Forebyggelse og reducering af oral mucositis hos den børneonkologiske patient

Forebyggelse og reducering af oral mucositis hos den børneonkologiske patient Prevention and reducion of oral mucositis in pediatric oncology Bachelorprojekt af: Gerd Aanestad 671405 & Helle Sanne Pedersen 673349 Professionshøjskolen Metropol - Institut for sygepleje - Modul 14 - F2011A Vejleder: Helle Mathar - Antal anslag: 70.781 - Afleveringsdato: 3.juni 2014 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24. august 2010, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1,2 og 6" Gerd Aanestad Helle Sanne Pedersen Opgaven må anvendes internt i uddannelsen uden forfatternes tilladelse.

Resume Dette bachelorprojekt søger, at finde viden om, hvordan sygeplejersken kan være med til at forebygge og reducere oral mucositis, hos børn med cancer indlagt på en børneafdeling. Via Studier ved vi, at grundlæggende mundhygiejne er en vigtig faktor, i forebyggelsen og reducering af oral mucositis. Samtidig ved vi, at grundlæggende mundhygiejne er en nedprioriteret sygeplejehandling. Projektets problemformulering søges belyst via en hermeneutisk tilgang og et systematisk litteraturstudie, da vi ønsker at finde forskning på området der kan danne grundlag for en evidensbaseret praksis. Projektets fund er, at der ikke er noget universelt redskab, der kan bruges til forebyggelse af oral mucositis, da oral mucositis er meget kompleks sygdom med mange stadier og faser. Vi fandt dog, at indførslen af en retningslinje indeholdende en plejeplan, et mundvurderingsredskab og udførslen af grundlæggende mundhygiejne kan være med til at forebygge og mindske graden af oral mucositis. Side 2 af 47

Summary This bachelor`s project seeks to find knowledge about, how the nurse can help, prevent and reduce oral mucositis in children with cancer in the hospital`s children ward. From existing studies we know, that basic oral hygiene is an important factor in prevention and reduction of oral mucositis. At the same time we know that basic oral hygiene is a low priority in nursing practice. The projects methodology consists of both a hermeneutic method and a systematic litteratur review, as we wish to find research in the area, which can give a foundation for evidence based practice. The projects finding is, that there is no universal method, that can be used to prevent oral mucositis, as oral mucositis is a very complex illness with many stages and phases. We did find that the introduction of a guideline including a care plan, an oral assesment guide, and the practice of basic oral hygiene can help to prevent and minimize the degree of oral mucositis. Side 3 af 47

Indholdsfortegnelse: 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles)... 6 1.1 Baggrund... 6 1.2 Oral Mucositis... 7 1.3 Grundlæggende mundhygiejne... 8 1.4 Egen erfaring... 9 2. Afgrænsning (Fælles)... 10 2.1 Formål... 10 3. Problemformulering (Fælles)... 10 4. Metode og teori... 10 4.1 Videnskabsteoretisk position (Helle)... 11 4.2 Metodevalg (Gerd)... 11 4.3 Etiske og juridiske overvejelser (Gerd)... 12 4.4 Litteratursøgning (Helle)... 12 4.5 Metode til analyse af det empiriske materiale (Gerd)... 14 4.6 Empiri (Fælles)... 15 4.6.1 Begrebsafklaring... 15 4.6.2 Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer... 16 4.6.3 Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people... 16 4.6.4 An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy.induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study... 17 4.6 Teorivalg... 18 5. Analyse... 18 5.1 Analyse af Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer (Gerd)... 18 5.1.1 Er formålet med undersøgelsen veldefineret?... 18 5.1.2 Er resultaterne valide?... 19 Side 4 af 47

5.1.3 Hvad siger resultaterne?... 19 5.1.4 Kan resultaterne overføres til egen praksis?... 22 5.2 Analyse af Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people (Fælles)... 24 5.2.1 Er formålet med undersøgelsen veldefineret?... 24 5.2.2 Er resultaterne valide?... 24 5.2.3 Hvad siger resultaterne?... 25 5.2.4 Kan resultaterne overføres til egen praksis?... 27 5.3 Analyse af An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study (Helle)... 27 5.3.1 Er formålet med undersøgelsen veldefineret?... 28 5.3.2 Er resultaterne valide?... 28 5.3.3 Hvad siger resultaterne?... 29 5.3.4 Kan resultaterne overføres til egen praksis?... 30 6. Diskussion (Fælles)... 31 6.1 Diskussion af metode... 31 6.2 Diskussion af resultater... 32 7. Konklusion (Fælles)... 33 8. Perspektivering (Fælles)... 34 9. Litteraturliste... 36 10. Bilagsliste... 41 Side 5 af 47

1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling (Fælles) 1.1 Baggrund Dette projekt vil omhandle oral mucositis hos børn med cancer i cytostatikabehandling. Vi vil i det nedestående afsnit belyse opgavens kliniske sygeplejefaglige problemstilling og dens baggrund. Dette vil vi gøre ud fra en personlig erfaring samt det sygeplejefaglige perspektiv, som er fundet i litteraturen. Denne har vi fundet ved en litteratursøgning, som vil blive beskrevet i litteratursøgningsafsnittet. Til sidst vil vi lave en afgrænsning af problemstillingen for at komme frem til opgavens problemformulering. Cancer er den mest hyppige medicinske dødsårsag hos børn under 15 år i Danmark(Schmiegelow K.2006). Der er ca. 1090 børn, der lever med cancer(nordcan 2011C), og i 2011 fik 278 børn diagnosen cancer(nordcan 2011 A, NORDCAN 2011B). De mest udbredte former for cancer hos børn er leukæmi, lymfeknudekræft og hjernetumorer(rigshospitalet 2014). I Danmark bliver ca. 80 procent af de børn, der har cancer helbredt. Dette skyldes, at der både nationalt og internationalt er oparbejdet en stor viden inden for området. Behandlingen består oftest af cytostatikabehandling evt. efterfulgt af stråling eller operation, afhængig af typen af cancer(rigshospitalet 2014). Cytostatikabehandling går ind og virker på de celler, der deler sig hurtigt, hvilket cancerceller typisk er karakteriseret ved. Dog er der også visse typer af normale celler, der deler sig hurtigt, hvilket medfører at cytostatikaen også går ind og virker på disse, som f.eks. hår, kønsceller og cellerne i slimhinderne. Dette medfører mange bivirkninger for cancerpatienten i cytostatikabehandling(schmidt- Sørensen og Lindholm 2010). De generelle bivirkninger ved cytostatika er leukopeni, trombocytopeni, mundsår, diarre, appetitløshed, kvalme, opkastninger, hårtab, forandringer i hud og negle, nervepåvirkning, obstipation, cystitis, hjerte og nyretoksicitet og oral mucositis(olsen 2011). Bivirkningerne ved cytostatikabehandling er med til at påvirke patienternes livskvalitet. Derfor er det relevant for sygeplejersken at have viden om, hvordan disse bivirkninger kan mindskes. Det er bl.a. sygeplejerskens job at lindre lidelse, og derfor er det vigtigt, at de ved, hvordan de kan reducere disse bivirkninger(halvorsen Bastøe 2009). Side 6 af 47

