De mødes på genoptræningscenter. // december 2016 7

Borgeren, trænende terapeut, sagsbehandlende ergoterapeut og 1-2 bandagister mødes på genoptræningscenter, for at afklare borgerens behov for protese, hvorefter bandagist(erne) kan lave tilbud. Nogle gange kommer begge bandagister samtidig, hvilket gør det nemmere at sammenligne tilbud og sikre at bandagisterne har fået samme informationer. Herning har dog en klar geografisk fordel her, da de har flere bandagister med adresse i byen. Der er ingen faste retningslinjer om antal stumpstrømper. Der blev på et tidspunkt strammet op og derfor sagde de 5 stk. pr. år, men der sker afvigelser. Der genbruges nogle gange dele af borgerens gamle protese. Skanderborg Kommune Skanderborg Kommune har leverandøraftale med Bandagistcentret og har haft det i 3-4 år, aftalen er lavet gennem Jysk Fælles Indkøb. Borgeren har fortsat frit leverandørvalg. Sagsbehandleren tror at priserne er blevet billigere med leverandøraftalen, men hun er ikke sikker. De undgår, at borgeren skal ud til to leverandører, så der spares tid og befordringsgodtgørelse. De trænende terapeuter sender besked til sagsbehandler om borgeren vurderes som egnet til protese. Sagsbehandler er HK ansat, der i samarbejde med trænende terapeuter (mest ved ny amputerede) laver bevillinger. Borgerne kan få ca. 6-8 stumpstrømper om året. Favrskov Kommune Favrskov Kommune er med i samme indkøbsaftale som Skanderborg Kommune. Favrskov er ligeledes usikker på, hvor stor besparelsen er. Holstebro Kommune Der er ansat en terapeut i Holstebro Kommune, som har både træningsdelen og bevilling/afprøvning af protese. Hun har mange års erfaring på området. Lemvig Kommune og Struer Kommune køber vejledning om proteser (bevilling, genbevilling, tilpasning og reparationer) ved denne terapeut. Holstebro Kommune er meget kritisk ved genbevillinger. De oplever, at de spare penge ved at have en viden, som gør at de kan nøjes med at skifte dele af protesen og ikke hele protesen. Det kræver at terapeuten kommer ud og ser og vurdere protesen samt noget viden på området, når der skal stilles spørgsmålstegn ved bandagisternes anbefalinger. Bandagisten er ikke interesseret i at udskyde udskiftning af protesen. Holstebro Kommune er glade for, at de ikke har indkøbsaftale, da det giver mulighed for individuelle løsninger, men det kræver, at man skal være over bandagisterne. De sagsbehandlende terapeuter i Ringkøbing-Skjern Kommune har også nogle gange haft kontakt til den sagsbehandlende terapeut i Holstebro Kommune og fået lidt telefonisk sparring/vejledning. Delkonklusion på kontakt til andre kommuner Arbejdsgruppen finder det relevant at lære af Holstebro Kommunes erfaringer omkring muligheden for at genbruge flere protesedele og dermed udskyde en udskiftning af hele protesen. Arbejdsgruppen vil foretrække at holde viden i Ringkøbing-Skjern Kommune og fremme ekspertisen på området gennem løbende erfaringer fremfor at købe sig til ekstern vejledning. Hvis man vælger at bruge terapeuten fra Holstebro kommune, vil det stadig kræve meget involvering af de sagsbehandlende terapeuter, da terapeuten ikke kender borger på forhånd og ikke har tilgang til vores systemer og samarbejdspartnere (hjemmeplejen, de trænende terapeuter, jobcenteret). // december 2016 8

