Afrapportering af projektet: Effekten af et kommunalt rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter for Kræftramte J.nr. 2007-12103-564 Projetsygeplejerske Karen Trier Overlæge, dr. med. Christoffer Johansen Centerchef Jette Vibe-Petersen Institut for epidemiologisk Kræftforskning Sundhedscenter for Kræftramte Afdeling for psykosocial kræftforskning Ryesgade 27 Kræftens Bekæmpelse 2200 København N Strandboulevarden 49 2100 København Ø Sundhedschef Jens Egsgaard Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Sjællandsgade 40 2200 København N 1
Den 30. marts 2007 modtog Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune fra Sundheds og Indenrigsministeriet Kr. 2.469.586 til gennemførelse af projektet: Effekten af et kommunalt rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter for Kræftramte. Formålet med projektet var at evaluere effekten af Sundhedscentrets rehabiliteringstilbud til patienter med tyktarms- eller endetarmskræft. Rehabiliteringsinterventionen skulle foregå på Sundhedscenter for Kræftramte. Intentionen var at evaluere effekten af rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter for Kræftramte sammenlignet med den gældende indsats/praksis på området i dag (ambulatorier, praktiserende læge, hjemmepleje, social - og beskæftigelsesindsats etc.) Studiet var designet som et klassisk RCT-studie. Projektinterventionen bestod af et rehabiliteringsforløb á ca. 6 måneders varighed i Sundhedscentret og omfattede: samtaler med kontaktperson, gruppebaseret fysisk aktivitet, kostvejledning og patientundervisning samt individuelle tilbud, hvis dette var indikeret. Efter at have modtaget bevillingen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet blev vi klar over, at projektet krævede ekstern evaluering, og det blev besluttet at etablere et videnskabeligt samarbejde med Overlæge, dr.med., ph.d. Christoffer Johansen, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Afdeling for Psykosocial Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse. Christoffer Johansen har stor erfaring med randomiserede undersøgelser (RCT)inden for psykosocial kræftforskning, og han ville således stå som garant for kvaliteten af evalueringen på nationalt og internationalt niveau. Der blev søgt økonomiske midler til denne eksterne evaluering i flere fonde, uden det lykkedes at opnå den fornødne bevilling. I marts 2008 besluttede Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune selv at afholde udgiften til den eksterne evaluering. Forvaltningen bevilgede således Kr. 593.000 til det første projektår. Lønmidlerne til den eksterne evaluering blev overført til Christoffer Johansen. I samarbejde med sundhedscentrets personale påbegyndte Christoffer Johansens gruppe den 01.04.08, arbejdet med KRETA projektet (KRETA = Kommunal Rehabilitering til patienter med Tarmkræft). Da rehabiliteringsprojektet skulle have et mere mundret navn, valgte vi dette projektnavn. Evalueringen skulle gennemføres som en prospektiv randomiseret undersøgelse. Vi opstillede den hypotese, at interventionen ville have en positiv effekt på patienternes livskvalitet og livsstil. Patienterne skulle rekrutteres fra Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital og Gastroenheden, Hvidovre Hospital. Desuden var en vigtig samarbejdspartner Rigshospitalets onkologiske Amb., hvor den præ- og postoperative behandling finder sted. Til gennemførelse af projektet om kommunal kræftrehabilitering ansatte sundhedscentret den 1. maj 2007 en projektsygeplejerske og en ½ projektdiætist. Dette var 1 måned efter, at centret var åbnet. Sygeplejersken og diætisten har gennem de forløbne to år ud over projektet arbejdet med udvikling og dokumentation af interventionen, som har ændret sig væsentligt over tid. I marts 2009 besluttede vi imidlertid at lukke det randomiserede