Motor Assessment Scale i det akutte apopleksiforløb?

Motor Assessment Scale at the acute stage of stroke? Qualitative research on physiotherapists about assessment and accreditation Motor Assessment Scale i det akutte apopleksiforløb? Kvalitative interviews med fysioterapeuter om målemetode og akkreditering Sundhedsfaglig diplomuddannelse Afgangsopgave Afleveringsdato: 11.oktober 2007 Antal sider: 28 Antal tegn: 50.000 CVU Øresund Fælledvej 12, 2200 København N Udarbejdet af: Karen Hjerrild Andreasson Fysioterapeut Vejleder: Lise Neukirch Fysioterapilærer, cand.pæd. Forfatteren har ophavsretten til opgaven. Opgaven må anvendes internt på uddannelsen.

1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Forord... 3 1.0 Indledning... 4 2.0 Problemfelt og afgrænsning... 4 2.1 Den akutte apopleksipatient og god fysioterapi... 4 2.2 Akkreditering... 5 2.3 Motor Assessment Scale... 6 2.4 En dækkende test?... 7 2.5 Etik... 7 2.6 Problemformulering... 8 2.7 Formål... 8 2.8 Definition af nøgleord... 8 3.0 Opgavens opbygning... 9 3.1 Litteratursøgning... 9 4.0 Teoripræsentation... 9 4.1 Målemetoder... 9 4.2 Hvor god ser MAS ud til at være?... 10 4.3 Akkreditering... 11 4.4 Modernisering... 11 5.0 Kvalitativ metode og materiale... 12 5.1 Interviewerens subjektive stilling... 13 5.2 Tematisering og design... 13 5.2.1 In- og exklusionskriterier af interviewpersoner... 14

2 5.3 Interview... 15 5.4 Transskription... 15 5.5 Analysemetode... 15 5.6 Verifisering, rapportering og etiske hensyn... 17 6.0 Resultat... 18 6.1 Fysioterapeutisk faglighed... 18 6.1.1 MAS anvendelse og anvendelighed... 18 6.1.2 MAS som sygdomsspecifikt målemetode... 19 6.2 Samfundsvilkår... 20 6.2.1 Prioritering... 20 6.2.2 Evidens... 21 6.2.3 NIP... 22 7.0 Diskussion af metode... 23 8.0 Diskussion af resultat... 24 8.1 Fysioterapeutisk faglighed... 24 8.2 Samfundskrav... 25 8.2.1 Prioritering... 25 8.2.2 Evidens... 26 8.2.3 NIP... 27 9.0 Konklusion... 28 9.1 Perspektivering... 29 Litteratur liste... 30 Bilagsliste... 34 Dette er 2.udgave af opgaven, hvor der på side 5 er foretaget en præcision af begrebet Movement Science og tilføjet 2 fodnoter.

3 Forord Der skal rettes en varm tak til de 4 fysioterapeuter, som indvilgede i at deltage i undersøgelsen i denne opgave. Tak for jeres interesse og tid midt i jeres arbejde! Det var dejligt at opleve jeres store faglige engagement. Og tilsvarende rettes en varm tak til Lise Neukirch for vejledning og gode forslag, for udfordring og opmuntring. Stor tak til mine daglige kolleger, som under hele min videreuddannelse har måttet tage en ekstra tørn! Og endelig tak til Helen Fuglsang, min nu tidligere leder, for tilskyndelse og bevilling til videreuddannelse. Karen Hjerrild Andreasson. 10.oktober 2007 A consensus on a few well-grounded out-come measures would help in examination the value on stroke rehabilitation (Shepherd & Carr 2003: 24)

4 1.0 Indledning Denne opgave er udarbejdet i forbindelse med afgangsprojekt i sundhedsfaglig diplomuddannelse. Jeg er specialeansvarlig fysioterapeut indenfor neurologi og senhjerneskade i Sygehus Syd, Region Sjælland, og er medlem af kvalitetsgruppen. Om min baggrund bør nævnes: Uddannet i 1992. Mit arbejde med kvalitetsudvikling bringer fokus på øgede krav til standardisering (Århus Amt 2003). Moduler i diplomuddannelsen, med indhold af etik- samt kvalitetsudviklingsmoduler har medvirket til at danne min måde at erkende verden på. (Bilag A) Jeg har min daglige funktion på en akut neurologisk afd. Af de 28 senge er 14 i apopleksiafsnit. Årligt indlægges ca. 400 akutte apopleksipatienter. Fysioterapeutnormeringen er 2,8. Vi mangler en relevant funktionstest til akutte apopleksipatienter. Motor Assessment Scale dækker bredt og fremstår overskuelig, men implementering af den har ikke været prioriteret. (Manual, Bilag I,s.52) Aktuelt laver terapeuterne en funktionsanalyse, evt. med enkelte tests, som prosabeskrives i journalen. Kendetegnende er, at hver har egen praksis i sin undersøgelse af patienterne, som er lidt forskellig fra kollegernes. 2.0 Problemfelt og afgrænsning I dette afsnit fremlægges vilkår i fysioterapiarbejdet som fører til opgavens problemformulering. 2.1. Den akutte apopleksipatient og god fysioterapi Reference programmet for apopleksi angiver, at der årligt er ca.11.000 nye tilfælde af apopleksi herhjemme (2005: 58). Den akutte fase kan variere fra 1 døgn til ugers varighed (SfR 2005:12). Der er store forskelle i graden og typen af neurologiske udfald og dermed store variationer i funktionsniveau i den akutte fase; nogle har lette dysfunktioner, mens andre, hårdt ramte apopleksipatienter har f.eks. afasi, paralyse, somnolens og påvirket kognition (Gade 2003). Apopleksiforløb er kendetegnede ved at kunne strække sig over lang tid med indlæggelse på sygehus og fortsat genoptræning i primær sektor (SfR 2005). Optimal genoptræning med fysioterapi forudsætter en afdækning af patientens habituelle og aktuelle funktionsniveau (Davies 2001), men man kan diskutere om tests er nødvendige. Problemet er at prosabeskrivelser ikke specifikt kan beskrive funktionsniveau og forbedring. Brug af målbare test kan endvidere gøre det muligt at kvalificere valg af behandling (Aadahl & Lund 2003).

