Barrierer med ernæringsterapi ringsterapi påp sygehuse Temadag Århus Sygehus 29. November 2010 Mette Holst Klinisk Sygeplejespecialist, MKS, PhD Center for Ernæring ring og Tarmsygdomme, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital & Center for Sansemotorisk Interaktion, Afdeling for Sundhedsvidenskab og Teknologi,, Aalborg Universitet
Baggrund Mere end 30 % af patienter er i risiko for underernæring ring ved indlæggelsen. Ernæringsrisiko: ringsrisiko: Faktorer relateret til ernæringstilstand, ringstilstand, der øger patienters risiko for komplikationer og for tidlig død. d d. Ernæringsintervention ringsintervention vil bedre det kliniske forløb. Samfundsøkonomisk og individuelt belastende. Behovet for ernæring: ring: Dækkes D først f og fremmest af mad alternativt / suppleret med enteral og parenteral ernæring. ring.
Hvis bare det var sås let
Overordnet hypotese Ernæringsrisiko ringsrisiko hos patienter i forbindelse med indlæggelse, skyldes en række r indbyrdes afhængige faktorer,, som skal identificeres og håndteres for at bedre patienters ernæringstilstand ringstilstand.
Delhypoteser Plejen til ernæringstruede ringstruede patienter afhænger af organisering. Risikofaktorer for underernæring ring hos ældre patienter som kan identificeres. Patienternes oplevelse af underernæring ring kan bidrage med ny viden om hvorfor patienter spiser for lidt. Optimeret individuel servering af mellemmåltider ltider vil bedre ernæringsindtaget ringsindtaget og klinisk outcome.
Ernæringsprocessen ringsprocessen Indlæggelse Udskrivelse ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Lochs et al. Clin Nut. 2006
Overordnet design for det samlede studie Organisation/ praksis Patienters oplevelse Mixed Methods Design Screeningsmetoder & risikofaktorer Intervention Klinisk outcome
Studie I: Organisering af ernæringsindsatsen ringsindsatsen
Formål l (I) At undersøge om der er en sammenhæng ng mellem sygeplejerskers selvrapporterede praksis for ernæringsterapi ringsterapi og måden m hvorpå ernæringsarbejdet ringsarbejdet er organiseret.
Metode (I) Spørgeskemaunders rgeskemaundersøgelsegelse Inklusion 6000 konsekutivt udvalgte hospitalsansatte sygeplejersker påp en tilfældig ldig dag i Danmark, Norge og Sverige Variable 32 spørgsm rgsmål l om: ernæringsprocessen ringsprocessen ifølge selvrapporteret praksis organisation og struktur for ernæringsterapi ringsterapi Statistik Deskriptiv statistik for besvarelsesfrekvens Mann Whitneys U test; Chi Square for signifikans Multipel regressions analyse med organisationsstruktur (w DS og p DS) ) som afhængige variable, og alder, erfaring, hospitalstype, uddannelse og viden som uafhængige variable.
Praksis vs struktur Praksis vs struktur Praksis Vejning af patienter ved indlæggelsen Screening for ernæringsrisiko ringsrisiko Mål l for indtag af energi og protein Ernæringsplan ringsplan i journalen Kostregistrering for evaluering af indtag vs. behov Samtale om indtag ved stuegang Struktur Tværfagligt ernæringsteam ringsteam Ressource person ( er)( Retningslinier for identifikation af patienter i ernæringsrisiko ringsrisiko Ansvarsfordeling mellem faggrupper og personer Uddannelsesprogram Opfyldt 3 af 5 punkter= god struktur ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition. Lochs et al. Clin Nut. 2006
Resultat: Struktur vs. praksis for 2759 respondenter (46%) Ernæringsprocessen ringsprocessen Praksis Ja, det er en rutine hos alle patienter i min afdeling Total gruppe % God struktur % Ikke god struktur % P værdi* Screening ved indlæggelsen 27 81 46 0,0001 Vejning 48 83 34 0,0001 Energi indtag indgår ved stuegang 15 80 32 0,0001 Energibehov vurderes før ordination af ernæringsterapi ringsterapi Løbende kontrol af om pt. opnår mål for energi og protein 31 88 41 0,0001 19 80 57 0,0001 Ernæringsplan ringsplan noteres I journal 13 60 31 0,0001
Konklusion (I) Studiet viser en sikker sammenhæng ng mellem organisering af ernæringsarbejdet ringsarbejdet i afdelingen og kvaliteten af ernæringsplejen ringsplejen til patienten.
