Dansk Selskab for Bidfunktionslære Farmakologisk behandling ved orofaciale smertetilstande Kolding, 30. Januar 2004 Artrit og Artrose Mikkel Østergaard Reumatologiske Klinikker Københavns Universitetshospitaler Hvidovre, Herlev og (Rigshospitalet) Lønnet af Gigtforeningen
Disposition Definitioner Artrose Artrit Juvenil kronisk artrit Reumatodi artrit Iblandet TMJ-problematik Lidt om tidlig (billed)-diagnostik
Definition Klinisk ordbog Arthritis Betændelsesagtig affektion af et eller flere led Eks: Reumatoid artrit Psoriasis artrit Juvenil kronisk artrit Bakteriel artrit = Inflammatorisk ledsygdom Arthrose (Slidgigt): Kronisk ledlidelse med degeneration og svind af ledbrusken. Senere delvist svind af knogle, osteofytter, degenerative forandringer i ledkapsel og ligamenter (Eng: osteoarthrosis eller osteoarthritis) = Degenerativ ledsygdom
Artrose
Artrose Farmakologisk behandling Analgetika NSAID (non-steroide anti-inflammatoriske præparater) Intraartikulær glucocorticoid injektion? (Glucosamin?)
Diagnose Bakke et al. Tandlægebladet 1998
Diagnose Metoder til tidligere diagnose ville være hensigtsmæssigt! Bakke et al. Tandlægebladet 1998
Temporomandibular pain syndrome - differential diagnoses Temporomandibular joint internal derangement. (e.g. Meniscal displacements) Atypical facial pain. Trigeminal neuralgia Giant cell arteritis Osteoarthritis Rheumatoid and psoriatic arthritis Juvenile ideopathic arthritis Fibromyalgia Salivary gland disorders ENT causes of facial pain Central and vascular causes of facial pain Pain from the oral cavity (Odontogenic) Adler. In Textbook in Rheumatology. Klippel, Dieppe, Ed.
muscle pain raised pressure in subchondral bone synovitis stretching of capsule ligament insertion strain tendon insertion Klippel & Dieppe (ed.) Rheumatology (1994 textbook) elevation of periosteum
MRI can visualize all these structures, i.e. "WHOLE-ORGAN ASSESSMENT" Joints Cartilage Bone Synovium Joint fluid Ligaments Tendons Insertions of tendons/ligaments (entheses) Tendon sheaths Menisci MRI ALLOWS
Non-cartilage pathologic findings in OA Synovitis/joint effusion Baker s cyst Osteophytes Bone marrow edema-like changes Subchondral cysts X-ray OA: Pain: 55% moderate/severe effusion No pain: 16% had moderate/severe effusion Hill et al.: J Rheumatol 2001; 28: 1330-7 Knee OA: Pain: 78% had bone edema-like changes No pain: 30% had bone edema-like changes Felson et al.: Ann Int Med 2001; 134: 541-9
MRI of joint cartilage A. Imaging 1. Normal imaging, e.g: a. Ordinary spin echo (not good) b. 3-dimensional fat-suppressed gradient echo (T1w-3D- SPGR): well-suited for surface lesions c. T2-weighted fast spin echo (FSE) (-/+ fat suppression): well-suited for signal intensity changes and internal structure. 2. Cartilage volume / thickness mapping: e.g. T1w-3D-SPGR B. Tissue characterization / analysis
Joint cartilage T1-weighted fat suppressed SPGR Useful for qualitative assessment and volume determination Peterfy et al., Radiology, 1994 & Recht et al., Radiology, 1993
Normal and abnormal internal cartilage signal
Cartilage in DIP joint Hodgson et. al. Comp.Assist. Tomogr. 1995; 30: 517-20 Dedicated 2,4 T magnet. GRASS-sequence (TR/TE/flip=400/7.5/75) Slice thickness 1 mm, resolution 0.150 x 0.075 mm)
MRI of joint cartilage B. Tissue characterization / analysis 1. Gd-DTPA 2 -enhanced imaging: GAG 2. Mapping of T2 relaxation times: Collagen 3. Magnetization transfer imaging reflects water bound to macromolecules: GAG and collagen 4. Diffusion weighted imaging: collagen structure 5. Natrium imaging: water content, GAG
Glycosaminoglycan content in cartilage T1-weighted MRI of cartilage sample, saturated with Gd-DTPA 2-. Histological section, stained for GAG bright areas = low [GAG] Bright areas = short T1 = high [Gd- DTPA 2- ] = low FCD = low [GAG] Bright areas = low [GAG] Bashir et al. Magn Reson Med 1996; 36: 665-73
MRI in OA - Why? Allows detailed assessment of cartilage (surface lesions as well as internal structure) Allows "Whole-organ assessment"
MRI in OA Why not? Expensive? Technically not that easy to assess early lesions? Limited treatment options?
