Prikker i patient journalnotater

Prikker i patient journalnotater Indholdsfortegnelse Emneformulering... 2 Introduktion... 2 Metoder... 3 Afgrænsning... 4 Lovgivning:... 5 Regionalretningslinjer... 6 Delkonklusion Lovgivning og Regionalretningslinjer... 7 Interview med Birgit Vinther, Koordinerende Lægesekretær, Region Hovedstadens Psykiatri, Ballerup... 7 Problemstilling... 8 Delkonklusion Interview med Birgit Vinther... 9 Interview med Elisabeth Dehn, Specialkonsulent, Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden... 10 Delkonklusion Interview med Elisabeth Dehn... 11 Analyse af spørgeskemasvarene... 12 Arbejdsgang... 12 Lægesekretærernes holdninger til prikker i patientjournaler... 13 Delkonklusion - Spørgeskemaerne, lægesekretærernes holdninger... 14 Databehandling (Fiskebensdiagram og 5 x hvorfor)... 14 Konklusion... 15 Forslag til forbedringer... 15 Perspektivering... 15 Refleksion... 16 Litteraturliste... 17 Bilag... 18 1

EMNEFORMULERING En undersøgelse af årsagerne og lægesekretærernes holdninger til, at der bliver prikket i patientjournaler. Jeg vil evt. komme med forslag, der kan medvirke til at forbedre kvaliteten i journalskrivning. INTRODUKTION Gennem min elevtid på Gentofte Hospital og Region Hovedstadens Psykiatri, har jeg flere gange oplevet at måtte bruge meget tid på at transskribere enkelte svære patientjournalnotater fra bånd eller MIRSK 1. Svære fordi, det stedvist er uhørligt, hvad lægen dikterer. Når jeg ikke kan høre, hvad lægen dikterer, skal jeg studere diktatet (tilpasse volumen, hastighed, søge information i patientens journal og spørge kollegaer) og spole adskillige gange frem og tilbage i diktatet. Som lægesekretærelev, har jeg været i praktik på 4 forskellige afdelinger, hvor jeg har arbejdet under tilsyn af flere uddannede lægesekretærer. Når jeg ikke har kunnet høre, hvad lægen dikterer, har jeg søgt råd fra en af lægesekretærerne på afdelingen. Det er hér, at jeg har opdaget en forskel i holdningerne til- og arbejdsgange omkring uhørbare diktater. Et eksempel kan være, at nogle lægesekretærer erstatter ord, de ikke kan høre med prikker, og låser notatet med prikker i OPUS 2, mens andre lægesekretærer er helt imod at låse et notat, indeholdende prikker. Et låst notat kan kun åbnes igen for at slette indholdet helt eller for at lave tilføjelser. Notatets indhold kan altså ikke rettes, efter at notatet er blevet låst. Det undrer mig, at der er flere forskellige arbejdsgange omkring uhørbare diktater. Derfor er jeg med oprigtig nysgerrighed spændt på at undersøge årsagerne og lægesekretærernes holdninger til prikker i journalnotater. Jeg vil desuden identificere årsagerne til prikker og forsøge at komme med forslag til, hvordan antallet af prikker kan formindskes og kvaliteten i journalskrivning dermed kan forbedres og patientsikkerheden øges. 1 MIRSK det elektroniske dikteringssystem, brugt af bl.a. Region Hovedstaden 2 At låse et notat i OPUS, den elektroniske patientdatabase, brugt af bl.a. Region Hovedstaden. 2

METODER Jeg vil undersøge de nuværende rammer for korrekt journalføring, som jeg senere vil sammenligne med de aktuelle arbejdsgange for at se, om der er overensstemmelse med: den nuværende lovgivning evt. interne retningslinjer i Region Hovedstaden Jeg vil have et kvalitativt overblik over den godkendte, aktuelle arbejdsgang omkring prikker i journaler ved Region Hovedstadens Psykiatri, Ballerup. Derfor vil jeg interviewe: Birgit Vinther, Koordinerende Lægesekretær for Region H. Psykiatri, Ballerup. Lægesekretærernes holdninger danner grundlag for projektet. For at undersøge, hvorvidt, prikker er et aktuelt og omfangsrigt problem, vil jeg søge kvantitativ data ved at sende: et spørgeskema til lægesekretærerne med det formål at identificere forskellige holdninger til prikker i journaler. (bilag 5) Jeg vil høre, om prikker i journaler truer patientsikkerheden. For at undersøge, hvor vigtigt, det er at tackle problemet, vil jeg interviewe: Elisabeth Dehn, Specialkonsulent, Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden Jeg vil resumere begge interviews som meningskondenserede rapporter med citater. Jeg vil løbende delkonkludere mine fund og konkludere, hvordan holdningerne og arbejdsgangerne forholder sig til lovgivningen. Til at analysere og visualisere både de kvantitative og kvalitative data, vil jeg bruge: Fiskebensdiagram til at dokumentere årsagerne til prikkers opståen (bilag 6) 5 x Hvorfor for at komme ind til den dybereliggende problemstilling (bilag 7) Jeg vil til sidst perspektivere med forslag til, hvordan kvaliteten i journalskrivning kan forbedres ved brug af: Positiv Quality Spiral (PQS-modellen, bilag 8) Til at planlægge min tid og sikre, at de ovenstående undersøgelser kan nås, vil jeg bruge: Gantt Kort (se bilag 2). 3

