Patienten med kroniske non maligne smerter og non farmakologisk smertelindring

Opgaveløser og eksamensnummer: Henriette E. Jensen og 5951 Hold: E07 Uddannelsesstedets navn: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg Opgavetype: Bachelorprojekt Måned/år: Januar 2011 Vejleder: Else Møller Antal tegn i alt: 59.998 Patienten med kroniske non maligne smerter og non farmakologisk smertelindring Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University college Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg. Opgaven er et udtryk for en studerende/en gruppe studerendes egne synspunkter og deles ikke nødvendigvis af sygeplejeskolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af den er kun tilladt med forfatterens tilladelse. 1

Resumé Bacheloropgaven tager udgangspunkt i patienten med kroniske non maligne smerter og den non farmakologiske smertelindring af denne. Dette bygger på, at disse patienter fortsat er uforstående overfor fænomenet kronisk smerte og ønsker at blive imødekommet og forstået. Dette betyder, at de lades i en gråzone og skal kæmpe på egen hånd. Denne patientgruppe er stigende og ses overalt i sundhedsvæsenet. Kroniske smerter er en subjektiv erfaring, hvor patienten påvirkes fysisk, psykisk og socialt. At skabe en relation og imødekomme det unikke menneske ses som essentielt, når patienten skal opnå optimal smertelindring og medinddragelse. Det er derfor en væsentlig problematik at kaste lys på. Der er i opgaven brugt en hermeneutisk tilgang via tekstanalyse, som bygger på en nuanceret forståelse af problemformuleringen, der lyder som følgende: Hvilke sygeplejefaglige kompetencer skal sygeplejersken besidde for at imødekomme den kroniske smertepatients behov for non farmakologisk smertelindring, således at patienten medinddrages? Formålet er at sætte fokus på, hvordan sygeplejersken kan lære patienten med kroniske smerter at mestre sin tilværelse. 2

INDHOLDSFORTEGNELSE 1.0 Indledning... 4 1.1 Problemstilling... 4 1.1.1 Kronisk smerte... 5 1.1.2 Kronisk non maligne smertetyper... 7 1.1.3 Den kroniske smertepatient... 7 1.1.4 Non farmakologiske metoder til smertelindring... 9 1.2 Afgrænsning og formål... 9 1.3 Problemformulering... 10 1.3.1 Begrebsafklaring... 10 1.3.2 Undersøgelsesspørgsmål... 10 2. Valg af metode og materiale... 11 2.1 Den hermeneutiske metode... 11 2.2 Opgavens opbygning... 12 2.3 Valg af materiale... 13 3. Analyse... 15 3.1 Hvad er kroniske smerter?... 15 3.1.1 Delkonklusion... 17 3.2 Hvilke sygeplejefaglige kompetencer skal sygeplejersken besidde i arbejdet med den kroniske smertepatient?... 19 3.2.1 Delkonklusion... 22 3.3 Hvad er den kroniske smertepatients behov for smertelindring?... 24 3.3.1 Delkonklusion... 27 3.4 Hvilke muligheder er der for non farmakologisk smertelindring af kroniske smerter?... 28 3.4.1 Delkonklusion... 31 4. Diskussion... 32 4.1 Diskussion af fund... 32 4.2 Diskussion af metode og materiale... 35 5. Konklusion... 35 6. Perspektivering... 36 3

7. Litteraturliste... 38 7.1 Baggrundslitteratur... 44 1.0 Indledning Inspiration til dette projekt stammer fra min 6. semesters praktik på ortopædkirurgisk afdeling, hvor jeg havde kontakt med og fokus på patienten (pt) med smerter. Jeg fandt derfor dette emne spændende at udforske yderligere. Ved at læse ind i litteraturen om smerter faldt mit fokus på den kroniske smerte. Pt er med kroniske smerter står fortsat uforstående overfor fænomenet kronisk smerte. De udtrykker et ønske om at blive taget hånd om for at kunne mestre livet. Kronisk smerte er et spændende område, da det er en stigende ptgruppe, man møder overalt i sundhedsvæsenet, både i sekundær og primær regi (Shaw 2006, s 60). Mere end en tredjedel af verdens befolkning lider af smerte af kronisk karakter og halvdelen af disse er på grund af smerter helt eller delvist invalideret i dage, uger, måneder eller permanent (Jensen, 2009, s. 337). En andel på 19 % af den danske befolkning lider af kroniske smerter med en incidens på 0,3 %, svarende til en stigning på 6000-7000 årligt. Det antages, at hver 5. dansker plages af kroniske smerter og størstedelen stammer fra muskler og led (Eriksen & Sjøgren 2006, s. 1949, Gigtforeningen 2010). Kroniske smerter antages at være et af sundhedsvæsenets største problemområder og er verden over en af de hyppigste årsager til menneskelig lidelse, invaliditet og nedsat livskvalitet. (Jensen 2009, s. 337). 1.1 Problemstilling I følgende beskrives og dokumenteres problemstillingen og den sygeplejefaglige relevans. Indledningsvist redegøres der for perspektiver vedrørende sygeplejerske (spl.) og pt. Den kroniske smertept. er en udfordring for spl. i dagens Danmark. Arbejdet med den kroniske smertept. forudsætter at spl. besidder den fornødne viden og 4

sygeplejefaglige kompetence til at drage pleje og omsorg for en pt. med kroniske smerter. Spls. kompetencer i arbejdet med den kroniske smertept består af viden om smerter, men også evnen til at samtale, lytte, forstå, acceptere og udvise medmenneskelighed (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998, s. 67). Undersøgelser viser, at spl. ikke har den fornødne viden om kroniske smerter og håndteringen af disse pt er og deres kroniske smerte. Endvidere viser undersøgelser at spl erne føler sig magtesløse og dårlig udstyret i forhold til at varetage denne ptgruppe (Blomberg, Hylander og Törnkvist 2008, s. 2023, Shaw 2006, s. 62). I og med at spl. ikke har de fornødne kompetencer omkring den kroniske smertept., kan det medføre, at spl. har vanskelighed ved at udføre sygepleje til denne ptgruppe? Det skønnes at op mod 10 % af den voksne befolkning har behov for specialiseret smertebehandling (Jensen 2009, s. 337). Endvidere viser det sig at 6-7 % af den kroniske smertepopulation ikke var tilfreds med undersøgelse og behandling af deres smertetilstand (Eriksen og Sjøgren 2006, s.1950). Dette kan understøttes af udsagn, der viser at pt er med kroniske sygdomme ikke modtager den nødvendige forebyggende indsats, behandling og rehabilitering (Frølich, Hendriksen og Jørgensen 2005 s. 265). 1.1.1 Kronisk smerte Opmærksomheden ledes til definitionen af kronisk smerte som ifølge International Association for the Study of Pain defineres som: en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller en oplevelse der udtrykkes som sådan en beskadigelse (Hinchy 2010, s. 26). Kroniske smerter kan være forårsaget af en lang række forhold og problemer med forskellige fysiske placeringer, som fx. livstruende sygdom, som cancer, altså kronisk maligne smerter, eller af andre ikke livstruende årsager, altså kronisk non maligne smerter. (Frich, Sørensen og Højsted 2007, s 25 Frølich 2001, s. 20, Eriksen, Christiansen, Hansen et al 2002 s. 5016). Kroniske smerter karakteriseres som en kompleks subjektiv erfaring, der involverer fysiske, perceptuelle, kognitive, emotionelle og sociale faktorer, med 5

kompleksitet, der varierer fra individ til individ og kræver en individuel indsats. Kroniske smerter defineres som smerter, der varer ud over normal ophelingstid efter sygdom og skade. Det angives i den praktiske klinik, at smerterne kan kaldes kroniske, hvis de har været der i en varighed af mere end seks måneder. Kroniske smerter er en ofte langvarig og i værste fald livsvarig tilstand, et eksistentielt vilkår med smerter og funktionshandicap til følge (Jensen 2009, s. 337-338). I anledning til definitionen kronisk smerte kan der nævnes, at sundhedspersonalet fortsat er årsags og behandlingsorienterede. Sundhedsvæsenet benytter talrige ressourcer på undersøgelser, der ikke løser problemet for den smerteramte, men derimod fastholder dem i sygerollen (Andreasen 2005 s. 138-139). Sundhedspersonalet har tendens til at fokusere på den fysiske smerte, hvilket får dem til at glemme aspektet omkring den subjektive oplevelse og dermed den psykologiske og sociale dimension i sygeplejen til den kronisk smertept. Når pt. i mødet med sundhedsvæsenet ønsker sin smertetilstand vurderet opsørger de først og fremmest læge og henvender sig herefter til andre sundhedspersoner i primær eller sekundær regi for at få hjælp (Blomberg, Hylander og Törnkvist 2008, s. 2023). Undersøgelser viser at pt. opsøger forskellige sundhedspersoner i håb om at få svar på, hvad årsagen er til smerten. (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 251, Frølich 2001, s 24). Pt erne føler sig ikke anerkendt og forstået. De udtrykker, at når der ikke kan gives en forklaring på, hvorfor de har smerter føler de, at smerten er overdrevet eller en illusion (Clark og Iphofen 2005, s. 490). Der kan i denne anledning henføres til McCaffery som siger, at smerte er en personlig oplevelse og må af omgivelserne opfattes som smerte, ligegyldig hvilken udtryksmåde, personen anvender, og smerten eksisterer der, hvor personen siger, den eksisterer. (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998, s. 13) Da smerte er, hvad den smerteramte oplever, uanset udtryksmåden, er det spls. rolle at danne sin vurdering på grundlag af den smerteramtes egen angivelse. (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1991, s. 13). Efter definitionen af kronisk smerte henledes der til beskrivelsen af de kroniske non maligne smertetyper. 6

