Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: http://www.researchgate.net/publication/281651709 Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark THESIS MAY 2015 DOI: 10.13140/RG.2.1.4433.7123 DOWNLOADS 2 VIEW 1 1 AUTHOR: Jacob Hvidhjelm Region Hovedstaden 3 PUBLICATIONS 2 CITATIONS SEE PROFILE Available from: Jacob Hvidhjelm Retrieved on: 13 September 2015

DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET KØBENHAVNS UNIVERSITET Ph.d.-afhandling Jacob Hvidhjelm Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering Evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Vejleder: Jakob Bue Bjørner Afleveret den: 20/05/2015

Ph.d.-afhandling Jacob Hvidhjelm Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering Evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark

Denne ph.d.-afhandling er indleveret til Ph.d.-skolen ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Forfatter: Titel og evt. undertitel: Title / Subtitle: Emnebeskrivelse: Hovedvejleder: Projektvejleder: Medvejleder: Jacob Hvidhjelm Forebyggelse af aggression og vold på psykiatriske afsnit via struktureret risikovurdering evaluering af Brøset Violence Checklist i Danmark Prevention of aggression and violence on psychiatric wards via structured risk assessment evaluation of the Brøset Violence Checklist in Denmark Projektets overordnede formål er at generere viden om en metode til at kunne forebygge aggressioner og vold hos indlagte patienter på psykiatriske afsnit. Jakob Bue Bjørner, Professor, cand.med., ph.d. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, København. Dorte Sestoft, MD, ph.d., ledende overlæge, Retspsykiatrisk Klinik, Justitsministeriet, København. Roger Almvik, Dr. Philos, Forskningsleder, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, Regional sikkerhetsavdeling Brøset, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri. Kirsten Rasmussen, Professor i rettspsykologi, ph.d., spesialist i klinisk psykologi. Norges teknisk-naturvitenskapelig universitet (NTNU), psykologisk institutt, og St. Olavs Hospital, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri, Brøset. Bedømmelsesudvalg: Ingelise Andersen, Lektor, ph.d., MPH, cand.mag. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. (Formand) Susanne Bengtson, Cand. Psych., ph.d., seniorforsker, Retspsykiatrisk Ambulatorium, Aarhus Universitetshospital, Risskov. John Olav Roaldset, MD, ph.d., Overlege, Avdeling for Sjukehuspsykiatri, Ålesund sjukehus. 1. Amanuensis, institut for nevromedisin, Norges teknisk-naturvitenskapelig universitet (NTNU). Seniorrådgiver, kompetansesenteret for sikkerhets, fengsels og rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus. 2015 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced in any form or by any means without clear indication of the source.

Indholdsfortegnelse Forord... 4 Forklaring af forkortelser... 7 Oversigt over artikler... 8 Læsevejledning... 9 Indledning... 10 Definition af aggression og vold... 11 Biologiske og psykologiske teorier om aggression... 12 Faktorer der er associeret med aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit... 13 Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit... 16 Forebyggelse af aggression og vold... 18 Prædiktiv validitet af strukturerede metoder... 19 Eksempler på risikovurderingsredskaber... 20 Generelle kriterier for valg af risikovurderingsredskab... 23 Overvejelser om valg af risikovurderingsredskab til denne undersøgelse... 23 Risikovurdering i Region Hovedstadens Psykiatri... 24 Brøset Violence Checklist (BVC)... 25 Forskningsspørgsmål... 28 Metode... 29 Registreringsskemaer og ratingskalaer... 29 Brøset Violence Checklist - BVC... 29 Tillægsskema om interventioner til forebyggelse af aggression... 30 Staff Observation Aggression Scale Revised - SOAS-R... 30 Aggression Observation Short-Form AOS... 31 Rammer og deltagere... 31 Undersøgelse 1... 31 Undersøgelse 2... 32 Undersøgelse 3... 32 Sammenligning af undersøgelsesdeltagere i de tre undersøgelser... 33 Fremgangsmåde... 34 Undersøgelse 1... 34 Undersøgelse 2... 35 Undersøgelse 3... 35 Statistisk analyse... 36 Undersøgelse 1... 36 Undersøgelse 2... 39 Undersøgelse 3... 40 Resultater... 41 Undersøgelse 1 - prædiktiv validitet af BVC... 41 Fordeling af BVC og SOAS-R registreringer... 41 ROC-analyse... 42 Supplerende analyser... 42 Undersøgelse 2 - registrering af aggressive episoder... 43 Undersøgelse 3 - effekten af indførelse af BVC... 45 Interventioner iværksat på baggrund af BVC-registreringer... 48 Diskussion... 49 Undersøgelsens hovedresultater... 49 1

Prædiktiv validitet af BVC... 49 Registrering af aggressive episoder... 55 Effekten af indførelse af BVC... 56 Styrker og svagheder... 59 Undersøgelse 1... 60 Undersøgelse 2... 60 Undersøgelse 3... 61 Forslag til yderligere forskning... 61 Konklusion... 62 Dansk resumé... 64 English summary... 67 Litteratur... 70 Appendix... 88 BVC skema... 88 BVC Manual Dansk... 89 SOAS-R... 91 AOS... 92 Artikel 1... 93 Artikel 2... 101 Artikel 3... 109 2

Liste over tabeller Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger.... 20 Tabel 2. Definition af variable på BVC... 29 Tabel 3. Karakteristik af patienterne i de tre undersøgelser... 34 Tabel 4. Landis og Kochs opstillede kriterier for vurdering af kappaværdi (158, s. 165).... 40 Tabel 5. Fordeling af SOAS-R score efter BVC-score, undersøgelse 1... 41 Tabel 6. Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV ved forskellige cut-off scores på BVC, undersøgelse 1*... 42 Tabel 7. Antallet af aggressive episoder registreret på henholdsvis SOAS-R og AOS. Undersøgelse 2*.... 43 Tabel 8. Karakteristika for personer vurderet og ikke vurderet på AOS, undersøgelse 2.... 44 Tabel 9. Karakteristika for patienter med mindst én positiv AOS score (n=208), undersøgelse 2.... 45 Tabel 10. Risiko for aggression ved baseline af opfølgning fordelt på afsnit, undersøgelse 3.... 46 Tabel 11. Analyse på patientniveau på de fire randomiserede afsnit, undersøgelse 3... 47 Tabel 12. Fordeling af interventioner iværksat på baggrund af BVC-score... 48 Tabel 13. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og faktisk forekommende aggression (SOAS-R)... 50 Tabel 14. Forventet sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression i fravær af intervention.... 51 Tabel 15. Sammenhæng mellem prædiktion af aggression (BVC) og aggression under antagelse af, at SOAS-R kun fanger 50% af de aggressive episoder.... 52 Liste over figurer Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95).... 17 Figur 2. Illustration af formålene med de enkelte undersøgelser, hvilke artikler der er udarbejdet på baggrund af undersøgelserne samt det overordnede formål med den samlede undersøgelse.... 28 Figur 3. Illustration af opgørelsen af BVC og SOAS-R registreringer i hovedanalysen og i de supplerende analyser.... 38 Figur 4. Risiko for aggression ved opfølgning i forhold til risiko for aggression ved baseline. Regression discontinuity analyse, undersøgelse 3.... 47 Figur 5. Illustration af 4 tilfælde af registrering af BVC og SOAS-R i hovedanalysen i undersøgelse 1.... 53 3

