Psykiske følger af et Akut myokardieinfarkt

PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN BACHELORPROJEKT MODUL 14 KLASSE F2010F Psykiske følger af et Akut myokardieinfarkt Psychological effects of an Acute myocardial infarction Udarbejdet af: Rajvinder Sara Toor studie nr. 672459 & Kamilla Jonna Olsen studie nr. 672457 Vejleder: Janne Friis Andersen Opgavens antal anslag: 71.275 DATO FOR AFLEVERING D. 040613 KL. 1000 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24. august 2010, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1,2 og 6" Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen. Rajvinder Sara Toor studie nr. 672459 Kamilla Jonna Olsen studie nr. 672457

Resume Projektet omhandler patienter der har haft et akut myokardialinfarkt. Tidligere undersøgelser har vist, at disse patienter er i en særlig risiko for at udvikle angst og depression, hvilket øger deres risiko for at begå selvmord. Denne undersøgelse er en kvalitativ undersøgelse, med en fænomenologisk tilgang, baseret på interviews. I den kvantitative del vil det blive belyst, hvor mange kommuner der tilbyder hjerterehabilitering i Region Hovedstaden. I projektet undersøges der, hvad konsekvensen er, for de patienter der ikke modtager hjerterehabilitering i forhold til angst, depression, ensomhed og søvnløshed. Hvad sygeplejersken kan gøre for, at hjælpe patienten med at mestre den traumatiske krise? Resultaterne viser, at patienter der har haft et akut myokardialinfarkt, udviklede angst og depression i forskellige grader. Nye fund såsom følelsen af ensomhed og risikoen for isolation bekræfter, at det er ét vigtigt, men overset område i sygeplejen som kræver mere forskning og viden. Side 1 af 54

Abstract The project is about patients who have suffered from an acute myocardial infarction. Earlier researches have shown that these patients are in a higher risk of developing depression and anxiety which can then lead to suicide. This research is based on interviews, with phenomenology as an approach. Another part of the research is a quantitative method through which we will study, how many cities are giving an offer of rehabilitation in the Capital city area. Its a study to find out how these patients react when it comes to depression, anxiety, loneliness and sleepless nights. Also it is to find out that how can nursing staff help these patients to get through their crisis. Result shows that these patients does suffer from depression and anxiety, though in different levels each. Findings shows that there is a need for relatives, and social network otherwise there is a risk of isolation. Al together it does confirm that this is an important area in nursing, which needs knowledge and research. Side 2 af 54

Indholdsfortegnelse Resume... 1 Abstract... 2 1. Baggrund... 5 2. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling... 6 2.1 Samfundsmæssigt perspektiv... 6 2.2 Hjertepakkeforløb... 6 2.3 Forebyggelse... 7 2.4 Psykiske følger af hjertekarsygdom... 8 2.4.1 Angst og depression... 9 2.5 Litteratursøgning... 10 2.5.1 Inklusions- og eksklusionskriterier... 10 2.5.2 Søgestrategi... 11 2.5.3 Søgedatabaser... 11 3. Afgrænsning... 13 4. Problemformulering... 13 5. Begrebsafklaring... 14 5.1 Frigørende handlekompetence... 14 5.2 Fælles forståelse... 14 5.3 Angst... 14 5.4 Depression... 14 6. Metode... 15 6.1 Videnskabsteoretisk position... 15 6.1.1 Hermeneutik... 15 6.1.2 Kvalitativt studie... 16 Side 3 af 54

6.1.3 Interviewundersøgelsen... 16 6.1.4 Kvantitativt studie... 19 6.2 Etiske overvejelser... 20 6.3 Argumentation for valg af teori... 21 6.3.1 Merry Elisabeth Scheel... 21 6.3.2 Knud E. Løgstrup... 21 6.3.4 Johan Cullberg... 22 6.3.5 Jan Kåre Hummelvoll... 22 7. Analyse... 23 7.1 Tilbud fra kommunen/rehabilitering (Kamilla)... 23 7.2 Mestring af krise/frigørende handlekompetence (Sara)... 25 7.3 Angst (Kamilla)... 29 7.4 Depression (Sara)... 31 7.5 Søvnløshed (Kamilla)... 33 7.6 Isolation/Ensomhed/Tro (Sara)... 33 8. Diskussion... 36 9. Konklusion... 38 10. Metodekritik... 40 11. Perspektivering... 41 12. Litteraturliste... 42 13. Bilagsfortegnelse... 47 Bilag nr. 1 Hjerterehabilitering... 48 Bilag nr. 2 Søgeprotokol... 50 Bilag nr. 3 Søgeproces... 53 Side 4 af 54

1. Baggrund Hjertesygdom rammer mange mennesker, hvad enten man selv har en hjertesygdom eller man er pårørende til en, der er ramt af hjertesygdom. Det er meget forskelligt, hvor meget sygdommen fylder i hverdagen, nogle har mange daglige symptomer, og andre har kun enkelte anfald, hvor de mærker noget til sygdommen. Her er det interessant at undersøge hvor mange der egentlig får tilbudt hjerterehabilitering. Dette leder os til det formål, at undersøge patienter der har haft et akut myokardieinfarkt (AMI), og som efterfølgende ikke har fået tilbudt rehabilitering. I forbindelse med vores empiri indsamling udtalte en praktiserende læge i Region Hovedstaden følgende; Generelt planlægger alle kommuner vel, et eller andet omfang, hjerterehabiliteringsforløb, men da opgavefordelingen ikke er aftalt i sundhedsaftalerne i denne omgang er det nok de færreste, der bider helt til bollen, da det så bliver for egen regning. Yderligere besværes det af, at hospitalerne ikke er klar til at afgive opgaven, og så skal kommunerne ikke gribe den. Dette citat indikerer, at nogle kommuner i Region Hovedstaden ikke formår at tage initiativ til at løfte opgaven i forhold til, at tilbyde hjerterehabilitering. Her kan vi godt blive bekymrede for patienterne, da vi ved fra følgende artikel; Blodprop i hjertet øger risikoen for selvmord (Larsen K. 2010), at AMI er en alvorlig sygdom, der efterfølgende øger risikoen for angst, depression, lav livskvalitet, og desuden er hver 3. patient i øget risiko for at begå selvmord. Overordnet viser undersøgelsen, at selvmord forekommer mere end dobbelt så hyppigt blandt patienter med et AMI, som i resten af befolkningen (IBID). Side 5 af 54

2. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling 2.1 Samfundsmæssigt perspektiv Hjertekarsygdom er en folkesygdom, som de fleste af os på et tidspunkt får tæt ind på livet, enten som hjertekar patient eller som pårørende (Spindler H. 2009). Ifølge dødsregistret oplyses, at der hvert år skete 121 dødsfald af patienter med hjertekarsygdomme pr. 100.000 indbyggere i 2005 og 77 dødsfald i 2011. Hjertekarsygdom er den næststørste dødsårsag i Danmark, lige efter kræft (Statens Serum Institut 2011). Samfundet bruger store summer på, at behandle og afhjælpe følgerne af hjertekarsygdom. Alene behandlingen af patienter, som indlægges med hjertekarsygdom koster samfundet omkring 4,6 milliarder kroner om året, mens udgifterne til hjertemedicin udgør yderligere 2,4 milliarder kroner årligt (Hjerteforeningen 2010). Sundhedsstyrelsen har i 2004 udarbejdet en række vejledninger, hvor man anbefaler sygehusene, at alle patienter der indlægges med en hjertesygdom skal vurderes med henblik på, at få et individuelt tilbud om hjerterehabilitering (Meiller L. 2007). World health organisation (WHO) definerer rehabilitering som følgende; Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse (Sundhedsstyrelsen 2012). Denne definition understreger, at formålet med rehabilitering er at bidrage til, at patienten opnår et meningsfuldt liv, at indsatsen er målrettet og tidsafgrænset, samt at rehabilitering er baseret på en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats (IBID). 2.2 Hjertepakkeforløb Et hjertepakkeforløb er et standardforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, information til patienten, den organisatoriske tilrettelæggelse og forløbstiderne. Et hjertepakkeforløb involverer både primær- og sekundær sektor, der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet (Sundhedsstyrelsen 2009). I forbindelse med pakkefor- Side 6 af 54

løbene har man arbejdet med hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen er delt op i grundrehabilitering eller udvidet hjerterehabilitering. Begge har de et sæt inklusionskriterier som patienten vurderes ud fra, og alt efter hvilke punkter man opfylder, bliver man sat enten i den ene form for hjerterehabilitering eller i den anden. Udvidet hjerterehabilitering er bl.a. til folk, der er alene eller har et lavt niveau af social støtte, i kombination med økonomi, boligproblemer, arbejdsproblemer, samt anden sygdom mm. (Meiller L. 2007). Hjerterehabiliteringen er delt det op i tre faser, se bilag nr. 1. Fase 1 er den primære kontakt ved indlæggelsen (dage). Her kortlægges de individuelle behov og det videre forløb planlægges. Dette foregår på sygehuset. Aktørerne i denne fase er de akutte hjerteafsnit (Jensen L. et al. 2004). Fase 2 er tidlig opfølgning ved intensiv rehabilitering (uger-måneder). Denne fase starter efter udskrivelsen og varigheden er ca. 8-12 uger. Målet med denne fase er, at patienten kan genoptage sit erhverv og klare hverdagen alene. Aktørerne er læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og kommunale tilbud mm. Fase 3 er sen opfølgning og vedligeholdelse (måneder-år). Her fastholdes de opnåede resultater og behandling. Denne fase sker i tæt samarbejde med patientens egen praktiserende læge. Aktørerne er praktiserende læger, kommunale tilbud, sygehusambulatorium og patientforeninger (IBID). 2.3 Forebyggelse Regionerne skal ifølge sundhedslovens 119 varetage den del af den patient rettede forebyggelse, som finder sted på hospitaler og hos den praktiserende læge (Sundhedsloven 2010). Sundhedsaftalen 2011-2014 bygger på de opnåede resultater, som yderligere skal konsolideres og monitoreres samtidigt med, at der skal igangsættes nye udviklingsopgaver (Sundhedsstyrelsen 2011). Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden 2011-2014 indeholder anbefalinger i forhold til genoptræningsområdet, hvor det overordnede formål er, at sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og koordination af kapaciteten. Således at genoptræning kan ske uden unødvendig ventetid. Aftalen medvirker desuden til at sikre Side 7 af 54

klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptræningen (Region Hovedstaden 2012). I sundhedsaftalen er det nævnt, at der er behov for at udvikle en fælles ramme for samarbejde på tværs af sektorerne. Rammen er primært målrettet kronikerindsats mm. Udviklingen af rammen skal ifølge sundhedsaftalen ske indenfor sundhedslovens bestemmelser på genoptræningsområdet (IBID). Genoptræningen er et lovkrav, men hjerterehabilitering er ikke et lovkrav, men et bredere begreb med flere elementer såsom, at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne fysisk, psykisk, socialt og intellektuelt med henblik på, at patienten bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt, samt opnår et meningsfuldt liv (Sundhedsstyrelsen 2012). Rehabilitering er ikke begrænset til fysiske handikap og problemer, men omfatter tillige psykosociale og eksistentielle/åndelige aspekter (IBID). 2.4 Psykiske følger af hjertekarsygdom Rehabiliteringsmæssigt viser en meta-analyse udarbejdet af center for folkesundhed, at hvis patienterne har fået et program med sammenhængende undervisningsbaserede programmer, reduceres dødeligheden af hjertesygdom med 35 % og risiko for et nyt tilfælde af AMI (re-mi), med 29% (Meillier L. 2007). Ifølge en undersøgelse foretaget af Karen Kjær er der en sammenhæng mellem den psykiske syge patient og risikoen for, at udvikle angst og depression (Larsen K. 2010). Et tredje, men vigtigt element er de 4 eksistentialer levet krop, tid, rum og relationer. Patientologien giver os kundskab om patientens livs verden, som den leves af den syge (Hall E. & Graubæk A. 2010). Patienter som har haft et AMI dør ikke. I den vestlige verden er det, at tale om døden et tabubelagt emne. Disse patienter er derfor i risiko for at udvikle angst, depression og isolation m.m. (Braüner E. 2011 ). Depression og post-traumatisk stress-syndrom optræder hos 20-30 % af danske patienter efter et AMI. Dog skal det nævnes, at der ikke har været tradition for at lave undersøgelser for disse psykosociale faktorer på danske hjerteafdelinger (Jensen L. et al. 2004). Side 8 af 54

