Side 1 af 6 Udgiver: H:S / BBH / Anæstesi- og Operationsafdeling Z / ZAN (Anæstesiafsnit) Klinisk vejledning for perioperativ epiduralblokade i afd. Z (JMNN-74YBZD) ZAN.075.1 Kategori: Ikrafttrædelse: Klinisk 02/07/2007 Gældende for: Læger, Sygeplejersker Formål At sikre patienterne bedst mulig effekt af epidural smertebehandling Indikation for epidural Laparotomier med hudincision over flere dermatomer, såvel elektive som akutte Laparoskopisk kirurgi hos svært hjerte-lunge syge patienter Laparoskopiske indgreb hvor risiko for konvertering til laparotomi er høj (BMI>35, tidligere laparatomi eller stor tumor) Rectum extirpation Knæ- og hofterevisionsalloplastik Amputation på underekstremitet Anden indikation ex. særlig smerteproblematik Kontraindikationer absolutte Hvis koagulationsstatus viser INR > 1,5 eller PP <0,40 eller Thrombocytter < 100 mia./l Ved klinisk mistanke om påvirket koagulation (icterus, petecchier, echymoser, suggilationer, hæmatomer og anamnese med leversygdom, blødersygdom eller antikoagulations behandling) Generaliseret infektion (sepsis) eller infektion nær indstiksstedet Allergi for anvendte opioider og lokalanæstetika Kontraindikationer relative Aktiv neurologisk lidelse Collumna lidelser (ex. Spinalstenose, rygstabiliserende operation, multiple rygoperationer) Thromboseprofylakse med lavmolekulær heparin 3.500 anti-xa enhed dglt. fx innohepbehandling (LMWH) Præoperativt Patienterne informeres ved det præoperative tilsyn om såvel epidural som konventionel smertebehandling Målet for smertebehandling er at muliggøre hurtig mobilisering og at sikre smertefrihed i hvile. Ved det præoperative tilsyn informeres patienten ligeledes om mulige komplikationer og behandling heraf samt bivirkninger til den postoperative smertebehandling. Anæstesilæges sikrer pausering af LMWH på operationsdagen i EPM og på præskemaet. Klinisk praksis for anlæggelse Epiduralkateteret anlægges umiddelbart før operationen på operationslejet eller i opvågningsafsnittet. Kateteret bruges til både peroperativ blokade og postoperativ patient kontrolleret analgesi (PKA) via epiduralpumpe. Til testdosis anvendes Lidocain 2 % m. adrenalin 2-3 ml (1 ml indeholder 5 mikrogram adrenalin). Peroperativt Epidural blokaden etableres med et volumen på i alt 1 ml per 10 kg (0,1 ml/kg) af både testdosis Lidocain 2 % m. adrenalin og ækvipotent lokalanalgetica. Blokaden suppleres hvert 5. kvarter med bolus Bupivacain 0,5 *. Volumen af suppleringsdosis svarer til 50 % af det volumen som blokaden blev etableret med (0,05 ml/kg). For at opnå et hurtigt anslag og dermed kort anæstesi forberedelse, kan man med fordel anvende Lidocain 2 %. Herefter skal første suppleringsdosis gives efter ½ time. Kvaliteten af anslaget kontrolleres inden induktion og dokumenteres i EPJ en. Det kan være hensigtsmæssigt at give injektion Efedrin 10 mg iv eller 25 mg im umiddelbart efter injektion af induktions middel (tiomebumal, propofol) til hæmodynamisk optimering. *)1 ml, Lidocain 2 % ~ 1ml, Bupivacain 0,5% Regneeksempel: Pt. vægt 80 kg; Testdosis+ bolus = 1 ml per 10 kg
