Luftvejsinfektioner i almen praksis Region Sjælland Svarrapport 79 deltagere 2014
Audit om luftvejsinfektioner Region Sjælland 2014 Denne rapport beskriver resultaterne af den registrering 79 praktiserende læger i Region Sjælland foretog i 4 uger i januar/februar 2014. Der blev registreret i alt 2678 tilfælde med luftvejsinfektioner. De 38 læger, der havde valgt papirversion, registrerede i alt 1639 tilfælde. De 41 læger, der havde valgt datafangst, registrerede i alt 1039 tilfælde. Baggrund Antibiotikaresistens er gennem de sidste årtier blevet et tiltagende sundhedsproblem. Antibiotikaresistente bakterier forårsager et stigende antal alvorlige infektioner, som kan medføre langvarig hospitalsindlæggelse og øget dødelighed. I Skandinavien er antibiotikaforbruget fortsat betydeligt lavere end i Øst og Sydeuropa, og indtil nu har resistensproblemerne været relativt beskedne. Stigningen i antallet af Multiresistente Stafylokokker (MRSA) medfører dog stort besvær og øgede sundhedsudgifter. Også for mange andre bakterier er resistensmønstret ændret i ubehagelig retning de senere år. For luftvejsinfektioner er det især resistensmønstret for beta hæmolytiske streptokokker og pneumokokker, der har betydning. Det er her værd at nævne, at der endnu ikke og heller ikke i Øst eller Sydeuropa er påvist penicillin resistens mod beta hæmolytiske streptokker, hvorimod der er betydelig resistens mod pneumokokker. På Island var incidensen af penicillin resistente pneumokokker mere end 20% i 1993 (importerede stammer fra Spanien ), men siden er resistensen faldet pga. en restriktiv antibiotikapolitik. I flere Østog Sydeuropæiske lande er det nu mere end 50% af pneumokokkerne, der er resistente mod penicillin. Den eneste måde at dæmpe antibiotikaresistens på er at mindske antibiotikatrykket mod en given befolkning. Tidligere audits APO audit om luftvejsinfektioner har med jævne mellemrum være tilbudt danske praktiserende læger siden 1992. I de første audit lykkedes det stort set at eliminere anvendelsen af tetracycliner i behandlingen af luftvejsinfektioner og vi reducerede penicillinudskrivning til akut tonsillit betydeligt via introduktion af Strep A test. Det lykkedes også at få lægerne til i højere grad at ordinere smalspektret penicillin V på bekostning af bredspektrede præparater. I en audit i 1999, i 3 amter, spurgte vi patienterne, hvad deres forventning til besøget hos lægen var. Det var overraskende, at ca. halvdelen først og fremmest ønskede en test, hvorimod kun ca. 1/3 havde forventning om en antibiotikaordination. På dette tidspunkt behandlede lægerne mere end 40% af patienter med luftvejsinfektioner med et antibiotikum. Siden 1995 har luftvejsaudit været gennemført flere gange i alle de nordiske lande samt på Færøerne, Grønland og Island. I en audit på Island i 1996 lykkedes det at trække lægerne i europæisk retning, hvilket vil sige større brug af smalspektret penicillin og mindre brug af bredspektret. I 2008 og 2009 gennemførte vi en audit om luftvejsinfektioner HAPPY AUDIT i Danmark, Sverige, Litauen, Kaliningrad, Spanien og Argentina. I alt 600 læger registrerede begge år i alt ca. 30.000 tilfælde med luftvejsinfektioner. Vi introducerede Strep A og CRP i Litauen, Kaliningrad, Spanien og Argentina.. Interventionsresultatet fra 2008 til 2009 var overbevisende, idet lægerne gennemsnitlig reducerede deres antibiotikaud 3
skrivning fra 33% til 24% ved alle luftvejsinfektioner. Projektet var støtte af EU med 1,5 millioner Euro. Netop nu pågår HAPPY AUDIT 2 dels i Østeuropa, dels i Sydamerika med 4 5 deltagende lande hvert sted. Happy Audit Antibiotika 50 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ARG 2008 ARG 2009. DK 2008 DK 2009. LIT 2008 LIT 2009. RUS 2008 RUS 2009. ESP 2008 ESP 2009 ESP control. SW 2008 30. Penicillin V 31. Amoxicillin/pivampicillin 32. Amoxicillin + Clavulansyre 33. Makrolid 34. Quinolon 35. Tetracyklin 36. Cephalosporin 37. Andre SW 2009 Rapportens indhold Audits resultater angives dels i skemaform, dels i diagrammer. Efter de samlede resultater bringes et antal sider med analyser for hver af de vigtigste diagnoser. Vi viser dage med symptomer, symptomer og fund samt udredning og antibiotisk behandling. Sidst i rapporten et antal diagrammer, der viser variationen mellem deltagerne. Afsluttende kommentarer Denne rapport er primært et arbejdsredskab og ikke en videnskabelig afrapportering. Det er håbet, at den giver et godt udgangspunkt for diskussion på opfølgningskurserne. Odense april 2014 Jens Damsgaard, Malene Plejdrup Hansen og Anders Munck 4