5 Fysioterapeuterne Carr og Shepherd, som hyppigt er nævnt i forbindelse med bevægelsesvidenskab, også kaldet Movement Science 1, peger på det problematiske i manglen af ensartethed i undersøgelse af apopleksipatienter 2. De finder det vitalt, at fysioterapeuter sikrer, at evidens bliver omsat til praksis, for den enkelte patient og til evaluering af intervention generelt (Carr 2003:24-27). Det kan ses som udfordring i forhold til udvikling af evidensbaseret praksis inden for fysioterapi til apopleksipatienter at der eksisterer større konsensus mht. målemetoder i akutfasen og ved overlevering til kommunen. Behovet for konsensus synes stadig større, idet tempoet i indlæggelsesforløb øges (Vallgårda 2004:309-316) og den ambulante genoptræning nu alene sker i kommunalt regi, jf strukturreformen (Sundhedsloven 2007: 140, Mølgaard 2005), men ikke mindst i relation til den forestående akkreditering (IKAS 2007: 177). 2.2 Akkreditering Hovedparten af litteratur, som findes om akkreditering 3 og kvalitetsudvikling har fokus på proces og struktur (Kjærsgård et al 2006, Vrangbæk&Røpke 2002, www.nip.dk). Men sgpl. MPH Steen Jespersen skrev master om, hvordan akkrediteringen blev accepteret i organisationen, da den var nyt redskab i H:S (Jespersen 2003). Han fandt, at de ansatte oplevede, at der skulle ske en opstramning af det, som de hele tiden har skullet gøre snarere end at ændre praksis generelt og at ekstern kontrol kunne accepteres (Jespersen 2003: 38-42). Det kunne være interessant at få viden om, hvordan fysioterapeuter på akut apopleksiafsnit opfatter akkreditering nu, efter 5 år med Det Nationale Indikatorprojekt (herefter NIP), med måling af standard og udviklingsproces inden for apopleksi (NIP 2003, 2006). Konkret indebærer NIP, at fysioterapeuten skal vurdere apopleksipatienten senest 2. indlæggelsesdøgn, og registrere på et skema, om og hvornår vurderingen er sket (NIP 2007: 6). NIP kan ses som akkreditering, da igangværende kvalitetsovervågningsprojekter, herunder NIP, bliver elementer (Krog et al 2003). Tankegangen med akkreditering stammer oprindelig fra Amerika, hvor man siden starten af 1900 har vurderet kvaliteten af det lægefaglige arbejde (Jespersen 2003: 21). Joint Commision 4 er valgt til at gennemføre akkrediteringen i Danmark, og den skal foregå via Den Danske Kvalitetsmodel. 1 Bevægelsesvidenskab er forskning og teoriudvikling i og om bevægelse, men er næppe en selvstændig videnskab. Den benytter både positivistisk og hermeneutisk videnskab, men opfatter bevægelse i en systemteoretisk tænkning. Bevægelse kan forstås som resultatet af en intention (en opgave), individet (muskler, nerver mv. samt individets valg ved problemløsning) og omgivelser (miljøet). Alle dele vil påvirke udførelsen af bevægelsen (Leknes & Ness 1997). 2 Denne sætning er ændret efter eksamen efter opfordring fra vejleder. 3 Definition af akkreditering jf. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren: procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver (dskd 2003: 16) 4 Amerikansk akkrediteringsorganisation, oprettet i 1951

6 Dette blev aftalt i 2002 mellem regeringen og bl.a. amtsrådsforeningen. Målet er at overvåge kvalitet og udviklingsproces i sundhedsvæsenet (Sundhedsstyrelsen 2002, 2004). I foråret var høringsmaterialet med standarder og indikatorer i Den Danske Kvalitetsmodel tilgængelig. Her skærpes behovet for konsensus omkring undersøgelsesmetoden jf. en apopleksi-indikator: Der foreligger skriftlige, daterede retningslinjer for undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi. (IKAS 2007:196). Det er også en præcisering, som hidtil har manglet i NIP; aktuelt måles der på hvornår patienten vurderes, og ikke på, hvad indholdet af denne vurdering er. På modulet Strategier for klinisk kvalitetsudvikling har jeg analyseret hvordan udarbejdelse og indhold af en klinisk retningslinje for den første intervention med apopleksipatienten bør være (Kjærsgaard et al 2006, Jamtved et al 2004). Retningslinjen kunne med fordel laves national; denne holdning støttes af Danske Fysioterapeuter 5 (Pilmark 2007). Kunne Motor Assessment Scale være en mulighed som del af indholdet? 2.3 Motor Assessment Scale Den sygdomsspecifikke test Motor Assessment Scale (herefter MAS), er oversat til dansk af forskningsfysioterapeut Christina Andersen og manualen er tilgængelig på Danske Fysioterapeuters hjemmeside for Forskning i Fysioterapi (ffy.dk 2006). MAS er oprindeligt udviklet i 1985 af Carr og Shepherd (herefter refereret blot ved Carr) ud fra et ønske om en bl.a. kort og reliabel test til måling af funktion (Carr et al 1985, Maribo 2006). Grunden til at MAS har indhold af funktionstest skal findes i dens basis i motor relearning programme (Carr 2003:6-8). Carr argumenterer for, hvordan hjernen har en plastisk evne til at reetablere sig efter et infarkt. I de første uger efter debut sker der spontan bedring bl.a. i kraft af reddende processer i vævet i infarktets yderkant. Derefter lader det til at reorganisering i de neurale mekanismer afhænger af, hvordan og hvor meget de påvirkede motoriske områder i hjernen aktiveres. Carr refererer til humane studier, som har påvist sammenhæng mellem plastik forandring i hjernen og træning af almindeligt kendte, funktionsrettede aktiviteter. Patienten har brug for at gentage bevægelsen for at genoprette kontrol, pointerer Carr; dels erkender patienten den aktivitet, som han er i gang med at genindlære, dels faciliterer bevægelsen dannelse af nye neurale forbindelser (Carr 2003:6-8, 15). 5 Enhed for udvikling af Kliniske retningslinjer for Fysioterapeuter under DF. DF går endnu videre med ønsket om nordisk samarbejde på monofaglige retningslinjer (Danske Fysioterapeuter 2006).

