2014 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for hoftenært brud Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse, Region Hovedstaden. 0
Resume I Danmark pådrager ca. 10.000 ældre sig årligt et hoftenært brud. I 2011 brugte patientgruppen ca. 3,0 % af det samlede antal sengedage i Danmark (patienter over 65 år), hvilket har stor samfundsøkonomisk betydning. Størsteparten af patienterne genvinder ikke deres habituelle funktionsniveau fra før bruddet og den vedvarende funktionsnedsættelse udgør en af de største udfordringer ved rehabilitering af patienter med hoftenært brud. På nuværende tidspunkt kan det ikke fastslås, hvornår rehabiliteringen bør initieres tidligt post-operativt (dvs. under indlæggelse) eller efter udskrivelse. Formål Formålet med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at sammenfatte den videnskabelige evidens og komme med evidensbaserede anbefalinger til klinikeren for, hvornår og hvilken fysioterapeutisk intervention, der kan anbefales under indlæggelse og ambulant efter operation for et hoftenært brud. Materiale og metode En systematisk litteraturgennemgang, (efter litteratursøgning i MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL EMBASE og PEDro) af den bedst tilgængelige evidens suppleret med viden fra klinisk praksis. Til vurdering af den samlede metodologiske evidens anvendes Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Resultater I alt blev 21 RCT-studier inkluderet i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen opdelt efter tidsfaser: Under indlæggelse (0-2 uger), Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger), Ambulant (13-25 uger) og Ambulant (uge 26 ). Der er Svag anbefaling for anvendelse af de fysioterapeutiske interventioner i alle tidsfaser. 1
Generisk flowchart over genoptræningsforløbet for hoftenært brud (baseret på litteratur og klinisk praksis) Tiden for opstart af intervention Stillingstagen til operation og operationstype Samlet anbefaling Uge 0-2 (under indlæggelse) (side 31-32) GRADE-anbefaling ( ) Arbejdsgruppens anbefaling ( ) Forløb Tidlig mobilisering indenfor 48 timer postoperativt Neurostimulation Vægtbærende træning Aerob træning Træningsfrekvens Funktionel træning på hold Superviseret hjemmetræning Samlet god klinisk praksis Undersøgelse: funktionsevne og potentiale vurderes ( ) Træning: ledbevægelighed, funktionel træning mhp. Vægtbæring, styrketræning af UE unilateralt (maskiner, elastik, måtter), stabilitet og balancetræning( ). Test, der kan anvendes : Timed Up&Go, 2 min. gangtest, 10m gangtest, 6 min. gangtest, numerisk Rang skala, Rejse-sætte-sig test( ) Progressiv holdstyrketræning i kombination med hjemmestyrketræning Progressiv styrketræning Aerob træning Vægtbærende træning Svag anbefaling for: Opstart af mobilisering (transfer, gang og trappe) indenfor 48 timer efter operation ( ) Svag anbefaling for: at neurostimulation målt på styrke og bevægelighed i hoften kan overvejes ( ) God klinisk praksis Venepumpeøvelser, bevægelighed og styrketræning hofte og lårmuskulatur,, basismobilitet (forflytning, gang, vending) ( ). Test, der kan anvendes : Verbal Rang skala, Cumulated Ambulation Score, New Mobility Score og Timed Up & Go på udskrivningsdag ( ) Uge 3-12 (Døgn-Rehabilitering og Ambulant) (side 32-36) Døgn-Rehabilitering Vægtbærende træning Svag anbefaling for vægtbærende træning vs ikke vægtbærende træning målt på funktionsevne( ) Aerob træning Svag anbefaling for aerob træning af overekstremitet målt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition ( ) Træningsfrekvens Svag anbefaling for øget træningsfrekvens har effekt under rehabilitering (studie med meget lav kvalitet) ( ) Uge 13-25 (ambulant) (side 36-38) Ambulant Funktionel træning på hold Svag anbefaling for holdtræning har effekt på funktionsevne målt på funktionel styrke( ) Svag anbefaling for træning af basismobilitet, balance, funktionel udholdenhed og styrketræning, faldudredning og ADL-vurdering bør foretages(?) Superviseret hjemmetræning målt på funktionsevne og træningsadfærd( ) Svag anbefaling for: progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet målt på balance, gangfunktion, ADL og livskvalitet ( ) Svag anbefaling for: progressiv styrketræning i hjemmet målt på styrke, gangfunktion, balance, selvvurderet fysisk funktion samt livskvalitet( ) Svag anbefaling for: progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning har effekt på styrke, selvvurderet fysisk funktion, gang, balance og livskvalitet( ) Svag anbefaling for: aerob træning i hjemmet målt på ganghastighed, udholdenhed samt livskvalitet( ) Svag anbefaling for: vægtbærende træning i hjemmet målt på balance og funktionsevne( ) Samlet god klinisk praksis Undersøgelse: funktionsevne og potentiale vurderes ( ) Træning: funktionel træning mhp. vægtbæring, styrketræning af UE unilateralt (maskiner, elastik), stabilitet og balancetræning( ) Test, der kan anvendes : 2 min. gangtest, 10m gangtest, 6 min. gangtest, Numerisk Rang skala, Rejse-sætte-sig test( ) Uge 26 (ambulant) (side 38-40) Det anses for god praksis at patienten opstarter mobilisering ved kliniker indenfor 24 timer efter operation. Efter udskrivelse overgår al træning til kommunalt regi kommunikeret via en genoptræningsplan indeholdende information om operationsbeskrivelse og evt. restriktioner/regimer. Det anbefales at træningen bør indeholde superviseret hjemmetræning. Det anbefales at genoptræning opstartes hurtigst muligt og senest 10 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplan. Træningen kan foregå på døgnrehabilitering, på hold eller i hjemmet, individuelt eller evt. som hjemmetræning afhængig af patientens funktionsevne. Træningen bør indeholde funktionstræning, styrke-, aerob træning balance- og udholdenhedstræning. Det anbefales at patienten bør tilbydes styrketræning på hold i den ambulante fase og efterfølgende selv varetage den videre træning i tertiære tilbud ved fx aftenskole eller private fysioterapi klinikker. Styrketræning i træningscenter Styrketræning i hjemmet Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Svag anbefaling for: styrketræning i træningscenter målt på styrke, funktionsevne og selvvurderet fysisk mobilitet( ) Svag anbefaling for: styrketræning i hjemmet målt på isometrisk styrke, gangudholdenhed og selvvurderet fysisk funktion( ) Svag anbefaling for: styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet målt på balance, gang,adl og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet( ) Sidetal i parentes refererer til yderligere information i genoptræningsforløbsbeskrivelsen 2