1.1.2 Kronisk non maligne smertetyper I forbindelse med kroniske non maligne smerter kan der tales om forskellige smertetyper. Blandt de mest almindelige er hovedpine, i form af spændingshovedpine eller migræne, men også rygsmerter som følge af slidgigt eller diskusprolaps. Der kan også nævnes muskel- og ledsmerter efter langvarig belastning, samt smerter i maven fra indre organer. Desuden kan der nævnes et kapitel for sig selv, nemlig nervesmerter som fx fantomsmerter efter amputation og til sidst findes der smertetilstande, hvor der ikke kan gives en forklaring fx. fibromyalgi (Frølich 2001 s. 21). Når smertetyperne er omtalt, vil det være relevant at nævne, hvad det vil sige at være kronisk smertept. 1.1.3 Den kroniske smertepatient At være kronisk smertept. indebærer en række problemområder. Kronisk smerte er en subjektiv oplevelse, der opleves som yderst kompleks og højest individuel. Smerter omfatter udover de fysiske, også psykiske og sociale elementer, der konstant farver smerteoplevelsen og påvirker den adfærd som udvises (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998, s. 13). Der ses ofte en sammenhæng mellem kronisk smerte og forekomst af de affektive lidelser depression og angst. Incidensen af depression hos kroniske smertept er angives at være mellem 50 og 60 %. Depression er en sekundær reaktion til smerten udløst af den langvarige fysiske invaliderende tilstand (Jensen 2009, s. 339). Angst er også et hyppigt forekommende fænomen ved kroniske smerter, hvor incidensen angives at være 50 %, hvilket bl.a. drejer sig om generaliseret ængstelse og katastrofetanker. Den kroniske smertept. har mange belastninger, der fremkalder angst og utryghed med forværret smerteoplevelse til følge. Det handler om tab af prestige, uafhængighed, funktionsduelighed samt social og økonomisk status (Jensen 2009, s. 340). Den kroniske smertept. oplever uhensigtsmæssige forsøg på at tilpasse sig tilstanden med uhensigtsmæssige mestringsstrategier. De har tendens til isolation og inaktivitet med hyppig tendens til tilbagetrækning fra sociale aktiviteter, fordi 7

de føler sig som en belastning med den kroniske smerteproblematik (Jensen 2009a, s. 340, Campell og Cramb 2008, s. 385). Den kroniske smertept. karakteriserer smerteoplevelsen på flere måder og de hyppigst forekommende er forhold som forringet livskvalitet med mangel på kontrol over sig selv og smerten, hvilket medfører følelsen af hjælpeløshed og håbløshed (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 252, Hensing, Sverker & Leijon 2007, s. 147-152, Campell og Cramb 2008 s. 383-386). I samarbejde med den kroniske smertept. skal spl. besidde kompetencer omhandlende viden om smerter, men også en evne til at samtale, lytte, forstå, acceptere og udvise medmenneskelighed (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998, s. 67). Spl er ofte den person, som har den første kontakt med pt. og dennes problem, hvor det som spl. er væsentligt at besidde relationskompetence (Madsen og Skiveren 2009 s. 363). Det forudsættes i samspillet mellem spl. og pt. en kompetence til at møde pt, der hvor han er og tro på ham. I og med at spl. har den tætte kontakt med pt. er det hendes rolle at medvirke til, at der bliver opbygget en tillidsfuld relation. (Madsen og Skiveren 2009, s. 364). Undersøgelser viser, at spl. vælger at ignorere pt., fordi de simpelthen ikke tror på, at pts. smerter er reelle. Undersøgelser viser desuden, at spl. ikke tager initiativ til at finde ud af, hvordan smerten påvirker pts. liv. De benytter sig i stedet af passiv adfærd ved at få oplysninger fra pårørende og andet sundhedspersonale (Blomberg, Hylander og Törnkvist 2008, s.2025). Undersøgelser viser endvidere, at spl. ikke involverer sig i pts. smerter og henviser dem til andre omsorgsgivere og har tendens til at opgive, når det hele bliver for problematisk (Blomberg, Hylander og Törnkvist 2008 s. 2025). Løgstrup kan i denne forbindelse nævnes, idet han taler om dilemmaet og konflikten mellem formynderiet og undladelsessynderne. I dette tilfælde bliver, hvad der tjener den anden bedst borte. Der vises ikke engagement overfor den anden, men derimod ligegyldighed (Martinsen 2006, s. 165). I den sentimentale omsorg sættes egne følelser i centrum og følelserne bliver indholdsløse og i stedet ren affektivitet, men på den anden side kan nævnes paternalismen, hvor man overbeskytter og tager bestemmelsen fra den anden. De 8

to udartninger kan føre til ligegyldighed hos omsorgsgiveren og passivitet hos den anden (Martinsen 2006, s. 165-167). Spl. kan i sygeplejen til pt. eventuelt have tendens til at præge sygeplejen til den kroniske smertept. med egne følelser, således at hun selv sættes i fokus og pt. derved kommer i baggrunden? Spl. er evt. tilbøjelig til at lade følelserne styre i interaktion med den kroniske smertept. og hendes professionalisme mistes? Spls. rolle er sagt med Løgstrup at handle ud fra et sygeplejefagligt skøn med brug af svag paternalisme. Det handler om at møde den andens udleverethed, sådan at sensitiviteten i relationen bevares og der handles til pts. bedste (Martinsen 2006, s. 170-173). Til sidst skal de non farmakologiske metoder til smertelindring nævnes, da det er et område, som er væsentligt for spl. at have kendskab til. 1.1.4 Non farmakologiske metoder til smertelindring Der foreligger en række alternative metoder til smertelindring foruden farmakologiske behandlingstiltag. Non farmakologiske tiltag består af metoder, der varetager kognitive, adfærdsmæssige og fysiske tiltag ved kroniske smerter. Der er tale om videns og adfærdsmæssige tiltag, som omfatter information, distraktion ved brug af musik, afspændingsteknikker, visualisering til at fremkalde fredfyldte erindringer, hudstimulation ved hjælp af massage, hypnose og biofeedback. Fysiske smertelindrende tiltag omfatter bl.a. anlæggelse af varme eller kolde omslag, massage, øvelser, immobilisering og transkutan nervestimulation (TNS) (Madsen og Skiveren 2009, s. 368-370). 1.2 Afgrænsning og formål I det følgende vil jeg på baggrund af ovenstående afgrænse problemstillingen samt beskrive opgavens formål. På baggrund af de beskrevne problemområder ses det, at spl. befinder sig i en udfordrende situation i forhold til behandling og håndtering af den kroniske smertept. 9

Jeg har dokumenteret, at spl. ikke har den fornødne viden og kompetence til at varetage denne kroniske smertegruppe. Der oplyses desuden, at de synes at mangle nyttige redskaber. Udslaget bliver at pt erne bliver ladt i en gråzone og ikke føler sig imødekommet og skal kæmpe en kamp for at føle sig troværdige i spls. øjne. Der findes mange forskellige former for kroniske smerter, men jeg har valgt overordnet at afgrænse mig til pt er med kronisk non maligne smerter, da det en smertetype, der kræver stort fokus, da de indebærer invaliderende konsekvenser. Spl. møder denne ptgruppe i primær og sekundær regi. Jeg afgrænser mig til at beskæftige mig med pt erne i primær regi nærmere betegnet smerteklinik, da de har et stort antal af pt er med kroniske non maligne smerter. Formålet med opgaven er at sætte fokus på, hvilken sygeplejefaglig viden og kompetence spl. skal besidde for at imødekomme disse pt ers behov for non farmakologisk smertelindring, således at de kan leve og mestre et liv på trods af smerterne. 1.3 Problemformulering På baggrund af ovenstående beskrivelse har jeg udarbejdet følgende problemformulering: Hvilke sygeplejefaglige kompetencer skal sygeplejersken besidde for at imødekomme den kroniske smertepatients behov for non farmakologisk smertelindring, således at patienten medinddrages? 1.3.1 Begrebsafklaring I opgaven benævnes sygeplejersken spl. og patienten pt. Transkutan nervestimulation nævnes TNS. 1.3.2 Undersøgelsesspørgsmål Jeg har fremstillet undersøgelsesspørgsmål, som jeg vil analysere og besvare, omhandlende; - Hvad er kroniske smerter? 10

- Hvilke sygeplejefaglige kompetencer skal spl. besidde i arbejdet med den kroniske smertept? - Hvad er den kroniske smertepts. behov non farmakologisk for smertelindring? - Hvilke muligheder er der for non farmakologisk smertelindring af kroniske smerter? - Hvilke tiltag skal iværksættes for at imødekomme den kroniske smertepts. behov for medinddragelse? 2. Valg af metode og materiale I dette afsnit redegøres og begrundes der for mit valg af metode og materiale, samt følger beskrivelse af opgavens opbygning. 2.1 Den hermeneutiske metode I det følgende vil jeg redegøre for mine metodiske overvejelser og forklare, hvordan de kommer til udtryk i opgaven. Til dette har jeg valgt Dahlager og Fredslunds udlægning af Gardamer. Jeg søger med min problemformulering en øget forståelse for, hvordan spl. med sine kompetencer kan imødekomme den kroniske pts. behov for non farmakologisk smertelindring. Jeg finder det derfor relevant at benytte mig af den hermeneutiske metode, der netop beskæftiger sig med forståelse gennem fortolkning, hvor Gardamers begreber om forståelse og forforståelse er centrale (Dahlager og Fredslund 2007, s. 154 og 158). Målet med denne opgave er at opnå en ny forståelse, hvor min forforståelse vil være en del af vejen hertil. Forforståelsen omfatter, hvad jeg på forhånd ved om emnet og udspringer af den situation, som jeg er i, altså min historie, sociale baggrund, uddannelse osv. Eksempelvis har oplevelser fra klinikken, personlige erfaringer med smerte betydning for min forforståelse. Jeg har yderligere en teoretisk forforståelse, der kommer til udtryk i bearbejdningen af litteratur anvendt til denne opgave. Forforståelsen er forudsætningen for, at vi som mennesker kan forstå (Dahlager og Fredslund 2007, s. 155 og 158-159). I en opgave som denne giver forforståelsen mig viden, der er nødvendig for at kunne beskæftige sig med emnet. 11

Min forforståelse har hjulpet mig til at komme frem til problemstilling og problemformulering samt relevante søgeord og kilder. For at besvare problemformuleringen vil jeg undersøge, hvilke emner der er relevante at belyse. Jeg foretager altså en bevægelse fra helhed til del. Efter at have bearbejdet undersøgelsesspørgsmålene, vil jeg gennem analyse og diskussion bevæge mig fra del til helhed og dermed få svar på problemformuleringen. Denne bevægelse sker i den hermeneutiske cirkel og er et af hermeneutikkens fortolkningsprincipper (Dahlager og Fredslund 2007, s. 156-157). Principielt kan bevægelsen fortsætte, da min konklusion igen vil være med til at kaste nyt lys på underemnerne. Det er dog meningsfuldt, at jeg i opgaven holder inde med bevægelsen, når jeg er kommet frem til en god gestalt, en indre enhed i teksten uden logiske modsigelser (Kvale 1997, s. 58). Samme bevægelse mellem del og helhed vil løbende finde sted i arbejdet med de enkelte analyser, hvor jeg er i kontinuerlig dialog med teksterne. Her påvirker de enkelte tekstdele den samlede teksts betydning, hvilket igen har indflydelse på min forståelse for emnet som helhed. Gennem dialog med teksterne opnår jeg altså en dybere forståelse og fortolkning af emnet, som er fordret ved, at min forforståelse sættes i spil (Dahlager og Fredslund 2007 s. 156-159). Forforståelsen og situationen er tilsammen afgørende for rækkevidden af min horisont og dermed også muligheden for at se det åbenlyse og tingene i et større perspektiv. Når jeg i opgaven søger en øget forståelse, vil det medføre et møde mellem flere horisonter. Der vil ske en horisontsammensmeltning, hvor min horisont påvirkes af de tekster, jeg læser. Omvendt påvirkes også selve teksterne af min horisont, da den er med til at bestemme min tolkning (Dahlager og Fredslund 2007, s. 160-161). Gennem arbejdet med denne opgave vil min horisont udvide sig til at rumme andet og mere, end før arbejdsprocessens begyndelse. 2.2 Opgavens opbygning Der redegøres med efterfølgende analyse og fortolkning fra afsnit omhandlende kroniske smerter, sygeplejefaglige kompetencer, den kroniske smertepts. behov for non farmakologisk smertelindring og til sidst muligheder for non farmakologisk for smertelindring af den kroniske smertept. Herpå følger diskussion af fund samt metode og materiale. I konklusionen vil jeg besvare 12