Studie II: Risikofaktorer hos ældre indlagte patienter
Formål l (II) At undersøge frekvensen af ernæringsrisiko ringsrisiko hos indlagte patienter > 65 år r ved tre screeningsmetoder. sammenhæng ng mellem ernæringsrisiko ringsrisiko ved de 3 screeningsmetoder og formodede risikofaktorer. sammenhæng ng mellem risikofaktorer og klinisk outcome om ernæringsrisiko ringsrisiko ved de tre metoder predikterer til dødd indenfor 12 månederm
Metode (II) Prospektivt follow up studie Inklusion Patienter > 65 år r indlagt påp tre afdelinger: Med. Gastro i Ålborg (DK), Geriatrisk orthopædi og Apoplexi i Umeå (S) Almen Geriatri i Huddinge (S) Variable Screening: MNA, MUST og NRS 2002 Risikoparametre: Blodprøver, anthropometriske målinger, m fysisk og funktionel tilstand, sociale og psykiske parametre Outcome variable for den danske kohorte Statistik Kappa for overensstemmelse McNemars test for dikotome par ved screeningsredskaber Students T test, T Fishers og Mann Whitneys test; Chi Squar for signifikans; Kapland Meyer`s plot for klinisk outcome. Multiple regressions test for betydning af risikofaktorer og screeningsredskaber ifht klinisk outcome,, korrigeret for Charlson Comorbiditets index og sygdom i 4 katagorier
Resultat: Frekvens ernæringsrisiko ringsrisiko hos 233 patienter risk no risk 100% 80% 60% 40% 20% 0% NRS-DK NRS-Umea NRS-Huddinge MUST-DK MUST-Umea MUST-Huddinge MNA-DK MNA-Umea MNA-Huddinge MNA: 68% risiko MUST: 47 % NRS-2002: 54% Total overensstemmelse ml redskaber: 67%
Association mellem risikofaktorer og screening Screening tool Not at risk NRS 2002 MNA At risk Not at risk At risk Not at risk MUST At risk Not able to walk to refrigerator % Functional risk factors 29 71* 39 61* 32 67* Hand grip kg, mean (SD) 14.5 (7) 12.4(7) * 15.8(6) 12.3(7) * 14.4(7) 11.4(7) * Chewing difficulty % 26.8 73.2* 19.5 80.5* 43.9 56.1* Taste disturbancy % 21.1 78.9* 9.5 90.5* 40.5 59.5* Nausea % 18.9 81.1* 7.1 92.9* 32.1 67.9* Fungus in mouth % 8.7 91.3* 12.5 87.5* 50.0 50.0 Biochemical risk factors CRP mg/l, mean (SD) 28.2(28.2) 36.4(46.4) 50.5(69.2) 48.1(59.3) 32.9(49.8) 35(34.8) Albumin mg/l, mean (SD) 33.7 (5.1) 32.7(4.7) 40 (2.8) 32.3(4.4) 32.7 (4.4) 33.2(5.2) Triceps skinfold cm, mean (SD) Anthropometric measurements 1.4 (0.7) 1.39 (0.9) 1.57(0.9) 1.31 (0.9) 1.58 (0.8) 1.19 (0.9) Social and psychological risk factors Depressive mood 1 % 21 79* 2 98* 32 68* * = p<0.05
Risikofaktorer og død d d < 12 mdr Variable Able to walk to refrigerator Odds ratio Functional Confidence interval P value 0.351 0.119 1.031 0.057 Hand grip >12 mm/hg 0.878 0.786 0.980 0.021 Chewing difficulty 1.546 0.570 4.192 0.391 Taste difficulties 1.025 0.421 2.493 0.957 Nausea 1.375 0.545 3.466 0.499 Fungus in mouth 3.673 1.193 11.308 0.023 Biomedical CRP > 10 mmol /l 1.366 1.018 1.834 0.037 Albumin > 30 g/l 0.893 0.830 0.961 0.002 Anthropometry measurements FFMI 0.882 0.353 2.529 0.911 SPMSQ ( No cognitive dysfunction) Social and psychological 0.514 0.278 0.948 0.033 Not depressed 0.522 0.165 1.655 0.270
