Musik og Sygepleje i Dagkirurgien

Musik og Sygepleje i Dagkirurgien Modul 14, Bachelorprojekt: Sygeplejerskeuddannelsen Metropol, F2009D. Titel på engelsk: Music and Nursing in the Day Surgery. Afleveres: 6/6-2012. Fag: Bachelor Projekt. Anslag: 71.931 inkl. mellemrum. Vejleder: Peter Lorentzen. Udarbejdet af: Andreas Døring Larsen, 680318 og Mathias Skjoldborg Lorentzen, 680464. Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk 1 og 2:

Tak Vi vil gerne takke følgende personer for støtten til at skrive dette bachelorprojekt Peter Lorentzen Eva Molin og Carsten Pedersen Side 2 af 53

Resumé Projektet har til formål at undersøge hvordan musikterapi, kan optimere sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling, i det dagkirurgiske forløb for inguinal hernie, da patienterne i dagkirurgien, er i risiko for at opleve angst og akutte postoperative smerter. Vi har anvendt en positivistisk tilgang og vha. et litteraturstudie, hvor kvantitative forskningsprojekters resultater er blevet sammenlignet, har vi undersøgt emnet. Musikterapi har en angst- og smertelindrende effekt, som bl.a. opstår ved, at sygeplejerskerne vejleder og forbereder patienterne på musikterapien og forløbet. Patienterne vil have gavn af at lytte til musik, i forbindelse med det dagkirurgiske forløb for inguinal hernie. For at optimere sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling, kan musikterapi med fordel tilbydes til patienterne i den præ- og postoperative fase i dagkirurgien, for at lindre patienternes angst og smerter. Side 3 af 53

Abstract The project aims to investigate how music therapy can optimize nurses' anxiety- and pain relief treatment, in the process of day surgery for inguinal hernia, as patients in day surgery, are at risk of experiencing anxiety and acute postoperative pain. We have used a literature study to study the subject, and a positivistic approach, in which quantitative research projects results, have been compared. Music therapy has an anxiety- and pain relieving effect, which occurs when nurses provide counselling and prepares the patients for the music therapy and the process of day surgery. Patients will benefit from listening to music, during the process of day surgery for inguinal hernia. In order to optimize nurses anxiety- and pain relief treatment, music therapy can with benefit be offered to the patients in the pre-and postoperative phase of day surgery, to relieve patients' anxiety and pain. Side 4 af 53

Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund... 7 1.1 Sygeplejefaglig Problemstilling... 8 1.2 Utilstrækkelig Smertebehandling... 9 1.3 Det Postoperative Forløb... 11 1.4 Afgrænsning... 12 1.5 Problemformulering... 13 2.0 Metode og Teorivalg... 14 2.1 Formålsbeskrivelse... 14 2.2 Teoretisk Ramme... 15 2.2.1 Angst... 15 2.2.2 State Trait Anxiety-Inventory (STAI)... 16 2.2.3 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)... 16 2.2.4 Port-Kontrol-Teorien... 17 2.2.5 Sammenhængen mellem Angst og Smerter... 17 2.2.6 Bløde Præparater... 18 2.2.7 Musikterapi... 18 2.2.8 Faserne... 20 2.3 Kvantitativ Forskningsmetode... 20 2.4 Redegørelse for Materiale til Opgaven... 22 2.5 Litteratursøgning... 23 2.6 Etiske og Juridiske Overvejelser... 24 3.0 Analyse... 24 3.1 Artiklerne... 25 3.2 Den Præoperative Angst - Andreas... 25 3.3 Oxytocin - Andreas... 27 3.4 Den Posteroperative Indsats - Mathias... 28 3.5 Introduktion af Musikterapi... 31 3.6 Musikterapiens Effekt - Andreas... 32 4.0 Diskussion... 32 4.1 Hvornår skal Musikterapi Introduceres?... 33 Side 5 af 53

4.2 Metodekritik... 34 4.3 Kritik af Artikler... 35 5.0 Konklusion... 37 6.0 Perspektivering... 39 7.0 Litteraturliste... 41 7.1 Bøger... 41 7.2 Redigerede bøger... 41 7.3 Artikler... 42 7.4 Internetkilder... 45 8.0 Bilagsfortegnelse... 47 8.1 Bilag 1 Søgeprotokol... 48 8.2 Bilag 2 Argumentation for valg af databaser og hjemmesider... 51 8.3 Bilag 3 - Validitetstest... 52 8.4 Bilag 4 Wakims Protokol... 53 Side 6 af 53

1.0 Baggrund Smerter er en del af det at være menneske, og det har altid påvirket os. Forskellige kulturer og samfund, reagerer forskelligt på smerter, men fælles er, at vi alle udsættes for smerter før eller siden (Hatfield og Tronson 2003). Det er en vigtig del af sygeplejerskernes virksomhedsområde, og de har gennem tiden, altid beskæftiget sig med smerter og forsøgt, så vidt muligt, at lindre dem for patienterne. Der har altid været en tendens til, at sygeplejerskerne forsøger at lindre patienternes smerter gennem en lægefaglig metode, dvs. vha. medicinering som opioider og andet analgesia (Söderhamn og Idvall 2003). Vi har begge, som så mange andre sygeplejersker, givet patienter analgesia, og fortalt dem hvor god en virkning det har. Men der findes imidlertid andre måder at behandle smerter på, og det kan gøres på en langt mere humanistisk måde uden de mange bivirkninger, som analgesia typisk har (ibid.). Derfor finder vi det relevant at undersøge de humanistiske handlingsalternativer, for at vurdere hvad, der kan fungere som, enten et alternativ, eller et supplement til analgesia. Alternativerne til analgesia har vi valgt at kalde de bløde præparater, i modsætning til det hårde præparat, analgesia. Af bløde præparater kan bl.a. nævnes kommunikation, samtaler og musik (Heiser et al. 1997). Smerter er en subjektiv oplevelse, og derfor kan hvert individ reagere forskelligt på dem, og have gavn af forskellige behandlingsmuligheder (Hatfield og Tronson 2003). Det er årsagen til, at vi finder det relevant at undersøge det bløde præparat musikterapi, og hvilken effekt det kan have på patienternes opfattelse af angst og smerter, i det dagkirurgiske forløb. Side 7 af 53

1.1 Sygeplejefaglig Problemstilling I dagens Danmark, er et kirurgisk indgreb ikke nødvendigvis ensbetydende med en længerevarende proces. Flere og flere operationer, kan klares på dagbasis, så patienterne udskrives samme dag de indlægges (Schulze og Schroeder 2005). Tidligere var indlæggelserne i forbindelse med kirurgiske indgreb lange, men i dag kan kirurgerne udføre flere operationer, som dagkirurgi, end nogensinde før. Inguinal hernie operationer er en af de dagkirurgiske indgreb, der udføres hyppigst på de danske hospitaler, og tusindvis af patienter indlægges hvert år, for at blive opereret for det (ibid.). I forbindelse med kirurgiske indgreb, kan der opstå en række komplikationer, som sygeplejerskerne skal kunne håndtere (Hatfield og Tronson 2003). Af disse, vil vi fokusere på de postoperative smerter, og angst. Især angsten vækker interesse, da den ikke alene kan forværre patienternes oplevelse af indlæggelsen, men også skaber utryghed, ubehag, nedsat respirationsfrekvens, øget puls og blodtryk, kvalme, koldsved, søvnproblemer, og hertil intensivere patienternes oplevelse af smerter (Busch et al. 2002). Desuden er det interessant, da sygeplejersker har et ansvar for at lindre patienternes angst (Dieperink 2010). Angst kan opstå både præ- og postoperativt, og begge typer kan influere negativt på patienternes oplevelse af indlæggelsen (Wakim et al. 2010). Den præoperative angst opstår ved, at patienterne frygter for operationen. Ifølge et australsk studie foretaget af Cooke et al. (2004), er dagkirurgiske indgreb, mere angstprovokerende for patienterne, end længerevarende indlæggelser i forbindelse med kirurgi. Forskerne mener, at årsagen hertil kan findes i, at patienterne ikke er vante til omgivelserne på hospitalet. De dagkirurgiske patienter finder sig i uvante omgivelser under indlæggelsen, og oplever at være magtesløse, hvilket er en meget angstprovokerende faktor (Busch et al. 2002). Frygten for smerter er en utrolig stærk faktor at medregne, både i den præ- og postoperative fase, da den netop betyder så meget for individets opfattelse af smerter (Engwall og Duppils 2009). Ventetid, bekymringer og frygten for operationens udfald, er alle angstprovokerende faktorer (Cooke et al. 2004), og da det kan være svært at finde hoved og hale på tilværelsen med alle de nye indtryk patienterne oplever, vil risikoen for angst øges (Busch et al 2002). Hvis denne angstfølelse ikke lindres, kan den nemt forværre patienternes allerede dårlige tilstand, og hvis de oplever smerter, vil smerterne opleves værre end de allerede er. Netop derfor, er det en vigtig opgave for sygeplejerskerne at forsøge at lindre angsten. Side 8 af 53

Dertil frygter patienterne de postoperative smerter. Frygten for smerter er anset for at være den næststørste frygt, vi mennesker oplever, kun overgået af frygten for døden (Henry 1995). McIntosh og Adams (2011) har undersøgt den præoperative angsts indflydelse på den postoperative fase, og har fundet frem til, at når patienter oplever præoperativ angst, er der en øget risiko for postoperativ angst. Ved, at patienterne udsættes for de angstprovokerende faktorer, vil det influere på deres oplevelse af indlæggelsen, i form af øgede smerter. En essentiel del af sygeplejerskernes arbejde, er den angstlindrende sygepleje, hvor de skal forsøge, så vidt det er muligt, at dæmpe patienternes angst for, at de ikke skal opleve situationen værre end den er. Sygeplejerskerne skal sørge for at skabe ro og orden omkring patienterne, i en ellers hektisk og urolig tid (Dieperink 2010). 1.2 Utilstrækkelig Smertebehandling Fænomenet smerte kan defineres på forskellige måder, men en anerkendt definition på smerte er; en sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der skyldes aktuel eller truende vævsskade eller beskrives i vendinger svarende til en sådan skade (Hatfield og Tronson 2003). Fysiologisk set, findes der to typer af smerter; de neurogene og de nociceptive, hvor det er sidstnævnte, der optræder postoperativt (Sand et al. 2007). Det er væsentligt at understrege, at smerter er et subjektivt fænomen. Fysiske, psykiske, kulturelle og sociale faktorer, udgør det enkelte individs opfattelse af smerten, og derfor kan to individer, som ud af til er ens, sagtens reagere forskelligt på samme type smertestimuli (Hatfield og Tronson 2003). Smerter kan opstå af utallige årsager, bl.a. traumer, cancer, infektioner, læsioner og smerter i forbindelse med kirurgi. Sidstnævnte, kan have flere anledninger. Der kan være smerter forbundet med årsagen til indgrebet, men der kan også opstå postoperative smerter, de såkaldte akutte postoperative smerter, forårsaget af selve det kirurgiske arbejde (ibid.). Når patienter skal gennemgå kirurgiske indgreb, er det forventet, at de oplever postoperative smerter. Det er uønsket, at patienterne skal opleve det, men ofte uundgåeligt (Rosenquist og Rosenberg 2003). Derfor er en vigtig del af sygeplejen på opvågningsafdelingen, at lindre smerterne i sådan en grad, at patienterne kan finde hvile (Söderhamn og Idvall 2003). Side 9 af 53