problemformuleringen og i perspektiveringen beskrive betydning og konsekvens for fremtidig sygeplejepraksis. 2.3 Valg af materiale I det følgende redegørelses for, hvilken litteratur og hvilke internetsider og databaser, der anvendes i opgaven og på hvilken baggrund, for at få belyst hvilke sygeplejefaglige kompetencer spl. skal besidde for at imødekomme den kroniske smertepts. behov for non farmakologisk smertelindring, således at pt. medinddrages. For at kunne belyse min problemformulering samt undersøgelsesspørgsmål vil jeg inddrage forskellige relevante kilder suppleret med ptperspektiver, som jeg mener, kan bidrage til en opnå en bredere forståelse. Til at opnå en bredere forståelse omkring fænomenet kronisk smerte har jeg overordnet valgt at sætte fokus på følgende relevante kilder bestående af bogen Smerter, en lærebog fra 2003, samt Smerter; baggrund, evidens og behandling fra 2009 af forfatterne Troels Staehelin Jensen, Jørgen B. Dahl og Lars Arendt-Nielsen som henholdsvis er professor dr.med. og ledende overlæge. Bøgerne er skrevet i et tværfagligt perspektiv, som er anvendeligt for spl. og læge. Der tales om den komplekse smertept. i et biopsykosocial perspektiv. Der sættes fokus på, hvilke faktorer der spiller ind på forholdende ved kroniske smerter, samt metoder til sygeplejeintervention og smertebehandling. For at få indblik i, hvilke sygeplejefaglige kompetencer spl. skal besidde i mødet med den kroniske smertept., har jeg har valgt at fokusere på Joyce Travelbees bog Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. fra 2002. Travelbee; uddannet spl. samt bachelor og master i sygepleje. Hun havde et eksistentialistisk menneskesyn, idet hun mener, at sygeplejen skal se på det individuelle menneske, hvilket er aktuelt i forhold til den kroniske smertept. Jeg vil anvende Travelbee, da hun siger, at der skal være interaktion mellem pt. og spl., hvis sygeplejens mål skal opnås i terapeutiske forhold. 13

Til at undersøge forholdet om hvilket behov den kroniske smertept har for smertelindring, har jeg valgt at fokusere på kilder omkring, hvordan de ser på behovet for smertelindring. Primært anvender jeg Margo McCaffery s bog Smerter fra 1996, da det er en lærebog til helsepersonale som kan anvendes i praksis. Endvidere benytter jeg bogen Svig og Smerte af Mette Holst fra 2000. Jeg vælger denne bog, da den beskriver, hvordan det er at leve med kroniske smerter. Jeg finder bogen relevant, da hun selv er kronisk smertept og spl. Afsluttende benytter jeg bogen Kroniske smerter af psykolog Søren Frølich fra 2001, som forklarer, hvad man selv kan gøre for at leve med kroniske smerter, hvordan de opstår, samt hvilke påvirkninger det har på livet. For til sidst at se på, hvilke muligheder, der findes af smertelindrende tiltag vælger jeg Susanne Samuelsen, Ryan Hansen, Søren Frølich el al s undersøgelse Smerteskole en medicinsk teknologivurdering fra 2006, da den har til hensigt at hjælpe pt erne til at acceptere deres smerte og give dem hensigtsmæssige mestringsstrategier. Endvidere vælger jeg bogen Svig og smerte af spl. og kronisk smertept. Mette Holst, da hun giver indsigt i relevante non farmakologiske behandlingstiltag. I diskussionen benyttes bogen Samtalen, skønnet og evidensen fra 2006 af spl., magister i sygepleje og dr. Phil Kari Martinsen og bogen Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje fra 2002 spl., bachelor og master i sygepleje af Joyce Travelbee, da hun omtaler spl. kompetencer i opbygningen af en relation. Endvidere anvender jeg bogen Omsorgens idé fra 1996 af professor Katie Eriksen, da den omhandler aspektet ved at udføre omsorg. Jeg anvender bogen Den etiske fordring fra 1991 af K. E. Løgstrup, da den omtaler, hvilken fordring der ligger på menneskets skuldre. Til sidst anvendes bogen Grundlæggende sygepleje 1 fra 2005 af Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug, som beskæftiger sig med fundamentet for sygepleje. I min opgave har jeg anvendt eksperter samt søgt på bibliotek.dk og sygeplejeskolens biblioteksdatabase. Jeg har endvidere søgt i CINAHL, der 14

betragtes som en sygeplejefaglig database. Jeg har også søgt på relevante hjemmesider; sst.dk, sygeplejersken.dk, gigtforeningen.dk, healthtalkonline.org, telum.dk, fokusmagasinet.dk og ugeskiftet.dk. Ud fra ovenstående søgninger har jeg udvalgt relevant litteratur for opgaven. Herudfra har jeg igennem kædesøgning anvendt relevante referencer. 3. Analyse 3.1 Hvad er kroniske smerter? I det følgende præsenteres den kroniske smerte i forhold til hvilke fysiske, psykiske og sociale konsekvenser der forekommer, samt hvordan kroniske smertept er oplever deres situation. Kroniske smerter er forbundet med plastiske forandringer i det nociceptive system, hvilket indebærer en ændring i nervesystemets respons med udvikling af hyperexcitabilitet. Der sker en ændring af aktiveringsmønsteret, som kan forårsage spredning af smerte til de raske områder i kroppen og øget respons på vedvarende stimulation og smerteprovokation af ofte ikke smertefulde stimuli (Jensen, Dahl og Arendt-Nielsen, Bach 2009, s. 31). Kroniske smerter er en kompleks tilstand der involverer fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle faktorer med stor grad af kompleksitet fra pt. til pt. (Jensen og Sjøgren 2009, s. 33). Udover de allerede nævnte faktorer for kronisk smerte, kan der suppleres med perceptuelle, emotionelle og kognitive forhold. Det kan karakteriseres som en biopsykosocial tilstand, hvor både biologiske, psykologiske og sociale forhold bidrager til at udløse og vedligeholde tilstanden. Det er tilmed en vedvarende smerte, som ikke umiddelbart kan fjernes (Jensen 2009, s. 337-338, Holst 2000, s. 29). At have kroniske smerter er et usynligt handicap, da smerterne ikke umiddelbart kan ses eller måles (Holst 2000, s. 9). Herved kan pt. opleve mistænkeliggørelse og manglende troværdighed, hvilket muligvis vil tage en del af dennes energi (Holst 2000 s. 131). Dette både i forhold til de sociale relationer og 15

sundhedspersonalet (Samuelsen et al 2006, s. 60). Pt erne kan føle et ansvar for at kunne bevise, at deres smerte eksisterer, samtidig med, at de har svært ved at forklare smerten i vendinger som spl. forstår (Shaw 2006, s. 63). Pt er med kroniske smerter kan være præget af grundlæggende faktorer, som dårlige oplevelser, præget af angst i forbindelse med smerte eller en kærlighedsløs og utryk barndom. Manglende evne til at åbent at vise vrede, mangel på omsorg og tidligere stærke angstprægede oplevelser hører også til grundlæggende faktorer (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1991 s. 58). Den kroniske smertept. er præget af en række konsekvenser. Der ses fysiske konsekvenser i form af træthed, søvn forstyrrelser og nedsat appetit. Kroniske smerter medfører muskelspændinger og ændrede bevægemønstre, hvilket betyder yderligere smerteproblemer (Bech og Olsen 2003 s. 292, Frølich 2001. s. 45). Af psykiske konsekvenser ses ængstelse, angst, depression og katastrofetanker (Jensen og Sjøgren 2009 s. 33, Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998 s. 21). En af de hyppigt forekommende psykiske konsekvenser er depressionstilstande og forekomsten heraf formodes at være cirka 50 % i de mere komplekse non maligne kroniske smerter. Depression opstår ofte efter to til tre år hos pt. med kroniske smerter, hvor håbet om total smertefrihed bliver mindre og mindre realistisk (Eriksen et al 2002, s. 5018, Frølich 2001, s. 89). Selvmordstanker blandt denne ptgruppe er ikke ualmindeligt, da vreden som pt. føler, i forbindelse med sine smerter ofte bliver vendt mod pt. selv (Frølich 2001 s. 90). Af andre psykiske konsekvenser ses mindre selvtillid og indadvendthed (Bech og Olsen 2003, s. 292). De kroniske smerter har også betydning for det sociale liv, da pt erne i nogle tilfælde bliver trukket ud af arbejdsmarkedet, hvor pt erne har pension eller er pensionssøgende. Dette vil afskære pt erne fra deres sociale arbejdsliv og kan dermed skabe sociale problemer (Eriksen et al 2002, s. 5019, Jensen og Sjøgren 2009 s. 33). Samværet med andre kræver energi og tilstedeværelse, men dette kan være svært, idet kroniske smerter kan tage meget af pts. energi. De søger at holde sig i ro, 16

udskyde beslutninger og aktiviteter samt begrænse samværet med andre, hvilket er hensigtsmæssigt på kortere sigt, men uhensigtsmæssigt på længere sigt. Dette sætter livet i stå og passivitet og social isolation skaber et eksistentielt tomrum, hvor smerten og spekulation kommer til at fylde mere end nødvendigt. Dette igangsætter onde cirkler med selvforstærkende virkning. Flere pt er beskriver, at venner falder fra, samt at familierelationerne bliver negativt påvirkede, da de konsekvenser, som er forbundet med kroniske smerter, påvirker hele familiens liv (Holst 2000 s. 45, Samuelsen et al 2006, s. 59, telum.dk iå). Smerteadfærden skal ses i sammenhæng mellem smertebeskrivelse og klagemønster. Pt. er ofte upåvirket, da det er en usynlig lidelse. (Jensen og Sjøgren 2009, s. 33) De synlige og umiddelbare tegn og reaktioner på kroniske smerter viser sig anderledes og er ikke umiddelbare for omgivelserne som ved den akutte smerte. Tværtimod kan man ofte ikke se på kroniske smertept er, at de har ondt. Den kroniske smertept. kan ikke græde, skrige eller se smerteplaget ud gennem længere tid og netop denne forskel gør, at så mange smertept er opfattes som utroværdige. Den kroniske smertept. virker upåvirket, er stille og rolig og kan endda smile og le, hvis humøret er godt, samtidig med at han har meget ondt (Holst 2000, s. 29-30). At være kronisk smertept. medfører en række tab. Dette er både konkrete tab, som for eksempel økonomisk tryghed og fysiske begrænsninger samt eksistentielle tab, som tab af identitet, fremtidsdrømme og oplevelsen af at være et raskt, deltagende og ydende menneske (Samuelsen et al. 2006, s. 59). 3.1.1 Delkonklusion I lyset af problemformuleringen skal spl. have kendskab til at kroniske smerter er en kompleks og vedvarende biopsykosocial tilstand med komplekse problemstillinger. Det fordres at spl. medtænker alle faktorer, der påvirker den kronisk smertept. i stedet for kun at se på fænomenet som enten fysisk eller psykosocialt. 17