1.2 Oral Mucositis Som beskrevet i det tidligere afsnit er oral mucositis en af de generelle bivirkninger ved cytostatikabehandling.(efterfølgende vil oral mucositis blive omtalt som OM). Litteraturen beskriver OM som en samlet betegnelse for de slimhindeforandringer som man ser under cytostatika behandling(bergmann 2012). OM er en betændelse i epitelet i mund og svælg, men det kan også opstå i maven og tarm-kanalen. Betændelsen fremstår som belægninger, rødme, tørre slimhinder samt smertefulde sår i munden og på læberne. De tørre mundslimehinder kan føre til karies. En alvorlig komplikation som kan opstå ved OM er, at den infektion, der er i mundhulen og på læberne, kan trænge igennem slimhinderne, og dette kan øge risikoen for sepsis(cheng, Molassiotis og Chang 2002; Andersson 2006). OM opstår, fordi cellerne på indersiden af mundhulen kan blive beskadiget af cytostatikabehandlingen, grundet deres hurtige celledeling. OM er en af de mest normale og invaliderende bivirkninger for cancer-patienter som er i cytostatika behandling(hogan 2009). Ved OM kan patienten have vanskeligheder med at spise og drikke, hvilket kan føre til dehydrering og vægttab. Vægttab kan medføre underernæring, som kan have alvorlige konsekvenser, som øger risikoen for sårdannelse, infektioner, sepsis og lungeinfektion(ovesen, Allingstrup og Poulsen 2007). Andre bivirkninger er problemer med at synke og, tale samt øget risiko for depression(hogan 2009). Patienter som har OM, er i risiko for, at de efterfølgende cytostatikabehandlinger må udsættes, eller at dosis på behandlingen må nedsættes. Dette kan være med til at forlænge behandlingsforløbet og dermed forlænge indlæggelsen. Udover at have en negativ betydning for morbiditeten og mortaliteten kan OM også have store konsekvenser for patientens livskvalitet(eilers 2011; Quinn 2013). Længere indlæggelser som følge af OM, stort forbrug af smertestillende præparater og udsatte behandlinger, kan desuden hæve store samfundsøkonomiske omkostninger. Man antager, at udbredelsen af OM blandt børn i Cytostatikabehandling ligger mellem 40-100%. Samtidig øges risikoen for at få OM, jo flere kemoterapicykler barnet gennemgår. Børn, som har haft OM tidligere, er desuden i støre risiko for at få OM igen, og det har en tendens til at udvikle sig samme sted i mundhulen. OM fremtræder oftest fem til otte dage efter opstart af hver kemoterapi og varer ca. syv-ti dage(hogan 2009;Eilers 2011). Inden for forskningsområdet er der kun lavet få velkontrollerede og prospektive undersøgelser, der viser effekten af retningslinjer for OM. Der er desuden en mangel på undersøgelser af vurderingsskalaer af OM(Cheng, Molassiotis og Chang 2002). Det er derfor vanskeligt at Side 7 af 47

finde ud af forekomsten og udbredelsen af OM, da der ikke findes nogle universelle instrumenter for vurderingen af OM(Hogan 2009). De fleste undersøgelser, der er lavet på området henvender sig til den voksne onkologiske patient(cheng, Molassiotis og Chang 2002). Da det tyder på, at udbredelsen af OM blandt børn er meget høj, og at forekomsten af undersøgelser er sparsomme, ser vi en relevans for at der bliver sat mere fokus på emnet og forsket mere i OM inde for børneonkologien. 1.3 Grundlæggende mundhygiejne Mundpleje til patienter med cancer i cytostatikabehandling er vigtig, da opretholdelse af god mundhygiejne kan være med til at reducere komplikationerne af behandlingen og forhindre infektioner(andersson 2006). Den grundlæggende mundhygiejne er med til at forbygge infektioner og lindre smerter og blødninger i mundens bløde væv. Infektioner er vigtige at undgå, da børn i cytostatikabehandling, har et stærkt nedsat immunforsvar og dermed er mere udsat for forskellige typer af infektioner. En bakteriel infektion kan føre til, at den videre behandling bliver udsat, og i værste fald kan en infektion være livstruende(hogan 2009;Børnecancerfonden 2014). En del af den grundlæggende sygepleje er at udføre mundhygiejne, hvilket omfatter patientens læber, inderside af kind, tunge, gane og tænder. I litteraturen skelner man imellem tandbørstning og special mundpleje. Tandbørstning er tilstrækkelig hos patienter, der ikke har specielle behov. Hos små børn er det under indlæggelse nødvendigt at hjælpe, da de kan have svært ved at udføre tandbørstningen selv. Derudover er det også vigtigt for børn at bevare de rutiner, de kender hjemmefra. Special mundpleje er for patienter som er helt eller delvist bevidstløse, og som har infektion i munden, eller af andre grunde ikke kan tage vare på deres egen mundhygiejne(borge 2009). Mangel på denne form for grundlæggende sygepleje, kan betyde en unødvendig forværring af de lidelser, som cancer i forvejen har påført patienten. Forskning har de senere år i høj grad rettet fokus mod, at mundpleje ofte bliver negligeret i den generelle behandling af kræftpatienter. National Clearinghouse for sygeplejersker skriver, at det enten sker som resultat af nedprioriteringer eller som resultat af manglende uddannelse(borchersen 2010). Ifølge den svenske bog Munvård av Öhrn og Andersson mener sundhedspersonalet, at god mundhygiejne er vigtigt, selv om det er lavt prioriteret. Årsagen, til at mundhygiejne har denne lave prioritet, kan være, fordi der ikke bliver fokuseret særlig meget på mundhygiejne under de sundhedsfaglige uddannelser, hvilket kan resultere i et vidensbrist både teoretisk og Side 8 af 47

