Komorbiditet og kræftoverlevelse: En litteraturgennemgang Mette Søgaard, Klinisk Epidemiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Danmark E-mail: mette.soegaard@ki.au.dk
65+ årige runder 1 million i 2014 og 1,5 million i 2039
Formål At opnå viden om de mulige årsager, der ligger til grund for den dårligere overlevelse blandt kræftpatienter med komorbiditet, sammenlignet med patienter uden komorbiditet. Fokus på 3 kræftsygdomme: Tyktarmskræft, brystkræft og lungekræft.
Litteratursøgning + fraser som pathogenesis, histology, differentiation, stage, grade, diagnosis, centralized treatment, specialized treatment, hospital volume, surgeon volume
Hvad er komorbiditet? J.M. Last: A dictionary of Epidemiology: Sygdom(me), som forekommer i en patient, der deltager i et videnskabeligt studie, udover den sygdom, som studiet omhandler. Sundhedsstyrelsen: Alvorlig lidelse, f.eks. Hjerte-karsygdom, lungelidelse, diabetes, svær psykiatrisk lidelse, misbrug eller anden samtidig kræftsygdom, der kan komplicere udrednings-, behandlings-, og/eller rehabiliteringsforløbet samt de palliative indsatser i et pakkeforløb for kræft.
Charlson Comorbidity Index
Charlson Comorbidity Index Training population: 559 patients from a department of internal medicine At discharge all concurrent diseases were registered (comorbities) Outcome: death Follow-up: 1 year (complet for 93% of all patients) Validation population Breast cancer patients Outcome 1-year mortality
Charlsons komorbiditets index Sygdoms kategorier Akut myocardie infarkt Hjerteinsufficiens Karsygdomme Cerebrovaskulære sygdomme Demens Kronisk lungesygdom Bindevævssygdomme Ulcussygdomme Milde leversygdomme Diabetes (type 1 og 2), uden komplikationer Hemiplegi Moderate til svære nyresygdomme Diabetes (type 1 og 2), med komplikationer Solide eller hæmatologiske cancere Score Moderate til svære leversygdomme 3 AIDS 6 1 2
Forekomst af komorbiditet Cancersite Prævalens, % Tyktarmskræft 14-68% Brystkræft 20-35% Lungekræft 26-91%
Komorbiditet og kræftoverlevelse Charlson Comorbiditets Index score 5-års overlevelse, 2009-2011 0 1-2 3+ Tyktarmskræft 53% 41% 19% Brystkræft 83% 64% 50% Lungekræft 15% 13% 7% Ostenfeld et al, Clin Epi 2013, in press Ording et al, Clin Epi 2013, in press Deleuran et al, Clin Epi 2013, in press
Overlevelseskurver - lungekræft Deleuran et al, Clin Epi 2013, in press
Overlevelseskurver - lungekræft Deleuran et al, Clin Epi 2013, in press
Overlevelseskurver - lungekræft Deleuran et al, Clin Epi 2013, in press
Faktorer af betydning for en kræftsygdoms prognose Sygdommen (type, sværhedsgrad) + + + + + Patienten (alder, køn, genetik, komorbiditet, livstil, miljø) Diagnose (muligheder, timing, kvalitet) Behandling (effekt og bivirkninger) Kliniske kvalitet (kompetence, motivation, barrierer) Patient compliance (med behandling og forebyggelse) = Prognose Århus 2009 Modificeret efter Sackett DL et al.
Komorbiditet og kræftsygdommen Lüchtenborg et al, DK, 2012: 20,461 patienter med lungekræft, 2005-2010 Kræftkarakteristika, % Histologi CCI0 CCI1-2 CCI 3 Adenocarcinom 29 26 26 Ikke-småcellet 13 12 14 Småcellet 12 12 10 Storcellet 3 3 2 Pladecelle carcinom 17 21 23 Carcinoid 1 0 0 Andre specificerede 1 1 1 Uspecificeret 12 11 11 Ukendt 12 14 13
Komorbiditet og kræftsygdommen Land et al, DK, 2012: 62,591 patienter med brystkræft, 1990-2008 Kræftkarakteristika, % ER status CCI0 CCI1 CCI2 CCI 3 Negativ 21 18 19 21 Positiv 72 76 74 74 Ukendt 7 6 7 5 Histologi, grad Duktal, gr I 25 26 24 24 Duktal, gr II 35 31 33 33 Duktal, gr III 19 17 19 19 Lobulær 11 12 12 12
Komorbiditet og patientkarakteristika Alder Køn Socioøkonomisk status Livsstil Genetik Miljø
Komorbiditet og diagnostik Dalton et al, DK, 2012: 18,103 patienter med lungekræft, 2001-2008 CCI0 Justeret OR for avanceret stadie (95% CI) 1.0 (reference) CCI1 0.88 (0.83-0.92) CCI2 0.84 (0.77-0.92) CCI 3 0.73 (0.65-0.81)
Komorbiditet og diagnostik Fleming et al, USA, 2005: 17,468 patienter med brystkræft, 1993-1995 Justeret OR for avanceret stadie Kardiovasculære sydomme 0.83 Muskuloskelatale 0.85 GI, mild/moderate 0.79 GI, alvorlig 0.94 Osteoarthritis 0.93 Genitorinære sygdomme 0.82 Diabetes 1.17 Endokrine sygdomme 1.10 Fedme 1.17 Nyresygdomme 1.12 Psykiatriske sygdomme 1.27 Osteoporose 1.14 Hæmatologiske sygdomme 1.23 AIDS 1.25 = Århus 2009
Komorbiditet og kræftbehandling Odds for kirurgisk resektion er 25-58% lavere for patienter med svær komorbiditet sammenlignet med patienter uden komorbiditet Odds for postoperative komplikationer ved både tyktarmskræft, brystkræft og lungekræft er 1,2-1,8 gange højere blandt patienter med komorbiditet i forhold til patienter uden komorbiditet. Odds for 30-dages postoperativ dødelighed er 2-4 gange højere blandt patienter med komorbiditet sammenlignet med patienter uden komorbiditet.