MRI in TMJ OA Sagittal MR image shows TMJ, and presence of abnormal condylar shape associated with subchondral sclerosis, surface irregularities and osteophyte (arrows) BRANDLMAIER Journal of Oral Rehabilitation 30; 812 817
US vs MRI in TMJ OA Longitudinal US scan shows anterosuperior TMJ compartment, and presence of condylar deformities associated with surface irregularities (arrowheads), and osteophyte (arrows) BRANDLMAIER Journal of Oral Rehabilitation 30; 812 817
US vs MRI in TMJ OA Hvis MRI viser sandheden er UL ikke specielt godt BRANDLMAIER Journal of Oral Rehabilitation 30; 812 817
Artrit
Juvenile ideopathic arthritis TMJs involved in 50% Often very destructive Often secondary effects on dental occlusion Mandibular hypoplasia may be due to inflammation in the TMJs or adjacent disease of the spine
Juvenil kronisk artrit
Juvenil kronisk artrit + biologiske behandlinger!
Særlig dosering til børn
Angle Orthod. 2002 Feb;72(1):81-7. < Three-dimensional magnetic resonance image of the mandible and masticatory muscles in a case of juvenile chronic arthritis treated with the Herbst appliance. Kitai N, Kreiborg S, Bakke M, Paulsen HU, Moller E, Darvann TA, Pedersen H, Takada K. Department of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Graduate School of Dentistry, Osaka University, Suita, Japan. nkitai@dent.osaka-u.ac.jp Accordingly, it is suggested that 3D magnetic resonance analysis is a more useful method for the follow-up of the JCA The present report documents, in a case of juvenile chronic arthritis (JCA) with mandibular retrognathia, three-dimensional (3D) changes in the mandible and the relationship between the mandible and the masticatory muscles resulting from treatment with the Herbst appliance after cessation of growth. Magnetic resonance scanning of the whole head was carried out before and after patients treatment. The than mandible, radiographic the masseter, and the medial techniques. and lateral pterygoid muscles were segmented bilaterally and reconstructed in 3D for both stages. Superimposition of the datasets was carried out according to anatomical structures in the brain (cranial base). Mandibular superimposition was performed according to the mandibular symphysis and the lower mandibular border. The mandible moved forward and downward relative to the anterior cranial base. In addition, bone apposition was observed at the superior and posterior surfaces of both mandibular condyles and at the roof of the glenoid fossa. The masticatory muscles remained relatively stable in position in relation to the anterior cranial base. To our knowledge, such information in JCA patients has not previously been published in the literature. Using magnetic resonance imaging (MRI), it was possible to gain improved insight into the 3D morphology including soft tissues without the overlap of the surrounding tissues observed in the conventional radiographs. Accordingly, it is suggested that 3D magnetic resonance analysis is a more useful method for the follow-up of the JCA patients than radiographic techniques.
Leddegigt (reumatoid artrit, RA) Store fremskridt store udfordringer Hastig udvikling i behandling Nye medikamina Nye behandlingsstrategier Hastig udvikling i metoder Nye muligheder for viden om sygdommen og Nye muligheder for diagnostik, monitorering og prognosticering
Et væsentligt sundhedsproblem Cirka 0,4% (-1%) af befolkningen (35.000 danskere) Cirka 1700 nye tilfælde per år Alle aldre, 2-3 gange hyppigere hos kvinder end mænd Kroniske smerter og fremadskridende funktionstab Cirka 50% har mistet erhvervsevne allerede efter 6-10 år Overdødelighed: Middellevetid 8-10 år nedsat Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Leddegigt medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling Medicinsk Teknologivurdering 2002; 4(2)
Karakteristika Kronisk, systemisk, inflammatorisk ledsygdom af ukendt årsag Kompleks, multifaktoriel sygdomsudvikling Fluktuerende klinisk forløb; uforudsigelig prognose Karakteriseret ved Progressiv leddestruktion Nedsat funktionsevne Nedsat livskvalitet og livslængde
Ledegigt er karakteriseret ved synovitis ( ledbetændelse ) og leddestruktion NORMAL RA Synovial membrane Inflamed synovial membrane MRI før Gadolinium Major cell types: T lymphocytes macrophages Pannus Cartilage MRI efter Gadolinium Minor cell types: fibroblasts plasma cells endothelium dendritic cells Capsule Synovial fluid Major cell type: neutrophils Cartilage thinning Adapted from Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
Symptomer og fund ved RA Led smerte hævelse stivhed Nedsat funktion Almene Træthed Blodmangel Ofte symmetrisk Ofte små led Uden for leddene Gigtknuder (noduli) Hud Lunger Øjne Nyrer Primer on the Rheumatic Diseases. 12 th ed. 2001: 218-225.