praktisk. En irsk kvantitativ undersøgelse, udgivet af Hilary Southern fra september 2006, havde til formål at undersøge sygeplejens viden og uddannelse inden for mundpleje til onkologiske patienter(southern 2006). Undersøgelsen viste, at 94,5% - af de 100 deltagende sygeplejersker mente, at der var behov for opfølgende undervisning og uddannelse i mundpleje til sygeplejersker, der arbejder i onkologien. 61,1% af sygeplejerskerne mente, at der var et stort behov for vejledning til udførslen af mundpleje hos onkologiske patienter(ibid.). 1.4 Egen erfaring Vi har som sygeplejerskestuderende under vores uddannelse været i klinik på flere forskellige afdelinger, og når vi tænker tilbage, er det meget lidt, vi har beskæftiget os med mundpleje til patienterne. Den teoretiske undervisning på skolen har ligeledes beskæftiget sig meget lidt med mundhygiejne. På modul 11 og 12 var en af forfatterne af dette projekt i praktik på en børneonkologisk afdeling. Her oplevede hun, at der ikke var speciel fokus på mundhygiejnen. Det vides ikke, om dette var, fordi den studerende ikke var opmærksom og fokuseret på dette emne, eller om der var en reel mangel på mundhygiejne. Ifølge udviklingskataloget for sygeplejersker på pågældende afdeling er visioner og værdier for sygeplejen, at sygeplejersken skal arbejde ud fra en evidensbaseret sygeplejepraksis. Der står i udviklingskataloget: en fortrukken metode til at evidensbasere sygeplejen er at udvikle og arbejde efter kliniske retningslinjer (JMC 2012 s. 12). Der står, at sygeplejersken på den pågældende afdeling er forpligtiget til at holde sig opdateret med den nyeste viden og forskning(ibid.). Vi har efterfølgende fundet ud af, at der på afdelingen ikke foreligger retningslinjer for hvordan korrekt mundhygiejne udføres. En sådan skulle dog være under udarbejdelse. En sygeplejerske på en børneonkologisk afdeling befinder sig dagligt i kliniske situationer, hvor man er nødt til at træffe klinisk faglige beslutninger som er til gavn for patienten. For at kunne udføre grundlæggende mundhygiejne på den bedst mulige måde, vil det være gavnligt at arbejde efter kliniske retningslinjer. Undersøgelser viser, at retningslinjer har en gunstig effekt på patienter, når de udvikles, implementeres og overvåges efter internationale krav. Retningslinjer er med til at løse konkrete kliniske problemer, og de er med til at vejlede til handling i bestemte situationer(kjærgaard,nord- Hansen og Mainz 2008). Side 9 af 47

2. Afgrænsning (Fælles) Vi ønsker i vores opgave at behandle emnet mundhygiejne, da vi har erfaring med, at dette ikke er et særligt prioriteret område i sygeplejen. I den litteratur, som vi har anvendt under uddannelsen, er emnet mundhygiejne beskrevet meget sparsomt, og derudover har det ikke været i fokus under klinikperioderne. I Danmark er der ca. 278 nye tilfælde af børn med cancer om året(nordcan 2011A; Nordcan 2011B), og vi har i praksis observeret, at denne patientgruppe er meget plaget af mundgener under cancerbehandlingen. Mundgener, med symptomer som mundhulesmerter, synkesmerter og nedsat indtagelse af både flydende og fast føde. Vi ønsker at undersøge hvordan sygeplejersken kan være med til at afhjælpe disse symptomer. Vi afgrænser os hermed til børn med cancer som er i cytostatikabehandling, set fra et sygeplejefagligt perspektiv, da denne patientgruppe med oral mucositis kun i ringe grad er undersøgt tidligere. Vi har valgt at bruge Tveiten, Wennick og Friis-Steens definition af alder på børn som værende 0-18 år(tveiten, Wennick og Friis-Steen 2012). Vi vil i projektet afgrænse os fra at undersøge hvilken medicin der kan afhjælpe patienten med OM da dette kræver en lægelig ordination, og vi vil fokusere på forebyggelse og reducering. 2.1 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at skabe opmærksomhed på mundpleje hos børn, som er i cytostatikabehandling og derved øge fokus på dette område. I vores projekt vil vi undersøge, hvordan sygeplejersken kan være med til at forebygge og reducere graden af OM. 3. Problemformulering (Fælles) Hvordan kan sygeplejersken være med til at forebygge og reducere graden af Oral Mucositis, hos den børneonkologiske patient, der er i cytostatikabehandling 4. Metode og teori I dette afsnit vil vi redegøre og begrunde for den videnskabsteoretiske grundposition, som vi vil bruge i opgaven til at besvare opgavens problemformulering. Derudover vil vi redegøre for og begrunde valg af design og metode til indsamling af empiri samt de etiske overvejelser, vi har gjort os i denne forbindelse. Vores valg af litteratur vil også blive begrundet. Side 10 af 47

4.1 Videnskabsteoretisk position (Helle) Vi vil besvare projektets problemformulering ud fra en humanvidenskabelig synsvinkel med en hermeneutisk grundposition. Det humanistiske menneskesyn ser på mennesket, som et bevidst subjekt med tanker og følelser. Hermeneutikken har som udgangspunkt, at mennesker altid fortolker den verden, som de er en del af ud fra deres individuelle forforståelse. Den tyske filosof Hans-Georg Gadamer udviklede begrebet forforståelse. Gadamer mener, at mennesket har en forforståelse omkring alting. En ny helhedsforståelse opnås gennem processen, hvor man be- eller af- kræfter ens forforståelse af et givent objekt eller fænomen ved at skabe viden om det givne objekt eller fænomen. Man sætter sin forforståelse i spil og på denne måde skaber man nye erfaringer. Gadamer mener, at vi kun via vores forforståelse, som i vores tilfælde er dannet gennem vores uddannelse og vores levede liv, har mulighed for at kunne finde frem til det spørgsmål, vi vil besvare ifølge vores problemformulering(dahlager og Fredslund 2012). For at vi kan opnå ny viden om, hvordan sygeplejersken kan hjælpe med at mindske graden af OM, bliver vi nødt til at udvide vores horisont ved at sætte vores forforståelse på spil. Ved at sætte vores forforståelse i spil vil vi forstå og fortolke den fundne litteratur og derved skabe ny viden. Denne revurdering af vores forforståelse kaldes for en horisontsammensmeltning. En horisontsammensmeltning er, når forskellige horisonter, i vores tilfælde vores horisont og empiriens horisont, smelter sammen og herved opnår ny viden(birkler 2011). Vi er i projektet opmærksomme på, at vores forforståelse kan være med til at præge vores arbejde med problemstillingen. Vi har diskuteret vores forforståelse indbyrdes. Dette har vi gjort for at være opmærksomme på den og for på den måde, at gøre det muligt, at ændre vores opfattelse af emnet, eller udvide vores viden på området. 4.2 Metodevalg (Gerd) Den metode, vi har valgt til at besvare vores problemformulering, er et litteraturstudie som beskrevet i Forsberg og Wengström Att gøra systematiska litteraturstudier (Forsberg og Wengström 2003). Denne metode kan være med til at give svar på, om der er videnskabeligt belæg for at anbefale en bestemt praksis i klinikken. Litteraturstudiet er med til at belyse vores spørgsmål samtidig med, at det er med til at øge vores viden på området. Hensigten med et litteraturstudie er at samle viden om et fænomen gennem kritisk granskning af tidligere studier, for derefter at skabe ny viden. Et litteraturstudie er Side 11 af 47