studie. Årsagen hertil er beskrevet nedenfor. På basis af hele centrets arbejde er vi dog i stand til at levere en fuldgyldig dokumentation af vores intervention, og projektpersonalets arbejde er på ingen måde spildt. Det er altid vanskeligt at gennemføre videnskabelige evalueringer, som medfører, at den hidtil gennemførte praksis må ændres. I vores situation betød det, at det generelle tilbud om henvisning til et individuelt tilrettelagt rehabiliteringstilbud måtte underlægge sig den videnskabelige afprøvning. I denne klassiske lodtrækningsundersøgelse ville kun halvdelen af patienterne få glæde af den nye behandling, og patienter i kontrolgruppen ville ikke have mulighed for at bruge centrets tilbud. Det betød, at vores kontakt til afdelingerne blev kompliceret af, at det var en barriere for sygeplejerskerne at henvise til projektet, da de ikke 2
ønskede at hindre patienternes adgang til sundhedscentret. Det må i fremtiden nøje overvejes, hvilke forskellige former for evaluering der skal gennemføres, når et center er i en startfase. Vi er af den opfattelse, at det vil være en fordel at kombinere forskellige videnskabelige tilgange for at få belyst effekten af de kommunale rehabiliteringstilbud. Redegørelse for forløb og lukning af KRETA-projekt: 1. Projektforløb april maj Projektstart. Inklusions- og eksklusionskriterierne fastlægges. Patienterne 2008 der indgår i projektet: skal være bosat i Københavns Kommune diagnosticerede med tarmkræft uden fjernmetastaser (Dukes A, B, C). mindst 18 år gamle selvhjulpne og ikke plejekrævende for nyligt opererede (indenfor de sidste 4 måneder) må ikke tidligere have haft kræft bortset fra non-melanom hudkræft må ikke have en anden sygdom, der vanskeliggør deltagelsen (for eksempel hjertesygdom, type 1 diabetes, demens eller akut psykiatrisk sygdom) Måleinstrumenterne udvikles. Vi vælger en kombination af selv-rapporterede data og fysiske tests for at kunne måle både subjektive og objektive aspekter. Udviklingen af spørgeskemaet indeholder: litteratursøgning, udvalg af velegnede skalaer, oversættelse af engelske skalaer til dansk samt pilottests og sammensætning af spørgeskemaet på en brugervenlig måde med skrivning af filtre. Beslutningen for de to fysiske tests (rejsesætte-sig-test og hånddynamometer), tages i samarbejde med Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup (leder: Torben Jørgensen), der i en årrække har arbejdet med livsstil og livsstilsændringer. Udstyr til gennemførelse af testene anskaffes. Pjece og brev, der informerer patienter om projektet, bliver udviklet i overensstemmelse med de internationale etiske retningslinjer. Den grafiske tegnestue Signs & Wonders designer studiematerialet. Projektsygeplejerske Karen Trier etablerer kontakten med sygeplejerskerne på Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, Gastroenheden, Hvidovre Hospital og på Onkologisk Ambulatorium, Rigshospitalet. Afdelingerne informeres om projektet og aftaler samarbejdet. Undersøgelsen går i stå på grund af sygeplejerskestrejken fra 16.04.08 16.06.08 juni-juli 2008 Randomiseringsproceduren udarbejdes og specificeres: Projektsygeplejersken skal besøge patienterne i eget hjem, informere om undersøgelsen, tilbyde hjælp ved udfyldning af baseline skemaet, gennemføre de fysiske tests og målingerne og endeligt randomisere patienterne ved hjælp af randomiseringskuverter til enten interventions- eller kontrolgruppen. Patienter, der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen bliver bedt om at udfylde baseline spørgeskemaet for at kunne opdage systematiske forskel mellem deltagergruppen og nægtergruppen. Programmøren sætter databasen og hjemmesiden til registrering af randomiserede patienter op. Kontakt til afdelingerne genetableres efter afslutning af strejken gennem yderligere møder med sygeplejerskerne. 3
