Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Distal humerus fraktur

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Distal humerus fraktur Retningslinjeansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 27. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning efter distal humerus fraktur med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Distal humerus fraktur hos voksne er en hyppig og kompleks fraktur, der ofte involverer ledfladen i albueleddet. Ved undersøgelse ses en deformeret og hævet albue, hvor der er nedsat eller manglende funktion. Der er direkte og indirekte ømhed. Frakturen kan være ledsaget af kar og nerveskade. Hovedparten af alle distale humerus frakturer kræver operativ behandling, men konservativ behandling kan vælges ved tilfælde af svær medicinsk morbiditet eller svær demens (Ovesen et al 2012). Udislocerede frakturer (diastase <1 mm) kan behandles konservativt, hvorimod dislocerede brud (diastase >1 mm) vurderes med henblik på operation (Olsen et al 2009). Sheffields klassifikationssystemet er et simpelt og klinisk anvendeligt system til distale humerusfrakturer. I dette system tilsiger frakturinddelingen umiddelbart hvilken operation der er indikation for. Type 1: ekstraartikluær fraktur. Type 2: overvejende intraartikulær fraktur. Type 3: artikulære frakturer (Ovesen et al 2012). Aalborg Universitets Hospital anvender ofte AO klassifikationssystem, der har flere underinddelinger Se nærmere beskrivelse af klassifikationerne og billeder af frakturtyper på: http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/dssak/kliniske_retningslinjer/distal-humerusfraktur_instruksversion2.pdf. Konservativ behandling Udislocerede frakturer, hvilket sjældent ses. Primært bruges non-operativ behandling med gipsbandage i 3 uger. Herefter Don Joyskinne i yderligere 3-5 uger til frakturheling (Jakobsen 2010). Efter gipsfjernelse startes forsigtig mobilisering. Patienter med demens og dårlige hudforhold, som ikke er kandidater til kirurgi, og som umuliggør brug af gips eller anden bandage. Comminutte frakturer i osteoporotisk knogle behandles oftest konservativt, da almindelig osteosyntese er kontraindiceret (Ilizarov kan være en mulighed). Frakturen behandles som "bag of beans" med gips en uge efterfulgt af hængselbandage. Denne skal formentlig anvendes livslangt, idet disse albuer som oftest bliver ustabile på grund af pseudartrosedannelse. 2

Skinne- og skrue osteosyntese Dislocerede frakturer behandles ofte med skinne/skruer. Ifølge Jannesen et al (2012) er det den mest anvendelige metode, når målet er en stabil osteosyntese, som tillader mobilisering efter en uge. Ved frakturer, hvor kondylpartiet er intakt (AO type A) anvendes tricepssplit, og ved de intraartikulære frakturer (AO type B og C) anvendes som hovedregel olecranonosteotomi (Jakobsen 2010). Studier har vist bedre resultater når olecranonosteotomi undlades (Mckee 2000). Patienten lejres i sideleje med armen hængende over bøjle, n. ulnaris skal ses og skånes. Til ostoesyntese anvendes AO-skinner. Sædvanligvis skal der anvendes to skinner. Den ene placeres ulnart og kan nå ned over epicondylen. Den anden placeres posterolateralt, og kan sædvanligvis nå helt ned på bagsiden af capitellum (se AO bogen). Ved meget comminutte frakturer kan Ilizarov være en god metode at opnå en stabil fiksation, som tillader tidlig bevægetræning (Jakobsen 2010). Målet for operativ behandling af disse frakturer er anatomisk rekonstruktion af ledflader ved hjælp af stabil osteosyntese (2 skinner) således, at tidlig bevægelse kan tillades. Der er i litteraturen ikke fundet signifikant forskel imellem de to placeringer af skinner, men færre non-union i gruppen med parallelle skinner (Ovesen et al 2012). Total albuealloplastik Comminutte distale humerus fraktur hos ældre osteoporotiske patienter (>75 år) særligt af Sheffield type III eller frakturer hos ældre patienter med rheumatoidartrit eller artrose kan behandles med total albuealloplastik (Jakobsen 2010). Komplikationerne hertil er helingsproblemer af bløddele, ulnar neuropati, intraoperative frakturer, infektion og proteseløsning. Albue hemialloplastik af distale humerus Yngre patienter med comminutte frakturer uden mulighed for rekonstruktion af ledfladen kan behandles med hemialloplastik. Det er et relativt nyt behandlingstilbud til disse frakturer. Indikationen for brug af hemialloplastik kontra total alloplastik er endnu ikke helt fastlagt. Ved anvendelse af hemialloplastik kan det være en udfordring at opnå stabilitet i albuen i forbindelse med genskabelse af collaterale ligamenter og epikondyler. Komplikationer hertil er instabilitet, infektion, ulnar neuropati og heterotopisk ossifikation. Borgergruppen Distale humerus frakturer udgør cirka 4 % af alle frakturer og 30 % af albue frakturer. Frakturen ses med overhyppighed blandt yngre mænd, hvor den skyldes højenergi traumer og hos ældre kvinder, hvor der ofte er tale om en lavenergi osteoporose fraktur. Den hyppigste årsag er aksial belastning ved et simpelt fald (Ovesen et al 2012). Særlige forhold og regime Kirurgisk behandlet Tidspunkt for mobilisering samt belastning må i en vis udstrækning individualiseres, så det er nødvendigt at være opmærksom på det angivne regime i genoptræningsplanen. Osteosyntesen bør være så stabil, at 3