Side 2 af 6 Testdosis Lidocain 2 % c. adr...3 ml Bolus ækvipotent lokalanalgetica*...5 ml Volumen i alt...8 ml (0,1 ml/kg) Supplerings dosis bupivacain 0,5 %...4 ml (0,05 ml/kg) Epipumpe rekvireres fra relevant opvågningsafsnit. Epi- ordinationerne (lokalanalgetica, ml/t, lock out tid, PKA bolus, 4 timers max og pumpe volumen) og pt. identifikation kan telefoneres til opvågningen og det aftales med opvågningssygeplejersken hvordan den programmerede epipumpe bringes ind på operationsstuen. Pumpen kan startes peroperativt for at sikre kontinuitet til den postoperative smertebehandling, men supplerings dosis og epiduralpumpe anvendes kun, hvis der kan opretholdes sufficient hæmodynamik. Det skal bemærkes at pumpen ikke alene kan opretholde en sufficient peroperativ epiduralblokade. Thorakal og lumbal postoperativ epidural-infusion via pumpe Patientalder Epidural Infusion Infusionshastighed (ml/time) PKA-dosis (ml) < 65 Bupivacain 0,25%/ Morfin 0,05 mg/ml 4-6 2 > 66 (standardblanding) 2-4 1 Indstiks niveau Princippet for epidural præganglionær blokade er, at spidsen af epiduralkateteret skal ligge ud for midtpunktet af den forventede incision. Hvis det er muligt lejres pt. siddende med fødderne hvilende på en skammel, alternativt i sideleje. Indstiksniveauet identificeres ved palpation Mest prominerende nakkehvirvel: C7 Nedre afgrænsning af scapula*: T7 Kristatransversalen: L4 *) armene ned langs siden Operation Ideelle epidurale indstiksniveau Epiduralkateter placering Høj Th 9 < Lav Dag for seponering af epiduralkateter Kolecystektomi ( åben galde ) Høj thorakal 2-3 Højresidig hemikolektomi Høj thorakal 2-3 Venstresidig hemikolektomi Lav thorakal 2-3 Total kolektomi Lav thorakal 2-3 Extirpatio recti Lumbal høj 2-3 Ortopædkirurgi Lumbal høj 2-3 Det teoretisk ideelle indstiksniveau vurderes mhp. epidural tilgængelighed og sammenlignes med segmentet over og 2 segmenter under. Det bedst egnede niveau vælges. Teknik Hvis den læge som anlægger epiduralblokaden er under uddannelse bør der tilkaldes supervision / assistance senest efter 2 indstiks forsøg.
Side 3 af 6 Der skal altid anvendes sterilteknik. Vær opmærksom på god håndhygiejne og fjern smykker, ure og lign.. Ifør dig hue, maske og sterile handsker (se tværfaglig rekommandation nr.7.01, hygiejneorganisationerne). Det færdig pakkede epidural sæt åbnes, der ophældes farvet klorhexidinsprit, relevante hudområde afsprittes to gange (spritten skal tørre helt før anden afspritning). Herefter påklæbes det sterile hulstykke. Der optrækkes Lidocain 2 % 3-4 ml uden adrenalin til infiltrations analgesi i hud, subkutis og ligamenter. Til test af analgesi og perforation af huden anvendes rød vene kanyle. Der anvendes Loss-of-resistance teknik med isoton saltvand (LOR-NaCl), alternativt med luft (LOR-luft). Når der opnås LOR, aflæses markeringerne på Touhy kanylen og indstiksdybden dokumenteres i EPJ. ( indstiksdybden sv.t. 8 minus antal markeringer over hudniveau ). Epiduralkateteret føres nu gennem Touhy kanylen. Der kan være en let modstand ved 2-mærket, hvor kateteret passerer kanylespidsen. Herefter skal katetret kunne indføres frit frem til 3-mærket, hvorefter kanylen trækkes ud under samtidig fremføring af kateteret. Herved placeres kateterspidsen 3-5 cm inde i epiduralrummet, hvilket er tilstrækkeligt til at kompensere for at kateteret under normal bevægelse kan flyttes 2-3 cm. Kateteret skal herefter ikke manipuleres yderligere. NB! Patienten kan opleve en jagende smerte hvis kateteret rammer en af nerverødderne, men hvis injektion i kateteret udløser smerte, seponeres kateteret straks og proceduren gentages på andet