AFGRÆNSNING Jeg vil fastlægge de overordnede, politisk bestemte rammer for lægesekretærernes arbejdsgang samt korrekt journalføring ift. mangler i patientjournaler. Derfor vil jeg undersøge den nuværende lovgivning og evt. interne retningslinjer. Region Hovedstadens Psykiatri, Ballerup bruger MIRSK, som giver koordinerende lægesekretær, Birgit Vinther (BV) et godt overblik over journalskrivning og produktion. Jeg vil derfor interviewe BV, som jeg har god kontakt med, efter at jeg har været elev i psykiatrien. BV har et tæt samarbejde med både lægesekretærer og de dikterende behandlere 1 og har desuden været lægesekretær i 42 år og ledende/koordinerende lægesekretær siden 2005. Fordi mit projekt skal have relevans både for analog- og digitalbrugere 2, vil jeg sende spørgeskemaet til lægesekretærerne, der bruger bånd og MIRSK. (Bånd er den mest brugte metode til journalskrivning på Gentofte Hospital, mens MIRSK er den mest udbredte metode i brug i Region Hovedstadens øvrige hospitaler og Psykiatrien.) Jeg vil således undersøge holdninger og erfaringer hos lægesekretærerne fra Region Hovedstadens Psykiatri, Ballerup (MIRSK) samt lægesekretærerne på afdeling P, Hjertemedicinsk, Gentofte Hospital (bånd). Begge afdelinger har jeg kendskab og kontakt til, da jeg har været i praktik hos dem. Jeg har valgt at interviewe Elisabeth Dehn (ED), Enhed for Patientsikkerhed, fordi hun har overblik over de utilsigtede hændelser, som bliver indrapporteret i Region Hovedstaden. Som specialkonsulent underviser ED Region Hovedstadens lægesekretærer, og hun har dermed god kontakt og kendskab til lægesekretærfaget. ED har desuden selv baggrund som uddannet lægesekretær. 1 Dikterende behandler: Læger, psykiater, psykologer, socialrådgivere, sygeplejersker 2 Analogt = bånd, digitalt = MIRSK 4

LOVGIVNING Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, offentliggjort d. 10.01.2013: Overordnet ansvar for tværfaglig patientjournal 4 Stk. 5: De overordnet ansvarlige 1 for patientjournalen skal: 3) Sikre at journalføringen foregår således, at der er mulighed for at efterkontrollere de optegnelser, som bliver indført i journalen ved anvendelse af teknisk bistand. Ved teknisk bistand forstås personel, der rent teknisk indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal i skriftlig form. Journalføringspligt og ansvar 7: Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen, jf. dog stk. 3. Stk. 2: Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal den autoriserede sundhedsperson sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til teknisk bistand mhp. indførelsen i journalen. Stk. 3: En autoriseret sundhedsperson... som anvender teknisk bistand til indførelse af diktat e.l. i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, m.m. konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at den tekniske bistand varetages korrekt. Gennem min informationssøgning, har jeg fundet en artikel om en sag, der blev rejst, om prikker. Det var i 2010, da ombudsmanden, Hans Gammeltofte-Hansen, blev gjort opmærksom på en mangelfuld journal, fordi en pårørende klagede til ham. Lægesekretæren havde tilsyneladende ikke kunnet høre oplysningerne i diktatet omkring en operation, så hun havde sat prikker. Den ovennævnte sag førte til Patientklagenævnets kommentarer til Ombudsmanden, hvor nævnet understregede lægesekretærens rolle: De (red. lægesekretærer) skal reagere, hvis der mangler noget eller er noget uforståeligt. Lægen skal kunne gå ud fra, at en faguddannet sekretær indfører diktatet... i den skrevne journal, og at hun gør lægen opmærksom på eventuelle problemer. 2 1 De overordnet ansvarlige = den virksomhedsansvarlige læge, jf. 4, stk. 3. 2 DL Magasinet, nov-dec 2010, side 13, tekst: Niels Stoktoft Overgaard 5