august september 2008 septemberdecember 2008 Inklusion af patienter kan begynde. Projektsygeplejersken modtager en diagnoseliste med oplysninger på patienter, der blev opereret i perioden juni til august 2008. Patienter, der opfylder inklusionskriterierne identificeres via journalgennemgang og kontaktes per brev. Fremadrettet skal sygeplejerskerne på afdelingerne henvise nyopererede patienter, der opfylder inklusionskriterierne, til projektsygeplejersken, som så vil kontakte patienterne. Efter en forsøgsfase af flere ugers varighed må vi dog konkludere, at denne inklusionsstrategi ikke kan gennemføres, da sygeplejerskerne på afdelingerne har for travlt. En ny strategi udvikles til patientinklusionen på Kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital, som indebærer, at afdelingssekretæren en gang om måneden udskriver diagnoselister på alle nyopererede patienter. Ved hjælp af disse lister gennemgår projektmedarbejdere patientjournalerne i arkivet og kontakter per brev patienter, der opfylder inklusionskriterierne. Det er dog vanskeligt at finde journalerne, som ligger forskellige steder og i diverse kasser (for eksempel til scanning og hos forskellige læger). Kun cirka halvdelen af journalerne ligger i arkivet. I september og oktober stoppes patientinklusionen på Bispebjerg Hospital på grund af en afdelingsintern konflikt. På det tidspunkt er det uklart, om projektet kan fortsætte, da afdelingen også deltager i et andet forskningsprojekt på den samme patientgruppe og der ikke er enighed blandt overlægerne om, hvorvidt begge projekter kan gennemføres sideløbende. Patientinklusionen genoptages dog i november. Fra august til oktober opstår der på Rigshospitalet behov for diskussion af projektets design: En onkolog insisterer på ændringer i studiedesign. En blokrandomiseringsprocedure, der tager højde for patienternes præ- og postoperative behandling, skal på plads. Endvidere opstår der en kritik af studiet, idet såvel læger som sygeplejersker finder det uetisk, at patienterne ikke frit kan henvises til Sundhedscenter for Kræftramte, når nu tilbudet eksisterer. Det er derfor nødvendigt at afholde to møder med personalet på onkologisk klinik. januar 2009 februar 2009 Hvidovre Hospitals Gastroenhed har indtil videre kun henvist en patient. Her satser vi stadig på at kunne etablere en procedure, hvor afdelingen henviser egnede patienter til projektsygeplejersken. På Hvidovre Hospital ses alle tarmkræftpatienter til en samtale 30 dage efter operationen. Dette forløb bliver koordineret af en kræftkoordinator og gennemført af to sygeplejersker. Alle tre er i princippet meget interesserede i projektet og vil gerne samarbejde, så vi går ud fra at kunne etablere en henvisningsprocedure. Det er imidlertid svært at komme i kontakt med dem: Sygeplejerskerne har travlt og møder bliver aflyst. Inklusionsraten har indtil videre været meget lav. Kun ca. 15 % af de patienter, der blev kontaktet, ønsker at indgå i undersøgelsen. En ny randomiseringsprocedure skal udvikles for at kunne opnå en højere deltagelsesprocent. Informationsbrevet laves om og en mere erfaren projektsygeplejerske overtager opringningerne til patienterne. Patientinklusionen fortsætter på Bispebjerg Hospital. Samarbejdet med Hvidovre etableres. En diagnoseliste over patienter, der blev opereret i perioden 01.10.08-17.02.09 viser dog, at kun meget få af Hvidovres patienter har bopæl i Københavns Kommune: 26 patienter i løbet af fem måneder. Inklusionsraten blandt Bispebjerg Hospitals patienter er stadig meget lav. 4
