VÆK MED VANEDANNENDE MEDICIN Lægens vejledning Region Midtjylland Primær Sundhed Medicinteamet
Grafisk tilrettelæggelse og foto: SOLOMET Graphic solutions www.solomet.dk
Forord Gennem flere år har der fra ministerium, styrelser og amter/regioner været gennemført forskellige indsatser for at nedbringe forbruget af vanedannende medicin. Indsatserne har givet svingende resultater, og først da man så frugten af tidligere Ringkøbing Amts indsatser over for praktiserende læger, er der lykkedes at få overbevisende nedtrapningsresultater. De indsatser, som nu også rulles ud i den øvrige del af Region Midtjylland, har kastet omfattende erfaringer af sig. En stor del af de erfaringer er netop indskrevet i den nye vejledning fra Sundhedsstyrelsen om afhængighedsskabende lægemidler af 18. juni 2008. Det nytter at gøre en indsats og vi håber, at denne praktiske vejledning kan gøre arbejdet med nedtrapning lettere. Medicinteamet i Region Midtjylland September 2008
Indholdsfortegnelse Side 5 Formål Side 7 Afhængighed Side 8 Sundhedsstyrelsens vejledning af 18. juni 2008 Side 11 Den nationale rekommandationsliste Side 12 Overvejelser inden du går igang med netrapning Side 14 Idéer til at komme igang med nedtrapning Side 16 Hvad kan regionen tilbyde? Side 18 Tre typer nedtrapning Side 22 Hvem kan rådgive om nedtrapning? Side 23 Hjælp til selvhjælp Side 24 Gode råd om at sove Side 25 Abstinensskema Side 27 Baggrundsmateriale Side 29 Bilag
Formål Formål Formålet med denne vejledning er at give dig som læge inspiration til at gå i gang med nedtrapning af vanedannende medicin hos dine patienter. Formålet med denne vejledning er at give dig som læge inspiration til at gå i gang med nedtrapning af vanedannende medicin hos dine patienter. Hvorfor skal jeg som læge påtage mig denne opgave? Hvorfor skal jeg som læge påtage mig denne opgave? Mange patienter har i kortere eller længere tid fået ordineret vanedannende medicin uden at Mange patienter har i kortere eller længere tid fået ordineret vanedannende medicin diagnose eller bivirkninger af medicinen har været taget op til vurdering. Patienterne vil få en uden at diagnose eller bivirkninger af medicinen har været taget op til vurdering. Patienterne vil få en bedre livskvalitet på langt sigt ved at komme ud af deres afhængighed bedre livskvalitet på langt sigt ved at komme ud af deres afhængighed og der vil også rent samfundsøkonomisk være en gevinst at få afhængigheden fjernet, da patienter i afhængighed hyppigt frekventerer læger både i primær og sekundær sektoren. og det vil også rent samfundsøkonomisk være en gevinst at få afhængigheden fjernet, da patienter i afhængighed hyppigt frekventerer læger både i primær og sekundær sektoren. En del patienter henvender sig uden om almen praksis til Alkoholrådgivningen, og det indikerer, at patienter ofte er mere motiverede til nedtrapning end du tror. Atter andre holder op med at En del patienter henvender sig uden om almen praksis til Alkoholrådgivningen, og det tage medicinen blot de hører om det i medierne, og et fåtal patienter sælger/giver medicinen indikerer, at patienter ofte er mere motiverede til nedtrapning end du tror. Atter andre videre til andre og vil holde op med at henvende sig om en recept, hvis du gør en indsats på holder op med at tage medicinen blot de hører om det i medierne, og et fåtal patienter området. sælger/giver medicinen videre til andre og vil holde op med at henvende sig om en recept, hvis du gør en indsats på området. Erfaringer har vist, at mange patienter ønsker at komme ud af afhængigheden af vanedannende medicin, og der skal derfor ofte kun en lille hjælp til at gennemføre en vellykket nedtrapning. Da Erfaringer har vist, at mange patienter ønsker at komme ud af afhængigheden af afhængigheden oftest er begyndt i almen praksis, kan nedtrapningen også foregå her. vanedannende medicin, og der skal derfor ofte kun en lille hjælp til at gennemføre en vellykket nedtrapning. Da afhængigheden oftest er begyndt i almen praksis, kan nedtrapningen også foregå her. Andre erfaringer