REGIONALRETNINGSLINJER Ved at taste journalføring i søgefeltet i VIP-portalen 1 i hele Region Hovedstadens datasamling, vises der 934 dokumenter indeholdende søgeordet. Ved samme søgning indenfor Gentofte Hospitals data, vises der 119 resultater. Udfra Gentoftes materiale, er der nogle afdelinger, f.eks. Anæstesiologisk overafdeling, Medicinsk og Dermatologisk afdeling, som har udgivet instruks/vejledninger til afdelingen, som indeholder linket til Journalføring vurderinger og indhold, 18.11.09 af Region Hovedstaden. Selve dokumentet Journalføring vurderinger og indhold, 18.11.09, brugte jeg lang tid på at finde i VIP-portalen. Den var blandet i resultater 41-80 (ud af 119). Denne vejledning står som de officielle retningslinjer for journalføring i Region Hovedstaden, og instruerer at: 3.1 Generelle krav til notater i patientjournalen Utilstrækkelige eller uforståelige notater eller huller ifm. renskrivning efter diktat skal afklares med dikterende læge, og efterfølgende skal der rettes i journalen. Der må ikke slettes tekst i journalen. Ved rettelse af skrivefejl mv. skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares... Der er også udarbejdet Retningslinjer for journalføring, 1. udgave, juni 2011, Lægesekretæruddannelsen, Region Hovedstaden af Helle Stenbæk og Hanne Bech Müller, som findes på REGI 2, som er Region Hovedstadens intranet. Disse retningslinjer er en formidling til lægesekretærelever om sekretærernes journalføringskrav ifølge lovgivning og akkrediteringsstandarder, i overensstemmelse med de førnævnte retningslinjer Region Hovedstaden, Journalføring vurderinger og indhold. Her får elever en mere detaljeret beskrivelse af den korrekte arbejdsgang mht. prikker i journaler: Såfremt sekretæren ikke kan høre/forstå ordlyden af diktatet, skal sekretæren i første omgang kontakte sin kollega. Hvis sekretæren stadig ikke kan høre/forstå ordlyden, skal... notat udskrives og pågældende læge kontaktes med henblik på korrekt dokumentation. I fald denne læge ikke er at træffe, er sekretæren forpligtet til at kontakte teamlederen (anden læge) for forståelse af teksten. Notatet må først låses i Opus, når teksten er korrekt. Hvis der er prikker i en låst journaltekst, er det lægesekretærens eget ansvar, at disse prikker bliver korrigeret... 1 VIP-portalen er den elektroniske datasamling, tilgængelig for sundhedspersoner ansatte i Region Hovedstaden 2 Retningslinjer for Journalføring findes på REGI: regi/lægsekretær i mappen: lægesekretærelever, kapitel 3 af journalopstillingsregler/værktøjer fra 2012. Retningslinjerne om prikker findes på side 12 og 13. 6

Delkonklusion Lovgivning og retningslinjer Ved at søge efter journalføring i VIP-portalen kommer der rigtig mange resultater op. Det er ikke overskueligt eller nemt at finde relevante retningslinjer blot med søgeord man skal kunne den præcise titel på det dokument, man kigger efter. Uddannede lægesekretærer skal søge i elevmappen på Gentofte Hospitals intranet for detaljerede retningslinjer omkring den godkendte procedure ved prikker i journaler (ikke tilgængeligt for ansatte i Region Hovedstadens Psykiatri). Retningslinjerne om korrekt journalføring mht. mangel/prikker er ikke nemt tilgængelige. Jf. 7, stk. 2 i Journalføringspligt og ansvar skal den dikterende behandler sikre, at diktatet er lagret korrekt. Hvis korrekt lagret henviser til, at diktatet/lydfilen er forståelig og hørbar, så burde der ikke opstår tilfælde med utydelige diktater. Ifølge lovgivningen har lægen ansvar for journalnotatets indhold, selv om transskriberingsopgaven er uddelegeret til sekretæren. Så længe lægesekretæren har oplyst lægen om mangler, kan prikker i journalen aldrig være lægesekretærens ansvar. Dette harmonerer ikke med Lægesekretæruddannelsens retningslinjer, at prikker i en låst journaltekst bliver lægesekretærens ansvar at få korrigeret. INTERVIEW med BIRGIT VINTHER (BV), koordinerende lægesekretær, Region Hovedstadens Psykiatri, Ballerup. Interviewet er præsenteret som en meningskondenseret rapport med citater angivet med kursivskrift. Det er den læge, der dikterer, der har ansvar for, at journalføringen bliver korrekt udført. Vedkommende 1 skal ind (red. i OPUS) og tjekke, at journalnotatet er korrekt. Proceduren ved uhørlige diktater er, at sekretæren skal få fat i lægen, men den hektiske hverdag udfordrer denne procedure. Som udgangspunkt, printer sekretærerne det ulåste notat ud og lægger det til lægen til rettelse. Men travlheden forhindrer både sekretærerne og lægerne i at fuldføre proceduren, som er, at journalnotatet føres korrekt. Realiteten er, at sekretæren flere gange er nødt til at låse notater indeholdende prikker for at komme videre. 1 Vedkommende = den dikterende behandler, dvs. læge, psykolog osv. 7