Forord I starten af min karriere som psykiatrisk sygeplejerske, oplevede jeg ofte, at mine mere erfarne kollegaer kom med udsagn som: Vi bør være opmærksomme på denne patient, da jeg tror, han snart vil eksplodere. Jeg undrede mig og spurgte mine kollegaer: Hvordan ved du det?. Ofte var svaret: Det er en fornemmelse, jeg har eller han er mørk i blikket. Disse episoder efterlod mig som uerfaren sygeplejerske ofte med en følelse af utilstrækkelighed over, at det kun var de gamle og garvede, der var i stand til at kunne fornemme en patients eventuelle, snarligt kommende, uhensigtsmæssige adfærd. Som fagperson havde jeg også behov for at kunne bidrage til at sikre, at det var muligt at spotte de patienter, der eventuelt ville have en aggressiv eller voldelig adfærd. At have haft en metode til at kunne vurdere den psykiatriske patient på et højere fagligt niveau ville have været en stor hjælp i den daglige kliniske praksis. Det kunne have afhjulpet mange frustrationer for mig selv, men i sidste ende kunne det også have været til gavn for patienterne. Grundet ovenstående vakte risikovurderingsredskaber min interesse. Mere specifikt ønskede jeg at undersøge hvilke tiltag, der kunne iværksættes med henblik på at styrke personalets muligheder for at optimere den faglige vurdering af patientens risiko for aggressiv eller voldelig adfærd. Brøset Violence Checklist (BVC) giver mulighed for dette. Ydermere giver brugen af BVC et fælles fagligt sprog, der kan forstås af personalet uanset uddannelse samt uafhængigt af personalets erfaring med at arbejde med psykiatriske patienter. Jeg begyndte derfor at arbejde med BVCregistreringer, hvilket begyndte med undervisning af personale samt udvikling og udførelse af implementeringsstrategier. Dette mundede ud i udarbejdelsen af et ph.d. projektforslag med henblik på en nærmere undersøgelse af BVCs muligheder. Forskningen blev gennemført på fem psykiatriske centre under Region hovedstadens psykiatri: Psykiatrisk Center Sct. Hans, Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København, Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Denne undersøgelse havde ikke kunnet gennemføres uden opmuntring, støtte og opbakning fra mange forskellige personer og organisationer samt uden plejepersonalets deltagelse. 4

Først og fremmest vil jeg gerne takke Psykiatrisk Center Sct. Hans for økonomisk støtte og opmuntring til at påbegynde undersøgelsen og Trygfonden for den økonomiske støtte, der sikrede den endelige gennemførelse. Jeg vil rette en stor tak til tidligere udviklingschef Lene Bering, der udviste stor interesse for idéen og stor støtte i forbindelse med at komme fra idé til virkelighed. Tak til vicecenterchef Margit Asser, der ligeledes i høj grad støttede op om muligheden for at komme til at udarbejde et ph.d.-projekt og tak til udviklingschef Niels Aagaard Nielsen og klinikchef Thomas Schütze, der i den sidste fase af undersøgelsen har udvist stor forståelse i forbindelse med færdiggørelsen. Ydermere skal lyde en stor tak til plejepersonalet på Psykiatrisk Center Sct. Hans for at bidrage til indsamlingen af data. Uden disse data havde undersøgelsen ikke kunnet gennemføres. En særlig tak skal også lyde til udviklingscheferne på de øvrige centre, hvor undersøgelsen også har fundet sted. Ikke mindst skal der lyde en helt særlig tak til plejepersonalet på de deltagende afsnit fra følgende centre: Psykiatrisk Center Hvidovre, Psykiatrisk Center København, Psykiatrisk Center Ballerup og Psykiatrisk Center Nordsjælland for deres tålmodighed og interesse omkring min undersøgelse samt velvilje i forhold til dataindsamlingen. Til mine norske medvejledere forskningsleder Roger Almvik og professor og psykolog Kirsten Rasmussen skal også lyde en stor tak for støtte og interesse i mit projekt. Endvidere tak til lektor Lene Theil Skovgaard for grundig og konstruktiv kritik og tak til overlæge Dorte Sestoft, der har fungeret som min projektvejleder. Dorte har været en meget stor hjælp i forbindelse med at afgrænse undersøgelserne til et realistisk niveau. En helt særlig og dybfølt tak skal lyde til min hovedvejleder professor Jakob Bue Bjørner, der har støttet og opmuntret mig igennem hele processen. Han har hele vejen igennem formået at skabe et læringsmiljø, der har været udfordrende og inspirerende, og han har støttet mig i at udføre opgaverne med stor selvstændighed. Jakob har udvist stor tillid til og haft troen på, at projektet skulle lykkes. Uden Jakob havde denne undersøgelse ikke været mulig at gennemføre. Jeg er dybt taknemmelig. 5

Sidst men ikke mindst skal der lyde en tak til alle mine børn: Mathias, Magnus, Ida og sidst ankomne, lille Vera, der ofte har måttet udvise tålmodighed i travle perioder. Endelig skal lyde en særlig tak til Mette, min kæreste, for stor tålmodighed og støtte i stressede perioder. Roskilde 2015 Jacob Hvidhjelm 6