2.4.1 Angst og depression Ved en alvorlig sygdom som et AMI, kan patienten opleve en stærk psykisk belastning. En sådan kriseoplevelse kan være mere eller mindre stærk og forstyrrende for de personlige funktioner (Braüner E. 2011). Ifølge Johan Cullberg udløses en traumatisk krise når en person rammes af en hændelse, som et AMI og det af en sådan karakter, at den fysiske eksistens og tryghed, samt de grundlæggende muligheder for en tilfredsstillende tilværelse trues (Cullberg J. 2006). Perioden efter en traumatisk krise kan være præget af følelsen af bitterhed, skyldfølelse, angst og ny stress, som yderligere aktiveres af den usikkerhed der opstår, når patienten skal møde hverdagen igen og stå ansigt til ansigt med familien og med sig selv (Braüner E. 2011). Ifølge rapporten I gang igen efter blodprop i hjertet screenes dobbelt så mange patienter i udvidet hjerterehabilitering positivt for tegn på angst og depression (Meillier L. 2007). 2.4.1.1 Angst Angst og dødsangst er fremherskende i forbindelse med et AMI (Braüner E. 2011). Ifølge Hummelvoll er det, at blive konfronteret med døden angst skabende (Hummelvoll J. 2006). Hjertepatienterne kan derfor opleve perioder præget af angst, både for fornyet sygdom og især også for at dø før tid (Spindler H. 2009). Angsten følger patienterne, den er alle vegne og patienten kan ikke skjule sig for den (Braüner E. 2011). Patienten som har haft et AMI, bliver helt naturligt opmærksom på sin brystregion. Patienten oplever måske hjertebanken, åndenød, smerter eller trykken for brystet (Spindler H. 2009). Derudover giver angst spænding i kroppen, og mange har svært ved at finde ro, slappe af og falde i søvn (Jensen L. et al. 2004). Hvis angsten overbeviser patienten om, at ethvert nyt signal fra kroppen er tegn på, at der er noget galt med hjertet, kan patienten blive urolig og dermed forstærke patientens symptomer og være hæmmende (Spindler H. 2009). 2.4.1.2 Depression En meta-analyse viser, at dødeligheden er højst hos patienter med depression efter et AMI (Frasure-Smith N. et al 1995). Dette er påvist i en undersøgelse, hvor man havde 222 Side 9 af 54

patienter som man fulgte igennem 18 måneder, hvor de blev screenet for depression samt for dødsfald. Der viste sig at være en stærk evidens for, at depression der kom af, at man havde fået et AMI, var størst indenfor denne gruppe patienter (IBID). En nyere dansk undersøgelse fandt en prævalens af depression på 10 % hos patienter udskrevet efter et AMI. Patienter med et AMI som udvikler depression, har ringere chance for at vende tilbage til arbejdsmarkedet og er i højere risiko for nye infarkter og øget dødelighed (Sundhedsstyrelsen 2007). Depression optræder ofte sammen med angst eller som ovennævnte hjertesygdom (Dansk selskab for almen medicin 2010). Dansk selskab for almen medicin (DSAM) har udarbejdet klassifikationer, som er henvendt til de praktiserende læger, hvori følgende symptomer kan forekomme hos patienten de første 14 dage efter et AMI. Disse symptomer er: tristhed, nedsat lyst og interesse, uoverkommelighedsfølelse, træthed, manglende initiativ og kognitive vanskeligheder. Disse er ofte ledsaget af en psykomotorisk hæmning, søvnforstyrrelser og nedsat appetit (IBID). 2.5 Litteratursøgning I litteratursøgningen har vi anvendt både danske og internationale databaser til udvælgelse af relevante forskningsartikler samt bøger. Disse søgninger har både været systematiske og sporadiske, med henblik på at finde litteratur der kunne understøtte vores undren, samt kunne være med til at danne grundlag for bearbejdelsen af problemformuleringen. Vi har udarbejdet en søgeprotokol, bilag nr. 2. 2.5.1 Inklusions- og eksklusionskriterier Vi har udarbejdet med baggrund i vores problemstilling følgende inklusions- og eksklusionskriterier. Kriterierne er udvalgt med det formål, at det valgte materiale er relevant for projektet (Glasdam S. 2011). Inklusionskriterierne indbefatter, at alle artikler er fra 1995-2013 eller sidste nye viden og er dansk- eller engelsksproget, således at vi kan forstå teksterne. Desuden skal studierne omhandle patienter som har haft et AMI og være publiceret i lande, hvor forholdende umiddelbart kan overføres på danske forhold. Eksklusionskriterierne indbefatter alle artikler omhandlende børn, under 18 år. Side 10 af 54

2.5.2 Søgestrategi Vi havde forskellige antal hits i forholdet til vores forskellige søgeord. For at udvælge hvilke artikler vi ville se nærmere på, var det nødvendigt at sortere i de mange artikler vi fandt. Først læste vi overskriften og evt. underoverskriften og hvis disse virkede relevante, læste vi evt. abstract eller skimmede artiklen igennem. Herefter nåede vi frem til et overskueligt antal artikler, som vi kritisk gennemlæste. Til kritisk gennemlæsning har vi brugt en model, der hedder Critical appraisal skills programme (CASP). Denne model kan bruges til, at få svar på overordnede spørgsmål såsom er undersøgelsen valid? Hvad siger resultaterne? Kan resultaterne overføres til egen praksis? (Mollerup M. et al 2013). 2.5.3 Søgedatabaser Vi har valgt at anvende søgedatabasen Cinahl, da Cinahl indeholder videnskabelige fuldtekster og referencer til artikler indenfor det sundhedsfaglige område med særlig vægt på sygepleje. Desuden er artiklerne peer-reviewed, hvilket er et kvalitetsstempel, som kun tildeles forskningsartikler, der er godkendt af kvalificeret fagpersonale. På Cinahl startede vi med en bloksøgning af synonymer for vores udvalgte søgeord. Derefter kombinerede vi dem med and for at afgrænse vores søgning. For til sidst at sætte en afgrænset søgeperiode på. Vi har fundet følgende 2 artikler: Artikel nr. 1. Vi har brugt følgende søgeord: *Heart*, *Attack*, *Discharge*, *Waiting*, *Suicide*. Af disse søge ord kom der 5 hits. Da de fem hits ikke havde relevans for vores opgave, valgte vi at ændre vores søgeord til: *Myocardial*, *Infarction*, *Suicide*, *Discharge*. Ud af disse søgeord var resultaterne 1 hits, Myocardial infarction and risk of suicide år 2010. Artiklen indeholder en case kontrol undersøgelse foretaget i Danmark. Undersøgelsen fokuserer på den del af befolkningen, der er over 40 år og dækker en 25-årig periode fra 1981 til 2006. I denne periode viser undersøgelsen, at der blev registreret knap 20.000 selvmord. Her blev data sammensat på et individuelt niveau fra fem nationale registre i Danmark. De fem registre er det danske CPR- register, dødregistret, ICD international sygdoms klassifikation, psykiatriske registre og folkeregistret. Resultatet af undersøgelsen Side 11 af 54