Det kan overvejes at følge Skive Kommunes princip omkring ingen kosmetik på det første ben, men de sagsbehandlende terapeuter har gennemgået flere af vores nye bevillinger på lårbens- samt underbensproteser, og der er umiddelbart ikke ansøgt om kosmetik på lårbensproteserne, men ofte på underbensproteserne til en pris mellem ca. 600-3.000 kr. Det er dog ikke noget de sagsbehandlende terapeuter tidligere har været opmærksom på. Arbejdsgruppen finder det interessant at Herning Kommune lykkes med at samle alle parterne, herunder 2 forskellige bandagister til afklaringsmøder på genoptræningscenter. Det vil være interessant at afprøve. Herning har fordelen i at flere bandagister holder til i byen, såsom Byens Bandagist, Sahva og Bandagist Centret. Leverandøraftaler som de har i Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune finder arbejdsgruppen også interessant. Det vil formentlig kunne spare noget sagsbehandlingstid og samtidig spare, at borgerne skal besøge to bandagister. 5. Arbejdsgange for sagsbehandling af arm- og benproteser Der er for nylig sket ændringer af arbejdsgangen indenfor proteseområdet, hvor opgaven fra 1. januar 2016 overgik til de sagsbehandlende terapeuter i Myndighedsafdelingen og i den forbindelse blev der afsat 3 timer pr. uge til sagsbehandling. Da opgaven foregik som ren skrivebordsbevillinger i sekretariatet var der afsat 2 timer pr. uge til sagsbehandling. At arbejdet blev flyttet til sagsbehandlende terapeuter i Myndighedsafdelingen er med til at opkvalificere sagsbehandlingen og fremme fagligheden i arbejdet. Nedenfor er der beskrevet sagsforløbet for nye bevillinger og genbevillinger. Det der nedenfor er anført med sort skrift, er den del af sagsbehandlingen, der kan forventes udført med de nuværende 3 timer ugentligt til rådighed til sagsbehandling. Noget er markeret med blåt og det er de nye tiltag, som kræver mere tid til sagsbehandlingen, såfremt det skal prioriteres i det fremtidige arbejde jf. analysens punkt 6 Løsningsforslag og konsekvenser. Nye bevillinger (ny amputerede borgere): 1. Borgeren starter genoptræning på Sundhedscenter Vest. 2. Der indsendes ansøgning om protese til Myndighedsafdelingen. 3. Evt. indhentning af lægeoplysninger. 4. Forsøgt siden 1. august 2016 giver Sundhedscentret besked til den sagsbehandlende terapeut, når en ny amputeret kommer til genoptræning. Terapeuten deltager i træningen på Sundhedscentret i Tarm eller Ringkøbing i ca. 1 time. 5. Umiddelbart efter træningen afholder den trænende og sagsbehandlende terapeut et møde omkring borgerens proteseegnethed. 6. Den sagsbehandlende terapeut foretager hjemmebesøg, hvor der bliver foretaget en fysioterapeutisk undersøgelse, og borgerens behov for protese afdækkes (f.eks. i forhold til arbejdsliv, selvhjulpen hed, fritidsliv m.m.) 7. Udarbejdelse af funktionsvurdering af borgeren. 8. Hvis borgeren findes egnet til protese, skal borger kontakte 2 forskellige bandagister, som laver et tilbud til kommunen. 9. Sammenligning af tilbud herunder væsentligheden af protesens delkomponenter. 10. Der laves bevilling ud fra bedst, billigst og egnet protese. 11. Større sager drøftes med kollega og evt. leder. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om bevilling af første protese, hvor alle ovenstående punkter behandles er gennemsnitlig ca. 8,5 timer. // december 2016 9

Såfremt der ikke tilføres flere timer til sagsbehandlingen, vil RKSK fortsat kunne opnå en besparelse, da de sagsbehandlende terapeuter har bedre forudsætninger for at stille undrende spørgsmål til bandagisten omkring valgene af delkomponenterne til protesen, dog i mindre grad. Da de sagsbehandlende terapeuter ikke vil have mulighed for at lave en funktionsvurdering af borgerens proteseegnethed samt hvilken type af protese borgeren skal have. Genbevillinger: 1. Sagsbehandlende terapeuter modtager ansøgning om genbevilling at protese. 2. Evt. indhentning af lægeoplysninger. 