Styr på sygehusvæsenet Derfor stiger udgifterne Sådan kan væksten holdes nede
Indhold Forord Styr på sygehusudgifterne kort fortalt... 4 Et længere og bedre liv... 7 Derfor stiger sygehusudgifterne 1. Flere sygehuspatienter... 8 2. Bedre og dyrere behandlinger... 10 3. Højere forventninger til sygehusene... 12 Sådan kan væksten holdes nede... 15 Følger man den offentlige debat om sygehusudgifterne i Danmark, kan man få det indtryk, at regionerne har svært ved at holde hus med de mange milliarder kroner, de hvert år får til at drive sygehusene. I virkeligheden forholder det sig nærmest omvendt. De danske sundhedsudgifter er historisk vokset betydeligt langsommere end de lande, vi normalt sammenligner os med. Danske sygehuse er blandt de mest effektive i verden, og udviklingen i det danske sygehusvæsen er på mange måder en succeshistorie. Vi kan i dag behandle mange lidelser, som patienterne før var nødt til at leve eller dø med. Det stærkt stigende antal behandlinger er i høj grad udtryk for, at nutidens sygehusvæsen kan hjælpe flere til et bedre og længere liv. Udfordringen er, at sygehusudgifterne har en indbygget opdrift, som ingen lande og ingen politisk myndighed har fundet et modtræk til. Forklaringen er enkel: Der bliver flere sygehuspatienter, behandlingerne bliver bedre og dyrere, og befolkningen forventer mere af deres helbred og af sygehusvæsenet. Sådan er det bare i alle velstående lande. Vi bør indrette styringen af sygehusvæsenet ud fra denne viden, så vi på en sundhedsmæssigt klog måde dæmper udgifternes himmelfart. Dette hæfte lægger op til en åben debat om vilkårene for at styre sygehusudgifterne. Det er langtfra umuligt, men heller ikke helt let. Alle ønsker nemlig behandlinger af høj kvalitet, dygtige og tilfredse medarbejdere, kort ventetid og gode patientrettigheder for blot at nævne nogle af de hensyn, der skal balanceres inden for budgettet. Vi fremlægger i hæftet vores viden om sygehusudgifterne så præcist og nøgternt, vi kan. Formålet er at skabe et fælles og sagligt grundlag for at diskutere, hvordan vi i fællesskab skal håndtere en udfordring, der består, uanset hvem der har det politiske ansvar for sygehusudgifterne. Debatten kan blandt andet handle om at afveje fordele og ulemper ved en styringsmodel, hvor det i stigende grad er borgernes efterspørgsel, der regulerer aktiviteterne i sygehusvæsenet. Ingen kan være principielle modstandere af øget valgfrihed eller flere patientrettigheder. Men det hører med til billedet, at begge dele udtynder vores politiske muligheder for at dæmpe den naturlige vækst i sygehusudgifterne. Hæftet er skrevet til alle, der interesserer sig for, hvordan vi får råd til at fastholde og udvikle et sygehusvæsen i verdensklasse: politikere, embedsmænd, interesseorganisationer, medier og sundhedspolitisk interesserede borgere. Danmark har et stærkt udgangspunkt for at fastholde og udvikle et godt sygehusvæsen, uden at udgifterne løber løbsk. Regionerne stræber efter at levere så meget sundhed for pengene som muligt. Sygehusene har vedholdende fokus på effektive arbejdsgange, og medarbejderne er hurtige til at omsætte teknologiens muligheder til mere effektive behandlinger. Vi har et politisk ansvar for at sikre, at denne indsats foregår inden for fornuftige styringsmæssige rammer. Vi glæder os til debatten. Bent Hansen Formand for Danske Regioner 2 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 3
Styr på sygehusudgifterne kort fortalt Figur 1: 1: Alle bruger flere flere penge penge på sundhed på sundhed Sundhedsudgifternes andel af BNP, Danmark og og OECD, OECD, 1970-2007 Pct. 10 8 6 4 2 1970 1980 1990 2000 2007 OECD-gns. Danmark Det danske sygehusvæsen har været igennem en rivende udvikling. Stadig flere sygdomme kan behandles og ofte både mere sikkert og effektivt end tidligere. Det er en mærkbar forbedring af vores velfærd, som er kommet mange patienter til gode og har givet hele befolkningen en større tryghed. Sygehusenes produktion er endda steget betydeligt hurtigere end deres udgifter, så danskerne får mere sygehus for pengene. Se faktaboksen Et stadig bedre sygehusvæsen på side 6. Den alvorligste bivirkning ved denne positive udvikling er, at sundhedsudgifterne bliver ved med at stige. Det ser man i alle vestlige lande, og det skyldes især tre nærmest universelle tendenser: 1. Der bliver flere sygehuspatienter, fordi befolkningen som helhed bliver mere syge. Det skyldes blandt andet, at der bliver flere ældre. 2. Der kommer løbende nye, bedre og ofte dyrere behandlingstilbud som følge af den medicinske, teknologiske og lægefaglige udvikling. 