Rheumatoid arthritis TMJ may affect the temporomandibular joint Radiographic abnormalities of TMJ involvement include osteoporosis, osseous erosions, joint space narrowing and flattening of the glenoid fossa of the temporal bone.
Behandling
Behandling Behandling er at underholde patienten, mens naturen gør resten (Voltaire)
Behandlingsmål ved RA Reducere smerte og inflammation Forbedre fysisk funktion Hæmme/stoppe led-destruktion Inducere remission Forbedre overlevelsen Primer on the Rheumatic Diseases. 12 th ed. Atlanta, Ga: The Arthritis Foundation; 2001: 225-231.
Behandling af leddegigt Tværfaglig behandling Information Medicin Fysioterapi Ergoterapi Kirurgi Rehabilitering/Revalidering Socialrådgiver Psykologisk vejledning Mm. Tværfaglig behandling vigtig
Medicin Typer Smertestillende midler NSAIDs- Betændelsesdæmpende midler (non-steroide antiinflammatory drugs) DMARDs- Langtidsvirkende gigtmidler (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs): Binyrebarkhormon Nye Biologiske stoffer
J Rheumatol 1990
NSAID (non-steroide antiinflammatoriske drugs) Dæmper betændelse Smertestillende Forhindrer ikke ødelæggelse af leddene Bivirkninger: Særligt: Maveirritation/mavesår og øget blødningsrisiko, Fremskridt: COX2 hæmmere : Færre bivirkninger. (Generer ikke maven)
DMARDs (Langtidsvirkende gigtmidler) DMARDs startes med det samme Den væsentligste del af den medicinske behandling af ledegigt Hæmmer Studier har eller vist stopper at både betændelsesaktiviteten. korttids- og langtids Hæmmer prognose blivende bedres ved ledskade tidligst ved mulig leddegigt behandling Typer: Methotrexat, salazopyrin, hydroxyklorokin, cyclosporin, leflunomid, guldpræparater, m.fl. Evt. kombinationsbehandling
Binyrebarkhormon Meget effektivt dæmper af inflammation Bivirkninger: Betydelige ved længerevarende behandling med større doser Systemisk (lavdosis: <= 10 mg prednisolon) mens effekt af DMARD afventes Hvis anden behandling ikke er tilstrækkeligt (utilfredsstillende) Lokal injektion Hurtig behandling af mest symptomgivende led Hurtig behandling af opblussen i få led
TMJ Intraartikulær glucocorticoid injektion Referencer, bl.a. Kopp et al, J Oral Maxillofac Surg 1987 Vallon et al. Swed Dent J 2002; 26: 149-58 Wenneberg B et al, J Oral Rehabil 1995; 22; 633-41 Bakke et al., Tandlægebladet 1987: feks 0,5 ml celeston i øvre ledkammer, hyppighed?: OA: <2-3 x /år, RA/JCA: Husk systemisk sygdom
Biologiske præparater Helt nyt behandlingsprincip specifik hæmning af kommunikationsstoffer mellem celler (cytokiner) Biologiske midler (Remicade, Enbrel, Kineret, Humira) Hæmmer ledbetændelse Hæmmer leddestruktion.
Cytokiner og Cytokin-hæmmeres rolle ved kronsik inflammation Feldmann M et al. Cell. 1996;85:307-310.
Biologiske præparater Anvendelse Anvendes ved svær leddegigt, når andre midler ikke har haft tilstrækkelig effekt. Evt. tidligere i sygdomsforløbet? Bivirkninger Ret få (NB infektioner) Ukendt langtidsvirkning Dyrt Gives kun på reumatologiske hospitalsafdelinger Overvåges for virkning og mulige bivirkninger
Remicade: Effekt-analyse Betydelig forbedring efter 1 år Fortsat >40% hvor der ikke er respons plads til forbedring Lipsky PE et al. N Engl J Med. 2000;343:1594-1602;
Mean Change from Baseline 14 12 10 8 6 4 2 0-2 4,8 Remicade + Methotrexat 7 12,6 MTX alone hindrer røntgen-forværring 1 1,3 1,6 1 1 1,1 0,6 0,2 0 30 Weeks 0 54 Weeks 0 102 Weeks -0,5-0,3 MTX + Infliximab -0,7 3 mg/kg 3 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg q8 w q4 w q8 w q4 w -0,4 P<0.001 vs. MTX alone for all treatment groups and time points Maini R et al. Lancet. 1999;354:1932-1939; Lipsky PE et al. N Engl J Med. 2000;343:1594-1602; Lipsky P et al. Arthritis Rheum. 2000;43 (suppl):s269.