Der fordres af spl. et engagement for at opnå viden om, hvordan pt. påvirkes i fysisk, psykisk og social henseende, således at der bliver taget hånd om disse forhold og pt. imødekommes med den nødvendige sygepleje og indsats. Spl. må ligeledes være opmærksom på at smerte er en subjektiv størrelse og udgangspunktet må ligge i, hvad pt. oplever, tænker og føler uden at stille spørgsmål ved dette. Pt. har netop brug for at blive troet på, da det kan være svært at forklare og bevise smerterne. Er pt. gang på gang blevet afvist og mødt med mistro i sundhedsvæsenet og omgangskredsen ligeledes har svært ved at forstå og rumme pts. smerter, er det er af stor betydning, at spl. viser denne forståelse. Spl. kan i mødet vise denne forståelse ved at være åben og tolerant samt signalere, at hun kan og vil rumme de mange frustrationer, som pt. må have. Endvidere må spl. sætte sig ind i pts. livshistorie og får viden om de forhold, der kan være årsagsvirkende for, hvordan pt takler sin situation. Den kroniske smertept har endvidere brug for viden om de fysiologiske mekanismer og spls. viden skal afspejle den fornødne viden om de fysiologiske og patofysiologiske forandringer, der opstår ved kroniske smerter og adskille disse fra den akutte smerte. Det er væsentligt, at spl. får kendskab til den kroniske smertepts. smerteadfærd. Da denne adfærd ikke er umiddelbar for omgivelserne og dermed heller ikke for spl. Dette kræver, at spl. hører, hvad pt. har at fortælle om sin situation. Det er vigtigt, at spl. har kendskab til at kronisk smerte adskiller sig væsentligt fra akut smerte, hvilket også ses på smerteadfærden. Flere pt er isolerer sig, bliver indadvendte og udvikler depression, der ses desuden tendens til selvmordstanker og udprægede sociale problemer og mindre selvtillid, hvorfor det netop er vigtigt, som spl. at være opmærksom på denne adfærd. Kroniske smerter medfører i større eller mindre grad, at pt erne lider konkrete og eksistentielle tab, hvorved det er essentielt, at spl. er opmærksom på og ved at disse tab ikke blot påvirker det fysiske, men også det psykiske og sociale aspekt. På denne måde har spl. en bedre forudsætning for at forstå og reagere på de adfærdsreaktioner og livsændringer, som pt. kan have, når han har levet med smerterne over længere tid. 18

Alt i alt skal dette resultere i at spl medvirker til at pt. kan agere hensigtsmæssigt og opnå en form for smertelindring og følelse af at blive medinddraget. 3.2 Hvilke sygeplejefaglige kompetencer skal sygeplejersken besidde i arbejdet med den kroniske smertepatient? I følgende præsenteres spls. sygeplejefaglige kompetencer. I arbejdet med den kroniske smertept. skal spl. besidde kompetencer der involverer faglig kompetence, men samtidig evnen til at samtale, lytte, forstå, acceptere og udvise medmenneskelighed (Christophersen, Gammeltoft og Pedersen 1998, s. 67). I denne anledning vil det være relevant at kaste lys på Joyce Travelbees udlægning af menneske-til-menneske-forholdet. Ifølge Joyce Travelbee består spls. kliniske funktion i at etablere et menneske-tilmenneske-forhold. Det er et middel til at opnå målet med sygeplejen (Travelbee 2002, s. 155). Et sådan forhold bygger på et ligeværdigt forhold mellem to parter, der opfatter og forholder sig til hinanden som unikke individer. For at etableringen kan finde sted skal facaden mellem spl. og pt. brydes. Der ligger en barriere i benævnelserne titel, position og status som begrænser de to parter i at handle i forhold til mennesket i den anden (Travelbee 2002, s.155, 161). Menneske-til-menneske-forholdet er en erfaring mellem to parter, hvoraf den ene har brug for hjælp. Erfaringen er karakteriseret ved den måde man, opfatter, tænker, føler og handler i forhold til den anden (Travelbee 2002, s. 161). Menneske-til-menneske-forholdet opbygges ikke kun af den ene part, men er en gensidig proces mellem de to parter, men ansvaret om etablering og vedligeholdelse ligger hos spl. (Travelbee 2002, s. 161). Den gensidige proces ses, når spl. og pt. beskæftiger sig med de samme aktiviteter, gennemløbende fire sammenhængende faser 1. Det første møde 2: Fremvækst af identiteter, 3: Empati, 4: Sympati. (Travelbee 2002, s. 162). Disse faser beskrives og uddybes i det efterfølgende. Et menneske-til-menneske-forhold udvikles i forskellige hastigheder. Forholdet kan være præget af en række fremskridt med efterfølgende tilbageskridt (Travelbee 2002, s. 156). 19

Det første møde er karakteriseret ved, at spl. observerer og danner sine antagelser og værdidomme om modtageren og omvendt. Antagelserne er vigtige, da det man ser eller opfatter hos hinanden, de tanker og følelser der udløses har tendens til at bestemme ens adfærd overfor den anden. Observationer og udvikling af antagelser og værdidomme danner grundlaget for vores efterfølgende interaktionsmønstre. Det er vigtigt at bryde denne stereotypisering og kategorisering, da dette er en barriere for at kunne sanse mennesket i pt. (Travelbee 2002, s. 170). Den anden fase fremvækst af identiteter er karakteriseret ved at værdsætte det unikke i det andet menneske og evnen til at etablere en tilknytning. (Travelbee 2002 s. 171). Der bliver etableret et bånd mellem individerne, men der foregår samtidig en adskillelsesproces, idet de individuelle identiteter vokser frem og opfattes som unikke. I denne fase foregår der en tilknytning, hvor man ser den anden mindre som en kategori. Spl. begynder at lægge mærke til, hvordan det unikke individ føler, tænker og opfatter sin situation. Pt. begynder at se spl. som et andet unikt menneske i stedet for personificeringen af alle sygeplejersker (Travelbee 2002, s. 172). Den manglende opfattelse af mennesket som unikt og separat udgør en barriere for en tæt relation. En barriere kan være evnen til at skelne mellem sig selv og den anden person (Travelbee 2002, s.172). For at undgå denne barriere er det vigtigt, at spl. er bevidst om, hvordan hun opfatter individet, hvilket bygger på en erfaring i at kunne se ligheder og forskelle mellem hende selv og individet for at kunne hjælpe med udviklingen af empati (Travelbee 2002, s. 175). Den tredje fase er empati som er en erfaring der foregår mellem to eller flere individer. Det er evnen til at sætte sig ind i eller dele og forstå et andet individs øjeblikkelige psykiske tilstand. (Travelbee 2002, s. 175). Evnen til at forstå meningen med og relevansen af tanker og følelser hos det berørte individ. At have empati betyder at tage del i, men samtidig stå uden for genstanden for ens empati. At føle empati vil sige at knytte sig til en anden og føle nærhed uden at blive opslugt (Travelbee 2002, s. 175-176). 20

Under empatiprocessen bliver det unikke og individualiteten ved hver person opfattet og værdsat. Det er en oplevelse af at forstå hinanden og begge parter erkender, at noget meningsfuldt finder sted. I udviklingen af empati er det væsentligt, at der er en lighed imellem de to parter. En forudsætning er ønsket om at forstå den anden, hvilket kan være motiveret af at ville hjælpe et andet menneske (Travelbee 2002, s. 178). Empatiprocessen bruges til at finde ud af noget om den andens adfærd. Denne viden bruges til at støtte og hjælpe (Travelbee 2002, s. 179). I de to første faser dannes en række værdidomme om den anden. Vi har tilbøjelighed til at dømme andres adfærd, hvilket også gælder spl. Spl. skal ikke stræbe efter at være ikke-dømmende, men blot være bevidst om, hvilke domme hun har om den pågældende og handle ud fra dette (Travelbee 2002, s. 180). Empatiprocessen indebærer at udvise accept, idet det indebærer at vise tolerance og anerkendelse og hun skal samtidig erkende de negative sider og sløre disse. Acceptprocessen er begrænset og spl. skal arbejde målrettet og bevidst for at fjerne faktorer der er hæmmende for modtageren (Travelbee 2002 s. 181). Denne forståelse som opnås i empatiprocessen er med til at forudsige den andens adfærd (Travelbee 2002, s. 177). At forstå og forudsige adfærd er ikke tilstrækkelig og spl. må bevæge sig ind i det handlingsområde, hvor hun ønsker at støtte den syge på grund af individet selv og ikke kun, fordi det forventes af hende, hvilket kræver sympati (Travelbee 2002, s. 182). Den fjerde fase er sympati, hvilket er et ønske om at lindre distress. Sympati er en erfaring, der foregår mellem to individer. Sympati er varme, venlighed og medfølelse, en omsorgskvalitet som kan kommunikeres enten verbalt eller nonverbalt. I sympatifasen opstår der et ønske om at hjælpe det ramte individ og dennes distress, hvilket kræver en ægte deltagelse fra spl. (Travelbee 2002, 183). Der kræves i denne proces et følelsesmæssigt engagement for at kunne etablere et hjælpende forhold til modtageren (Travelbee 2002, s. 186). 21

3.2.1 Delkonklusion I henhold til problemformuleringen vil spl. i det første møde observere og danne formodninger og værdidomme omkring pt, hvilket og naturligt og uundgåeligt og et resultat fra tidligere erfaringer. Travelbee siger, at Som regel ser individet ved det første møde sygeplejersken som sygeplejerske og sygeplejersken ser personen som patient disse stereotyper bliver først sprængt, når de hver især opfatter den anden som et enestående menneske. (Travelbee 2002, s. 170) Travelbee beskriver vigtigheden i at undgå en kategorisering, da dette vil være en barriere for at sanse det hele menneske. Mennesket med kroniske smerter har behov for at blive troet på og forstået. Det handler om at møde mennesket med kroniske smerter med åbenhed og tolerance, således at vedkommende kan føle sig imødekommet og forstået. Spls. opgave er at nedbryde denne kategorisering og stereotypisering ved at gå fra at omtale pt. som Fru. Jensen med kroniske smerter i stedet for en tilfældig pt. med kroniske smerter. Herved kan spl. være i stand til at sanse det enkelte og hele menneske i pt. En forudsætning for at kunne se og sanse mennesket som unikt fordres, at spl. sætter sig ind i problematikken omkring kroniske smerter inden det første møde med pt. Det er væsentligt, at spl. besidder en viden om, hvad kroniske smerter er, for at kunne handle i forhold til pts. bedste. Dette kan være viden om, årsagen og hvad der adskiller den fra akut smerte og hvordan den kroniske smerte kan påvirke pt. både fysisk, psykisk og socialt. Spl. må ligeledes være bevidst om, at de kroniske smerter efterhånden er blevet en integreret del af pt., som dels bevirker, at smerten ikke umiddelbart kan ses. Med denne viden har spl. en forudsætning for at kunne tro på det pt. oplever og fortæller om sin smerte, trods at pt. ikke fremstår som smertepåvirket for hende. Har spl. kun erfaring med akutte smerter, kan hun nemt kategorisere pt med kroniske smerter, som en akut smertept. Dette kan bevirke, at hun glemmer det psykiske og sociale aspekt, således at behandlingen ikke bliver optimal og at pt. ikke mødes der, hvor han er. Formår spl. at bryde denne kategorisering ved hjælp af sin faglige viden bliver hun i stand til at sanse den unikke pt. I og med at pt. med kroniske smerter ikke udviser nogen umiddelbar adfærd, er det væsentligt, at spl. har den fornødne viden, således at hun ikke opfatter pt. som 22

