ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger: Herlev Kommune 2 Titel: Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel-skeletsygdomme i regi af Klyngesamarbejdet ved Herlev Hospital. 3 Organisatorisk ejerskab Herlev Kommunes Sundhedsafdeling Herlev Bygade 30, 2. sal 2730 Herlev Kommune Projektejer: Sundhedschef Per Antoft Ældrechef Christian Bartholdy Økonomisk ansvarlig: Sundhedschef Per Antoft Ældrechef Christian Bartholdy Kontaktperson: Sundhedscenterleder Malou Laursen 4 Baggrund Udviklingsforum for patientrettet forebyggelse i Region Hovedstaden har siden 2007 arbejdet med udviklingen af forløbsprogrammer. Der er nu udarbejdet forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes. Derudover forventes det, at der udfærdiges forløbsprogrammer for hjerte-karsygdomme og muskel-skeletsygdomme i løbet af projektperioden. Denne ansøgning tager udgangspunkt i disse fire forløbsprogrammer. Det er således det overordnede formål at implementere de fire forløbsprogrammer, for på sigt at kunne minimere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakt. I forbindelse med sundhedsaftalerne er der blevet etableret et samarbejde mellem Herlev Hospital og hospitalets optagekommuner under navnet klyngekommuner. Klyngekommunesamarbejdet består af Rødovre, Herlev, Ballerup, Gladsaxe og Furesø Kommune samt Herlev Hospital, og har hidtil vist sig meget frugtbart. Det er derfor naturligt for parterne at fortsætte dette tætte samarbejde i arbejdet med at implementere forløbsprogrammer. På den baggrund er dele af denne ansøgning og dette projekt udformet af kommunerne i fællesskab (særligt formål 1). Forløbsprogrammerne fordrer en omstillingsproces i kommunerne for at opfylde anbe- 1
falingerne. Blandt andet stiller det krav om nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. På den baggrund ønsker klyngekommunerne og Herlev Hospital at igangsætte et forløb for kompetenceudvikling og uddannelse af det relevante personale på hospitalet og i kommunerne, herunder alt basispersonale i kommunernes ældrepleje. Formålet med at udbyde tværsektoriel kompetenceudvikling er at udvikle den tværsektorielle forståelse og tilgang i opgaveløsningen, således at målet om sammenhængende patientforløb af høj kvalitet kan opfyldes. Desuden kan det være med til at opbygge en fælles kultur og begrebssæt baseret på et fælles videngrundlag på tværs af sektorer og faggrænser, hvilket understøtter synergieffekten i det allerede eksisterende klyngekommunesamarbejde. Udover nye kompetencer fordrer implementeringen af forløbsprogrammerne en omsstilling i kommunerne vedrørende de interne arbejdsgange og samarbejdsrelationer samt eksterne samarbejdsrelationer i forhold til hospital og almen praksis. 5 Formål: 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger 6 Mål 1.1 At det kommunale personale tilegner sig de nødvendige kompetencer til at varetage effektive forløb overfor borgere med kronisk sygdom, herunder at medvirke til at øge kvaliteten af indsatsen medvirke til tidlig opsporing styrke borgernes egne ressourcer øge den fælles begrebsforståelse. 2.1 At opkvalificere og omstille den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne, herunder at styrke den kommunale tværfaglige indsats styrke det tværsektorielle samarbejde med almen praksis og hospital øge den gensidige forståelse på tværs af sektorerne om den kontekst vi hver især befinder os i på hospital, almen praksis og kommune. 7 Indhold: Mål 1 klinisk kompetenceudvikling Med henblik på faglig opkvalificering af relevant social- og sundhedsfagligt personale ønsker kommunen at søge midler til vikardækning af personale til deltagelse i Region Hovedstadens uddannelsesprogrammer for kronisk sygdom. Herlev Hospital og klyngekommunerne har i samarbejde udviklet en model for uddannelse af personale, som varetager pleje, behandling og rådgivning af patienter og borgere med en kronisk sygdom. Modellen indeholder tre uddannelsesniveauer baseret på et nøglepersons-, generalistog basisniveau, således at den nødvendige viden kommer ud i hele organisationen Kommunerne skal selv varetage den faglige opkvalificering for basisniveauet. Til denne 2
opgave søges der også midler til udvikling af et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale, herunder hjælperedskaber i form af kronikerspil, plancher, pocket guidelines med vigtige symptomer ved opsporing af kronisk sygdom o.a. Niveau 1 er nøglepersoner. Nøglepersonerne gennemgår et kursus og et praktikforløb på en hospitalsafdeling. Nøglepersonerne er sygeplejersker og terapeuter. Deres funktion vil være: At sikre ensartethed og kvalitet i den rehabiliterende indsats i kommunerne At være opdateret om den sidste nye viden omkring den pågældende sygdom i kommunerne At fungere som konsulent for kolleger, borgere og deres pårørende At medvirke til opkvalificering af social- og sundhedshjælpere og andet basispersonale At medvirke til tidlig opsporing. Niveau 2 er sygeplejersker, terapeuter, diætister og andre relevante personaler i kommunen. De modtager et generelt kursus om den pågældende sygdom. Deres funktion vil være: At kunne observere