KOGNITIV TERAPI AF MARIANA NIELSEN

KOGNITIV TERAPI AF MARIANA NIELSEN Kan gruppe-kognitiv adfærdsterapi bruges effektivt i behandling af depression? Artiklen gennemgår centrale principper og gengiver erfaringer fra Bispebjerg Hospitals Depressions- og Angstafsnit. GRUPPEBEHANDLING FOR D E P R E S S I O N 8 PSYKOLOG NYT Nr. 15. 2006

ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN De gode resultater af individuel kognitiv adfærdsterapi i behandling af moderate til middelsvære depressive tilstande er efterhånden veldokumenterede (fx Beck et al., 1979; Dobson, 1989; Freeman et al., 1989; Paykel, 1992; Rush et al., 1977 og Rush & Giles, 1982). Selv om effekten af kognitiv gruppeterapi stadig er knapt så veldokumenteret, foreligger der ligeledes undersøgelser, der overvejende tyder på lovende resultater. Derfor kan det overraske, at mængden af publiceret forskning vedr. kognitiv gruppeterapi for depressive fortsat er så sparsom (fx Furlong & Oei, 2002; Hoberman et al., 1988; Lockwood et al., 2004; Rush & Watkins, 1981; Shaffer, 1981; Wierzbicki, 1987). En bred litteratursøgning viser endvidere, at af de få publicerede undersøgelser omhandler flere ganske specifikke underområder, fx kognitiv gruppebehandling af ældre i ambulant regi (Steuer & Hammen, 1983), af unge med misbrug (Curry et al., 2001), af underprivilegerede grupper (Satterfield, 1998) og af fødselsdepressioner i et landligt område i Australien (Craig et al., 2005), hvilket sætter grænser for generaliserbarheden. På Bispebjerg Hospitals psykiatriske afdeling er der i april 2004 åbnet et specialiseret afsnit for depression og angst, hvortil jeg er knyttet som psykolog. I dette regi forekom det ganske naturligt og relevant at etablere behandlingsgrupper for indlagte depressive patienter med afsæt i kognitiv adfærdsterapi. Ca. to år forinden havde en styregruppe bestående fortrinsvis af psykologer og psykiatere fra flere psykiatriske afdelinger i Københavns Amt påbegyndt arbejdet med et pilotprojekt for etablering af korttids manualbaseret kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandling af depression i psykiatrien. Siden hen er Rigshospitalet, Oringe og Bispebjerg kommet med i samarbejdet. På vores afsnit har vi således taget udgangspunkt i manualen udarbejdet for projektet, der nu foreligger i sin 3. reviderede udgave (Bramsen, et al., 2006). Manualen har Melanie Fennells tilgang til depressionsbehandling som inspiration (Fennell, 1989, 2005; Fennell, 1999; Fennell, 2000 og Fennell et al., 2004). Behandlingens kvalitet er løbende blevet sikret via workshops med og gruppesupervision af manualforfatterne samt en workshop med Melanie Fennell. Her vil jeg kort redegøre for de grund- Nr. 15. 2006 PSYKOLOG NYT 9

læggende adfærdsterapeutiske og kognitive behandlingsprincipper for depression, idet vores behandlingsforløb bygger på en kombination af begge. Jeg vil kort skitsere forløbets opbygning og dernæst fremlægge de foreløbige resultater fra de i alt fire gruppeforløb, som vi hidtil har haft. Adfærdsterapeutiske principper I den adfærdsterapeutiske tilgang til depression anses adfærden som det, der primært fremkalder og forstærker depressive tanker og følelser ved at medvirke til at skabe eller vedligeholde ugunstige betingelser for individet. Depression betragtes således som en følge af nedgangen i antallet af forstærkere i individets tilværelse grundet en mindsket eller manglende evne til at handle sådan, at man bliver positivt forstærket. Ferster m.fl. fremhæver tab af sociale forstærkere (fx ægtefællens død) og af aktivitetsforstærkere (fx at miste sit arbejde) som to væsentlige forhold for udvikling af depression hos personer, der fra en tidlig alder har lært at reagere emotionelt frem for problemløsende på frustrationer, og som ofte er blevet straffet (dvs. negativt forstærket) for at udvise aggression. Jf. Ferster kendetegnes depression i øvrigt ved en indskrænket repertoire af problemløsende strategier samt ved en række perceptuelle forstyrrelser, der gør, at den depressives opmærksomhedsfelt