fraværende, da dette kan være et fysisk forekommende symptom, såsom træthed ved den kroniske smerte, som ikke direkte er synligt for spl. Dette gøres for at undgå, at pt ikke kategoriseres som uengageret og ligeglad. I fasen fremvækst af identiteter og etablering af empati handler det om at se det unikke menneske med efterfølgende værdsættelse af det. Dette viser herved, at hun får et indblik i, hvordan pt. tænker, føler og opfatter sin situation, hvilket ligeledes er væsentligt, når pt. skal smertelindres og medinddrages. Empati er vigtigt, når et menneske-til-menneske-forhold skal etableres. En forudsætning for at empati er lighed, erfaring og ønske om at forstå individet. Spl. må i relationen være opmærksom på, hvilke domme hun har om pt. og her ses accept som væsentligt, men begrænset. Spl. må altid ændre individet målrettet og bevidst, hvis noget er hæmmende. Målet med empati er at opnå forståelse så spl. kan forudsige pts. adfærd. Smerte er en subjektiv størrelse, hvorfor det er vigtigt at tage udgangspunkt i pts. oplevelse af smerten. For at kunne tage udgangspunkt i det subjektive vil det være en fordel at opnå empati, idet hun vil være i stand til at sætte sig i pts. sted. For at spl. kan opnå empati, er det vigtigt at hun har et ønske om at forstå hans situation og de valg han træffer. Som det første skal hun informere om behandlingsformer og i og med at smerte er subjektiv, er det kun pt. der kan evaluere på den behandling som iværksættes. I denne forbindelse er det af betydning, at spl. har empati så hun opnår en forståelse for pts. valg, selvom hun muligvis er af anden opfattelse i forhold til, hvilken behandling der ville være optimal. Spl. skal acceptere pt. og de valg han træffer både i forhold til behandling, men også i forhold til levemåde. Træffer pt. dog et uhensigtsmæssigt valg, må spl. ændre dette. Her det vigtigt at spl. benytter sig af empati for at få forståelse for, hvorfor pt. handler som han gør. Herefter må spl. forsøge at ændre de handlinger ved at give viden om mulige konsekvenser. I og med at spl. informerer pt. om konsekvenserne, er der grobund for at pt. føler sig smertelindret og medinddraget. Herved giver spl. rum for at pts. egen forståelse og mening kan komme i fokus. Spl. får herved bedre forudsætning for at forstå pt. og møde ham der hvor han er, 23

ved at give ham de informationer og den støtte, han har brug for. Ved at spl. benytter sin accept og empati vil hun have mulighed for at blive bevidst om sine domme om pt. Dette vil give spl. en ny indgangsvinkel til pt. med kroniske smerter, idet hun vil være i stand til at sløre de negative sider og i stedet fokusere på de positive. I og med at spl. gør sig bevidst om dommene kan det give sig udslag i, at en mere hensigtsmæssig relation skabes. Spl. vil ved brug af empati og forståelse for pt., være i stand til at forudsige dennes adfærd. I og med at den kroniske smertept. har tendens til at blive indadvendt, isoleret og desuden deprimeret kan spl. ved brug af sin empati nå at opfange denne negative adfærd og afhjælpe pt. Sympati er det sidste fase, når et menneske-til-menneske-forhold skabes. Det er i gennem sympati at spl. kan handle på baggrund af den forståelse og forudsigelse, som hun opnår ved empati. Kendetegnet ved sympati er, at spl. ikke kun forstår pt. med kroniske smerter, men også har et ønske om at hjælpe. Dette vil betyde at spl. gennem empati vil være i stand til eksempelvis at forudsige en depression, men at det kræver sympati for at kunne handle på det. 3.3 Hvad er den kroniske smertepatients behov for smertelindring? I følgende afsnit klarlægges den kroniske smertepts. behov for non farmakologisk smertelindring i forhold til, hvilke tiltag der er relevante for den kroniske smertept. Det handler ikke om at helbrede pt er med kroniske smerter, da dette ikke er muligt, men derimod om smertelindring (Frølich 2001, s. 56). 33 % af de kroniske smertept er føler sig utilstrækkeligt undersøgt og 40 % føler sig utilstrækkelig behandlet og i denne anledning optræder der behandlingskrævende depression hos 50 % af pt erne (Wanning uå s. 22). Kroniske smertept. har komplekse problemstillinger, der i 10 % af tilfældene kræver specialiseret tværfaglig behandling. Dog viser det sig at behandling i offentlige smerteklinikker kræver, at pt. må forberede sig på en lang ventetid. Der 24

er til afhjælpning af dette etableret flere private smerteklinikker med ventetidsgaranti (Wanning uå s. 22, Jensen 2008, s. 43). Det viser sig endvidere, at behandling på tværfaglig smerteklinik er af høj prioritet hos pt erne og det oplyses, at de oplever en forbedring efter sådan et ophold (McHugh 2001, s.1-4). Pt erne efterlyser en specialist mening i stedet for kun at blive tilskrevet smertestillende (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 252). Behandling på de tværfaglige smerteklinikker er kendetegnet ved at beskæftige sig med en biopsykosocial tankegang, der rummer den fysiske smerte, men samtidig fokuserer på den psykosociale dimension (Schmidt uå s. 1). Hos de kroniske smertept er afspejles en nødvendighed i at få en forklaring på deres kroniske smerte og de forsøger derved at finde årsagen, for at undgå at blive misforstået. At vide årsagen til smerten blev set som et essentielt første trin mod helbredelse. (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 251, McHugh 2001, s. 5, Bullington 2003, 326). I anledning til dette kan fokus rettes mod et gennemgående tema, som omhandler håbet om at blive forstået af henholdsvis sundhedspersonalet, men også af omgivelserne (Healthtalkonline.org uå, McCaffery 1996, s. 182). Mange pt er efterlyser et behov om at blive hørt som menneske og lyttet på af deres omgivelser med forsikring for, at smerten er ægte og ikke kun i deres sind (Healthtalkonline.org uå, Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 251). Margo McCaffery siger, at Samtaler med andre smertepatienter gjorde mig opmærksom på at andre også følte sig ladt alene, misforstået og manglende støtte og opbakning ikke bare fra nære omgivelser, men også i sundhedssystemet. (Holst 2000, s. 9). Den manglende forståelse for kompleksiteten i smertetilstanden er med til at fastholde pt. i sygerollen og sygdomsadfærd, som i sig selv er med til at fastlåse situationen (Wanning uå, s. 23). I retningen mod smertelindring handler det for pt erne om mestring og viden om brugbare mestringsstrategier. 25

I 90 % af tilfældene udgør smerterne det største problemområde, hvor et af de store problemer er pts. accept og smertehåndtering. Jeg nægtede at acceptere faktummet af at jeg skulle leve med smerten resten af mit liv og jeg troede ikke at jeg kunne (Collen 2005, s. 49). Det handler desuden om at finde mening i livet med kroniske smerter og finde en måde, hvorpå de kan være i stand til at mestre livet. Pt erne ønsker at få hjælp til at mestre smerten og pts. mål er at mindske smerteintensiteten uden forventninger om, at smerten bliver helt borte (McCaffery 1996, s. 182). I anledning til dette, er der en stor efterspørgsel på de bedste teknikker til at kunne mestre et liv med smerter (McHugh 2001, s. 5). I henhold til ophold på smerteklinik havde en af pt erne et håb om at de kunne give ham motivationen til at kunne hjælpe sig selv og en anden pt. havde en holdning til at tilstedeværelsen af andre patienter på smerteklikken kunne hjælpe ham med at overkomme følelserne af ligegyldighed og depression, hvilket de oplevede derhjemme, hvor de tilbragte det meste af tiden alene (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 253). Et behov hos pt erne ligger desuden i at opnå optimal livskvalitet og funktionsniveau. De har behov for at kunne komme til at kontrollere deres kroniske smerte. En pt. fortalte, at han håbede på at der var visse ting der kunne udføres til i det mindste at lette smerten og at få mindre smerte eller i det mindste smertefri perioder (Allcock, Elkan & Williams 2007, s. 253, McCaffery 1996, s. 182). For mange af pt er handler det om at lære at sætte fokus og mål for at kunne beherske livet med kroniske smerter. Det handler desuden om at sætte fokus og mål tidligt (Collen 2005, s. 49, 50, Swann 2010 s. 496). For pt erne handler smertelindring om at fokusere på de positive ting i livet i stedet for at de negative, således at smerten ikke kommer til at overtage vedkommendes liv ved at være dikterende (Healthtalkonline.org. uå). Smertelindring handler om at finde en hobby, der kan aflede de negative tanker 26

omkring smerten og pt er benytter sig i denne anledning af fysisk træning og fysioterapi (Healthtalkonline.org uå, Collen 2005, s. 51, McHugh 2001, s. 3). I tilværelsen med kroniske smerter handler det om at kontrollere den psykiske bekymring og opnå en sund adfærd. Til dette kan nævnes, at pt erne har gavn af samtale med sundhedspersonalet, hvor en pt. fortæller at samtaleterapi var en hjælp (Collen 2005, s. 49). Mennesker mestrer bedre, når de føler sig glade og positive sammenlignet med, hvis de føler sig deprimerede og ulykkelige (Collen 2005, s. 49). En vigtig faktor for at kunne nå de kroniske smertept er, er en tidlig indsats, idet forebyggelse er lettere end at behandle pt er der er langt nede (Collen 2005, s. 50). Ved at samtale med pt erne kan det medføre bedre egenomsorg og egenbehandling. (Frølich, 2008, s. 44). I forhold til ovenstående kan der nævnes, at undersøgelser viser, at pt. med kroniske smerter har gavn af kognitiv adfærdsterapi, der netop beskæftiger sig med ovenstående problematikker. Kognitiv adfærdsterapi synes at have en gavnlig effekt, idet den rummer en lang række metoder til at imødekomme pt. med kroniske smerter. Kognitiv adfærdsterapi kan tilbydes i landets smerteklinikker og smertehåndteringsprogrammer (Healthtalkonline uå, Holst 2000, s. 111, Swann 2010, s.496, Jensen og Sjøgren 2009, s. 67). 3.3.1 Delkonklusion Set i lyset af problemformuleringen er det væsentligt, at spl. er medvirkende til, at pt med kroniske smerter opnår den mest optimale non farmakologiske smertelindring. Ved at spl. har fornødent kendskab til at pt erne har gavn af tværfaglig behandling på smerteklinik, er hun medvirkende til at pt. oplever tilfredshed med behandlingen. Efter henvisning til en smerteklinik bliver der taget hånd om lidelsen og mennesket som helhed, indeholdende den fysiske og psykosociale dimension. Der ydes herved en helhedsorienteret pleje af pt, der bevirker til optimal smertelindring. I henhold til at tilbyde en helhedsorienteret pleje og lindring, er det væsentligt at spl. giver den nødvendige forklaring på deres smerteproblem, således at uvidenheden om årsagen ikke er med til at fastholde pt. i sygerollen. 27