7 Fysioterapeut Thomas Maribo, ansat i Danske Fysioterapeuters forskningsafdeling, har vurderet MAS med et review på 52 artikler. Han konkluderer, at MAS kan anvendes til måling af funktionsniveau hos voksne apopleksipatienter, og at den vurderes som valid og reliabel til moderat ramte patienter (Maribo 2006). Litteratursøgning viser at MAS fortsat studeres for validitet og reliabilitet (Kjendal et al 2005, 2006, Lanin 2004, Sabari 2005). Når man gennemgår MAS-manualen ses det, at den ikke berører kognitive problemområder. Det undrer, fordi dysfunktion af kognition påvirker funktionsevne (Gade 2003). Carr definerede, at MAS skulle måle dagligdagsaktiviteter og valgte kun at vurdere den motoriske del af funktion. Endvidere skulle MAS ikke registrere information, som rapporteres af andre. (Maribo 2006:3, Carr et al 1985) Man kan derfor diskutere, om MAS kan dække behovet som undersøgelsesredskab i den akutte fase, når den ikke omfatter patientens kognitive funktionsniveau. Andre faggrupper, f.eks. ergoterapeuter 6, afdækker det kognitive område. Men i akutfasen er der i så fald stadig behov for at supplere med fysioterapeutiske evidensbaserede måleredskaber, som specifikt giver et billede af patientens funktionsevne. 2.4 En dækkende test? Det kunne være interessant at se på, hvilke erfaringer fysioterapeuter har omkring testning af apopleksipatienter i den akutte fase, specifikt vedr. MAS. Også at se på, hvordan udefrakommende krav, som f.eks. akkreditering, påvirker til- og fravalg af test. Det kan have betydning, at der er store variabler i akut-fase. Men er der et mønster som kan forklare, hvorfor der fortsat ikke er konsensus om en test til akutte apopleksipatienter? 2.5 Etik Man kan spekulere over for hvis skyld, man tester. Det kunne tænkes, at patienten selv havde ønske om at træne funktionsevnen frem for at teste den. Patienten har autonomi 7 til at takke nej til test (Sundhedsloven: 15-16, Kappel 1996). I opgaven på etik-modulet var fokus på den kognitive patients integritet i den akutte fase og kravet om det moralske ansvar: hvordan kan det etiske øjeblik 8 foregå forsvarligt? (Løgstrup 1956, Jensen 1995, Kemp 2005, Larsen 1996). 6 F.eks. med AMPS 7 Under forudsætning af evnen til autonomi, jf. Kappel. 8 Situationen og de handlinger, der sker, mens patient og terapeut er sammen.

8 I nærværende opgave er fokus ikke på patientens situation, men på hvad fysioterapeuten oplever. Som beskrevet står terapeuten med patienternes store variabler i forhold til symptomer på den ene side og ingen guldstandard som testredskab på den anden side. Ressourceknaphed, intensiverede forløb, krav om dokumentation, funktion i det essentielle tværfaglige miljø og samtidig håndtere komplekse patienter må betinge en stor erfaring hos terapeuten. Det kunne være interessant at vide, hvordan fysioterapeuter ser deres praksis, hvor krav om test og standard er ingredienser, hvilket fører frem til følgende problemformulering: 2.6 Problemformulering Hvilke refleksioner gør fysioterapeuter sig om anvendeligheden af Motor Assessment Scale som målemetode ved vurdering af akutte apopleksipatienter i forhold til Det Nationale Indikatorprojekt? 2.7 Formål Opgavens formål er at afdække årsagsforklaringer på, at MAS benyttes hhv. ikke benyttes som udtryk for dens anvendelighed som målemetode i den akutte fase. Dette kan bidrage dels til den foreliggende vurdering af MAS, dels til drøftelse af fysioterapeuters brug af måleredskaber. 2.8 Definition af nøgleord Fysioterapeuter: 2 fysioterapeuter, der arbejder i apopleksiafsnit på danske sygehuse. Anvendelighed: Udtryk for hvor brugbar, relevant og dækkende målemetoden er. Motor Assessment Scale: Sygdomsspecifik funktionstest til apopleksipatienter, udviklet af australske Carr og Shepherd, oversat til dansk 2006. Målemetode: Et specifikt redskab til at måle noget defineret med (Aadahl & Lund 2003:3). Akutte apopleksipatienter: Patienter indlagt i apopleksiafsnit til vurdering og genoptræning, de første 2 døgn af apopleksiforløbet. Det Nationale Indikatorprojekt: Indikator om vurdering senest 2. indlæggelsesdøgn som udtryk for den aktuelle akkreditering.