3. En velstående og oplyst befolkning får stadig større forventninger til deres helbred og dermed til, hvilke lidelser sygehusene skal behandle. Da sundhedsvæsenet i Danmark hovedsagelig er skattefinansieret, slår disse tendenser tydeligt igennem på de offentlige budgetter. I de sidste fem år er udgifterne til sundhed vokset med 3,5 procent om året. I de kommende år skal der ifølge regeringen samlet set være nulvækst i den offentlige sektor. I så fald skal der også bremses økonomisk op i sundhedsvæsenet. Det er sygehusudgifterne, der fylder mest på sundhedsbudgetterne, og det er også her, væksten er stærkest. Derfor er det naturligt at fokusere på sygehusudgifterne, selv om de samme væksttendenser også findes i andre dele af sundhedsvæsenet. Der er grundlæggende tre måder at bremse sygehusudgifterne på. For det første at forebygge sygehusindlæggelser ved at forsøge at påvirke befolkningens og især patienternes sundhedsadfærd. Det er en vigtig vej at gå. Vi mangler imidlertid sikker viden om, hvordan indsatsen skal tilrettelægges for at virke. Ingen lande har endnu ad denne vej kunnet reducere deres samlede sundhedsudgifter mærkbart. Og der er under alle omstændigheder relativt lang leveringstid på økonomiske resultater af en forebyggende indsats. For det andet at effektivisere sygehusenes drift, så samfundet får så meget sundhed for pengene som muligt. Det handler dels om at hæve kvaliteten i sygehusbehandlingen, dels om at øge produktiviteten. Danske sygehuse er nået langt ad denne vej, og internatio- nale sammenligninger dokumenterer, at vi allerede er blandt de mest effektivt drevne sygehusvæsener i verden. Den positive udvikling skal selvfølgelig fastholdes og styrkes. For det tredje at udnytte de politiske muligheder for at styre udgifterne. Det er de fem regioners ansvar at styre sygehusenes aktiviteter inden for den økonomiske ramme, regeringen og regionerne aftaler. Den opgave løser regionerne effektivt. Det bliver betydeligt vanskeligere i de kommende år, fordi vækstrammen bliver mindre, uden at udgiftspresset aftager. Når ressourcerne er begrænsede, bliver det særlig afgørende at kunne træffe kloge politiske valg om, hvordan de bedst udnyttes og prioriteres, så vi får mest sundhed for pengene. Note: Samlede offentlige og private sundhedsud- sundhedsudgifter. OECD s OECD s afgrænsning af af sundhedsudgifter sundhedsudgifter indeholder flere udgifter til ældrepleje end indeholder flere udgifter til ældrepleje end Danmarks OECD Statistiks. Health Data 2009. Danmarks Statistiks. Kilde: Kilde: OECD Health Data 2009. Figur 2: Tre økonomiske fremtider fremtider Scenarier for de danske sundhedsudgifters andel af Scenarier for sundhedsudgifternes andel af BNP BNP frem frem til 2020, til 2020 pct. Pct. 9,5 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 Mervækst 0 pct. Mervækst 0,6 pct. Mervækst 1,9 pct. Mervækst Kilde: De Økonomiske på 0 pct.: Udgifterne Råd og Danske vokser ikke Regioner, hurtigere egne beregninger. end BNP, men deres andel af BNP stiger af demografiske årsager især fordi efterkrigsgenerationen 1. Mervækst går på på 0 pct.: pension. Udgifterne Der taget vokser højde ikke for, at hurtigere kommende end generationer BNP, men deres lever andel længere, af BNP hvilket stiger - især fordi efterkrigsgenerationen går på medfører pension. Der relativt er taget lavere højde sundhedudgifter. for, at kommende Mervækst generationer på 0,6 lever pct.: længere, Udgifterne hvilket vokser medfører moderat hurtigere relativt lavere end BNP. sundhedudgifter. Mervækst 2. Mervækst på på 1,9 0,6 pct.: pct.: Udgifterne Udgifterne fortsætter vokser med at moderat hurtigere end BNP. vokse 3. Mervækst i samme på takt 1,9 som pct.: i Udgifterne perioden 2005-2009. fortsætter med at vokse i samme takt som i perioden Kilde: De Økonomiske Råd og Danske Regioner, 2005-2009. egne beregninger. 4 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 5
Et stadig bedre sygehusvæsen Et længere og bedre liv Ser man blot et årti tilbage, bliver det tydeligt, hvor hurtigt sygehusvæsenet udvikler sig. To af de markante tendenser, som direkte kommer borgerne til gode, er et meget stærkere fokus på patienten og en højere kvalitet i behandlingerne. Blandt de mange konkrete forbedringer kan nævnes: Der udføres nu årligt 40.000 operationer for grå stær 25 procent flere end i 2001. Det betyder højere livskvalitet for de mange ældre, der kan beholde deres syn i længere tid. Forsnævring af aortaklappen er den hyppigste hjerteklaplidelse, og her blev en tredjedel af patienterne tidligere afvist, fordi operationen var for risikabel for især ældre og svækkede patienter. En større del af dem kan i dag få indsat en ny hjerteklap og dermed leve længere. Lægerne kan i dag redde langt flere