Samlet oversigt over anbefalingerne i Genoptræningsforløbsbeskrivelse for hoftenære brud Intervention Stærk anbefaling for anvendelse Svag anbefaling for anvendelse Svag anbefaling imod anvendelse Stærk anbefaling imod anvendelse Tidlig mobilisering mhp på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse Neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet og styrke i m.quadriceps under indlæggelse Vægtbærende træning mhp på øget balance under døgn-rehabilitering Aerob træning mhp. bedre hjertefrekvens, ganghastighed, funktionel mobilitet og kognition Øget træningsfrekvens mhp mindsket indlæggelsesperiode under døgn-rehabilitering Holdtræning med henblik på at bedre patientens funktionelle styrke i ambulant regi lige efter udskrivelse Superviseret hjemmetræning mhp at bedre patientens funktionsniveau, trænings-adfærd, selfefficacy og livskvalitet i ambulant regi lige efter udskrivelse Progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet mhp at bedre balance, gang- og ADL-funktion samt livskvalitet, 13-25 uger post-operativt Progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning har effekt på styrke, selvvurderet funktionsevne, gang, balance og livskvalitet Hjemmetræning postoperativt mhp at bedre isometriske styrke samt gangfunktion, balance og selvvurderede fysiske funktion samt livskvalitet, 13-25 uger post-operativt Styrketræning i træningscenter i mhp at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt gang-hastighed og distance, 26 uger post-operativt Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre balancen, gangfunktionen og ADL samt patientens livskvalitet, 26 uger post-operativt 3
Indholdsfortegnelse Resume... 0 Generisk flowchart over genoptræningsforløbet for hoftenært brud (baseret på litteratur og klinisk praksis)... 2 Oversigt over samlede anbefalinger... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Evidens og anbefalinger... 6 Kvalitet af evidens fire niveauer... 7 Anbefalingens styrke fire typer... 8 Kvalitet af de inkluderede studier og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud... 10 Anvendte forkortelser... 10 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet af... 11 Forord... 12 Organisering og struktur... 12 Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse... 12 Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen... 13 Emneafgrænsning... 13 Revision/opdatering... 13 Sammenfatning af anbefalinger... 14 Baggrund... 19 Formål... 20 Materiale og metode... 20 Klinisk spørgsmål... 20 Definition af nøgleord... 20 Population... 21 Litteratursøgning... 21 4
Søgematrix... 23 Inklusionskriterier... 24 Eksklusionskriterier... 24 Udvælgelsesproces... 24 Læsning og vurdering... 26 Resultater... 27 Overblik over inkluderede studier i de fire faser... 27 Genoptræning efter hoftenært brud... 29 Under indlæggelse (0-2 uger)... 29 Døgnrehabilitering og Ambulant (3-12 uger)... 30 Ambulant (13-25 uger)... 34 Ambulant (uge 26 )... 36 Konklusion... 36 Perspektivering... 39 Referenceliste... 40 Bilag 1 Oversigt over inkluderede studier... 45 5
Evidens og anbefalinger Vurdering af den samlede evidens og efterfølgende graduering af anbefalingernes styrke baserer sig på Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (1-18). GRADE er et arbejdsværktøj til at vurdere den samlede evidens af en samling af videnskabelige studier omhandlende en specifik intervention. Værktøjet kategoriserer den samlede evidens som enten Høj, Moderat, Lav eller Meget lav. Alle studier indplaceres designmæssigt i enten eksperimentelle studier (Randomized trials) eller observationelle studier (Observational studies). Som udgangspunkt vil alle eksperimentelle studier designmæssigt blive kategoriseret i gruppen med højt evidensniveau, mens alle observationsstudier vil kategoriseres i gruppen med lavt evidensniveau (se fig.1) Figur 1. Figuren viser hvorledes arbejdsværktøjet GRADE rangerer studiers evidens efter kvalitet (6) Den samlede evidens af studierne omhandlende en intervention, vurderes og gradueres på baggrund af: Risk of Bias, Inconsistency, Imprecision, Indirectness og Publicationsbias (se fig. 2) (1,2,7-11). Hvis der ses stor eller meget stor effekt af studiets intervention, stor dosis-respons eller hvis der er redegjort for og taget højde for mulige confoundere i studiet, kan den samlede evidens opgraderes (12). 6
Risk of Bias Inconsistency Imprecision Indirectness Publication bias Vurderes ud fra: Udarbejdelsen af randomiseringsrækkefølgen (Sequence generation), Allokeringen er skjult ved inklusion (concealment of allocation) Om patienter, terapeuter og testere (af effektmål) er blindede for hvilken intervention patienterne modtager (intervention eller kontrol) Databearbejdning og håndteringen af frafald (ved fx ITT analyse) Om der er selektiv rapportering af effekt (fx kun positive resultater rapporteres) Vurderes ud fra: Om der er forskel mellem estimaterne for effekt i individuelle studier Hvis inconsistency er stor og ikke kan forklares downgrades evidensen, specielt, hvis nogen studier viser positiv effekt og andre negative Vurderes ud fra: Resultaternes konfidensinterval - Imprecision er til stede, hvis konfidensintervallerne er brede, og specielt hvis der er forskel på den kliniske anbefaling i den øvre versus den nedre del af konfidensintervallet Vurderes ud fra: Om patienter, interventioner og outcomes i publicerede studier afviger fra det, der er i fokus. Eks. Surrogat outcome i stedet for klinisk relevante outcome Indirekte sammenligninger med placebo og ikke i direkte sammenligninger Vurderes ud fra: Om små, ældre studier og studier af lav kvalitet er mere positive end andre Figur 2. Begrebsafklaring i forhold til kvalitet af evidens (GRADE) (2,4,7-11,16) Kvalitet af evidens fire niveauer Høj ( ) Vi er meget sikre på, at den sande effekt af behandlingen ligger tæt på den estimerede effekt Moderat ( O) Vi er moderat sikre på den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav ( OO) Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Meget lav ( OOO) Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt af behandlingen. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Figur 3. Definitioner af de fire niveauer af kvalitet af evidens med udgangspunkt i GRADE (6,16) Anbefalingens styrke fire typer En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget og enten være for eller imod en given intervention (17,18). Det giver følgende fire typer af anbefalinger: 7