bliver svært indsnævret til kun at fokusere på de negative og tilsyneladende bestandige aspekter af tilværelsen. Hvis terapeuten hjælper patienten til at ændre sin adfærd i mere hensigtsmæssig retning, vil det øge forstærkningsniveauet, og det forventes automatisk at medføre ændringer i tankerne, følelserne og den efterfølgende adfærd (Friedman & Katz, 1974; McLean, 1984). Lewinsohn og hans medarbejdere (Lewinsohn & Amenson, 1978; Lewinsohn & Talknington, 1979; Lewinsohn et al., 1983, 1985; MacPhillamy & Lewinsohn, 1976, 1982) har undersøgt forholdet mellem stemningsrelaterede begivenheder (dvs. begivenheder, som påvirker stemningen allermest) af behagelig og ubehagelig karakter og depression på den ene side; og på den anden forholdet mellem social kompetence og depression. Sidstnævnte spiller en rolle i individets muligheder for at opnå social forstærkning. De fandt frem til, at der forud for depressionens opståen ofte var sket et fald i forstærkerne i individets miljø, og 10 PSYKOLOG NYT Nr. 15. 2006

at depressionens adfærd, tanker og følelser kan resultere af såvel et fald i positiv forstærkning (fx som følge af tabet af en betydningsfuld relation) som af en stigning i negativ forstærkning (fx kritik fra omgivelserne som følge af individets vedvarende passivitet). Samme mekanismer synes at vedligeholde depressionen, idet den depressive får mindre positiv forstærkning og mere negativ forstærkning end andre, bl.a. som følge af utilstrækkelige eller hæmmede sociale færdigheder til at erhverve sig forstærkere. Med andre ord deltager depressive i færre positive begivenheder end andre, og de vurderer dem mindre positivt end andre, så de ikke får så meget ud af potentielt positive situationer (Friedman & Katz, 1974; Lewinsohn et al., 1979). Tilsvarende oplever de flere negative begivenheder end andre og vurderer disse begivenheder mere negativt end andre (Grosscup & Lewinsohn, 1980). Det primære i Lewinsohns behandling bliver at få patienten til at engagere sig i flere af de for patienten mest behagelige aktiviteter, som forøger den positive forstærkning og kan være med til at løfte humøret samt i at minimere de aversive påvirkninger. Dette sker ved i første omgang at afdække, hvilke aktiviteter patienten finder behagelige, og planlægge sådanne aktiviteter dagligt. Der sker desuden en daglig registrering af såvel positive som negative begivenheder samt den stemning, de fremkalde,r med henblik på at skærpe patientens opmærksomhed på sammenhængen mellem kvaliteten og kvantiteten af interaktionerne med miljøet og humøret. Det kan endvidere være gavnligt at træne sociale færdigheder med henblik på at ændre problematiske interaktionsmønstre, øve strukturering af dagligdagen med balance mellem pligter og lystbetonede aktiviteter og lære afslapningsøvelser til bedre at kunne tackle sociale situationer og stress. Tilgangen er således problemløsende og opgavecentreret. Kognitiv terapi for depression Kognitiv terapi for depression har som overordnet mål at lære mere effektiv humørregulering ved hjælp af identifikation og omstrukturering af negative overbevisninger. Et centralt begreb for forståelsen af depressionens opståen og vedligeholdelse er den kognitive triade, som består i en fejlagtig og negativ opfattelse af selvet som værdiløs, mangelfuld og uduelig, omverdenen som krævende, afvisende og kritisk og fremtiden som håbløs (Beck et al., 1979; Mørch et al., 1995; Williams, 1992). Dette tankeindhold befordrer depressionen og bygger på kognitive forvrængninger som dikotom tænkning, arbitrære slutninger, personalisering, selektiv opmærksomhed, katastrofetænkning o.l., på baggrund af negative skemata og uhensigtsmæssige underliggende antagelser og leveregler udviklet ud fra tidlige erfaringer og hændelser (Fennell, 1999). Disse ofte rigide og overgeneraliserede holdninger vedrørende accept, præstation og kontrol vil for det meste ligge latent og først aktiveres og præge tænkningen negativt under stressende forhold. Et væsentligt element i kognitiv terapi for depression er at lære