Postoperative smerter, og fysisk og psykisk stress forbundet hermed, aktiverer det kirurgiske stressrespons via det sympatiske nervesystem. Hvis smerterne ikke lindres, kan binyrebarken udskille stresshormonet kortisol i så store mængder, at sårhelingen kan kompromitteres, og risikoen for infektion øges (Hatfield og Tronson 2003). Det er blot én af de konsekvenser, der kan opstå ved utilstrækkelig smertebehandling. Smerterne medfører en række komplikationer, som alle er til skade for patienterne, deres omgivelser, samfundet mm. Andre konsekvenser ved dårlig smertebehandling, er psykisk og fysisk demotivation, der kan lede til immobilitet hvilket øger risikoen for dyb venetrombose, lungeemboli og decubitus (ibid.). Konsekvenserne kan nemt forhindres i at opstå ved, at der udføres en tilstrækkelig smertebehandling. Nilsson et al. (2003) definerer tilstrækkelig smertebehandling som, at patienternes Visuel Analog Smerteskala (VAS), er 3 eller derunder. Studier udført af The International Association for the Study of Pain (IASP) viser, at op imod 80% af postoperative patienter, oplever smerter, og 86% af disse oplever moderate til svære smerter (Kehlet et al. 2010). I et studie, udført af Shang (2003) blev det konkluderet, at patienternes rehabilitering i dagkirurgien, blev hæmmet pga. smerterne, og det resulterede i forlængede indlæggelser, som bl.a. førte til øgede omkostninger for samfundet. Samtidigt viste undersøgelsen at utilstrækkelig smertebehandling, havde en negativ indflydelse på patienttilfredsheden (Shang 2003). IASP har undersøgt emnet, og deres undersøgelse understøtter Shangs resultat omkring forlængede indlæggelser. I 2010 var de gennemsnitlige daglige omkostninger for en indlagt patient i USA $2129 (Kehlet et al. 2010), og dermed kan det ses at det har store økonomiske konsekvenser, at patienterne ikke er tilstrækkeligt smertedækket. Desuden viste undersøgelsen, at utilstrækkelig smertebehandling, hos patienter med intensive postoperative smerter, kan medføre kroniske smerter (ibid.). Inguinal hernie er den hyppigst udførte operation i Danmark, med op imod 10.000 patienter årligt, og den bliver oftest udført som dagkirurgi (Schulze og Schroeder 2005). 10% af de patienter, der gennemgår kirurgi for inguinal hernie, oplever kroniske smerter, som følge af utilstrækkelig postoperativ smertebehandling. 2-4% af disse patienter oplever, at de kroniske smerter, udvikler sig til svære kroniske smerter, der til en vis grad er invaliderende (Kehlet et al. 2006). Derfor er det en vigtig sygeplejeintervention at lindre patienternes postoperative smerter for at undgå, at de udvikler kroniske smerter, som kan reducere deres livskvalitet. Side 10 af 53

I 2010 var IASP-rapportens fokusområde akutte smerter (Kehlet et al. 2010). Her defineres akutte smerter som; Acute pain is awareness of noxious signaling from recently damaged tissue, complicated by sensitization in the periphery and within the central nervous system (CNS) (ibid.). Denne smerterespons er mennesket udstyret med, som en beskyttelsesforanstaltning eller advarselssystem (Hatfield og Tronson 2003). Ifølge rapporten fra IASP, fremmer akut smerte ligefrem overlevelse, men der fremhæves samtidigt, at akut smerte i medicinsk kontrollerede sammenhæng, fx efter operationer, de akutte postoperative smerter, sjældent tjener et nyttigt formål, og kan vise sig at være direkte skadelige (Kehlet et al. 2010). Akutte smerter kan altså gavne mennesket, men i den postoperative fase, hvor årsagen til smerterne er kendt, har de intet formål, og bør derfor lindres på bedst mulig vis. 1.3 Det Postoperative Forløb På en opvågningsafdeling modtager sygeplejerskerne, patienterne lige efter operationerne. Ved anæstesiens ophør er patienterne komatøse, og ved ankomsten til opvågningen er de ofte anæstetisk forvirrede; de kan være konfuse, rastløse, desorienterede, bange og angste (Hatfield og Tronson 2003). Patienter der gennemgår kirurgi, er i risiko for at opleve postoperativ angst (Hatfield og Tronson 2003). Denne angst er i modsætning til den præoperative angst, ikke opstået som resultat af patienternes tanker i forhold til den forestående operation, da den nu er overstået. Der er flere angstprovokerende faktorer i den postoperative fase. Det skyldes bl.a. de postoperative smerter, som patienterne ikke kan lokalisere (ibid.). Når mennesker får en hudafskrabning på knæet, vil de som oftest ikke være specielt psykisk påvirket. De er klar over, at smerten forsvinder igen og, at konsekvenserne ikke er alvorlige. Hvis de derimod vågner en nat pga. stærke mavesmerter, bliver de bange og den fysiologiske og psykologiske reaktion, vil være en helt anden (ibid.). Desuden er uvante omgivelser, utryghed og forvirring angstprovokerende faktorer, der er vigtige at have kendskab til som sygeplejerske (Busch et al. 2002). Hvis patienterne føler sig angst, vil deres smerteoplevelse forværres, og de vil have et behov for en større mængde analgesia, end patienterne der ikke er angste (ibid.) Side 11 af 53

Hvis patienterne har postoperative smerter, bliver disse bl.a. behandlet med morfin og paracetamol. Patienterne adspørges omkring sit smerteniveau, via en smerteskala, fx VAS, eller Numerisk Rang Skala (NRS), hvor sygeplejerskerne beder patienterne placere deres smerter på en skala fra 0-10 (Hatfield og Tronson 2003). Ved administration af lægemidler som morfin, er det vigtigt at sygeplejerskerne påpeger overfor patienterne, at der er risiko for alvorlige bivirkninger. Af nævneværdige bivirkninger til opioider, bør nævnes sedation, afhængighed, respirationsdepression, obstipation og kvalme (Olsen 2008). Pga. de mange bivirkninger ved opioider, kan sygeplejerskerne derfor supplere de smertestillende præparater med de såkaldte bløde præparater, og dermed nedsætte patienternes behov for opioider. 1.4 Afgrænsning Denne opgaves fokuspunkt er patienter i dagkirurgien, da patienter der gennemgår dagkirurgiske indgreb, oplever større grader af angst, jf. 1.1, og derfor afgrænser vi al større kirurgi. Vi afgrænser alle smertetyper, undtagen de, der opstår som følge af kirurgiske indgreb, de såkaldte akutte postoperative smerter. Vi har valgt emnet, da lindring af smerter er en essentiel del af sygeplejen, og hvis vi udelukkende behandler med opioider, elimineres mulighederne for at videreudvikle sygeplejen, og patienterne udsættes for store risici pga. de mange bivirkninger. Vi anvender opioider som analgesia i opgaven, og afgrænser dermed al anden smertestillende medicin. Det gør vi bl.a. fordi de udvalgte studier, undersøgte forholdet mellem musikterapi og behovet for opioider. Der findes adskillige bløde præparater som har en smertelindrende effekt, men vi har valgt at undersøge musikterapiens virkning på patienternes smerteoplevelse, og afgrænser dermed de andre bløde præparater. Musikterapi som smertebehandling på en opvågningsafdeling, er et relativt nyt fænomen, og derfor finder vi det interessant at undersøge, om det har en effekt på patienternes oplevelse af smerte. De akutte postoperative smerter, forekommer i opvågningsfasen, og derfor skal musikterapien, senest påbegyndes i denne fase for, at vi kan benytte den til at lindre akutte postoperative smerter. Dermed afgrænser vi musikterapi der påbegyndes efter udskrivelse fra opvågningsafdelingen. Side 12 af 53

Vi har fundet frem til, at smerteoplevelsen er tæt forbundet med angst. Derfor har vi valgt at undersøge musikterapiens beroligende effekt, og om den beroligende effekt der opstår heraf, kan lindre patienternes oplevelse af smerterne. Vi vil undersøge om sygeplejersker kan benytte musikterapiens effekt som et supplement til opioider, for at lindre patienterne i dagkirurgiens angst- og smerteoplevelse, og her ud fra, opstiller vi følgende problemformulering; 1.5 Problemformulering Patienter, der gennemgår dagkirurgiske indgreb for inguinal hernie, er i risiko for at opleve angst og akutte postoperative smerter. Hvordan kan sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling optimeres vha. musikterapi, i de dagkirurgiske patient forløb for inguinal hernie? Side 13 af 53

2.0 Metode og Teorivalg Vi har valgt at benytte os af en kvantitativ forskningsmetode, med en positivistisk tilgang, for at belyse og finde frem til svar på vores problemformulering. Vi har valgt denne tilgang, da der eksisterer store mængder af data, der kan benyttes som empiri til projektet, og vi kan benytte studiernes resultater, til at drage sammenligninger. Ved at sammenligne forskernes resultater, kan vi ved at finde ligheder, understøtte vores hypoteser, og finde frem til et muligt svar på problemformuleringen (Rienecker og Jørgensen 2006). Vi vælger at lave et litteraturstudie, da musikterapiens effekt, tidligere er blevet undersøgt bl.a. vha. kohorteundersøgelser, der sikrer valide data (Madsen 2008). Vi vil i metoden indledningsvis præsentere vores formålsbeskrivelse, og derefter vores teoretiske ramme, hvor vi vil præsentere den teori vi mener er nødvendig for at finde frem til svar på vores problemformulering. Vi redegør herefter, for de positivistiske videnskabelige kriterier for kvantitative forskningsprojekter, samt vores kvantitative forskningsmetode. Derefter redegøres for materiale til opgavens opbygning. Litteratursøgningen beskrives herefter, og en udførlig beskrivelse af vores søgeprotokol og argumentation for valg af databaser, kan ses i hhv. bilag 1 og 2. Til slut inddrager vi vores etiske og juridiske overvejelser, i forhold til projektets formål. 2.1 Formålsbeskrivelse Det overordnede formål for opgaven er at undersøge musikterapiens effekt, på patienters angst- og smerteoplevelse i det dagkirurgiske forløb, og vurdere hvordan sygeplejerskerne bedst kan benytte sig af dette bløde præparat. For at undersøge det, opstiller vi følgende hypoteser; Vi antager, at en præoperativ optimering kan forbedre patienternes postoperative oplevelse, bl.a. ved at forberede dem på musikken. Patienter der modtager musikterapi vil opleve færre smerter og har derfor et mindre behov for analgesia, end patienter der ikke lytter til musik. Vi antager, at musikterapi har en beroligende effekt på patienterne og, at effekten dermed er angstlindrende. Side 14 af 53

Sygeplejersker har let ved at komme til at benytte musikterapiens egenskaber, og en opstart bør ikke kræve nogle større forandringer for personalet. 2.2 Teoretisk Ramme I det følgende afsnit præsenteres den teori vi benytter i opgaven. Den teoretiske ramme repræsenterer og afdækker de teoretiske begreber, der indgår i de opstillede hypoteser. 2.2.1 Angst Angst og frygt, forstås af mange at være det samme, men det er to vidt forskellige fænomener, og det er derfor vigtigt at skelne mellem de to. Fælles for dem er, at de begge opstår når mennesket føler sig utryg. Angst opstår pga. det uvisse og usikkerhed. Når patienterne ikke kan sætte en finger på hvor smerterne er lokaliseret, eller ikke kan beskrive smerterne, opstår angst. Angsten er så at sige genstandsløs (Busch et al. 2002). Patienter og andre der er angst, kan opleve, at det er svært at finde sig tilpas og finde ro, det medfører tab af kontrol og magtesløshed, fordi de ikke ved hvad der er den angstudløsende faktor, og derfor ikke kan skille sig af med den (ibid.). I modsætning til angsten, opstår frygten pga. en genstand. Det kan fx være en truende person, der virker frygtindgydende. Ved frygt kan genstanden identificeres og det gør, at frygten, i modsætning til angsten, er rationel da den har en konkret karakter (ibid.). Angst kan inddeles i flere niveauer. Neden for opstilles tre definitioner af angstniveauer; - Mild angst er hvor patienterne bliver opmærksomme på dem selv. Deres indlæringsevne øges en anelse, og de er mere vågne end før. Der er visse faresignaler i denne fase, men de er ikke så tydelige som i de andre faser. Problemet består i at denne fase hurtigt kan eksacerbere. - Ved moderat angst optræder angstens almindelige faresignaler. Patienterne bliver urolige og angstens negative konsekvenser fremtræder, heriblandt Side 15 af 53