På nogle afsnit, eksempelvis Distriktspsykiatrien og visse ambulatorier, sidder lægesekretærerne blandt de dikterende læger. Ved at spørge pågældende læge, kan sekretæren nå at få de korrekte oplysninger, inden hun låser notatet i OPUS. Ved f.eks. sengeafsnit, hvor der hele tiden er flow i lægerne pga. vagtskifte og vikarer, er en god kommunikation mellem sekretær og dikterende læge derimod mere udfordrende. På sengeafsnit kan der typisk gå længere tid, før lægesekretæren får de oplysninger, der mangler. Afdelingens udskiftning af læger har således stor indflydelse på, om sekretæren bliver tvunget til at erstatte tekstdele i notater med prikker. Der kan være mere (intern) forståelse for prikker på afsnit, hvor der er meget udskiftning af læger. Problemstilling Lægesekretæren modtager et diktat, der er stedvist uhørbart, og den dikterende læge er ikke på vagt igen før næste uge. Sekretæren kan blive mødt med modvilje, hvis hun spørger en anden læge om de oplysninger, der mangler - delvis pga., at lægerne er tidspressede, og delvis fordi en anden læge ikke selv har behandlet patienten. Der kan derfor gå flere dage, inden notatet bliver rettet og kan låses i OPUS, og dermed kan ses i kontinuationsrækkefølgen i patientjournalen. Lægesekretærens faglige stolthed kan gøre, at hun ikke vil låse et notat, der indeholder prikker, og resultatet er: at det ulåste notat bliver til et svævende notat - og hvem har nu ansvar for det? 1 Jo længere tid, der går, inden notatet kommer ind i journalen, jo mere er patientsikkerheden truet. I den travle hverdag, kan der hurtigt blive mange mangelfulde notater. Birgit kommer med to forslag til evt. nye arbejdsgange: Sekretæren skal erstatte dét, hun ikke kan høre med prikker, hvorefter hun skal låse notatet. Notatet tages op igen, når hun har fået oplysningerne fra den dikterende læge. Dette gøres ved at oprette et nyt notat, kopiere det originale, mangelfulde notatet ind og erstatte prikkerne med lægens rettelser. Herefter låser sekretæren notatet og sletter det originale, mangelfulde notat.. 1 Hvem har ansvar for et svævende notat, spørger BV - lægen, lægesekretæren, overlægen, direktionen? 8