9 3.0 Opgavens opbygning. Til belysning af problemformuleringen inddrages sociologisk litteratur og fysioterapeutisk faglitteratur. Som induktiv metode inddrages empiri i form af kvalitative interviews for at åbne for nyt meningsindhold. Hertil anvendes metodelitteratur. Formålet i denne sammensætning er at nuancere data ved teoritriangulering, når elementerne sættes i spil i diskussionen, og skabe basis for konklusion. 3.1 Litteratursøgning Litteratur er søgt under hele opgaveforløbet 9. På Sygeplejefagligt bibliotek med flg. søgeord: MAS, akkreditering. Søgt samtidig gav ingen hits. På bibliotek.dk, ffy.dk og google er søgt på akkreditering, sundhedsvæsen, Motor Assessment Scala og MAS. Søgning på databaser Pedro, Medline og Cochrane: stroke, MAS, reliability og validity m.v. er søgt. Der blev fundet i alt 5 relevante studier. (Bilag H: søgehistorie mv) Artikler, som vurderer MAS, udgivet efter Maribos review, er inkluderet som baggrundslitteratur. 4.0 Teoripræsentation 4.1 Målemetoder Nina Beyer, fysioterapeut, ph.d, og Peter Magnusson, fysioterapeut, dr.med (i det flg. refereret som Beyer) påpeger i Målemetoder i fysioterapi (2003) at en målemetode bør være valid og reliabel. Validitet 10 angiver, om den måler det, som den giver udtryk for. Reliabilitet 11 angiver, hvor troværdig en måling er i forhold til en gentagelse. Reliabilitet og validitet er gensidig afhængige, forklarer Beyer: hvis målingen ikke kan reproduceres er relevans af målingen uden betydning, tilsvarende er det ligegyldig, at målingen kan reproduceres, hvis det er irrelevant information. Ved modifikationer af en målemetode må validitet og reliabilitet undersøges, understreger Beyer (Ibid. 73-74). Validitet kan iflg. Beyer vurderes på bl.a.face validity som angiver, at målemetoden umiddelbar forekommer relevant, så terapeuten ser mening med testen, og patienten forstår, hvad der skal ske. Content validity er mere objektiv og angiver, om metoden omfatter de relevante dysfunktioner i forhold til symptombilledet (Ibid. 57-65). 9 Alle søgeord er søgt som begreber med gåseøjne [ord] (Folkersen2002: 26-33) 10 Gyldighed 11 Pålidelighed, at være reproducerbarhed

10 Funktionstest måler begrænsning i funktion, kaldet functional limitation 12. De er lette at gå til modsat måling på impairment niveau, beskriver Beyer. De kræver ikke nødvendigvis meget udstyr og udtrykker indirekte impairment, dog uden at angive den nøjagtige årsag til begrænsningen. Funktionstest vil typisk være forståelige for patienten, da elementerne minder om dagligdags aktiviteter (Ibid. 87-88). En målemetodes evne til responsiveness 13 afhænger af, om den kan rumme de forskelle i niveau, som målgruppen har. De dårligst fungerende kan have sværere ved at opnå point, kaldet floor effect, og have sværere ved at vise ændring over tid, hvis det habituelle funktionsniveau er lavt. Ændring over tid er en central komponent, som bruges til at vurdere effekt af behandlingen (Ibid. 15-18, 75-81). En specifik målemetode er udviklet til en bestemt patientgruppe eller et specifikt problem. Beyer argumenterer for at vælge en specifik test, hvis man vil måle ændring over tid (Ibid. 20). De mest gængse specifikke målemetoder er netop dem som måler funktion efter apopleksi (Shumway-Cook &Woollacott 2001:121). Beyer anbefaler, at man af hensyn til ressourceknaphed er grundig med at finde den optimale test, som kan give valide data, og som terapeuterne overkommer at benytte, samt sikrer god introduktion med fuld loyalitet over for testen mhp. reliabilitet. Når man har måleresultater, kan information om patientens problematik gives meget klart, til gavn for patientforløb og for kvalitetssikring og forskning (Beyer 2003:5-26, 53-109). 4.2 Hvor god ser MAS ud til at være? Thomas Maribo (2004) peger i sit review på, at testen sætter fokus på funktioner for OE og UE samt balance og dækker dermed bredt de mange fysiske problemområder, som apopleksipatienten kan have. Det anbefales i et studie at MAS udføres hurtigst muligt efter debut af apopleksi og bruges i alle faser af apopleksi (Maribo 2004:4-5). Testen har god responsiveness og content validity. Testen har sine begrænsninger i forhold til de sværest ramte apopleksipatienter, skriver Maribo. Han refererer, at et studie har mistillid til validiteten, fordi vurderingen af den stående balance i MAS er yderst begrænset, trods det, at stående balance er essentiel. Maribo påpeger, at generel afasi kan være en hindring i reliabiliteten af testen. Det kognitive problemområde nævnes ikke derudover i reviewet. 12 Begreberne impairment niveau og functional limitation niveau stammer fra ICF, der opererer med i alt 4 niveauer (Beyer&Magnusson 2003:18). 13 At påvise ændring over tid