mobilisering kan påbegyndes efter 1-2 uger. Mobilisering påbegyndes i Don Joyskinne. Bandagen anvendes, indtil frakturen klinisk og/eller radiologisk udviser sikre helingstegn. Klinisk- samt røntgenkontrol efter 2, 4 og 8 uger. Herefter er antallet af kontroller individuelle. Patienterne følges indtil frakturheling. Dansk selskab for albue og skulderkirurgi anbefaler i deres retningslinjer (2012) efterbehandling med gipsbandage i 4 til 6 uger. Hvis osteosyntesen er stabil, kan der opstartes med ubelastede bevægeøvelser efter 14 dage ved ergo- og fysioterapeut. Gipsbandagen skal bruges mellem træningspassene. Komplikationer Infektioner, ledstivhed, hardware smerter, non-union, mal-union, posttraumatisk arthrit og ulnar neuropati. Ved ledstivhed 1 år efter traumet bør borgeren henvises til specialiseret afdeling med henblik på eventuel kirurgisk release. Konservativt behandlet Slyngebehandling med tidlige bevægeøvelser. Ikke displacerede distale humerus frakturer hos ældre patienter, som ikke er kandidater til kirurgi behandles med immobiliserende bandage. Nogle af disse frakturer, men ikke alle, vil hele i løbet af 6-8 ugers bandagering. Forventet resultat er en stiv albue, der er mere funktionel end en ustabil ikke helet fraktur (Ovesen et al 2012). Overordnet fremgangmåde Gældende administrative praksis følges. Borgere med distal humerusfraktur kan ved behov ses i eget hjem efter udskrivelse fra sygehuset, eller senere i forløbet, hvis det vurderes nødvendigt at følge op på de udleverede hjemmeøvelser fra sygehuset samt hjælp til instruktion i ADL og hensigtsmæssig brug af albuen. Ergo- og fysioterapeuten udarbejder på baggrund af sin undersøgelse en startstatus i Care. Der udleveres et individuelt træningsprogram til borgeren i de tilfælde, hvor det ikke vurderes hensigtsmæssigt at følge standard programmet fra sygehuset. Borgeren skal i starten udføre øvelser minimum 3 gange dagligt og jævnligt ses af terapeuten. Genoptræningen med terapeut foregår hyppigst i starten, med henblik på progression af bevægeligheden og sidenhen muskelstyrken. Borgere med distal humerusfraktur tilbydes som udgangspunkt individuel undersøgelse og genoptræning. Ved bevægelighedsproblematikker eller smerteproblematikker omkring skulder, nakke og albue, der besværliggør træningen, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Mayo-elbow Score er en score, der udfyldes af terapeuten sammen med borgeren. Der er 4 spørgsmål, som omhandler smerte, bevægelighed, stabilitet og funktion. Der svares på spørgsmålene i de forskellige underkategorier, og pointene udregnes automatisk. Det færdige spørgeskema udskrives og gemmes som dokumentation. Albuefunktionen scores fra > 60 dårlig, 60-74 rimelig, 75-89 god, < 90 excellent. Spørgeskemaet udfyldes på: http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/mayo_elbow.html. 4