marts 2009 Den 4. marts beslutter vi at standse indgang i KRETA undersøgelsen og lukke projektet ned. En diskussion omkring en alternativ evaluering startes, da det ikke vil være muligt at gennemføre et RCT med plus/minus rehabilitering på en anden gruppe af cancerpatienter 2. Komorbiditet og deltagelsesprocent Bispebjerg Hospital og Hvidovre Hospital opererer cirka 280 patienter om året med bopæl i Københavns Kommune. Bispebjerg Hospital: Ved en gennemgang af de 186 patienter, der var opereret på Bispebjerg Hospital i perioden 01.06.08 til 31.12.08, har vi måtte ekskludere 46 %, fordi de ikke opfyldte indgangskriterierne i undersøgelsen. Årsager til eksklusionen er beskrevet i figur 1. Kun 15 % af de patienter, vi kontaktede, ønskede at deltage. (se figur) Hvidovre Hospital: På Hvidovre Hospital var antallet af potentielle deltagere meget lavere end oplyst, da det største antal af Hvidovre Hospitals patienter ikke havde bopæl i Københavns Kommune. I perioden 01.10.08-17.02.08, var der kun 26 opererede patienter med bopæl i Københavns Kommune. Heraf blev 1 henvist til projektet, men nægtede at deltage. På baggrund af ovenstående kan vi konkludere, at det med den nuværende hastighed vil tage seks år at inkludere det nødvendige antal patienter til at opnå tilstrækkelig statistisk styrke. Dette er helt imod vores forventning og det indtryk, vi har fået ved samtaler med vores kliniske partnere. 5
3. Strategi for alternativ evaluering af indsatsen i Sundhedscenter for Kræftramte Som randomiseret kontrolleret design opfyldte KRETA -undersøgelsen fuldt ud de videnskabelige krav til evidensbaseret forskning. KRETA -undersøgelsen ville sige noget om effekten af vores intervention, men ikke noget om, hvordan man fra kommunal side bedst muligt etablerer og udvikler rehabiliteringstilbud til patienter med kræft, så de lever så godt som muligt med følgerne til kræftsygdom og -behandling. Tilrettelæggelsen af KRETA-undersøgelsen har betydet, at rehabiliteringstilbudene i nogen grad er blevet tilrettelagt under hensynstagen til, at forskningsdesignet var et RCT-studie. Dette har medført dilemmaer i forhold til den daglige praksis i sundhedscentret og definitionen på rehabilitering, som jo netop er kendetegnet ved at være individuelt tilrettelagt. Fremadrettet ønsker vi, at evalueringen i højere grad tager hensyn til praksisfeltet for rehabilitering af patienter med kræft. Vi vil dog gerne understrege, at undersøgelser, der følger RCT- princippet, er afgørende i arbejdet med at dokumentere effekten af rehabilitering, men først efter en nøje pilotafprøvning og gennemgang af den patientpopulation, der skal indgå i undersøgelsen. Efter at have gennemlæst rapporten fra Workshoppen: Forebyggelse og Sundhedsfremme hvordan bliver vi klogere? - udgivet af Dansk SygehusInstitut (DSI) og Anvendt KommunalForskning (AKF) september 2008, er vi blevet skærpede på selve procesevalueringen. I rapporten understreges bl.a., at god dokumentation også omfatter dokumentation af borgerens interesse for at indgå i givne tilbud og om, hvorvidt indsatsen rammer målgruppen. Vi ønsker derfor svar på følgende spørgsmål: Hvilke kræftpatienter bliver henvist til rehabilitering i Sundhedscenter for Kræftramte? Hvilke tilbud ønsker kræftpatienterne at bruge? Hvilken effekt oplever kræftpatienter af sundhedscentrets tilbud? Hvordan oplever hospitalspersonale det tværsektorielle samarbejde med en kommune om rehabilitering af patienter med kræft? For at svare på ovenstående spørgsmål ønsker Sundhedscenter for Kræftramte som erstatning for det ikke-gennemførbare RCT-studie at udarbejde en rapport, der beskriver og evaluerer arbejdet med rehabilitering af patienter med kræft. Vi kan således levere nyttig baggrundsviden til arbejdet med Kræftplan III, hvor fokus skal være på rehabilitering. Kræftpatienterne udgør en fortsat stigende gruppe af kronikere, der i hele livet efter den primære behandling af deres kræftsygdom vil have forskellige behov og problemer, der udspringer af selve sygdommen, af behandlingen og af andre konkurrerende sygdomme (primært livsstilssygdomme), som den enkelte patient er i behandling