viser, at selvmord forekommer mere end dobbelt så hyppigt blandt patienter med et AMI, som i resten af befolkningen. Undersøgelsens baggrund er personer, som har haft et AMI og derfor i en øget risiko for at begå selvmord (Larsen K. 2010). Artiklen er skrevet af Karen Kjær Larsen, som vi vurdere har relevans i forhold til vores problemformulering i denne undersøgelse. Artikel nr. 2. Vi har søgt efter relevante artikler først på google med en bred søgning. Her fandt vi artiklen med følgende overskrift Depression and 18 months prognosis after myocardial infarction. Derefter forsøgte vi at finde denne artikel i fuld tekst, hvorfor vi søgte på Cinahl. Dette gav nul hits. Vi fandt derefter samme artikel på PubMed ved, at søge på den fulde titel, se bilag 3. Artiklen beskriver hvordan patienter, der har haft et AMI har det i forhold til depression og angst. Artiklen er skrevet af Nancy Frasure-Smith, som er phd, samt Franscois Lesperance som er MD og Mario Talajic også MD. Alle fra Montreal Heart Institute i Canada. Undersøgelsen i artiklen viser, at dødeligheden er højst hos patienter med depression, efter et AMI. Dette har man påvist ved, at man har fulgt 222 patienter i 18 måneder og screened dem for depression samt for dødsfald. Der viste sig at være en stærk evidens for, at depression der kom efter man havde haft et AMI, var størst indenfor denne gruppe patienter (Frasure-Smith N. et al. 1995). Denne artikel er relevant, da den indeholder en meta-analyse hvori angst og depression er nævnt. Desuden anvender vi søgedatabasen Google.com til bl.a. at finde WHO s definition af rehabilitering. Vi har under hele perioden ajourført os med, hvad der stod inde på Hjerteforeningens hjemmeside af sidste nyt, da det er der mange patienter søger viden og tryghed. Artiklerne anvendes både i indledningen i forhold til at afdække emnet, og nogle af dem anvendes som teori i analysen. Side 12 af 54

3. Afgrænsning I dette afsnit vil vi kort ridse den problemafgrænsning op, som vi gennem indledningen har arbejdet os frem til. Indledningsvis nævnes der en artikel som er med til, at påpege hvad den psykiske konsekvens er for de patienter, der har haft et AMI. Konsekvensen er at, de er i risiko for at begå selvmord. Det leder os frem til som det nævnes i sundhedsloven 2005, 2 vigtigheden af sammenhæng mellem ydelserne (Danielsen M. 2010), også i forhold til at mindske risiko for et re-mi. Set fra et sygeplejefagligt perspektiv er det yderst relevant at arbejde forebyggende, så patienter der har haft et AMI får en god opfølgning og dermed er i mindre risiko for at udvikle angst, depression, ensomhed og søvnløshed. For at opnå dette resultat er det vigtigt at vide hvilke kommuner, der tilbyder rehabilitering og hvilke kommuner, der ikke gør. Dernæst er det vigtig at få viden om, hvad sygeplejersken kan gøre for at hjælpe den kriseramte patient efter et AMI. 4. Problemformulering Hvad kan konsekvensen være for de patienter, der ikke får tilbudt hjerterehabilitering i forhold til angst, depression, ensomhed og søvnløshed. Hvordan kan sygeplejersken hjælpe patienten med, at mestre den traumatiske krise? Side 13 af 54

5. Begrebsafklaring 5.1 Frigørende handlekompetence Det er denne egenskab man skal have som patient for at kunne forstå sin egen situation og hermed løse egne problemer, samt træffe valg i forhold til egen situation. Dette således, at patienten efter mødet med de sundhedsprofessionelle, kan udføre dagligdagens gøremål med en vis tilfredsstillelse (Schell M. 2005). 5.2 Fælles forståelse Det betyder, at en sygeplejesituation først vil være forståelig, når både sygeplejerske og patient forstår den respektive andens baggrund for holdninger og handlinger (Schell M. 2005). 5.3 Angst Angst er en naturlig følelse. som advarer os i situationer, der kan være farefulde. Angst er en subjektiv følelsesmæssig oplevelse, der erfares som en ubehagelig bekymring og uro, eller en underlig forudanelse om noget truende. Angst er en energi og kan derfor ikke ses. Det man kan se er angstens virkning, således som den omformes til fysiologiske reaktioner og adfærd. Angst bliver udløst kognitivt af en reel eller indbildt påvirkning. Patienter med et AMI oplever angst i forskellige grader og på forskellige måder (Hummelvoll J. 2006). 5.4 Depression Man kender ikke årsagen til, at en depression opstår. Der synes at være mange faktorer, der spiller ind. Nogle typer depressioner er arvelige, andre er det ikke. Man ved, at depressioner kan udløses af en række belastninger af psykisk, social og fysisk art. Nogle depressioner opstår pludseligt, mens andre kommer snigende over længere tid (Reersted T. 2012). Vores fokus i dette projekt er den depression, der er udløst af en livstruende sygdom såsom et AMI. Side 14 af 54

6. Metode I dette afsnit vil vi beskrive den videnskabsteoretiske tilgang, det empiriske materiale og de etiske overvejelser. Ydermere vil vi præsentere vores metodiske tilgang til undersøgelsen og teoretikere. 6.1 Videnskabsteoretisk position 6.1.1 Hermeneutik Projektet tager afsæt i hermeneutikken. Hermeneutik er en fortolkningskunst, hvilket også er læren om forståelse. Dette betyder forståelse, indlevelse og fortolkning. Igennem forståelsen og fortolkningen erhverves en dybere mening af det, som det drejer sig om (Birkler J. 2011). For at komme frem til en fortolkning skal de enkelte dele forstås ud fra helheden, og helheden skal forstås ud fra de enkelte dele. Denne form for tænkning kaldes den hermeneutiske cirkel. Når man befinder sig i den hermeneutiske cirkel er det forståelsen, som ligger til grund for den videre forståelse. Denne forståelse kan blandt andet bestå af forskerens fordomme og disse fordomme skal forstås som positive, da man anvender disse til at fortolke den verden, man lever i (IBID). Når man som forsker skal forstå noget, starter det med dennes egen forforståelses horisont, som sættes op imod teksternes horisont. Hermed sker en horisont sammensmeltning som netop vil sige, at en delforståelse er med til at revidere ens helhedsforståelse (IBID). Vi er bevidste om, at vi har vores forforståelse, da vi startede vores projekt, velvidende om, at vi i projektet skal undersøge delelementerne for dermed at revidere helhedsforståelsen (IBID). 6.1.1.1 Egen forforståelse Vores egen forforståelse omfatter to områder, en teoretisk og en empirisk. Den teoretiske forforståelse består i den teoretiske viden, vi har opnået i forhold til sygeplejen igennem vores uddannelse. Den empiriske forforståelse er primært knyttet til de oplevelser, vi som sygeplejestuderende har haft i kontekst til problemformuleringen. Disse oplevelser har Side 15 af 54