3. Terapeuten laver funktionsvurdering af borgeren på et hjemmebesøg, dette for at sikre den rigtige protese og niveauet for protesen. 4. Borgeren kontakter 2 bandagister, som laver tilbud til kommunen. 5. Dialog med bandagisten omkring behov for ny protese. Herunder kritiske spørgsmål til nødvendigheden for delkomponenter m.m. 6. Sammenligning af tilbud herunder væsentligheden af protesens delkomponenter. 7. Der laves bevilling ud fra bedst, billigst og egnet protese. 8. Større sager drøftes med kollega og evt. leder. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om genbevilling, hvor alle ovenstående punkter behandles er ca. 6,5 timer. For begge ovenstående sagstyper bemærkes det, at i de tilfælde hvor der laves delvis afslag/bevilling eller afslag drøftes afgørelse med kollega og evt. lederen. Sagen sendes til partshøring ved borgeren. Det må påregnes, at borgeren sender en klage, som medfører genbehandling af sagen. Hvis genbehandlingen fører til samme afgørelse, skal sagen indsendes til Ankestyrelsen. Det medfører naturligvis yderligere tidsforbrug til sagsbehandling. De nye tiltag vil medføre, at de nuværende 3 timer ugentligt sættes op til 7,5 timer ugentligt svarende til en ekstra udgift på cirka 56.000 kr. årligt. (se mere i punkt 7 1). I forbindelse med gennemgang af tilbud oplever den sagsbehandlende terapeut af og til, at der mangles protesedele på tilbuddet. For at sikre sammenlignelige tilbud, skal terapeuten kontakte bandagisten for at få fremsendt nye tilbud. Reparationer: Det er kommunen, der betaler alle former for reparationer af proteserne. Hvis reparationen koster under 10.000 kr. så indhentes der et tilbud og reparationen bevilges. Overstiger tilbud på reparationen 10.000 kr., så indhentes der altid 2 tilbud på reparationen, hvorefter den billigste egnede løsning bevilges. Gennemsnitlig samlet tidsforbrug for ansøgninger om reparation opdeles i under 10.000 kr. ca. ½ time og over 10.000 kr. ca. 1 time til sagsbehandling. Såfremt ovenstående fulde sagsgange skal gennemføres ved behandling af alle ansøgninger vil det kræve yderligere tid til sagsbehandling. Hvis det forudsættes, at cirka hver 4. ansøgning ifb. med ny bevilling og genbevilling ender med en klagesag, så vil det kræve, at de nuværende 3 timer til ugentlig sagsbehandling forhøjes til 7,5 timer pr. uge. Det vil medføre en ekstra udgift på cirka 56.000 kr. 6. Øvrige forhold // december 2016 10

Bandagister Bandagisterne er meget opmærksomme på at opsøge ny opererede borgere. Der er en bandagist, som kommer fast på Sundhedscenter Vest hver 14. dag i Ringkøbing og modsat uge i Tarm. Han står til rådighed med rådgivning om produkter overfor borgerne, som kommer til træning på Sundhedscentret. Borgerne har nogle gange følt det som et pres, at skulle købe protesen ved ham. Andre borgere synes det er nemt at få klaret bandagist besøg i forbindelse med træning. Det kan desuden være konkurrenceforvridende overfor øvrige bandagister, at han ofte er førstevalget til bl.a. liner, som ligger under 10.000 kr. grænsen. Arbejdsgruppen ønsker fokus på, at leverandørerne ikke opsøger amputerede borgere på Sundhedscenter Vest med henblik på anbefaling af særlige produkter. Disse anbefalinger kan føre til konflikter mellem borgeren og kommunen, da det godt kan være produkter borgeren ikke har behov for, som han anbefaler og det derfor ikke efterfølgende kan bevilges af kommunen. Tilpasning af protesen Det har været drøftet, om tilpasninger af protesen op til et halvt år efter købet kan kræves indeholdt i tilbudsprisen. Praksis er i dag, at tilretninger af protesen i forbindelse med