for tidligt fødte børn også mange børn, der er født meget for tidligt. Børnene får også færre mén af forløbet. Hiv og en række andre sygdomme, der tidligere blev betragtet som livstruende, har nu mere karakter af at være kroniske. Det skyldes især ny og bedre medicin. Mange patienter kan behandles både hurtigere og mere skånsomt i såkaldte accelererede patientforløb, der giver færre komplikationer og medfører en lavere dødelighed. En typisk sygehistorie for en ældre patient illustrerer de store menneskelige gevinster ved at kunne give borgerne den livskvalitet, de forventer også i en høj alder. Samtidig viser forløbet flere af de tendenser, der er med til at drive sygehusudgifterne i vejret. Dagny Eriksen er 89 år og indlægges akut, efter at datteren har fundet hende i forvirret tilstand. Hidtil har Dagny været socialt og psykisk fuldstændig velfungerende og stort set klaret sig selv i egen lejlighed blot har hun det sidste år haft svært ved at se. Sine høreapparater bruger hun ikke, for de generer hende. For ti år siden fik Dagny Eriksen sat en kunstig hjerteklap i og har siden fået både vanddrivende og blodfortyndende medicin, som kræver jævnlig kontrol. For ni år siden fik hun en kunstig højre hofte på grund af slidgigt. De sidste par måneder har hun gået dårligere, og den venstre hofte er begyndt at gøre ondt. Smerterne har hun dæmpet med gigtpiller, der desværre også har givet kvalme. Hun har tabt 10 kg det sidste halve år og er også blevet mere træt. I de sidste år har Dagny Eriksen haft tendens til blærebetændelse og har derfor fået flere kure med antibiotika. Da hun ikke længere rigtig kan holde på vandet, anvender hun en lille ble. Da den ældre dame ankommer til sygehuset, bliver der taget blodprøver samt røntgenbilleder af hjerte, lunger og venstre hofte. Blodprøverne viser en lav blodprocent, et lavt niveau af natriumsalt samt tegn på en infektion i urinveje og i blodet. En blærescanning viser, at der ikke står urin tilbage i blæren, så hendes nyrer og urinveje ultralydscannes for at finde en mulig forklaring på de mange blærebetændelser. En CT-scanning af lunger og mave fjerner mistanken om kræft (vægttabet). Lav blodprocent og manglende appetit kunne indikere et blødende mavesår, og det er netop den diagnose, en kikkertundersøgelse til sidst dokumenterer. Dagny Eriksen behandles med antibiotika for infektionen, en blodtransfusion for den lave blodprocent og medicin for mavesåret. Efter bare et døgn er hun fuldstændig klar i hovedet, og den vanddrivende medicin kan fjernes, da blodtrykket er fint. Således opmuntret er hun meget interesseret i at få gjort noget ved sine øvrige skavanker. Hun får isat en ny hofte, så hun nu kan gå uden stok og klare sig uden den gigtmedicin, som bidrog til det blødende mavesår. Hun henvises til øjenlæge, der konstaterer grå stær på begge øjne, og hun takker ja til operationen. Endelig får hun tjekket høreapparaterne, der viser sig at være ganske forældede. Hun bliver henvist til høreklinikken med henblik på at få et sæt mere moderne apparater. Efter forløbet kan Dagny Eriksen nu igen klare sig selv. Hendes appetit vender tilbage, og vægten stiger. Uden besvær kan hun læse og se tv, og de nye høreapparater har givet hende mod på igen at gå til mange af arrangementerne i lokalcenteret. Blodtrykket er blevet normalt, og det er vandladningen (næsten) også. Medicinen med de mange bivirkninger er ikke længere nødvendig, men Dagny Eriksen skal stadig jævnligt til kontrol af den blodfortyndende behandling i forlængelse af hjerteoperationen. Kilde: Else Marie Damsgaard, professor lic. et dr.med. ledende overlæge ved geriatrisk afdeling på Århus Sygehus. 6 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 7
50-59 DERFOR STIGER SYGEHUSUDGIFTERNE 1. Flere sygehuspatienter Alt tyder på, at antallet af patienter vil vokse støt i de kommende år. Det skyldes ikke kun, at Danmark i øjeblikket hvert år får cirka en halv procent flere indbyggere, for antallet af patienter vokser fire gange så hurtigt. Forklaringen er for det første, at der bliver flere ældre. I 2009 var der ca. 800.000 borgere over 64 år, i 2040 vil tallet være 1.400.000. I samme periode vil antallet af personer over 80 år fordobles. Med alderen får vi naturligt nok oftere brug for sygehusets hjælp. En gennemsnitlig borger, der har passeret 70 år, bruger sygehusvæsenets ydelser dobbelt så meget som folk i 50 erne. Personer over 60 år står allerede i dag for knap halvdelen af alle udgifter til sygehusbehandlinger. For det andet er vi ældre i længere tid, fordi vi lever længere og længere og derfor også har behov for forskellige ydelser på sygehuset gennem en længere periode. 