givet os viden om patientologien til den kroniske syge, herunder patienter med hjertesygdom. Vi gør os bevidste om vores teoretiske og empiriske forforståelse for, at kunne sætte vores fordomme på spil og være åbne i vores søgen efter viden. 6.1.2 Kvalitativt studie I denne del af projektet anvendes der en kvalitativ forskningsmetode, et semistruktureret interview, hvor fænomenologien bliver brugt som en forskningstilgang. Det er læren om det, der kommer til udtryk eller fremtræder i vores bevidsthed. Det centrale her er, at belyse fænomenerne som de er, uden at disse påvirkes af forskerens fordomme (Birkler J. 2011). For at kunne få en forståelse af den anden person, skal vi være spørgende og lyttende. Dette vil give os et indblik i den kronisk syge patients livs verden. 6.1.3 Interviewundersøgelsen Igennem dette semistruktureret interview vil vi forsøge at forstå temaer fra patientens og sygeplejerskens daglige livsverden, ud fra interviewpersonens livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. Med udgangspunkt i Steiner Kvale s syv stadier i interviewundersøgelsen, følger her en gennemgang af vores metodiske tilgang til interviewene (Kvale S. 2009). 6.1.3.1 Tematisering Formålet med interviewundersøgelserne er at opnå viden om, hvordan de patienter som ikke få tilbudt hjerterehabilitering har det i forhold til angst, depression, søvnløshed samt ensomhed. Endvidere vil vi gerne finde ud af, hvordan sygeplejersken kan hjælpe patienter, der har haft et AMI, med at mestre deres traumatiske krise. Vi håber, at kunne bidrage med et arbejdsredskab, der kan hjælpe sundhedsprofessionelle medarbejdere til, at forstå patienter der har været ude for en traumatisk oplevelse som et AMI. 6.1.3.2 Design Nogle overordnede aspekter ved design er for eksempel hvilket type interview der skal foretages, hvor mange der skal interviewes, samt tid og ressourcer til rådighed for undersøgelsen. Ifølge Steiner Kvale afhænger det nødvendige antal deltagere af undersøgelsens formål (Kvale S. 2009). Side 16 af 54

Vi har valgt at interviewe 2 sygeplejersker, en fra den aktive kommune og en fra den kommune som ikke tilbyder hjerterehabilitering. Dette med henblik på, at kunne sammenligne deres respektive udsagn. Endvidere har vi interviewet to patienter, en fra den aktive kommune og en fra den ikke aktive kommune. Formålet er b.la. at forstå hvordan de hver især har det i forhold til angst, depression, ensomhed og søvnløshed. Disse udsagn vil være med til at besvare vores problemformulering. Alle 4 interviews er blevet transskriberet samt analyseret individuelt. Patienterne blev skriftligt og mundtligt informeret om undersøgelsen i form af en invitation og en beskrivelse af undersøgelsen. De to sygeplejersker blev informeret personligt samme dag, som interviewene fandt sted, dog havde de fået en kort introduktion via e-mail nogle dage forinden. Da bachelorprojektet har en tidsbegrænsning er dette indgået ved planlægningen af undersøgelsen (Kvale S. 2009). Det er også årsagen til, at der blev fravalgt at lave flere interviews, end dem der er foretaget. 6.1.3.3 Interview Interviewene blev udført på baggrund af en semistruktureret interviewguide. Vi har interviewet en sygeplejerske og en patient fra den aktive kommune, det vil sige den kommune som tilbyder hjerterehabilitering. Dernæst interviewede vi en sygeplejerske og en patient fra den ikke- aktive kommune, det vil sige den kommune som ikke tilbyder hjerterehabilitering. Under interviewet var der foruden de respektive informanter, forskerne til projektet, hvoraf den ene interviewede og den anden observerede og skrev noter ned. Vi vil ikke benytte os af observationerne af sygeplejerskerne, da deres non-verbale sprog (Eide H. & Eide T. 2010), ikke har særlig relevans for projektet. Vi vil kunne benytte os af observationerne af patienterne, fordi interviewet kunne være med til, at genopfriske tidligere ubehagelige situationer. Vi har under interviewsituationen medtænkt vores personlige fremtræden, herunder påklædning, håropsætning osv. Derudover har vi også været bevidste om de 10 kvalifikationskriterier Kvale har for intervieweren (Kvale S. 2009). Inden interviewet fik informanterne en briefing og efter interviewet en debriefing omkring hele situationen. Under debriefing fik sygeplejerskerne og patienterne en mulighed for at få besvaret evt. uddybende spørgsmål (IBID). Side 17 af 54

Kvale beskriver, hvordan den emotionelle menneskelige interaktion har stor betydning i interviewsituationen (IBID). Det kunne man godt fornemme under interviewet, fordi der var stor begejstring fra sygeplejerskernes side med hensyn til, at fortælle om deres arbejdspladser. Hvert interview tog mellem 35-45 minutter. 6.1.3.4 Transkribering Ifølge Steiner Kvale skal man være opmærksom på, at når tale omsættes til tekst vil der ske en fortolkning (Kvale S. 2009). Interviewene blev transskriberet således, at de ligger tæt op af informanternes faktiske tale. I transskriberingen er der medtaget pauser, afbrydelser, gentagelser og småord, hvilket alle har en betydning for at forstå helheden. I de citater vi benytter fra interviewene til vores analyseafsnit har vi valgt at beholde den originale form. Det er vanskeligere, at fastslå validiteten af interviewtransskriptionen end at sikre dennes reliabilitet. Ved transskriptionen bliver der oversat fra et talesprog med ét regelsæt, til et skriftsprog med ét andet regelsæt. Dette bliver nu en fortolkningsmæssig konstruktion, som er et nyttigt redskab til det ønskede formål (IBID). For at opnå bedst mulig reliabilitet har vi valgt at transskribere interviewene selv. Det er gjort i fællesskab, samt enkeltvis. Dette er for at opnå det bedste resultat. Det skal dog nævnes, at vi ikke kan se bort fra, at der altid vil være afvigelser i måden interviewet høres og ønskes transskriberet på. 6.1.3.5 Analysemetode For at kunne videreanalysere interviewet, har vi valgt at benytte os af Kvales 3 fortolkningskontekster. De 3 fortolkningskontekster indeholder selvforståelse, kritisk commonsense forståelse og teoretisk forståelse (Kvale S. 2009). Ved selvforståelse er det os som forskere, som fortolker i kondenseret form, interviewpersonen egen opfattelse af, hvad deres udsagn betyder. Ved kritisk commonsense, kan analysen omfatte en bredere forståelsesramme end patientens og sygeplejersken egen. Forskeren kan være kritisk over for, hvad der bliver sagt og kan fokusere enten på udsagnets indhold eller på den person, der fremsætter det. Her må vi gerne inddrage almen viden. Ved at gøre det forstærker og Side 18 af 54