øgede smerter og reduceret indlæringsevne. Denne fase fører ligeledes hurtigt til næste fase. - Ved stærk angst er patienternes indlæringsevne kraftigt reduceret, og de er ikke i stand til at koncentrere sig, oplever manglende ro og kontrol og igen øges smerterne (Peplau 1990) 2.2.2 State Trait Anxiety-Inventory (STAI) STAI er en metode, der bruges til at måle patienters angstniveau, og er udviklet af Spielberger et al. (1983). STAI inddeler angsten i tre niveauer, på en skala fra 20-80; - 20-39, mild angst - 40-59, moderat angst - 60-80, stærk angst For at måle STAI, får patienterne udleveret 20 spørgsmål med fire svarmuligheder, til hvert spørgsmål. De får tildelt mellem et og fire point, alt efter hvilket svar de krydser af for hvert spørgsmål. Ifølge Spielberger et al. er patienternes STAI betydeligt højere i stressede situationer, fordi, at stress øger oplevelsen af mangel på kontrol (ibid.) 2.2.3 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) HADS, er ligesom STAI, en metode til at måle patienternes angst niveau. Patienterne besvarer et skema, og ud fra svarerne kan patienterne inddeles i fire kategorier af angst. - 0-7, ingen angst - 8-10, mild angst - 11-14, moderat angst - 15-21, svær angst (McIntosh og Adams 2011) Side 16 af 53

2.2.4 Port-Kontrol-Teorien Ved smertestimuli startes en proces i kroppen. Smerten opfattes af nocireceptorer, og starter her sin lange rejse, hvor den til sidst fortolkes og analyseres i hjernebarken. På vejen passerer den bl.a. en port i medullas baghorn, hvor Port-Kontrol-Teorien udspilles. Desuden passerer den thalamus og hypothalamus, der begge spiller en rolle i smerteoplevelsen (Hatfield og Tronson 2003). Porten i medullas baghorn, kan være åben, delvist åben eller lukket. Patienternes smertetærskel, kan forklares ud fra Port-Kontrol-Teorien. Smerterne opleves ikke, så længe porten holdes lukket. Når patienterne udsættes for smertestimuli, under deres smertetærskel, vil porten holdes lukket. Patienterne kan ved at forberede sig på forestående smertestimuli hjælpe portmekanismen, til at forsøge at holde porten lukket. Hvis patienterne ikke er forberedt på smertestimuli, vil porten nemmere åbnes, og smerterne vil derfor opleves værre, end hvis patienterne havde været forberedt på smerterne. Ved at være forberedt på smerter, opleves de mildere, da porten ikke vil åbnes i samme grad, som ved pludselige smerter (ibid.). 2.2.5 Sammenhængen mellem Angst og Smerter Når vi taler om smerter og lindring af smerter, er det ud fra et sygeplejefagligt perspektiv, tilnærmelsesvis umuligt at komme uden om angsten forbundet hermed. Angst er ligesom smerter, noget alle mennesker oplever (Busch et al. 2002), og den medfører, at oplevelsen af smerter forstærkes og forlænges (Kehlet et al. 2010). Smerter opleves via det skadevoldende stimuli, og angsten forbundet hermed (Hatfield og Tronson 2003). Jf. 1.1, er patienter der har gennemgået kirurgi, i risiko for at opleve angst. Angst og smerter hænger eksistentialistisk set uløseligt sammen, og påvirker hinanden på en kompleks måde (Busch et al. 2002). Kompleksiteten i sammenhængen mellem angst og smerter består af deres påvirkninger af hinanden. Angst øger smerter (Busch et al. 2002), og postoperative komplikationer, herunder smerter, fører til angst (Hatfield og Tronson 2003). Når patienter oplever postoperative smerter, vil den angst, der opstår som følge af smerterne, øges. Dette vil forårsage, at patienternes smerter intensiveres. Ved, at smerterne er forværret vil angsten øges og dermed vil smerterne forværres yderligere, etc. Det sker fordi de begge Side 17 af 53

påvirker hinanden negativt, hvilket resulterer i, at patienternes postoperative forløb forringes betydeligt (Heitz et al. 1992). 2.2.6 Bløde Præparater Bløde præparater har længe været brugt i større eller mindre grad inden for sygeplejen, og de har længe været accepteret som supplement, til den smertelindrende behandling med farmakologiske præparater (Hyman et al. 1989). Kombinationen af analgesia og bløde præparater har vist sig at være den mest effektive måde at lindre patienters smerter på (Cox 2010). Der findes forskellige bløde præparater, ligesom der findes forskellige hårde præparater. Iblandt de bløde, bør nævnes at skabe rolige omgivelser, afslapning, samtaler, åbent kropsprog, musikterapi mm. (Heiser et al. 1997). Fælles for de bløde præparater er, at de alle er noninvasive handlinger, som sygeplejerskerne kan udføre billigt, nemt og effektivt (Engwall og Duppils 2009). 2.2.7 Musikterapi Vi er alle selvstændige individer, med hver vores holdning til tilværelsen, omgivelserne, smerter, musik, kultur mm., og derfor vil alle reagere forskelligt på musik (Cooke et al. 2004). Musikterapi kan spænde over et bredt spektre af musikgenre, men ses oftest i form af naturlyde, new age og klassisk. Forskellige typer af musik kan influere på menneskets fysiologiske parametre, som respiration, blodtryk, puls og iltbehov (White 1999). Det er bevist, at musikken kan skabe tryghed, komfort og kan have en beroligende effekt på lytteren (Heiser et al. 1997). Hvis et individ nyder et stykke musik, vil dopamin og andre stoffer, ofte have spillet en vigtig rolle, i denne følelsesmæssige indlevelse i musikken, og lytteren vil finde musikken beroligende (Menon og Levitin 2005). - Ved at lytte til behagelig musik vil neurotransmitteren, dopamin, blive frigjort, og udskilt til kroppens blodbane (ibid.). Når dopamin frigives, opstår der en behagelig tilfredsstillelse, som vil give mennesket overskud og Side 18 af 53

glæde i dagligdagen. Det frigives naturligt ved bl.a. sex og motion, og ellers ved indtagelse af kokain og amfetamin (Sand et al. 2007). Det har desuden vist sig, at endorfiner og endocannabinoider, der begge virker angst- og smertelindrende, frigøres til blodbanen, når lytter udsættes for musikalsk stimulans (Blood og Zatorre 2001). - Endorfiner stammer fra hæmmede nervebaner, der udgår fra den periakvedale grå substans (PAG). Endorfiner er naturlige opioidpeptider, der bliver dannet i CNS, og virker som kroppens naturlige morfin. Dermed virker endorfiner smertestillende samtidigt med, at de giver energi og lyst. Endorfiner frigives desuden ved sex, latter og motion. Endorfiner regulerer bl.a. aktiviteten i Port-Kontrol-Teorien og påvirker kroppens opioidreceptorer. Hermed fungerer endorfiner som en beskyttelsesforanstaltning ved at hæmme smerteimpulsens vej til hjernen (Sand et al. 2007). - Øgede mængder af endocannabinoider i blodbanen, gør kroppen mere modstandsdygtig overfor smerter, ved at undertrykke smerteimpulsen i porten (ibid.). Endvidere har det vist sig, at ved at lytte til musik, frigives der øgede mængder af stoffet oxytocin (Nilsson 2009). - Oxytocin dannes i hypothalamus og udskilles almindeligvis, i tilfælde af stress eller lignende symptomer. Ved udskillelse af oxytocin vil patienterne opleve sindsro og lindring af angst og dermed eventuelle smerter (Evans 1997). Endorfiner og endocannabinoider virker begge både beroligende og smertelindrende og oxytocin og dopamin, virker beroligende og dermed smertelindrende. Dermed virker alle stofferne altså angstlindrende, men kun endorfinerne og endocannabinoiderne har en direkte effekt på smerterne. Side 19 af 53

2.2.8 Faserne Mennesker, der skal gennemgå et kirurgisk indgreb, skal gennemgå 3 faser. Først skal de igennem den præoperative fase, der dækker over perioden op til operationen. I denne fase har patienterne mulighed for at indsamle informationer og forberede sig til den forestående operation. Det er også her, hvor patienterne kan blive ramt af nervøsitet og angst (Wakim et al. 2010). Derefter gennemgår patienterne den kirurgiske fase. Den postoperative fase, begynder i opvågningen, og er perioden efter operationen. Det er her de eventuelle akutte postoperative smerter og postoperative angst opstår (Hatfield og Tronson 2003). 2.3 Kvantitativ Forskningsmetode Vi benytter den logiske positivistiske videnskabsteori, hvor vi finder målbare kvantitative data, vha. vores litteratursøgning, og sammenligner dem for at finde frem til et svar på vores problemformulering. Positivisme er en naturvidenskabelig videnskabsteori, der ønsker at måle, og analysere sine data ud fra et objektivt synspunkt. Positivismen har matematik og fysik som forbilleder og mener, at al viden skal kunne reduceres til logiske udsagn. Samtidigt skal al ny viden, kunne ledes tilbage til tidligere viden eller erfaring, og derfor søger positivisterne altid målbare ligheder til tidligere viden (Birkler 2007). Den logiske positivisme indeholder begreberne målbarhed, analyse og syntese. Ved, at forskeren benytter de tre begreber, sikres projektets validitet. - Målbarheden skal forstås som, at de indsamlede data skal være mulige at måle på. Data skal kunne sammenlignes med hinanden, og benyttes til senere brug i analyse. - I analysen sammenlignes de indsamlede data med hinanden, og enkeltdelene studeres nøjagtigt. Hvert forskningsresultat skal studeres, og derefter sammenlignes. - I syntesen samles de analyserede enkeltdele. Forskeren sammenfatter alle de analyserede dele, til et færdigt resultat, som projektet ender ud i (ibid.). Side 20 af 53