94 procent af alle over 65 år har således mindst én kronisk sygdom. For det tredje lider gradvis flere danskere af flere sygdomme på én gang. Denne såkaldte komorbiditet stiger med cirka én procent om året. Det kan f.eks. være diabetes, forhøjet blodtryk og synsvanskeligheder. Det er ofte ældre patienter, der har komplekse sygdomsbilleder med flere forskellige sygdomme samtidig. Det gør udredningen mere krævende og øger behovet for diagnostiske værktøjer som røntgen og scanninger. Patienter over 70 år er i gennemsnit i kontakt med sygehuset med mere end 2,5 forskellige sygdomme på et år. På vej mod 600.000 diabetikere Diabetes er et tankevækkende eksempel på væksten i antallet af kronisk syge. Det illustrerer også, hvordan stadig flere lever længe med deres uhelbredelige sygdom og dermed ofte har brug for sygehusydelser i flere år. De seneste årtier er forekomsten af diabetes steget så kraftigt både i Danmark og globalt, at fagfolk taler om en diabetesepidemi. I Danmark havde 240.000 personer i 2007 diagnosen diabetes. I de forudgående ti år var den årlige vækst i antallet af diabetikere 6,9 procent. I 2025 vil op mod 600.000 danskere have diabetes og så er de omtrent 200.000 personer, der lever med diabetes uden at være diagnosticeret, endda ikke talt med. Hvert år diagnosticeres næsten 25.000 nye tilfælde af diabetes. Omkostningerne ved at behandle diabetes kan være vanskelige at gøre op, for en række af de typiske komplikationer findes også hos patienter uden diabetes. I Sverige og Finland viser grundige sundhedsøkonomiske analyser, at 8-10 procent af det samlede sundhedsbudget går til at behandle patienter med diabetes. Af disse anvendes 10-20 procent til de ambulante kontroller og til at forebygge komplikationer, mens op mod 80 procent af pengene bruges til at behandle patienter med komplikationer. En dansk undersøgelse bekræfter, at omkostningerne til diabetesbehandling er meget store, og at det især er behandlingen af sendiabetiske komplikationer, der driver udgifterne i vejret. Kilder: Folkesundhedsrapporten Danmark 2007 og Diabetesforeningen. Figur 3: 3: Større behov behov år år for for år år behandlede enkeltpersoner behandlede enkeltpersoner (CPR-numre), (CPR-numre), 2004-2008 2004-2008 Figur 4: Jo Jo ældre, desto desto dyrere dyrere Udgifter til sygehusbehandling Udgifter til sygehusbehandling per indbygger per i 2007 indbygger i 2007 JAMEN Når vi lever længere, er vi vel også raske længere? Kan man ikke forestille Det er rigtigt, at sundhedsudgifterne ikke kun følger alderen, men også antallet af restleveår. Vi kommer med andre ord senere i reparationsalderen end tidligere genera- 2.500.000 2.400.000 2.300.000 Kroner 25.000 20.000?! sig en sund aldring, så det øgede antal ældre ikke fører til flere sygehuspatienter? tioner, men kan til gengæld forvente at være der i flere år. Samtidig vokser udbredelsen af kroniske sygdomme, så mange af fremtidens ældre kommer til at leve i lang tid med en eller flere kroniske sygdomme. Det er uvist, hvordan det vil påvirke deres behov for sygehusbehandling og dermed de samlede sygehusudgifter. Se også eksemplet På vej mod 600.000 diabetikere. 2.200.000 2.100.000 2.000.000 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Landspatientregistret. 15.000 10.000 5.000 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 70 + 60-69 År 8 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 9
DERFOR STIGER SYGEHUSUDGIFTERNE 2. Bedre og dyrere behandlinger Ny forskning, ny behandlingsteknologi og nye typer af medicin gør lægerne i stand til at behandle patienterne tidligere, bedre og i længere tid. Det betyder dels, at flere patienter faktisk kan blive behandlet, dels at en større del af patienterne overlever kritisk sygdom og lever godt videre. Det er en overordentlig positiv udvikling, som bl.a. mange kræftpatienter har glæde af. Den lægevidenskabelige udvikling giver sygehusene en række muligheder for at behandle patienterne mere effektivt. Eksempelvis kan en række operationer, der tidligere krævede langvarige indlæggelser, nu håndteres langt hurtigere og i nogle tilfælde ligefrem ambulant. Det er som regel både billigere for sygehuset og bedre for patienten. Der er dog ingen tvivl om, at udviklingen inden for behandlingsteknologi og medicin samlet set gør behandlingerne dyrere og dermed er med til at presse sygehusudgifterne i vejret. Tre typiske eksempler kan illustrere denne tendens: Inden for diagnostik gør omlægningen fra almindelige røntgen- og ultralydsundersøgelser til mere komplicerede og dyrere MR- og CT-scanninger det muligt hurtigere at stille en præcis diagnose. Fra 2005 til 2009 steg antallet af MR-scanninger med 32 procent og antallet