Den førnævnte procedure ville sikre, at ansvar for journalnotater ikke tabes. Men proceduren kræver dog tid, og det er ikke sikkert, at det ville kunne nås i den travle hverdag. Derfor kunne der på f.eks. sengeafsnit (hvor der er meget flow i lægerne) accepteres, at prikker indgår i journalen, og at der går lidt tid, inden et notat bliver låst og kommer ind i kontinuationsrækkefølgen. Af de to førnævnte forslag (i kursivskrift), fortrækker BV den første løsning. Hellere accepterer, at der kommer til at stå i patientjournalen, at der er slettet et journalnotat, end at der kommer til at stå et mangelfuldt notat. Efter for nylig at have været på kursus ved Enhed for Patientsikkerhed i utilsigtede hændelser (UTH), er BV blevet oplyst om, at prikker i patientjournaler skal indrapporteres som UTH'er. Birgit vil tage punktet på til et sekretærmøde for at informere sekretærerne om denne procedure. "Sekretærer er generelt dårlige til at oprette UTH, dels fordi det er uvant, hvilket giver en vis modstand mod at indberette, og også pga. tidspres. Lægesekretærerne synes nemlig ikke, at der er tid også i forhold til, at prikker drejer sig om relativt mange notater. Delkonklusion interview med Birgit Vinther Utydelige diktater resulterer flere gange i prikker i patientjournaler, og det er et problem. Tidspres forhindrer lægesekretærer og læger i at overholde den nuværende lovgivning og retningslinjernes krav (at efterkontrollere journalnotater). Ifølge lægesekretæruddannelsens retningslinjer, er sekretæren forpligtet til at kontakte en anden læge, hvis den dikterende læge ikke er at træffe. Denne arbejdsgang harmonerer ikke med den i Psykiatrien, Ballerup. Kvaliteten af journalføringer er ikke optimal, og BV har altid fokus på at forbedre arbejdsgangen. Men de to førnævnte forslag til forbedringer er desværre i uoverensstemmelse med hhv. lovgivningen og lægesekretæruddannelses retningslinjer der må ikke slettes i patientjournalen, og et notat først må låses i OPUS, når teksten er korrekt. Lægesekretærer skal fremover indrapportere mangler i patientjournaler, men BV mener, at sekretærerne vil opleve at blive forhindret i at påtage sig dette ansvar pga. det tidspres samt den nuværende kultur mod at indrapportere fejl. 9

INTERVIEW med ELISABETH DEHN, Specialkonsulent, Enhed for Patientsikkerhed. Præsenteret som en meningskondenseret rapport med citater i kursivskrift. Patientsikkerhedsterminologi Utilsigtet hændelse (UTH):En hændelse, som er, eller kunne have været, til skade for patienten Nærhændelse: En hændelse, som kunne have været til skade for patienten, som er blevet opdaget og rettet denne gang. Men som næste gang kunne gå galt og have alvorlige konsekvenser for patienten. Der er på interviewtidspunktet ingen oprettede utilsigtede hændelser vedrørende prikker i patientjournaler i Region Hovedstaden. (Det er dog ikke ensbetydende med, at prikker ikke kan være årsagen til andre rapporterede fejl.) Hvis UTH er om prikker kunne være oprettet, så kunne Enhed for Patientsikkerhed identificere problemet, og med hjælp af patientsikkerhedskoordinatoren kunne det tages op tværfagligt ved at inddrage lægerne. Lægesekretærer udtrykker, at de bl.a. bliver forhindret i at oprette UTH er på prikker, fordi processen tager for lang tid. (De fleste lægesekretærer har erfaring med at oprette UTH er på andre slags fejl). Jeg spørger derfor, om der ikke kan oprettes en blanket særligt til indberetning af prikker. ED svarer, at der er mange former for fejl, der hver for sig skal klassificeres, således at man kan søge i rapporterne. Der kan ikke være forskellige rapporteringsskemaer til alt. Når først man har udfyldt skemaet én gang, så går det rimelig hurtigt. fastholder ED. Lægesekretærer er stort set enige om, at prikker i journalnotater kompromitterer patientsikkerheden og kommunikationen. Men de er derimod usikre på, om prikker i notater udgør en UTH. ED har forståelse for, at mange er i tvivl: Hvis man ikke ved, om patienten er kommet til skade, så kunne det være, at prikker ikke udgør en UTH, men på den anden side, så er det jo også en nærhændelse, fordi næste gang kunne det gå galt, hvis ikke alle oplysninger fra lægen står der. 10

Jeg fortæller, at Birgit Vinther for nylig har været på kursus i UTH. Hun er blevet gjort opmærksom på, at prikker i journalnotater skal indrapporteres som utilsigtede hændelser. Det skal de jo også bekræfter ED. En kulturændring er nøglen til, at lægesekretærerne begynder at oprette UTH er. Før har det typisk været sygeplejersker, der tog sig af UTH-rapportering. Men lægesekretærerne sidder med de mest vigtige papirer 1 i hele patientforløbet, og er sidste bagstopper for fejl. ED udtrykker, at hun ligefrem savner UTH er på prikker! Ifølge flere brugere, har MIRSK bedre lydkvalitet end bånd. Men Enheden for Patientsikkerhed har ikke fokus på, at det forældede udstyr besværliggør journalføringen og dermed truer patientsikkerheden 2. Talegenkendelse er den næste modernisering 3 på vej indenfor journalføring, og ED er optimistisk i forhold til, at implementeringen af dette system vil formindske antallet af prikker i journaler. Men hun er bange for, at der sikkert vil opstå nogle andre potentielle risici i forhold til patientsikkerheden. Delkonklusion interview med Elisabeth Dehn Prikker i patientjournaler skal indrapporteres som utilsigtede hændelser. Det er ikke til at vide, om den enkelte, indrapporterede sag senere bliver klassificeret som en UTH eller en nær-hændelse. Men indrapportering vil kunne skabe dialog, analyse af arbejdsgangene og et grundlag for læring. Det vil være grundlag for øget patientsikkerhed, fastsættelse af ansvar og øget kvalitet af patientjournaler. Indtil videre eksisterer der ingen database på prikker i journaler ved Enhed for Patientsikkerhed. 1 De vigtigste papirer i hele patientforløb: Journalnotater, ifølge Elisabeth Dehn 2 Det kunne være et område, som risikomanageren på Gentofte Hospital er opmærksom på. 3 Talegenkendelse er allerede implementeret på nogle få afdelinger på andre hospitaler i Region Hovedstaden. Om ca. 4 år formodes talegenkendelse at være implementeret ved Psykiatrien, Ballerup. 11