niveau. CAVE: Epiduralkateteret må aldrig trækkes tilbage igennem Touhy kanylen, pga. risiko for afskæring af kateterspidsen. Hvis det er nødvendigt at trække katetret tilbage, seponeres kanyle og kateter samtidig. Luerlock- konnection påsættes kateteret og der aspireres med 2 ml sprøjte. I tilfælde af tilbageløb af blod, skylles med isoton saltvand x 2. Hvis der fortsat er blod i kateteret, lægges det om. Ved aspiration af CSF lægges kateteret ligeledes om et niveau lavere eller højere end primære indstik. Bakteriefiltret fyldes med Lidocain 2% m. Adrenalin og skrues på Luerlock på kateteret. Herefter gives testdosis 3 ml. Lidocain 2% m. Adrenalin gennem det fyldte filter. Rundt om indstikket lægges kateter i et U og fikseres med gennemsigtigt plaster. Resten af kateteret fikseres op ad ryggen med Mefix, og svarende til bakteriefiltret påklistres gul epidural -label. Vasal beliggenhed vil afsløres umiddelbart ved markant pulsstigning indenfor ½ - 1 minut. Efter 5 minutter kontrolleres for evt. spinalt anslag: sensorisk og evt. motorisk påvirkning af begge UE. Nu er både durapunktur, vasalt-anslag og spinalt-anslag udelukket og der kan gives bolus dosis som angivet overfor. Udbredningen af anslaget fastslås med spritvædet gazetampon. Hos ældre og svært syge patienter, reduceres dosis efter konference med ansvarshavende anæstesiolog. Kvalitetskontrol 1. Anlæggelsessted. Anlæggelse af epidural kateter dokumenteres i EPJ en og kan se ud som følger: På siddende patient anlægges i la. epidural kateter Th 9/10, 2 indstik, 3-mærke i hudniveau. Test 3 ml. Lidocain 2 % m. adrenalin. uden spinalt eller vasalt anslag, ingen durapunktur. 2. Kvalitet af anslag. Bælteformet segmentær nedsat kulde/varme diskri. sv.t. indstik. efter testdosis. Udbredelse af blokade efter bolus ex Th- 10-L1. Postoperativ udbredning i opvågningen: 3. Ordination Anæstesilægen ordinerer, dispenserer og administrerer i EPM. klik her:
Side 4 af 6 4. Opfølgning ved smertesygeplejerske Klinisk praksis for seponering af epiduralkateteret Seponering af epidural/spinalkateter bør tidligst ske 12 timer efter administration af LMWH, og den følgende dosis LMWH tidligst gives efter 2 timer seponering. Er der forinden tvingende grund til at omlægge kateteret, skal de nødvendige overvejelser vedrørende dette anføres i journalen. Med patienten i sammenbøjet sideleje, seponeres kateteret af sengeafdelingens sygeplejersker, som i patientens journal noterer, at kateteret er fjernet og var intakt. Ved anvendelse af Portex s epiduralkateter skal der være en farvet markering på spidsen af kateteret. Såfremt der er besvær med at trække kateteret tilbage, eller hvis spidsen ikke er intakt, tilkaldes smertesygeplejersken, dog udenfor dagarbejdstiden vagthavende reservelægen, ZOA, personsøger 4415. Postoperative problemer Hypotension De anvendte doser lokalanalgetica og evt opioider givet som infusion er sædvanligvis uden hæmodynamisk betydning. Ved pludseligt blodtryksfald postoperativt bør andre udløsende årsager mistænkes (ex. væskemangel, pågående blødning, infektion, kontrol hæmoglobin og albumin). Der gives inj. Efedrin 5-10 mg iv og infusion Voluven 500 ml iv Såfremt der ikke er effekt, bør den epidurale infusion afbrydes, for at afklare effekten på kredsløbet. Ved fortsat påvirket kredsløb planlægges i samråd mellem anæstesiolog og kirurg den videre