anskaffelsen er indeholdt i tilbudsprisen. Ny amputerede her kan der hyppigt forekomme stumpsvind cirka et halvt år efter anskaffelsen af protesen. Det kan være nødvendigt med et nyt hylster til protesen i den forbindelse. Såfremt sådanne tilretninger skal indeholdes i tilbudsprisen i forbindelse med anskaffelsen af protesen, så vil det generelt gøre proteserne dyre, da bandagisten skal sikre sig mod sådanne tilretninger. Det anses derfor ikke som værende relevant, at få sådanne tilretninger medregnet i samtlige tilbud på nye proteser. Arbejdsgruppen har haft kontakt til en bandagist, som også kan oplyse, at det ikke er normalt at medtage sådanne tilretninger i tilbud og at det vil blive forholdsmæssigt for dyrt. Stumpstrømper Ringkøbing-Skjern Kommune har ikke nogle retningslinjer for antal af stumpstrømper, som en borger kan få bevilget af kommunen. Det kan overvejes at lave en opstramning på området, således at en borger maksimalt kan få udleveret 5-6 stumpstrømper årligt. Proceduren indtil nu har været, at bandagisten på Sundhedscenteret har udleveret stumpstrømper efter behov og når antallet er tilpas højt har de sagsbehandlende terapeuter fået en ansøgning på de allerede udleverede stumpstrømper. Prisen kan variere mellem 150-500 kr. pr. stk. ekskl. moms. Dette er en lille udgift, som man kan sætte loft på og det kunne evt. være en del af finansieringen af de ekstra timer, der søges om. 7. Løsningsforslag og konsekvenser 1 - Grundig sagsbehandling Arbejdsgruppen finder det relevant at lære af Holstebro Kommunes erfaringer omkring muligheden for at genbruge flere protesedele og dermed udskyde en udskiftning af hele protesen. Arbejdsgruppen // december 2016 11

vil foretrække at holde viden i Ringkøbing-Skjern Kommune og fremme ekspertisen på området gennem løbende erfaringer fremfor at købe sig til ekstern vejledning. Som beskrevet i analysens punkt 5 arbejdsgange, ønsker arbejdsgruppen, at der laves en grundig sagsbehandling både i forbindelse med bevilling af proteser til ny amputerede og i forbindelse med genbevilling af proteser. Erfaringer fra Holstebro kommune samt enkelte ansøgninger på overdele her i kommunen viser, at det er muligt, kun at bevillige en overdel til en eksisterende protese i stedet for at skifte hele protesen. Der har hidtil ikke været stillet spørgsmålstegn til bandagisternes vurdering af, at en protese skal udskiftes. Den sagsbehandlende terapeut har i en periode (01.08.16 01.12.16) forsøgt at lave den fulde sagsbehandling, hvilket har betydet væsentlig mere end de tre timer ugentlig til sagsbehandlingen og det har medført besparelser i forhold til, hvis der bare var blevet lavet skrivebordsbevillinger, her kan nævnes følgende konkrete tilfælde: Besparelse ca. 100.000 kr. Forventningsafstemning med borgeren, hvor borgeren blev informeret om, hvad det kræves at have og gå med en protese, samt hvad en protese kan. Dette holdt op imod hvad borgeren selv havde tænkt, at en protese kunne gøre for ham. Besparelse ca. 200.000 kr. Efter en snak frem og tilbage med borgeren om, hvad protesen skulle bruges til ender sagen med afslag, da borgeren ikke længere er berettiget. Udsættelse af bevilling. Drøftelse af borgerens situation medførte at bevillingen blev udsat. Kunne alternativt være endt med en bevilling her og nu, men som efterfølgende kunne medføre større ændring af protesen eller alternativt en helt ny protese. Besparelse 55.000 kr. ved drøftelse med borgeren er der enighed om ændringer på protesen, som medførte besparelse. Borgeren har fået en protese, men der er reduceret på delkomponenter i forhold til oprindelig