afhængigt af gode relevante artikler, med en fremgangsmåde som er systematisk og gennemskuelig(frederiksen & Beedholm 2011). Forsberg og Wengstrøm beskriver, at når man laver et litteraturstudie skal der være en udvælgelsesproces som består af seks trin. De seks trin er; definering af søgeord, inklusions- og eksklusions-kriterier, søgning i forskningsdatabaser, generel søgning, søgningens resultater og udvælgelse og vurdering af artiklerne. Disse seks trin har vi benyttet i vores søgeproces og vil blive beskrevet i afsnittet litteratursøgning og i søgeprotokollen. I analysen vil vi besvare vores problemformulering ved hjælp af de fundne artikler og relevant teori. Og til sidst vil vi diskutere, konkludere og perspektivere de fundne resultater. 4.3 Etiske og juridiske overvejelser (Gerd) Idet vi foretager et litteraturstudie, findes der ingen åbenlyse etiske overvejelser, der er knyttet til denne metode, da metoden bygger på allerede eksisterende teori og empiri. Ifølge Forsberg og Wengstrøm er det vigtigt, at man ikke forvrænger den inddragede litteratur ved at lave forfalskning og/eller favorisering af forskningsresultaterne. Man må heller ikke udføre bevidste handlinger, som vil forvrænge faktiske data(forsberg og Wengström 2003). Under udarbejdelsen af dette projekt har vi holdt os inden for disse etiske overvejelser. 4.4 Litteratursøgning (Helle) Grundlaget for vores projekt, er en systematisk litteratursøgning foretaget i perioden 17. marts til 22. april. Vi har i processen søgt flere gange for at kunne præcisere og indsnævre resultatet af vores søgning. Når man laver en litteratursøgning findes der flere forskellige metoder(hørmann 2011). Vi har lavet en bevidst tilfældig søgning, en kædesøgning og en systematisk søgning. I den indledende fase af projektet lavede vi en bevidst tilfældig søgning. Her lavede vi en række fritekstsøgninger på CINAHL, PubMed, Google, ugeskrift for læger og tidsskriftet Sygeplejersken. Dette hjalp os til at afdække termonologien inde for området, finde søgeord og var med til at give os et indblik i den litteratur, der findes på området. Til den systematiske litteratursøgning har vi brugt de to internationale videnskabelige databaser CINAHL og PubMed. Vi indledte søgningen på de to internationale databaser CINAHL og PubMed. CINAHL er en database, der indeholder artikler primært på engelsk Side 12 af 47

inden for det sygeplejefaglige område og beslægtede professioner(hørmann 2011). Databasen indeholder mere end 1.000.000, hvoraf mange af artiklerne er peer-reviewed, og man er derved sikret et vis videnskabeligt indhold(professionshøjskolen METROPOL 2014). CINAHL er god at bruge inde for den kvalitative forskning, da den indeholder artikler om patienter og deres oplevelser(hørmann 2011). PubMed er en database der indeholder artikler primært på engelsk og amerikansk inde for det naturvidenskabelige område. Databasen indeholder mere end 20 millioner artikler. Til vores første søgning søgte vi på CINAHL og PubMed med ordene: dental care OR oral hygiene OR mouth care, child OR pediatric, oncologic nursing OR nursing, chemotherapy OR cancer OR oral mucositis. Vi brugte de boolske operatorer OR og AND. Vores inklusionskriterier for litteratursøgningen er, litteratur fra 1997-2014. Vi vidste fra vores tidligere bevidste tilfældige søgning, at der ikke var meget materiale på området, så selvom målet var at bruge den nyeste litteratur på området, valgte vi at udvide alderen på artiklerne for at sikre, at der var tilstrækkelig litteratur. Vi valgte at litteraturen skulle være skrevet på dansk, engelsk, svensk eller norsk, dette for at sikre en korrekt forståelse og gengivelse af artiklerne. Resultatet af søgningen på CINAHL var 15 artikler, som vi læste abstracts på. Herfra fandt vi seks artikler, som vi læste, hvoraf én var relevant An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study af Cheng K.K.F., Molassiotis A. og Chang A.M. Samme procedure udførte vi på PubMed, her fandt vi dog ingen relevante artikler. Vi valgte at lave en ny søgning da resultatet fra den første søgning ikke gav nok artikler, vi kunne bruge. Vi valgte at lave nye søgning på CINAHL og PubMed, hvor vi valgte at udvide vores søgning for at få flere resultater. På CINAHL brugte vi søgeordene oral mucositis OR stomatitis, child* OR pediatric, chemotherapy. Disse kombinationer koblede vi sammen med den boolske operator AND(Se bilag 1). På PubMed lavede vi den samme søgning her inkluderede vi dog også Nursing for at indsnævre resultatet (Se bilag 2). Derudover lavede vi en kædesøgning ud fra allerede fundne artikler. Ved at udvide vores søgning på CINAHL og PubMed kom der flere relevante artikler frem. På CINAHL kom der 57 artikler frem. Disse læste vi abstracts på, og ud fra disse fandt vi frem til tre, som vi læste inklusiv den vi fandt i den første søgning. Vi valgte efter nøje læsning kun at beholde den, vi allerede havde. På PubMed fandt vi 33 artikler. Igen læste vi abstracts på dem alle, og ud af dem fandt vi to relevante, hvor vi Side 13 af 47