11 I litteraturen er der ikke konsensus om hvilket måleredskab, der bør anvendes til apopleksipatienter, dog nævnes at MAS er vurderet som brugbar, blandt flere andre tests (Ibid. 8-12). 4.3 Akkreditering Charlotte Hosbond, cand.scient.adm. har studeret, hvordan de ansatte formår at implementere og acceptere akkreditering (2006). Hun beskriver et skisma i forhold til akkrediteringsmodellen. Hensigterne med modellen er standardisering af proces og struktur i den formodning, at det afføder bedre kvalitet i patientbehandlingen. Modsat hertil er de fagprofessionelles opmærksomhed rettet direkte mod den faglige, praksisnære kvalitet. Hun fandt forskelle i, hvordan akkreditering accepteres i forskellige sundhedsfaglige grupper og i forskellige specialer. Hvor læger kan have en afvisende holdning, har sygeplejersker indarbejdet akkrediteringsprocedurer i rutinerne som meningsfulde og vigtige. Især på en medicinsk afdeling fandt hun modstand mod standardisering og forklarer det med specialets uforudsigelige og akutte patienter. Modsat hertil kunne kirurgisk personale, som er vant til mere ensartede forløb, bedre acceptere standardisering. Det er dermed også patientgruppens særlige egenskab/behov som har betydning for, hvordan akkreditering accepteres. Hosbond fandt, at elementer som svarer til vante praksis hurtigt var på plads, mens nye krav blev ignoreret som ligegyldige. Hun argumenterer for, at studiets fund er generalisérbar til både andre sygehuse og andre faggrupper: fordi sundhedsvæsenet ikke er homogent, vil fornyelse møde modstand, når det nye præsenteres som en færdigpakket model af standarder. Hosbond runder af med bl.a. at anbefale, at der inddrages mere faglig kvalitet i akkrediteringsmodellen (Hosbond 2006: 350-354). 4.4 Modernisering Akkreditering kan betragtes som en følge af modernisering. Sociolog Katrin Hjort peger i Modernisering af den offentlige sektor på, at modernisering er konsekvens af politiske beslutninger nationalt og overnationalt 14 og ikke en strukturel nødvendighed (Hjort 2002: 7-74). Hun skriver ikke decideret om akkreditering, men i denne opgave er det valgt, at hendes udsagn om lovgivning og marked kan beskrive forhold ved akkreditering. Hun belyser, at de offentlige institutioner i kraft af moderniseringen skal tilgodese hensyn til politik (lovgivning), til økonomi (konkurrence), og til offentlighed. Hensynet til lovgivningen betyder, at institutionen ikke kan sige nej til opgaver, men også at den selv må planlægge, hvordan opgaven blandt andre opgaver løses med begrænsede ressourcer og begrænset politisk vilje til at bevilge 14 Politiske beslutninger og konventioner på f.eks. europæisk plan. Eksempel er WHO.

12 mere 15. Hensynet til markedet betyder bl.a., at der er skabt frihed med råderum for faglig dynamik, men også konkurrence om bevillinger, og at kvalitet og effektivitet skal dokumenteres. Hensynet til offentligheden ses i den individ orienterede service, eksempelvis omsorg for hans komplekse behov. Et argument for moderniseringen er, at den offentlige sektor skal blive mere effektivt, men Hjort viser, at effektivt kan være flere ting afhængigt af formål: er det et politisk ønske om besparelser, er det et markedsorienteret konkurrencehensyn, eller er det faglig god kvalitet i arbejdet de syge bliver raske? (Ibid. 52-53) Der opstår et misforhold mellem behov og ressourcer. Hvis ikke ressourcetilførsel følger med liberalisering af tilbud, bliver der konflikt mellem ideal og realitet, pointerer Hjort (Ibid. 44-52). Hjort mener at konflikten ender hos de ansatte. Hun peger på nye opgaver bl.a. krav om mere dokumentation og nu også om, at kunne prioritere og legitimere måden, der prioriteres efter, som forklaring på, hvorfor noget er valgt fra. Hun kalder det arbejdet for at få lov til at arbejde, for de oprindelig opgaver med kerneydelsen nærvær og behandling til patient - er der stadig. Dette er grunden til, at de ansattes arbejde intensiveres og må effektiviseres, standardiseres, specialiseres, rutiniseres (Ibid. 52-59). Sammenfattet peger Hjort på en konsekvens af moderniseringen i sundhedsvæsenet: den ansatte vil opleve dilemmaet mellem det mulige og det ønskelige og er overladt til selv at prioritere og tage ansvaret for sine valg og forsvare disse i forhold til den faglige kvalitet, både i forhold til patienten og i forhold til ledelsen/staten. Man må kort sagt legitimere sig selv overfor alle, og - af hensyn til egen overlevelse - overfor sig selv (Ibid. 43-59) 5.0 Kvalitativ metode og materiale Som empiri er valgt interviews med fysioterapeuter om deres praksis. Dette er en kvalitativ metode med rødder i hermeneutisk fænomenologisk 16 tænkning. I kvalitativ metode er formålet gennem erfaring og fortolkning at finde begreber og meningsindhold hos det enkelte menneske om det, der er i fokus. Målet er at finde mange nuancer (Malterud: 31, 43-54). Metoden til gennemførelse af den kvalitative del af opgaven hentes især hos prof.pæd.psyk. Steinar Kvale, som behandler kvalitative interviews praktisk og teoretisk (2006: 91-260). Prof.med. Kirsti 15 I kraft af den økon.rammestyring, som benyttes i Danmark, kommer de offentlige institutioner til at ligne private virksomheder, uden dog at have samme frihed, da de stadig er underlagt de overordnede mål via lovgivning (Hjort 2002: 45-46). 16 Fænomenologi: erfaring. Hermeneutik: fortolkning.