ansøgning. Ansøgning om et vandtæt badeovertræk til en benprotese til 1.100 kr. ekskl. moms, her viste vurderingen at det i dette tilfælde ikke opfyldt væsentlighedskriteriet. Andre eksempler på generelle ting som de sagsbehandlende terapeuter kan vurdere på: Hvis der er søgt om en rotationsadaptor til 4.500 kr. ekskl. moms, laves en vurdering af, om en rotationsadaptor er en væsentlig lettelse i dagligdagen, hvis ikke, gives der afslag på denne delkomponent til protesen. Der vurderes også på fødderne, om aktivitetslevel (=hvad protesefødderne kan) passer sammen med, hvad borgerens væsentlige aktivitetsbehov er, og om de er berettiget til en højaktivitetsfod (som er væsentlig dyrere). Fødderne ligger oftest mellem 7.000-20.000 kr. ekskl. moms. Flere af de nuværende protesebrugere, kan have en for avanceret protese set i forhold til deres behov, hvorfor det må forventes, at der ved genbevillinger i de kommende år skal foretages en nærmere vurdering af borgerens behov set i forhold til valg af protese. Der skal ses på, om borgeren stadig har samme aktivitetsniveau og om borgeren stadig er erhvervsaktiv. Der er også nogle borgere i kommunen, som har en skifteprotese, hvor det skal vurderes ved hver ansøgning, om det er nødvendigt. I forbindelse med den grundigere sagsbehandling vil de sagsbehandlende terapeuter også stille spørgsmålstegn ved bandagisternes anbefalinger. Ofte anbefaler bandagisterne udskiftning af hele protesen. Igen trækker vi på erfaringer fra Holstebro Kommune, hvor den sagsbehandlende terapeut går ind og vurdere på, om der i stedet kan udskiftes dele af protesen og dermed vente med udskiftning af hele protesen. F.eks. bevilger Holstebro Kommune meget overdele og genbruger resten af benet. Her // december 2016 12

har Ringkøbing-Skjern Kommune historisk lyttet til bandagisternes anbefalinger, når de siger, at det ikke kan svare sig kun at skifte overdelen, da de ikke kan stå inde for det og at der ikke er genbrugsværdi i benet. Erfaringen viser, at det kræver noget mere tid ved genanvendelse af dele af protesen, da protesen skal undersøges og vurderes af de sagsbehandlende terapeuter. Samtidig er borgerne meget autoritetstro overfor bandagisternes vurdering, så det vil formentlig medføre negative reaktioner fra borgerne. Arbejdsgruppen skønner ud fra ovenstående, at det vil være realistisk at opnå en besparelse på mellem 500.000 600.000 kr. ved grundig sagsbehandling. Det er dog vanskeligt at fastsætte et præcist beløb. For at kunne gennemføre den grundige sagsbehandling herunder hjemmesøg m.m. kræver det, at der afsættes yderligere tid til sagsbehandling. Ud fra antallet af sager i 2015 og 2016 vurderes det nødvendigt, at der er 7,5 timer pr. uge til rådighed til de sagsbehandlende terapeuter mod de nuværende 3 timer. Altså en forøgelse af timetallet med 4,5 timer pr. uge, det vil medføre en merudgift på ca. 56.000 kr. Heri er der indregnet et vist tidsforbrug til behandling af klagesager og øvrig tid til f.eks. at følge udviklingen på markedet m.m. Dermed bliver den samlede forventede besparelse ved grundig sagsbehandling mellem 444.000 544.000 kr. Konsekvenser Borgerne oplever at få en grundig sagsbehandling, hvor borgerens aktivitetsniveau afklares, forventninger til protesen sammenholdt med hvad erfaringen viser, der kan lade sig gøre med en protese afstemmes med borgeren. Dermed får borgeren den protese, der er behov for, hverken mere eller mindre. Man kan også sige at borgeren ikke får en Ferrari, hvis det vurderes at aktivitetsniveauet kan dækkes med en Citroen Berlingo. I flere tilfælde kan det medføre afslag eller delvist afslag. Derfor må det forventes, at antallet af klagesager stiger. 