Hospitalsenheden Vest Mortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest August 2008
Sammenfatning Ved en gennemgang af 51 konsekutive dødsfald efter Operation Life s retningslinjer fandtes 9.8 % (3,3 21,4) potentielt forebyggelige dødsfald. Ét af disse (2,0 %, CI 0,0 10,4) havde betydende forebyggelsespotentiale et forløb, som afdelingen havde identificeret og håndteret efter reglerne. Som i andre tilsvarende danske undersøgelser fandtes et vist potentiale for mobilt akut team og intensiveret sepsisbehandling. Undersøgelsen kastede lys på håndteringen af akutte indlæggelser af svært syge, ældre mennesker. I den foreliggende stikprøve har der ikke foreligget forhåndsaftaler med terminalt syge mennesker om foretrukne forhold ved livets afslutning. Også det specialiserede hospitalsvæsens organisering med de yngste læger forrest inciterer til, at mennesker selv i terminal fase behandles aktivt til det sidste. Som handling foreslås Udbredelse af Mobilt Akut Team til begge de to store matrikler Implementering af tidssvarende sepsisbehandling fx ifm. Operation Life Gentagelse af audit efter en passende tid. En eksplicitering af den palliative indsats fordrer formentlig mere omfattende indsats, end det for tiden er realistisk. Indledning Fra starten af Operation Life valgte Hospitalsenheden Vest at deltage med alle afdelinger. Heraf fulgte også interessen for dødelighed som indikator for succes med de forebyggende tiltag Hospitals Standardiserede Mortalitets Rate HSMR. Dødelighedstallene for Hospitalsenheden Vest har varieret nogenlunde omkring middel, dog således, at den samlede udvikling fra 1. kvartal 2006 til 1. kvartal 2008 kan opgøres til i alt 48 sparede liv [1]. Hospitalsledelsen har fulgt kampagnesekretariatets opfordring og iværksat en audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald [2]. Bevæggrundene har ikke så meget været reaktive reaktion på konstaterede uhensigtsmæssigheder som proaktive. Kampagnesekretariatet har meldt ud, at der på alle sygehuse vil være noget at komme efter. Det ville hospitalsledelsen ikke sidde overhørig. Forberedelse Hospitalsledelsen har forholdt sig til HSMR-tallene, efterhånden som de er blevet publiceret. De første tal udkom i juni 2007 og blev behandlet på hospitalsledelsens møde 18. september 2007. Det blev konkluderet, at Kvalitet og Udvikling skulle udarbejde et oplæg til en audit på området. Dette oplæg blev behandlet på hospitalsledelsesmødet 30. oktober 2007 og resulterede i en beslutning om at gå videre med en detailplanlægning til iværksættelse primo 2008. Planlægningsnotatet blev godkendt 18. marts 2008. Der blev sammensat en auditgruppe på seks personer: Ledende overlæge anæstesi-intensiv Kvalitet og Udvikling Side 2 af 7
Ledende overlæge intern medicin Ledende overlæge kirurgi Cheflæge Chefsygeplejerske Chefkonsulent fra Kvalitet og Udvikling. Gruppen blev inddelt i tre teams med en kliniker og en chef / konsulent i hver. Der skulle etableres et materiale på 50 patientforløb, der skulle fordeles tilfældigt til de tre teams dog således, at den enkelte kliniker så vidt muligt ikke kom til at auditere patientforløb fra egen afdeling. De tre teams skulle gennemgå hver deres journaler i henhold til Region H s skema og notere dem, der blev fundet potentielt forebyggelige. De potentielt forebyggelige patientforløb skulle derefter kopieres til alle medlemmer og gennemgås i hele gruppen. Materiale For at kunne auditere på et samlet materiale på 50 patienter blev der udtrukket 35 konsekutive dødsfald fra hver af de to matrikler (RHE og RHL), og det samlede journalmateriale blev rekvireret fra de respektive sekretariater. Tre journaler blev ikke afleveret inden den fastsatte tidsfrist Materialet derefter renset for ikke forebyggelige dødsfald efter Region H s retningslinjer [3], dvs. frasorteret patienter, der var dødfødte eller blev indbragt døde, blev indlagt direkte på intensiv afdeling eller indlagt alene mhp palliativ omsorg. Projektets sekretær chefkonsulenten fra Kvalitet og Udvikling, der er speciallæge i administrativ medicin med megen erfaring i audit gennemgik de 67 journaler, efterhånden som de indkom, og sorterede dem som ovenfor anført. Materialet til audit endte på 51 patienter som vist i tabel 1. Herning Holstebro Total Antal Antal Antal Total 34 33 67 Frasorteret pga.: Intensiv 7 4 11 Palliativ 1 4 5 Frasorteret i alt 8 8 16 Auditeret 26 25 51 Tabel 1. Fordeling af in- og ekskluderede journaler Mens det var nemt at fastslå, hvorvidt patienten blev indlagt direkte på intensiv, var vurderingen af alene med henblik på palliativ behandling mere usikker. Sekretæren valgte kun at frasortere patienter, hvor det ved indlæggelsesnotatet enten i læge- eller sygeplejejournalen eksplicit var nævnt, at formålet med indlæggelsen var palliation. Patienter indlagt ved åben indlæggelse blev ikke rutinemæssigt frasorteret. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 7