Forklaring af forkortelser Engelsk Dansk AOS Aggression Observation Short-Form AUC Area Under the Curve Areal under kurven BVC Brøset Violence Checklist CI Confidence Interval Sikkerhedsinterval GAM HCR-20 General Aggression Model The Historical Clinical Risk management 20 NPV Negative predictive value Negativ prædiktiv værdi OR Odds Ratio PPV Positive predictive value Positiv prædiktiv værdi RD Design ROC Reggression discontinuity design Receiver Operating Characteristics SOAS-R Staff Observation Aggression Scale Revised START Short-Term Assessment of Risk and Treatability WHO World Health Organization Verdenssundhedsorganisationen 7

Oversigt over artikler 1. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Bjørner J.: Sensitivity and specificity of The Brøset Violence Checklist as predictor of violence in forensic psychiatry. Nord J Psychiatry 2014;68(8):536-42 2. Hvidhjelm J, Sestoft D, Bjørner J.: The Aggression Observation Short Form identified episodes not reported on The Staff Observation Aggression Scale- Revised. Issues in Mental Health Nursing 2014;35(6):464-9. 3. Hvidhjelm J, Sestoft D, Theil Skovgaard L, Rasmussen K, Almvik R, Bjørner J. Aggression on psychiatric wards: Effect of the use of a structured risk assessment. (submitted) 8

Læsevejledning Afhandlingen er en sammenfatning af tre artikler baseret på tre delundersøgelser. Afhandlingen indeholder fire hovedafsnit: En indledning med en beskrivelse af de konsekvenser, personale og patienter oplever i forbindelse med aggressiv og voldelig adfærd samt en definition på aggression og vold. Ydermere en redegørelse for mulige årsager til aggressiv adfærd hos patienten samt teorier om, hvorfor aggressioner opstår på psykiatriske afsnit. Indledningen beskriver afslutningsvis metoder til at kunne udføre risikovurdering. I metode-afsnittet redegøres for de metoder, der er anvendt i undersøgelserne, og de patienter der indgår. I resultat-afsnittet beskrives resultaterne af undersøgelserne, og i diskussions-afsnittet diskuteres resultaterne, og der konkluderes afslutningsvis på undersøgelserne. Afhandlingen er skrevet på dansk i håbet om, at resultaterne i højere grad vil blive udbredt til sygeplejersker og andre sundhedsfaglige personer i psykiatrien i Danmark. Der er af studierådet ved Sundhedsvidenskabelig fakultet, Københavns Universitet givet dispensation til, at afhandlingen indleveres på dansk. 9

Indledning Der er national og international dokumentation for, at aggression og vold fra patienter mod plejepersonale er et alvorligt problem. Særligt udsatte er sundhedsprofessionelle, der arbejder med psykisk syge (1-6). I følge en trivselsundersøgelse, udarbejdet af analysefirmaet Rambøll for Region Hovedstadens Psykiatri, gav 25 ud af 76 psykiatriske sygeplejersker (33%) på en psykiatrisk afdeling udtryk for, at de inden for de sidste 12 måneder havde været udsat for fysisk vold fra patienter på deres arbejdsplads (7). I en tilsvarende undersøgelse blandt 148 psykiatriske sygeplejersker i London havde 1 ud af 6 sygeplejersker (16%) oplevet alvorlig vold inden for de sidste 12 måneder, og ca. 1 ud af 4 sygeplejersker (22%) havde sygemeldt sig på grund af vold på deres arbejdsplads (8). Det er veldokumenteret i litteraturen, at patienters aggressive adfærd har mange negative konsekvenser for plejepersonalet (9-12): Fysiske skader, der påføres personalet som følge af patienters aggressioner, er f.eks. smerter, sår og blå mærker (13) samt frakturer og hovedskader (14). Udover fysiske skader oplever personalet psykiske konsekvenser som f.eks. anspændthed, angst, udbrændthed og posttraumatisk stress (2,3,14,15). De fysiske og psykiske problemstillinger, som aggressioner skaber, medfører sygemeldinger blandt personalet (16), og der kan i yderste konsekvens opstå erstatningssager (17). Patienterne oplever ligesom personalet negative konsekvenser af medpatienters og/eller egen aggressive adfærd. Der er f.eks. beskrevet psykiske eftervirkninger af at være vidne til eller blive udsat for en aggressiv adfærd fra medpatienter (18). Ved en aggressiv adfærd anvender plejepersonalet ofte tvang i form af bæltefiksering, fastholdelse eller tvangsmedicinering, og undersøgelser har vist, at patienten oplever disse tiltag som værende mere straffende end terapeutiske (19). Endvidere oplever patienterne, at tvangsforanstaltninger praktiseres for ofte, er af for lang varighed eller er en unødvendig form for vold, der medfører fysisk skade eller langvarige, psykiske traumer (20-23). Relationen mellem patienten og personalet kan også blive påvirket, hvis personalet grundet angst for patientens adfærd undgår samvær med ham (24). 10

Definition af aggression og vold Aggression og vold er komplekse og delvist overlappende begreber. På grund af kompleksiteten af menneskelig adfærd er aggression et dynamisk og varierende fænomen (25,26). Det er vanskeligt at give en entydig definition af aggression, som er uafhængig af den konkrete sammenhæng (27). En overordnet definition af aggression er, at det er adfærd, der skaber smertefulde oplevelser for andre personer (25) eller som er destruktiv mod en selv, andre eller genstande (28). Det er karakteristisk for aggression, at den har til hensigt at skade. Personen, der udfører den aggressive handling, er bevidst om og forventer, at adfærden vil skade offeret, og offeret er opsat på at undgå den aggressive adfærd. Den aggressive adfærd er således ikke en hændelig adfærd (26,29-31). Verdenssundhedsorganisationen, WHO, (World Health Organization) anser vold i alle dens afskygninger som et af de alvorligste folkesundhedsproblemer, men ser det også som et problem, der kan forebygges, således at dens skadelige eftervirkninger kan reduceres (32). WHO definerer vold på følgende måde: The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation (32, s. 5). Ved valget af en definition, der kunne anvendes i denne afhandling, var det væsentligt at vælge en definition, der er dækkende for de udfordringer, som sundhedspersonalet risikerer at møde i deres daglige arbejde med patienter, der udviser aggressiv og voldelig adfærd. Derfor blev følgende definition valgt: Aggression er verbal, nonverbal eller fysisk adfærd, som er truende (over for patienten selv, andre eller ejendom) eller fysisk adfærd, som resulterer i faktisk skade (over for patienten selv, andre eller ejendom) (33). Definitionen anvendes ofte til forskning inden for aggression og vold i psykiatrien, og den danner grundlag for registreringsskemaerne Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) (34) og Aggression Observation Scale (AOS), der anvendes som udfaldsparametre i undersøgelserne. 11