SAMLET RESULTAT - FØRSTE REGISTRERING 2014 Antal Procent Mand/dreng 1140 42,6% KØN Kvinde/pige 1534 57,3% Uoplyst 4 0,1% I alt 2678 100,0% Forkølelse 1135 42,4% Halsbetændelse 307 11,5% Akut mellemørebetændelse 180 6,7% Bihulebetændelse 156 5,8% Laryngit/trakeit 111 4,1% DIN DIAGNOSE Akut bronkitis 102 3,8% Opblussen i KOL 48 1,8% Lungebetændelse 291 10,9% Influenza 109 4,1% Anden luftvejsinfektion 207 7,7% Uoplyst 32 1,2% I alt 2678 100,0% Feber 1333 49,8% Hoste/hæshed 1791 66,9% Øresmerter 413 15,4% Purulent øreflod 34 1,3% Synkesmerter 652 24,3% Tonsilbelægninger 120 4,5% SYMPTOMER OG FUNDI Ømme hævede halsglandler 275 10,3% Trykken og smerter i bihuler 205 7,7% Dyspnø/polypnø 236 8,8% Øget ekspektorat 331 12,4% Purulent ekspektorat 147 5,5% Andet symptom eller fund 190 7,1% Uoplyst 14 0,5% I alt 2678 214,4% Strep A positiv 166 6,2% Strep A negativ 367 13,7% UDREDNING Crp målt 975 36,4% Ingen af førnævnte 1220 45,6% Uoplyst 62 2,3% I alt 2678 104,2% 5
Antal Procent Ingen antibiotika 1770 66,1% Penicillin V 634 23,7% Amoxicillin/pivampicillin 87 3,2% ANTIBIOTIKA Amoxicillin + Clavulansyre 49 1,8% Makrolid 73 2,7% Andet (-lokal) 42 1,6% Uoplyst 25 0,9% I alt 2678 100,1% Penicillinallergi 38 1,4% Patienten forlanger antibiotika 6 0,2% ANDRE FORHOLD Komplianceproblemer (smag etc) 20 0,7% Henvisning til anden læge/hospital 35 1,3% Ingen af førnævnte 2386 89,1% Uoplyst 193 7,2% I alt 2678 100,0% 6
Der var stor variation i hvor mange registreringer, hver enkelt læge havde. De 79 deltagere registrerede i alt 2678 tilfælde svarende til 34 registreringer pr. læge. Lægerne der havde valgt datafangst havde gennemsnitligt 25 registreringer pr. læge, og de læger der registrerede på papir havde gennemsnitligt 43 registreringer. 7
Aldersfordelingen på de forskellige sygdomme var som forventet. Akut mellemørebetændelse blev primært diagnosticeret hos børn under 10 år, og opblussen i KOL forekom kun hos patienter over 40 år. 8
I alt 57% af de registrerede var kvinder og især bihulebetændelse blev overvejende diagnosticeret hos kvinderne. Forkølelse var den hyppigst angivne diagnose ( 42%). 9
Forkølelse blev givet som diagnose ved 50% hos datalægerne mod 38% hos papirlægerne. Datalægerne kunne ikke registrere opblussen af KOL, som tegnede sig for 3% hos papirlægerne. Ved de fleste diagnoser var begge køn ligeligt repræsenteret dog blev relativt flere kvinder diagnosticeret med bihulebetændelse og mænd med lungebetændelse. Samlet resultat 10
Knapt 70% af alle registrerede henvendte sig til lægen inden de havde haft symptomer en uge. Ca. 2/3 af alle registrerede havde hoste/hæshed og halvdelen havde feber. 11
54% af patienterne blev undersøgt med CRP og/eller Strep A hyppigst CRP, som blev taget hos 36%. Jo højere CRP værdi des flere antibiotikarecepter blev der udstedt. I 33% af tilfældene blev der ordineret antibiotika uden at der forudgående var taget en CRP. 12
CRP blev hyppigst taget ved bihulebetændelse og nedre luftvejsinfektioner. Det blev taget CRP i 60% af de tilfælde, der blev diagnosticeret som lungebetændelse halvdelen havde en CRP 50. I alt 34 % af de registrerede patienter fik antibiotisk behandling, Penicillin V udgjorde 70% af samtlige ordinerede antibiotika. Makrolidbehandling blev ordineret til knapt 3% af patienterne hyppigst ved nedre luftvejsinfektioner. 13
Amoxicillin + Clavulansyre var det foretrukne præparat ved behandling af opblussen af KOL. Mulig penicillinallergi blev rapporteret hos 1.4% ligesom patientkrav, komplianceproblemer og henvisninger kun forelå i meget få tilfælde. 14