patienterne at blive bedre til selviagttagelse, så de lægger mærke til de negative følelser, der tilsyneladende kommer uden grund og ofte kan tilbageføres til negative automatiske tanker. Hjemmearbejdet kan indledningsvis bestå i registreringen af tanker og deres betydning for følelsesmæssige reaktioner og adfærd. Næste skridt bliver at udfordre og nuancere de negative tanker ved hjælp af en særlig udspørgeteknik kaldet sokratisk dialog og ved hjælp af adfærdseksperimenter (Fennell et al., 2004). Optimalt kræver forebyggelse af depressiv tilbagefald ligeledes en modificering af de meget rigide skemata og leveregler, som er med til at organisere og forvrænge perceptionen og dermed forme tænkningen (Beck, 1995; Greenberger & Padesky, 1995). Mere adfærdsorienterede teknikker kan også komme på tale, især i behandlingen af svær depression, fx graduering af opgaver, daglig registrering af graden af mestring og lyst ved forskellige aktiviteter, assertionstræning o.l. (Fennell, 1999; Haaga & Beck, 1992). Nr. 15. 2006 PSYKOLOG NYT 11

KAT-gruppebehandling på Depres sions- og Angstafsnit Formål: Kognitiv adfærdsterapeutisk (KAT) gruppeterapi på Depressions- og Angstafsnittet på Bispebjerg Hospital har som formål såvel behandling som forebyggelse af depression via tilegnelse af velafprøvede kognitive og adfærdsterapeutiske metoder. Desuden styrkelse af sociale færdigheder og selvtillid. Målgruppe og inklusionskriterier: Gruppebehandlingen tilbydes primært patienter indlagt på afsnittet med depressiv enkeltepisode eller tilbagevendende depressive episoder af mindst to ugers og højst to års varighed og en sværhedsgrad svarende til en Hamilton score på 18-25 (middelsvær). Depressionen skal være det primære problem, hvilket principielt udelukker patienter med bipolar lidelse, svære personlighedsforstyrrelser, alvorlig somatisk sygdom, organiske hjernelidelser og misbrug. Deltagelse forudsætter i øvrigt gode danske sprogfærdigheder i tale og skrift. Rekruttering: Ud fra de modtagne 32 henvisninger har vi gennem de sidste to år haft fire gruppeforløb med 4-6 deltagere i hver gruppe, i alt 22 deltagere af begge køn (6 mænd og 16 kvinder) i aldersgruppen 20 til 67 år (gennemsnitlig alder på 35 år). Heraf har 19 gennemført forløbet på 12 sessioner. Til vore grupper har vi især haft patienter, der har været indlagt på afsnittet (kun tre blev henvist andetstedsfra og har aldrig været indlagt). For de flestes vedkommende (77,3%) har der været tale om første indlæggelse på psykiatrisk afdeling, men størstedelen (59,1%) har haft mindst to tidligere depressive episoder, som enten forblev ubehandlede eller blev behandlet med antidepressiva via praktiserende læge. Ligeledes kendetegnende for en betragtelig del af deltagerne (77,2 %) har været comorbide DSM-III-R akse II personlighedsforstyrrelsesdiagnoser, især Cluster C (evasive, dependente, tvangsprægede eller af blandet type). Gruppedeltagerne bliver primært henvist ved afsnittets ugentlige behandlingskonference og er på forhånd blevet diagnosticeret med depression efter ICD-10 12 PSYKOLOG NYT Nr. 15. 2006

kriterierne og Hamiltonratet, således at de opfylder kriteriet for depressionens dybde mellem 18-25. Flertallet (90,9 %) får antidepressiva, oftest SSRI-præparater. Patienterne kommer til en forsamtale af ca. en times varighed hos en af gruppens terapeuter. Her udarbejdes en caseformulering, der som minimum indeholder en oversigt over depressive symptomers varighed og dybde (bl.a. ved hjælp af Becks Depression Inventory, BDI), mulige sårbarheds- samt udløsende faktorer med inspiration i stress-sårbarhedsmodellen. Patienterne får præsenteret rationalet for behandlingen, deres motivation bliver vurderet, og personlige mål med behandlingen aftales. Vi har måttet afvise henviste patienter, som viste sig ikke at være i stand til at reflektere på et rimeligt niveau, ikke talte dansk tilstrækkelig godt, og hvor angsten eller en svær personlighedsforstyrrelse har været det primære. Oftest har deltagerne nået at blive udskrevet inden gruppens start og kommer