ANALYSE AF SPØRGESKEMASVARENE I dette afsnit vil jeg undersøge lægesekretærernes holdninger ud fra deres svar på spørgeskemaet. Statistikkerne henviser til procentdelen af lægesekretærer på Hjertemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital (bånd) og Psykiatrien, Ballerup (MIRSK), der udfyldte spørgeskemaet. Selve spørgeskemaet samt diagrammer over resultaterne kan ses i bilag. Svarfristen på spørgeskemaet var 2 hele arbejdsdage, da jeg ikke ville have, at spørgeskemaerne skulle ligge og blive glemt. Det skulle tage 5-10 min. at udfylde, så det skulle kunne nås i en ellers travl hverdag. Spørgeskemaer sendt til: Hjertemedicinsk afdeling, Gentofte Hospital (analog) 7 lægesekretærer Psykiatrien, Ballerup (digital) 31 lægesekretærer Total 38 Antal udfyldte spørgeskemaer: 15 Arbejdsgang omkring prikker i journalnotater Hvad gør lægesekretærerne i første instans, når de ikke kan høre, hvad lægen dikterer? (Efter at forgæves have brugt deres egne opslagsredskaber) 42 % spørger lægen om manglende oplysninger 50 % spørger en kollega, om de kan høre diktatet 8 % sætter prikker I tilfælde af at sekretæren inddrager en kollega, der heller ikke kan høre, hvad, der bliver dikteret, vil 2/3 sekretærer spørge lægen om oplysninger. Mens 1/3 sekretærer erstatter de ord, de ikke kan høre med prikker. 12

Lægesekretærernes holdninger til prikker i patientjournaler Det er din fornemmelse, at du er nødt til at sætte prikker i gennemsnit: Aldrig 0 Meget sjældent 36% Hver måned 14% Hver uge 29% Hver dag 21% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Ovenstående diagram viser, hvor omfattende utydelige diktater er. Alle sekretærer mener at være nødt til at erstatte ord, de ikke kan høre med prikker. Jf. svar fra spørgsmål 8 af spørgeskema er 3/4 af sekretærerne enige om, at utydelige diktater er en del af hverdagen og tager lang tid at skrive. Der er en tydelig faglig stolthed blandt de adspurgte, da de fleste ikke kan lide, at deres initialer står på et notat, der indeholder 'prikker'. Det er foreneligt med, at de bruger lang tid på at skrive utydelige diktater. 100% af lægesekretærerne er enige om, at der skal være øget fokus på kvaliteten af journaldiktering. Dette er i overensstemmelse med den hyppige forekomst af utydelige notater, samt sekretærernes erkendelse af at være nødsaget til at prikke, og at prikker er et problem. Størstedelen af sekretærerne mener, at prikker i notater kompromitterer patientsikkerhed og kommunikation. Men trods disse risici, er lægesekretærerne usikre på, om prikker i patientjournaler er utilsigtede hændelser (UTH). Denne generelle usikkerhed/uenighed er forenelig med de usikre/negative svar på, om der findes retningslinjer på afdelingen om proceduren omkring prikker og uhørlige diktater. Der er blandede holdninger til, om sekretærerne påtaler 'prikker' til andre faggrupper. Det kan være, at lægesekretærerne ikke betragter dialog med andre faggrupper, som en løsning til prikker/utydelige diktater. Det tyder på, at dialog mellem lægesekretærerne og andre faggrupper ikke har været/er effektiv nok. 13