Det drejede sig som forventeligt overvejende om ældre mennesker, medianalder var 80 år, kvartiler 74 85 år, den yngste var 27 og den ældste 102. Audit Den 10. april blev journalerne sendt ud til teamene, der skulle gennemgå dem og melde de udvalgte potentielt forebyggelige tilbage til Kvalitet og Udvikling. Teamene udvalgte i alt 11 journaler til fornyet gennemgang i hele auditgruppen hhv. 2, 4 og 5 per team. De udvalgte journaler fordelte sig på afdelingstype som vist i tabel 2, med de ikke udvalgte til sammenligning. Potentiale Ej potentiale Gynækologisk 1 (9,1 %) 0 Kirurgisk 1 (9,1 %) 5 (12,5 %) Medicinsk 8 (72,7 %) 32 (80 %) Neurologisk 0 2 (5 %) Ortopædkirurgisk 1 (9,1 %) 1 (2,5 %) I alt 11 40 Tabel 2. Fordeling på afdelingstype, patientforløb med og uden forebyggelsespotentiale Der er ikke statistisk signifikant forskel på disse fordelinger. Den 15. maj mødtes hele gruppen og gennemgik de 11 udvalgte journaler. Af disse 11 fandt den samlede auditgruppe ikke forebyggelsespotentiale i de 6, mens de 5 fandtes potentielt forebyggelige. Kun hos én patient skønnedes betydende forebyggelsespotentiale (> 50 %). Blandt de øvrige fire patientforløb, der fandtes at indeholde forebyggelsespotentiale, fandtes to at have opfyldt kriterierne for tilkald af mobilt akut team. Den ene var indlagt på et hospital, hvor denne facilitet ikke var tilgængelig på det pågældende tidspunkt. I de to andre fandtes mere eller mindre sikre utilsigtede hændelser. I ingen af disse fire forløb vurderede auditgruppen, at forebyggelsespotentialet var betydende. Diskussion I fem ud af 51 patientforløb fandtes mere eller mindre forebyggelsespotentiale 9,8 % (3,3 21,4). Dette ligger i den lave ende af de hidtil dokumenterede resultater fra øvrige mortalitetsanalyser i Danmark [4]. Med stikprøver på ca. 50 patientforløb er der dog næppe statistisk set forskel mellem dem. Mere betydningsfuldt er det formentlig, at en sådan implicit audit ikke er den mest sikre og reproducerbare metode, der findes. En metaanalyse peger på, at implicitte audits rettet specifikt mod utilsigtede hændelser har moderate overensstemmelser mellem auditørerne (kappaværdier på omkring 0,5). En mortalitets audit efter denne opskrift retter sig bredt mod en række proces-forhold ud over specifikt utilsigtede hændelser. Sådanne undersøgelser har kun nogenlunde overensstemmelse (kappa-værdier på 0,3 0,4) [5]. Kampagnesekretariatet peger i sin markedsføring på værdien af mortalitetsaudit som øjenåbner [2]. Det er i dette lys, aktiviteten skal ses, snarere end som udtryk for eksakte forudsigelser af, hvad der ville være sket, hvis nogen havde handlet anderledes. Kvalitet og Udvikling Side 4 af 7
Ifølge oplægget [3] skal man frasortere patientforløb, der enten modtog det maksimale, som hospitalet kan yde indlæggelse direkte på intensiv afdeling eller det modsatte, hvor det var eksplicit, at patienten kom for at dø, ikke for at få sin proces udsat. I mange af de auditerede journaler var det tydeligt, at patienten var i terminal fase. Det normale forløb for en sådan patient var, at vedkommende blev tilset af en junior læge, der iværksatte den fornødne behandling for at opretholde patientens liv. I en række tilfælde blev det senere én til flere dage længere henne i forløbet fastslået af en senior læge, at behandling var nyttesløs, og behandlingsplanen tilrettelagt derefter. I Sundhedsstyrelsens retningslinjer på området [6] hedder det: De vigtigste redskaber til at arbejde med disse problemstillinger [palliativ omsorg] er åben kommunikation, information om sygdomsstatus og behandlingssigte samt respekt for andres synspunkter og ønsker. Formålet er at opnå enighed om indsatsen baseret på indsigt, viden og forståelse. Det, der tales om her, vedrører den langsigtede indsats snarere end de patientforløb, der er auditeret her: akutte indlæggelser pga. alarmerende symptomer hos gamle, svært syge mennesker. Det er klart, at selv de mest vellykkede advance directives (aftaler indgået på forhånd mellem patient-pårørende på den ene side og sundhedsvæsen på den anden om foretrukne forhold ved livets afslutning) ikke kan beskytte mod symptomgennembrud, der