Biologiske og psykologiske teorier om aggression Flere forskellige discipliner har budt ind med teorier om, hvorfor aggressiv adfærd opstår. Blandt andre kan nævnes biologien, psykologien, antropologien og etologien/sociologien (35). Det følgende afsnit vil være en meget kort introduktion til nogle af de biologiske og psykologiske forklaringer på, hvorfor aggressioner opstår. Den biologiske tilgang til aggression har ofte argumenteret for, at mennesket, ligesom mange dyrearter, har et aggressivt instinkt, som træder i kraft, når vores vitale interesser trues. Etologien, der særligt er tegnet af Lorenz, anser aggression som en indre energi, der konstant produceres i en person, og som slippes ud, når personen udsættes for en ekstern trigger. Modellen er ofte kaldet kedelmodellen, da modellen ser aggressioner som kogende vand i en kedel, engang imellem må trykket ud, ellers eksploderer kedlen. Lorenz anså aggression som en del af den menneskelig natur, men så også en mulighed for, at den aggressive energi kunne kontrolleres og slippes ud på en kontrolleret og socialt acceptabel måde, f.eks. gennem sportudøvelse (36,37). Som biologisk forklaringsmodel for aggressiv adfærd kan nævnes hormoner, f.eks. det mandlige kønshormon testosteron. Testosteron er relateret til aktiveringen af fight og hæmningen af flight og kan derved øge risikoen for aggressiv adfærd (38,39). Ligeledes er et lavt cortisolniveau ofte sammenkædet med adfærd som frygtløshed og risikobetonet adfærd (40). I neurobiologiske undersøgelser har der været fokus på betydningen af forskellige neurotransmittere og på aktivitet i udvalgte regioner i hjernen. Der er fundet en association mellem et lavt niveau af serotonin og impulsiv aggression (41). Niveauet af dopamintransmission er sandsynligvis også af høj betydning (42). Flere undersøgelser understøtter, at provokation aktiverer basale områder i hjernen (amygdala og insula) såkaldt bottom-up drive, og at denne aktivitet reguleres/undertrykkes af aktivitet i bl.a. orbitofrontale cortex, såkaldt top down brakes (43). Lettere vakt aggression kan også opstå efter en hjerneskade i f.eks. det præfrontale område eller tindingelappen (44,45). Ligeledes kan omfattende svækkelser af hjernen, f.eks. forårsaget af demens, delirium (44) eller en psykisk lidelse som skizofreni (46) eller en personlighedsforstyrrelse som psykopati (47) være årsager til nedsat impulskontrol og øget aggressionsniveau. Evolutionspsykologien anskuer aggression som en evolutionær fordel eller strategi og har sine rødder i Darwins teori The origin of species fra 1859. Evolutionspsykologien anser aggression som noget, der kan fremme sociale hierarkier og være med til at mindske aggression blandt 12

gruppens medlemmer snarere end at øge den til gavn for gruppens og individets overlevelse og tilpasning. En evig kamp mellem artsfæller er uhensigtsmæssig, hvilket evolutionen derfor har skabt biologiske og sociale mekanismer for at kunne undgå. Evolutionspsykologien anser aggression som en adfærd, der fremmer muligheden for at have succes med at reproducere sig og derved videregive de aggressive gener til fremtidige generationer (48-50). Som beskrevet ovenfor anskuer evolutionspsykologer aggression som en mulighed for, at individer kan fremme deres muligheder for at reproducere sig. Det helt centrale i denne argumentation er, at aggression er en del af et individs arveanlæg. Adfærdsgenetikken argumenterer derfor for, at aggression er en nedarvet adfærd, hvilket vil sige, at genetisk relaterede er mere identiske i deres aggressive tilbøjligheder end ikke genetisk relaterede (51,52). Den psykoanalytiske tilgang er meget domineret af Freuds teorier om, hvorfor aggression opstår. Freud tog udgangspunkt i en antagelse om, at aggression er et medfødt instinkt (35). Driftsteoretikere mener, at ubehagelige hændelser og oplevelser som f.eks. provokationer eller høje lyde skaber negative følelser. Disse negative følelser kan stimulere forskellige tanker, automatiske handlinger og psykologiske reaktioner, der kan resultere i enten fight (at tage kampen op) eller flight (at frygte eller flygte fra den ubehagelige situation) tendenser. Aggressive tanker, følelser og adfærdstilbøjeligheder sammenkædes i hukommelsen, og hvis disse aktiveres samtidig, udvikles der associationer, som kan føre til aggression (29,53). Læringsteoretikere betragter primært aggression som en tillært adfærd, man har tilegnet sig som et resultat af en erfaring eller ved at iagttage andre, og den udføres ved belønning og fastholdes via positive forstærkninger (54,55). Aggressiv adfærd kan derfor ifølge læringsteoretikerne tillæres på samme måde, som andre former for social adfærd. I arousalteorien fremhæves en ophidselse (arousal) som værende en meget stærk katalysator/stimulans til aggressiv adfærd. Denne ophidselse kan være af fysisk karakter, som f.eks. at se en voldelig film eller køre bil (56,57). Faktorer der er associeret med aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Der er gennem tiden via forskning blevet kortlagt en række potentielt udløsende årsager til aggression, som kan inddeles i følgende kategorier: Personlige faktorer hos patienten og personalet, samspillet mellem patienten og personalet samt miljø- eller afsnitsbestemte faktorer. 13