ambulant. Gruppeterapeuterne: Vi har været to terapeuter i gruppen: jeg, som er psykolog med syv års klinisk erfaring og en efteruddannelse i kognitiv adfærdsterapi, og en sygeplejerske med mange års erfaring med psykodynamisk gruppeterapi af lettere psykiatriske tilstande, men uden særlige forudsætninger indenfor metoden. Sidstnævnte har således været under oplæring og er nu i gang med en kort efteruddannelse i metoden. Vi har begge løbende fået supervision af en af manualforfatterne. Opbygning: Behandlingsprogrammet består af 12 sessioner med fast mødestruktur samt to opfølgningssessioner efter henholdsvis 3 og 6 måneder. Det er opbygget efter princippet om, at brug af adfærdsterapeutiske og kognitive interventioner afhænger af graden af depression (en enkel model kan ses i Mørch et al. 1995), således at de første tre-fire sessioner mest fokuserer på psykoedukation og adfærdsterapeutiske teknikker. Der er mulighed for at bruge flere sessioner på sidstnævnte, afhængig af depressionens dybde hos den enkelte deltager. I de efterfølgende sessioner lægges der stadig mere fokus på de kognitive interventioner. Hjemmearbejdet afspejler ovennævnte princip og indledes med aktivitetsregistrering. Gruppedeltagerne lærer at lægge mærke til humørændringer i sammenhæng med de aktiviteter, de er i gang med, og opdager, hvilke aktiviteter der henholdsvis belaster og bedrer humøret. Herefter arbejdes med målrettet afledning samt aktivitetsplanlægning med henblik på at bryde depressionens onde cirkel. Som en konsekvens af depressionen og den depressives ofte perfektionistiske krav kan det være nødvendigt at graduere planer og opgaver for at gøre dem mere realistiske og overskuelige. Fra ca. session 4 påbegyndes arbejdet med registrering og modificering af negative automatiske tanker vha. såvel kognitive som adfærdsterapeutiske interventioner. I session 9 introduceres arbejdet med depressogene antagelser og leveregler, som fortsættes i de to efterfølgende sessioner. Og de sidste to sessioner fokuserer på tilbagefaldsforebyggelse, opsamling af det indlærte og evaluering. Deltagerne opmuntres til fortsat brug af metoden efter behandlingens afslutning. Gruppen mødes igen til to sessioner efter 3 og 6 måneder med det overordnede formål at fastholde den indlæring, der har fundet sted og eventuelt genopfriske nogle af teknikkerne. Gruppeterapeuterne bestræber sig på så vidt muligt at tilpasse programmet til deltagernes tilstand, personlighed, behov og ressourcer, hvorfor det til tider vil være nødvendigt at afvige fra manualens struktur om end ikke fra dens overordnede indhold. Terapeuternes ansvar bliver gennemgående at bevare en terapeutisk tilgang, da en manualbaseret tilgang med oplæg i relevante temaer til hver session kan være med til at give forløbet en stiv og undervisningspræget form. Selv om sessionerne tager udgangspunkt i den enkelte deltagers erfaringer fra hjemmearbejdet, opmuntrer terapeuterne til gruppens engagement i forhold Nr. 15. 2006 PSYKOLOG NYT 13

til at stille spørgsmål, komme med konstruktive forslag og erfaringsudvekslinger, så at den enkelte også får glæde af fordelene ved at være i en gruppe af ligesindede med på visse punkter vidt forskellige erfaringer med depression. Samhørigheden i gruppen fremmes ligeledes herved samt ved en kort pause uden terapeuternes tilstedeværelse. Afvigelser fra Melanie Fennels metode: Allerede ved første gruppeforløb blev vi klar over, at registrering af lyst-mestring (se Fennell, 1999) er ganske vanskelig at administrere i gruppe, da begreberne ofte opfattes forskelligt. Derfor har vi valgt at følge manualens anbefaling og først og fremmest fokusere på humørændringer og ændringer i oplevelsen af energiniveau. Det er nok den Foreløbige resultater: Det er selvfølgelig endnu en forholdsvis lille gruppe af deltagere, mine erfaringer med kognitiv adfærdsterapeutisk gruppeterapi for depression bygger på, hvorfor resultaterne stadig er tentative. Min erfaring hidtil har været, at langt de fleste gruppedeltagere synes at have profiteret af