De mest hyppige forslag til, hvordan antallet af prikker i journalskrivning kan formindskes: Lægen skal diktere tydeligt -især de udenlandske læger Der skal udvikles en bedre dialog mellem læger og lægesekretærer Implementeringen af MIRSK for en bedre lydkvalitet (foreslået af 40% af sekretærerne, der anvender det analoge system.) - Én enkelt sekretær foreslår, at prikkerne skal indrapporteres som UTH. Delkonklusion Spørgeskemasvarene Utydelige diktater er ressourcekrævende - de giver lægesekretærer unødvendige udfordringer ved transskribering. De besværliggør lægesekretærens rutine, truer deres faglige stolthed og formindsker dermed arbejdsglæden. De mest hyppige årsager til, at der bliver prikket i patientjournaler (ifølge de adspurgte lægesekretærer) er, at de dikterende læger snakker for hurtigt og med udenlandsk accent. Begrænset kommunikation mellem sekretær og dikterende læge samt den dårlige lydkvalitet af bånd ift. MIRSK spiller desuden en stor rolle. Indføring af MIRSK på Gentofte Hospital kunne gøre transskribering nemmere og mere tilfredsstillende og vil på den måde spare ressourcer (arbejdstimer). Sekretærerne mener, at tydelig diktering, samt fokus på en bedre dialog mellem sekretærer og dikterende behandlere, vil formindske prikker i journalnotater. Der er desuden fuldstændig enighed om, at der skal være øget fokus på kvaliteten af diktering. Sekretærerne har generelt ikke kendskab til, at prikkerne skal indrapporteres som UTH er. DATABEHANDLING Her visualiserer jeg mine fund, så at jeg metodisk kan konkludere de mest hyppigt opstående årsagerne til prikker: Fiskebensdiagram (bilag nr. 6) og 5 x Hvorfor (bilag nr. 7) 14

KONKLUSION Emneformulering En undersøgelse af årsagerne og lægesekretærernes holdninger til, at der bliver prikket i patientjournaler. Jeg vil evt. komme med forslag, der kan medvirke til at forbedre kvaliteten i journalskrivning. Svar: Dårlig dikteringsteknik, herunder udenlandske accenter samt begrænset kommunikation mellem sekretær og lægen (typisk på afsnit, hvor der er hyppig udskiftning af dikterende behandler) resulterer i, at sekretæren er nødt til at prikke i journalnotater. Tidspres gør, at indholdet af journalnotater ikke bliver efterkontrolleret. Der er ikke nok fokus på problemet, da sekretærerne ikke gør opmærksom på det. Retningslinjerne om proceduren ved mangler i patientjournalen ikke nemt tilgængelige. Prikker i patientjournaler er produkt af utydelige diktater. Prikker truer lægesekretærernes faglige stolthed og formindsker arbejdsglæden. Kvaliteten af journalføring er ikke optimal, og prikker i patient journalnotater kompromitterer kommunikationen og patientsikkerheden. Forslag til forbedringer - Indføring af MIRSK (hvor der ellers bliver brugt analogt, dvs. på Gentofte Hospital) vil øge lydkvaliteten i diktaterne og dermed øge patientsikkerhed ved transskriberingsopgaven. - Indrapporteringen af prikker/mangler i patientjournaler som utilsigtede hændelser vil danne grundlag for: Øget fokus på alle de aspekter, der forringer patientsikkerhed, beskrevet i denne rapport. Indførsel af denne procedure vil sikre, at journalnotater bliver efterkontrolleret mht. patientsikkerhed og den nuværende lovgivningen. PERSPEKTIVERING Implementering af MIRSK er nu gradvist i gang på Gentofte Hospital. Overgangen til det nye system præsenterer den oplagte mulighed til at samtidig gribe ind med fornyede dikteringsstandarder til læger evt. udarbejdet af lægesekretærer og direktionen (i fællesskab) Den bedste mulighed for analyse af arbejdsgange mht. forbedring af kvaliteten af journalskrivning vil være, hvis alle oprettede journalnotater indeholdende prikker løbende blev indrapporteret som utilsigtede hændelser. 15