viser, at der ved at fokusere på personlig kontakt med lægen ved ordination af vanedannende medicin sker en nærmest automatisk reduktion af forbruget. Det har nemlig vist sig, at mange patienter holder op med at bede om afhængighedsskabende medicin, når de skal Andre erfaringer viser, at der ved at fokusere på personlig kontakt med lægen ved ordination af vanedannende medicin sker en nærmest automatisk reduktion af forbruget. Det møde op i konsultationen. Ordination af vanedannende medicin bør derfor i de fleste tilfælde kun ske ved personlig kontakt med lægen. har nemlig vist sig, at mange patienter holder op med at bede om afhængighedsskabende medicin, når de skal møde op i konsultationen. Ordination af vanedannende medicin bør Der er i denne vejledning fokuseret på benzodiazepiner og cyclopyrroloner/benzodiazepinlignende stoffer (BD). derfor i de fleste tilfælde kun ske ved personlig kontakt med lægen. Der er i denne vejledning fokuseret på benzodiazepiner og cyclopyrroloner/benzodiazepin-lignende stoffer (BD). I Region Midtjylland arbejder Medicinteamet med forskellige indsatser til hjælp for den praktiserende læge til at nedbringe forbruget af BD. Gode resultater er allerede skabt andre steder i landet efter de erfaringer, som tidligere er opnået i Region Midtjylland. I Region Midtjylland arbejder Medicinteamet med forskellige indsatser til hjælp for den praktiserende læge til at nedbringe forbruget af BD. Gode resultater er allerede skabt Medicinteamet februar 2008 andre steder i landet efter de erfaringer, som tidligere er opnået i Region Midtjylland. 5
6
Afhængighed Afhængighed af BD indtræder i løbet af meget kort tid (dage til uger), og derfor bør du som læge være omhyggelig med at sikre, at dine patienter kun får disse stoffer i kort tid. En ordination af BD følges altid af en aftale om længden af behandlingen, og hvis behandlingen strækker sig ud over mindste pakning, skal der følge en vejledning med om nedtrapning. Alle BD er har uheldige bivirkninger, herunder afhængighed og fremprovokation af nogle af de samme symptomer, som de første gang er ordineret imod. Og det er paradoksalt nok bl.a. angst, søvnløshed, stressfølsomhed, træthed, koncentrations- og hukommelsesbesvær. I Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler står der om BD:» Sovemidler bør kun bruges i 1-2 uger» Angstdæmpende midler bør kun bruges i ca. 4 uger herefter skal behandlingen vurderes på ny Sådan gør du!» Ingen telefonrecepter» Kun medicin til en måneds forbrug» Personligt fremmøde ved ordination af medicin» Vurdering af indikation/behov ved hver konsultation 7
Sundhedsstyrelsens vejledning af 18. juni 2008 siger: Sovemedicin Indledning af en behandling med benzodiazepiner og benzodiazepin-lignende midler mod søvnløshed skal som hovedregel kun ske i tilfælde, som belaster patienten alvorligt, og hvor tilstanden ikke er tilgængelig for anden form for behandling. Sovemidlerne må almindeligvis kun anvendes i 1-2 uger, og lægen skal kun ordinere en mængde svarende hertil, hvorefter situationen og den medicinske behandling skal vurderes på ny. Som førstevalgspræparat ved søvnløshed anbefales et af de nyere benzodiazepin-lignende præparater på grund af den korte halveringstid. Beroligende medicin Generaliseret angst, panikangst og angsttilstande behandles primært med antidepressive midler. Benzodiazepiner skal kun ordineres, når tilstanden ikke kan behandles på anden måde, evt. non-medikamentelt. Det kan dreje sig om velbeskrevne angstsyndromer eller beslægtede tilstande, hvis forløb skal følges løbende og konsekvent under behandlingen. Det er vigtigt, at benzodiazepiner ikke bruges kritikløst mod stress, kriser eller ved almenmenneskelige problemer. For så vidt angår benzodiazepiner som angstdæmpende behandling, skal man tilstræbe en behandlingsperiode på 4 uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen. 8