Stærk anbefaling for ( ) Vi anbefaler at anvende. den pågældende intervention Der gives en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling for: o Evidens af høj kvalitet o Stor tilsigtet effekt og ingen eller få utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen o Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede til fordel for interventionen o Ingen væsentlig øgning af omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ønske interventionen o Langt de fleste klinikere vil ordinere interventionen Stærk anbefaling imod ( ) Vi anbefaler ikke at anvende den pågældende intervention Der gives en stærk anbefaling imod, når de samlede ulemper ved interventionen vurderes at være klart større end fordelene. En stærk anbefaling imod vil typisk anvendes, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention er enten nyttesløs eller ligefrem skadelig. Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling imod: o Evidens af høj kvalitet o Den tilsigtede effekt af interventionen er lav o Visse eller betydelige utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen o Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede imod interventionen o Væsentlig øgning af omkostningerne ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ikke ønske interventionen o Langt de fleste klinikere vil ikke ordinere interventionen Svag/betinget anbefaling for ( ) Vi foreslår at anvende.. den pågældende intervention Fordelene ved interventionen vurderes at være marginalt større end ulemperne. Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling for: o Evidens af lav kvalitet 8
o Den tilsigtede effekt ved interventionen vurderes at være marginalt større end de utilsigtede bivirkninger/komplikationer o Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte o Uklare omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil ønske interventionen, men en væsentlig del vil også afstå fra den o Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer Svag/betinget anbefaling imod ( ) Vi foreslår ikke at anvende. den pågældende intervention En svag/betinget anbefaling imod interventionen anvendes enten, når ulemperne ved interventionen vurderes at være marginalt større end fordelene eller når fordele og ulemper ved interventionen vurderes at være usikre. Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling imod: o Evidens af lav kvalitet o Usikker effekt ved interventionen o Usikre bivirkninger/komplikationer ved interventionen o De utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen vurderes at være marginalt større end den tilsigtede effekt o Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte o Uklare omkostninger ved at implementere interventionen Implikationer: o De fleste patienter vil afstå fra interventionen, men en del vil ønske den o Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer God klinisk praksis ( ) Arbejdsgruppen anser det for god praksis at anvende. God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne i arbejdsgruppen, der har udarbejdet Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud samt regionale og kommunale Instrukser og Kliniske Vejledninger i Region Hovedstaden. 9
Kvalitet af de inkluderede studier og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenære brud Den metodologiske kvalitet af de inkluderede studier vil blive vurderet og om muligt blive vurderet på samlingen af studier opdelt efter hvornår i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, de enkelte studie udføres. Den endelige vurdering af den samlede evidens, samt anbefaling ud fra GRADE vil fremgå hver gang en tidsfase er gennemgået. Hvis der ikke forelægger videnskabelig evidens ud fra inkluderede studier, gives anbefalinger ud fra arbejdsgruppens kliniske praksis samt regionale og kommunale Instrukser og Kliniske Vejledninger i Region Hovedstaden; markeret med. Anvendte forkortelser GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation RCT: Randomiseret Kontrolleret Studie ITT: Intention To Treat analyse PP: Per Protokol analyse Seqv: Sequence generation Data: Incomplete outcome data addressed SOR: Selective outcome report AD: Adækvat UKL: Uklart IAD: Ikke Adækvat Definitioner Progressiv styrketræning defineres som en systematisk øgning af modstand beskrevet i studierne. Funktionel styrketræning defineres som styrketræning udført i funktioner fx rejse-sætte-sig, trappegang og langt skridt frem (lunges). 10
Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet af Denne genoptræningsforløbsbeskrivelse er udarbejdet under Udviklingsgruppen for Genoptræning, Den Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS). Projektledere Laura Staun Valentiner, Gentofte Hospital Forsknings- og udviklingsfysioterapeut, Cand Scient.San. Nuværende kontaktinformation: PhD-studerende, CopenRehab Københavns Universitet Mail: lava@sund.ku.dk Rikke Steen, Frederiksberg Kommune Udviklingsfysioterapeut, Master of Medical Science Nuværende kontaktinformation: Forskning og Udviklingsfysioterapeut, PhDstuderende, Herlev Hospital Mail: rikke.steen.krawcyk.christensen@regionh.dk Arbejdsgruppe Gitte Salomonsen Fysioterapeut, Københavns kommune Katrine Klysner Fysioterapeut, SD, Hvidovre Hospital, Helsingør Kommune Mette Westh Fysioterapeut, Frederiksberg Hospital Yvonne Munkholm Fysioterapeut, Glostrup kommune Styregruppe Merete Røn Christensen, Chef for Genoptræning København Morten Østergaard, Ledende terapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 11