behandlingen, også efter 3 og 6 måneder, om end i varierende grad. Kvalitativt angiver størsteparten at have fået det klart bedre eller afgørende bedre psykisk (kun to beskriver deres psykiske tilstand som uændret efter forløbet) samt at have fået udbytte af gruppeforløbet og klart bedre eller afgørende bedre forståelse af deres problemer såvel ved afslutningen som ved opfølgningen. Alligevel ses der i materialet en gennemsnitlig nedgang i BDI score på kun 5 point (gennemsnitlig BDI ved afslutning 24,7), hvilket især må finde sin forvæsentligste forskel fra Melanie Fennels metodiske tilgang. Mens vi formentlig har undgået begrebsmæssig forvirring, er vi på den anden side gået glip af nuanceringsmuligheden, der ligger i lystmestringsregistrering. Patienternes feedback: Alle patienter fik ved gruppeforløbets afslutning udleveret et spørgeskema til vurdering af deres udbytte af behandlingen. De elementer, de har lagt vægt på, kan deles i to grupper: dels de mere uspecifikke gruppedynamiske faktorer som det at lære af ligesindede, den støttende atmosfære og betydningen af gruppens størrelse for trygheden. Og dels de faktorer, der knytter sig til den konkrete metode med elementer som psykoedukation, aktivitetsplanlægning, afledningsteknikker, omstrukture- ring af negative automatiske tanker, fokus på ændring af uhensigtsmæssig adfærd og modificering af uhensigtsmæssige leveregler. Nogle fremhævede, at de var blevet bedre til at kommunikere med deres omgivelser om deres sygdom og behov. Flere har givet udtryk for, at forløbet har været alt for kort, og nogle af de mest motiverede kunne have tænkt sig en tidligere introduktion til de kognitive interventioner for således at have mere tid til skemata- og leveregelarbejdet. Eller månedlige booster-sessio ner efter gruppeforløbets afslutning. Enkelte kunne savne jævnlige individuelle motivationssamtaler som hjælp til udførelse af hjemmearbejdet. Flere har endvidere nævnt, at de har savnet et element af assertions- og selvværdstræning. 14 PSYKOLOG NYT Nr. 15. 2006

klaring i dels de høje BDI scores forud for behandlingens start (gennemsnit 29) og dels den meget store spredning i BDI såvel forud for behandlingen som de afsluttende scores (henholdsvis mellem 0 og 52 og mellem 4 og 58 point, dvs. fra minimal til svær depression). Samt i at størsteparten (77,2 %) af deltagerne har haft langvarige personlighedsmæssige problemer og således fortsat er subjektivt lidende og naturligt nok ikke oplever at være færdige med deres psykoterapeutiske arbejde ved behandlingens afslutning trods objektiv bedring (målt i ICD-10 kriterier for depression). Kun en af gruppedeltagerne er blevet kortvarigt genindlagt med depressionsrecidiv ca. 1 år efter behandlingens afslutning. Målt i nedgang af BDI score kan det konstateres, at yngre (25-40 år), ofte studieaktive deltagere med få eller kortvarige episoder af depression og få eller lettere personlighedsmæssige problemer gennemgående har haft langt det bedste udbytte. Det har ofte også været dem, der har udvist mest fleksibilitet i tænkningen om dem selv, andre, behandlingsrationalet o.l., mødt op stabilt og velforberedt, udført hjemmearbejdet uden nævneværdige problemer og ikke længere er depressionsfølende ved behandlingens afslutning. Deltagere med mere langvarig depression, sværere personlighedsproblematikker, udtalt angst og comorbide somatiske problemer oplevede mere beskeden nedgang i BDI score og havde samtidig sværere ved selvstændigt at udføre hjemmearbejdet, som grundet det forholdsvis korte forløb primært henvender sig mod de depressive symptomer. Det er velkendt og efterhånden også dokumenteret, at personlighedsproblematikker profiterer bedst af arbejde med modificering af uhensigtsmæssige skemata og dertil knyttet adfærd (Young, 1990, 1999; Young et al., 2003), hvilket kun just bliver indledt i vores gruppeforløb. Konklusion Ud fra mine erfaringer med korttids manualbaseret kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandling for depression har jeg fået indtryk af, at metoden godt kan anvendes