af CT-scanninger med 39 procent. JAMEN Kan vi ikke bare vælge nye og dyre behandlingsformer fra? Livstruende hjertestop kan behandles og forebygges med en avanceret pacemaker, der i rette tid giver et lille stød i hjertet. Behandlingsformen er anbefalet af sagkundskaben, og antallet af disse såkaldte ICD-implantater er mere end fordoblet siden 2005. Biologiske lægemidler er en relativt ny type af effektiv og kostbar medicin, der især bruges til behandling af kræft, gigt og sklerose. Disse lægemidler har blandt andet betydet, at langt flere gigtpatienter nu får positive resultater af behandlingen. Siden 2005 er antallet af behandlinger med biologiske lægemidler steget med over 50 procent. Ni ud af de ti mest omsatte lægemidler er i dag biologiske. Der er mange nye på vej, og i modsætning til meget anden medicin bliver de ikke afgørende billigere, når producentens patent udløber. De biologiske lægemidler er langtfra hele forklaringen på, at sygehusenes medicinudgifter fra 2000 til 2008 er mere end tredoblet. Ser man f.eks. på perioden 2007-2009, kan skiftet til behandlinger med ny og dyrere medicin (f.eks. biologiske lægemidler) kun forklare 40 procent af væksten. 5 procent kan tilskrives stigende salgspriser. De sidste 55 procent skyldes, at der bruges mere medicin, fordi aktiviteten på sygehusene er steget. Der foretages en vis faglig og sundhedsøkonomisk afvejning af nye behandlingstilbud. Dels i form af medicinske teknologivurderinger, dels i det nye Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin. Men hvis behandlingerne har en veldokumenteret positiv effekt, har det i praksis vist sig endog meget svært politisk at fravælge dem på grund af prisen. Patienterne har i dag global adgang til information om nye behandlinger og forventer at få dem tilbudt om nødvendigt i udlandet.?! Mere, bedre og dyrere kræftbehandling Kræftbehandlingen er et højt prioriteret område, og her vokser sygehusudgifterne hurtigt fra 2004 til 2009 med over 50 procent, svarende til 10 procent hvert år. Det skyldes både, at der behandles flere kræftpatienter, og at de behandles mere og længere. Det er ikke så mange år siden, at f.eks. patienter med kræft i bugspytkirtlen blot fik en enkelt scanning. Når scanningen viste kræft, som ikke kunne opereres (hvilket var det hyppigste), måtte lægen meddele, at patienten ikke kunne behandles og ville dø af sygdommen. I dag vil man ofte behandle disse tilfælde af kræft i bugspytkirtlen, som ikke kan opereres, med kemoterapi. Patienterne modtager flere kemokure, og behandlingens effekt kontrolleres løbende med nye scanninger efter et vist antal kure. Afhængig af kræfttypen vil man, hvis den første form for kemoterapi ikke virker, forsøge en anden og muligvis tredje og Figur 5: Stadig flere scannes Figur CT- 5: Stadig og MR-scanninger flere scannes 2005-2009 CT- og MR-scanninger 2005-2009 scanninger scanninger Indeks 170 Mia. kr. 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009* MR CT *Estimeret på baggrund af tal fra første ni *Estimeret måneder af på 2009. baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. Figur 6: Boom i biologiske lægemidler Figur behandlinger 6: Boom i biologiske med biologiske lægemidler lægemidler, indeks behandlinger 2005 = 100 med biologiske lægemidler, indeks 2005 = 100 160 150 140 130 120 110 100 90 fjerde kemoterapiform, én ad gangen. På den måde kan en patient med kræft i dag få foretaget et stort antal scanninger. Samme udvikling findes også inden for andre kræfttyper. Eksempelvis fik patienter, der var opereret for lungekræft, tidligere ikke foretaget kontrolscanninger. Man håbede det bedste. I dag scannes de fire gange om året for at kunne sætte hurtigt ind over for et eventuelt tilbagefald. Tilsvarende er der stadig flere patienter, der har haft tyk- og endetarmskræft, som overlever deres kræftsygdom og kontrolscannes både et år og tre år efter deres operation. Forbedringer af den samlede kræftbehandling medfører, at kræft i dag oftere forløber som en kronisk frem for en hurtigt forløbende dødelig sygdom. Flere patienter end tidligere både kureres og får et længere liv. 2005 2006 2007 2008 2009* *Estimeret på baggrund af tal fra første ni *Estimeret måneder af på 2009. baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. Kilde: Ledende overlæge Carsten Sloth, røntgenafdelingen, Næstved Sygehus. Figur 7: Kraftig vækst i medicinudgifter Figur 7: Kraftig vækst i medicinudgifter Medicinudgifter i sygehussektoren 2000-2008, Medicinudgifter samlet omsætning i sygehussektoren 2000-2008, samlet omsætning, mia. kr. 7 6 5 4 3 2 1 0 2000 2002 2004 Kilde: Kilde: Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen. 10 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 11 2006 2008