Forord Organisering og struktur Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har i deres Sundhedsaftale forpligtiget sig til at udarbejde to genoptræningsforløbsbeskrivelser årligt på relevante genoptræningsgrupper 1. Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er en del af kvalitetsudviklingsprocessen, som har fokus på udvikling af tværsektorielle og tværfaglige standardforløbsprogrammer, som skal kunne anvendes nationalt. Formålet med udarbejdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse er, at sikre at patienterne får den bedst mulige behandling på tværs af sektorer, og at der bliver konsensus omkring målet for behandlingen. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet på baggrund af en systematisk litteratursøgning og vurdering af den videnskabelige evidens. Forløbsbeskrivelsen er således et evidensbaseret fundament for praksis, og kommer med anbefalinger ud fra den tilgængelige evidens. I lighed med andre systematiske oversigts artikler bør dette arbejde opdateres, når ny viden forelægger. Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at præsentere en evidensbaseret ramme for genoptræning. Selvom genoptræningsforløbsbeskrivelsen kommer med anbefalinger, kan disse ikke i alle tilfælde garantere et succesfuldt forløb. Forløbsbeskrivelsen må ikke fortolkes således, at den inkluderer alle metoder til håndtering af genoptræningen. Andre metoder kan evt. føre til det samme resultat. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bidrager til at behandlingen til den enkelte patient, bliver taget på baggrund af den bedst tilgængelige evidens. Den endelige beslutning omkring behandlingsforløbet kan kun tages af de sundhedsprofessionelle, som er ansvarlige for de kliniske procedurer og patientens behandlingsplan. Denne beslutning skal tages i samråd med patienten, som bliver oplyst om diagnosen og behandlingsmulighederne på de respektive genoptræningssteder. 1 Jf. Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler, samt Vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler. 12
Det anbefales, at hvis den konkrete behandling adskiller sig væsentligt fra anbefalingerne i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, bør dette dokumenteres i patientens journal. Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er: o Fysioterapeuter, der arbejder med genoptræning af patienter opereret efter hoftenært brud o Ortopædkirurger, der ønsker at tilrettelægge et evidensbaseret genoptræningsforløb til patienter med hoftenært brud o Beslutningstagere i kommuner og regioner, der ønsker at tilbyde borgere, der er opereret for et hoftenært brud, et evidensbaseret genoptræningsforløb med kobling til klinisk praksis Emneafgrænsning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er afgrænset til kun at omhandle RCT-studier (eksperimentelle studier jf. GRADE), hvor effekten af interventionen (genoptræning) måles individuelt, på hold eller i patientens eget hjem. Det betyder, at observationelle studier ikke er inkluderet. Studier med multimodale indsatser er fravalgt grundet manglende muligheder for at vurdere hvilken intervention, der har effekt. Osteoporose- og faldforebyggelsesstudier er ekskluderet idet disse studier omhandler patienter, som endnu ikke er faldet og har pådraget sig et hoftebrud (jf. afsnit Materiale og Metode/Population). Endvidere er studier med ergoterapeutiske interventioner ekskluderet, idet arbejdsgruppen har valgt udelukkende at undersøge fysioterapeutiske interventioner til patienter med hoftenært brud (jf. figur 7. Flowchart for studieudvælgelse ved litteratursøgning). Det er arbejdsgruppen bekendt, at der under indlæggelse, under døgn-rehabilitering og i ambulant regi tilbydes ergoterapeutiske interventioner til patienter med hoftenært brud. Revision/opdatering Det anbefales, at genoptræningsforløbsbeskrivelsen opdateres løbende, dog senest 5 år efter udgivelse. Ved opdateringen bør de ergoterapeutiske interventioner blive evalueret og inddraget, der bør ikke sættes en afgrænsning på 10 år i litteratursøgningen og observationelle studier bør desuden indgå i rapporten. Derudover bør effektmål anvendt i de inkluderede studier evalueres og vurderes ift GRADE og en oversigt over effektmålene bør udarbejdes til brug for klinisk anvendelse i primær og sekundær sektor. 13
Sammenfatning af anbefalinger Under indlæggelse (0 2 uger) Tidlig mobilisering: Samlet er der lav evidens for, at tidlig mobilisering har effekt på patientens funktionsevne under indlæggelse efter operation for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender tidlig mobilisering med henblik på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse for hoftenært brud. Neurostimulation: Samlet er der lav evidens for, at neurostimulation har effekt på at mindske smerter og bedre bevægeligheden i hofteleddet, samt bedre styrke i m.quadriceps under indlæggelse med yderligere hjemmetræning i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Resultaterne bør tolkes med forsigtighed, da studierne er små og populationen selekterede. Flere større randomiserede studier anbefales for endelig at kunne vurdere effekten af neurostimulation. Vi foreslår, at klinikeren kan overveje at anvende neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet under indlæggelse for hoftenært brud. ( ) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud undersøges og mobiliseres indenfor 24 timer postoperativt af fysioterapeut. Arbejdsgruppen anbefaler, at genoptræningen bør indeholde venepumpe øvelser, bevægeøvelser for hoften, styrkeøvelser for hoftemuskulaturen og lårmuskulaturen samt gang og funktionstræning. Arbejdsgruppen anser det for god klinisk praksis at anvende alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed Up & Go (TUG). Døgn-Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Døgn-Rehabilitering Vægtbærende træning: Samlet er der lav evidens for, at både vægtbærende og ikke-vægtbærende træning har effekt på patientens funktionsevne. Der er desuden lav evidens for, at den selvvurderede balance bedres ved 14