for. Det er derfor vigtigt, i lyset af udspillet til Kræftplan III, at tilrettelægge evalueringer, der kan bidrage til at afklare, hvordan rehabiliteringen skal organiseres, hvilken betydning de forskellige tilbud har, om indsatsen forbedrer livskvaliteten og endeligt, om indsatsen har en indflydelse på livsstilen. Som erstatning for KRETA-undersøgelsen vil vi udarbejde en rapport, som indeholder følgende delelementer: 1. En journalgennemgang af samtlige journaler på centret (ca. 350 patienter i 2008) med angivelse af diagnose, køn, alder, ægteskabelig status, henvist hvornår i sygdomsforløbet, livskvalitet ved indgang, længden af rehabiliteringsforløbet i centret etc. Da Kræftplan III skal have fokus på rehabilitering, vil disse data kunne levere brugbar viden til beskrivelse af en fremadrettet indsats (ansvarlige: Projektsygeplejerske Karen Trier og Jette Vibe-Petersen). 6
2. Patientprofil, rehabiliteringsbehov ved baseline samt 3- måneders effekt af intervention. Masteropgave ved studerende, projektsygeplejerske Karen Trier. Der vil blive udfærdiget en detaljeret profil af patienter med kræft, der henvises til sundhedscentrets rehabiliteringstilbud. Profilen vil bestå af en kvantitativ beskrivelse af kræftpatienternes status og rehabiliteringsbehov ved påbegyndt rehabiliterings-forløb, samt deres brug af sundhedscentrets tilbud. Profilen udarbejdes på baggrund af data indsamlet på patienter henvist gennem en 3 måneders periode fra 01.08.09 31.10.09 (skønnet ca. 200-225 patienter). Da patienterne skal svare på et spørgeskema omhandlende livsstil og livskvalitet både ved baseline og efter tre måneder vil dataindsamlingen foregå over en periode på seks måneder fra 01.08.09 31.01.10. Data vil løbende blive indtastet af studenter på Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Afdeling for Psykosocial Kræftforskning, således at analyserne kan foretages umiddelbart efter afslutning af projektet. Det til KRETA-undersøgelsen udarbejdede spørgeskema vil blive afkortet, den etablerede database vil blive tilrettet, og der vil blive udarbejdet frekvenstabeller og enkel statistik Efterfølgende vil det samme spørgeskema blive anvendt til en 12-måneders evaluering, og der vil blive foretaget en justering af masteropgaven mhp. international publikation. (Projektet varetages af projektsygeplejerske Karen Trier. Ansvarlig: Jette Vibe-Petersen og Christoffer Johansen) 3. Betydning af multifacetteret intervention for kræftpatienters velbefindende og livsforhold. Ved antropolog Mette Terp Høybye. En kvalitativ interviewundersøgelse med brug af fokusgrupper og personlige interviews. Der gennemføres tre fokusgruppeinterviews af patienter, der har benyttet sundhedscentret i henholdsvis 2007, 2008 og 2009. Undersøgelsen vil beskrive patienternes oplevelse af effekten af rehabiliteringen, samt hvad der var motiverende for at fastholde eventuelle livsstilsændringer. (Patientforhold) (Ansvarlig: Christoffer Johansen) Brugere af Sundhedscenter for Kræftramte i Ryesgade, København, tilbydes et veltilrettelagt rehabiliteringsforløb som et program, der indeholder både fysisk aktivitet, kostvejledning, undervisning og individuelle samtaler med socialrådgiver og psykologer. Det er således et mangefacetteret tilbud, der tilrettelægges sammen med den enkelte bruger for at imødekomme individuelle behov. For bedste muligt at give en samlet evaluering af betydningen af denne rehabiliteringsintervention, på tværs af de individuelle forløb, for kræftpatienters generelle psykosociale velbefindende og øvrige livsforhold (fx tilknytning til arbejdsmarkedet, relation til ægtefælle og familie), vil vi iværksætte en kvalitativ interviewundersøgelse med brug af både fokusgrupper og personlige interviews. Interviewene vil blive gennemført med brugere af Sundhedscenter for Kræftramte i perioden 