Konklusion (II) 47 68% i risiko afh af redskab og population Der findes funktionelle og psykiske faktorer som bør b evalueres hos ældre patienter i risiko med henblik påp behandling for at kunne optimere ernæringstilstand, ringstilstand, i.e tænder, smagsforstyrrelser, muskelstyrke og mobilitet, samt depressiv tilstand. Kun svamp i munden, gribestyrke, sygdomsaktivitet og kognitiv forstyrrelse er associeret til død d d < 12 mdr. Risiko ved screening har ringe association til død d d < 12 mdr. Mere relevante effektmål?
Studie III: Patienters oplevelse af underernæring ring
Formål l (III) At fåf viden om indlagte patienters oplevelse af at være v underernærede, rede, og forstå de implikationer dette måtte m have påp ernæringsplejen ringsplejen
Metode (III) Kvalitativt interview studie, med en fænomenologisk f hermeneutisk ramme Informanter 12 strategisk udvalgte patienter indlagt påp Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling i Ålborg Screenet til Rød d risiko = > 5 point ved NRS 2002 Kvalitativ sampling, herunder: Kender egen ernæringsrisiko ringsrisiko Ønsker og formår r at give udtryk for oplevelser Data behandling og analyse ICH audio sound recording software Transkription Kvalitativ indholds og konstant komparativ metode, med kodning af meningsenheder til tydelige og stabile mønstrem
Fund: 4 Temaer Fysiske og psykiske ændringer Grunde til ikke at spise / medicins betydning Motivation og forventninger til personalet Andres rolle
Fysiske og psykiske ændringer Betydende vægttab v sårbarhed og dødd Smerter i muskler og knoglefremspring lejringsproblemer Manglende fysisk styrke Konstant træthed thed hvile hjælper ikke Manglende psykisk overskud irritabilitet koncentrationsevne ligegyldighed og tristhed (deprimeret tilstand)
Grunde til ikke at spise Manglende appetit Tidlig mæthedm Dårlig smagsoplevelse Kvalme Smerter Medicins indflydelse
Motivation og forventninger til personalet Ingen forventninger om hjælp til spiseproblemer Lægen livredderen Kostregistrering motivation eller de motivation Involvering selvbestemmelse, motivation og kræfter til at sætte s målm Servering
Andres rolle Medpatienter og stue Pårørendes rendes hjælp og omklamrende omsorg Udskrivning med hjælp fra pårørendep rende
Konklusion: Patienters oplevelser bidrager med ny viden som har betydning for plejen Patienter Aktive gruppe Risikofaktorer Kender grunde til at de ikke spiser, men forventer ingen hjælp fra personale Bivirkninger til medicin Selvbestemmelse Sætter sig mål hvis motiverede Intervention Motiveres ved: Aktiv involvering Målsætning og opfølgning f.eks kostindtag og mobilisation Fælles for begge grupper Smerter Kvalme Ingen appetit Smagsforstyrrelse Alene Opmærksonhed fra læge og plejepers: Finde og behandle årsager til ringe kostindtag Passive gruppe Træthed Ligegyldighed Mgl koncentration Mgl Hukommelse Deprimeret Motivation ikke mulig Mere hjælp behov Plejepersonalet aktive ifht kostindtag og gener Oftere behov for EN/PN
Studie IV: Effekt af ernæringsintervention ringsintervention
Interventionen: Kræsevognen
Formål l (IV) At øge energi og proteinindtag hos patienter i ernæringsrisiko ringsrisiko ved intervention med mellemmåltider ltider serveret hos den enkelte patient At undersøge associationen mellem energi og protein inddtag,, mellemmåltider ltider og P drikke, P samt klinisk outcome < 6 mdr