vægtbærende træning, under indlæggelse efter operation for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender vægtbærende træning med henblik på øget balance under indlæggelse for hoftenært brud. Aerob træning: Der er lav evidens for, at aerob træning har effekt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition udført under rehabilitering til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender aerob træning med armergometercykel for at øge hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition til patienter indlagt til døgnrehabilitering efter hoftenært brud. Træningsfrekvens: Samlet er der lav evidens for, at øget træningsfrekvens har effekt på længden af indlæggelsesperioden efter operation for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender øget træningsfrekvens med henblik på mindsket indlæggelsesperiode efter hoftenært brud. Anbefalingen bygger på et mindre ældre RCT-studie. Ambulant Funktionel træning på hold: Samlet er der lav evidens for, at funktionel træning på hold har effekt på funktionel styrke, udført i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender funktionel træning på hold med henblik på at bedre patientens funktionelle styrke. Superviseret hjemmetræning: Samlet er der lav evidens for, at superviseret hjemmetræning har effekt på funktionsniveau, træningsadfærd, self-efficacy og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender superviseret hjemmetræning med henblik på at bedre patientens funktionsniveau, styrke i underekstremiteterne, træningsadfærd, self-efficacy og livskvalitet. 15
( ) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen 3-12 uger træner basismobilitet, siddende og stående balance, funktionel udholdenhed og styrketræning under rehabilitering og ambulant. Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at der foretages faldudredning og ADL-vurdering. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed Up & Go (TUG). Ambulant (13-26 uger) Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Samlet er der lav evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med individuel styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre patientens balance, gang- og ADLfunktion samt livskvalitet. Hjemmetræning: Samlet er der lav evidens for, at hjemmetræning udført enten som styrketræning, aerob træning eller vægtbærende træning postoperativt, har effekt på isometrisk styrke, gangfunktion, balance og selvvurderet fysisk funktion samt sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender hjemmetræning postoperativt med henblik på at bedre patientens isometriske styrke samt gangfunktion, balance og patientens selvvurderede fysiske funktion samt livskvalitet. Progressiv styrketræning på hold i kombination med mobilitetstræning Samlet er der moderat evidens for, at mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, har effekt på styrke, ganghastighed, balance og sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud ( O). Vi foreslår, at klinikeren anvender mobilitetstræning i kombination med progressiv styrketræning på hold, med henblik på at bedre patientens styrke, ganghastighed, balance samt 16
livskvalitet. ( ) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud i fasen uge 13-25 starter ambulant genoptræning med en undersøgelse ved fysioterapeut med henblik på vurdering af funktionsevne, potentiale og opsætning af individuelle mål for træningsforløbet. Det anbefales, at træningen indeholder funktionel træning med henblik på vægtbæring af opereret ben (gang, rejse/sætte sig, trapper, op/ned fra gulv), unilateral styrketræning af knæ-ekstensorer og -fleksorer samt hofte-ekstensorer og abduktorer (i maskiner og/eller med elastik) samt stabilitetsog balancetræning. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, 10 meter gang test, 2 min gang test (2MWT), 6 min gang test (6MWT), Numerisk Rang Skala (NRS), Rejse-Sætte-Sig Test (RSS). Ambulant (uge 26 ) Styrketræning i træningscenter Der er lav evidens for, at styrketræning i træningscenter, har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i træningscenter i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og -distance. Styrketræning i hjemmet: Der er lav evidens for, at styrketræning i hjemmet har effekt på styrke af underekstremiteten, funktionsevne samt ganghastighed og -distance til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Vi foreslår, at klinikeren anvender styrketræning i hjemmet i denne fase med henblik på at bedre styrken i underekstremiteten, bedre funktionsevnen, samt ganghastighed og -distance. Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet Der er moderat evidens for, at progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet har effekt på balance, gang, ADL og selvrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet til patienter opereret for hoftenært brud ( O). Vi foreslår, at klinikeren anvender progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet med henblik på at bedre balancen, gangfunktionen og ADL samt patientens livskvalitet. 17
( )Arbejdsgruppen anser det for god praksis at patienter opereret for hoftenært brud vedligeholder deres fysiske funktionsevne gennem selv-initierede træningstilbud i privat eller kommunalt regi fx i aftenskoleregi eller i Fitness Centre eller på private fysioterapiklinikker. 18
Baggrund I Danmark pådrager ca. 10 000 ældre sig årligt et hoftenært brud (19,22). Patienter med hoftenært brud har en gennemsnitalder på 81 år og tre ud af fire patienter er kvinder (20,22). Incidensen af et hoftenært brud er prædikteret at stige med 50 % inden for de kommende to årtier, idet andelen af den ældre population i Danmark stiger (23). Hoftenære brud har store samfundsmæssige og personlige konsekvenser. Således optog patienter over 65 år indlagt med hoftenært brud i 2011 ca. 3 % af det samlede antal sengedage på de danske hospitaler (24). Efter operationen ses en øget 30 dages dødelighed på cirka 13 % (25) og en samlet dødelighed omkring 30 % inden for ét år (26). Størsteparten af patienterne genvinder ikke deres habituelle funktionsniveau fra før frakturen. Den vedvarende funktionsnedsættelse udgør en af de største udfordringer ved rehabilitering af patienter med hoftenært brud både nationalt og internationalt. Genoptræningen af patientgruppen fokuserer på genvindelse af basismobilitet, idet basismobilitet og afhængighed af hjælp fra andre personer, er vigtige faktorer for den enkeltes livskvalitet (21,22). Patienter med hoftenært brud udgør en heterogen gruppe og langt størstedelen af patienterne har konkurrerende medicinske akutte og kroniske sygdomme, som vanskeliggør rehabiliteringsindsatsen. Patienternes konkurrerende lidelser kan i sig selv resultere i inaktivitet og funktionstab i form af langsom og usikker gang, øget faldrisiko, nedsat muskelstyrke, vægttab, sarcopeni og osteoporose. Et allerede eksisterende funktionstab kombineret med et hoftenært brud øger risikoen for yderligere funktionstab, flytning til plejehjem og i værste tilfælde død (27). I