2 Leverandøraftaler / indkøbsaftale Leverandøraftaler som de har i Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune finder arbejdsgruppen interessant. Det vil formentlig kunne spare noget sagsbehandlingstid og samtidig spare, at borgerne skal besøge to bandagister. Skanderborg Kommune og Favrskov Kommune er med i Jysk Fælles Indkøb og har derigennem en leverandøraftale på arm- og benproteser. Kommunerne har nogle meget udførlige bestillingslister som udleveres til den bandagist, som borgeren selv har valgt at rette henvendelse til. Bandagisten udfylder bestillingslisten, således det fremgår hvilke komponenter, der er behov for og begrunder valget af protese. Ud fra bestillingslisten kan kommunerne så beregne prisen ud fra leverandøraftalen, og laver bevilling herudfra til borgeren. Borgeren har frit leverandørvalg. De undgår at borgeren skal hen til to bandagister for at få to forskellige tilbud på proteser og dermed sparer de vigtig tid i forhold til opstart af genoptræning med protesen. Hedensted, Horsens og Odder kommune er i gang med at udarbejde en tilbudsaftale, hvor Sahva giver 15% rabat på alle proteser. Der laves en tilbudsliste, hvor der kan afkrydses protesedele ud fra borgerens behov. Ved analysens udarbejdelse er aftalen ikke gjort færdig, da der er nogle punkter i aftalen, som parterne ikke var helt enige om bl.a. om Sahva skal være første valg. Hvis aftalen bliver til noget, så lyder det som en god og fleksibel ordning. // december 2016 13

Ringkøbing-Skjern Kommune er ikke med i nogen indkøbsfællesskaber og vil derfor ikke kunne indgå i en fælles aftale som f.eks. Jysk Fælles Indkøb. Ringkøbing-Skjern Kommune benytter sig af SKI aftaler, men da proteser er et 112 hjælpemiddel kommer proteseområdet formentlig ikke med i SKI. Proteseområdet er ikke udbudspligtig. Indkøbsafdelingen i Ringkøbing-Skjern Kommune finder det vanskeligt med udbud og indkøbsaftale for arm- og benproteser, da det er et yderst følsomt og vanskeligt område, som ikke kan standardiseres og en stor del af prisen er tilretninger. Udbud på 112 hjælpemidler, hvor borgernes frie valg betyder, at det ikke er en gensidig bebyrdende aftale der kan indgås med en leverandør, kan give udfordringer. Indkøbsafdelingen vil overveje, om arm- og benproteser kan komme med i et kommende udbud sammen med kompressionsstrømper, ortoser og ortopædisk fodtøj. Såfremt der laves udbud på proteseområdet, er det vigtigt at der både udvælges leverandør ud fra pris og kvalitet. De to kommuner med leverandøraftaler, som arbejdsgruppen har haft kontakt til, kan ikke vurdere om de har opnået en besparelse i forbindelse med indgåelse af leverandøraftalen, men den ene kommuner tror at der er opnået billigere priser. Sammenholdt med indkøbsafdelingens skepsis overfor udbud af arm- og benproteser, vil arbejdsgruppen ikke sætte tal på en mulig besparelse ved indgåelse af leverandøraftale. Det kan dog oplyses, at der på leverandøraftaler på ortoser og ortopædisk fodtøj er opnået en besparelse. Det forventes, at der vil kunne være en mindre besparelse i tidsforbruget i forbindelse med sagsbehandlingen, da der ikke vil skulle bruges tid på at sammenligne og indhente to tilbud fra forskellige bandagister. Konklusion: Arbejdsgruppen finder en leverandøraftale som Skanderborg og Favrskov Kommune interessante og alternativt tilbudsaftalen mellem Hedensted Kommune, Horsens Kommune, Odder Kommune og Sahva. Arbejdsgruppen ønsker, at der bliver lavet en lignende aftale for Ringkøbing-Skjern Kommune. Hvis der kan laves en tilbudsaftale