behandlings-strategi. Respiration Respiratorisk påvirkning med de anvendte opioiddoser ses meget sjældent (hos < 0,2 %). Ved nedsat respirationsfrekvens (< 8/min) og miosis gives inj. Naloxon 0,01-0,02 mg i.v. med 5 minutters interval til effekt. Observér, om en evt. miosis ændrer sig ved injektionen. Hvis der ikke er miosis eller effekt af naloxon, må andre årsager til respiratorisk påvirkning overvejes. Sår smerter (VAS > 5 i hvile) Ved svære smerter trods PKA bolus må den kirurgiske tilstand primært revurderes. Hvis blokaden tidligere har været tilfredsstillende, intensiveres blokaden i opvågningsafsnittet med Lidocain 2 % epi 3 + 3 ml med 10 min. interval. Hvis udbredning af blokaden tidligere har været tvivlsom, omlægges kateteret umiddelbart. Aftale herom træffes via smertesygeplejersken eller vagthavende anæstesilæge 4415. Indtil effektiv blokade er etableret behandles patienten med inj. morfin PN. Urinretention Patienten får peroperativt rutinemæssigt anlagt blærekateter ved større kirurgi. Kateteret fjernes rutinemæssigt postoperativt. Såfremt der opstår urinretention foretages éngangskateterisering. Kvalme (PONV) Ved kvalme gives Ondansetron (Zofran) 1 mg i.v. Hvis ingen effekt efter 15. min. gives Droperidol (Dehydrobenzperidol) 0,625 mg i.v. Hvis fortsat ingen effekt efter 15 min. gives Dexamethason (Fortecontin) 2-4 mg i.v. Hvis patient har ventrikelretention, gives Metoclopramid (Primperan) 10 mg i.v. Hudkløe Sjældent generende. Ved uacceptabel kløe gives Naloxon 0,01 mg i.v. Påvirkning af motorisk funktion Forekomsten af epiduralt hæmatom er 1:5-10.000, overfladiske infektioner 1:1000 og svære infektioner ~ 1: 20.000. Trods den ringe risiko, kan nytilkommen parese eller anden ændring i motorisk funktion af underekstremiteter være et tegn på alvorlig komplikation eller at kateteret er migreret til spinalkanalen. Vagthavende anæstesilæge 4415 skal derfor tilkaldes til vurdering. Katetermigration undersøges ved indgift af testdosis Lidocain. Ved spinal beliggenhed fjernes kateteret. Ved epidural beliggenhed reduceres infusionshastigheden og effekten på den motoriske funktion kontrolleres løbende. Ved fortsat uforklarlig motorisk påvirkning konfereres akut med neurolog med henblik på MR/CT af columna. Ved mistanke om epiduralt hæmatom foretages i dagstid akut MR, i vagtperioden kontaktes vagthavende bagvagt på neurokirurgisk afd. RH. Infektion Lokal (kutan) hudinfektion: Symptomer: Lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus op langs kateteret. Behandling: Symptomerne skal vurderes i samråd med stamafdelingens læge og kan medføre, at kateteret skal fjernes. Før evt. seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5 %). Kateteret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning. Svære epidurale infektioner (spinal-/epidural absces og/eller meningitis): Symptomer: Rygsmerter, neurologiske udfald og/eller feber. Diagnosen: Almene symptomer eller MR-scanning samt hæmatologiske og kliniske undersøgelser. Lumbalpunktur bør