Metode (IV) Interventionsstudie med prospektivt follow up studie Inklusion Kostregistrering i 3 uger før f r og efter intervention, og opfølgning påp patienter indlagt påp tre afdelinger: Infektionsmedicinsk; Hæmatogogisk; ; Medicinsk Gastroenterologisk på Ålborg Sygehus Patienten er i ernæringsrisiko ringsrisiko Max. 1 måltid m er ikke fuldstændig udfyldt. Der medtages max. 3 kostregistreringer for hver patient. Er flere en 3 kostregistreringer tilstrækkelig udfyldte, er disse tilfældigt udvalgt Variable Demografiske data Energi og proteinbehov Energi og protein indtag ved kostregistrering Indtag af mellemmåltider ltider og proteindrikke Outcome mål indlæggelsestid og dødd Statistik Pearsons Chi Squar test for signifikans; ANOVA til sammenligning mellem grupper Kapland Meyer`s plot for klinisk outcome. Multiple regressions test for sammenhæng ng mellem indtag og kliniske outcome mål, korrigeret for afdeling, alder og kønk
Resultat af intervention Indtag af energi og protein øgedes ikke som konsekvens af interventionen Mellemmåltider ltider og P drikke P blev serveret oftere (p<0,005), men havde ingen effekt påp det totale døgnindtagd Servering af mellemmåltider ltider og p drikke p i 628 kostreg.. er associeret til
Association mellem indtag og dødd Patienter som indtog < 50% af energi = 4 X øget dødeligheddelighed < 6 måneder(p=0,002) Patienter som indtog < 50% af protein = 3 X øget dødeligheddelighed < 6 måneder(p=0,002
Konklusion Det lykkedes ikke at øge indtaget af energi og protein ved interventionen Der er i dette studie en klar sammenhæng ng mellem servering af mellemmåltider ltider og p p drikke, og bedre indtag af energi og protein Utilstrækkeligt indtag af energi og protein øger dødelighed d delighed < 6 mdr betydende
Hvis det bare var sås let
Svar påp delhypoteser Plejen til ernæringstruede ringstruede patienter afhænger af organisering Frekvensen af ældre i ernæringsrisiko ringsrisiko afhænger af screeningsredskab Der findes risikofaktorer hos ældre som har sammenhæng ng med dårlig d ernæringstilstand ringstilstand Patienternes oplevelse af underernæring ring påp sygehus kan bidrage med ny viden om hvorfor patienter spiser for lidt Intervention med individuel servering af mellemmåltider ltider vil bedre ernæringsplejen ringsplejen og relaterer til klinisk outcome
Samlet resultat (I V) God organisering,, herunder; viden, uddannelse, klare og retningsgivende dokumenter og tværfaglighed synes afgørende Patienter: Generelle og individuelle risikofaktorer hos ældre og patienter i betydelig ernæringsrisiko ringsrisiko er fundet og kan måske m efterkommes ved aktiv refleksion fra personalet,, men den enkelte patient måm vurderes for behovet for hjælp, involvering og motivation Plejepersonale og læger l måm sammen vurdere hvorfor den enkelte patient spiser utilstrækkeligt (vurderet ved aktiv kostregistrering) og iværks rksætte sufficient pleje og behandling Lægerne har en vigtig rolle for patienternes kostindtag Mellemmåltider ltider og P drikkep må indgå i behandlingen af patienter i ernæringsrisiko ringsrisiko
Konklusion Barrierer for ernæringsterapi ringsterapi påp sygehus findes påp alle niveauer fra organisation til personale og patient. Faktorerne synes indbyrdes afhængige. Bedre ernæringstilstand ringstilstand hos patienterne kræver indsats påp samtlige niveauer
Tak for opmærksomheden