Komorbiditet og kræftbehandling Patienter med komorbiditet påbegynder i mindre grad adjuverende kemoterapi eller stråleterapi. Patienter med komorbiditet får oftere en reduceret dosis af kempterapi. Patienter med komorbiditet færdiggør sjældnere deres kemoterapi- og strålebehandling end patienter uden komorbiditet. Nogle finder at det er mindre sandsynligt at patienter med komorbiditet ses af en onkolog end patienter uden komorbiditet - andre finder det modsatte. Der går i gennemsnit længere tid fra patienter med komorbiditet diagnosticeres til de opereres, påbegynder kemoterapibehandling eller stråleterapi.
Komorbiditet og kræftbehandling Sammenlignet med patienter uden svær komorbiditet udviklede lungekræftpatienter med svær komorbiditet hyppigere thrombocytopeni (46% vs. 36%), febril neutropeni (12% vs. 5%) eller døde på grund af neutropen infektion (3% vs. 0%) efter kemoterapibehandling. Grønborg et al, European journal of cancer. 2010 Gross et al, USA, 2006: 5.330 patienter med tyktarmskræft, 1993-1999 Sygdom = Adj. OR for indlæggelse som konsekvens af behandling (behandlede vs. Ikke-behandlede) Med Sygdom Århus 2009 Uden sygdom Kronisk hjertesvigt 1.20 1.92 KOL 1.61 1.78 Diabetes 1.67 1.80
Komorbiditet og klinisk kvalitet (kompetence, motivation, barrierer) Justeret OR 3-års mortalitet (specialiseret vs. ikke-specialiseret) Forfatter Antal Cancersite CCI0 CCI1-2 CCI3+ Onega et al, USA, 2009 211.084 Lunge, bryst, tyktarm og prostata 0,89 0,87 0,83
Komorbiditet og klinisk kvalitet (kompetence, motivation, barrierer) 24-70% patienterne med betydende komorbiditet behandles ikke i overensstemmelse med gældende kliniske retningslinjer. For 47-68% af ikke-behandlede angives komorbiditet som begrundelse for fravalg af behandling i journalen. O Grady et al, Clinical Colorectal Cancer, 2011 Vinod et al, Journal of Thoracic oncology. 2010 Fravalg af behandling forbundet med dårligt helbred, høj alder, depression og demens, men ikke til symptomer på diagnosetidspunktet eller kræftstadiet. Girones et al, Clinical & Translational oncology, 2012.
Komorbiditet og patient compliance Forfatter Kræfttype Antal Adj. OR for færdiggørelse af behandling (svær vs. ingen komorbiditet) Hu et al, 2011 Tyktarmskræft 12.265 0.63 (95% CI 0.52-0.75) Bradley et al, 2008 O Connor et al, 2012 Tyktarmskræft 4.765 0.58 (95% CI 0.38-1.61) Manglende færdiggørelse Brystkræft 204 1.97 (95% CI 0.88-4.41) Gold et al, 2008 Brystkræft 7.791 1.28 (95 % CI 0.82-1.99)
Opsummering Komorbiditet synes ikke associeret med mere aggressive kræftformer eller væsentlige forskelle i tumorbiologi. Det er uklart hvorvidt kræftpatienter med komorbiditet diagnosticeres tidligere eller senere. Patienter med komorbiditet modtager i mindre grad behandling for deres kræft end patienter uden komorbiditet. Kræftpatienter med komorbiditet oplever hyppigere kirurgiske komplikationer og deres post-operative dødelighed er højere. Kræftpatienter med komorbiditet færdiggør sjældnere deres kemoterapibehandling som planlagt og uden dosisreduktion. Det er mindre sandsynligt at kræftpatienter med komorbiditet ses af en onkolog og behandles i overensstemmelse med kliniske retningslinjer.
Uafklarede spørgsmål Betyder alle typer komorbiditet det samme for prognosen? Har varighed og/eller sværhedsgrad af komorbiditet en betydning for den prognostiske betydning? Hvor stor en del af den negative effekt af komorbiditet forklares ved forskelle i socioøkonomi og livsstil i befolkningen? Virker screening hos patienter med komorbiditet? Er behandling på specialiserede kræftcentre kun forbundet med forberedt overlevelse for kræftpatienter uden komorbiditet?
Uafklarede spørgsmål Tåler patienter med komorbiditet ikke behandlingen dårligere end patienter uden komorbiditet, eller har de generelt dårligere compliance? Dør patienter med komorbiditet primært på grund af komorbiditetsrelateret dødelighed eller er overlevelse af selve kræftsygdommen også dårligere? Hvordan måles komorbiditet bedst i kræftpatienter?
Tak for opmærksomheden!