REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LED RADIOLOGISKE ASPEKTER. Røntgen og Skanning PJJB Anna Zejden

Transkript

1 REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LED RADIOLOGISKE ASPEKTER Røntgen og Skanning PJJB Anna Zejden A-kursus 13.september 2018

2 Klinisk evaluering Alder og køn Laboratorieresultater Billeddiagnostisk manifestation

3 A Alignment Subluxation, angulation, translocation B Bone Density, new bone production C Cartilage Focal defects or diffuse thinning D E S Distribution Soft tissues Erosions Specific involved joints Presence and location within or around joint Focal swelling, calcification

4 DEFINITION AF RA Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit Især involverende hånd-, fingerled Evt. ekstraartikulære manifestationer DX SIN 4

5 EPIDEMIOLOGI AF RA Ses i alle dele af verden Prævalensen ca. 0,5-1% af den voksne befolkning Danbio National Årsrapport gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd 80% får sygdommen mellem 30- og 50-års alderen 5

6 EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led) Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-ccp lav-positiv RF eller anti-ccp høj-positiv RF eller anti-ccp Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger 6 uger = RA Ledinvolvering et hævet eller ømt led synovit påvist ved UL og/eller MR Følgende led indgår ikke DIP-led 1.CMC-led 1.MTP-led Led, der pga.traume er ømme eller hævede 6

7 BILLEDDIAGNOSTIK VED RA Radiologisk ledundersøgelse Indikationer Tidlig diagnose Opfølgning Fortolkning af fund Differentialdiagnoser Kvantificering Større præcision Mindre fokus på mutilation Ekstra-artikulære manifestationer Behandlingsbivirkninger 7

8 UNDERSØGELSESMETODER RTG Skintigrafi UL CT MRI 8

9 UNDERSØGELSESMETODER RTG UL MRI Specielt mhp. leddestruktion Opfølgning Ledansamling og synovialishypertrofi inkl. sener og bursae Dopplerus. mhp. hyperæmi Ultralydsvejledt punktur og blokade Vurdering af komplikationer Verifikation af arthropathy Evaluering af respons på behandling CT Evaluering af områder med kompleks anatomi Vurdering af komplikationer 9

10 UL-SKANNING Tenovaginit Hyperæmi Ledansamling Synovitis Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4. 10

11 MR-skanning 78-årig kvinde med smerter i venstre hofte efter fald. Obs. fraktur. Kendt med mangeårig RA. T1 Insufficiens fraktur 11

12 MR-skanning PD fs Lydansamling Tenosynovitis Erosioner Synovitis Rice bodies Osteitis STIR T2 T1 T2 12

13 TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT STIR T1 FS + Gd Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrast UL kan også anvendes til påvisning af synovit 13

14 TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT STIR T1 STIR Obs. RA Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led bilat. UL- diskret hævelse. T1 FS + Gd T1 FS + Gd 25-årig kvinde 14

15 STIR T1 T1fs+Gd MRI sekvenser 15

16 TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER Kun muligt at undersøge en perifer leddel, f.eks. en hånd eller et knæled, hvis der skal opnås diagnostisk kvalitet. Undersøgelse af en ledregion eller columnaafsnit uden kontraststof: ca. 30 min. Med supplerende postkontrastsekvenser: ca. 45 min. NB: De fleste artrit patienter har svært ved at ligge stille i længere tid. FOV - 20 cm på 3T - 15 cm på 1,5T 16

17 CT VED REUMATOID ARTRIT RA 52-årig kvinde Sprengel-deformitet 32-årig mand Med lukket mund Med åben mund Kæbeled Sternum 17

18 REKOMMANDATIONER Perifere artritter Primær undersøgelse Rtg UL Alternativ/supplerend e undersøgelse MR Dansk Radiologisk Selskab 2006 Røntgen er vigtig er stadig standardreference til MR, ultralyd, skintigrafi, og CT mm. 18