Referenceprogrammet for hoftebrud (2008) anbefales det, at indlæggelsesforløbet bør varetages af specialiserede hospitalsafsnit, med en multimodal tilgang, der udelukkende varetager behandling og pleje af patienter med hoftenære brud (22). På landsplan får 89 % af patienterne udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelse (28). Erfaringsmæssigt er der stor forskel på, hvorledes genoptræningen udmøntes i praksis nogle henvises til døgnrehabiliteringsophold, andre til ambulant genoptræning i hjemkommunen. Mænd har dobbelt så stor risiko for at blive indlagt på døgnrehabiliteringsafsnit sammenlignet med kvinder med hoftebrud (29,30). Patienter med hoftenære brud har god effekt af rehabilitering post-operativt, men ikke alle opnår deres præ-operative funktionsniveau efter rehabilitering (31). Handoll et al har i et Cochrane Review fra 2011 vist, at det på nuværende tidspunkt ikke kan fastslås, hvornår rehabiliteringen bør initieres tidligt post-operativt (under indlæggelse) eller efter udskrivelse (32). 19
Formål Formålet med denne Genoptræningsforløbsbeskrivelse er, at samle den nuværende evidens omkring, hvornår fysioterapeutisk intervention bør foregå i det post-operative patientforløb, for på den baggrund at give anbefalinger om den fysioterapeutiske genoptræning. Inden for hver postoperative genoptræningsfase, angiver rapporten den samlede evidens for hver intervention (fx styrketræning eller aerob træning). Anbefalingerne er baseret på en systematisk litteratursøgning og efterfølgende vurdering og omfatter den tilgængelige evidens for både det indlagte- og det ambulante genoptræningsforløb, suppleret med arbejdsgruppens kliniske, erfaringsbaserede viden. Materiale og metode Klinisk spørgsmål Det kliniske spørgsmål, som der ønskes svar på gennem genoptræningsforløbsbeskrivelsen er: Hvilken evidens er der post-operativt for fysioterapeutisk intervention efter hoftenært brud og hvornår i efterforløbet, bør dette initieres Definition af nøgleord Fysioterapeutisk intervention Det har ikke været muligt at fremskaffe en samlet definition på fysioterapeutisk intervention, hvorfor arbejdsgruppen har valgt at adskille begreberne. Således defineres fysioterapi og intervention separat. Fysioterapi Ifølge World Confederation for Physical Therapy: at optimere livskvalitet og bevægelsespotentiale indenfor områderne sundhedsfremme, forebyggelse, behandling, habilitering og rehabilitering. Det omfatter fysisk, psykisk, emotionelt og socialt velbefindende. Fysioterapi indebærer interaktion mellem fysioterapeut, patienter og klienter, andre sundhedsprofessionelle, familier, plejepersonale og lokalmiljø, hvor der vurderes bevægelsespotentiale, og der aftales mål ved hjælp af den viden og de færdigheder, som er unikke for fysioterapeuter 2. Intervention 2 Position statement; World Confederation for Physical Therapy; http://www.klinuvfys.dk/fagligt/nyheder/hvad-erfysioterapi/ (downloaded den 16.07.12) 20
I denne sammenhæng refererer Intervention til en sundhedsfremmende indsats. Genoptræning At patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt 3. Evidens Evidens betyder bevis, klarhed eller tydelighed. Jf. Gordan Guyatt har evidens afsæt i de videnskabelige resultater, som giver klarhed over eller vished for, hvordan den enkelte patient bør behandles (32). Post-operativt Tiden efter operation, hvor patienten er indlagt på hospital og efterfølgende modtager genoptræning enten i sekundær eller i primær sektor 4. Hoftenære brud Betegnelsen hoftenært brud dækker over frakturer i den proksimale del af femur. Bruddene kan inddeles i intrakapsulære og ekstrakapsulære brud (herunder pertrokantære og subtrokantære brud), alt afhængigt af om bruddet ligger inden eller uden for ledkapslens fæste på femur 4. Population Denne tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse omhandler patienter med hoftenært brud efter operation. Aktionsdiagnoserne registreret i Landspatientregistret (LPR) for hoftenære brud er defineret som følgende: DS720 Fractura Colli Femoris, DS721 Fractura Pertrochanterica, DS722 Fractura Subtrochanterica femoris. Litteratursøgning Der er foretaget en systematisk søgning i MEDLINE (2002-2012), EMBASE (2002-2012), CINAHL (2002-2012), Cochrane Library (2002-2012) og PEDro (2002-2012) med begrænsninger i publikationstype (RCT, Review, Meta-analyser, Clinical/Pratical Guidelines), år (2002-2010) og alder (adults 19-44, midleaged og aged 45+years). Begrænsningen i publikationstype (kun RCT, reviews og meta-analyser) er valgt fordi der ønskes originalstudier inkluderet med bedst mulig evidens, og fordi indledende databasesøgninger viste en 3 Jf. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse: Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2009:10 4 Jf. arbejdsgruppens definition 21
omfattende litteraturmængde. Begrænsningen i publikationsår er valgt fordi hoftebrudsoperationsprocedurer, samt efterfølgende behandling og træning har ændret sig markant indenfor de seneste 10 år. Der er kommet fokus på specielt operationsprocedure og efterfølgende behandling samt den fysioterapeutiske intervention indenfor fast-track forløb (19,20). Søgningen er foretaget både på tekstord og MeSH ord (MEDLINE og Cochrane Library) eller via Subheadings (EMBASE og CINAHL). Søgningen i MEDLINE er tilmeldt kontinuerlig opdatering således, at der månedligt kommer opdateringer af nye og relevante studier. 22
Søgematrix Der er søgt på alle ovenstående databaser i forhold til Patienttype og Intervention (jv. fig.4). Outcome og Comparison er ikke medtaget i søgningen, fordi der ikke ønskes en begrænsning så tidligt i forløbet. Patient Intervention 1) hip fractures Physiotherapy Hip fractures [MeSH] Kombineres med OR exercise therapy exercise therapy [MeSH] exercise therapy [TIAB] exercise therapy [MeSH] OR exercise therapy [TIAB] (denne bruges I den videre søgning og ikke de to ovenover) 2a ) 2b) therapeutic exercise [TIAB] på Cinahl Subtrochant* Fractures physical therapy Intertrochant* Fractures Bone[MeSH] physical training Pertrochant* Peritrochant* Kombineres med OR Kombineres med OR 2a) og 2b) Kombineres med AND og bliver til 2c) physical function physical functioning Physical therapy modalities [MeSH] Mobility mobilisation Mobilization Rehabilitation 3) Femoral neck fractures [MeSH] Rehabilitation [MeSH] AND rehabilitation femoral neck..kombineres med OR subheading Rehabilitation[TIAB] Rehabilitation [MeSH] AND subheading OR Rehabilitation[TIAB] (denne bruges I den videre søgning og ikke de to ovenover Physical fitness [MeSH] Activities of Daily Living [MeSH] 1, 2c og 3 kombineres med OR Kombineres med OR Kolonnerne kombineres med AND Figur 4. Søgematrix indeholdende de søgeord, som er anvendt ved patienttype og intervention 23