2007-09. Fra hvert kalenderår inviteres 10 personer til at deltage i et fokusgruppeinterview om deres oplevelse af rehabiliteringstilbudet i Sundhedscenter for Kræftramte og betydningen af forløbet på deres individuelle rehabiliteringsproces, velbefindende og livsforhold. Fokusgrupper er en særdeles brugbar metode til at skabe både bred og dybtgående viden om et bestemt forhold (i dette tilfælde rehabiliteringsforløbets betydning), gennem en diskussion blandt interviewets deltagere af specifikke spørgsmål og forhold. Fokusgruppen modereres af en interviewer og overvåges af en observatør, der efterfølgende sammen gennemgår materialet. Inden hvert fokusgruppeinterview udsendes et kortfattet spørgeskema, der skal give en generel evaluering af den overordnede oplevelse og betydning af rehabiliteringstilbudet i forhold til deltagerens nuværende livssituation. Formålet med dette er både at have 7
sporet deltagerne ind på samtalens temaer inden fokusgruppen samt at give interviewerne det bedst mulige udgangspunkt for den enkelte samtale og et materiale efterfølgende at evaluere samtalen i forhold til. Deltagerne udvælges fra Sundhedscenterets database således, at de repræsenterer et bredt udsnit af centerets brugere med hensyn til forskellige sociodemografiske karakteristika, såsom alder, diagnose, uddannelsesmæssig baggrund og ægteskabelig status. Ved at interviewe en gruppe fra hvert år 2007-2009, ønsker vi at bringe tidsperspektivet i rehabiliteringsprocessen frem, således, at det bliver muligt at sammenligne, hvorledes behov og omstændigheder ændrer sig for den enkelte som tiden går fra diagnosetidspunktet. For at perspektivere materialet fra fokusgrupperne gennemføres yderligere en række personlige interviews med brugere af Sundhedscentret i perioden 2007-2009. Disse interviews skal bruges til at følge op på temaer, der er rejst i fokusgrupperne og kontekstualisere disse i individuelle rehabiliteringsforløb. De beskrevne interviews suppleres med to fokusgruppeinterviews med hhv. læger og sygeplejersker fra Rigshospitalet (RH). Som nogle af de eneste kommunale aktører på kræftområdet er det ved en målrettet struktureret indsats lykkedes Københavns Kommune at etablere et meget velfungerende samarbejde med hospitalerne - primært RH. Denne sidste del af rapporten vil beskrive og evaluere betydningen af de involverede aktørers erfaring med rehabilitering som en brugerstyret, helhedsorienteret, sammenhængende og koordinerende proces i forhold til at understøtte rehabiliteringsbehov hos patienter med kræft. Personale fra udvalgte hospitalsafdelinger på RH vil blive inviteret til at deltage i to fokusgruppeinterviews. Procesevalueringen vil have fokus på forhold, der er henholdsvis fremmende og hæmmende for det tværsektorielle samarbejde til gavn for rehabilitering af kræftpatienter. Materialet analyseres og kategoriseres ved hjælp af NVivo software til kvalitativ databehandling, således at der kan foretages søgninger i gennemgående temaer og skabes et overblik af generelle mønstre for oplevelsen og betydningen af rehabiliteringstilbudet. Arbejdet afsluttes med og afrapporteres i en rapport, der er færdig 1. februar 2010. Projektet finder sted fra 01.08.09 31.01.10. Data fra denne undersøgelse vil også levere vigtig viden til den kommende Kræftplan III. (Ansvarlig: Christoffer Johansen) 4. Konklusion på den samlede rapport (Ansvarlig: Jette Vibe-Petersen og Christoffer Johansen) 4. Økonomi til gennemførsel af alternativ evaluering af indsatsen Af de fra Sundhedsministeriet tildelte midler resterer et beløb på Kr. 527.092. Regnskabet fremgår af bilag 1. Regnskabet angående ekstern evaluering ses af bilag 2. Den alternative evaluering kan gennemføres for de uforbrugte midler. Se venligst bilag 3 for budget. København N, den 30.4.09 Jette Vibe-Petersen/Karen Trier/Jens Egsgaard 8