13 Malterud viser praktisk, hvordan man bearbejder data til udvikling af hverdagsnær kundskab gennem meningskondensering (2004: 77-136). 5.1 Interviewerens subjektive stilling Fysioterapeut, filosof Eline Thornquist peger på, at al observation er selekteret og situeret og at alle, også forskere, er præget af deres samtid og sammenhæng. Når forskeren ønsker at afdække og tolke meningsindholdet om et emne hos en udvalgt gruppe, benyttes hermeneutisk tænkning. Her er forskeren klar over, at man bliver en interagerende del i forskningen og ikke er placeret som observatør af et subjekt (Thornkvist 2006:222-224, 230, Launsø 2005:22-30). I forhold til at studere eget fagfelt, tilføjer hun, skal man ikke lade som om, man er neutral, men udnytte kendskabet og aktivt bestræbe sig på at skabe distance for også at kunne være kritisk og finde udviklingsmuligheder (Thornquist 2006: 243-244, Hovmand&Præstegaard 2002: 43). Det leder til, at den, der vil forstå noget gennem kvalitative interviews, nødvendigvis må have en erkendelsesmæssig baggrund for at kunne forstå 17. Thornquist fremhæver, at når man udvider sin forståelsesverden og forstår kendte ting på nye måder, vil det forandre for-forståelsen. Hun refererer til filosoffen Gadamers 18 hermeneutiske cirkel, hvor meningsdel og meningshelhed forstås på baggrund af hinanden som en dynamisk erkendelsesproces (Thornquist:163,222, Launsø 2005:70). Thornquist understreger, at den, som undersøger et felt, må tydeliggøre ståsted; men man kan aldrig fuldt ud gøre rede på sin for-forståelse (Thornquist 2006:221-247, Launsø 2005). Se afsnit 1 vedr. det personlige ståsted. Resten af afsnit 5 følger Kvales syv stadier i en interviewundersøgelse med teoretisk baggrund og gjorte valg i opgaven: Tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verificering, rapportering. 5.2 Tematisering og design Tematisering fokuserer, hvad der skal undersøges og hvorfor. Derfor bør en teoriramme foreligge. (Kvale 2006: 102-105) Temaet for denne opgave er fokuseret jf. problemfelt og problemformulering, se afsnit 2. Kvale peger på, at man behøver viden om temaet og kan bruge interview som baggrundsmateriale. Man lærer at blive interviewer ved at interviewe, man opnår selvtillid gennem praksis og skærper opmærksomheden (Ibid. 105, 146-58). 17 Filosof Steen Wacherhausen forklarer om forståelse, at det at forstå noget nyt i grunden er, at man forstår det nye som forskelligt fra det gamle (Wacherhausen: 23-24). 18 Hans Georg Gadamer(1900-2002), tysk filosof.

14 Ud fra det foregående blev pilot-interview som forberedelse til de egentlige interviews valgt som metode for dels at højne egen problem-nære forståelse og udbyttet af de kvalitative interviews skulle blive størst mulig, dels at opnå kendskab til metoden. Pilot-interviewet var et dyadeinterview 19. Ved semistrukturerede interviews ønskes en række temaer belyst, hvorfor nogle spørgsmål er forberedt; samtidig hersker der åbenhed til at forfølge de svar, der kommer og derfor ændre eller undlade guiden (Ibid.129). Malterud og Kvale argumenterer for, at det er vigtigere at inddrage et adækvat, strategisk udvalg af deltagere, end at bestemme omfang ved et bestemt antal. Men forudsætningen er, skriver Malterud, at de få faktisk giver varieret information, således at begreber, som fremkommer efter analysen, er gældende for flere mennesker (Malterud 2004: 62-63, Kvale 2006:108-109 ). Det er af betydning at interviewet foregår i en god stemning, da dette fremmer tillid og dermed mere nuancerede svar (Ibid.132-133). Ud fra det foregående blev semistrukturerede kvalitative interviews af 2 fysioterapeuter valgt som metode 20. Interviews blev startet med plan for og formål med interviewet og afrundet med samtale om, hvorvidt interviewet havde givet nye tanker hos terapeuten. 5.2.1 In og exklusionskriterier af interviewpersoner Der blev valgt fysioterapeuter, som har klinisk arbejde med akutte apopleksipatienter og min. 2 års erfaring i apopleksi-specialet, som benytter MAS som standard, enten dele af eller hele testen, som arbejder på en afdeling, hvor akkrediteringsprocessen med indberetninger til NIP er igangsat. Fysioterapeuter blev fravalgt fra sygehuse hvor MAS er i brug udelukkende i forbindelse med projekt, fra sygehuse hvor MAS ikke benyttes, enten ved bevidst fravalg eller hvor brug ikke er overvejet. En uge før interviews blev 2 sygehuse valgt ud fra inklusionskriterier og afd.fysioterapeuter dér valgte en fysioterapeut ud fra kriterierne. Den ene har delvis ledelsesfunktion. Der blev sendt informationsbrev vedr. opgave-formål og interview-rammer (Bilag B). 19 Emil Kruuse beskriver dyade-interview som et gruppeinterview med 2 personer samtidig. Fordele: afdækker flere aspekter, da de kan inspirere hinanden og intervieweren sparer tid (Kruuse 2001: 136-140). 20 Kruuse kalder dette for minidybde-interview: individuelt interview, 30-45 min, om begrænsede emner (Kruuse 2001: 136-140).