Bedring i ledegigtpatienters funktionsevne 0.0 24 weeks 52 weeks Mean Change From Baseline -0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.32-0.34-0.6-0.7-0.60-0.64-0.64-0.69-0.8 All values P 0.001 vs. placebo Results lower than 0.22 indicate clinically relevant change Placebo Adalimumab (D2E7) 20 mg weekly 40 mg eow
3-10 mg/kg iv hver 4-8.uge 2 subcutane inj. / uge Traditionel medicin: 1100 kr per år Biologiske præparater: 60.000-120.000 kr/år Medicinsk Teknologivurdering 2002; 4(2)
Bendtzen 2002 Bendtzen K (symposiemateriale 2002)
Diagnose versus behov for tidlig behandling
Diagnosis of Rheumatoid Arthritis American College of Rheumatology (ACR) Criteria At least four of the following criteria Morning stiffness >1 hour Ofte ikke opfyldt før et godt Arthritis of 3 joint areas Arthritis of hand joints Symmetric arthritis Must be present for at least 6 weeks stykke inde i sygdomsforløbet Rheumatoid nodules Henvisning til reumatologo ved Serum rheumatoid factor Radiographic changes mistanke om RA nødvendig Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315 324.
Tidlig henvisnings procdure ved mistanke om tidlig ledegigt Hurtig henvisning til reumatolog anbefales ved klinisk mistanke om ledegigt, hvilket støttes ved en eller flere af følgende: 3 hævede led joints Involvering af fingres eller tæers grundled Squeeze test ( klemmetest ) positiv Morgenstivhed 30 minutter Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290-297
Konventionel røntgenundersøgelse Billed-metoder CT-scanning Knoglescintigrafi MR-scanning DXA-scanning DXR Ultralyd-scanning
Magnetisk Resonans (MR) - scanning
Led Brusk Konventionel røntgenundersøgelse Knogle Synovialmembran (ledhinde) Bløddele visualiseres ikke Ledvæske Mindre følsom for knogleerosioner end MR og UL Ligamenter Viser kun de sene følger af forudgående Sener ledbetændelse Tilhæftninger af sener/ligamenter (enteser) Tenosynovitis (seneskedehindebetændelse)
Numerous studies have reported: MRI is more sensitive for detection of joint inflammation and destruction than conventional methods T1-weighted MRI before and after i.v. Gadolinium-DTPA Conventional radiography
MRI detects erosive progression more frequently than conventional radiography This makes MRI extremely promising for RA clinical trials (higher sensitivity shorter and smaller trials) and clinical practice
MRI versus miniarthroscopy Ostendorf et al. Arthritis Rheum 2001; 44: 2492-2502 Early (6 months) RA MCP joints
MRI versus miniarthroscopy Ostendorf et al. Arthritis Rheum 2001; 44: 2492-2502 Early (6 months) RA MCP joint
Synovitis MRI versus miniarthroscopy scores 22 RA MCP-joints (9 early (<1.5y) RA) Ostendorf et al. Arthritis Rheum 2001; 44: 2492-2502 p=0.001
Dynamic MRI Voxels with > 50% enhancement in first post-contrast minute are color-coded Synovitis - ledbetændelse Ingen synovitis Ejbjerg et al. (Unpublished)
Tæt korrelation mellem bedømmelse af inflammation ved dynamisk MR og ved histologisk undersøgelse Rate of early enhancement of entire synovium (%/sec) 1.5 1 0.5 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Average grade of microscopic inflammation Østergaard et al. Magn Reson Imaging 16: 743-54, 1998 rho=0.73; p<10-7
MR-fund har prognostisk værdi Tidlig RA MR-knogleødem: 6-fold øget risiko for erosion 1 år senere (McQueen et al. Ann Rheum Dis 1999) Etableret RA MR-knogleerosion: 4-fold øget risiko for røntgen-erosion 5 år senere 70% af røntgenerosioner er synlige på MRI et eller flere år før (median 2 år) (Østergaard et al. Arthritis Rheum 2003 (I trykken))
MR-scanning og (især) Ultralyd-scanning Metodologisk udvikling Validering Longitudinelle studier Behov Tidlig RA og tidlig mistænkt RA kohorter Behandlingstudier (tidlig RA og nye behandlingsmetoder) Internationalt samarbejde mhp. bl.a. validering og standardisering Sammenligning med (facitliste for) laboratoriemarkører
Forventning MRI bliver (er) den nye gold standard for bedømmelse af ledegigt-led Indgå i sygdomsklassifikations-kriterier Anvendes som effektmål i kliniske studier, incl. Medicinafprøvninger Anvendes klinisk ved tidlig ledegigt Ultralyd bliver en rutine-metode for reumatologer, medførende Forbedret ledbedømmelse Mere præcise injektioner. Behov for maskiner og uddannelse
Artrose RESUME Farmakologisk behandling ved artrit og artrose Analgetika, NSAID, intraartikulær steroid Artrit Analgetika, NSAID, steroid, DMARD, biologiske behandlinger Tidlig diagnose vigtig
Slut