læste hele artiklen og fandt en artikel, vi valgte at bruge, Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people af Gibson et al. Den sidste artikel vi fandt Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer af Eilers og Million, fandt vi frem til, via en kædesøgning. Under udvælgelsen af artiklerne valgte vi de artikler fra, der kun omhandlede én bestemt type cancer, så som hoved-hals-cancer. Vi valgte artikler fra, der kun havde fokus på én bestemt type medicinsk intervention, da dette kræver en lægelig ordination, og vi fandt, at dette ikke var relevant for besvarelsen af vores problemstilling. 4.5 Metode til analyse af det empiriske materiale (Gerd) Ud fra vores systematiske litteratursøgning har vi fundet tre artikler, vi finder relevante at bruge i vores videre analyse. Vi fandt artiklerne: Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer af Eilers og Million, som er en klinisk opdatering fra 2011, og Establishing conten validity of oral assessment guide in children and young people af Gibson et al, som er en ekspertvurdering fra 2006, An oral care protocol intervention to prevent chemotherapyinduced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study af Cheng, Molassiotis og Chang, som er en kvantitativ artikel fra 2002. På sundhedsstyrrelsen.dk findes der checklister til de forskellige studiedesigns, og der er vejledninger til dem alle. Checklisterne bygger på en række af anerkendte internationale redskaber til litteraturvurderinger, og checklisten beregnet til at vurdere kvaliteten af metoderne i de sundhedsvidenskabelige artikler(sundhedsstyrrelsen 2007). Til at vurdere artiklen An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study fandt vi på sundhedsstyrrelsen.dk checklisten, der hedder checkliste 2 Randomiserede kontrollerede undersøgelser, som vi har valgt at bruge til at vurdere og analysere med. Checklisten består af ti spørgsmål. (Se bilag 3). Vi vil ikke gennemgå disse spørgsmål systematisk i analysen, men vi har sammenfattet spørgsmålene under fire hovedoverskrifter: Er forskningsspørgsmålet relevant, er resultaterne valide, hvad siger resultaterne og kan resultaterne overføres til egen praksis? Til at vurdere og analysere artiklen Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer af Eilers og Million har vi valgt at bruge Sjekkliste for Side 14 af 47

kritisk lesning av kvalitative studier af Malterud(Hørmann 2011)(Se bilag 4). Denne valgte vi at bruge, da vi fandt den mest anvendelig til at vurdere indholdet og kvaliteten af artiklen, som er en klinisk opdatering. Til at vurdere og analysere artiklen: Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people af Gibson et al har vi ligeledes valgt at bruge Malteruds tjekliste. Undersøgelsen er lavet som en ekspertvurdering, og vi fandt at Malteruds tjekliste var brugbar grundet dens overskuelighed. Malteruds tjekliste består af ti overordnede punkter, som vi ikke gennemgår systematisk i analysen, men vi har sammenfattet de ti punkter under fire hovedoverskrifter: Er forskningsspørgsmålet relevant, er resultaterne valide, hvad siger resultaterne og kan resultaterne overføres til egen praksis? Vi er klar over, at de to artikler, vi valgte at analysere efter Malteruds tjekliste ikke er decideret kvalitative artikler. Vi valgte dog at bruge Malteruds tjekliste, da vi ikke kunne finde nogle checklister beregnet til at vurdere kvaliteten af artikler, som er kliniske opdateringer og artikler baseret på ekspertvurderinger. Vi mener, at Malteruds tjekliste er overskuelig og indeholder relevante punkter, som har givet os mulighed for at vurdere artiklerne på bedst mulige måde. 4.6 Empiri (Fælles) I dette afsnit vil vi beskrive de udvalgte artikler, som vi vil bruge i vores analyse til besvarelse af vores problemformulering. Inden vi beskriver de tre artikler, vil vi afklare nogle begreber, som vi vil anvende hyppigt i projektet. 4.6.1 Begrebsafklaring Mundvurderingsredskab: Et systematisk vurderingsredskab af mundhulen, som bruges af sygeplejersker. Det bruges til at vurdere mundhulen hos patienter der er i cytostatikabehandlig. OAG: Oral Assessment Guide vil blive omtalt som OAG. Dette redskab er udviklet af Eilers et al. i 1988. OAG er mundvurderingsredskab, som er rettet mod den voksne onkologiske patient. Dette redskab indeholder en vurdering af mundhulen. OAG en er inddelt i otte kategorier: stemme, synkefunktion, læber, tunge, spyt, mundslimhinden, gummer/tandkød og tænder. Hver kategori har en nummereringsskala fra et til tre, hvor et er normal, to er små ændringer i mundhulen og tre har store konsekvenser for patienten. Side 15 af 47

Guiden er effektiv til at opdage ændringer i mundhulen, og den kan være med til at vejlede sygeplejersken til at planlægge interventioner. OAG er blevet kritiseret for, at den ikke tager højde for funktionsparametre så som spise, drikke, snakke, synke og smerte(gibson et al 2006) 4.6.2 Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer Artiklens forfattere er June Eilers og Rita Million. Eilers er Sygeplejerske og phd. Og klinisk sygeplejespecialist med mange års erfaring inde for onkologi. Eilers er ophavsmanden til Oral Assement Guide(OAG), som bliver brugt verden over. Million er sygeplejerske med en master i Science og nursing. Artiklen Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer, som er en klinisk opdatering lavet på baggrund af indhentet data fra forskningsstudier, reviewartikler, evidensbaseret guidelines, webbaseret litteratur og klinisk erfaring. Artiklen er en klinisk opdatering på en artikel, som er lavet fire år tidligere om samme emne. Artiklen er publiceret i Seminars in Oncology Nursing, som er et tidsskrift som formidler viden indenfor onkologisk sygepleje. Tidsskriftet indeholder aktuelle artikler udarbejdet af eksperter på området(seminars in Oncology Nursing 2014). Denne artikel, som er en klinisk opdatering, følger ikke gængse forskningsmetoder, da de henviser til mange forskellige datakilder. Denne form for artikel vil derfor ikke have en særlig høj evidens. Vi har dog valgt at bruge den, da den samler en del forskellig forskning og giver svar på hvilke anbefalinger, der er inde for området, som kan anvendes i praksis. Som beskrevet i afsnittet 4.5 metode til analyse har vi brugt Malteruds tjekliste til at vurdere kvaliteten af artiklen, og det er også ud fra denne, vi vil analysere. 4.6.3 Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people Artiklen er skrevet af Gibson et al i 2006. Gibson er sygeplejerske og lektor i børns sygeplejeforskning i Storbritannien. Artiklen beskriver, hvordan en række eksperter har vurderet brugen og validiteten af et mundvurderingsredskab Oral Assement Guide, OAG. Hensigten med studiet er at tilpasse OAG, som er et redskab der benyttes til den voksne onkologiske patient, og revurdere den så den kan bruges på den børneonkologiske patient. Artiklen er bragt i European journal of cancer, der er et internationalt onkologisk tidskrift, der bl.a. udgiver forskningsartikler og reviews(european journal of cancer 2014). Side 16 af 47