Spls. rolle ligger i at give pt. de bedste redskaber og motivation til at kunne mestre smerten. Spl. skal have en viden om, hvilke teknikker der er væsentlige at benytte til den enkelte pt. Mestringsstrategierne skal give pt. de fornødne ressourcer til at mestre og derved opnå kontrol over smerten. Dette vil medføre, at pt erne opnår optimal livskvalitet og funktionsniveau. Spl. rolle ved den kroniske smertept., er at de i samarbejde opsætter relevante og realistiske mål. Spl. skal tilmed være behjælpelig med at finde en hobby, der kan aflede de negative tanker omkring smerten, således at de ikke konstant er plaget af tankerne i deres bevidsthed. Det væsentligt at spl. imødekommer pts. behov for samtaleterapi. Pt. har brug for at samtale med spl. og fortælle, hvilke problematikker der berører pt. Spl. skal i denne forbindelse være på forkant og møde pt erne tidligt i deres kroniske forløb. Ved at pt. oplever at blive taget hånd om, kan det bevirke at de føler sig positive i stedet for negative, hvilket forbedrer deres mestringsevne. Spl. skal vide at kognitiv adfærdsterapi er en metode til at afhjælpe en række problemer hos den kroniske smertept. Spl. skal vide, hvilke metoder indenfor den kognitive adfærdsterapi, der vil være essentielt at benytte til pt. Pt erne kan herved opleve at blive imødekommet og medinddraget i deres sygdomsforløb og derved få forståelse for kompleksiteten omkring den kroniske smerte. 3.4 Hvilke muligheder er der for non farmakologisk smertelindring af kroniske smerter? Afsnittet omhandler, hvilke muligheder der findes til non farmakologisk smertelindring. Da kroniske smerter netop er noget som pt. må leve med resten af livet, er det vigtigt ikke kun at behandle disse, men samtidig give pt. redskaber til at mestre og håndtere sine kroniske smerter. Til behandling af kroniske smerter kan der nævnes landets smerteklinikker. Her arbejdes der tværfagligt mellem læger, spl., fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer og socialrådgivere. Smerteklinikkens formål er at iværksætte og vurdere en individuel smertebehandling til pt. Der arbejdes ud fra et holistisk 28

menneskesyn, hvor det enkelte menneske er i centrum, og princippet er hjælp til selvhjælp (Holst 2000, s. 82 og 83, Frølich 2001 s. 74). Det Tværfaglige Smertecenter på Amtssygehuset i Herlev, har i en årrække arbejdet med smerteskoler, der er baseret på gruppebehandlling. Tilbuddet er til pt er med kroniske non maligne smerter og formålet er at hjælpe pt erne med at anerkende de funktionstab, som de kroniske smerter har medført. Derudover skal smerteskolen prøve at give dem hensigtsmæssige redskaber for at opnå en bedre helbredsrelateret livskvalitet (Samuelsen et al. 2006 s. 7, Eriksen og Sjøgren 2009s. 68). Undervisning retter sig i første omgang om viden om smertefysiologi og smertemekanismer for til sidst at kunne erhverve sig viden om mestringsstrategier (Samuelsen et al. 2006, s.42). Flere pt er giver udtryk for at tilbuddet er effektivt, da gruppebehandling medvirker til at de i større grad erkender deres situation, hvilket betyder at deres håndtering af smerterne bliver bedre (Samuelsen et al. 2006, s. 8). Af andre behandlingstiltag anvendes fysioterapi i form af aktiv og passiv træning. I forbindelse med den aktive træning er ønsket at øge pts. funktionsniveau. For mange pt er gælder det, at de er i dårlig form, idet de er bange for at lave en forkert bevægelse, som fremkalder yderligere smerte (Thøgersen og Lindahl 2003 s. 108, Frølich 2001 s. 74). Af passive behandlinger kan nævnes massage, varme/kulde behandlinger og TNS. Behandlingen til pt. med kroniske smerter har ofte en kort virkningstid med mindre disse fortsætter på ubestemt tid (Frølich 2001 s. 67). Til sidst kan nævnes psykologisk smertebehandling som også er at finde på landets smerteklinikker, hvor det handler om at hjælpe pt. til at øge sine ressourcer for at takle smerteproblematikken. Der kan i denne forbindelse nævnes psykoterapi og kognitiv adfærdsterapi, indeholdende hypnose, afspænding, musik og visualisering (Holst 2000, s. 107-113). Jeg ønsker at lægge mit fokus på kognitiv adfærdsterapi. Kognitiv adfærdsterapi fokuserer på menneskets adfærd og sammenhængen mellem tanker, følelser og kropslige fornemmelser. En terapiform som tager 29

udgangspunkt i, hvordan pt har det nu og her. Der tales om, hvilke påvirkninger smerten har påført livet og hvilke situationer man ønsker at få ændret. Det handler om at flytte fokus fra sygdom og smerte til en mere normal tilværelse (Holst 2000, s.111). Den kroniske smertept. bærer rundt på en samling af ressourcer og en samling af sårbarheder og i denne anledning kan kognitiv adfærdsterapi benyttes (Frølich 2008 s.44). Kognitiv adfærdsterapi retter sig mod en række komponenter, hvilket er uddannelse, forsikring/beroligelse, mestringsstrategier, stresshåndtering, kognitiv restrukturering, distraktion, problemløsning, ændring af smerteadfærd, øge fysisk aktivitet, målsætning og forløb (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1197). Endvidere retter det sig mod pts. tanker. Der fokuseres på de automatiske tanker, som forstærker de negative følelser, de kropslige reaktioner og spændinger. Ved at arbejde med tankerne, bliver der sat ord på dem, og pt. bliver nødt til at tage stilling til dem. (Frølich, 2008, s.44). Pt. er afhængig af et veletableret forhold til behandleren. Spl. er i denne sammenhæng velplaceret til at varetage denne funktion, eftersom at det er hende der har den tætte kontakt med pt. (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1197). Mange pt er lider af angst i forbindelse med deres kroniske smerter, hvor oplæring og information omkring årsagen og behandling af denne kan reducere angst og bekymring og derved medvirke til at øge mestringsevnen. Information kan også fremhæve tiltro til egen evne og evnen til at udvikle mestringsfærdigheder. Oplæring gennem information kan påvirke pts. evne til at kunne selvadministrere deres tilstand, hvilket kan indebære en følelse af kontrol (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1197, Swann 2010 s. 496). Et andet tiltag for at nedbringe angsten hos pt. kan være at benytte sig af kognitive og adfærdsmæssige teknikker, såsom problemløsning, målsætning og udvikling af positive mestringsstrategier, hvilket blev fundet at være en hjælp. Når angst og depression skal afhjælpes hos de kroniske smertept er er det essentielt at benytte sig af stresshåndtering, der retter sig mod uddannelse og træning i psykofysiologisk selvkontrol (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1198). 30

Pt er med kroniske smerter har desuden tendens til katastrofetænkning og i denne forbindelse, kan der henvises til kognitiv restrukturering, der handler om at ændre den passive mestringsevne til en aktiv mestringsevne. Pt er med kroniske smerter er ofte påvirket af smerten og den synes at påvirke deres liv i stor grad. I denne anledning er distraktion en oplagt metode, idet den er med til at aflede fokus fra smerten (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1199). I sidste instans handler det om at ændre smerteadfærden og i den forbindelse kan fysisk aktivitet og træning være med til at højne deres funktionelle evner ved brug af målsætning (Richardson, Adams og Poole 2006, s. 1200, Swann 2010 s. 496). 3.4.1 Delkonklusion Med henblik på problemformuleringen er det nødvendigt at pt. har kendskab til, at der findes forskellige muligheder for non farmakologisk smertelindring. Behandling på tværfaglig smerteklinik er et af de mange tilbud, hvor der arbejdes ud fra et holistisk menneskesyn, hvor der tages hånd om det individuelle i pt. Ophold på smerteskole er også at foretrække, da opholdet vil være medvirkende til at pt. erhverver sig viden om de kroniske smerter og samtidig tilegner sig mestringsstrategier, der kan hjælpe pt. i livet med kroniske smerter. Fysioterapi med henblik på at få øget funktionsniveauet og passive behandlingstiltag i form af massage, varme/kulde behandlinger TNS er også gavnlige tilbud, dog med begrænset effekt. Til sidst kan der nævnes psykologisk behandling, der blandt andet omhandler psykoterapi, kognitiv adfærdsterapi, afspænding og visualisering, er også at foretrække som smertelindrende tiltag. Med hensyn til kognitiv adfærdsterapi er det vigtigt at have for øje, at pt erne er forskellige og derved også har forskellige behov. Der skal i den kognitive adfærdsterapi tages hånd om de kognitive mekanismer som fx. de negative tanker og på den anden side de adfærdsmæssige, der fx kan hjælpe pt. til at få en sund smerteadfærd. Spl. rolle er, at informere pt. om ovenstående behandlingstiltag til brug ved smertelindring. 31

4. Diskussion Ud fra analysen er jeg kommet frem til, at kronisk smerte er en kompleks biopsykosocial tilstand. Det fordres, at der udføres en helhedsorienteret pleje og omsorg, hvor der tages hånd om de fysiske, psykiske og sociale sammenhænge. Der omtales en vigtighed i at handle ud fra pts. subjektive oplevelse og erfaring ved at se det unikke i mennesket og nedbryde kategoriseringen. Det handler om at tro på pt. og tage fat i, hvad han mener om sin situation. Der findes desuden en vigtighed i at handle ud fra accept og empati og gøre det der tjener pt bedst. Det fordres, at både spl. og pt. har viden omkring de fysiologiske og patofysiologiske forandringer, således at det ikke begrænser deres relationelle forhold. Spl. skal desuden have viden om den kroniske smertepts. adfærd og formå at adskille den fra den akutte. Endvidere handler det om i sammenhæng med pt. at finde de mest hensigtsmæssige mestringsstrategier og tilbyde den relevante non farmakologiske behandling i form af fx. samtaleterapi, kognitiv adfærdsterapi og passive behandlinger, der er mest optimale for den enkelte pt., således at han oplever medinddragelse og smertelindring. 4.1 Diskussion af fund På baggrund af ovenstående vil det være relevant at kaste lys på, hvad det kræves af spl. for at kunne rumme den kroniske smertept. og give støtte i håbløsheden. Der lægges i følgende vægt på relationen og skildringen mellem begreberne disease og illness. Ud fra ovenstående beskrives kronisk smerte som en kompleks biopsykosocial tilstand der kræver en individuel indsats. Travelbee skriver, at man som spl. skal tage udgangspunkt i det unikke og sanse mennesket i pt. For at spl. skal kunne hjælpe pt. til at mestre sine kroniske smerter og derved se det unikke og rumme pt., må hun først og fremmest have opbygget en relation til pt. At indgå i relationer er at knytte bånd og har med afhængighed at gøre (Martinsen 2006 s. 145). Det forstår jeg på den måde, at når spl. indgår i en 32