med en bandagist f.eks. Sahva, som giver Ringkøbing-Skjern Kommune 15% rabat på alle proteser vil det kunne medføre en besparelse på ca. 100-200.000 kr. beløbet afhænger af, hvor stor en andel af udgifterne til proteser, der gives rabat på. Det kan ikke med sikkerhed vides, om Ringkøbing-Skjern Kommune kan opnå en tilsvarende rabat, da vi ikke indgår i nogen indkøbsfællesskaber og vi har geografiske forhold imod os i kommunen (der er ingen bandagister med adresse i Ringkøbing-Skjern Kommune) Det kan derfor være usikkert om en leverandør- eller tilbudsaftale vil medføre besparelse for Ringkøbing-Skjern Kommune. 3 Fælles afklaringsmøder Arbejdsgruppen finder det interessant at Herning Kommune nogle gange lykkes med at samle alle parterne, herunder 2 forskellige bandagister til afklaringsmøder på genoptræningscenter. Det vil være interessant at afprøve. (Vil ikke være relevant, såfremt der laves leverandøraftale) Herning Kommune afholder afklaringsmøde på deres træningscenter for: borgeren, (1)2 bandagister trænende terapeut og sagsbehandlende terapeut. Her laves fælles afklaring af borgerens behov for protese, hvorefter bandagist(erne) kan lave tilbud. Nogle gange kommer begge bandagister samtidig, hvilket gør det nemmere at sammenligne tilbud og sikre at bandagisterne har fået samme informationer. Herning har dog en klar geografisk fordel her, da de har flere bandagister med adresse i byen. // december 2016 14

Arbejdsgruppen har kontaktet 3 bandagister, og forhørt til deres holdning til sådanne møder og om de vil være interesseret i at deltage. Der er forskellige holdninger til sådanne fælles møder: En bandagist svarer, at det kan være svært at anvende denne fremgangsmåde i alle sagsbehandlinger, da den er meget tidskrævende, men de vil dog se positivt på det og deltager gerne i sådanne møder. En anden bandagist skriver indirekte, at såfremt borgeren ikke vælger dem som leverandør, vil der skulle ske afregning for en sådan konsultation. Vælges bandagisten som leverandør er konsultationen indeholdt i protesens pris. En bandagist skriver, at de meget gerne deltager i ordningen og vil udtrykke, at de finder det som et godt initiativ, der vil stille borgeren i en god situation. Tiltaget forventes ikke at medføre en besparelse for kommunen. Borgeren vil opleve, at der er kortere tid mellem ansøgning og afgørelse, da borgeren ikke skal ud til to bandagister. Samtidig bliver det lettere for de sagsbehandlende terapeuter at sammenligne tilbud fra de to bandagister. Konklusion Arbejdsgruppen ønsker at arbejde videre med initiativet, såfremt der ikke laves en leverandøraftale. 4 Kosmetik på første ben og ankel kosmetik genbruges Det kan overvejes at følge Skive Kommunes princip omkring ingen kosmetik på det første ben. Da det første ben ofte udskiftes tidligere end de efterfølgende ben, giver Skive Kommune ingen kosmetik til det første ben. Skive Kommune påregner at spare 7 værkstedstimer herved. Skive Kommune bevilger kosmetik til de efterfølgende ben. Skive Kommune genbruger ankel kosmetik ved genbevillinger. Det er en del, der kan køres ned over røret ved anklen. En gennemsnitlig udgift til kosmetik pr. ben anslås til at udgøre ca. 1.000 kr. i materialer og 5-7 Værkstedstimer af 700 kr. ekskl. moms. Svarende til en samlet udgift pr. protese på ca. 5.000 kr. Det forventes, at Ringkøbing-Skjern Kommune vil kunne opnå en besparelse på årligt mellem 10.000-30.000 kr. ekskl. moms ved ikke at give kosmetik til det første ben. Der gøres opmærksom på, at antallet af ny amputerede kan variere meget fra 2-10 borgere pr. år. Det er ikke alle proteser, hvor der i