Oxford Elbow Score er et selvrapporterings spørgeskema. Skemaet er valideret til brug som effektmål efter operation (Dawson et al 2008). Der er ingen dansk oversættelse, hvorfor spørgeskemaet kun er anvendeligt til borgere der kan læse og forstå engelsk. Spørgeskemaet er mere uddybende og omhandler ADL og aktivitet, socialpsykologiske aspekter, daglige og natlige smerter, søvn, udførelse af erhverv. Skemaet kan hentes på: http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/oxford_elbow_score.html. Ergo- og/eller fysioterapeutisk undersøgelse Indledende undersøgelse Anamnese: Udfyldelse af mayo elbow score i samråd med terapeuten. Hvordan opstod skaden. Tidligere faldepisoder. Funktionsniveau af skulder/albue før lidelsen (obs på osteoporose, artrose, RA). Smerter, herunder intensitet, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer, brugen af smertestillende præparater og så videre. Smerter vurderes og måles ud fra VAS. Det er et gennemarbejdet redskab, der blandt andet kan vise smerteintensitet- og ændringer. VAS kan graduere et smertesvar. Flere målinger, der foretages over en tidsperiode, kan vise, om der er sket en ændring i patientens smerteoplevelse (Danske fysioterapeuter 2013). Eventuelle symptomer fra columna, cervikalcolumna, hånd eller skulder. Borgerens forventninger til genoptræningen og målet dermed. Erhvervssituation. ADL-funktion, erhverv og fritid før og efter frakturen. Andre diagnose. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af- og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulder/albue i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, hånd i taljen, række ud, vende hånden op og ned med albuen låst (supination/pronation). Inspektion i stående stilling: Holdning omkring skulder og nakke. Albuens stilling i fleksion og ekstension; cubitus valgus/ Varus. (ved ekstenderet albue ses valgus på 10-15 hos kvinder, 5-10 hos mænd). Fejlstilling, hævelse, rødme, varme. Muskelatrofi i skulder, albue- og nakkeområdet. 5

Delundersøgelser Ledbevægelighed aktiv og passiv: Aktiv ROM i albueled sammenlignet med den raske side. Fleksion (140-150 ). Endfeel bløddel. Ekstension (0-10 ). Endfeel knogle. Supination (90 <75 foregår i vristen). Endfeel bløddel. Pronation(80-90 ). Endfeel bløddel. Vurdere endfeel, eventuelt om bevægeindskrænkninger følger kapsulært mønster (fleksion før ekstension) samt vurdere om, der er øget smerteintensitet jo nærmere bevægebegrænsningen. Test for stramhed af: o Triceps:- overarm op til øret og fleksion af albue. o Biceps; Rygliggende med arm extenderet ned langs briksen, albuen ekstenderes. (Maggee 1992) Aktiv ROM i skulder sammenlignes med raske side af fleksion, ekstension, abduktion, adduktion, udadrotation, indadrotation. Ved nedsat ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse. Muskelfunktion: Palpation: Specifikke test: Grov muskelstyrketest omkring skulder og albue (idet omfang det tillades for regimet). Ved nedsat styrke omkring albuen kan der suppleres med finmuskeltest. Vigtige fleksorer; m. bicpes braciii, m. brachialis og m. brachioradialis. Vigtigste ekstensorer; m. triceps brachii, m. anconeus. Supination; initialt biceps brachii, m supinator. Pronation; m.pronator teres samt I fleksion flexor carpi radialis. Efter behov palperes muskler omkring under/overarm, skulder og nakke, ledforbindelser, olecranon, hævelse mellem caput radii og ulna. Test af ledbevægelighed (målt med manuel ledmåler) og endfeel samt smertesvar vil være det primære måleredskab i genoptræningen af en skulder. Pivot shift test bruges som mål af albueinstabilitet, der forårsages af isoleret insufficiens af laterale collaterale ligament. Mål for ergo- og fysioterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes behovet for den ergo- og fysioterapeutiske intervention og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen på undersøgelserne dokumenters i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. 6