beriger vi fortolkningen af udsagnet. For at fortolke meningen med et udsagn, bruger vi i en tredje kontekst en teoretisk ramme. Dette resulterer i, at vi overskrider sygeplejerskens og patientens selvforståelse, og rækker udover en commensence forståelse (IBID). Ovenstående 3 fortolkningskontekster for analyse, har deres udspring i forskellige forklaringer af forskeres perspektiv (IBID). 6.1.3.6 Verificering Ved dette begreb fastslås generaliserbarhed, reliabilitet og validitet af interviewresultaterne (Kvale S. 2009). I forhold til reliabiliteten sikrer vi os, at temaerne kan genfindes i transskriberingen. Validiteten vurderes i forhold til, om spørgsmål i interviewene afspejler patienternes oplevelser af deres sygdomssituationer. Om resultaterne kan generaliseres er et stort spørgsmål. Generaliserbarhed kan understøttes ved hjælp af teori eller via interview resultaterne (IBID). Validiteten omhandler forskningsmetodens velegnethed til, at undersøge det formål den har at undersøge. Eksempelvis om interviewet afspejler de fænomener som projektets kredser om (IBID). Verificering af interviewresultaterne vil blive vurderet senere i afsnit nr. 8 diskussion, da denne proces først kan evalueres efter udarbejdelsen af analysen. 6.1.3.7 Rapportering Her drejer det sig om fortrolighed, når man offentliggør private interviews, og om den offentliggjorte rapport har konsekvenser for interviewpersoner (Kvale S. 2009). 6.1.4 Kvantitativt studie For at få tydelig gjort, hvor mange patienter der reelt får tilbudt rehabilitering, har vi valgt at udarbejde et kvantitativt studie. Vi ved ud fra sundhedsaftalerne, at fase 2 er delt op i mellem sygehus og kommune (Region Hovedstaden 2012). Vi udvælger respondenterne bevidst, da vi er interesseret i at få oplyst hvor mange kommuner, der tilbyder rehabilitering. Vi har derfor valgt at indsamle vores kvantitative data ud fra de 29 kommuner i Region Hovedstaden. Vi holder os til Region Hovedstaden, da undersøgelsen ellers ville blive for omfattende. I vores søgen efter et målbart og præcist resultat, har vi valgt at benytte Side 19 af 54

os af kvantitative spørgeskemaer (Münster K. 2007). Vi har valgt at benytte os af et postspørgeskema med lukkede ja/nej spørgsmål, så data indsamlingen kan standardiseres og gøres målbar. Derudover anvender vi en kvantitativ metode, da denne metode tilstræber en objektivt og neutral tilgang til genstandsfeltet, uden forskerens normativitet (IBID). Antallet af spørgsmål har vi valgt ud fra, at vi ønsker at få belyst hvor mange kommuner i Region Hovedstaden, der tilbyder hjerterehabilitering til patienter, der har haft et AMI. Vi mener at en til to spørgsmål vil kunne besvare problemet. I vores skema anvender vi en overskriftformular, som kort præciserer og indleder til spørgsmålene (IBID). For at øge svarprocenten har vi benyttet os af en personlig henvendelsesform. Det har vi gjort ved at skrive navnet på den kommune vi har sendt skemaet til. Vi indleder spørgeskemaet med, at forklare hvem vi er, hvad projektet går ud på og hvad det skal bruges til (IBID). Derudover vil vi forklare hvordan svarene vil blive bearbejdet, herunder hvem og hvor mange, der vil komme til at se svaret. I det udsendte spørgeskema anfører vi, at deltagelse i undersøgelsen er frivillig (IBID). Vi har afsat plads i skemaet til, at svarpersonen kan anføre sine kommentarer, dels til emnet og spørgsmålene, men også til evt. kritiske bemærkninger til selve skemaet (IBID). Vi har valgt at sende vores postspørgeskemaer ud pr. e-mail, til de sundhedscentre som har ansvaret for hjerterehabilitering. 6.2 Etiske overvejelser Under arbejdet med patienter der har haft et AMI, vil der altid være etiske aspekter (Birkler J. 2011). Sygeplejersken kan med fordel anvende de Sygeplejeetiske retningslinjer, som en vejledning i konkrete situationer (Sygeplejeetisk Råd 2004). Disse retningslinjer tager primært udgangspunkt i pligtetikken. Informanten vil få at vide at det er frivilligt, at deltage i undersøgelsen og at informanten til enhver tid altid vil kunne trække sig ud af interviewet. Informanten vil ydermere blive informeret om at interviewet vil blive anonymiseret (Christensen et al. 2011). Forskeren indhenter interviewpersonens informeret samtykke og sikrer fortroligheden, ud fra de juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata. Side 20 af 54

Vi ønsker som forskere at nå vores mål indenfor en tidsbestemt ramme, men dog uden at gøre informanten fortræd. Vi bestræber os efter en mellemvej, hvor vi er omstillings parate, både med sygeplejersken eller med patienten. 6.3 Argumentation for valg af teori 6.3.1 Merry Elisabeth Scheel Som referenceramme bliver den danske sygeplejeteoretiker Merry Elisabeth Schell (Schell) teori om interaktionel sygeplejepraksis anvendt. Schell ser sygeplejen som en praktisk disciplin (Scheel M. 2005). Et af hovedelementerne er kommunikation. Det er sygeplejerskens overordnede mål, at patienten tilegner sig frigørende handlekompetencer og omdrejningspunktet er interaktion og kommunikation. Dette er relevant i forhold til vores problemstilling, da det er en del af sygeplejerskens virksomhedsområder. Ifølge Schell befinder sygeplejersken sig i et spændingsfelt mellem natur, human og samfundsvidenskaben og udgør en vigtig dimension af at være menneske (IBID). Teorien er relevant set i forhold til, at det er den sundhedsprofessionelle der skal tilrettelægge og være med til, at afgøre patientens videre rehabiliteringsforløb. Desuden er Schell s teori relevant, da der er et opstået spændingsfelt imellem lovgivningen, lægens beslutninger samt sygeplejerskens eget menneskesyn og de sygeplejeetiske retningslinjer (IBID). I forholdet til projektets problemformulering udtages der dele af teorien. Der er tale om følgende begreber: Interaktionelle sygeplejepraksis, herunder synet på mennesket, sygeplejefaglige skøn, magtbegrebet, de tre handlingstyper og horisontsammensmeltning. 6.3.2 Knud E. Løgstrup I bogen Den etiske fordring beskriver Knud E. Løgstrup (Løgstrup) begrebet tillid som grundlæggende i menneskets eksistens. Tilliden udspringer af menneskers relation eller afhængighed af hinanden og er et grundvilkår i forholdet mellem mennesker. Mistillid er ifølge Løgstrup derimod noget der opstår af mangel på tillid. Mistillid kan eksempelvis opstå, når man føler sig ført bag lyset (Løgstrup K. 1997). Den etiske fordring drejer sig om at tage imod den tillid, den anden viser, at modtage det andet menneske selv og lytte til, hvad vedkommende har at sige. Løgstrup (1905 1981), var teolog og i en menneskealder professor i etik og religionsfilosofi. Side 21 af 54