15 5.3 Interview Kvale anbefaler udarbejdelse af to guides, et med forskningsspørgsmål og et med interviewspørgsmål; den første konkretiserer temaer, men vil virke begrænsende i selve interviewet. Ved meget struktureret interview får man færre spontane udsagn, men omvendt letter det strukturering i analysen (Ibid.134-35). Ud fra ovenstående blev det valgt at udforme dels forskningsspørgsmål med 4 spørgsmål jf. problemformuleringen, dels interview-guide, bl.a. ud fra emner, som fremstod relevante i pilotinterviewet (Bilag C, D). For at hindre, at interviewet blev struktureret, blev få spørgsmål valgt, men pgra. forholdsvis kort projektperiode behøvedes nogen struktur. Kvale anbefaler, at der gives tid mellem interviewene og at interviewet optages (Ibid. 133,161-163). Ud fra det ovenstående blev det valgt at gennemføre de 3 interviews indenfor 4 hverdage, alle blev båndoptaget. Pilot interviewet varede 60 min. De individuelle interviews varede hver ca. 45 minutter. 5.4 Transskription Kvale foreslår en vis redigering, når teksten skal meningskondenseres i analysen (2006:170-173). Ved at interviewer selv laver udskrift styrkes validiteten: man kan gjenoppleve erfaringerne fra feltarbeidet og gjøre sig kjent i materialet fra en ny side, skriver Malterud og anbefaler sligtly modified verbatim mode i arbejdet (2006:78-81). Ud fra det ovenstående blev det valgt at båndene med de optagede samtaler blev transskriberet personligt. Inden påbegyndt transskription blev besluttet at transskriptionen skulle indeholde den individuelle form, som terapeuten brugte i sit sprog, men tilrettet til sammenhængende tekstsprog (Bilag E). Pilot-interviewet blev transskriberet knap så grundigt; formålet var at afsløre meningsindhold, som blev brugt til at revidere interview-guiden. Efter afsluttet transskription blev interviews hørt igen og sammenholdt med teksten mhp. at hente evt. mistede data af betydning. De individuelle interviews fylder 11 hhv. 12 A4 sider med 1,15 linjeafstand. 5.5 Analysemetode Analysemetode ved editing analysis style egner sig til at udvikle begreber. Metoden er datastyret, hvor meningsindhold tydeliggøres gennem re-organisering af data i kategorier. Malterud anbefaler systematisk meningskondensering jf. Giorgis fænomenologiske analyse (2004: 97-113). Den

16 foregår via 4 trin: at få helhedsindtryk, at identificere meningsbærende sætninger, at abstrahere indholdet i de enkelte meningsbærende enheder og at sammenfatte betydning (Ibid: 100-111). Valgt som metode blev jf. det foregående: Trin 1: Fra helhed til temaer: Begge interviews blev gennemlæst mhp. at generere overordnede temaer i udskriften fra fugleperspektiv. (Bilag F) Trin 2: Kodning af meningsbærende enheder: linje for linje gennemlæst mhp. at kode indhold til temaer. Matrix blev udarbejdet (Bilag G). Det viste sig, da de meningsbærende enheder kom på tavler, at en anden opdeling var naturlig, og der blev dannet 2 overordnede koder og herunder subgrupper: Kode 1: fysioterapeutisk faglighed; MAS aktuelle anvendelse, anvendelighed og mangler, brug af måleredskab, ønsker til brug af MAS Kode 2: samfundsvilkår; Det Nationale Indikatorprojekt, kritik heraf, forslag til indikator, prioritering, evidens. Trin 3: Kondensering af de meningsbærende enheder til abstrakt tekst: For hver tema og subkode blev alle tekstklip gennemlæst, struktureret og sammenskrevet til kunstige citater. Trin 4: Rekontekstualisering: Den kondenserede, abstrakte tekst sammenholdes med den oprindelige transskription, og konkrete citater blev valgt, hvor de var dækkende for indholdet. Det blev overvejet, om nye begreber var fremkommet, hvorefter disse blev brugt som overskrifter. Kategorier blev sammenfattet til følgende overskrifter: Fysioterapeutisk faglighed: MAS anvendelse og anvendelighed; hvordan og hvor meget bruges MAS nu, til hvilke patienter, og hvordan terapeuterne derudover gerne ville bruge MAS. MAS som sygdomsspecifikt målemetode; hvordan terapeuterne opfatter validitet og reliabilitet af MAS, krav til introduktion og hvad bringer brug af måleredskab med sig fagligt set. Samfundsvilkår: Prioritering; efter hvilke karakteristika prioriterer de mellem patienter i hverdagen og ved travlhed. Evidens; hvordan terapeuter oplever krav om evidens.

17 NIP; hvordan terapeuterne håndterer kravet jf. NIP, og hvad er deres kritik af og ønsker til NIPindikatoren. Resultatet af den kvalitative undersøgelse fremgår af afsnit 6. 5.6 Verificering, rapportering og etisk hensyn Kvale peger på at den kvalitative metode verificeres, når man fremlægger resultatets generaliserbarhed, reliabilitet og validitet. Formålet er også at opnå en kompleks forståelse af temaet (Kvale 2006: 225-245). Ud fra det forestående er drøftelse af for-forståelse og diskussion af opgavens validitet valgt som metode. Se afsnit 5.1 og 7. Tilsvarende er valgt teoritriangulering. Se afsnit 8. Rapportering drejer sig jf. Kvale om at formidle det, som er interessant, ny viden og at troværdigheden er god. Rapporteringen bliver lettere og bedre når man gennem hele processen har slutrapporten in mente (Ibid:247-260). Jf. overstående blev der i alle faser i projektet søgt fokusering på dels problemformulering, dels opgaveindhold. Opgaven blev udarbejdet undervejs i hele forløbet. Kvale belyser, at informeret samtykke er blandt de etiske hensyn, man skal tage, når man gennemfører et kvalitativt interview. Dette samtykke kan gives, når formål og design er beskrevet for den, som skal interviewes og anonymitet er sikret (Ibid:116-125, 250). Ud fra det ovenstående blev som metode valgt at sende en samtykkeerklæring med det orienterende brev til de interview-udvalgte (Bilag B). Før interviewstart blev anonymiteten forsikret og deltagerne underskrev samtykkeerklæringen. I transskriptionen er informanterne mærket med et bogstav hver. Interviewene indeholder ikke følsomme oplysninger, og Datatilsynet bekræftede 19.sept.2007 at der ikke var grund til at anmelde opgaven.