Den faglige undersøgelse. Borgerens mål og tidligere funktionsniveau. ICF. Væsentlige mål i forhold til denne borgergruppe er: At borgeren kan klare dagligdags aktiviteter som påklædning og madlavning. Dermed kan borgeren klare sig uden eventuel midlertidig hjælp bevilget i forbindelse med udskrivelse fra sygehus. At borgeren opnår reduktion i smerterne målt ud fra VAS samt bedre nattesøvn. At borgeren er vel instrueret i, hvorledes træningen kan fortsættes hensigtsmæssigt således, at der på sigt opnås et funktionsniveau som inden skaden. Ergo- og fysioterapeutisk intervention Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig kropsaktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuel skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Træningen tilrettelægges ud fra en individuel vurdering i tæt samarbejde mellem ergo- og fysioterapeut. Indhold Den fysioterapeutiske genoptræning indeholder fortrinsvis: Information og instruktion i hensigtsmæssige arbejdsstillinger. Øvelsesterapi og instruktion i hjemmetræning. Manuel behandling. ADL træning, eventuelt i hjemmet. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for genoptræningen samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Ergo- og fysioterapeut informerer borgeren om: Formål med genoptræningen. Forløbe og indholdet i genoptræningen og at genoptræning oftest er en landvarig proces. Forventeligt niveau efter genoptræningen. Diagnosen distal humerusfraktur, herunder hvad der hindrer henholdsvis passiv og aktiv bevægelighed. Anatomien omkring skulder og albueled. Holdningskorrektion og instruktion i forhold til hensigtsmæssige arbejdsstillinger, herunder at undgå kompensationsstrategier i nakke, skulder og håndled. At smerter under træning er forventeligt, men at det skal aftage efterfølgende. At den overvejende del af genoptræningen er flere gange daglig selvtræning/udspænding ud fra et specifikt tilrettelagt øvelsesprogram (også efter forløbet med terapeuten er afsluttet). Øvelsesterapi Øvelserne har til formål i første omgang at genvinde acceptabel passiv bevægelighed. Derefter er målet at normalisere muskelbalance med henblik på, at borgeren opnår normalt funktionsniveau inden for det opnåede passive bevægeudslag. 7

Den enkelte øvelse gentages til udtrætning uden belastning og uden at give varig smerte. Øvelserne bør udføres ofte. Bevægeøvelser udføres minimum 3 gange dagligt. Når borgeren opnår acceptabel bevægelighed, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Slutteligt opstartes styrketræning, som borgeren gerne skal fortsætte på egen hånd efter endt træningsforløb for eksempel 3 x ugentligt. Manuel behandling Passiv og leddet aktiv bevægelighed med overpres i alle retninger (tillades ofte i fleksion før ekstension). Mobilisering for eksempel ad modum Kaltenborn og Mulligan. Hold/slip udspænding. ADL træning Praktisk afprøvning af daglige gøremål, som kan være led i træningen af albuen; for eksempel påklædning, bad og madlavning. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden, og desuden andre relevante samarbejdspartnere for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå målet, afsluttes genoptræningsforløbet. Mayo Elbow Score udfyldes på ny og der følges op på startundersøgelsen. Dette dokumenteres i Care i træningsstatus. Advis sendes til visitator. Det kan være aktuelt med fjernelse af osteosyntese materiale og eventuelt release minimum et halvt år efter operationen. Se endvidere nedenstående afsnit i forhold til. forventeligt resultat inden afslutning af genoptræningsforløb Forventeligt resultat Krogsgaard et al 2009 henviser til studier, der viser, at de fleste dagligdags aktiviteter som at spise, tale i telefon og binde snørrebånd med videre, kan udføres med en fleksionsbevægelse fra 30-130 og en underarms supination fra 50 supination til 50 pronation. Hvorfor denne ROM må tilstræbes opnået. Komplikationer efter distal humerusfraktur er hyppigst tab af bevægelighed og manglende blodforsyning med efterfølgende avaskulær nekrose, der kan give både smerter og nedsat bevægelighed, opheling med fejlstilling, der medfører nedsat funktion og smerter, pseudartrose med vedvarende gener samt beskadigelse af ulnarisnerven (Lauritzen 2012). Jakobsen 2010 beskriver, at det er en vanskelig frakturtype, der som oftest kræver stabil osteosyntese med henblik på tidlig opstart af bevægeøvelser. Herved opnås i de fleste tilfælde et godt resultat, omend der som oftest bliver tale om en vis bevægeindskrænkning. Jannesen et al (2012) har samlet resultater fra studier og konkluderet, at de fleste studier rapporterer 70-80 % gode til excellente resultater efter åben reponering og osteosyntese. Kompliktionsraten er høj, 8