Jo flere opfyldte Centor Kriterier* des flere Strep A tests blev der taget. Antallet af positive Strep A tests steg kraftigt i takt med antallet af opfyldte Centor Kriterier (69% af patienter med 4 opfyldte kriterier havde en positiv test). *Centor Kriterier: Feber 38,5 Hævede ømme lymfeknuder på halsen Belægninger på tonsiller Ingen hoste 15
Der blev registreret 1135 tilfælde af forkølelse. 57% af tilfældene var hos kvinder/piger og 47% var under 10 år. 70% havde haft symptomer i mindre end en uge. 77% havde hoste/hæshed og knapt 40% havde feber. 16
I alt 33% fik målt CRP og 16% Strep A, hvoraf stort set alle var negative. Meget få blev behandlet antibiotisk. 17
Der blev registreret 307 tilfælde af halsbetændelse. 59% var kvinder 34% var under 10 år. Knapt 90% henvendte sig inden de havde haft symptomer en uge de fleste på 2. og 3. dagen. Knapt 90% havde synkesmerter, 67% feber, 48% hævede ømme glandler og 33% tonsilbelægninger. Der var hoste hos 16%. 18
Godt halvdelen havde en positiv Strep A og 2/3 blev behandlet med antibiotika helt overvejende med penicillin V. 19
Der blev registreret 180 tilfælde af akut mellemørebetændelse. 54% var kvinder/piger og 81% var under 10 år. Mere end 90% henvendte sig indenfor en uge hyppigst på 2. dagen. 84% havde øresmerter, 2/3 feber. 20
Der blev taget meget få tests og mere end 80% blev behandlet antibiotisk. 2/3 af de behandlede fik penicillinv, 1/3 amoxillin/pivampicillin. 21
Der blev registreret 156 tilfælde af bihulebetændelse 77% var kvinder/piger og 65% var i aldersgruppen 30 60 år. Knapt 60% af de patienter, der havde bihulebetændelse, kom først efter en uges symptomer. Ca. 90% havde trykken i bihulerne, og ca. 50% feber. 22
Der blev foretaget CRP måling i knap 2/3 af tilfældene. Ca. 70% blev behandlet antibiotisk helt overvejende med penicillin V. 23
Der blev registreret 111 tilfælde af laryngit/trakeit. 61% var kvinder/piger og 1/3 var under 10 år. Knapt 2/3 af patienterne henvendte sig inden for den første uge med symptomer. Hovedsymptomet var hoste og hæshed, knapt 30% havde feber. 24
CRP blev målt i 20% af tilfældene og StrepA hos 13% næsten alle negative. Kun meget få blev behandlet antibiotisk. 25
Der blev registreret 102 tilfælde af akut bronkitis. 52% var kvinder/piger, 1/3 børn under 10 år og godt 1/3 over 60 år. Lidt over 50% hanvendte sig den første uge med symptomer. 95% havde hoste og 40% feber. Knap 40% havde øget ekspektorat og 20% purulent ekspektorat. 26
Ca. 60% fik målt CRP og 40% blev behandlet antibiotisk overvejende med penicillin V. Der blev givet makrolid til 6%. 27
Der blev registreret 48 tilfælde af opblussen i KOL. 56% var kvinder og halvdelen over 70 år.(nb: opblussen af KOL kunne kun registreres af papirlægerne). 60% henvendte sig den første uge, ca. 20% havde feber, næsten 90% hoste, knap 70% øget ekspektorat og knap 1/3 purulent ekspektorat. 28
CRP blev målt hos 56% og der blev givet antibiotika til godt 50% af patienterne overvejende amoxillin med clavulansyre. 29
Der blev registreret 291 tilfælde af lungebetændelse, ligeligt fordelt mellem kønnene. 20% var under 10 år og andre 20% var over 70 år. Knapt 2/3 henvendte sig den første uge. Mere end 90% havde hoste, 80% feber og 25% purulent ekspektorat. 30
CRP blev taget hos ca. 60%. Næsten alle fik antibiotisk behandling, 65% fik penicillin V og 13% fik makrolid. 12 (4%) blev henvist til anden læge/hospital. 31
Der blev registreret 109 tilfælde af influenza. 56% var kvinder/piger og kun 90% var under 60 år. Mere end 80% henvendte sig den første uge. Hovedsymptomerne var hoste og feber. 32
Knapt 60% fik målt CRP, 22% var strep A negative. Meget få blev behandlet antibiotisk. 33
Variationsdiagrammer: Diagrammer på denne og de følgende sider viser, hvor hyppigt den enkelt deltager har registreret udvalgte variable. Resultaterne skal tages med et betydeligt forbehold, da de er baseret på et beskedent datamateriale. Specielt hos de læger, der har få registreringer, kan resultaterne være misvisende. 34
35
Registreringsskema og pop up 36