i gruppe, også for patienter med middelsvære problemstillinger. Man må dog gøre sig klart, at jo større symptomtyngden og personlighedsproblematikker, desto mindre kan ambitionsniveauet realistisk set være for behandlingen, da mere beskeden effekt vil være at forvente. Dette svarer til publicerede forskningsresultater, fx Ball et al., 2000. Samtidig indgår det i mine overvejelser, at man i en manualbaseret gruppetilgang risikerer at miste en af fordelene ved individuel kognitiv adfærdsterapi, da man ikke i samme grad vil kunne skræddersy terapien til den enkelte, hvilket formentlig kan mindske behandlingens effektivitet en tendens, som antydes i den sparsomme forskning på området (fx Wierzbicki, 1987; Rush & Watkins, 1981). Nr. 15. 2006 PSYKOLOG NYT 15

Jeg kunne savne flere studier af de væsentligste faktorer for vellykket kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandling for depression. Ud fra mine hidtidige erfaringer kunne jeg ønske at have mulighed for at udvide behandlingsforløbet betydeligt, da det har vist sig, at langt de fleste patienter, vi får indlagt med depressioner, netop har mere langvarige problemer og comorbide personlighedsforstyrrelser. Selv om det formentlig stadig vil være langt fra tilstrækkeligt, overvejer jeg fremover at udvide gruppeforløbet til 14-15 sessioner, hvilket er det, vore ressourcer tillader. I et sundhedsvæsen præget af konstante besparelser, bliver det i sidste ende netop et spørgsmål om ressourcer, men det kunne være ønskeligt, at man på Bispebjerg Hospital valgte at afsætte midler til mere langvarig kognitiv adfærdsterapeutisk gruppeterapi med fokus på at arbejde med grundlæggende antagelser og uhensigtsmæssige leveregler i forlængelse af vores grundforløb, som primært retter sig imod behandling af egentlige depressive tilstande. Mariana Nielsen, cand.psych., Bispebjerg Hospitals Psykiatriske Afdeling Referencer: Ball, J., Kearney, B., Wilhelm, K., Dewhurst-Savellis, J. & Barton, B. (2000): Cognitive behaviour therapy and assertion training groups for patients with depression and comorbid personality disorders. I: Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 71-85. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979): Cognitive therapy of Depression. New York, Guilford Press. Beck, J.S. (1995): Cognitive Therapy basics and beyond. Guilford Press. Bramsen, J., Due Madsen, J., Holton L.M. & Øibakken, R. (2006): Kognitiv be handling af depression i gruppe manual. 3. reviderede udgave. Craig, E., Judd, F. and Hodgins, G.: Therapeutic group programme for women with postnatal depression in rural Victoria: a pilot study. Australasian Psychiatry,13 (3), 2005, 291-295. Curry, J.F., Wells, K.C., Lochman, J.E., Craighead, W.E. and Nagy, P.D. (2001): Group and family cognitive behavior therapy for adolescent depression and substance abuse: A case study. Cognitive and Behavioral Practice, Volume 8, Issue 4, Autumn 2001, 367-376. Dobson, K.S. (1989): A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, (3), 414-419. Fennell, M.J.V. (1989, 2005): Depression. I: K. Hawton, P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (eds): Cognitive Behaviour Therapy for psychiatric problems: A practical guide. Oxford Medical Publications. Fennell, M.J.V. (1999): Kognitiv-adfærdsterapeutisk depressionsbehandling. Dansk psykologisk Forlag. Fennell, M.J.V. (2000): Cognitive Behaviour Therapy for Depressive Disorders. I: M.G. Gelder, N. C. Andreasen & J. J. Jr. Lopez-Ibot (reds): New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press. Fennell, M.J.V., Westbrook, D. & Bennett-Levy, J. (2004): Depression. I: J. Bennett-Levy, G. Butler, M.J.V. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller & D. Westbrook (reds): The Oxford Guide to beha vioural experiments in cognitive therapy. Oxford University Press. Friedman, R.J. & Katz, M.M. (reds.) (1974): The Psychology of Depression: Contemporary Research and Theory. Washington: Winston & Sons. Furlong, M. & Oei, T.P.S. (2002): Changes to automatic thoughts and dysfunctional attitudes in group CBT for depression. I: Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 351-360. Freeman, A., Simon, K.M., Beutler, L.E. & Arkowitz, H. (reds.) (1989): Comprehensive handbook of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press. Grosscup, S.J. & Lewinsohn, P.M. (1980): Unpleasant and pleasant events and mood. Journal of Clinical Psychology, Vol.36, No.1, 252-259. Haaga, D.A.F. & Beck, A.T. (1992): Cognitive Therapy. I: E.S. Paykel: Handbook of Affective Disorders. New York: Churcill Livingstone. Hoberman, H.M., Lewinsohn, P.M. and Tilson, M. (1988): Group treatment of depression: Individual Predictors of Outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (3), 393-398. Lockwood, C., Page, T., Conroy-Hiller, T. (2004): Comparing the effectiveness of cognitive behaviour therapy using individual or group therapy in the treatment of depression. JBI Reports 2 (5), 185-206. Lewinsohn, P.M. & Amenson, C.S. (1978): Some relations between pleasant and unpleasant mood-related events and depression. Journal of Abnormal Psychology, vol. 87, No. 6, 644-654. 16 PSYKOLOG NYT Nr. 15. 2006

Lewinsohn, P.M., Youngren, M.A. & Grosscup, S.J. (1979): Reinforcement and Depression. I: R.A. Depue (ed.): The Psychobiology of Depressive Disorders: Implications for the effects of stress. New York: Academic Press, 291-316. Lewinsohn, P.M. & Talknington, J. (1979): Studies on the measurement of unpleasant events and relations with depression. Applied Psychological Mea surement, Vol. 3, No.1, 83-101. Lewinsohn, P.M., Melmelstein, R.M. Alexander, C. & MacPhillamy, D.J. (1983, 1985): The unpleasant events schedule: A scale for measurement of aversive events. Journal of Clinical Psychology, Vol. 41, No. 4, 483-498. McLean, P. (1984): Behavioral The rapy: Theory and research. I: A.J. Rush: Short Term Psychotherapies for Depression. New York: John Wiley, 19-49. MacPhillamy, D.J. & Lewinsohn, P.M. (1976): Manual for the Pleasant Events Schedule. University of Oregon. MacPhillamy, D.J. & Lewinsohn, P.M. (1982): The Pleasant Events Schedule: studies on reliability, validity and scale intercorrelation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 50, No. 3, 363-380. Mørch, M., Rosenberg, N. & Elsass, P. (1995): Kognitive behandlingsformer, kognitiv terapi, social færdighedstræning og psykoedukation. København: Hans Reitzels Forlag. Padesky, C. & Greenberg, D. (1995): Clinician s guide to Mind over Mood. NY: Guilford Press. Paykel, E.S. (red.) (1992): Handbook of Affective Disorders. New York: Churchill Livingstone. Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M., & Hollon, S. (1977): Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1, 17-37. Rush, A.J. & Giles, D.E. (1982): Cognitive Therapy: Theory and Research. I A.J. Rush: Short Term Psychotherapies for Depression. New York: John Wiley, 143-163. Rush, A.J., & Watkins, J.T. (1981): Group versus individual cognitive therapy: A pilot study. Cognitive Therapy and Research, 5, 95-104. Satterfield, J.M. (1998): Cognitive behavioral group therapy for depressed, low-income minority clients: Retention and treatment enhancement. Cognitive and Behavioral Practice, Volume 5, Issue 1, 65-80. Shaffer, C.S. (1981) Positive changes in depression, anxiety, and assertion following individual and group cognitive behavior therapy intervention. Cognitive Therapy and Research 5(2). Steuer J.L. & Hammen, C.L. (1983): Cognitive-Behavioral Group Therapy for the Depressed Elderly: Issues and Adaptations. Cognitive Therapy and Research, Vol. 7, No. 4, 285-296. Wierzbicki, M. (1987) The efficacy of group and individual cognitive therapy for mild depression. Cognitive Therapy and Research 11(3). Williams, M. (1992): Psychological Treatment of Depression. Wiley. Young, J.E. (1990, 1999): Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Florida: Professional Resource Press. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M. (2003): Schema-Therapy: A Practitioner s Guide. New York: Guilford Publications. Nr. 15. 2006 PSYKOLOG NYT 17