Især om psykiatri Psykiatriske tilstande, der behandles med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er påbegyndt i psykiatrisk regi, skal fortsætte som specialistbehandling og ikke overgå til fortsat behandling i almen praksis. Især om kørekort Man må ikke føre motorkøretøj med benzodiazepiner i blodet. Nogle få sovemidler og beroligende midler med kort halveringstid og i lave doser er undtaget. Se bilag 2. Patienter i behandling med langtidsvirkende benzodiazepiner skal nedtrappes, og kørekortet begrænses til 1 år. Især om dosisdispensering Benzodiazepiner må ikke dosisdispenseres med mindre det er i forbindelse med nedtrapning. Især om ældre Ældre er specielt følsomme for præparaternes bivirkninger, dels på grund af aldersbetingede ændringer i farmakokinetik, men også grundet en øget følsomhed på receptorniveau. Længerevarende behandling med benzodiazepiner kan blandt andet medføre øget faldhyppighed og psykiske forandringer. Langtidsbehandling (mere end få uger) med benzodiazepiner skal principielt ikke finde sted hos ældre. Såfremt dette undtagelsesvis måtte være indiceret, skal lægen altid meget nøje overveje fordele og ulemper ved behandlingen og informere patienten grundigt om overvejelserne og på den baggrund indhente samtykke til fortsat behandling.» Benzodiazepiner skal sædvanligvis ikke ordineres til demente» Samtidig behandling med antipsykotiske lægemidler og soveog nervemedicin anbefales ikke. 9
10
Den nationale rekommandationsliste Den nationale rekommandationsliste anbefaler generelt ikke afhængighedsskabende lægemidler. Når der alligevel er benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer med på listen, er det med det forbehold, at lægemidlerne anvendes i overensstemmelse med retningslinierne fra Sundhedsstyrelsen. Den nationale rekommandationsliste indeholder ikke stoffer med lang T½ pga. risiko for hang-over effekt og faldulykker hos især ældre. Der er ikke evidens for kliniske relevante forskelle mellem cyclopyrroloner og benzodiazepiner eller mellem cyclopyrrolonerne indbyrdes. Søvnbesvær T½ timer Ækvieffektiv dosis Lormetazepam 10 1 mg Zaleplon 1-2 10 mg Zolpidem 2 10 mg Zopiklon 5 7,5 mg Angst og uro Oxazepam 10 15 mg Clonazepam (kun til abstinenskramper) 40 0,5 mg Bemærk, at følgende stoffer er ikke-rekommanderede på Den nationale rekommandationsliste:» Alprazolam» Bromazepam» Chlordiazepoxid» Diazepam» Flunitrazepam» Hydroxyzin» Lorazepam» Nitrazepam» Clomethiazol» Triazolam 11
Overvejelser inden du går i gang med nedtrapning Nogen gange er det nødvendigt, at du som læge gør din egen stilling klar om du vil fortsætte med at fastholde patienter i afhængighed. Det første skridt tages af dig. Det er ofte motiverende for både dig og patienten at indse, at afhængigheden sandsynligvis vil fortsætte resten af livet, hvis ikke der tages fat på en nedtrapning. Den bedste måde at håndtere afhængighed på er at lade være at ordinere disse stoffer. Det er et holdningsspørgsmål. Det største problem er ofte at kunne modstå patientens appel om mere medicin. Derfor er det vigtigt, at du gør dig klart, at du vil gennemføre en nedtrapning. Når du er klar, hjælper det patienten til at blive klar! Det er hensigtsmæssigt, at du ikke efterkommer patientens ønske om mere vanedannende medicin. Det er ofte nok bare at være til stede og have en overbevisning om, at du bestemmer over din egen ordination, og at patienten skal ud af sin afhængighed. Før et misbrug begynder, er der ofte tale om eksistentielle problemer, som ikke løses med at ordinere BD. Der er som udgangspunkt sjældent brug for psykologer og psykiatere, men det kan være nødvendigt at henvise til psykiater, hvis det ikke lykkes at komme igennem med en nedtrapning, som du skønner, har grund i en psykisk lidelse. Der er mange måder at komme i gang på. Det væsentligste er bare at komme i gang, og hvilken metode, du vælger, er ikke afgørende for resultatet. Det er alene din og dit personales motivation og holdning til at holde fast i jeres beslutning, der tæller. Find din egen nedtrapningsstil og hold fast i den. Samarbejd med dine medarbejdere om nedtrapning, f.eks. deltager mange sygeplejersker i nedtrapningerne. Sørg altid for, at du indlægger mål og evalueringspunkter i din nedtrapning til støtte for både dig selv og din patient, f.eks. hvordan nedtrapningen skal forløbe, og hvornår nedtrapningen skal være afsluttet. 12