DERFOR STIGER SYGEHUSUDGIFTERNE 3. Højere forventninger Efterspørgslen efter sygehusbehandlinger er ikke kun påvirket af udviklingen i demografi, sygdomsbillede og behandlingsformer. Al erfaring fra Danmark og udlandet viser, at befolkningens forventninger og ønsker til behandling i sygehusvæsenet også vokser i takt med: at den generelle velstand stiger at alle kan søge information om behandlingerne at der bliver lettere adgang til behandlingerne. Både OECD og De Økonomiske Råd har dokumenteret en tæt sammenhæng mellem velstandsudviklingen i samfundet og borgernes efterspørgsel efter sundhedsydelser. Borgerne har populært sagt bedre råd til at gå op i deres helbred, jo rigere samfundet bliver. I hele OECD vokser sundhedsudgifterne hurtigere end bruttonationalproduktet. Indsættelse af kunstige knæ og hofter er to eksempler på behandlinger, hvor befolkningens efterspørgsel vokser hurtigt. Behandlingerne er blevet bedre og mindre risikable, og det gør dem mere attraktive. Fra 2005 til 2009 er der blevet indopereret 45 procent flere kunstige knæ og 22 procent flere kunstige hofter. Når vi ved, at en behandling kan hjælpe os, så vil stadig flere gerne hjælpes. Og når vi som patienter har ret til at komme hurtigt til, så vil stadig flere gerne hurtigt til. OECD s sammenligninger af ventetider på planlagte operationer viser blandt andet, at en kort ventetid øger efterspørgslen efter den pågældende behandling. Kort sagt: Jo bedre sygehusvæsen, desto flere patienter ønsker at bruge det. Ti gange flere fedmeoperationer En voldsom vækst i brugen af fedmekirurgi er på flere måder et eksempel på, at øget velstand kan få udgifterne til behandling til at stige. let af fedmeoperationer i Danmark er tidoblet i perioden 2005 til 2009. Det hænger dels sammen med, at overvægt er blevet et stigende problem. I Danmark er hver tiende borger svært overvægtig (BMI over 30), og andelen er steget markant de senere år. Men tidoblet er den ikke. Det er de nye muligheder for at foretage den forebyggende behandling, der sidste år fik mere end 2.000 svært overvægtige danskere til at lægge sig under kniven. Hovedparten af dem på et privat sygehus, fordi de offentlige sygehuse ikke har haft kapacitet til at tilbyde operationen inden for en måned. Som en direkte følge af fedmeoperationerne ses også et stigende behov for plastikkirurgisk operation af maveskindet, som efterfølgende kan give den fedmeopererede størst mulig livskvalitet. De 65-årige stiller i dag langt højere krav til deres helbredstilstand, end de gjorde for bare 15 eller 20 år siden. De fleste har sparet op til en arbejdsfri tredje alder, hvor de gerne vil være raske og rørige. Stadig flere søger selv informationer om de bedst mulige behandlingstilbud og takker ja til muligheden for et længere og bedre liv. JAMEN Hvad vi gerne vil behandles for og hvor Selv om vi bliver rigere, forventer vi?! vel ikke at blive behandlet for noget, vi ikke fejler? hurtigt er meget påvirket af mulighederne for behandling. Hvis behandlingen er gratis, og risikoen er lav, behøver den potentielle helbredsgevinst måske ikke at være særlig stor eller sikker. Hvorfor tøve, hvis man nu har hørt eller læst godt om behandlingen? Hvis man har ret til den, og mange andre benytter den ret? Hvis ventetiden alligevel er kort? Hvis lægen anbefaler den? Pointen er ikke nødvendigvis, at vi bliver behandlet overflødigt, men at behandlingsgrænserne hele tiden flytter sig. Figur 8: Efterspurgte operationer Indsættelse Indsættelse af af kunstige kunstige knæ knæ og og hofter, hofter, 2005-2009 2005-2009 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 2005 2006 2007 2008 2009* Kunstigt knæ Kunstig hofte *Estimeret på baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. *Estimeret Kilde: Lægemiddelstyrelsen. på baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. Kilde: Lægemiddelstyrelsen. Figur Figur 9: 9: Et Et marked marked i vækst i vækst fedmeoperationer, 2005-2009 fedmeoperationer, 2005-2009 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009* Private sygehuse Offentlige sygehuse *Estimeret på baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. *Estimeret på baggrund af tal fra første ni måneder af 2009. 12 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 13