For at analysere med positivismen, er der flere kriterier der skal overholdes, der nævnes; systematik, kontrol, kvantificerbarhed, validitet, reproducerbarhed, reliabilitet og generaliserbarhed. - Ved systematisk forskning forstås, at projektet er planlagt til punkt og prikke. - Med kontrol menes der, at forskerne løbende skal kontrollere opgaven ud fra deres vejledning, for at sikre, at opgaven holder sig på det rette spor. Det er her fejlkilder skal lokaliseres og minimeres. I tilfælde af tvivl om resultatets gyldighed, er det typisk pga. manglende kontrol i undersøgelsen. - Kvantificerbarheden sikrer, at data er kvantitative og er en essentiel del af den kvantitative metode. Der skal kunne udledes informationer af resultaterne ved at benytte tal og statistik til at analysere med. - Kriteriet om validitet skal sikre, at den information der indsamles er valid altså, at den er gyldig. Om undersøgelsen er valid, fortæller noget om undersøgelsens troværdighed. - Reproducerbarhed, eller gentagelse betyder, at undersøgelsen skal kunne gentages og, at undersøgelsens udfald, resultaterne, skal være det samme som i den første undersøgelse. Ved at gøre det vises, at tid og sted ikke havde nogen indflydelse på projektets resultater. - Reliabilitet måler graden af reproducerbarhed. - Generaliserbarhed handler om resultatets anvendelighed i andre sammenhænge (Madsen 2008). De kvantitative forskningsmetoder tager udgangspunkt i ovenstående kriterier, og interesserer sig kun for de systematiske variationer. De systematiske variationer, kan udelukkende identificeres på baggrund af deres sammenlignelighed, og derfor skal der kvantitative data til, for at kunne arbejde med kvantitative forskningsmetoder. Der forsøges så vidt muligt, at ekskludere individualitet, da det er usammenligneligt, og derfor ikke kan benyttes (Bjerg 2008). Sammenlignende undersøgelser bruges ofte inden for det sundhedsfaglige område, til at bevise nødvendigheden for forandringer (Vallgårda 2008). Sammenligninger er gode til at give ny viden, og skabe nye hypoteser, samt en god tilgang til at lave analytiske undersøgelser (ibid.). I en analytisk undersøgelse undersøges allerede opstillede hypoteser, og de anvendes Side 21 af 53

primært for at teste årsagssammenhænge. Der arbejdes med tre forskellige undersøgelsestyper (Madsen 2008). Kohorte-, case-kontrol-, og tværsnitsundersøgelser, er alle kvantitative forskningsmetodiske undersøgelsesdesign, der kan benyttes til at indsamle data. I analysen anvender vi primært artikler som benytter kohorteundersøgelser. Kohorteundersøgelser er de mest tids- og økonomisk krævende af de tre, men de giver også de mest valide data. Her udvælges en gruppe af eksponerede og en af gruppe ikke-eksponerede (ibid.), og deres oplevelser med musikken følges nøje af forskerne. Alt dokumenteres, tidligere sygehistorie, præ- og postoperative faser og alt andet der kunne have relevans for forskernes arbejde, inddrages i denne type undersøgelse. Det gør kohorteundersøgelser til en meget kostbar og tidskrævende undersøgelse, men samtidigt sikres der en god datakvalitet (ibid.). Vi vil tage udgangspunkt i de positivistiske kriterier og begreber og anvende dem, i vores udvælgelse af artikler, samt i vores analyserende og diskuterende afsnit. 2.4 Redegørelse for Materiale til Opgaven Artiklerne vi har fundet gennem vores anvendte søgemetoder, har indeholdt forskningsresultater omkring konsekvenserne ved utilstrækkelig smertebehandling, musikterapiens effekt på angst og smerter i det kirurgiske forløb og hvorfor og hvordan kroppen reagerer på musik. Nogle af artiklerne forsøger at påvise musikterapiens beroligende effekt i den præoperative fase og andre i den postoperative fase. Fælles for artiklerne er, at de alle er kvantitative projekter. Artiklerne udgør vores empiri til projektet. Til at belyse vores problemstilling har vi anvendt faglitteratur og udvalgte kvalitative og kvantitative forskningsartikler, der alle omhandlede enten angst, smerter, dagkirurgi og/eller musikterapi. Vores problemstilling har vist, at der er et stort behov for en optimering af den postoperative smertebehandling. I vores analyse har vi valgt, først at strukturere undersøgelserne for senere at kunne sammenligne dem, samt for, at vi i diskussionen kan diskutere deres validitet. Årsagen til, at vi benytter flere artikler til analysen er, at al vores anvendte litteratur, skal kunne benyttes til at finde ligheder eller forskelle i resultaterne. Vi vil inddrage resultaterne fra undersøgelserne Side 22 af 53

sammen med forskernes vurdering af, hvorfor resultaterne fremstår som de gør, for at analysere og vurdere musikterapiens effekt på patienterne. Derudover vil vi inddrage operationsfaserne i det dagkirurgiske forløb. Her vil vi undersøge, hvornår i forløbet, det er mest hensigtsmæssigt og givtigt, at tilbyde musikterapi for patienterne. Vi anvender vores teoretiske ramme, til at analysere på vores empiri, for at finde frem til et svar på vores problemformulering. Undersøgelserne vi benytter i analysen stammer fra hhv. Australien, Storbritannien, Sverige og USA. Vi ville gerne have benyttet danske undersøgelser, men vores afgrænsede problemformulering gav ikke anledning til nogle. Ved at anvende kvantitative sammenligninger af enkeltvariable, kan landene sammenlignes med Danmark. Da lande og samfund er ensartede, vil én variabel kunne anvendes i alle lande og samfund (Vallgårda 2008), og dermed kan vi benytte de forskellige nationaliteters undersøgelser i vores analyse, for at bedømme musikterapiens effekt på patienterne på de danske hospitaler. I diskussionen vil vi ud fra artiklerne om operationsfaserne, diskutere og bedømme hvornår det vil være mest hensigtsmæssigt at tilbyde patienterne musikterapi, da det er essentielt, at de får mest muligt ud af behandlingen. Det gør vi vha. artiklernes resultater og ud fra vores teoretiske ramme for at se om det er muligt at optimere smertebehandlingen, i forbindelse med det dagkirurgiske forløb for inguinal hernie. Dertil forholder vi os kritisk til artiklerne, for at se om vores resultater er kompromitteret af forskernes formål. Desuden ser vi kritisk på vores egen metode, og kommer med et alternativt forslag til en anden videnskabsteoretisk tilgang. I vores perspektivering vil vi komme med forslag til, hvordan sygeplejerskerne skal anvende og implementere musikterapi, som en fast del af det dagkirurgiske forløb. 2.5 Litteratursøgning Til at søge praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden, er flere databaser blevet benyttet. Der er søgt på databaserne CINAHL og PubMed, hvor hovedparten af de udvalgte artikler er fra CINAHL. Søgeprocessen sætter fokus på empirisk baseret forskning, omkring angst, smerter og musikterapi. Vi har i vores søgeproces benyttet os af to søgemetoder; kædesøgning Side 23 af 53

og systematisk søgning. Vi har hovedsaligt brugt systematisk søgning, hvor vi har kombineret følgende søgeord; Anxiety, Postoperative, Preoperative, Pain, Music therapy, Day surgery, PACU og inguinal hernia. Fra den systematiske søgning, fandt vi adskillige artikler, der vedrørte vores emne. Før en artikel blev udvalgt til analysen, vurderede vi om forskernes metode og design opfyldte de positivistiske kriterier for validitet. For, at en artikel blev vurderet som relevant, skulle den opfylde de positivistiske kriterier, og omhandle vores emner om musikterapi, angst og/eller smerter. Derefter gennemgik vi artiklernes referencer, for at undersøge deres kilder og sikre, at de var valide. Herefter benyttede vi kædesøgnings metoden, til at finde mere relevant litteratur, ved at benytte os af deres referencer. Via denne søgemetode kan man hurtigt finde ud af, om der anvendes andre begreber og termer, end dem man i forvejen havde kendskab til, og dette giver et større antal kvalificerede søgeord for den systematiske søgning (Rienecker og Jørgensen 2006). Vores indledende inklusionskriterier var, at artiklerne skulle være pålidelige (peer-reviewed) og være publiceret tidligst år 2000. Desuden skulle artiklerne stamme fra den vestlige verden, og helst fra Skandinavien, idet der her findes de mest sammenlignelige sundhedsregimer (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2007). 2.6 Etiske og Juridiske Overvejelser Vi har i forbindelse med udvalg af undersøgelser og artikler sikret os, at de har overholdt de etiske og juridiske retningslinier, under deres indsamling af data. For at være sikker på, at de er blevet overholdt i samtlige af vores anvendte artikler, har vi sikret os, at artiklerne har været meldt til de forskelliges lokale svar, til vores Datatilsyn og/eller Den Videnskabsetiske Komité. Samtidigt har vi ved at nærlæse forskernes metodeafsnit om etiske og juridiske retningslinier forsikret os, at alle forsøgspersoner har givet skriftligt samtykke, til at deltage i undersøgelsen. Det kvantitative studie, skal meldes til Datatilsynet, hvis der indgår personfølsomme data, og/eller skal meldes til Den Videnskabsetiske komité, hvis projektet er indenfor biomedicinen (Kyvik 2008). Vi har ikke valgt at melde vores projekt til nogen af de to, da der ikke indgår personfølsomme data i vores projekt, eller indeholder biomedicinsk forskning. Side 24 af 53

3.0 Analyse Vi vil i analysen undersøge om musikterapi har indflydelse på patienternes oplevelse af smerter, i de dagkirurgiske forløb. Vi har fundet dokumentation for, at patienterne, der gennemgår dagkirurgi, oplever akutte postoperative smerter og vi vurderer, at der er et behov for at optimere forløbet. Artiklerne påpeger, at musikterapi har en positiv effekt på smerterne, og ved at analysere på deres resultater, vil vi påvise, at der er mulighed for at lindre smerterne, på en billig, effektiv og noninvasiv måde. Vi vil med forskernes resultater, argumentere for hvordan sygeplejersker kan forbedre patienternes dagkirurgiske forløb. 3.1 Artiklerne Inden vi kan anvende artiklerne til at analysere med, er der, jf. 2.3, flere kriterier, der skal overholdes. De anvendte artikler opfylder alle kriterierne for kvantitative forskningsmetoder. Dertil har vi undersøgt dem, ud fra en validitetstest af kvantitative undersøgelser (bilag 3). De anvendte undersøgelser, overholdt alle kravene. Forskerne benyttede sig af enten VAS eller NRS, til at vurdere patienternes postoperative smerter, og HADS, NRS eller STAI til at måle deres angst. Alle undersøgelserne benyttede sig af kvantitative forskningsmetoder, men hvor McIntosh og Adams metode var en spørgeskemaundersøgelse, var de resterende undersøgelsers design analytiske kohorteundersøgelser. 3.2 Den Præoperative Angst McIntosh og Adams (2011), ville påvise sammenhængen mellem præ- og postoperativ angst, i de dagkirurgiske forløb. Et HADS spørgeskema blev uddelt til 54 dagkirurgiske patienter præoperativt, for at indsamle data om patienternes angstniveau. 48 timer efter operationen skulle patienterne udfylde et HADS spørgeskema, i eget hjem. 54% af patienterne gav udtryk for at opleve præoperativ angst, og 31% oplevede postoperativ angst. De 31%, der oplevede postoperativ angst, havde alle været i blandt de 54%, der oplevede præoperativ angst, og forskerne konkluderede, at der var en signifikant Side 25 af 53