overstiger netværkets bæredygtighed [7]. Men i ingen af de auditerede dødsfald forelå tegn på sådanne forudgående afklaringer. Én ting er fraværet af klare aftaler om den palliative indsats, en anden er vilkårene i et specialiseret hospitalsvæsen. Det er fortsat sådan, at de mindst erfarne læger er dem, der ser patienten først. Er man uerfaren, vil man alt andet lige handle efter bogen og iværksætte alt, hvad man kan finde på af tiltag, der kan redde det svært syge, gamle menneske, man har for sig. Det er meget forlangt og formentlig også etisk uforsvarligt - at forvente, at en helt ung læge i en tilspidset situation skal kunne træde et skridt tilbage og danne sig et overblik over situationen. Beslutningen om, hvorvidt man skal behandle energisk eller afventende, må træffes i dagslys af flere, kompetente involverede. Det er også vanskeligt i den akutte situation på et hospital at træffe beslutninger, når patient og pårørende har været igennem et måske længerevarende forløb hjemme, kulminerende med tilkald af (evt. vagt-) læge og akut indlæggelse. Tidligere mortalitetsanalyser i Danmark har påvist manglende efterlevelse af de pakker, som Operation Life efter sit amerikanske forbillede har peget på især sepsisbehandling og mobilt akut team. Det samme er tilfældet i Hospitalsenheden Vest. De sepsis-behandlinger, der er auditeret, var generelt kendetegnet ved ikke at være energiske nok: komme for sent i gang, mangle undersøgelser, ikke hydrere patienten tilstrækkeligt osv. Konklusion Ved en gennemgang af 51 konsekutive dødsfald efter Operation Life s retningslinjer fandtes 9.8 % (3,3 21,4) potentielt forebyggelige dødsfald. Ét af disse (2,0 %, CI 0,0 10,4) havde betydende forebyggelsespotentiale et forløb, som afdelingen havde identificeret og håndteret efter reglerne. Som i andre tilsvarende danske undersøgelser fandtes et vist potentiale for mobilt akut team og intensiveret sepsisbehandling. Undersøgelsen kastede lys på håndteringen af akutte indlæggelser af svært syge, ældre mennesker. I den foreliggende stikprøve har der ikke foreligget forhåndsaftaler med terminalt syge Kvalitet og Udvikling Side 5 af 7
mennesker om foretrukne forhold ved livets afslutning. Også det specialiserede hospitalsvæsens organisering med de yngste læger forrest inciterer til, at mennesker selv i terminal fase behandles aktivt til det sidste. Handleplan Undersøgelsens fund peger hovedsagelig på følgende mulige indsatsområder: Udbredelse af Mobilt Akut Team til begge de to store matrikler Implementering af tidssvarende sepsisbehandling fx ifm. Operation Life Gentagelse af audit efter en passende tid. En eksplicitering af den palliative indsats fordrer formentlig mere omfattende indsats, end det for tiden er realistisk. Kvalitet og Udvikling Side 6 af 7
Ressourceforbrug Delopgave Antal timer Leveret af Notater, drøftelser med HL mv. 20 Kvalitet og Udvikling, HL Etablering af udtræk 1 IT Fremskaffelse og forsendelse af journaler 11 Fem afdelings-sekretariater Gennemgang og udvælgelse af journaler 11 Kvalitet og Udvikling Kopiering af journaler 20 Kvalitet og Udvikling Gennemgang i teams 27 6 teammedlemmer à 10 min gennemlæsning per journal + 3 timers møde Fælles møde 18 6 teammedlemmer à 3 timers møde Sammenskrivning, administration mv. 24 Kvalitet og Udvikling I alt 132 Referencer [1] Lokale beregninger mail fra Kvalitet og Udvikling til HL af 9. juni 2008. [2] Pressemeddelelse fra Operation Life, 13. august 2007. http://www.operationlife.dk/nyheder/nyheder/august%202007/journal_audit_ufl.aspx [3] Auditskema fra Operation Life / Region Hovedstaden. http://www.operationlife.dk/~/media/ol/kampagnemateriale/redskaber/potentielt_forebyggelige_dødsf ald%20pdf.ashx [4] Operation Life. Mortalitetsanalyser en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. http://www.operationlife.dk/nyheder/nyheder/marts%2008/~/media/ol/pdf/mortalitetsanalyser_web.as hx [5] Lilford R, Edwards A, Girling A & al. Inter-rater reliability of case-note audit: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2007; 12: 173-180. [6] Sundhedsstyrelsen. Faglige retningslinjer for den palliative indsats. Omsorg for alvorligt syge og døende. København: Sundhedsstyrelsen, 1999. http://www.sst.dk/publ/publ1999/palliativ_indsats/palliativ.pdf [7] Barner-Rasmussen P, Jønsson B, Hjortbak BR, Frederiksen HJ. Indikatorer for palliativ indsats. Herning: Ringkjøbing Amt, 2002. http://vest.intranet.rm.dk/files/hospitalsenheden%20vest/kvalitet/pdf/god%20palliativ%20indsats.pdf Kvalitet og Udvikling Side 7 af 7