Personlige faktorer hos patienten: Nogle undersøgelser har fundet, at patienter, der lider af skizofreni (58,60), psykotiske tilstande (61) og bipolar affektiv lidelse (58), har en højere forekomst af aggressiv adfærd. Andre studier har dog ikke kunne finde sammenhæng mellem en specifik psykiatrisk diagnose og aggressiv adfærd (62,63). Douglas et al. (64) antyder, at det mere handler om at se på specifikke psykotiske symptomer frem for overordnede sygdomskategorier, når der skal fremhæves særlige faktorer hos patienten, der kan have indflydelse på aggressiv adfærd (64). Steinert beskriver (65), at der er modstridende fund, når der specifikt fokuseres på patientens psykopatologi. Der findes argumenter både for og imod, at sværhedsgraden af patientens positive og negative symptomer har indflydelse på udviklingen af aggressiv adfærd (65). En undersøgelse har fundet en markant højere forekomst af aggressiv adfærd hos psykotiske patienter med en dobbeltdiagnose (64). Monahan (66) har antydet, at floride psykotiske symptomer sandsynligvis har større sammenhæng med aggressiv adfærd end en psykosediagnose (66). Der er en veldokumenteret sammenhæng mellem stofmisbrug og aggression. Denne sammenhæng har blandt andet vist sig at være signifikant i en undersøgelse foretaget af Harris et al. (67). Det er muligt, at visse psykiatriske tilstande giver en øget risiko for aggression, men at der typisk kræves andre udløsende faktorer. Risiko for voldskriminalitet hos skizofrene patienter, der har et misbrug, er fire gange højere end hos skizofrene patienter, der ikke har et misbrug (68). Fazel et al. (69) fandt i deres undersøgelse af patienter med bipolar lidelse, at risikoen for aggression var seks gange højere hos patienter med et stofmisbrug end hos patienter uden misbrug (69). Witt et al. (46) fandt i en meta-analyse af patienter med diagnosticeret skizofreni, bipolar affektive lidelse eller anden psykotiske lidelse af risikoen for aggressiv adfærd var 10 gange højere hos patienter som havde et misbrug af alkohol eller stoffer i forhold til patienter uden misbrug. (46). For alder og køn er der modstridende fund. Nogle studier viser, at der er højere risiko for, at der handles aggressivt, hvis patienten er ung, og andre viser, at der ikke er nogen sammenhæng mellem alder og aggressiv adfærd (65). I undersøgelser af kønsforskelle finder nogle en højere andel af aggression hos mænd, nogle hos kvinder og nogle, at der ikke er nogen kønsforskel (65). I et større litteraturstudie, der havde til hensigt at undersøge, hvilke faktorer hos patienten, der havde relation til aggressiv adfærd, fremhæver Steinert (65), at tidligere aggressiv adfærd under indlæggelse er den eneste valide variabel til at kunne forudsige fremtidige aggressioner. Mange 14

studier har vist, at netop denne variabel er nyttig, og der er endnu ingen studier, der har formået at vise det modsatte (65, s. 113). Ud over faktorer hos patienten, findes der faktorer hos personalet, der kan fungere som katalysator for aggressiv adfærd hos patienten. Manglende objektivitet og evne til at bevare overblikket i opkørte situationer samt manglende erfaring og kliniske færdigheder inden for det psykiatriske speciale øger risikoen for aggressiv adfærd (61,70-76). Samspillet mellem patienten og personalet. Hvis kommunikationen med patienterne er negativ og autoritær, kan det være med til at skabe irritation hos patienten, hvilket kan føre til aggressive situationer (71). Aggressioner kan ligeledes opstå som udløb af situationer, hvor personalet begrænser patientens frihed, forhindrer aktiviteter som patienten er glad for eller verbalt opstiller begrænsninger (77,78). Omvendt kan aggressionerne mindskes ved en korrekt, verbal indgriben og et fokus på at opbygge en fælles forståelse (71). Nogle undersøgelser har fundet, at antallet af aggressive tilfælde er højere i begyndelsen af en indlæggelse og falder, jo mere patienten involveres i sin behandling (70). Personalets evne til at relatere sig til patienten er også vigtig i bestræbelserne på at nedbringe aggressive tilfælde. Særligt vigtig er evnen til at være tilstede både emotionelt og fysisk i relationen (71,79,80). Formår personalet ikke at sætte sig ind i patientens handlemønstre og handle på relevant, faglig vis, kan det føre til aggressioner (81,82). At personalet anvender tvangsmetoder, f.eks. bæltefiksering, på et kompetent niveau, gør brug af erfaringer fra lignende situationer samt har en fælles tilgang til plejen, er med til at minimere patienternes aggressive adfærd (72). Miljø-/afsnits-bestemte faktorer. Manglende plads og mulighed for privatliv har i flere studier vist sammenhæng med øget antal tilfælde af aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit (75,78-80,83-85). Nijman og Rector (83) fremhæver, at det ikke nødvendigvis er flere kvadratmeter, der skal til for at nedsætte antallet af aggressive tilfælde, men nærmere psykisk og social plads. Manglende struktur og planlægning af aktiviteter i dagligdagen kan også øge antallet af aggressive tilfælde (80,85,86). En tilpas mængde af forskellige stimuli er nødvendig, så patienterne undgår at kede sig, og dagligdagen ikke bliver for ensformig (74,85). Afsnitsspecifikke faktorer som låste 15

døre (60,76,84,87), regler og retningslinjer, der sætter begrænsninger for patienterne, kan være medvirkende årsager til aggressive handlinger (74,76,88). Flere studier har fundet døgnvariationer i forekomsten af aggressive hændelser, men resultaterne er ikke entydige. Nogle studier viser, at de alvorligste hændelser sker om morgenen (89), mens andre finder, at forekomsten er højst ved måltiderne (90). Chou et al. (61) fandt særlig høj risiko for aggression i tidsrummene mellem klokken 12:00 og 14:00 og mellem 17:00 til 19:00. Andre fandt ikke noget tidsmæssigt mønster for aggressive hændelser (91,92). Steder, hvor de aggressive hændelser opstår, er ligeledes blevet undersøgt. Nijman et al. (93) fandt, at de fleste aggressive hændelser fandt sted i dagligstuen, mens Chou et al. (61) fandt, at de fleste hændelser forekom på patienternes stuer, uden for personalekontoret og på gangarealet. Forskellene skyldes formentlig afsnitsspecifikke forhold. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nedenstående model udarbejdet af Nijman et al. (94,95), bygger ligeledes på en antagelse om, at der er tre grupper af faktorer, der medvirker til at fremkalde en aggressiv adfærd hos patienten: Forhold relateret til afsnittet, til patienten, og til personalet. Modellen kan forklare mange af de risikofaktorer, der tidligere er beskrevet. Endvidere er modellen en god illustration af de samspil, som foregår mellem personalet og den psykiatriske patient. Der findes andre modeller, der har forsøgt at beskrive faktorer, der kan føre til aggressiv adfærd, f.eks. The general aggression model (GAM), der er udarbejdet af Anderson og Bushman (29). GAM er ikke udarbejdet specifikt til brug i psykiatrien, og er derfor ikke anvendt som illustration af aggressionsforløb i denne afhandling. Nijmans model (Figur 2) illustrerer i venstre side de tre faktorer: Afsnittet, patienten og personalet, som kan føre til eller forværre en aggressiv adfærd. Den centrale faktor i modellen er psykopatologien (patientfaktoren), der fører til patientens indlæggelse på et psykiatrisk afsnit. Indlæggelsen kan føre til yderligere stress for patienten, da han f.eks. kan opleve at blive udsat for tvang og opholder sig på et afsnit, hvor der generelt er ringe muligheder for privatliv. Disse variable kaldes i modellen miljøstress. Desuden anses nogle personalevariabler også for stressfaktorer for patienten, f.eks. problematisk kommunikation mellem personalet og patienten, eller at patienten oplever, at personalet ikke er tilgængeligt. Denne variabel kaldes i modellen for kommunikationsstress. I centrum af modellen findes patientvariablen, der kaldes kognitiv 16