sammenhæng mellem præ- og postoperativ angst (ibid.). Studiets resultater viser, at patienter, der oplever præoperativ angst, har en øget risiko for at udvikle postoperativ angst. Cooke et al. (2004) undersøgte musikterapiens effekt på dagkirurgiske patienters præoperative angst. De benyttede cdafspillere og bad patienterne, tage deres egne selvvalgte cd er med. Forskerne undersøgte om patienterne i den præoperative fase til dagkirurgiske indgreb, der modtog musikterapi, havde lavere STAI end andre patienter. Deltagerne blev randomiseret fordelt i 3 grupper af 60 patienter. Gruppe et (1) lyttede præoperativt til medbragt, selvvalgt musik, gruppe to (2), placebogruppen, havde høretelefoner på, men lyttede ikke til musik og kontrolgruppen, gruppe tre (3), gennemgik det ordinære forløb uden nogen form for musikterapi. Data blev indsamlet ved, at patienterne udfyldte spørgeskemaer præoperativt, før og efter eksponeringen for musik eller placebo, i venteværelset sammen med de andre patienter. (1)s STAI faldt 18% efter eksponeringen for musikterapi, (2)s faldt med 14% og (3)s faldt med 6%. Forskerne konkluderede, at (1)s fald var signifikant. På baggrund af undersøgelsens resultater vurderede forskerne, at patienter, der venter på et forestående indgreb, kan have gavn af musikterapi. Især selvvalgt musikterapi pointerer forskerne er lukrativt, da menneskers subjektive holdning til hvad der er beroligende og betryggende, er varierende, jf. 2.2.7. Derudover mener forskerne, at en præoperativ implementering af musikterapi, let kan iværksættes af sygeplejepersonalet. Ifølge forskerne er lindring og håndtering af præoperativ angst, en vigtig opgave, inden for sygeplejerskernes daglige arbejdsområde (ibid.). I vores første hypotese har vi antaget, at en optimering af den præoperative fase, kan forbedre patienternes postoperative oplevelse. Ifølge McIntosh og Adams er der en sammenhæng mellem præ- og postoperativ angst. Derfor vil en optimering af den præoperative fase, ikke kun resultere i, at patienternes præoperative angst lindres, men det vil også lindre den postoperative angst. I studiet af Cooke et al., fik patienterne muligheden for at medbringe selvvalgt musik. Derved inddrages patienterne, og de bliver nødsaget til at tage stilling til deres egen angstlindrende behandling. Ved at give patienterne muligheden for at vælge, vil de opnå en øget følelse af kontrol, da de er medbestemmende i den præoperative fase. Ved at opnå kontrol, vil risikoen for at føle sig magtesløs mindskes, og dermed vil risikoen for angst lindres (Busch et al. 2002). Patienternes oplevelse af kontrol, kan styrkes yderligere, ved at Side 26 af 53

være velinformeret omkring forløbet (Hatfield og Tronson 2003), heriblandt den angstlindrende behandling, der udføres vha. musikterapi i den præoperative fase. Hvis patienterne præoperativt har indgået en aftale om musikterapi, og modtaget informationer af sygeplejerskerne om anvendelsen af musikterapi i forløbet, opnås bevidsthed om hvad de kan forvente, når de vågner af anæstesien, og vil derfor være roligere. Den rolige fornemmelse opstår som følge af den tillid patienterne får til sygeplejerskerne, når de overholder deres løfter omkring forløbet (Busch et al. 2002). Ved at optimere det præoperative forløb, og derved lindre patienternes angst, vil risikoen for postoperative smerter ligeså reduceres, og hermed bekræftes vores første hypotese. 3.3 Oxytocin Nilsson (2009) forsøgte at påvise, at patienter, der lyttede til musik postoperativt efter åbne hjerteoperationer, havde højere mængder af oxytocin i blodet, og ville være mere rolige, end patienter, der ikke lyttede til musik. De to grupper bestod hver især af 20 patienter, som præoperativt havde samme mængde af oxytocin i blodet, som blev målt vha. analyse af a-punktur. Begge grupper skulle hvile efter operationen, men hvor kontrolgruppen kun skulle slappe af, fik interventionsgruppen en pude med indbygget musik i at lytte til (ibid.). For at indsamle data, var der sygeplejersker ved patienternes side, imens de blev eksponeret for musikterapi. Der opstod nogle problemer under kirurgien hos patienterne i interventionsgruppen, i form af forlængede indgreb. Ved anæstesiens ophør, var interventionsgruppens niveau af oxytocin lavere end kontrolgruppens, hvilket Nilsson skønnede, var pga. de opståede problemer. Interventionsgruppen blev postoperativt eksponeret for musikterapi i 60 min, og der kunne ses en signifikant stigning af oxytocin niveauet, efter de 60 min. var gået, hvorimod, at der hos kontrolgruppen var en faldende mængde af oxytocin (ibid.). Hun konkluderede, at der skulle foretages yderligere forsøg inden for området, men, at det alligevel kunne konkluderes, at patienterne har gavn af musik postoperativt. Undersøgelsens resultater tyder på, at hypothalamus udskillelse af oxytocin øges, når patienterne eksponeres for musikterapi. Ved, at oxytocin frigives i øgede mængder, vil patienterne opleve sindsro, og dermed opnå en beroligende effekt af musikterapien. Oxytocins Side 27 af 53

virkning, jf. 2.2.7, medfører, at patienternes evne til at slappe af øges, samtidigt med, at smerterne lindres, og derved har musikterapien en positiv effekt på patienternes postoperative forløb. 3.4 Den Posteroperative Indsats I en undersøgelse udført af Nilsson et al. (2005), blev 75 patienter, der skulle gennemgå kirurgi for inguinal hernie, randomiseret inddelt i tre grupper af 25. Gruppe et (1) lyttede til musik under operationen, gruppe to (2), lyttede til new age musik postoperativt, og gruppe tre (3), kontrolgruppen, gennemgik et ordinært forløb uden nogen form for musikintervention. Undersøgelsens formål var at vurdere musikterapiens effekt på patienternes stressrespons, via kortisol-, angst- og smerteniveauet (ibid.). Sygeplejerskerne i opvågningen var uvidende omkring hvem der havde modtaget musikterapi. Patienterne blev, i opvågningen, adspurgt om smerteniveau via NRS, hvert 30. min. Det fremgik ikke af metoden, om der var andre patienter tilstede. Resultatet af undersøgelsen viste en signifikant forskel, i kortisol niveauet mellem (2) og (3). Kortisol niveauet var faldet den samme mængde efter en time, men efter to timer havde (2) et gennemsnitsfald fald på 45%, hvor (3)s kun var på 16%. Desuden viste det sig, at (1) og (2) oplevede signifikant mindre angst og færre smerter. Dertil havde (2) et signifikant mindre behov for analgesia i den postoperative fase, end (3). Efter en time i opvågningen var gennemsnitsforbruget af opioider 1,2 mg for (2), mens (3)s behov var 3,6 mg. Vores anden hypotese om, at patienter der eksponeres for musikterapi oplever færre smerter, og et reduceret behov for opioider, bekræftes hermed ud fra Nilsson et als. (2005) resultater. I undersøgelsen ses, at patienterne, til trods for, at behovet er reduceret, stadig har behov for analgesia, og derfra kan det konkluderes, at musikterapi ikke kan erstatte analgesia, men fungere som supplement, for at reducere behovet. I en anden undersøgelse af Nilsson et al. (2003), var formålet at undersøge musikterapiens effekt på patienternes postoperative forløb. Til at vurdere effekten, inddrog forskerne bl.a. STAI, VAS og behovet for opioider. Forsøget var rettet mod de dagkirurgiske indgreb, for inguinal hernie og åreknuder, i de første to timer på opvågningsafdelingen. 182 patienter blev Side 28 af 53

randomiseret inddelt i tre grupper. Den første gruppe (1) lyttede til klassisk musik, den anden (2) lyttede til klassisk musik og modtog terapeutiske forslag i form af afslappende og opmuntrende vendinger og den tredje gruppe (3) var kontrolgruppen. Patienternes angst blev målt via STAI, både præoperativt og efterfølgende postoperativt i eget hjem. Forskernes resultater indikerede, at der ikke var nogen signifikant forskel ved hverken den præ- eller postoperative angst grupperne imellem, ligesom der heller ikke var nogen signifikant forskel i behovet for opioider. Derimod angav (1) og (2) at have færre postoperative smerter, end kontrolgruppen. (1) og (2)s VAS var, gennemsnitligt, hhv. 2,1 og 1,9, hvor (3)s var 2,9, og det var ifølge forskerne en signifikant forskel. (ibid.). Ud fra undersøgelsens resultater diskuterede forskerne, om hvorvidt en mulig årsag til musikterapiens smertelindrende effekt, kunne forklares via Port-Kontrol-Teorien. En anden mulig årsag ifølge forskerne var, at patienterne, der lyttede til musik, blev beroliget og distraheret, og derfor ikke hørte de mange andre lyde, som befinder sig på en opvågningsafdeling (ibid.). På en opvågningsafdeling kan lydniveauet, skabt af personale og udstyr, blive op til 70 db og dette kan forårsage unødvendigt stress og urolighed for patienterne (ibid.). Shertzer og Keck (2001), har undersøgt emnerne musikterapi og opvågningssygepleje i kombination med hinanden, for at optimere det postoperative forløb. 97 forsøgspersoner, der alle skulle gennemgå planlagt dagkirurgi, blev inddelt i to grupper, hvor interventionsgruppen lyttede til musik, og kontrolgruppen gennemgik det ordinære opvågningsforløb. Data blev indsamlet ved, at sygeplejerskerne adspurgte patienterne om deres smerteintensitet vha. NRS. Dertil udfyldte patienterne et spørgeskema om patienttilfredshed, hvor patienterne, via uddybende spørgsmål, skulle angive deres tilfredshed med opholdet på en skala fra 1-5. Forskerne fandt en tendens til, at smerteintensiteten, ved patienternes udskrivelse, var lavere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Forskerne konkluderede, at musikterapien havde en positiv effekt på smerteoplevelsen i interventionsgruppen men, at forskellen grupperne imellem ikke var signifikant. Til gengæld fandt de, at patienternes generelle oplevelse af tiden på opvågningsafdelingen, var signifikant forbedret. Ifølge forskerne kan dette bl.a. forklares ved, at baggrundsstøjen var nedsat (ibid.). Side 29 af 53

Good et al. (2005), undersøgte nonfarmakologiske sygeplejeinterventioner og deres smertelindrende egenskaber, de første to postoperative dage. Data blev indsamlet af sygeplejerskerne, ved at adspørge patienterne i opvågningen om smerteintensitet vha. VAS. 167 patienter deltog i undersøgelsen, og blev randomiseret inddelt i fire grupper. Gruppe et (1) skulle slappe af uden hjælpemidler, gruppe to (2) lyttede til musik postoperativt, gruppe tre (3) var en kombination af afslapning og musikterapi og gruppe fire (4) var kontrolgruppen. Musikken, der blev brugt i undersøgelsen, beskrives som at være beroligende og uden vokal (ibid.). Forskerne sammenlignede resultaterne for at se hvilken af metoderne, der virkede bedst smertelindrende. Undersøgelsens resultater viste, at interventionsgrupperne oplevede at have 20-22% færre smerter den første postoperative dag, og 32-40% den anden postoperative dag, i forhold til kontrolgruppen. Dette vurderede forskerne at være et signifikant fald (ibid.). Ifølge forskerne skal patienterne selv være aktive i den postoperative fase, for at få gavn af musikterapiens smertelindrende effekt. Forskerne mener ikke, at musikken alene lindrer smerterne, og opfordrer derfor patienterne til at forsøge at distrahere sig fra smerterne, og lade sig indleve i musikken (ibid.). Både undersøgelsen foretaget af Good et al. (2005) og Nilsson et al. (2003), argumenterer for, at Port-Kontrol-Teorien er en mulig årsag til, at musikterapien har en smertelindrende effekt. Port-Kontrol-Teorien, jf. 2.2.4, modulerer smerteoplevelsen efter patienternes individuelle psykologiske væren. Hvis patienterne er forberedte på forestående smerter vil smerteoplevelsen reduceres, da forberedelsen vil forårsage, at porten vil være delvist lukket (Hatfield og Tronson 2003). Hertil argumenter de begge for, at distraktion fra smerter har en smertelindrende effekt. Ved, at patienterne lytter og hengiver sig til musikken, distraherer de sig fra smerterne, og hermed opstår der en smertelindrende effekt. Patienterne skal engagere sig i musikterapien, for at kunne få gavn af dens effekt, og sygeplejerskerne skal vejlede dem til korrekt anvendelse. Patienterne skal lade sig distrahere, og henfalde til musikken, for dermed at negligere smerterne. Undersøgelserne viser, at musikterapi er en effektiv smertelindrende sygeplejeintervention i den postoperative fase. Vi kan hermed sammenfatte, at musikterapi har en smertelindrende effekt, på de akutte postoperative smerter, der opstår som følge af dagkirurgi. Nilsson et al. Side 30 af 53