18 6.0 Resultat Ud fra de nyopståede kategorier jf. afsnit 4.5, sammenfattes meningsindholdet i de 2 interviews i det følgende. 6.1 Fysioterapeutisk faglighed 6.1.1 MAS anvendelse og anvendelighed MAS anvendes på 2 forskellige måder; på det ene sygehus med alle 8 deltests til rehabiliteringspatienter og på begge sygehuse som funktionstest med relevante deltests på arm- /benhold. Det ene sygehus benytter MAS som start- og sluttest i rehabiliteringsfasen. Hvis standard afviges, registreres årsagen, f.eks. at patientens tilstand begrænser gennemførelse: hvis patienten er så dårlig, at han ikke kan kooperere til det, så prøver vi at gøre det alligevel, og så scorer vi jo derefter. (H l53-154). Det er funktionsniveauet, som bestemmer, hvor langt man når gennem testen, og det kan derfor tage mellem 20 og 35 minutter at gennemføre MAS. Ingen af dem vælger MAS til vurdering af de helt akutte patienter. De peger på, at der, udover funktionsniveau, er brug for mere specifikke neurologiske test, for at centrere problematikken, og de er enige om, at det ikke vil være relevant brug af ressourcer at gennemføre hele MAS. De giver begge udtryk for behov for at kende patienten lidt, for at kunne vide, om MAS er relevant at bruge. Begrundelsen for at den ikke vælges i de første døgn er desuden, at den ikke er følsom nok overfor ændringer i det korte forløb. H forklarer, at spontan remission i de første døgn ville give fejlagtige data Der er det i hvert fald ikke træningen, vi måler på, der er det faktisk kroppens naturlige remission. Og det er jo ikke det, der er meningen med testen. (H 117-118) MAS er anvendelig som test til apopleksipatienten, mener begge, fordi den relativt hurtigt kan sige noget om funktionsniveauet og være en screening for hvilke problemområder pågældende patient har; C forklarer Den kan være med til at skærpe opmærksomheden. MAS vil aldrig kunne stå alene, det er en screening, men den vil være med til at få fokus på, hvor vil man så yderligere skulle gå ind og undersøge. (C 126-128) C opfatter MAS som et relevant fysioterapeutisk redskab, fordi den rummer fagets kerneområder: forflytning, gang og balance.

19 H giver udtryk for at MAS, når man har erfaring med patientgruppen, kan være et godt redskab til opmærksomhed på elementer udover det funktionelle, men begge pointerer behov for afdækning på kropsfunktionsniveau 21, bl.a. sensibilitet, tonus og muskelstyrke. Med MAS har man mulighed for mere præcis og reproducerbar beskrivelse af patienten; det har betydning for faget, peger C på. MAS kræver ikke meget udstyr. C oplever, at den er forståelig og motiverende for patienten, fordi patienten aktiveres i den. De er enige om, at MAS i mindre grad egner sig til patienter, hvor kognitive deficit påvirker kommunikationsevne og samarbejde, ligesom den ikke rummer paralysepatienten relevant. Dårlig balance kan give bias ved den stående del af armtest. De ville begge gerne benytte MAS mere. C ønsker at anvende hele MAS som supplement i undersøgelser. H ønsker at bruge MAS i akutfase. H forklarer, hvorfor det ikke er muligt er jo kommet frem til den konklusion, at forholdene ikke er til det. Og det ville ikke måle på det rigtige. Det ville ikke være en præcis beskrivelse af patientens funktionelle status, og det ville også være meget ressourcekrævende i forhold til den tid vi har pr patient i et akut forløb. Jeg synes ikke umiddelbart at det ville være en god prioritering af en screening af en akut patient. (H 455-458) Sammenfattet giver terapeuterne udtryk for at MAS er god som screening af patientens funktionsniveau, men at den ikke egner sig i den akutte fase af 4 grunde: der behøves lidt kendskab til patienten før MAS vælges, den beskriver ikke impairment niveau, den er tidskrævende, og den kan ikke måle ændring i funktionsniveau i et kort forløb. 6.1.2 MAS som sygdomsspecifikt målemetode Både C og H giver udtryk for, at det er af faglig betydning at have brugbar målrettede tests. Da det tager tid at udføre MAS, er det nødvendigt, at den er sygdomsspecifik. De peger på dens fokus på problemer, som er typiske for apopleksi. Begge omtaler, at den har vist høj validitet og er reliabel til at måle ændring over tid, blot der er en vis varighed i forløbet. De argumenterer begge to for en reflekterende og samvittighedsfuld holdning til de redskaber, som anvendes. MAS berettigelse afhænger af, at den er introduceret tilstrækkeligt, understreger de begge. På det ene sygehus benyttes et introduktionsprogram, som svarer til MAS-forfatternes intension med både teori, praktisk gennemgang og føl-ordning. Formålet er at opnå fortrolighed med brugen. Ensartethed og reliabilitet sikres ved brug af manual under testning og jævnlige drøftelser; H belyser det 21 Begreb som benyttes i ICF, International Classification of Function (Beyer&Magnusson 2003:18)