Brug evt. abstinensskemaet bagerst i denne vejledning. Derved kan I begge se, hvor langt I er kommet, og det giver ofte øget motivation til at fortsætte. Henvis evt. til www.benzoinfo.dk en hjemmeside om afhængighed og nedtrapning. Udlever det materiale, som du selv finder bedst, og sig gerne til patienten, hvor du har dine informationer fra, f.eks. Sundhedsstyrelsen, regionen, Internettet eller indlægs- sedler. Hvis du har brug for mere inspiration, kan du på de følgende sider læse mere om måder at komme i gang på, anbefalinger, dokumentation og erfaring. 13
Idéer til at komme i gang med nedtrapning Der er mange måder at skabe sin egen motivation på. F.eks. kan du lade dig inspirere af disse forslag: Patienten» Fortæl patienten, at det er hjælp til selvhjælp og tag udgangspunkt i Hjælp til selvhjælp side 23.» Udlever de 12 gode råd om at sove.» Saml på gode historier til opmuntring for dine patienter.» Udlever materiale fra din lokale Alkoholrådgivning, hvor patienten kan få støtte til nedtrapningen. Almen praksis» Gå i gang med nogle få patienter til en begyndelse, f.eks. dem du sidst har ordineret BD til, dem, der er mest motiverede eller dem, du betragter som mindst afhængige.» Du kan dele alle patienterne i tre lige store grupper størst afhængighed, mellem afhængighed og mindst afhængighed. Begynd med den letteste gruppe først, og når den er godt i gang, kan du begynde på den næste gruppe. Du vil opdage, at det er lettere end du tror.» Du kan vælge at overlade selve nedtrapningsopgaven til din sygeplejerske.» Du kan i en periode registrere, hvor meget vanedannende medicin du ordinerer det er ofte mere end du tror. Det kan være en god motivationsfaktor også at undersøge på Internettet, hvor meget du ordinerer af de enkelte stoffer i forhold til dine kollegaer. Det kan du undersøge på www.ordiprax.dk, hvor der også står, hvordan du får fat i den nødvendige kode.» Du kan begynde med at fjerne sovemedicinen og angstdæmpende medicin fra borgere, der kører i bil.» Du kan også finde frem til patienter, der både får sovemedicin og angstdæmpende medicin - begynd med at fjerne sovemedicinen.» Du kan også begynde at nedtrappe ældre, f.eks. dem over 60 og dernæst dem over 70 og så fremdeles.» Du kan f.eks. nedtrappe dem, der er født i januar, så februar og så fremdeles. 14
» Hvis du stadigvæk ordinerer sovemedicin af den gamle type (nitrazepam og flunitrazepam), kan du begynde at nedtrappe de patienter, der får de stoffer uden at ændre til andre sovemidler!» Stop ordination af store pakninger, f.eks. større end 30 stk.» Det samme gælder epilepsimedicinen clonazepam, som ofte også ordineres på flergangs-recepter.» Du kan også begynde at nedtrappe de patienter, der får mere end 1 døgndosis (DDD) af vanedannende medicin.» Endelig kan du begynde med de patienter, der får sovemedicin af zopiklon-typen hver aften de kan få en slut-pakke, bilag 3.» Du kan også tage fat på dem, der samtidig med BD også får antipsykotika eller antidepressiva.» Du kan tage fat på at nedtrappe de patienter, der får BD i dosispakninger ved hjælp af dosispakninger.» Du kan evt. søge samarbejde med en kollega og få second opinion. Apotek» Aftal med dit lokale apotek, at nedtrapningssamtalerne kan foregå der samtidig med, at patienten får udleveret sin medicin i dosispakninger, bilag 8.» Kontakt apoteket og lav en nedtrapningsplan for de patienter, der får BD i dosispakninger. Embedslægen» Du kan kontakte embedslægen, hvis du har særlige udfordringer med enkelte patienter. Alkoholrådgivningen» Du kan henvise patienter med særligt behov til Alkoholrådgivningen i dit lokalområde, hvor patienterne kan få støtte individuelt eller i en gruppe.» Den lokale Alkoholrådgivning har ekspertise i medicinnedtrapning. Erfaringen herfra er, at det ofte er sværere at nedtrappe en medicinmisbruger end en alkoholiker. Det siger noget om graden af afhængighed. 15