(2005), påviste samtidigt, at angsten og kortisol niveauet blev reduceret ved, at patienterne blev eksponeret for musikterapi. Nilsson et al. (2003) konkluderede, at angsten ikke spillede nogen rolle i det dagkirurgiske forløb. Kontrolgruppens præ- og postoperative STAI var hhv. 33 og 29, og musikgruppens var 35 og 30, og det blev af forskerne ikke vurderet at have nogen indvirkning på patienternes dagkirurgiske forløb. Opvågningsafdelingers støj har vist sig at øge patienters stress og ubehag, men ifølge Nilsson et al. (2003) og Shertzer og Kecks undersøgelser, kan musikterapi virke distraherende fra støjen, og derved forbedre patienternes postoperative forløb. Årsagen til det er, at patienterne lader sig henfalde til musikken, og derfor ikke er opmærksomme på støjen og uroen omkring dem. Det giver dem en følelse af ro og orden, der begge virker angstlindrende (Busch et al. 2002). Hermed besvares vores tredje hypotese om, at musikterapi har en beroligende og dermed angstlindrende effekt. 3.5 Introduktion af Musikterapi Cooke et al. (2004) viste, at der var et behov for at introducere en angstlindrende intervention i den præoperative fase. Det kan bl.a. gøres ved, at sygeplejerskerne introducerer patienterne til den præoperative fase, før de ankommer til afdelingen. Vores fjerde hypotese om, sygeplejerskerne let tilgængeligt kan anvende musikterapi, bekræfter Nilsson et al. (2005) og Cooke et al. (2004). Forskerne mener, at sygeplejerskerne let kan implementere det som en del af det dagkirurgiske forløb. Wakim et al. (2010), har udarbejdet en protokol for hvordan man kan introducere og informere patienterne til musikterapiens effekt, og dermed kan sygeplejerskerne let forberede patienterne til forløbet. Ifølge protokollen, adspørges patienterne om hvorvidt der ønskes musikterapi, og hvornår det i så fald ønskes (bilag 4). Ved at benytte sådan en protokol, sikres patienterne at modtage en præoperativ instruktion, omkring musikterapi og dens effekt. Dermed optimeres den præoperative fase ved, at patienterne modtager fyldestgørende informationer om musikterapi, til deres forestående kirurgiske indgreb. Ved at følge Side 31 af 53

protokollen, opnår patienterne den omtalte kontrol i det kirurgiske forløb, og dermed mindskes risikoen for, at angsten vil opstå. 3.6 Musikterapiens Effekt Alle undersøgelserne peger i retning af, at musikterapien har en positiv effekt på forsøgspersonernes postoperative forløb, og forskerne nævner en række årsager som mulige forklaringer på dens virkninger. Fra vores analyse kunne der konkluderes, at musikterapi har en smertelindrende effekt, og den vil vi nu forsøge at forklare ud fra vores teori, omkring musikkens fysiologiske effekt. Nilsson (2009) nævner, at der frigives øgede mængder af oxytocin, som har en beroligende og smertelindrende effekt, ved, at patienterne eksponeres for musik. Udskillelsen af oxytocin, vil derfor berolige og lindre patienternes oplevelse af angst og smerter. Dopamin, endorfiner og endocannabinoider bliver ligeledes udskilt, ved at lytte til behagelig musik (Menon og Levitin 2005, Blood og Zatorre 2001). Øgede mængder af endocannabinoider, hjælper porten til at undertrykke smerteimpulserne, og endorfinerne binder sig til opioidreceptorerne, og virker som et af kroppens egne morfinpræparater. Endorfiner og endocannabinoider virker begge smertelindrende (Sand et al. 2007), og kan derfor forklare musikkens smertelindrende effekt. Cooke et al. påviste, at musik har en angstlindrende effekt. Her kan dopamin anskues som den mulige årsag ved, at dopamin giver patienterne overskuddet, til at håndtere stressede situationer. Fælles for de fire stoffer er, at de alle virker beroligende og angstlindrende på patienterne, og dermed vil de i tilfælde af smerter, virke smertelindrende. Cooke et al. fandt, at man ved at anvende musikterapi præoperativt kan mindske den præoperative angst, og jf. 3.2., dermed den postoperative angst. Da angst fører til smerter (Busch et al. 2002), mener vi, at ved, at den præoperative musikterapi har mindsket patienternes angst, dermed også har mindsket deres postoperative smerter. Side 32 af 53

4.0 Diskussion Vi vil diskutere hvornår musikterapien skal introduceres til patienterne for, at de opnår dens optimale effekt. Til det benytter vi Cooke et als. (2004) og Nilsson et als. (2003) argumenter, for hvornår musikterapi skal anvendes. Vi forholder os kritiske til deres synspunkter, og benytter vores teoretiske ramme til diskussionen. Desuden benytter vi vores teoretiske ramme, til at argumentere for, hvordan musikterapien influerer på patienternes oplevelse af angst og smerter. Vi benytter løbende vores fortolkninger af empirien, som argumenter i vores diskussion. Til slut vil vi vurdere og diskutere vores egen metode. 4.1 Hvornår skal Musikterapi Introduceres? Cooke et al. og Nilsson et al. (2003) argumenterer begge for, at musikterapi let kan implementeres og anvendes på en opvågningsafdeling, men har som nævnt modstridende argumenter, for hvornår musikterapien skal introduceres og hvad musikterapiens formål er. Cooke et als. resultater tydede på, at patienternes STAI kunne reduceres, ved at introducere musikterapien i den præoperative fase. Patienternes STAI faldt 18%, fra 34 til 28. Begge STAI-værdier ligger i den milde kategori (20-39), men forskerne mener, at det er nødvendigt at anvende musikterapi som sygeplejefaglig intervention, for at nedbringe STAI, da patienterne var udsat for angst. McIntosh og Adams beviste, at der var en risiko for, at præoperativ angst førte til postoperativ angst. Hermed kan vi argumentere for, at musikterapi skal anvendes præoperativt, da det vil nedbringe risikoen for postoperativ angst. Jf. 2.2.5, resulterer angst, i øgede smerter, og en sygeplejefaglig intervention i den præoperative fase, vil derfor lindre eventuelle postoperative smerter. Nilsson et al. (2003) fandt frem til, at musikterapi havde en god smertelindrende effekt, når patienterne blev eksponeret for det postoperativt. Forskerne undersøgte interventionsgruppens STAI, præ- og postoperativt, som var hhv. 35 og 30, men forskerne skønnede, at der ikke var nogen signifikant reduktion og, at musikterapien ikke havde nogen angstlindrende effekt. Desuden mente forskerne ikke, at patienternes angstniveau var relevant at inddrage i resultaterne og mente heller ikke, at det influerede på patienternes postoperative oplevelse. Cooke et al. og Nilsson et al. (2003) har forskellige opfattelser af, hvornår patienterne oplever angst, men ifølge Spielberger et al. ses, at patienterne har mild angst (20-39), men, at den Side 33 af 53

nærmer sig den moderate grad. Den milde angst definerer Peplau, jf. 2.2.1, som uproblematisk for patienterne, men problematiserer derimod angstens evne til at eksacerbere. Dette vil gøre patienterne urolige og have adskillige konsekvenser, som bl.a. at øge patienternes smerter. Ifølge Peplaus definition af angstniveauer, er patienterne i undersøgelserne, udført af Nilsson et al. (2003) og Cooke et al. (2004), i risiko for at udvikle moderat angst, og kan derfor have gavn af en angstlindrende sygeplejeintervention. Cooke et al. og Nilsson et al. (2003), havde forskellige opfattelser af hvornår patienterne oplevede angst, men STAI har klare tal for hvornår, og i hvilken grad, patienterne oplever angst. Den milde angst har ifølge Peplau flere faresignaler, og kan nemt eksacerbere. Ved, at Nilsson et al. (2003), ikke finder patienternes angstniveau relevant at inddrage, ses det, at de negligerer de potentielle farer, der er ved den milde angst. Jf. 3.2, fandt vi frem til, at musikkens angstlindrende effekt øges ved, at patienterne selv bliver inddraget i deres forløb. Ved at informere patienterne om det dagkirurgiske forløb, og herunder det præoperative forløb og musikterapiens effekt, vil patienterne opnå forståelse og dermed kontrol. Patienterne har dermed stor gavn af, at introduceres for musikterapi så hurtigt det er muligt, for selv at kunne forberede sig til det kirurgiske forløb. Busch et als. teori om, at kontrol mindsker magtesløsheden og dermed angsten, er anvendelig i denne sammenhæng, da den støtter op om Cooke et als. forslag om at introducere musikterapien præoperativt. For ved at introducere det tidligt, opnår patienterne kontrol og dermed ro, og det vil i kombination med selve musikkens virkning, reducere angstoplevelsen for patienterne. 4.2 Metodekritik Den valgte forskningsmetode gav mulighed for at benytte sig af den positivistiske videnskabsteoretiske tilgang. Den var velegnet at benytte til projektet, da der findes store mængder af kvantificerbare data at sammenligne, for at finde frem til argumenter, der kunne benyttes til at besvare problemformuleringen. I stedet for et kvantitativt studie, kunne vi have arbejdet videre, ud fra argumentet om, at smerter er et subjektivt fænomen, og dermed lavet et kvalitativt studie, hvor vi havde benyttet hermeneutik og fænomenologi, som de videnskabsteoretiske tilgange, for at kunne belyse patienternes livsverden. Vi valgte den Side 34 af 53

kvantitative metode, da undersøgelserne der kom frem i vores søgeproces, ikke kunne benyttes til at lave en hermeneutisk analyse med. Undersøgelserne gik ikke i dybden med de enkelte patienters oplevelse af angst og smerter, men koncentrerede sig mere generelt om lindring af de komplikationer der opstår i det dagkirurgiske forløb, ud fra deres kvantitative data. Problemstillingen blev afgrænset, for at indsnævre resultaterne af litteratursøgningen, og for at kunne målrette vores projekt mod en bestemt patientgruppe. Ved ikke at have afgrænset, ville vi have haft en større mangfoldighed af forskere og artikler. Men ved at afgrænse det dagkirurgiske forløb til kirurgi for inguinal hernie, blev udfaldet af søgeprocessen indsnævret i en grad, der resulterede i, at der næsten kun kom artikler frem af Ulrica Nilsson og kollegaer. Det har betydet, at analysen og diskussionen bærer præg af hendes resultater, argumenter og målsætninger for hendes projekters udfald. Indsnævringen har givet anlæg til diskussionen om hvornår musikterapi skal introduceres, da Nilsson og kollegaer argumenterer for, at angsten ikke er betydelig i den præoperative fase, ved dagkirurgi for inguinal hernie. Ved selv at have indsamlet vores egen data, kunne vi have sikret os aktuelle, valide data, der vedrørte vores problemformulering og målgruppe. Vi valgte ikke at indsamle vores egen empiri, da vi vurderede, at det var en for tidskrævende proces, i forhold til projektets tidsramme, og derfor benyttede vi os af allerede eksisterende data, for at undersøge musikterapiens effekt på patienternes angst- og smerteoplevelse. 4.3 Kritik af Artikler Nilsson et al. 2003 og 2005 fandt begge frem til, at musikterapi lindrer patienternes postoperative smerter. Det burde være lig et reduceret behov for analgesia, som vi ser i Nilsson et al. (2005). Men i Nilsson et al. (2003), fandt forskerne ikke noget reduceret behov for analgesia. Good et al. (2005) understøtter Nilsson et als. (2005) resultater om, at musikterapi reducerer behovet for analgesia, og derfor sætter vi spørgsmålstegn ved Nilsson et als. (2003) eksterne validitet. Undersøgelsen af Good et al. (2005) er ikke møntet på dagkirurgien, men forsøger at lindre smerterne for patienter efter større mave- tarmkirurgiske indgreb, vha. musikterapi. På trods Side 35 af 53