Denne artikel er lavet ud fra en ekspertvurdering. Denne type artikel vil ligge lavt i det klassiske medicinske evidenshieraki(vagner og Holm Nyland 2011). Vi har dog valgt at bruge artiklen, da det var den eneste artikel, vi kunne finde som beskæftiger sig med et mundvurderingsredskab beregnet til børn. Vi har ligeledes til denne artikel brugt Malteruds tjekliste til at vurdere kvaliteten, og vi vil også bruge den til at analysere med. 4.6.4 An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy.induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study Artiklens forfattere er K.K.F. Cheng, som er sygeplejerske, klinisk forskningssygeplejerske med Ph.D. og lektor ved department of nursing studies ved universitetet i Hong Kong. A. Molassiotis er sygeplejerske med Ph.D. School of nursing, ved universitet i Nottingham, UK. Og A.M. Chang, sygeplejerske med Ph.D. Artiklen er bragt i European journal of oncology nursing i 2002. European journal of oncology nursing er et internationalt tidskrift, der bl.a. udgiver forskningsartikler og reviews(european journal of oncology nursing 2014). Artiklen beskriver et pilotstudie der er lavet på et hospital i Hong Kong. Forsøget er lavet som et prospektivt klinisk kontrolleret forsøg. Klinisk kontrolleret forsøg er en anderkendt metode inde for sundhedsvidenskab(vagner og Holm Nyland 2011). Det klinisk kontrollerede forsøg benyttes når man vil afprøve effekten af en ny indsats. Man arbejder i det klinisk kontrollerede forsøg med en kontrol-gruppe, der får enten ingen behandling eller modtager den traditionelle behandling og en interventionsgruppe, der modtager den behandling, man afprøver. De to grupper deles tilfældig op via f.eks. en lodtrækning for at gøre de to grupper så sammenlignelige som muligt og herved undgå, at den samme type patient kommer i samme gruppe. Denne fordeling kaldes randomisering. Man kan derudover også blinde forsøget, dvs. at patienterne ikke ved om de er i kontrol eller interventionsgruppen. Dette gøres, så man undgår bevidste handlinger, der kan påvirke forsøget. Et dobbeltblindet forsøg er når heller ikke plejepersonalet er klar over, hvilke patienter der får behandlingen. Der findes også det ublindede forsøg, som er, når der er viden om tilhørsforholdet til interventions- eller kontrolgruppen, og dette kan være med til at påvirke resultatet og dermed gøre undersøgelsen mindre valid(vagner og Holm Nyland 2011). Vi har valgt denne artikel, da vi fandt den relevant i forhold til vores problemformulering. Artiklen er relevant, da den undersøger om et mundvurderingsredskab som OAG er til gavn, for børneonkologiske patienter med OM. Side 17 af 47

Til at vurdere kvaliteten af artiklen og til at analysere med vil vi som tidligere nævn bruge checkliste 2 Randomiserede kontrollerede undersøgelser. Denne form for undersøgelser ligger højt i det klassiske medicinske evidenshieraki(vagner og Holm Nyland 2011). 4.6 Teorivalg Vi vil i analysen og diskussionen inddrage relevant teori for at underbygge vores fund. Vi vil bl.a. bruge et citat af June Eilers, som er forfatter til den første artikel vi har brugt: Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer fundet på Youtube. Eilers er som tidligere nævnt en anerkendt forskningssygeplejerske inde for onkologien og hun er ophavsmand til OAG en. Hun bliver her interviewet under en konference holdt af Multinational association og supportive care in cancer omhandlende OM. 5. Analyse I dette afsnit vil vi analysere de tre tekster, der er kommet frem via vores systematiske litteratursøgning. Den ene artikel An oral care protocol intervention to prevent chemotherapy.induced oral mucositis in paediatric cancer patients: a pilot study bliver som tidligere nævn analyseret efter checklisten fundet på sundhesstyrelsen.dk(se bilag 3). De to andre analyseres efter sjekkliste for kristisk lesning av kvalitative studier af Malterud.(Se bilag 4). Vi har som beskrevet i det tidligere afsnit valgt at lave nogle overordnede hovedoverskrifter ud fra checklisterne, og det er dem vi vil bruge i dette afsnit. Hver artikel vil indeholde et afsnit kaldt kan resultaterne overføres til egen praksis? Her vil vi diskutere og problematisere fundene i den enkelte artikel. 5.1 Analyse af Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer (Gerd) Som beskrevet i metoden er artiklen Clinical Update: Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer en klinisk opdatering. 5.1.1 Er formålet med undersøgelsen veldefineret? Artiklens formål fremstår klart og relevant, samtidig fremstår det afgrænset og fokuseret. To present a clinical update of evidence that applies to the development of a nursing plan of care for the prevention and treatment of oral mucositis relatet to cytotoxic therapy (Eilers og Million 2011 s1). Side 18 af 47

Forfatterne præsenterer baggrunden for problemstillingen tydelig, da de som baggrund beskriver, hvad OM er, hvilke årsager OM kommer af og hvilke konsekvenser dette har for patienten. Eilers og Million beskriver, at der mangler valid forskning på området, og derfor finder de det vigtigt, at man gennemgår den forskning, der er på område. Dette for at finde ud af hvilke evidensbaseret interventioner, der kan være med til at forebygge og behandle OM i praksis. 5.1.2 Er resultaterne valide? Forfatterne har valgt at indhente deres data fra forskningsstudier, reviewartikler, evidensbaserede guidelines og webbaseret litteratur. Forfatterne har brugt databasen Cochrane review. Cochrane review er en systematisk opsummering af den dokumentation, der findes på effekten af forskellige sundhedsfaglige behandlinger, som kan være med til at bidrage til velinformerede beslutninger i sundhedsvæsenet(egerod 2007). Eilers og Million beskriver i artiklen, hvilke anbefalinger der gives fra organisationerne: Association Of Supportive Care in Cancer, Oncology Nursing Society og International society for oral oncology. Association Of Supportive Care in Cancer er en international tværfaglig organisation som forsker og underviser indenfor pleje til patienter med cancer (Multinational Association Of Supportive Care in Cancer 2013). Oncology Nursing Society er en professionel forening, som arbejder for at fremme udviklingen indenfor onkologisk sygepleje(oncology Nursing Society 2014). Eilers og Million beskriver hvilke evidenskriterier organisationerne bruger til udvælgelse af anbefalingerne. De henviser også til de anbefalinger om grundlæggende mundhygiejne til patienter med OM, der er forelagt på en konference i 2011 på MASCC(Multinational Association Of Supportive Care in Cancer). 5.1.3 Hvad siger resultaterne? Forskningen inden for forebyggelse og behandling af OM, er over de sidste 15-20 år øget. Til trods for dette er forskningen på området stadig af lav kvalitet, da der mangler store randomiserede undersøgelser. Derfor er det vigtigt, at det sundhedsfaglige personale er åbent og kritisk over for at finde og søge viden på området for at hjælpe patienterne på bedst mulig måde. Denne viden kan f.eks. være forskning som ekspertvurderinger og kliniske opdateringer. Side 19 af 47