Hvad kan regionen tilbyde? Der er i årenes løb arbejdet på forskellig vis med nedtrapning af patienter på vanedannende medicin, og nedenfor kan du læse om de forskellige tiltag, der hver især er unikke og som alle medfører en kraftig reduktion i ordination af disse stoffer. Det afgørende er ikke metoden, men at du går i gang på den ene eller den anden måde og holder fast i den metode, der passer bedst til din og dine medarbejderes stil. Alle metoder er afprøvede og dokumenterede, og metoderne kan kombineres. Materialer Du kan udover denne vejledning få vejledninger til praksispersonale og patienter samt en plakat til venteværelset. Se www.praksis.dk eller kontakt medicinteamet i dit område. Undervisning Du kan få undervisning sammen med din efteruddannelsesgruppe, lægerne i dit optageområde, lægerne i din kommune eller en anden gruppe, som du kan etablere. Undervisningen gives af læger eller farmaceuter i medicinteamet se side 22. 16
Supervision Der var været god effekt af supervision til læger, der har haft svært ved at komme i gang med nedtrapning. Supervisionen har været givet af en psykiater og en farmaceut. Supervisionen har både omfattet supervision på medbragte cases og på den praktiske organisering af medicinordinationer og nedtrapninger. Desuden har der været forelagt statistik for at motivere til fortsat nedtrapning. Kontakt medicinteamet, hvis du er interesseret. Audit For at få et overblik over klinikkens afhængige patienter kan sekretærerne gennemføre en mini-audit, hvor sekretærerne i en periode på mindst 14 dage registrerer de patienter, der ringer om vanedannende medicin. Miniauditten giver et overblik over, hvilke patienter med hvilket forbrug, der er i klinikken og derved kan auditten skabe motivation til, at hele klinikken tager fat på nedtrapning. Praksisbesøg Den enkelte praksis kan bede om et besøg af en af konsulenterne i medicinteamet. Her vil klinikkens forbrug blive gennemgået og der vil blive undervist i Ordiprax. Klinikken vil få ideer og redskaber til at nedbringe forbruget af vanedannende medicin. 17
Tre typer nedtrapning den hurtige, den langsomme og den svære Den hurtige En del patienter kan nedtrappes på en gang. Det kan være patienter, der:» har taget den samme dosis i årevis» får medicinen uregelmæssigt» er motiveret til at prøve en hurtig nedtrapning» ikke tager medicinen selv» ikke ved, hvorfor de får medicinen Nogle patienter kan holde op uden at mærke abstinenser, men man kan ikke på forhånd vide, hvilke patienter, det er. Der udvikles i løbet af kort tid tolerance mod BD. Derfor vil man kunne fjerne BD fra patienter, der har fået den samme dosis igennem lang tid. Medicinen er ikke længere virksom, men giver kun bivirkninger. Det kan være vanskeligt at gennemføre en kold tyrker, og det kræver god støtte fra lægen, evt. specialkonsulenter og støttepersoner for at holde abstinenserne ud. Hvis abstinenssymptomerne bliver uudholdelige, kan der evt. støttes med ikke-afhængighedsskabende medicin såsom beta-blokkere mod hjertebanken og nervøsitet, paracetamol mod smerter og uro i benene, ibuprofen til muskel- og led smerter. Øre-akupunktur kan evt. forsøges mod abstinenser. 18
Den langsomme Det er afgørende, at en nedtrapning lykkes - og det gør den bedst, når patienten føler sig hjulpet gennem abstinenserne. Den sikre metode er, at nedtrapningen foregår så langsomt, at kroppen får mulighed for at fungere uden medicinen. Kroppen skal have tid til at regenerere de beskadigede celler og funktioner, og derfor skal nedtrapningen foregå med en passende reduktion over et antal uger. En tommelfingerregel siger, at nedtrapningen kan foregå over det antal måneder, som afhængigheden har varet i år. Der kan være mange grunde til at afvige fra den regel, og det er op til den enkelte patient og dig som læge at aftale, over hvor lang tid og hvordan reduktionen skal foregå. De fleste patienter kan nedtrappes på medicinen direkte, f.eks. ved at fjerne en procentdel eller en tablet hver eller hver anden uge eller pr. måned. Nogle patienter kan have gavn af at få medicinen konverteret til med lang halveringstid for at undgå abstinenser med lægemidler med kortere halveringstid. Nedtrapningen foregår så på, som i øvrigt også har så små tabletstyrker (mindste 2 mg, men 1 mg kan skaffes), at en nedtrapning kan gennemføres med hele tabletter og dermed også egnet til dosispakning. Ellers er en tabletdeler/tablet-guillotine et nyttigt værktøj, som kan købes på apoteket. Sådan gør du: 1. Nedtrap helst med det lægemiddel, som patienten er i behandling med (undtagelse se punkt 3). 