Jf. PQS 10-punktsværktøj (se bilag 8) Sekretærerne skal således udarbejde en effektiv metode for oprettelse af prikker som utilsigtede hændelser. Det vil være nøglen til en udvikling af god kommunikation omkring problemstillingen, såvel mono- som tværfagligt. Formålet er at udvikle en database af UTH er ved Enhed for Patientsikkerhed, som vil danne grundlag for læring og analyse. Et informationsmøde for lægesekretærer ved specialkonsulent Elisabeth Dehn skal sætte projektet i gang, hvis formål er: Øget fokus på dikteringsstandarder og korrekt journalføring med det overordnede resultat at forbedre kvaliteten af journalføring, kommunikation mellem sundhedspersoner og dermed øget patientsikkerhed. REFLEKSION Jeg er tilfreds med min indsats, dog oplevede, at det var svært at få styr på datasamlingen. Jeg blev først opmærksom på de interne retningslinjer i Region Hovedstaden, efter at jeg havde udarbejdet spørgeskemaerne og samlet data. Hvis jeg havde haft kendskab til de interne retningslinjer, ville det have påvirket mit valg og formulering af spørgsmålene. Ved en lignende informationssøgning, vil jeg næste gang bruge mine professionelle kontakter på en mere optimal måde. Her skulle jeg have spurgte mine kontakter indenfor Lægesekretæruddannelsen ved Gentofte Hospital om retningslinjerne. Men til støtte for min konklusion har jeg umiddelbart selv erfaring med, at retningslinjerne er svære at finde. Det er min erfaring og antagelse, at lægesekretærer ikke gør den dikterende behandler opmærksom på mangler i journalnotater, når første notatet er låst. Jf. (spørgsmål 5 af) spørgeskemaresultaterne, er det 25 % af lægesekretærerne, der prikker i journalnotater uden at bede lægen om oplysninger. Det fremgår dog ikke tydeligt af mine resultater, om sekretæren overholder lovgivningen og retningslinjerne ved efterfølgende at gøre lægen opmærksom på manglen, eller, om sekretæren handler i uoverensstemmelse med loven ved at låse notatet og gå videre (som også beskrevet af Birgit Vinther.) Jeg er skuffet over, at jeg ikke kan bevise, hvordan lægesekretærernes arbejdsgang overholder lovgivningen. Men jeg er tilfreds med, at jeg gennem mine undersøgelser, kan svare på problemformuleringen og dermed at have skabt opmærksomhed om problemet. Opgaven har været en spændende rejse, og jeg er glad for at kunne konkludere opgaven med en realistisk løsning på prikker i journalnotater. Prikkerne har ikke kun negativ påvirkning på journalkvaliteten, men truer også kommunikation, professionalisme og patientsikkerhed. 16

LITERATTURLISTE Journalføring vurderinger og indhold, 18.09.11, Region Hovedstaden, 3.1 Generelle krav til notater i patientjournalen. VIP-portalen og REGI (Region Hovedstadens intranet) Retningslinjer for journalføring, Lægesekretæruddannelsen, Region Hovedstaden, juni 2011, 1. udgave. Helle Stenbæk, uddannelsesleder, Bispebjerg Hospital og Hanne Bech Müller, Handelsskolen, København Nord. REGI: regi/lægsekretær i mappen: lægesekretærelever, kapitel 3 af journalopstillingsregler/værktøjer fra 2012. Side 12 og 13 Journalføringsbekendtgørelsen BEK nr. 3 af 02.01.2013 Gældende. www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=144978&exp=1 Artikel: Læger behøver ikke tjekke alle journaler tekst Niels Overgaard. DL Magasin August 2012, side 13, http://www.e-pages.dk/hk/1080/13 Artikel: Prik, prik, prik det er sekretærens skyld! tekst: Niels Stoktoft Overgaard. DL Magasinet, nov-dec 2010, side 13 www.e-pages.dk/hk/606/fullpdf/1.pdf Artikel: Ombudsmanden: Sygehuslæger bærer selv ansvar for journalføring, 28.10.10 http://www.ombudsmanden.dk/find/nyheder/alle/sygehuslaeger_baerer_selv_ansvar_for_jo urnalfoering_/. Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser og lovgivnings paragrafer herom: Lovgivning om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet 1, 2, 3 og 4 www.geh-intranet.regionh.dk/menu/kvalitet/patientsikkerhed/patientsikkerhed.htm Til dig, der skal rapportere utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet + Velkommen til Sundhedsvæsenets rapporteringssystem : Dansk Patient Sikkerhedsdatabase: www.dpsd.dk PQS kursusmateriale, Hans Th. Hjorth og Erik Laugesen Kristensen, august 2011, fra Handelsskolen København Nord, 29.01.13, Anne Østberg og Søren Østberg Kvalitet og Service: Positiv Kvalitets Spiral, powerpoint, undervisningsmaterial fra Handelsskolen København Nord, 29.01.13, Anne Østberg og Søren Østberg 17