Vi har valgt at benytte Løgstrups teori, da han på en klassisk måde beskriver relationen mellem sygeplejersken og patienten. Vores forventning til Løgstrups teori er, at vi kan bruge den i forhold til de patienter, der ikke har modtaget rehabilitering og dermed kan have en følelse af svigt af sundhedssystemet. 6.3.4 Johan Cullberg Johan Cullberg (Cullberg), er docent i psykiatri og psykoanalytiker med lange erfaringer fra klinisk og videnskabeligt arbejde. Han er overlæge ved afd. for psykosocial forskning og udvikling i NACKA og har siden 1983 været rådgiver for den Svenske socialstyrelse. Cullbergs grundlæggende indstilling i hans bog Dynamisk psykiatri er, at se og forstå mennesket mennesket bag patienten, mennesket bag behandlerrollen. Vi har valgt at benytte os af Cullbergs mestringsstrategier, da han beskriver hvordan patienten mestrer sin traumatiske krise. En krise, som er udløst af en hændelse (Cullberg J. 1995). Dette ser vi i lyset af, at de patienter vi vil inddrage i vores undersøgelse, også har været igennem en hændelse, såsom et AMI. 6.3.5 Jan Kåre Hummelvoll Jan Kåre Hummelvoll (Hummelvoll), er psykiatrisk sygeplejer og doktor i folkesundhedsvidenskab. Han er professor i psykiatrisk sygepleje og har arbejdet med psykisk sundhedsarbejde ved Høgskolen i Hedmark. Hummelvolls erklærede standpunkt er fænomenologisk og holistisk-eksistentielt (Hummelvoll J. 2006). Vi har valgt at benytte os af Hummelvolls teorier om bl.a selvagtelse, isolation samt delvis om depression og angst. Side 22 af 54

7. Analyse Efter at have meningskondenseret og meningskategoriseret interviewresultaterne fremkom der 6 temaer: Rehabilitering, mestring af krise/frigørende handlekompetencer, angst, depression, søvnløshed, ensomhed/isolation/tro. 7.1 Tilbud fra kommunen/rehabilitering (Kamilla) I et af de to semistrukturerede interviews spurgte vi en sygeplejerske fra den aktive kommune (S1) og en sygeplejerske fra den ikke aktive kommune (S2), hvilke tilbud de havde til patienter der havde haft et AMI, efter fase 1. S1 vi vil gerne have et tilbud der er så fleksibelt som muligt og som giver en sammenhæng...det er vores hjerteskole, den sygdoms specifikke patientuddannelse hjerteintro når vi får en henvisning kontakter jeg den borger vi har fået en henvisning på, og aftaler at borgeren kan komme på et lille hold det har været mere oplagt og tage en individuel samtale, hvor er du?...hvad er du motiveret for?. S2 vi har, ikke, noget specielt. Jeg tænker, at det kan være, at det er vores terapeuter fordi de har jo meget med træning at gøre. S1 beskriver her, hvad de har af tilbud til patienter, der har haft et AMI. Det benævner hun som en sygdoms specifik patientuddannelse, som er bygget op på, hjerteintroduktion som er delt op i små hold. Her mener S1, at det er oplagt at tage en individuel samtale efter at patienterne kommer med en henvisning fra en læge. Under denne samtale vurderer hun hvor patienten er i sit sygdomsforløb, via en række spørgsmål. S2 forklarer derimod at de ingen tilbud har til patienter, som har haft et AMI. Ifølge Merry Schell anvender S1 sit faglige skøn til vurdering af patienten. Det gør sygeplejersken igennem sin faglige viden, erfaringer og indsigt i den aktuelle situation, hun får via dialog med patienten, som har haft et AMI (Schell M. 2005). I tilrettelæggelsen af det individuelle forløb er S1 målrettet, idet hun har tilrettelagt et hjerteintroprogram, hvilket er et aktivt og resultatorienteret program. Ifølge Merry Schell er den kognitiveinstrumentelle handlemåde, som drejer sig om funktioner, der har med problemløsning at gøre (IBID). Både den kognitive instrumentelle handlemåde, den æstetisk-ekspressive handlemåde, den moralsk-praktiske handlemåde skal medinddrages, for at patienten opnår frigørende handlingskompetence (IBID). Side 23 af 54

Ifølge Merry E. Schell har den interaktionelle sygeplejepraksis to niveauer, hvor det ene er det universalistiske og det andet er praksisorienteret. Ifølge den kvantitative undersøgelse er der kun 7 kommuner i Region Hovedstaden, set fra det universalistiske niveau som har indført et hjerterehabiliteringsprogram. Dette hjerterehabiliteringsprogram er ifølge Schell med til, at skabe sunde livsbetingelser (Schell M. 2005). Sundhedsstyrelsen, som anvender WHOs definition af rehabilitering, beskriver at der til patienter med nedsat funktionsniveau foreligger en række vejledninger, som har til formål at give patienterne de redskaber, der er nødvendige, for bl.a. at være uafhængige (Sundhedsstyrelsen 2012). Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløbene (Sundhedsstyrelsen 2009). Ifølge Sundhedsstyrelsens forløbsprogram 2009, skal alle patienter have et individuelt tilrettelagt forløb. I pakkeforløbet ligger der, at patienten fra grundet mistanke, skal igennem en udredning, diagnose, behandling og rehabilitering (IBID). Ligeledes beskriver pakkeforløbene den information, der skal gives til patienterne undervejs og beskriver de nødvendige undersøgelser og behandlinger som patienten gennemgår. Patienten fra den aktive kommune (P1) underbygger med følgende citat; P1 jeg føler mig godt informeret. Desuden beskriver pakkeforløbet, at patienten skal indgå i et målrettet rehabiliteringsforløb, der omfatter uddannelse i betydningen af og korrektion af livsstilsfaktorer (IBID). Under interviewet af en patient fra den aktive kommune (P1) og med en patient fra den ikke aktive kommune (P2), fik vi følgende udsagn: P1 i starten kom jeg til en samtale hver 14. dag, men her fra maj af er det en gang om måneden og det er genoptræning jeg er sat på ja, jeg er tilfreds, jeg føler der er blevet passet godt på mig og at der er blevet taget hånd om det hele. P2 jeg troede det var mig der var noget galt med jeg havde brug for, at snakke med en, men der blev sagt, sket er sket. Side 24 af 54