Side 5 af 6 undlades, idet der risikeres spredning af infektionen. Behandling: Før seponering podes fra indstiksted, hvor efter huden omkring indstikstedet desinficeres (Klorhexidinsprit 0,5 %). Kateteret fjernes og kateterspids sendes til dyrkning og resistens. Der tages stilling til evt. bloddyrkning. Stillingtagen til neurokirurgisk dekompression af medulla og langvarig antibiotisk behandling. Postdural hovedpine (Se i øvrigt instruks om Postspinal Hovedpine) Opstår på grund af lækage af dura og sivning af spinalvæske. Tilstanden er karakteriseret af svær hovedpine og kvalme, især siddende og stående. Primært behandles med fladt sengeleje og rigelig indgift af væske. Koffeinholdige analgetika ex. Koffisal har god effekt. Ved manglende effekt indenfor 12 timer behandles med epidural injektion af 8-10 ml autologt blod svarende til punkturstedet (epidural blood patch ). Anlæggelsen kan foregå på et af de respektive opvågningsafsnit efter aftale med plejepersonalet, dog primært i dagtiden. Tachyfylaksi Hurtig aftagning i styrke og virknings varighed af et stof ved gentagen brug. Tachyfylaksi mod lokal analgetika er defineret som et fald i virkningsvarighed, segmental spredning eller intensitet af regional blokade efter multiple doser af samme størrelse f.eks. når opretholdelse af en given klinisk effekt kræver dosis øgning. Variation i smerteintensitet og døgnvariation af lokal analgetika effekt kan simulerer tachyfylaksi (pseudotachyfylaksi). Tachyfylaksi er uafhængig af lokal analgetika s kemisk struktur (ester, amid), farmakologiske egenskaber (korttids-, langtidsvirkende), applikations teknik (infiltration, nerve- og plexusblok, spinal- og epiduralblok ect.) og administration (intermitterende, kontinuerlig, PCA ect). Ætiologien er endnu ikke afdækket men in vivo studier på nerve præparater peger på farmakokinetiske faktorer som lokale ændringer af disposition og absorption som følge af perineural ph fald. Farmakodynamiske faktorer som antagonistisk effekt af nucleotider og øgning af Natriumkoncentrationen har også været foreslået. Til standard postoperativ epidural smertebehandling ( 4 døgn) vil en dosis øgning ofte være tilstrækkelig til at opretholde den smertestillende effekt. Men ved længerevarende epiduralbehandling kan det være nødvendigt at supplerer med anden smertebehandling. Se særlig instruks om smertebehandling ved epidural behandling af opioidbrugere. Programmering af epiduralpumpen Tryk på "Φ" "UNIT SELFTEST ", forsvinder efter 15 sekunder "USING BATTERIES" tryk "YES/ENTER" - herefter vises 4 menu punkter i displayet, vælg "3 NEW PROGRAM" Vælg "3: NEW PROGRAM", "CLEARING PROGRAM", herefter 3 muligheder, vælg "3 CONT + BOLUS" Vælg "3 SELECT ml" "SET RATE" - "fra 3 til 12 ml pr time" - tryk "ENTER". - er pumpen låst ("KEY PAD LOCKED") - låses den op ved tryk på "OPTIONS". Tryk "3 FULL LOCK" og tast 13000 -herefter åbner pumpen pumpemenuen. "PROGRAM A LOADING DOSE? YES OR NO" - tryk "NO". "SET BOLUS DOSE" - "1-3 ml iflg. skemaet" - tryk "ENTER". "BOLUS LOCKOUT" -skriv 20 min. og tryk "ENTER" Vælg dernæst "1: 4 HOUR LIMIT" "4 HOUR LIMIT" (her beregnes den kontinuerlige infusion over 4 timer, f.eks. ved 7 ml/time i alt 28 ml, hvortil skal lægges den mængde patienten selv må tage, ved f.eks. 3 ml pr. gang ved højest 3 tryk inden for de 4 timer i alt 9 ml, således at det samlet bliver 28 + 9 ml = 37 ml, hvilket anføres under "4 hour limit") Tast f.eks 37 ml, tryk "ENTER". "CONTAINER SIZE" -"150 ml (posens indhold)" - tryk "ENTER". "AIR SENSITIVITY" vælg 2 ; 2 ml "PROGRAM REVIEW" tryk på piletast ned ( )og gennemgå programmet "REVIEW COMPLETE PRESS ENTER herefter vises "SAVING PROGRAM" Tryk "PURGE", ved "PRIME THE SET?" - tryk "YES".