Inklusionskriterier Publikationstype Reviews, meta-analyser * Randomiseret Kontrolleret Studier (RCT) Population Intervention Patienter med hoftenært brud Fysioterapeutisk genoptræning Figur 5. Inklusionskriterier for litteratur i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud Eksklusionskriterier Publikationstype Population Intervention Ikke RCT-studier Dobbelte publikationer Anden diagnose end hofte fraktur (fx osteoporose og andre frakturer) Multidisciplinære studier** Studier omhandlende operationsteknikker Medicinering, hormonbehandling, ernæring og vitamintilskud Fald og prædiktive studier Anden træning end fysioterapi (fx vibrationstræning og osteopati) Figur 6. Eksklusionskriterier for litteratur i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud *Reviews og meta-analyser er inkluderet ved den primære litteratursøgning, for at sikre en udtømmende søgning. **Multidisciplinære studier er fravalgt i søgningen, idet vi ikke har mulighed for at identificere, hvilken intervention, som har haft effekt. Udvælgelsesproces To personer fra arbejdsgruppen har individuelt søgt litteratur på hver af de ovenstående databaser, og derefter sammenholdt søgeresultatet. Ved hver delproces i udvælgelsen af litteratur, var der minimum to personer fra arbejdsgruppen, som skulle opnå konsensus for at undgå selektionsbias. Eventuelle uenigheder blev afgjort af projektlederne. Der blev i alt identificeret 1108 RCT-studier og reviews, hvori yderligere 56 original studier blev identificeret i form af en referencesøgning, også foretaget af to personer fra arbejdsgruppen. Alle studier blev herefter indtastet i et excel-ark med henblik på at identificere dubletter. Følgende overskrifter blev anvendt: forfatter, titel, år, database, intervention, tidsperiode for intervention samt in- og eksklusionsårsag. Arbejdsgruppen identificerede 349 dubletter. Herefter blev 783 studier ekskluderet på baggrund af titel og abstract og 13 ekskluderet på baggrund af fuldtekst læsning. Dette resulterede i 21 RCT studier, som blev endeligt inkluderet i 24
Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud, hvoraf to studier ikke kunne rekvireres elektronisk og derfor blev bestilt via Det Kongelige Bibliotek. (jv. fig. 7, Flowchart). Figur 7. Flowchart for studieudvælgelse ved litteratursøgning 25
Læsning og vurdering Alle 21 inkluderede studier blev gennemlæst individuelt og vurderet af tre personer fra arbejdsgruppen. Hver gruppe var sammensat af en projektleder, en projektmedarbejder fra kommunalt regi og en projektmedarbejder fra regionalt regi. Til kvalitetsvurdering blev Sundhedsstyrelsens tjekliste for Randomiserede Kontrollerede Studier anvendt 5. Eventuelle uenigheder gennem hele processen blev afgjort af projektlederne (RS og LSV). Den samlede metodologiske kvalitet af studier i en gruppe blev vurderet på baggrund af GRADE. Følgende metodologiske faktorer blev vurderet: Risk of Bias, Inconsistency, Imprecision, Indirectness og Publicationsbias (2,4,7-11,16) (jv. fig. 2). Hvis samlingen af studier viste stor eller meget stor effekt af interventionen, stor dosis-respons eller hvis der var redegjort for og taget højde for mulige confoundere i studiet, kunne den samlede evidens opgraderes (17,18). Der blev opnået konsensus, de tre gruppemedlemmer imellem, og udarbejdet en oversigt over de inkluderede studier med følgende overskrifter: Titel, Formål, Deltagere, Intervention, Effektmål, Resultater, Sufficient randomisering (Sequence Generation (Seqv)), Skjult Allokering (Concealment of Allocation (Con)), Databearbejdning (Data), Selekteret rapportering af outcome (SOR) (se bilag 1). 5 Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/evidens%20og%20metode/litteraturvurdering/checliste_2.aspx 26
Resultater Alle 21 inkluderede studier i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for hoftenært brud er randomiserede kontrollerede studier (RCT). Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er opdelt i fire faser: o Under indlæggelse (0-2 uger) o Rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) o Ambulant (13-25 uger) o Ambulant (uge 26 ) Hvert forløb indeholder en beskrivelse af intervention, effekt, evidens og anbefalinger (videnskabelige (GRADE) samt kliniske). Overblik over inkluderede studier i de fire faser Under indlæggelse (0-2 uger) a. Tidlig mobilisering indenfor 48 timer (Oldmeadow et al. 2006) b. Neurostimulation (Gorodetskyi et al. 2007, Braid et al. 2007, Lamb et al. 2002) Døgn-rehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Døgn-rehabilitering: a. Vægtbærende træning (Sherrington et al. 2003) b. Aerob træning (Mendelsohn et al. 2008) c. Træningsfrekvens Ambulant: (Lauridsen et al. 2002) a. Funktionel træning på hold (Carmeli et al. 2006, Hauer et al. 2002) b. Superviseret hjemmetræning (Tsaou et al. 2005, Resnick et al. 2007, Yu-Yahiro et al. 2009, Mosely et al. 2009,) Ambulant (13-25 uger) a. Progressiv styrketræning på hold i kombination med styrketræning i hjemmet (Sylliaas et al. 2011 (a)) b. Progressiv styrketræning på hold i forlængelse af mobilitetstræning 27
(Binder et al. 2004) c. Hjemmetræning (Mangione et al. 2005, Sherrington et al. 2004) Ambulant (uge 26 ) a. Styrketræning i træningscenter (Mård et al.2008, Portegijs et al. 2008) b. Styrketræning i hjemmet (Mangione et al. 2010) c. Progressiv styrketræning på hold i kombination med træning i hjemmet (Sylliaas et al. 2011(b)) 28