stress. Patientens vurdering af situationen på afsnittet spiller en stor rolle for, om han bliver aggressiv. Hvis patienten pga. sin psykopatologi oplever miljøstress og kommunikationsstress, kan dette forstærke hans forvrængede kognitive forståelse af afsnitsaktiviteterne, og han kan misforstå intentionerne. For eksempel kan han tænke, de låser mig inde for evigt eller de forgifter mig med piller. Som resultat af en sådan tankegang kan patienten tolke afsnittet og personalet som truende og derfor handle aggressivt. Efter første udbrud af aggressiv adfærd kan en ond cirkel opstå. F.eks. kan det efter en aggressiv adfærd ske, at personalet justerer på miljøstressorerne for at sikre sikkerhed for alle parter. Patienten bliver f.eks. skærmet eller vil ikke få lov til at forlade afsnittet, hvilket kan føre til en forværring af patientens allerede forvrængede forståelse af personalets hensigter (Figur 1). Figur 1. Model for aggressiv adfærd på psykiatriske afsnit Nijman et al. (94,95). 17

Forebyggelse af aggression og vold Risikovurderinger er et af mange tiltag med henblik på at forebygge aggression og vold. Igennem de sidste årtier er der skrevet en stor mængde litteratur om dette emne (96-102). Risikovurdering af fremtidig vold inddeles i to overordnede kategorier: Den ustrukturerede metode (vurdering) og den strukturerede metode. Den strukturerede metode underinddeles i den aktuariske (eller statistiske) tilgang og den strukturerede kliniske tilgang. Den ustrukturerede vurdering (den ustrukturerede kliniske tilgang) har historisk set været den mest udbredte vurderingsmetode. Metoden er karakteriseret ved at være en uformel, subjektiv vurdering, der udelukkende afhænger af den erfarne kliniker. Fordelen ved metoden er, at den er fleksibel og derved giver mulighed for at vægte specifikke individuelle risikofaktorer højt, samt at der ikke kræves træning i specifik vurderingsmetode. Systematiske tests har dog vist lav prædiktiv validitet af ustrukturerede kliniske risikovurderinger vurderet ud fra kriterier som sensitivitet og specificitet (103). Der er mangel på overensstemmelse klinikere imellem, og klinikere har svært ved at specificere hvilke risikofaktorer, der danner grundlag for vurderingen, hvorfor det er meget svært for andre at efterprøve vurderingen (104). Monahan (105) fandt, at det kun var én ud af tre vurderinger, der var korrekt hos psykiatriske patienter, der havde en historie med vold. Den aktuariske tilgang blev udbredt i slutningen af 1980 erne. I modsætning til den ustrukturerede kliniske tilgang er den aktuariske tilgang udelukkende baseret på objektive procedurer, som på statistisk vis beskriver sammenhænge (106). Ved at score på en række risikofaktorer som f.eks. køn, alder, tidligere begåede voldshandlinger mod andre, uddannelsesniveau, ægteskabelig status o.lign., der er identificeret via forskning, er det muligt at udregne, hvor stor risiko en person har for at begå vold. Fordelene ved at gøre brug af de aktuariske metoder er, at subjektive vurderinger og uoverensstemmelser i vurderinger undgås, samt at metoderne er de ustrukturerede kliniske vurderinger overlegne i forhold til reliabilitet og prædiktiv validitet (106,107). Ydermere er redskaberne lette at anvende (108). Ulemper ved disse statistiske vurderinger er, at de er meget lidt fleksible, idet de fokuserer på et meget lille antal risikofaktorer og udelukker andre variable, som kunne være relevante i individuelle sager. Desuden fokuserer metoderne udelukkende på forudsigelse af aggressiv adfærd uden at indtænke, hvordan man kan intervenere mod en eventuel risiko. Endelig er der manglende fokus på positiv udvikling hos patienten (106,107). 18

Den nyeste tilgang er den strukturerede kliniske tilgang eller strukturerede kliniske guidelinies, som blev introduceret i midten af 1990 erne. Baggrunden for udviklingen af de strukturede metoder er den lave prædiktive validitet af de ustrukturerede metoder. Den strukturerede tilgang søger at bygge bro mellem den ustrukturerede og den aktuariske tilgang til risikovurdering. Tilgangen er karakteriseret ved brugen af tjeklister med variable, der er fundet relevante både inden for forskning og praksis. Tilgangen undgår flere af de problemer, der er forbundet med de ustrukturerede og de statistiske metoder (98,103). Systematiseringen og overensstemmelsen i vurderingen opretholdes samtidig med, at der stadig er mulighed for at inddrage specifikt og kontekstuelt materiale i den enkelte vurdering. Ydermere er vurderingen gennemskuelig og fokuserer på at være en dynamisk proces, der åbner op for håndtering af risikoen for aggressiv adfærd frem for udelukkende at forudsige risikoen (103). Både aktuariske og strukturerede kliniske risikovurderinger bruges i dag i store dele af verden, inkl. flere europæiske og skandinaviske lande, se f.eks. (109). I Danmark er man på flere rets- og almenpsykiatriske afdelinger i gang med at implementere risikovurderingsredskaber. Dog foretages der fortsat overvejende ustrukturerede kliniske risikovurderinger i Danmark (110). Prædiktiv validitet af strukturerede metoder I et systematisk review af risikovurderings-instrumenter for vold (f.eks. Singh et al (111)) har både aktuariske og strukturerede kliniske vurderinger vist moderat prædiktiv validitet. Den prædiktive validitet vurderes ofte gennem såkaldte Receiver Operating Characteristics (ROC) kurve analyse (se diskussion side 54) og opsummeres i arealet under kurven (AUC). I Singh et al. s undersøgelse viste redskabet HCR-20 en median AUC på 0,70 (IQR = 0,64-0,76). Den prædiktive validitet var generelt bedre, jo tættere den undersøgte population var på den population, redskabet oprindeligt blev udviklet i. Ydermere konkluderede undersøgelsen, at risikovurderingsredskaber, der var udarbejdet til en specifik population, var mere præcise end redskaber udviklet til en bred population (111). Den moderate træfsikkerhed for strukturerede risikovurderingsredskaber er dog højere end træfsikkerheden af ustrukturerede kliniske vurderinger, der generelt viser sig at have en lav træfsikkerhed (111). 19