Sådan kan væksten holdes nede Sygehusudgifterne har tilsyneladende en indbygget opdrift. Det er ikke en naturlov, men tendensen har været klar i samt- 1. Bedre forebyggelse 2. Effektiv sygehusdrift Udfordringen er at gøre sygehusene mere effektive uden at presse systemet ud over den grænse, hvor man risikerer lige vestlige lande over en lang periode. Mange sygdomme er direkte eller indirekte forbundet med En vigtig måde at holde sygehusudgifterne nede på er at sikre negative følgevirkninger som f.eks. kvalitetsfald, stress og den usunde levevis, der præger vores moderne tilværelse. sig, at sygehusvæsenet bruger sine ressourcer så effektivt som problemer med at fastholde og tiltrække kvalificerede medar- Det er kort sagt en krævende udfordring at finde modtræk til I det omfang, man via forskellige former for forebyggelse muligt. Effektivitet handler groft sagt om at gøre det sund- bejdere. de tre udgiftsløftere. Der kommer flere ældre og flere patien- kan få borgerne til at leve sundere, vil man formentlig kunne hedsmæssigt rigtige med så lave omkostninger som muligt, så ter. Behandlingsmulighederne bliver stedse bedre og dyrere. reducere behovet for sygehusbehandlinger. Hvor meget og samfundet får mest mulig sundhed for pengene. Og jo rigere vi bliver, og jo mere vi kan tilbyde borgerne, hvor hurtigt er der ingen, der ved med sikkerhed. desto mere ønsker de at gøre brug af sundheds- og sygehus- Vejene til effektiv sygehusdrift er mange: kvalitetssikring, væsenets tilbud. Man ved dog, at den dokumenterede effekt er størst af den smartere arbejdsgange, fleksibel organisering, mere effektive såkaldt patientrettede forebyggelse. Det vil sige indsatsen for behandlingsformer, de rette incitamenter, bedre ledelse, god Men det er ikke umuligt at holde væksten nede. Det kræver at undgå, at en allerede konstateret sygdomstilstand forvær- økonomistyring mv. Indsatser, som regionerne og sygehusene først og fremmest, at samfundet benytter sig af tre typer res. Denne type forebyggelse foregår i dag typisk hos den fortsat skal arbejde med at optimere. Se også faktaboksen af udgiftsdæmpere: forebyggelse, effektiv sygehusdrift og praktiserende læge og på sygehuset. Målet kan f.eks. være, at Mange veje til effektivisering. politisk styring. Der bliver brug for at styrke indsatsen på alle kronisk syge bliver bedre til selv at håndtere og leve med de- tre områder, hvis ikke udgifterne til sygehusvæsenet fremover res lidelser uden så mange kontakter med sygehusvæsenet. Internationale sammenligninger viser, at det danske syge- skal sprænge de offentlige budgetter. husvæsen i dag er blandt de mest effektive i verden. Men Den bredere, borgerrettede forebyggelse foregår blandt selv om de lavthængende frugter nok er høstet, både kan og andet på skoler, i daginstitutioner, på arbejdspladser mv. skal dette område bidrage yderligere til at holde væksten i Hvordan den gribes mest effektivt an, ved vi mindre om. I sygehusudgifterne nede. bedste fald er de positive effekter af denne sundhedsfremmende indsats langsigtede. Ingen lande har endnu kunnet påvise markant lavere sundhedsudgifter som direkte resultat af en sådan satsning. Mange veje til effektivisering For at sikre mest mulig sundhed for pengene arbejder regionerne vedholdende med at effektivisere driften på en lang række forskellige områder. Som eksempler på effektiviseringstiltag kan nævnes: Nyt sygehusbyggeri understøtter sammenhængende patientforløb og bedre arbejdsgange for personalet. Det betyder hurtigere udredning, mulighed for mere ambulant behandling, kortere indlæggelse og bedre kvalitet i behandlingen. Stadig flere behandlinger foretages ambulant, og det Digitalisering af patientjournaler, registrering og doku- sparer ressourcer, at færre patienter skal indlægges. mentation letter arbejdsgangene for læger og sygeplejer- Mere effektive arbejdsgange har bl.a. øget antallet af sker og sikrer samtidig højere kvalitet i behandlingen. daglige operationer på samme operationsstue. Patienterne kommer desuden hurtigere igennem røntgenunder- Samlet set betyder det, at kvaliteten øges, samtidig med at søgelser, får hurtigere svar på prøver og oplever kortere produktiviteten stiger. Det vil sige, at regionerne år for år ventetider i deres samlede forløb. leverer både flere og bedre behandlinger for de samme ressourcer. 14 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 15