relation med pt., knytter hun en form for bånd til ham, hvilket gør dem afhængige af hinanden. Forholdet mellem spl. og pt. mener jeg ikke kun er et professionelt forhold, det bliver også et personligt forhold, da det er et forhold mellem to personer, der med tiden gennemgår op og nedture. Løgstrup skrev, at det saglige forhold mellem mennesker, imidlertid aldrig bæres af sagen alene, men det er også et personligt forhold (Løgstrup 1991, s. 52). Eriksen skriver, at kun et helt menneske kan møde et andet menneske helt (Eriksen 1996, s. 61). Eriksen understøtter Løgstrups synspunkt på dette område, da Eriksen mener, at det kun er hvis mennesket tager hele sin person med ind i relationen til et andet menneske, at hun virkelig kan møde dette menneske helt. På samme måde skrev Løgstrup, at et forhold mellem mennesker også altid tager menneskenes personligheder med ind i forholdet. Dvs. for at mennesker virkelig kan mødes, må de tage hele deres person med ind i forholdet. Hvis dette sker, kan der evt. lettere opstå tillid i relationen, da der er ægthed i relationen. Travelbee skriver, at menneske-til-menneske-forholdet mellem spl. og pt. kræver gensidig forståelse, kontakt og se det unikke i mennesket. Dette betyder, at opbygge en relation fordrer noget af begge parter (Travelbee 2002, s. 161). Det fordrer at begge parter har en gensidig forståelse, kontakt og se det unikke ved mennesket. Som tidligere beskrevet udtrykker Martinsen at relationen har med afhængighed at gøre. Relationen må ligeledes af Travelbee have med afhængighed at gøre, da det kræver gensidig forståelse og at kunne se unikheden hos begge parter. Dette samarbejde må afhænge af den anden part i relationen, da disse ting ikke kan fungere, hvis den anden part ikke prøver og ønsker, at det skal fungere. Det vil sige at begge parter er afhængige af hinanden, for at få relationen til at fungere. I bestræbelserne på at kunne rumme den kroniske smertept fordrer det ifølge Løgstrup, Eriksen og Travelbee at spl. ser det unikke og hele i mennesket og ifølge Kari er en relation herved forudsætningen for at dette kan lade sig gøre. Som tidligere nævnt har spl. svært ved at behandle denne ptgruppe og finder det vanskeligt at tro på dem, fordi de ikke viser nogen umiddelbar smerteadfærd. Er de i virkeligheden villige til at ville rumme den kroniske smertept. som har behov 33

for at der bliver taget hånd om deres komplekse tilstand og i så fald, hvordan kan dette lade sig gøre? Det vil i anledning til dette være relevant at kaste lys på begreberne illness og disease, i og med at der ligger stor forskel mellem sygdom og sygdomsopfattelse. Af ovenstående beskrives det at spl. og sundhedsvæsenet fortsat er meget årsagsog behandlingsorienterede. Spl. lader det fysiske aspekt komme i forgrunden og optage deres fokus. Ifølge Boyd er disease en patologisk proces som mest naturligt at anvende for sygdom i en naturvidenskabelig betydning, da det er den lægevidenskabelige betegnelse for en afvigelse fra en biologisk norm og fejlfunktioner i kroppen. Illness derimod henviser til pts. egen sygdomsopfattelse og oplevelse af dårligt helbred, altså til den enkeltes personlige erfaringer og sygdomsoplevelse. Her benyttes sygdomsoplevelse om pts. subjektive oplevelse af at være syg, og om de konsekvenser det har for ham (Kristoffersen, Nortvedt og Skaug 2005, s. 52). Ifølge Elsass er disease problemet set ud fra lægens perspektiv i forhold til ændringer i det biologiske system og illness derimod er pts levede oplevelse og vurdering af, hvordan han bedst kan leve med og mestre sin sygdom (Elsass 2002, s. 78-80). Pt erne oplever, at det konventionelle sundhedssystem ikke har en helhedsorienteret tilgang, men derimod tendens til at fokusere mere på sygdommen end på pt. Jeg ser, at mange pt er har behov for individuel omsorg på både det fysiske, psykiske og sociale plan. Det konventionelle behandlingssystem lægger deres hovedfokus på disease og pt. vil måske i nogle tilfælde benytte sig af den non farmakologiske behandling, hvor vægten ligger mere på illness tænkningen. Al teknologi og viden om medicinsk forskning bør ikke afskaffes, da dette er en uundværlig del af sundhedssystemet, der har stor betydning for pts. mulighed for smertelindring. Jeg mener dog, at spl. er nødt til at være mere nærværende i relationen, lytte til samt aflæse pt. og hans behov i stedet for blot at udføre den instrumentelle sygepleje. Ved at være bekendt med at disse begreber er vidt forskellige har spl. mulighed for at komme til at rumme illness opfattelsen og dermed den kroniske smertept i stedet for kun at se dette ud fra disease tænkningen. 34

4.2 Diskussion af metode og materiale Benyttelsen af den hermeneutiske metode fandt jeg yderst relevant i udarbejdelsen af opgaven, da jeg herigennem opnåede en ny forståelse. Dette skete gennem dialog med teksterne, hvor jeg satte min forforståelse på spil. Desuden fik jeg især udvidet min horisont i arbejdet med analysen, og i diskussionen fandt en horisontsammensmeltning sted. Her blev delene samlet til en helhed, og jeg oplevede at kunne se en større sammenhæng og mening med opgaven. Hvad angår materialevalg kunne jeg eventuelt med fordel have lagt fokus på en bestemt kronisk smertetilstand, der kunne have gjort at jeg kunne arbejde ud fra den enkelte tilstand i stedet for at se på kronisk non malign smerte generelt. Dette kunne have givet mig en anden forståelse og have påvirket opgavens udfald. Overordnet set har jeg haft nogle gode og relevante kilder, der har gjort mig i stand til at anskue problemstillingen fra forskellige vinkler. 5. Konklusion Denne opgave har til formål at undersøge, hvilke sygeplejefaglige kompetencer spl. skal besidde for at imødekomme den kroniske smertepts. behov for non farmakologisk smertelindring, således at pt. medinddrages. På baggrund af min analyse og diskussion kan jeg konkludere, at der er flere elementer, som spl. skal være opmærksom på, når pts behov for non farmakologisk smertelindring skal imødekommes. Overordnet set skal spl. have tilstrækkelig viden om kroniske smerter og hvordan smerterne påvirker det enkelte menneske. Spl. skal endvidere have viden om at kroniske smerter er en biopsykosocial og subjektiv størrelse, som påvirker mennesket i flere henseende. Med denne viden har spl. en bedre forudsætning for at sanse det unikke og hele i mennesket og derved rumme og undgå kategorisering. Herved kan spl. være mere imødekommende og åben overfor at medinddrage pts egen forståelse, meninger og holdninger. Spl. skal bruge sin sygeplejefaglige kompetence til at få etableret en relation til den kroniske smertept. og se mennesket som et individ i stedet for en sygdom. 35

Interaktion er enhver kontakt, hvor to individer har gensidig indflydelse på hinanden. Relationen er en mulighed for, at den kroniske smertept. kan få opfyldt sine behov, altså at sygeplejens mål nås. Empati er en forudsætning i mødet med den kroniske smertept. Gennem empati har spl. mulighed for at opnå forståelse for, hvordan pt. oplever sin situation, en behandling eller andet tiltag. Det vil være en fordel, da det giver spl. mulighed til rumme pt og derved medinddrage ham. Jeg er i denne sammenhæng blevet opmærksom på at der er en balancegang mellem at acceptere hans valg og prøve at ændre disse, hvis konsekvenserne er uheldige. Spl. skal ikke afgøre og bestemme, men opnå forståelse for, hvorfor pt. handler som han gør. Hun kan ved at møde ham der, hvor han er og give ham den information og støtte som han har brug for. Empati er også vigtigt, fordi hun kan blive bevidst om hvilke domme hun har om pt. Opnår hun denne bevidsthed vil hun være i stand til at fokusere på de positive sider og derved blive mere åben for at smertelindre og rumme ham. I og med at pt påvirkes fysisk, psykisk og socialt kan det vanskeliggøre at skulle rumme ham, men her kan empati benyttes til at hun kan forudsige pt. adfærd og derved være medvirkende til at forhindre en uhensigtsmæssig adfærd. Lighed iblandt de to parter er også væsentligt og spl. må være bekendt med begreberne disease og illness. Spl. skal være opmærksom på at disease tanken ikke bliver for dominerende i mødet med pt og derved huske at illness tanken er væsentlig med udgangspunkt i den subjektive størrelse og pts sygdomsopfattelse. Spl. skal kunne give pt den mest optimale non farmakologiske smertelindring og det er derfor væsentlig at spl. har kendskab til disse non farmakologiske metoder, således at pt. imødekommes på bedste måde. Afslutningsvis kan dette samlet set give pt. en helhedsorienteret sygepleje og indsats. 6. Perspektivering I arbejdet med dette bachelorprojekt er der blevet sat fokus på kronisk smerte, og hvilke kompetencer spl. skal besidde i mødet med denne pt. samt hvilke non farmakologiske tiltag der vil være relevante for denne ptgruppe. 36

Formålet er og har hele tiden været at opnå en viden, som kan bruges i mit virke som spl. Gennem bearbejdningen af dette bachelorprojekt har jeg erfaret at kronisk smerte er en kompleks størrelse, som underprioriteres i sundhedsvæsenet. Denne opfattelse er væsentlig at ændre for at kunne imødekomme denne ptgruppes behov for specialiseret og professionel sygepleje, således at de kan leve et værdigt liv på trods af smerterne. Dette kræver på mange måder en opgradering af sundhedsvæsenet og ikke mindst af spl erne som har den tætte kontakt med pt erne. I og med at pt erne har gavn af en tværfaglig indsats er det væsentlig at alle involverede taler sammen om deres oplevelser og erfaringer med disse pt er, således at der foregår en vidensdeling. Det er tilmed væsentligt at spl erne undervises i kronisk smerte, således at de har en forudsætning for at skelne denne fra den akutte. Spørgsmålet er endvidere om der i det hele taget er plads til denne omfattende ptgruppe i primær sektor. Der findes både offentlige og private smerteklinikker på landsplan, men undersøgelser viser, at der er en lang ventetid på behandling disse steder. Det er væsentligt at få etableret flere smerteklinikker til at kunne rumme den voksende kroniske smertepopulation. Primær sektor kan her være behjælpelig ved at de kroniske smertept er mødes tidligere i forløbet for at forhindre mange af de fremherskende konsekvenser. Her er det væsentligt at spl. i primær sektor har kendskab til kroniske smerter og viden om de sygeplejefaglige kompetencer til at kunne varetage disse pt er, således at de ikke lades i stikken og skal klare besværlighederne på egen hånd. 37