Da der ikke er lavet nogle store randomiserede undersøgelser af, om den grundlæggende mundhygiejne har en effekt, er der alligevel få kliniske eksperter, som vil sætte spørgsmålstegn ved vigtigheden af en god grundlæggende mundhygiejne. Det er vanskeligt at udforske, om den grundlæggende mundhygiejne har en effekt, da det vil være uetisk at have en kontrolgruppe, som ikke får udført grundlæggende mundhygiejne. De anbefalinger, der er inde for grundlæggende mundhygiejne, er, at tandbørsten skal være blød og skal skiftes regelmæssigt, tænderne skal børstes i mindst 90 sekunder, mindst to gange dagligt, og tandbørsten skal lufttørre. Udover at bruge tandbørste anbefales det at bruge Toothettes, som er en svamp på en pind der bruges til at rengøre mundhulen. Der er evidens for, at man kan bruge både tandbørste og Tothettes sammen, men man bør ikke bruge Toothettes uden at bruge tandbørste. Der er evidens på området, der siger, at brugen af tandbørste er nødvendig for at opretholde en tilstrækkelig rengøring af tandens emalje. Toothettes kan bruges til at rengøre slimhinderne i mundhulen, da denne er mere skånsom end tandbørsten. Patienten skal brug tandtråd mindst en gang om dagen, da der er evidens på området for, at tandtråd er med til at fjerne plak på tænderne. Sygeplejersken skal opfordre patienten til at bruge tandtråd hver dag således, at det bliver en del af den grundlæggende mundhygiejne selv i de perioder, hvor patienten har OM. Forandringer på læberne som tørhed kan være det første tegn på OM, og patienten kan føle, at slimhinderne i mundhulen er tør. For at holde læberne fugtige anbefales det at bruge en vandbaseret læbepomade. Da en tør mundhule har en større risiko for at få OM, er det vigtig at skylle munden ofte. Det anbefales at skylle munden hver fjerde time med mundskyl som saltvand eller natriumbikarbonatmikstur. Saltvand hjælper med at holde mundhulen ren og fugtig, og natriumbikarbonatmikstur hjælper med at løsne plak. Begge er med til at fjerne bakterier. Man kan derudover holde mundhulen fugtig ved hjælp af vand eller isterninger, som patienten kan sutte på. Ved OM kan der opstå sårdannelse i mundhulen. Man skal derfor være ekstra opmærksom på, at bakterier i mundhulen kan overføres til blodbanen, som kan føre til sepsis. Når sårdannelse fremtræder, anbefales det at skylle mundhulen ofte, da dette mindsker risikoen for sepsis. Som nævnt ovenfor er sår og tørhed to fremtrædende symptomer for patienter med OM. Derudover er smerte også et stort problem, og sygeplejersken skal være ekstra opmærksom på tørhed, sår og smerte, da disse symptomer giver de største gener for patienterne. Ved hjælp af medicin kan man lindre ubehaget hos patienten, både ved hjælp af opoider og non-opoider(eilers og Million 2011). Side 20 af 47

Udover den grundlæggende mundhygiejne er en systematisk vurdering af mundhulen at anbefale i praksis. At kunne identificere og vurdere OM er en af de vigtigste interventioner sygeplejersken kan gøre i forebyggelsen og behandlingen af patienter med OM. Ved tidlig identificering af OM kan sygeplejersken være med til at forhindre yderlige problemer for patienten så som smerte og sepsis. Der findes flere forskellige mundvurderingsredskaber, som bliver benyttet til at vurdere OM. De mest almindelige mundvurderingsredskaber er: Oral Assessment Guide (OAG), Oral Mucosa Rating Scale (OMRS), Oral Mucositis Index (OMI) og Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS). OAG indeholder punkter omhandlende ændringer i mundhulen, vurdering af mundhulens væv og patientens funktionsniveau så som tale og synkefunktion. Guiden indeholder ikke kvantificeringen af størrelsen af sårdannelse i mundhulen. Guiderne OMRS, OMI og OMAS vurderer mængden af sårdannelse i mundhulen, men indeholder ikke funktionsvurdering. At indføre et mundvurderingsredskab som f.eks. OAG er at anbefale i praksis. Da den er med til at identificere og vurdere OM. For at sygeplejersken skal kunne vurdere og opdage ændringer i mundhulen hos patienter, bør sygeplejersken tidligt i behandlingsforløbet tilrettelægge en individuel plejeplan for patienten(eilers og Million 2011). Plejeplaner, som er udviklet efter en retningslinje, er med til at holde et sygeplejefagligt fokus fra begyndelsen. Plejeplanen er med til at tydeliggøre og strukturere sygeplejen på en stringent måde, ved at beskrive hvad, der skal gøres, hvornår, hvordan og af hvem. I en fortrykt plejeplan er der oftest flere forskellige fortrykte sygeplejehandlinger som tager udgangspunkt i kliniske retningslinjer. Selvom plejeplanen er fortrykt er det stadig muligt at individualisere plejeplanen ved at tilføje handlinger, som er tilpasset den enkelte patient(brahe og Finderup 2009). I plejeplanen bør der være en forhåndsvurdering af mundhulen. Denne vurdering bør indeholde information om patientens normale rutiner for mundhygiejne, om patienten selv er i stand til at udføre mundhygiejne, og om patienten forstår vigtigheden af at opretholde en god mundhygiejne. Patienten og familien bør ligeledes informeres om, hvordan de skal se efter ændringer i mundhulen, og at de skal henvende sig til det sundhedsfaglige personale ved ændringer i mundhulen. Brugen af retningslinjer er med til at systematisere, specificere og tilrettelægge den kliniske intervention til patienten. Veludviklede evidensbaserede anbefalinger er med til at forbedre den kliniske praksis og forbedre kvaliteten af mundens sundhed, som fører til en bedre prognose for patienten, hvilket er mere omkostningseffektivt for sundhedsvæsenet. Desværre mangler mange af disse retningslinjer forskningsrelateret Side 21 af 47