19 REKOMMANDATIONER EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis - Ann Rheum Dis 2013;72: Recommendation* 1 4 When there is diagnostic doubt, CR, ultrasound or MRI can be used to improve the certainty of a diagnosis of RA above clinical criteria alone CR of the hands and feet should be used as the initial imaging technique to detect damage. However, ultrasound and/or MRI should be considered if conventional radiographs do not show damage and may be used to detect damage at an earlier time point (especially in early RA) SOR, mean VAS 0 10 (95% CI) 9.1 (8.6 to 9.6) 9.0 (8.4 to 9.6) SOR - strength of recommendation VAS - visual analogue scale (0 10; 0=not recommended at all, 10=fully recommended). 19

20 REKOMMANDATIONER Røntgenundersøgelsen skal omfatte: Begge hænder og håndled i to projektioner Begge fødder (DP-projektion + evt. skrå) Columna cervicalis med fleksionsoptagelse Thorax Evt. yderligere symptomatiske regioner 20

21 PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE PA Skrå-semisupineret (Nørgaard projektion )

22 Nørgaard projektion 22

23 PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE PA Skrå-semiproneret (Brewerton projektion) Skrå-semisupineret (Nørgaard projektion )

24 PROJEKTIONER - FODUNDERSØGELSE DP + SKRÅ

25 COLUMNA CERVICALIS C1-C2 2,2 mm Fleksion 6 mm Atlanto-axial instabilitet 25

26 RTG AF THORAX Ekstra-artikulære manifestationer Differential - diagnostik Før planlagt behandling Pleuritis sin. Sarcoidosis Ca. planocellulare 26

27 Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led 27

28 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA BLØDDELSFORANDRINGER bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer, distention af ledkapsel pga.ledansamling) homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis) Artrose 28

29 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse nodulus rheumaticus bursitis tenosynovitis 29

30 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA OSTEOPOROSE juxta-artikulært generaliseret Artrose 30

31 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA LEDSPALTEN breddeøgning (meget sjældent) afsmalning / udsletning Artrose Artrose 31

32 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA EROSIONER typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier 32

33 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA DEFORMATIONER ulnar deviation af MCP-led boutonniere deformitet (fleksion af PIPled med hyperekstension af DIP-led) svanehalsdeformitet ( hyperekstension af PIP-led med fleksion af DIP-led Z-deformitet af tommelen ( fleksion i MCP-led med ekstension af IP-led) rotation af os navicularis eller bulbøs deformation af processus styloideus ulnae - kun i senere stadier flexions kontraktur ankylose subluxation 33

34 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA DEFORMATIONER hallux valgus, hallux rigidus og hammertæer SEKUNDÆRE DEGENERATIVE FORANDRINGER- 34

35 RADIOLOGISK VURDERING AF KONVENTIONNALE BILLEDER Aktivitetstegn Bløddelshævelse/ansamling Juxtaarikulær halisterese Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side) Helingstegn Aftagende bløddelsforandringer Afglatning af knoglekonturer Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande

36 STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN Stadium 0 - normale ledforhold Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke (juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst) Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning) Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret) Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage) Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans) MCP 36

37 SILKEBORG-model 37

38 Perifere små led 38

39 TIDLIG EROSIV RA 33 årig kvinde - 2 år med kendt RA 39

40 TIDLIG EROSIV RA 25% har mere involvering af fødder end hænder 40

41 EROSIV RA 40-årig kvinde 8 år med kendt RA 41

42 SVÆR MUTILERENDE RA 42

43 Store perifere led 43

44 SVÆR SKULDERARTRIT 44

45 SVÆR SKULDERARTRIT 42-årig kvinde kendt med mangeårig RA

46 SEKUNDÆR ARTROSE? henvist af reumatologerne (rtg+ul+blokade) 2018 henvist af ortopædkirurgerne til CT Smerter i højre skulder. Obs. artrose / Obs. impingement 46

47 MODERAT RA I ALBUE 47

48 MUTILERENDE RA I ALBUE 59 årig kvinde kendt med mangeårig juvenil artrit, diagnosticeret i 12 års alderen 48

49 SVÆR HOFTEARTRIT X 49

50 ILIOPSOAS BURSIT VED HOFTELEDSARTRIT T2 STIR T1 + Gd 50

51 T1fs+gd T1fs+gd T1 x x RA I KNÆLED 51

52 Take home points Polyartikulær symmetrisk artropati Proksimale små led af hænder og fødder Atrofiske erosioner + hævelse RTG og UL primær diagnostisk metode 52