af det, anvender vi artiklen alligevel, til at understøtte de andre artiklers resultater, fordi undersøgelsen også viste en smertelindrende effekt, allerede på den første postoperative dag. Nilsson (2009)s studie undersøgte ikke patienter der gennemgik dagkirurgiske forløb, men vi valgte alligevel at inddrage studiet, da det omhandlede de fysiologiske parametre af musikterapiens postoperative effekt. Studiet viste en signifikant stigning af oxytocin niveauet, men der opstod flere problemer i interventionsgruppen, og derfor stiller vi os kritiske over for hendes resultater, da problemet kan have påvirket resultatet. Patienterne i interventionsgruppen, havde postoperativt betydeligt lavere oxytocin niveau, men formåede alligevel at have en højere mængde af oxytocin end kontrolgruppen. Vi har ved at anvende kvantitative sammenligninger af enkeltvariable, kunnet sammenligne landene, på baggrund af det udsagn, at de alle er ens. Men visse lande, har ikke ens sundhedssystemer, levestandarder mm. (WHO 2011). Hvis det havde været en caseundersøgelse, havde det været påkrævet, at finde sammenligninger landene imellem, da betydningen af visse variable afhænger af sammenhængen. Forskerne og patienternes nationaliteter kan påvirke undersøgelsernes udfald, og derfor skal deres nationalitet vurderes i forhold til det danske sundhedssystem, før de kan anvendes (Vallgårda 2008). Ifølge WHO er landene, hvor undersøgelserne er udført, alle vestlige I-lande og har alle sammenlignelige sundhedssystemer til Danmark (WHO 2011). Side 36 af 53

5.0 Konklusion I konklusionen besvarer vi problemformuleringen, på baggrund af vores fund i analyse- og diskussionsafsnittene. Problemformuleringen lyder; Patienter, der gennemgår dagkirurgiske indgreb for inguinal hernie, er i risiko for at opleve angst og akutte postoperative smerter. Hvordan kan sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling optimeres vha. musikterapi, i de dagkirurgiske patient forløb for inguinal hernie? Ved at analysere og diskutere musikterapiens effekt, fandt vi frem til, at musikterapi er en effektiv måde til at berolige patienter, der gennemgår dagkirurgiske forløb for inguinal hernie. Sygeplejerskerne kan optimere den angst- og smertelindrende behandling, ved at introducere musikterapien for patienterne, så tidligt det er muligt i forløbet. Ved at give patienterne muligheden, for at benytte musikterapi tidligt i forløbet, kan patienterne forberede sig ved at indhente og modtage informationer omkring forløbet. Hermed giver sygeplejerskerne, patienterne en medbestemmende rolle i det dagkirurgiske forløb. Det vil give patienterne en oplevelse af kontrol, der mindsker risikoen for, at de bliver magtesløse, og dermed mindsker risikoen for at de bliver angst. Hvis sygeplejersker og patienter, præoperativt, har indgået en aftale om at anvende musikterapi postoperativt, vil patienterne føle tillid til personalet, når sygeplejerskerne overholder aftalen. Tilliden til personalet vil betyde, at patienterne føler sig trygge og rolige. Ved introduktionen af musikterapi skal sygeplejerskerne bl.a. vejlede patienterne til korrekt anvendelse af musikken, hvornår i forløbet det skal anvendes, samt give dem muligheden for at medbringe deres egen musik. Alle mennesker er forskellige og har derfor forskellige opfattelser af, hvad der er behagelig musik. Derfor får patienterne muligheden for at medbringe deres egen musik, så de dermed sikres at lytte til musik, som de selv finder behageligt. Ved, at patienterne selv vælger musikken, øges oplevelsen af kontrol, der virker angstlindrende. Ved at lytte til beroligende musik, frigives endocannabinoider, endorfin, dopamin og oxytocin, der alle virker beroligende på lytterne, og medvirker til at lindre patienternes angst. Desuden virker endocannabinoiderne og endorfinerne direkte smertelindrende i sig selv. Ved, Side 37 af 53

at endocannabinoider frigives, undertrykkes smerteimpulserne, der opstår postoperativt, samtidigt med, at de frigivne endorfiner virker smertelindrende, som kroppens eget morfinpræparat. I forbindelse med introduktionen af musikterapi, skal sygeplejerskerne forberede patienterne, i det dagkirurgiske forløb for inguinal hernie, på de forestående postoperative smerter. Ved at gøre dette opnår patienterne Port-Kontrol-Teoriens effekt, hvor smerterne moduleres og denne handling vil dermed virke smertelindrende. Dertil skal sygeplejerskerne vejlede patienterne, til at lade sig distrahere fra smerterne, ved at indleve sig i musikken og dermed negligere smerterne. Musikken vil tilmed bevirke, at patienterne isoleres fra støjen omkring dem på opvågningsafdelingerne, og derfor elimineres en unødvendig stressfaktor, og for patienterne betyder det roligere omgivelser. Angst forværrer smerter, så når musikterapien lindrer patienternes angst, vil det også lindre eventuelle akutte postoperative smerter. Musikterapi kan dog ikke erstatte analgesia, men det kan fungere som et supplerede middel til analgesia for patienterne, og dermed reducere deres behov for opioider. Musikkens effekt, vil sammen med sygeplejerskernes introduktion, og patienternes forberedelser til forløbet, virke angst- og smertelindrende. De angstlindrende interventioner, som sygeplejerskerne udfører vha. musikterapi, forbedrer patienternes oplevelse af indlæggelsen. Ved at virke beroligende og angstlindrende, lindrer det patienternes akutte postoperative smerter. Dermed kan vi konkludere, at det bløde præparat, musikterapi, har en effektiv smertelindrende effekt, på de dagkirurgiske, inguinal hernie, patienters akutte postoperative smerter. For at sammenfatte kan vi konkludere, at sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling optimeres ved at tilbyde musikterapi, til patienterne, både præoperativt og postoperativt. Patienterne vil have gavn af at lytte til musik både præoperativt og postoperativt, for først at få lindret den præoperative angst, og dermed mindske risikoen for, at postoperativ angst opstår, og dernæst postoperativt for at lindre den postoperative angst og de akutte postoperative smerter. Ved at anvende musikterapi, vil sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling optimeres, og patienternes forløb vil forbedres. Side 38 af 53

6.0 Perspektivering Vi har konkluderet, at musikterapi lindrer smerter, og herunder akutte postoperative smerter. Desuden beroliger musikterapien patienterne, og virker dermed angstlindrende. Men da den angstlindrende effekt også virker smertelindrende, vælger vi at opstille musikterapi som et smertelindrende præparat. Fra analysen og diskussionen ses, at forskerne har modstridende argumenter for hvornår musikterapi skal introduceres. Bachelorprojektets resultater giver anledning til forandringer i det dagkirurgiske forløb, og derfor anvendes perspektiveringen til at foreslå, hvordan sygeplejerskerne skal benytte musikterapiens effekt i det dagkirurgiske forløb. Musikterapi har en god effekt på patienternes smerter, og vil øge patienttilfredsheden, da risikoen for postoperative komplikationer vil reduceres gevaldigt, ved at lytte til musik. Cooke et al. (2004) mener, at musikterapien skal introduceres og anvendes i den præoperative fase, og Nilsson et al. (2003) mener, at det skal være i den postoperative fase. Men hvorfor ikke benytte musikken i begge faser? Konklusionen viser, at patienterne har gavn af musik både præ- og postoperativt. Det vil lindre deres angst og smerter, og vil dermed forbedre deres forløb. Vi foreslår, at sygeplejerskerne skal introducere patienterne for musikterapi, før selve operationsdagen. Det kan gøres i forbindelse med den præoperative samtale eller ved, at sygeplejerskerne tager telefonisk kontakt til patienterne, forud for operationen. En metode, hvorved sygeplejerskerne kan introducere musikterapien, kan ses i bilag 4. Her kan sygeplejerskerne forberede patienterne på de angstprovokerende faktorer i forløbet, og formidle deres viden omkring musikterapiens effekt i den præ- og postoperative fase, samt opfordre dem til at medbringe egen selvvalgt musik. På operationsdagen skal sygeplejerskerne tilbyde musikterapi til de patienter, der ikke har medbragt egen musik, samt forsøge at begrænse unødvendig støj. At anvende musikken i den præoperative fase, vil lindre patienternes angst, både i den præ- og postoperative fase, samt forebygge de akutte postoperative smerter. I opvågningen skal sygeplejerskerne ligeledes, opfordre patienterne til at anvende musikterapi, og som i den præoperative fase, forsøge at holde støjniveauet på et minimum. Aftalen om musikterapi skal, for at gavne patienterne bedst muligt, være aftalt på forhånd. Den postoperative musikterapi virker både beroligende og smertelindrende. I Side 39 af 53

musikterapien har sygeplejerskerne derfor et effektivt redskab, til at berolige patienterne, og derved lindre de akutte postoperative smerter. Da de præ- og postoperative musikinterventioner er effektive for patienterne, foreslår vi, at sygeplejerskerne ved den introducerende proces, opfordrer patienterne til at forberede sig, på at benytte musikterapien i begge faser. Sygeplejersker bør acceptere musikterapiens effekt, og implementere den på deres respektive afdelinger, da vi mener at størstedelen af alle patienter, på alle afdelinger, vil have gavn af musikterapi. Det bløde præparat, musikterapi, er en billig, noninvasiv og let måde at lindre patienternes akutte postoperative smerter på. Vi anbefaler, at sygeplejersker på et dagkirurgisk afsnit anvender det præ- og postoperativt. Yderligere anbefaler vi, at sygeplejerskerne anvender det på stamafdelingerne, på intensiv, i dialysen, i onkologien, i ambulatoriet, i venteværelset hos den praktiserende læge osv. Disse patienter er i risiko for at have smerter, angst og befinde sig i uvante omgivelser. Patienterne har behov for tryghed og her vil musikterapi hjælpe dem. Sygeplejerskerne skal bare formidle deres viden omkring musikterapi til patienterne. Side 40 af 53

7.0 Litteraturliste 7.1 Bøger Birkler, J. 2007. Videnskabsteori En grundbog, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 4. oplag, s. 50-64. Busch, C. Jensen, T. og Oved, M., 2002. Religion, eksistens og sygepleje, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, 1. udgave, s. 59-61, 82-84 og 120-129. Hatfield, A. og Tronson, M. 2003. Opvågningssygepleje, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, Danmark, 1. udgave, 1. oplag, s. 13-17, 109-110, 124-152 og 190-193. Olsen, I. 2008. Farmakologi, Munksgaard Danmark, København, 3. udgave, 3. oplag, s. 233-238. Rienecker, L. og Jørgensen, P. 2006. Den Gode Opgave, Forlaget Samfundslitteratur, Frederiksberg, Danmark, 3. udgave, 2. oplag, s. 176-182, 205-220 og 236-265. Sand, O., Sjaastad, Ø. og Haug, E. 2007. Fysiologi, Munksgaard Danmark, København, Danmark, 1. udgave, 2. oplag, s. 115-117 og 161-163. Schulze, S. og Schroeder, T. 2008. Basisbog i Sygdomslære, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, s. 18-19 og 79-80. 7.2 Redigerede bøger Bjerg, O. 2008. Metoder og Erkendelsesteori, I: Vallgårda S. og Koch L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, Danmark, 3. udgave, 2. oplag, s. 47-54. Side 41 af 53