Side 6 af 6 Slangerne fyldes (tømmes for luft), når "PURGE KNAPPEN" holdes nede, indtil disse er gennemskyllet Ved "PRIME COMPLETE?" -tryk "YES". Pumpen skal nu låses ved at trykke på "OPTIONS" derefter "3 KEYPAD LOCK" derefter "2 NEWCONTAINER LOCK" "ENTER THE LOCK SEQUENCE NUMBER" tryk 13000, herefter vises "LOCK LEVEL: NEW CONTAINER" pumpen går automatisk tilbage til infusions vinduet, "PRESS START TO INFUSE" I øvrigt henvises til manualen, som findes på ZOA og ZO3. Personalet på anæstesiologisk afdeling Z samt nøglepersoner på afdeling K og M har gennemgået kurser i anvendelsen. Pumper skal altid efterlades låst (new container). Låsekode 13000 Emneord: Operation Fagområder: Anæstesiologi Smertebehandling Få mere information om indholdet hos Rikke Maaløe, ZOA/Anæstesi Afdeling Z, Bispebjerg Hospital, Dokumentet vedligeholdes af Jens Mahler Nielsen, og er sidst opdateret 10-07-2007 Ansvarlig for indhold Rikke Maaløe, ZOA/Anæstesi Afdeling Z, Bispebjerg Hospital, Fagligt område: Anæstesiologi, Smertebehandling Emneord: Operation, Udskrevet: 7. Februar 2008 Kl. 09:34:31
http://bbhinet/bbhinet/bbhretning.nsf/0/a7dc6eab6234b069c1257314002e44ce/$file/oprettelse_af_lokalanestesiblandinger_i _epm.doc Oprettelse af lokalanæstesiblandinger i EPM Enhver medicinering, der startes perioperativt og fortsætter i sengeafsnit skrives ind i EPM Dette inkluderer epidural og perifer nerveblokade (femoralis m.v.) Anæstetisten ordinerer, dispenserer og administrerer blandingen i EPM inden patienten udskrives til stamafdeling Følgende opskrift kan være en hjælp ved oprettelse af en pumpeblanding i EPM: Epidural Naropin-fentanyl Find Patient, vælg Ny Ordination, under Sortiment vælges Apotek Under Blanding sættes flueben Under Søgetekst skrives: ropi Under Lægemidler vælges: Fentanyl 750 mikrogram + ropivacain 200 mg + 35 ml NaCl (i alt 150 ml) [17011606] Vælg Kontinuerlig infusion og Kompleks blanding Vælg følgende parametre: Starthastighed 6 ml/time, Indløbshastighed min. 2 ml/time og max. 8 ml/time Indikation: Postoperativ smertebehandling Information: patientstyret bolus 1-2 ml, låsetid 20 minutter Husk dispensering, dosis=1000 ml, og administration Epidural Bupivacain-morfin Find Patient, vælg Ny Ordination, under Sortiment vælges Apotek Under Blanding sættes ikke flueben Under Søgetekst skrives: bupi Under Lægemidler vælges: Bupivacain-morfin SAD (komb.: 2,5 mg + 50 mikrog) Infusionsvæske Vælg Kontinuerlig infusion og Kompleks blanding Vælg følgende parametre: Starthastighed 4 ml/time, Indløbshastighed 2 ml/time til 6 ml/time Indikation: Postoperativ smertebehandling Information: patientstyret bolus 1-2 ml, låsetid 20 minutter Husk dispensering, dosis=1000 ml, og administration
http://bbhinet/bbhinet/bbhretning.nsf/0/a7dc6eab6234b069c1257314002e44ce/$file/oprettelse_af_lokalanestesiblandinger_i _epm.doc Nan Sonne og Kenneth Jensen 23-08-2007