Eksempler på risikovurderingsredskaber Nedenstående tabel giver en kort oversigt over forskellige aktuariske og strukturerede kliniske redskaber, der er tilgængelige for klinikere. Tabellen er inspireret af Khiroya et al.,2009 (112) og Wøbbe og Bak (112a). Tabel 1. Eksempler på forskellige typer af risikovurderinger. Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents (BRACHA) Barzman et al., 2011 (113) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af børn og unge. Anvendes primært af plejepersonalet. Beskrivelse Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for aggression i den akutte/intensive fase. Eksempler på resultater Aggression AUC 0,75 Vold mod andre AUC 0,82 (113) Brøset Violence Checklist (BVC) Early Recognition Method (ERM) Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk (SAPROF) Historical Clinical Risk 20 (HCR-20) Linaker og Busch-Iversen, 1995 (114) Fluttert et al., 2010 (117) De Vogel et al., 2009 (118) Webster et al., 1997 (120) Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet. Tidsperspektivet er på 24 timer. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af plejepersonalet. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Redskabet består af 6 items, der vurderer risikoen for vold. De enkelte items vurderes som: til stede (1) eller ikke til stede (0) Redskabet identificerer tidlige advarselstegn på tilbagefald som voldelig og farlig adfærd, selvmutilerende adfærd eller anden adfærd, der kan få negative konsekvenser. Redskabet fokuserer på forebyggende faktorer ift. fremtidig vold. Fundamentet er en anden struktureret vurdering (f.eks. HCR-20), men fokus flyttes fra risikovurdering til også at inkludere forebyggende faktorer, der omhandler interne, motivationelle og eksterne faktorer. Redskabet består 20 items (10 historiske, 5 kliniske og 5 risikohåndterings), der vurderer risikoen for vold blandt psykiatriske patienter. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0/nej), muligvis (1/måske) og sikkert til stede (2/ja). AUC 0,82 (0,75-0,89) (115) AUC 0,88 (0,76-0,99) (116) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. 1 års opfølgning AUC 0,85 (119) 2 års opfølgning AUC 0,80 (119) 3 års opfølgning AUC 0,74 (119) AUC 0,70 IQR 0,64-0,76 (111) 20

Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Offender Group Reconviction Scale (OGRS) Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) Psychopathy Checklist Screening version (PCL- SV) Rapid Risk Assessment for Sex Offence Recidivism (RRASOR) Risk Assessment and Management Schedule (RAMAS) Spousal Assualt Risk Assessment (SARA) Risk of Sexual Violence Protocol (RSVP) Taylor R, 1999 (121) Hare RD, 1991 (122) Hart et al., 1995 (123) Hanson RK., 1997 (125) O Rourke MM., 1995 (127) Kropp et al., 1994 (128) Hart et al., 2003 (129) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Tidsperspektiver er op til 2 år efter løsladelse. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd, der mindst én gang tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Struktureret klinisk guideline. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne mænd der tidligere er arresteret for vold mod ægtefælle. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Beskrivelse Redskabet består af 9 items, der vurderer risikoen for gentagelseskriminalitet. Redskabet vurderer psykopati ud fra 20 items. De enkelte items vurderes som: Ikke til stede (0), muligvis (1) og sikkert til stede (2). Redskabet vurderer psykopati ud fra 12 items. Er en del af HCR-20. Redskabet består af 4 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd. Redskabet består af 66 items fordelt på 4 domæner: Farlighed, psykisk stabilitet, selvskade/selvmordsrisiko og sårbarhed. Redskabet skal bistå med at skabe bedre sikkerhed for offentligheden ved at forbedre planlægningen af behandlingen og håndteringen af personer, der udgør en risiko for dem selv og andre. Redskabet består af 20 items og er designet til at vurdere risikoen for fremtidig vold Redskabet består af 22 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter. Indeholder statiske, dynamiske og behandlingsmæssige faktorer. Eksempler på resultater Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. AUC 0,66 IQR 0,54-0,68 (111) AUC 0,73 (0,63-0,83) (124) Seksual vold AUC 0,68 (0,65-0,72) (126) Vold AUC 0,64 (0,60-0,67) (126) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. AUC 0,70 (111) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. 21

Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) Sex offender risk assessment instruments Risk Matrix 2000 (RM2000) Sexual Violence Risk 20 (SVR- 20) Short Term Assessment of Risk and Treatability (START) Static-99 Structured Assessment of Violence Risk in Youth (SAVRY) V-Risk 10 Quinsey et al., 1998 (130) Thornton et al., 2003 (131) Boer et al., 1997 (132) Webster et al. (133) Hanson RK., 1997 (136) Borum R et al., (137) Bjørkly et al. (138) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne der tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Registrering foretages ud fra journal materiale. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne, der tidligere er dømt for seksualforbrydelser. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Anvendes primært tværfagligt. Tidsperspektiver er fra 0 til 3 mdr. Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne mænd. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af unge. Anvendes primært af behandlingspersonale (læger/psykologer). Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af voksne. Beskrivelse Redskabet består af 14 items, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd. Redskabet er en risikoklassifikationsproces, der vurderer risikoen for vold og recidiv af negativ seksuel adfærd. Redskabet består af 20 items, der vurderer risikoen for vold af seksuel karakter. Redskabet består af 20 items, der vurderer risiko for: vold, selvskade, selvmord, absentering, selvforsømmelse, misbrug og viktimisering. De enkelte items vurderes som både en styrke og en sårbarhed og scores som: Minimalt til stede (0), moderat til stede (1) og maksimalt til stede (2) Redskabet består af 10 items, der vurderer risikoen for recidiv af negativ seksuel adfærd. Redskabet består 24 items (Historiske, sociale/kontekstuelle og individuelle), der vurderer risikoen for vold. Redskabet består af 10 items, der screener for fremtidig vold. Eksempler på resultater AUC 0,75 IQR 0,69-0,79 (111) Ingen undersøgelser har testet redskabets prædiktive validitet. AUC 0,78 IQR 0,71-0,83 (111) Vold AUC 0,77 (0,64-0,91) (134) Vold AUC 0,66 (0,56-0,75) Svagheder AUC 0,65 (0,56-0,74) styrker (135) AUC 0,70 IQR 0,62-0,72 (111) AUC 0,71 IQR 0,69-0,73 (111) Al vold - 3 mdr opfølgning AUC 0,80 (0,72-0,87) Al vold- 12 mdr opfølgning AUC 0,75 (0,70-0,80) (139) 22