dag er medtaget udgift til kosmetik. Konklusion Arbejdsgruppen anbefaler at, man fremover som udgangspunkt ikke bevilliger kosmetik til det første ben, men det er dog altid en individuel vurdering. Opsamling på anbefalinger Arbejdsgruppen har desværre ikke fundet besparelser, der kan forventes at opnå en sikker reduktion på 700.000 kr. Da besparelsen på nogle anbefalinger er usikker. Der er anbefalinger, der forventes at opnå en besparelse på 454.000 574.000 kr. og en ret usikker mulig besparelse ved leverandør- eller tilbudsaftale på 100.000-200.000 kr. Set i forhold til merforbruget på arm- og benproteser i 2014 (380.910) og 2015 (420.577 kr.) vil den forventede besparelse ved grundigere sagsbehandling også medføre balance mellem forbrug og budget. Desværre kan vi allerede nu se, at merforbruget for 2016 bliver på minimum 646.091 kr. Arbejdsgruppen anbefaler, at de nævnte løsningsforslag vedtages: // december 2016 15

1 Grundigere sagsbehandling, forventet netto besparelse på ca. 444.000 544.000 kr. 2 Leverandør- eller tilbudsaftale for arm- og benproteser, mulighed for besparelse på 100.000 200.000 kr. men det er meget usikkert. Det kan overvejes at afvente de 3 kommuners resultat af tilbudsaftalen. 3 Fælles afklaringsmøder (hvis der ikke arbejdes på en leverandøraftale), ingen direkte besparelser men mulighed for bedre sagsbehandling. 4 Kosmetik bevilges ikke til det første ben og ankel kosmetik genbruges, mulighed for en besparelse på 10.000 30.000 kr. 5 Tilbud til bandagist om fast besøg på Sundhedscenter Vest ophører, ingen direkte besparelse men der kan afhjælpes nogle problematikker mellem borger og Ringkøbing-Skjern Kommune. 8. Tids- og handlingsplan 1 Grundigere sagsbehandling Det vil formentlig være muligt at forhøje timetallet på en af de nuværende medarbejder i Myndighedsafdelingen, således der vil kunne frigives ekstra timer til sagsbehandling af arm- og benproteser ca. pr. 01.04.2017. Ansvarlig: Lederen af Myndighedsafdelingen 2 Leverandør- eller tilbudsaftale for arm- og benproteser Det er en længere proces og der kan ikke fastsættes et bestemt tidspunkt for, hvornår der vil kunne være gennemført et udbud eller udarbejdet en tilbudsaftale. Men det formodes, at være muligt, at få udarbejdet en aftale i løbet af 2017 eller 2018. Ansvarlig: Sagsbehandlende terapeuter og evt. Marie Christiansen i samarbejde med indkøbsafdelingen. 3 Fælles afklaringsmøder (Hvis der ikke arbejdes på leverandøraftale) Der vil skulle laves retningslinjer for afklaringsmøderne og herefter aftaler med flere bandagister. Forventeligt vil der kunne startes op på de nye afklaringsmøder medio 2017. Ansvarlig: Anna Maria Stensbøg, sagsbehandlende terapeut 4 Kosmetik bevilges ikke til det første ben og ankel kosmetik genbruges Efter der er truffet beslutning om det nye niveau for kosmetik, vil det blive anvendt straks derefter ved fremtidige bevillinger. Ansvarlige: Sagsbehandlende terapeuter 9. Konklusion Der har været stigende udgifter på arm- og benproteser de seneste år, samtidig ses der også en tendens til at udgifterne på området er meget svingende de enkelte år imellem. Det er et svært område at forudsige, hvordan de kommende års udgifter bliver. Enkelte borgere kan udgøre en stor andel af det samlede budget. Såfremt arbejdsgruppens anbefalinger gennemføres forventes det, at der over årene vil være mulighed for at opnå balance mellem forbrug og budget. Det er dog en forudsætning, at der fortsat også vil komme billige år indimellem. // december 2016 16

BILAG Bilag 1 Ringkøbing-Skjern Kommunes kvalitetsstandard vedr. arm- og benproteser // december 2016 17