varierende fra 10 % til 30 %. Resultaterne efter alloppalstik er 90 % gode til excellente resultater, men der er tale om præliminære resultater med små kohorter og udelukkende korttids follow-up studier. Olsen et al 2009 beskriver, at intraartikulære albuefrakturer ofte medfører kontraktur, artrose og/eller ledmus, mens kronisk ledinstabilitet ofte ses efter albueluksationsfrakturer. Region Nordjylland henviser på PRI til, at der ved manglende fremgang i bevægelsen trods fysioterapi bestilles dynamisk fleksions-/ekstensionsbandage ved bandagisten. Bandagebehandlingen skal startes senest 6 måneder efter traumet for at have effekt, og ideelt så tidligt som muligt efter frakturhelingen. Fleksions/ekstensionsbandagen udøver et konstant pres i fleksion eller ekstension. Der alterneres mellem fleksion og ekstension, hver retning påvirkes i tre timer fulgt af en times pause. Om natten indstilles skinnen til den bevægeretning, der er dårligst (Jakobsen 2010). Efter indsættelse af albuealloplastik hos ældre (gennemsnitsalder 73 år) ofte osteoporotiske frakturer er der ved lang tids folow up (gennemsnit 3 år) fundet 68 % smertefrie, 25 % med få smerter. Gennemsnitlig bevægelighed opnået var 24-125 fleksionsbue. Gennemsnitlig supination 90 og pronation 90 (Garcia et al 2002). Et andet studie med kvinder med gennemsnitsalder på 84,7 fandt en fleksionsbue på gennemsnit 23.5 (0-50 ) -125 (110-140 ). Supinationen 74.5 og pronation 79 (Gambirasio 2001). Generelt er der fundet gode resultater i forhold til patienttilfredshed i begge studier. 9

Kildehenvisning Dawson, J; H,Doll;Boller, I; Fitzpatrick, R; Little, C; Rees, J; Jenkinson, C; Carr, AJ; The development and validation of a patient-reported questionnaire to assess outcomes of elbow surgery. J Bone Joint Surg Br April 2008 vol. 90-B no. 4 466-473 Gambirasio, R; Riand N; Stern R; Hoffmeyer P; total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. An option for the eldery patient. J of bone and joint surg 2001; 83 Garcia, J.A; Mykula, R; Stanley; D; Complex fractures of the distal humerus in the eldery. The role of Total elbow replacement as primary treatment. Jakobsen, John; distale humerusfrakturer; https://pri.rn.dk/pri/o/sider/d752d0c0-d2c5-4aa3-b978- f99bd9da44a3.aspx Lauritzen 2012; albue brud på distale humerusfrakturer på https://www.sundhed.dk/borger/sygdomme-aaa/knogler-muskler-og-led/sygdomme/knoglebrud/albue-brud-paa-distale-humerus/ Magee, DJ; Ortopedic Physical Assesement 4 ed 1992 McKee MD, Kim J, Kebaish K;.. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg. (Br). 2000;82:646-51. Ovesen, J, Sanderhoff O, Brix ; Distale Humerusfrakturer Korte Kliniske retningslinjer http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/dssak/kliniske_retningslinjer/distal-humerusfraktur_instruksversion2.pdf 10