Navn Forfatter Type, målgruppe, ratere og evt. tidsperspektiv Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) Violence Risk Scale (VRS) Quinsey et al., 1998 (130) Wong og Gordon (140) Aktuarisk tilgang, der anvendes til vurdering af voksne. Struktureret klinisk guideline, der anvendes til vurdering af unge/voksne. Beskrivelse Redskabet består af 12 items, der er blevet vægtet afhængig af, hvor meget de prædikterer voldelig gentagelseskriminalitet. Redskabet er udviklet specielt til at forudsige risikoen for fremtidig vold blandt retspsykiatriske patienter og til at guide behandlingstiltag. Det består af 6 statiske- og 20 dynamiske faktorer. Eksempler på resultater AUC 0,74 IQR 0,74-0,81 (111) 1 års opfølgning AUC 0,73 (140) 2 års opfølgning AUC 0,74 (140) 3 års opfølgning AUC 0,72 (140) Generelle kriterier for valg af risikovurderingsredskab Når der foretages strukturerede vurderinger, hvor der anvendes et risikovurderingsredskab, er der nogle kriterier, som redskabet skal leve op til for at sikre, at det på bedste vis hjælper klinikere til at kunne forudsige en risikoadfærd som f.eks. fremtidig vold (108,141): a) Har redskabet evidens for de anvendte risikofaktorer, og er disse defineret klart og præcist? Dette er vigtigt for at kunne opnå høj overensstemmelse mellem bedømmere. b) Er redskabet præcist i sin træfsikkerhed i forhold til det emne, redskabet ønsker at forudsige? c) Evner redskabet klart og præcist at kommunikere resultatet af vurderingen? d) Er redskabet skabt til at forudsige i det tidsperspektiv, som det ønskes? e) Hvilket krav er der til ressourceforbruget ifb. anvendelsen af redskabet? f) Hvilke krav er der til bedømmernes faglighed, og er dette muligt at opfylde? g) Er det muligt for andre, der ikke har et indgående kendskab til det anvendte redskab, at drage nytte af vurderingen og evt. træffe beslutninger på baggrund af denne? (142). h) Er det muligt at blive assisteret af redskabet til at beskrive en plan for reduktionen af den vurderede risiko, håndtering af denne risiko samt behandling af evt. risikofaktorer? Overvejelser om valg af risikovurderingsredskab til denne undersøgelse Det er forfatterens vurdering, at de mest anvendte risikovurderingsredskaber i Danmark på nuværende tidspunkt er BVC, START og HCR-20, der alle er strukturerede kliniske guidelines. Sammenlignes disse tre risikovurderingsredskaber er der særligt tre forhold, der er værd at hæfte sig ved: Tidsperspektivet for risikovurderingerne, ressourceforbrug i hverdagen og ressourceforbrug i forhold til oplæring i anvendelse af de enkelte redskaber. 23

HCR-20 anvendes til at kunne vurdere, om patienten har en risiko for at begå vold inden for måneder til år, hvilket vil være yderst relevant ved en evt. udskrivelse. START anvendes til at kunne vurdere risikoen for voldelig adfærd inden for 0 3 måneder, hvilket er særdeles relevant i forhold til forebyggelse af recidiv af risikoadfærd såvel under indlæggelsen som i forbindelse med overflytning eller udskrivning, og BVC vurderer risikoen for vold inden for 24 timer, hvilket er relevant i forbindelse med at kunne vurdere den akutte risiko for agressiv adfærd. Ressourceforbruget i forbindelse med at anvende de forskellige redskaber er meget forskelligt. Ved anvendelse af HCR-20 er det nødvendigt at skabe sig et grundigt overblik over patientens historik, hvilket kan være en omfattende opgave, og det anbefales, at det gøres tværfagligt. START er et tværfagligt redskab, hvor fælles rating er en forudsætning for at kunne opnå en nøjagtig vurdering, hvilket kan være en tidskrævende proces, og som ved udarbejdelse af HCR-20 kræves der også her et grundigt kendskab til patientens historik. BVC tager kort tid at anvende, da det enkelte personalemedlem laver sin vurdering i øjeblikket, hvor der observeres en forandring på en eller flere af de tilknyttede variable. Tidsforbruget i forhold til oplæring i anvendelse af de tre redskaber er ligeledes forskelligt. For at kunne anvende hhv. HCR-20 og START på kompetent vis kræves grundig oplæring, eftersom de er mere omfattende at anvende end BVC. Oplæring i anvendelse af BVC er forholdsvis kortfattet, da de seks variable, man scorer på, er adfærd, som personalet allerede observerer dagligt hos patienten. Ydermere er skemaet simpelt at bruge. Risikovurdering i Region Hovedstadens Psykiatri I virksomhedsplanen for år 2009 beskrev Region Hovedstadens Psykiatri, at det skulle prioriteres, at alle psykiatriske afsnit fik implementeret BVC. Denne målsætning blev opstillet kort inden udarbejdelsen af ph.d.-afhandlingens forskningsprojekt og havde væsentlig indflydelse på udformningen af projektet. Da det skulle besluttes, hvilket risikovurderingsredskab der skulle anvendes til at kunne afhjælpe problemerne med aggressiv adfærd på de psykiatriske afsnit i Region Hovedstadens Psykiatri, var det vigtigt at vælge et allerede gennemtestet redskab. I denne forbindelse vurderedes både HRC-20, START og BVC. I forhold til kriteriet om tidligere afprøvning har alle tre redskaber præsteret fine 24