Genoptræning efter hoftenært brud Under indlæggelse (0-2 uger) Ifølge den inkluderede litteratur, er formålet med denne fase at øge patientens funktionsevne, ved at mindske postoperative smerter, øge bevægeligheden og muskelstyrken over hofteleddet med henblik på så tidlig udskrivelse som muligt. Fasen er inddelt i to grupperinger; Tidlig mobilisering og Neurostimulation (Oldmeadow et al. 2006, Gorodetskyi et al. 2007, Braid et al. 2007 og Lamb et al. 2002). Tidlig mobilisering Studiet af Oldmeadow et al. 2006 er af svag metodologisk kvalitet. Studiet viser, at patienterne i interventionsgruppen forbedrer gangdistancen markant, bliver mere selvhjulpne i forflytninger, samt oftere udskrives til eget hjem og havde mindre plejebehov ved tidlig mobilisering indenfor 48 timer post-operativt. Der var statistisk signifikant forskel mellem grupperne syv dage post-operativt under indlæggelse med hensyn til funktionsevne. Studiet har utilstrækkelig randomiserings- og blindingsprocedure, samt utilstrækkelig håndtering af frafald (Per Protokol Analyse) og selektiv afrapportering af resultater (downgrades pga. Risk of bias). Samlet er der således lav evidens for, at tidlig mobilisering har effekt på patientens funktionsevne under indlæggelse efter operation for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender tidlig mobilisering med henblik på øget gangdistance og mobilitet under indlæggelse for hoftenært brud. Neurostimulation Studiet af Gorodetskyi et al. 2007 er af høj metodologisk kvalitet og viser, at neurostimulation mindsker smerter væsentligt, og at behovet for smertestillende medicin nedsættes, samt forbedrer bevægeligheden i hoften, målt på smerter og bevægelighed. For studiet af Gorodetskyi et al. 2007 gælder det, at der er få patienter (30 patienter fordelt i intenventions- og kontrolgruppen). De inkluderede patienter er en selekteret population med en gennemsnitsalder på 71 år (gn.snit i Danmark: 81 år), der er selektion ift. frakturtype. Dette gør generaliserbarheden til danske forhold ringe. Studierne af Braid et al. 2007 og Lamb et al. 2002 er af moderat metodologisk kvalitet. Studiet af Braid et al. 2007 viser, ingen effekt af neurostimulation af m. quadriceps. I studiet af Lamb et al. 29
2002 ses det, at neurostimulation som hjemmetræning er gennemførbar, men på grund af en lille population, viser studiet ingen effekt. Studierne i denne fase har utilstrækkelig håndtering af frafald (Per Protokol Analyse) og selektiv afrapportering af resultater (downgrading pga. Risk of bias). Alle tre studier har små populationer, hvilket giver nedsat præcision af estimaterne (downgrading pga. Impression) og risiko for small study bias (downgrading pga. Publication bias). Yderligere anvender Braid et al. (2007) og Lamb et al. (2002) surrogatmål i form af knæekstensionsstyrke (downgrading pga. Indirectness). Samlet er der således lav evidens for, at neurostimulation har effekt på at mindske smerter og bedre bevægeligheden i hofteleddet, samt bedre styrke i m.quadriceps under indlæggelse med yderligere hjemmetræning i ambulant regi til patienter opereret for hoftenært brud ( OO). Resultaterne tolkes med forsigtighed, grundet studierne er små og populationen er selekterede. Flere større randomiserede studier er dog nødvendige for endelig at kunne vurdere effekten af neurostimulation. Vi foreslår, at klinikeren kan overveje at anvende neurostimulation til behandling af smerter og bevægelighed i hofteleddet under indlæggelse for hoftenært brud. God praksis ( ) Arbejdsgruppen anser det for god praksis, at patienter opereret for hoftenært brud undersøges og mobiliseres indenfor 24 timer postoperativt af fysioterapeut. Det anbefales, at genoptræningen indeholder venepumpe øvelser, bevægeøvelser for hoften, styrkeøvelser for hoftemuskulaturen og lårmuskulaturen samt gang og funktionstræning. Det anbefales at teste patienten med alle eller dele af følgende test, Verbal Rang Skala (VRS), Cumulated Ambulation Score (CAS), New Mobility Score (NMS) og på udskrivelsesdagen teste med Timed Up & Go (TUG). Døgnrehabilitering og Ambulant (3-12 uger) Ifølge den inkluderede litteratur, er formålet med denne fase at øge patientens funktionsevne ved at øge styrke i underekstremiteten, bedre den aerobe kapacitet samt bedre det daglige aktivitetsniveau og den sundhedsrelaterede livskvalitet. Døgnrehabilitering: Vægtbærende træning (Mosely et al. 2009, Sherrington et al. 2003) Aerobtræning (Mendelsohn et al. 2008) Træningsfrekvens (Lauridsen et al. 2002) 30
Ambulant: Funktionstræning på ambulant hold (Carmeli et al. 2006, Hauer et al. 2002,) Superviseret hjemmetræning (Tsaou et al. 2005, Resnick et al. 2007, Yu-Yahiro et al. 2009) Døgnrehabilitering - Vægtbærende træning Studiet af Sherrington et al. 2003 er af moderat metodologisk kvalitet og begge grupper i studiet har effekt af tidlig mobilisering. Den ene gruppe modtager vægtbærende øvelser, mens den anden modtager ikke-vægtbærende øvelser. Begge grupper oplever effekt at den tilrettelagte intervention og viser signifikant effekt målt på isometrisk styrke, ganghastighed og funktionsevne. Gruppen med vægtbærende øvelser har signifikant bedre selvrapporteret balance end gruppen med ikkevægtbærende øvelser. Studiet af Sherrington et al (2003) har manglefuld blindingsprocedure (downgrading pga. Risk of bias). Yderligere anvender studiet surrogatmål i form af styrke i underekstremiteten (downgrading pga. Indirectness). Desuden er studiet af Sherrington et al. 2003 et ældre studie, hvilket kan påvirke overførbarheden af resultaterne, idet operations- og træningsmæssige procedurer har ændret sig væsentligt de sidste 10 år. Der er lav evidens for, at både vægtbærende og ikke-vægtbærende træning har effekt på patientens funktionsevne. Der er desuden lav evidens for, at den selvvurderede balance bedres ved vægtbærende træning, under indlæggelse efter operation for hoftenært brud ( OO) Vi foreslår, at klinikeren anvender vægtbærende træning med henblik på øget balance under indlæggelse for hoftenært brud. Døgnrehabilitering Aerob træning Studiet af Mendelsohn et al. 2008 er af lav til moderat metodologisk kvalitet og viser at aerob træning på armergometercykel har effekt på hjertefrekvens, ventilation, træningsudbytte og træningsmodstand i Watt. Begge grupper viste signifikant fremgang på: gang, balance og sundhedsrelateret livskvalitet. Studiet har utilstrækkelig blindingsprocedure og mangler powerberegning (downgrading pga. Risk of bias). Desuden er det et lille studie med 20 deltagere, hvorfor der er risiko for small study bias (downgrading pga. publication bias). Der er lav evidens for, at aerob træning har effekt på hjertefrekvens, gang, funktionel mobilitet og kognition udført under døgnrehabilitering til patienter opereret for hoftenære brud ( OO). 31