Diepernik, K. 2010. Sygepleje til den akutte medicinske patient. I: Knudsen, T. og Thomsen, T., Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, Danmark, 13. udgave, s. 60-63. Kyvik, K. 2008. Udvalgte Love og Regler for Forskning med Mennesker, I: Vallgårda S. og Koch L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, Danmark, 3. udgave, 2. oplag, s. 279-292. Madsen, M. 2008. Kvantitative forskningsmetoder, I: Vallgårda S. og Koch L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, Danmark, 3. udgave, 2. oplag, s. 217-236. Peplau, H. 1990. Interpersonal relations model: theoretical constructs, principles and general applications. I: Reynolds, W. og Cormack, D. (red.) Psychiatric and Mental Health Nursing. Theory and Practice, Chapman & Hall, London, England, 3. udgave, s. 81-92. Vallgårda, S. 2008. Sammenlignende Undersøgelser, I: Vallgårda S. og Koch L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, Danmark, 3. udgave, 2. oplag, s. 199-214. 7.3 Artikler Blood, AJ. og Zatorre, RJ. 2001. Intensely pleasurable responses to music correlate with activity in brain regions implicated with reward and emotion. Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA. Vol. 98, nr. 20, s. 11818-11823. Cooke, M., Chaboyer, W., Schluter, P. og Hiratos, M. 2005. The effect on preoperative anxiety in day surgery. Journal of Advanced Nursing, Vol. 52, nr. 1, s. Side 42 af 53

47-55. Cox, F., 2010. Basic principals of pain management: assessment and intervention, Art and Science. Vol. 25, nr. 1, s. 36-39. Engwall, M. og Duppils, G. 2009. Music as a Nursing Intervention for Postoperative Pain: A Systematic Review. Journal of PeriAnesthesia Nursing. Vol. 24, nr. 6, s. 370-383. Evans, J. 1997. Oxytocin in the human regulation of derivations and destinations. European Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. Vol. 137, nr. 1, s. 559 571. Good, M., Anderson, G., Ahn, S., Cong, X. og Stanton-Hicks, M. 2005. Relaxation and Music Reduce Pain Following Intestinal Surgery. Research in Nursing and Health. Vol. 28, s. 240-251. Henry L. 1995. Music therapy: A nursing intervention for the control of pain and anxiety in the ICU: A review of the research literature. Dimensions of Critical Care Nursing. Vol. 14, s. 295-304. Heiser, R., Chilles, K, Fudge, M. og Gray, SE. 1997. The use of music during the immediate postoperative period. AORN journal. Vol. 65, nr. 4, s. 777-785. Heitz, L., Symreng, T. og Scamman, F. 1992. Effect on music therapy in the postanesthesia care unit: A nursing intervention. Jounral of Post Anesthesia Nursing. Vol. 7, nr. 1, s. 22-31. Hyman, R., Feldman, H., Harris, R., Levin, R., og Malloy, G. 1989. The Effects of Relaxation Training on Clinical Symptoms: A meta-analysis. Nursing Research. Vol. 38, nr. 1, s. 216 229. Side 43 af 53

Kehlet, H., Brennan, T., Neugebauer, E., Stephan, S., Carr, D., Chapman, R., Dahl, J., Korula, M., Laubenthal, H., Macintyre, P., Meissner, W., Pogatzki-Zahn, E. og Stubhaug, A. 2010. Global Year Against Acute Pain. International Association for the Study of Pain. Vol. 2010, nr. 1, s. 1-3. Kehlet, H., Jensen, T. og Woolf C. 2006. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention, Lancet. Vol. 367, nr. 1, s. 1618-1623. Laustsen, S., Høstrup, H. Og Winstrup, P. 2005. Kompendium i evidensvurdering af forskningslitteratur. Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus. Nr. 1, s. 13. McIntosh, S. og Adams, J. 2011. Anxiety and quality of recovery in day surgery: A questionnaire stude using Hospital Anxiety and Depression Scale and Quality of Recovery Score. International Journal of Nursing Practice. Vol. 17, s. 85-92. Menon, V. og Levitin, DJ. 2005. The rewards of listening: response and physiological connectivity of the mesmolimbic system. Neuroimage. Vol. 28, nr 1, s. 175 184. Nilsson, U. 2009. Soothing music can increase oxytocin levels during bed rest after open-heart surgery: a randomised control trial, Journal of Clinical Nursing. Vol. 18, nr. 1, s. 2153 2161. Nilsson, U., Rawal, N., Enqvist, B. og Unosson, M. 2003. Analgesia following music and therapeutic suggestions in the PACU in ambulatory surgery; a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavia. Vol. 47, s. 278-283. Nilsson, U., Unosson, M. og Rawal, N. 2005. Stress reduction and analgesia in patients exposed to calmning music postoperatively: a randomized controlled trial. European Journal of Anaesthesiology. Vol. 22, nr. 1 s. 96-102. Side 44 af 53

Rosenquist, R. og Rosenberg, J. 2003. Postoperative Pain Guidelines, Regional Anesthesia and Pain Medicine. Vol. 28, nr. 4, s. 279-288. Shang, A. og Gang, T. 2003. Optimising postoperative pain management in the ambulatory patient. Drugs. Vol. 63, nr. 9, s. 855-67. Shertzer, K. og Keck, J. 2001. Music and the PACU environment. Journal of PeriAnesthesia nursing. Vol. 16, nr. 2, s. 90-102. Söderhamn, O. og Idvall, E. 2009. Nurses influence on quality care in postoperative pain management: A phenomenological study. International Journal of Nursing Practice. Vol. 9, s. 26-32. Spielberger C., Gorsuch R., Lushene R., Vagg P. og Jacob G. 1983. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Wakim, J., Smith, S. og Guinn, C. 2010. The Efficacy of Music Therapy. Journal of PeriAnesthesia Nursing. Vol. 25, nr. 4, s. 226-232. White, J. 1999. State of the science of music interventions. Critical Care Nursing Clinic North A. Vol. 12, nr. 2, s. 219-225. 7.4 Internetkilder Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 2007. Regeringens resultater Sundhedsområdet, http://www.im.dk/soeg.aspx?q=regeringens%20resultater, hentet d. 24/3/2011. Odense Universitetshospital. 2007. Skema til Søgeprotokol, www.ouh.dk/wm134762, hentet 30/3-12. Side 45 af 53

World Health Organisation. 2011. World Health Statistics Infrastructure, http://apps.who.int/ghodata/?vid=100001, hentet d. 4/5-12. Side 46 af 53

8.0 Bilagsfortegnelse Bilag 1. Søgeprotokol Bilag 2. Argumentation for valg af databaser og hjemmesider Bilag 3. Validitetstest Bilag 4. Wakims protokol Side 47 af 53

8.1 Bilag 1 Søgeprotokol Element Definition Klinikerens udfyldninger Baggrund Redegørelse for det I ønsker at undersøge Problemformulering: Patienter, der gennemgår dagkirurgiske indgreb for inguinal hernie, er i risiko for at opleve angst og akutte postoperative smerter. Hvordan kan sygeplejerskernes angst- og smertelindrende behandling optimeres vha. musikterapi, i de dagkirurgiske patient forløb for inguinal hernie? Formål: At undersøge musikterapiens effekt, på patienters angst- og smerteoplevelse i det dagkirurgiske forløb, og vurdere hvordan sygeplejerskerne bedst kan benytte sig af musikterapi. Problemstilling Redegørelse for problemstillingen, Dette skal gøres så specifikt og konkret som muligt. Akutte smerter er til skade for patienten og forekommer postoperativt. De bliver behandlet med de bivirkningsrige opioider. Angst, og urolighed forbundet med operationen, forværrer smerteoplevelsen. Eksklusionskriterier Klar angivelse af hvilke eventuelle grupper og publikationstyper, der ikke ønskes afdækket. Ikke peer reviewed artikler Side 48 af 53

Andre eventuelle eksklusionskriterier angives også. Inklusionskriterier Klar afgrænsning af det specifikke "undersøgelsesområde", samt af de grupper, der ønskes medtaget i søgningen. Musikterapi, dagkirurgi, opvågningen, postoperative smerter, musikterapiens effekt på patienten, præoperativ angst, postoperativ angst, patienter der gennemgår dagkirurgi. Søgestrategi Afgrænsning af søgeperioden: fx 1996-2003. Angivelse af de informationskilder, der anvendes og af søgningsformer, søgeord og kombinationer. Forskningsbaseret materiale afgrænses fra år 1995 til år 2011. Der er ingen begrænsning på hvor gamle teorier må være. Anvendte databaser: Cinahl, Pubmed, Anvendte søgetermer: Postoperative, preoperative, pain, anxiety, music therapy, day surgery, PACU og inguinal hernia. Strategi for udvælgelse og kritik af gennemgang Udvælg relevante artikler for Jeres område For, at en artikel blev vurderet som relevant for projektet, skulle den opfylde de positivistiske kriterier. De skulle helst stamme fra Skandinavien, men artikler fra den vestlige verden er også relevante. Derudover skulle artiklen omhandle vores Side 49 af 53

emner om musikterapi, angst, smerter og dagkirurgiske forløb. Identifikation Navn, stilling og ansættelsessted for den eller de personer, der udfylder protokollen og foretager søgningen (Odense Universitetshospital 2007) Andreas Døring Larsen, Sygeplejerskestuderende på Professionshøjskolen Metropol & Mathias Skjoldborg Lorentzen, Sygeplejerskestuderende på Professionshøjskolen Metropol. Side 50 af 53

8.2 Bilag 2 Argumentation for valg af databaser og hjemmesider Cinahl er brugt, da dens fokusområde er rettet mod sygeplejevidenskabelige referencer og hovedsageligt består af videnskabelige artikler. PubMed er den primære database for National Library of Medicine. Databasen indeholder referencer indenfor natur- og humanvidenskab. WHO er en organisation, der har til formål, at sørge for den bedste mulige sundhed for mennesker. Vi benytter deres hjemmeside til finde data og statistikker, der er med til at argumentere for sammenligningen af lande. Indenrigs og sundhedsministeriet eksisterer ikke længere, men blev benyttet i opgaven til at understrege, at det danske sundhedsvæsen kan sammenlignes med andre sundhedsvæsner i Skandinavien. Side 51 af 53

8.3 Bilag 3 - Validitetstest Før at undersøgelserne blev betragtet som valide, undersøgte vi dem ud fra følgende punkter: - Om stikprøven er stor nok og repræsenterer baggrundspopulationen. - Om randomisering er foretaget korrekt. - Om forskeren og patienten er blindede og forbliver blindede i undersøgelsen. - Om de rigtige patienter er inkluderede og ekskluderede. - Om resultatet er behæftet med bias og confounding. - Om data er præget af variation. - Om valg af statistik er korrekt. - Om fortolkning af de statistiske analyser er korrekt. - Om undersøgelsen er stringent opbygget og valg i forskningsprocessen er gennemskuelige (Laustsen et al. 2005). Side 52 af 53

8.4 Bilag 4 Wakims Protokol (Wakim et al. 2010). Side 53 af 53