3. Politisk styring Endelig kan man udnytte og udvide mulighederne for politisk at styre ressourceforbruget i sygehusvæsenet. Denne politiske styring er regionernes hovedopgave, og de fem regioner træffer et væld af store og små beslutninger for at sikre, at de godt 70 milliarder sygehuskroner anvendes effektivt. Det er regionerne, der har det politiske ansvar for sygehusenes budgetter, kapacitet, serviceniveau, kvalitet, indbyrdes arbejdsdeling, samarbejdsrelationer, faglige satsninger, ledelsesforhold og meget mere. Derfor er regionernes politiske styring helt afgørende for at kunne holde sygehusudgifterne i ro. De nationalt fastlagte rammer for den regionale styring har imidlertid stor betydning for, hvor let eller svært det er at dæmpe udgifternes naturlige opdrift. Det gælder især to aspekter af disse rammer: bevillingssystemet og udviklingen i patienternes valgfrihed og andre rettigheder. En blanding af ramme- og takststyring To meget forskellige styringsprincipper eksisterer side om side, når det gælder de økonomiske bevillinger til sygehusvæsenet. På den ene side aftaler regeringen og regionerne hvert år den økonomiske ramme for sygehusdriften. Inden for denne ramme har regionerne som nævnt ret stor politisk frihed til at tilrettelægge driften og prioritere ressourcerne. På den anden side skal sygehusene selv sikre mindst halvdelen af deres indtægter. Det gør de ved at udføre behandlinger, der afregnes ud fra fastsatte takster. Dermed bliver de også via særlige aktivitetspuljer stærkt tilskyndet til et højt aktivitetsniveau. Dette princip er med til at sikre flere behandlinger, men gør det også sværere både at prioritere andre hensyn og at ramme budgetmålene præcist. For sygehusene kender typisk først deres indtægter, når udgifterne er afholdt. At finde den rette balance mellem de to principper er en politisk afvejning. Der kan være gode grunde til at stimulere aktivitet og konkurrence om ressourcerne. Men man skal være klar over, at det alt andet lige svækker mulighederne for at dæmpe de samlede sygehusudgifter. Ingen kan være i tvivl om, at de økonomiske incitamenter i den nuværende styringsmodel belønner og fremmer høj aktivitet på sygehusene. Det åbne spørgsmål er, om man kunne få mere sundhed for pengene, hvis sygehusene havde andre incitamenter. Patienternes rettigheder Hertil kommer, at patienternes valgmuligheder og rettigheder er blevet markant styrket de senere år på især to områder: Det udvidede frie sygehusvalg sikrer alle patienter mulighed for at vælge at blive behandlet inden for en måned med mulighed for at vælge et privat hospital, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan overholde fristen. Valgmuligheden gælder, uanset hvor alvorlig sygdommen er. Det betyder, at det bliver sværere at prioritere og planlægge, hvilke behandlinger der skal tilbydes, hvor mange og hvor hurtigt. Se også faktaboksen Valgfrihed er ikke gratis. Flere patientrettigheder og politiske garantier giver patienterne bedre og hurtigere service. Det gælder f.eks. retten til pakkeforløb på kræftområdet samt garantierne inden for akutbetjening. Rettighederne kan være politisk velbegrundede, men gør samtidig sygehusudgifterne vanskeligere at styre. Det skyldes blandt andet, at sygehusene ofte må opbygge en vis overkapacitet for at være sikre på altid at kunne overholde de politiske garantier til borgerne. Valgmuligheder og patientrettigheder er ubetingede goder, men goderne er ikke gratis. De udtynder nemlig de politiske muligheder for at prioritere og planlægge sygehusenes aktiviteter og styre udgifterne. Hvordan de to hensyn skal vægtes, er grundlæggende en politisk beslutning. Den fortjener en fordomsfri diskussion på et oplyst og sagligt grundlag. Valgfrihed er ikke gratis Når det udvidede frie sygehusvalg er med til at presse sygehusudgifterne i vejret, skyldes det blandt andet følgende tre mekanismer: For det første, at patienterne bliver behandlet tidligere og dermed er mindre syge end før det man kalder et indikationsskred. For det andet, at de praktiserende læger henviser flere, når de ved, at ventetiden til behandling er kort og risikoen for komplikationer er lav. For det tredje, at patienter forventer at blive behandlet hurtigt, fordi de har ret til det. Den samlede effekt af det udvidede frie valg har været en markant højere aktivitet og markant højere udgifter på sygehusene. Her er det ikke nok at kigge på de private sygehuse. Hovedparten af stigningen er nemlig sket på de offentlige sygehuse, fordi afdelingerne bestræber sig på at tage vare på patienterne selv, så patienterne og ressourcerne ikke flytter ud på de private sygehuse. Resultatet er, at ventetiden er blevet kortere, men ikke i samme takt som stigningen i antallet af behandlinger. Ordningen har altså ikke blot dækket et eksisterende behov, men også stimuleret efterspørgslen, dvs. tiltrukket flere patienter. 16 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 17
18 Danske Regioner Styr på sygehusvæsenet 19
Danske Regioner Dampfærgevej 22 2100 København Ø T 35 29 81 00 F 35 29 83 00 E regioner@regioner.dk www.regioner.dk Danske Regioner, maj 2010 Redaktion: Ola Jørgensen, Klartekst Grafisk design: Karen Krarup Tryk: Danske Regioner ISBN (trykt udgave): 978-87-7723-674-7 ISBN (elektronisk udgave): 978-87-7723-673-0-pdf