ændringer i sygdomsforløb hos den kronisk syge borger At medvirke til daglig vejledning og rådgivning af social- og sundhedshjælpere og andet basispersonale At medvirke til tidlig opsporing. Niveau 3 er social- og sundhedshjælpere i hjemmeplejen og på plejecentrene samt andre relevante personaler. De skal opkvalificeres løbende af niveau 1 og 2. Der skal udvikles undervisningsmaterialer, som let kan integreres i allerede eksisterende mødeforaer eller i kontakt med borgerne. Formålet er at fremme personalets sygdomsforståelse med henblik på, at de kan: Øge borgerens egenomsorg Medvirke til tidlig opsporing. Alle niveauerne opkvalificeres en gang årligt. Mål 2 opkvalificering og omstilling af den kommunale organisation Implementering af forløbsprogrammerne vil sætte fokus på de organisatoriske overgange såvel internt i kommunerne som mellem kommune, hospital og almen praksis. Kommunen søger derfor om midler til et projekt, hvor de nuværende organisatoriske rammer analyseres for, hvorvidt de understøtter eller hæmmer implementeringen af forløbsprogrammerne. På baggrund af analyserne vil der blive igangsat organisatoriske indsatser, der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne. Der vil i projektet blive sat fokus på: Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Arbejdsgange i de forskellige sektorer Fælles for begge mål Under Samordningsudvalget skal der nedsættes tværfaglige og tværsektorielle netværk omkring forløbsprogrammerne med henblik på at styrke en bredere forståelse af hinandens arbejdsopgaver. 3
Der nedsættes faglige netværk for hvert forløbsprogram Der nedsættes et koordinerende netværk, som sikrer den tværkommunale fremdrift af projektet 8. Forventede resultater At medarbejderne i den kommunale organisation såvel klinisk som organisatorisk er kompetenceudviklet på et sådan niveau, at implementeringen af forløbsprogrammerne sker på en effektiv og koordineret måde såvel internt som eksternt til relevante samarbejdspartnere. 9. Operationelle målepunkter Mål 1 At personale på niveau 1 og 2 gennemfører de fire uddannelsesforløb (KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme, muskel-skeletsygdomme) én gang i projektperioden At der er udviklet et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale At man har påbegyndt arbejdet med opkvalificering af basispersonalet på niveau 3 At der er udarbejdet måleredskaber til at teste personalets viden om de pågældende sygdomme Mål 2: Udarbejdelse af arbejdsgangsanalyser i kommunen Tilbagemelding fra x antal praktiserende læger om, hvilken tilbagemelding de ønsker, afdække informationsbehovet og at x antal læger har sagt, at det er de rigtige informationer. Igangsættelse af organisatoriske indsatser der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne Fælles for mål 1 og 2: At der er etableret minimum en tværsektoriel faglig netværksgruppe pr sygdom At der er etableret et koordinerende netværk under Samordningsudvalget 10 Budget Samlet budget for de enkelte indholdsdele: Kommunens udgifter i forbindelse med Mål 1: 489440 kr. Kommunens udgifter i forbindelse med Mål 2: 341532 kr. Se bilag I alt: 831092 kr. Se bilag 1. 11 Tidsplan Mål 1 4
Efterår 2010 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for KOL og type 2 diabetes Forår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for hjerte-karsygdomme Efterår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for muskel-skeletsygdomme Forår 2011 opkvalificering af niveau 3 for KOL og type 2 diabetes Efterår 2011 opkvalificering af niveau 3 for hjerte-karsygdomme Forår 2012 opkvalificering af niveau 3 for muskel-skeletsygdomme Mål 2 Forår 2010 arbejdsgangsanalyse mv Fælles for mål 1 og 2 Forår 2010 nedsættelse af koordinationsnetværk under Samordningsudvalget Forår 2011 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for KOL og type 2 diabetes Forår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for hjerte-kar sygdomme Efterår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for muskel-skelet sygdomme 13 Evaluering Den overordnede evaluering af implementeringen af forløbsprogrammerne planlægges i samarbejde med Region Hovedstaden. Kommunen vil således efter nærmere aftale med Region Hovedstaden bidrage til den regionale, overordnede evaluering af blandt andet forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Den lokale projektevaluering vil være en procesevaluering i henhold til de operationelle mål. Således vil der være mulighed for at foretage ændringer i projektperioden samt når projektet er afsluttet. Desuden udarbejdes en midtvejsrapport vedrørende projektets gennemførelse medio 2011 og en slutrapport primo 2013. 5
Udregning for opkvalificering af personale personer antal pris/time vikar daantal dag frikøb antal timer frikøb Pris Nøglepersomkursus Sygeplejersker,terapeuter, asistenter 3 330 5 111 36630 Generalist niveau sygeplejersker+terapeuter 30 330 1 222 73260 Diabetes 109890 KOL 109890 Hjertekar 109890 Muskel/skelet 109890 Undervisningsmaterialer til baisniveau 50000 Arbejdsgangsanalyse samt proces med at skabe en fælles forståelsesramme ifht den kronisk syge 341532 831092