7. Litteraturliste Adams, Nicola, Poole, Helen og Richardson, Clifford (2006) Psychological approaches for the nursing management of chronic pain: part 1. Journal of Clinical Nursing, Cancer and palliative care. Blackwell Publishing Ltd. 290-300. 10 sider. Allcock, Nick, Elkan, Ruth &Williams Jacky (2007) Patients referred to a pain clinic: beliefs, expectations and priorities. Blackwell Publishing Ltd. S. 248-256. 8 sider. Andreasen, Jan (2005) Smertepatienter sygeliggøres og fastholdes i deres kroniske smertetilstand. Ugeskrift for Læger 167 (02) (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.ugeskriftet.dk 3 sider. (25.10.2010) Bech, Per & Olesen, Lis Rahbæk (2003) Smerter og depression I: Jensen, Troels Staehelin, Dahl, Jørgen B. og Arendt-Nielsen, Lars: Smerter - en lærebog. København. FADL s Forlag. 291-302. 11 sider. Blomberg, Anne-Marie, Hylander, Ingrid & Törnkvist, Lena (2008) District nurses involvement in paincare: a theoretical model, Journal of Clinical Nursing 17, 2022-2031. 9 sider. Bullington, Jennifer, Nordemar, Rolf, Nordemar, Kristina og Sjöström-Flanagan, Charlotte (2003) Meaning out of chaos: a way to understand chronic pain. Scand J Nursing. Vol 17. 325-331. 6 sider. 38

Campell, Carol, & Cramb Georgia (2008) Nobody likes a back bore exploring lay perspectives of chronic pain: revealing the hidden voices of nonservice users. Scand J Caring Sci. 22, 383-390. 7 sider Christophersen, Birgitte, Gammeltoft, Martina & Pedersen, Ingeborg (1998) Kroniske smerter. I: Christophersen, Birgitte, Gammeltoft, Martina & Pedersen Den smertepåvirkede patient. København. Munksgaard.116 sider Clark, Kathryn A, & Iphoften, Ron (2005) Believing the patient with chronic pain: a review of the literature. British Journal of Nursing. Vol. 14. Nr. 9. s. 490-493. 3 sider. Collen, Mark (2005) Life of Pain, Life of Pleasure: Pain from the Patients perspecitive The Evolution of the PAIN Exhibit. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. Vol. 19. Nr. 4. S. 45-52. 7 sider Dahlager, Lisa & Fredslund, Hanne (2007). Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: Vallgårda, Signild & Koch, Lene: Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 3. udg. København, Munksgaard Danmark. S. 154-178. 24 sider Elsass, Peter (1992) Sundhed og Sygdom. I: Elsass, Peter. Sundhedspsykologi Et nyt fag mellem humaniora og naturvidenskab. 2. udg. 2. oplag. Copenhagen. Gyldendal Danmark. S. 62-112. 50 sider Eriksen, Jørgen, Christiansen, Christian, Hansen Ryan W. et al (2002) Langvarige/kroniske non-maligne smertetilstande Ugeskrift for Læger Årgang 164. Nr. 43; 5016. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.ugeskriftet.dk. 6 sider (01.11.2010) 39

Eriksen, Jørgen og Sjøgren, Per (2006) Epidemiologiske forhold vedrørende/kroniske noncancertilstande i Danmark. Ugeskrift for Læger Årgang 168. Nr. 20; 1947. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.ugeskriftet.dk. 4 sider. (01.11.2010) Eriksen, Katie (1996) Relationen mellem den enkelte og den konkrete anden. I: Eriksen, Katie. Omsorgens idé. København. Munksgaard. Danmark. S. 60-63. 3 sider. Frølich, Anne, Hendriksen, Carsten, Jørgensen, Svend Juul (2005) Optimering af indsatsen ved kroniske sygdomme. Ugeskrift for læger. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.ugeskriftet.dk s. 6 sider. Frølich, Søren (2001) Kroniske smerter Kan man lære at leve med det? København. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 119 sider Frølich, Søren (2008) Positive tanker letter smerterne. Fokusmagasinet. (Elektronisk) Tilgængelig: fokusmagasinet.dk (09.12.2010). s. 44. 1 side. Frich, Liv, Sørensen, Jan, Højsted, Jette (2007) Opfølgende sygeplejebesøg efter afsluttet behandling i tværfagligt smertecenter en medicinsk teknologivurdering. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.sst.dk/publ/publ2007/mtv/tvaerfagligt_smertecenter/ss_tvaerfagl_s mertecenter.pdf 124 sider (25.10.2010) Gigtforeningen (2010) Kroniske smerter (Elektronisk) Healthtalkonline (2008) Chronic pain (Elektronisk) 40

Tilgængelig: http://www.healthtalkonline.org/chronichealthissues/chronic_pain/people/stories (08.12.2010) Hensing, K. E, Sverker, Annette M., Leijon, Göran S. (2007) Experienced dilemmas of everyday life in chronic neuropathic pain patients results from a critical incident study. Nordic College of Caring Science 21; 147-154. 7 sider Hinchy, Samantha (2010) The challange of chronic pain. Primary Health Care. Februar 2010 Vol. 20 Nr. 1. S. 26-29. 3 sider. Holst, Mette (2000) Svig og smerte Et liv med kroniske smerter. Frederikshavn. Dafolo Forlag. 134 sider Jensen Niels-Henrik (2008) Kroniske smerter forpester livet. Fokusmagasinet. (Elektronisk) Tilgængelig: fokusmagasinet.dk (9.12.2010) s. 42-43. 2 sider Jensen, Niels-Henrik (2009) Den kroniske smertepatient. I: Jensen Staehelin, Troels, Dahl, Jørgen B., & Arendt-Nielsen, Lars: Smerter, baggrund, evidens og behandling. 2. udg. København, FADL s Forlag. S. 337-347. 10 sider Jensen, Niels-Henrik og Sjøgren, Per (2009) Kroniske smerter I: Jensen, Niels- Henrik og Sjøgren Per. Praktisk Klinisk smertebehandling ved cancer og kroniske ikke-maligne tilstande. København, Munksgaard Danmark. S. 33-39. 3 sider Jensen, Niels- Henrik og Sjøgren, Per (2009) Psykologiske aspekter ved Kroniske smerter. I: Jensen, Niels-Henrik og Sjøgren Per. Praktisk Klinisk smertebehandling ved cancer og ikke-maligne tilstande. København, Munksgaard Danmark. S. 59-65. 6 sider 41

Jensen, Troels S., Dahl, Jørgen B., Arendt-Nielsen, Lars og Bach, Flemming (2003) Smertefysiologi. I: Jensen, Troels Staehelin, Dahl, Jørgen B. og Arendt- Nielsen, Lars. Smerter- en lærebog. København, FADL s Forlag. s. 23-36. 13 sider. Kristoffersen, Nina Jahren, Nortvedt, Finn og Skaug, Eli Anne (2005): Sundhed og Sygdom. I Kristoffersen, Nina Jahren, Nortvedt, Finn og Skaug, Eli Anne. Grundlæggende Sygepleje 1. København. Munksgaard Danmark. S. 28-76. 48 sider Kvale, Steiner (1997). Interview. København, Hans Reitzels forlag Løgstrup, K. E. (1991) Formidlingen. I: Løgstrup, K. E. Den Etiske Fordring. 3 udg. Gyldendal. Danmark. S- 51-56. 5 sider. Madsen, Kirsten Halskov, Skiveren, Jette (2009) Sygepleje og smertebehandling. I Jensen Staehelin, Troels, Dahl, Jørgen B., & Arendt-Nielsen, Lars: Smerter, baggrund, evidens og behandling. 2. udg. København FADL s Forlag. S. 363-370. 7 sider Martinsen, Kari (2006) Omsorg i sygeplejen en moralsk udfordring. I: Martinsen, Kari: Samtalen, skønnet og evidensen. Gads Forlag, Danmark. s. 143-174. 31 sider McCaffery, Margo og Beebe, Alexandra (1996) Smerter Lærebok for helsepersonell. Ad Notam Gyldendal A/S, Oslo kapitel 2 s. 15-45 = 30 sider og Kapitel 7 s. 179-199. 20 sider McHugh, Gretl (2001) Living with chronic pain: the patient s perspective. Nursing standard. Vol. 15. Nr. 52. 6 sider 42

Olesen, Anders Schou og Sjøgren, Per (2009) Organisation af smerteområdet. I Jensen Staehelin, Troels, Dahl, Jørgen B., & Arendt-Nielsen, Lars: Smerter, baggrund, evidens og behandling. 2. udg. København FADL s Forlag. S. 371-380. 9 sider Richardson, Clifford, Adams, Nicola og Poole, Helen (2006) Psychological approaches for the nursing management of chronic pain: part 2. Journal of Clinical Nursing, Cancer and palliative care. Blackwell Publishing Ltd. Vol. 15, 1196-1202. 6 sider. Samuelsen, Susanne, Hansen, Ryan, Frölich, Søren et al. (2006) Smerteskole en medicinsk teknologivurdering. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.sst.dk/publ/publ2006/cemtv/smerteskole/smerteskole.pdf (25.10.2010) 111 sider. Schmidt, Villy Meineche (uå) Integreret bio-psyko-social behandling af patienter med kroniske non-maligne smerter. (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.smerteklinik.nu/ (04.11.2010) 20 sider. Shaw, Susan (2006) Nursing and supporting patients with chronic pain. Learning Zone. Nursing standard. Vol. 20, Nr. 19; 60-65. 5 sider. Swann, Julie (2010) Helping patients manage pain and its symptoms. British Journal of Healthcare Assistants. Vol 4. Nr. 10. 4 sider Telum (iå) Kan man lære at leve med kroniske smerter? (Elekronisk) Tilgængelig: http://www.telum.dk/kan_man.htm (09.12.2010) 43

Thøgersen, Karen og Lindahl, Marianne (2003) Fysioterapi til kroniske smertepatienter. I Jensen, Troels Staehelin, Dahl, Jørgen B. og Arendt-Nielsen. Smerter- en lærebog. København. FADL s Forlag. s. 99-115 16 sider Travelbee, Joyce (2002) Menneske-til-menneske-forholdet. I Travelbee, Joyce. Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. København. Munksgaard. Danmark. S. 155-198. 43 sider. Wanning, Mette (uå) Kroniske smerter i almen praksis. Lægemagasinet (Elektronisk) Tilgængelig: http://www.e-pages.dk/scanpub/215/22 (10.12.2010) 4 sider. 7.1 Baggrundslitteratur Fasting, Ulla og Lundorff (2001) Smerter og smertebehandling i klinisk praksis. København. Munksgaard Danmark. S. 49-72. 23 sider, s. 84-93. 9 sider og s. 203-216. 13 sider. Nortvedt, Finn og Nortved, Per (2004) Smerter - Fænomen og forståelse. København. Gads Forlag. Danmark. S. 9-150. 141 sider Jørgensen, Lisbeth Hede, Jørgensen, Marianne og Olesen Anders Schou (2002) Kroniske smerters kompleksitet. I: Uhrenfeldt, Lisbeth, Laustsen, Sussie og Noer, Vibeke Røn. Fokus på sygepleje og videnskab og samfund. København Munksgaard Danmark. S. 29-37 8 sider. Hansen, Susan Rydahl (2006) Den totale smerte (Elektronisk) Tilgængelig: http://klinisksygepleje.munksgaardanmark.dk 4 sider (18.10.2010) Nortvedt, Finn (2007) Når smerte bliver lidelse (Elektroniks) 44

Tilgængelig: http://klinisksygepleje.munksgaardanmark.dk 5 sider (18.10.2010) 45