P1 giver udtryk for at være tilfreds med den undervisning P1 får tilbudt af kommunen, og føler at der bliver taget godt hånd om det hele. P2 giver udtryk for at have manglet noget information, og har igennem hele forløbet bebrejdet sig selv. Information om sygdommen og dens behandling skubber ofte oplevelsen af, at man nu har en hjertekarsygdom i baggrunden (Spindler H. 2009). Med den rette viden kan patienterne med et AMI forberede sig på, hvad der kan ske, så de ikke bliver overvældet eller forskrækket. Patientologien giver os kundskab om patientens livsverden, som den leves af den syge. Her menes livs verden som det syge menneskes oplevelse af krop, tid, rum og relation. Hvilket er en vigtig viden for os som sygeplejersker (Hall E. & Graubæk A. 2010), hvis tilbuddene skal kunne tilpasses den enkelte patient. Livs verden er et menneskes subjektive fænomenologiske verden. De fire eksistentialer danner en sammenhængende helhed, og ved hjælp af dem er det muligt at beskrive menneskets livs verden og oplevelser nuanceret (IBID). 7.2 Mestring af krise/frigørende handlekompetence (Sara) Sygeplejersken fra den aktive kommune siger følgende; ja det hjælper med hjerterehabilitering jeg tager udgangspunkt i deres situation og prøver at få dem aktive. Sygeplejersken bekræfter med ovenstående citat, at hjerterehabiliterings tilbuddet hjælper patienterne med, at mestre deres krise og med andre ord skaber situationer hvori sygeplejersken kan handle, således at patienterne opnår frigørende handlekompetence. Her bruger hun udover de tre handlemåder, også sit faglige skøn med udgangspunkt i patientens egen situation (Schell M. 2005). Ifølge Schells teorier kan patienten mestre sin krise ved, at sygeplejersken indføre tre grundlæggende handlemåder i sine sygeplejehandlinger. Ved den frigørende handlekompetence giver sygeplejersken patienten mulighed for, at tilegne sig vigtig viden som er relevant for, at patienten kan forstå sin egen situation og også forstå sygeplejerskens handlinger. På denne måde får patienten mulighed for, at træffe et valg i forhold til egen situation og løse egne problemer (IBID). Side 25 af 54

Alle tre handlemåder er ikke til stede på en tydelig måde i alle sygeplejehandlinger, men man må medinddrage dem alle sammen, for at patienten opnår frigørende handlekompetence. Handlemåderne kan ikke stå for sig selv, men afhængig af den konkrete situation, er det afgørende hvilken en der er dominerende (IBID). Den kognitive instrumentelle har med problemløsning at gøre. Den er resultatorienteret, aktiv og indgribende. Den anvendes ved at man imødekommer patientens grundlæggende behov f.eks. at man tager udgangspunkt i deres egen situation (IBID) som det nævnes i sygeplejerskens citat. Den æstetiske-ekspressive handler om sygeplejerskens fortolkning og forståelse af hvordan mennesker udtrykker sig i situationen (IBID), her er det også sygeplejersken selv. Her skal man finde ud af hvad der er vigtigt og afgørende i sygeplejesituationen, således at der opnås en fælles forståelse og mening med sammenhæng. Sygeplejersken kan opnå dette ved, at hun til en samtale er opmærksom på patientens oplevelser og hvilken betydning disse har for patienten. Hun kan endvidere observere hvordan disse oplevelser kommer til udtryk i situationen (IBID). Den moral-praktiske er, hvor der stilles krav til sygeplejersken om, at handle etisk korrekt, samtidigt med, at der stilles krav om hendes evne til at forme en relation til andre mennesker ud fra gyldige etiske normer og hvad sygeplejesituationens fordrer af sygeplejersken (IBID). Hjerterehabiliteringstilbuddet indeholder muligheden for at komme på hjerteskole, hvor der er tilrettelagt undervisning til patienterne (Sundhedsstyrelsen 2009), og ifølge Schell er der en forbindelse mellem magt og viden (Scheel M. 2005). Sygeplejersken kan informere og undervise patienten, som derved kan tilegne sig større forståelse af egen situation og dermed få mere magt over egen tilværelse, fordi vedkommende kan deltage mere aktivt i at løse egne problemer (IBID). Magt ses ifølge Schell i alle relationer i kraft af at menneskers indbyrdes afhængighed. Det er sygeplejerskens ansvar, at forvalte denne magt til patientens bedste. Hvis sygeplejersken ikke giver den nødvendige viden til patienten, så patienten kan træffe de rette valg på et kvalificeret grundlag, er det magtudøvelse, da patienten fortsat vil være afhængig af systemet (IBID). Side 26 af 54

Undervisning er derfor et vigtigt element for patienten for, at opnå frigørende handlekompetence. Den etiske fordring består i henhold til Løgstrup, hverken i betingelsesløs at undergive sig et andet menneske, eller modsat overtage magten og dermed forsøge at lave patientens ideologi om ud fra sygeplejerskens egne overbevisninger. Man kan ikke udarbejde en opskrift på, hvorledes man skal placere sig i forholdet til de to yderpunkter, men at man i den enkelte situation må træffe en beslutning ud fra skønnet (Løgstrup K. 1997) Desuden ligger der en etisk fordring i, at sygeplejersken ikke må overtage patientens eget ansvar (IBID). Sygeplejersken fra den kommune, som ikke tilbyder rehabilitering opererer ud fra et holistisk menneskesyn. Det viser sig ved, at sygeplejersken svarer med følgende citat, hvordan hun oplever at plejebehovene er hos patienter med en hjertesygdom; vi tænker ikke på, at det er en borger med hjertelidelse, vi tænker på at det er nogle borgere med nogle behov. Udover dette fordyber hun sig i skyldsspørgsmålet og besvarer som følgende: I vores samfund er der masser af skyld, det er mig der har røget i alle årene, det er mig der har spist forkert, det er mig der ikke har motioneret, det er mig ditten og datten, og der er stadigvæk enormt meget ekspert ind over os, så vi skal lære ikke at være eksperter Jeg er hende der har en masse viden men jeg skal ikke belære dem... Patienterne siger gider sku ikke at gå til egen læge fordi så sidder der måske en løftede pegefinger igen Vi prøver på at arbejde os væk fra en sådan tilgang i kommunen ved, at finde en anden motivation, et andet sted og det er den vej vi skal frem, som sundhedspersonale. Ifølge Hummelvoll hører følelsen af skyld menneskelivet til. Den er et udtryk for mental sundhed hos et menneske, der ønsker at efterleve visse etiske standarder. Hummelvoll siger, at eksistentiel skyld: opstår, når nogen krænker et menneskeligt vilkår, som han i sit væsen kender og erkender som grundlaget for sin egen og alle menneskers eksistens (Hummelvoll J. 2006). Han mener, at sygeplejersken her skal gå ind i skyldsspørgsmålet og måske dele den byrde som patienten udtrykker. Side 27 af 54