kvalitet. Derfor er det vigtigt at udvikle og implementere retningslinjer, som er evidensbaserede, og derved med til at forbedre resultaterne for patienterne(eilers og Million 2011). 5.1.4 Kan resultaterne overføres til egen praksis? De anbefalinger, artiklen fremlægger om, hvad sygeplejersken kan gøre for patienterne for at forebygge og behandle OM, er i højeste grad relevant for vores problemstilling. At opretholde en god mundhygiejne gennem hele behandlingsforløbet kan have en gavnlig effekt for den børneonkologiske patient, da en ren og velholdt mund kan være med til at forebygge og behandle OM og dermed beskytte mod infektioner. Den grundlæggende mundhygiejne bør som tidligere nævnt bestå af tandbørstning to gange daglig med en blød tandbørste. Tandbørstningen kan suppleres med Toothettes, som er med til at rengøre mundhulen på en skånsom måde. Tænderne og mundhulen bør også holdes ren og fugtig med brug af tandtråd og mundskyld. Den grundlæggende mundhygiejne, som bliver anbefalet i artiklen er rettet mod den voksne patient. Det er derfor vigtigt at tage dette med i overvejelserne, da det at udføre og vejlede om mundhygiejne på børn og voksne kan være forskelligt. Et eksempel på dette er, at det kan være vanskeligt at få et lille barn til at skylle munden. Der kan også sættes spørgsmålstegn ved anbefalingen af tandtråd til børn. Den Danske tandlægeforening anbefaler at introducere tandtråd til børn allerede i 4 års alderen. Tandtråd til børn bør bruges mindst en gang om dagen, minimum nogle gange om ugen (Den Danske tandlægeforening 2014). Vi stiller os tvivlsomme over for, om forældre faktisk introducerer tandtråd som et supplement til den daglige mundhygiejne, allerede i 4 års alderen. Da der findes forskellige anbefalinger på området, som man kan sætte spørgsmålstegn ved, er det vigtigt, at sygeplejersken tilrettelægger den grundlæggende mundhygiejne til barnets niveau. Sygeplejersken bør vejlede patienten og dennes forældre både mundtlig og skriftlig om, hvad grundlæggende mundhygiejne indebærer, og hvordan det udføres(eilers og Million 2011). For at kunne udføre grundlæggende mundhygiejne på en børneafdeling bør dette indgå i en klinisk retningslinje. Fordi undersøgelser viser, at retningslinjer har en gunstig effekt på patienter, når de udvikles, implementeres og overvåges efter internationale krav. Retningslinjer er med til at løse konkrete kliniske problemer, og de er med til at vejlede de sundhedsprofessionelle til at handle i en bestemt situation(kjærgaard, Hansen og Mainz Side 22 af 47

2008). Ud fra ovenstående kan det være gavnligt for afdelingen at have retningslinjer at arbejde ud fra for at sikre kvaliteten i plejen. I følge Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for cancer hos børn findes der i dag ingen nationale kliniske retningslinjer for sygepleje til børn med cancer. Alle afdelinger har egne lokale retningslinjer/sygeplejevejledninger og instrukser som er evidensbaserede ud fra nordiske og internationale sygeplejeforskning, men ellers er sygeplejen erfarings- og konsensusbaseret(sundhedsstyrelsen 2012). Det viser sig, at efterspørgslen efter retningslinjer er størst når kundskabsgrundlaget er svagt. Mange retningslinjer bliver baseret på konsensus blandt eksperterne og ikke på et videnskabeligt grundlag. Retningslinjer bør udarbejdes efter den videnskabelige dokumentation som findes på området(hoff 2014) Retningslinjer er med til at standardisere praksis, hvilket kan være til hjælp på mange områder, men samtidig løser standardisering ikke selve problemet alene. Det kræver klinisk ekspertise at bruge standarder efter hensigten. Hensynet til den individuelle patient er det helt fundamentale i sygeplejen, og derfor er det vigtigt, at sygeplejersken forsøger at forstå patienten og tilgodeser patientens behov (Egerod 2007). For at kunne lave en plejeplan om mundhygiejne som kan være med til at forebygge og behandle OM, er det vigtigt at have patientens perspektiv med. Sygeplejersken skal tage højde for den evidens som findes på området, og som bør ligge til grund for beslutningerne. Samtidig skal sygeplejersken tilgodese den personlige evidens ved at tale med patienten eller dens familie(ibid.), og på denne måde kan man opnå en individuel plan for patienten. Sygeplejersken bør have et redskab, så hun kan identificere og vurdere OM, da vurdering og identificering er med til at forebygge og behandle OM. I retningslinjerne om grundlæggende mundhygiejne bør der være et mundvurderingsredskab. De fleste redskaber, der bruges til at vurdere OM, er i dag rettet mod den voksne patient. Der findes flere vurderingsredskaber inden for området, men OAG er det redskab som er mest anerkendt. Der er kun lavet nogle få undersøgelser om mundvurderingsredskaber på børn. Disse viser at OAG er et valid redskab som kan overføres til børn. Den bliver beskrevet som brugervenlig, og som at den kan bruges som et forskningsredskab. Side 23 af 47

5.2 Analyse af Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people (Fælles) Som beskrevet i metoden, er artiklen: Establishing content validity of oral assessment guide in children and young people en ekspertvurdering. 5.2.1 Er formålet med undersøgelsen veldefineret? Artiklen problematiserer over det manglende mundvurderingsredskab til den børneonkologiske patient. Formålet med undersøgelsen er at fastslå om OAG har validitet inden for børneområdet. Dette formål fremstår tydeligt gennem hele artiklen. 5.2.2 Er resultaterne valide? Undersøgelsen bygger på en ekspertvurdering, som består af 19 eksperter inden for det børneonkologiske område. Eksperterne blev spurgt om validiteten af OAG. De 19 kliniske eksperter blev udvalgt af forskningsgruppen og var et tværsnit af sundhedspersonale, som havde mindst fem års erfaring indenfor børneonkologien. Undersøgelsen er opdelt i to faser. I den første fase blev der udvalgt tre børneonkologiske sygeplejersker, tre tandlæger og tre børneonkologiske læger. Kommunikationen mellem forskergruppen og eksperterne forgik på mail. Eksperterne fik udleveret detaljeret information om, hvordan de skulle forholde sig til selve processen. I den første del blev eksperterne bedt om at undersøge og gennemgå OAG en og besvare et spørgeskema. De skulle komme med deres ekspertmeninger på inkludering og ekskludering i hver kategori i guiden om mundhulens tilstand. Eksperterne havde også mulighed for at revidere den. Eksperterne skulle ud fra hvert punkt i OAG en kategorisere, om de mente den var relevant eller ej. Dette blev gjort efter en skala, hvor et var lidt relevant og fire var meget relevant. En CVI (Index of content validity), som er et instrument, som bruges til at måle i hvilken grad, eksperterne er enige om kategorierne i OAG en har relevans eller ej, blev udregnet. En score på 0.80 eller højere er generelt anset som et fremragende indhold af validitet og i dette tilfælde, at der var høj enighed blandt eksperterne. Forskningsteamet mødtes efterfølgende for at diskutere fundene ved at kombinere og kategorisere fundene samt at kalkulere indholdets validitet (CVI) og vurdere graden af evidens. For at styrke validiteten i undersøgelsen gennemgik undersøgelsen en fase to, hvor man udførte den samme forskningsproces en gang til. Denne gang med nye eksperter: fire onkologiske sygeplejersker, fire tandlæger og fire børneonkologiske læger. Efterfølgende mødtes en gruppe lokale specialister bestående af Side 24 af 47