2. Ved samtidig behandling med flere BD er skal lægemidlet med den korteste halveringstid nedtrappes først. Det er almindeligvis sovemidler, og derefter fortsættes med det andet lægemiddel/de andre lægemidler. 3. Nedtrapningstiden er individuel, men en hovedregel er en dosissænkning på 10-20 % med en eller to ugers mellemrum eller 10-25 % pr. måned - og tilpasset tabletstyrken. Typisk tager den sidste del af nedtrapningen længere tid. Det er ikke ualmindeligt at skære ned til 1-5 % af den oprinde- Fortsætter på side 20» 19
lige dosis inden ophør. Hos særligt følsomme kan intervallerne forlænges, og man kan evt. skifte til. Nedtrapningen gennemføres da med en sænkning af på 1 mg med 2-6 ugers interval. Det kan tage op til 1½ år (18 måneder) at gennemføre en ambulant nedtrapning. 4. Dosis øges aldrig, selvom abstinenssymptomerne bliver besværlige eller voldsomme. Forlæng i stedet nedtrapningsintervallet med en eller to uger. Måske er nedtrapningen gået for stærkt. 5. Aftal altid nedtrapningen med patienten. Foreslå patienten selv at lave et nedtrapningsskema efter de ovennævnte principper, eller gør det i samarbejde, f.eks. med et balanceskema fra Den motiverende samtale DSAM s blå vejledning fra 1999, bilag 1. Brug i videst mulig omfang patientens egne forslag. Anbefal patienten at tage en logbog til hjælp til notater. 6. Understreg, at nedtrapningsskemaet kun er bindende for størrelsen af dosis ikke for intervallerne, som kan forlænges ved svære abstinenssymptomer. 7. Under nedtrapningen er det vigtigt med regelmæssige støttesamtaler, som kan foregå både hos lægen/sygeplejersken, hos sekretæren og på apoteket. Den første informerende samtale kan være af længere varighed op til en ½ time. Samtalen skal indeholde kort og præcis information om, hvorfor det er vigtigt at komme ud af afhængighed, hvilke abstinenssymptomer, der kan optræde, og at der kun er tale om abstinenssymptomer. Det må gerne gentages ved hver konsultation. Brug gerne abstinensskemaet s. 25, som over tid vil vise, at der er sket et fremskridt. Spørg til symptomernes sværhedsgrad, og få patienten til at forholde sig til skalaen. Patienterne husker normalt ikke de fremskridt, de gør under nedtrapningen og mærker først meget sent i forløbet de små forandringer, som er indtrådt. Din hovedopgave er derfor at påvise og minde patienten om fremskridt. I begyndelsen kan det anbefales at mødes 15-30 minutter med en til to ugers mellemrum, fordi patienten gennemgående ikke orker og ikke kan rumme ret meget i de første faser af nedtrapningen. Senere kan der gå lidt længere tid mellem konsultationerne. Den tætte kontakt giver patienterne en oplevelse af tryghed. Det er ofte en fordel at samarbejde med de pårørende under nedtrapningen. De mærker almindeligvis fremskridt og forandringer før patienten selv. Fortsætter på side 21» 20
8. Undgå anden sovemedicin og støttemedicin. Skal der bruges noget, prøv da chlorprothixen. Se i øvrigt under den hurtige nedtrapning. 9. Undgå at skifte fra et BD til et andet undtagen hvis det er for at konvertere til et BD med længere halveringstid i forbindelse med nedtrapning. Der findes en række beskrivelser af uventede og uheldige reaktioner i forbindelse med pludselige behandlingsændringer. Ved afhængighed af zopiklon og zolpidem kan der skiftes til og så nedtrappe herfra. Se slutpakkerne i bilag 3. Endelig er der flere eksempler på nedtrapningsskemaer i Heather Ashtons manual og på IRFs hjemmeside (se referencelisten). Den svære (sygehus eller behandlingsinstitution) Hvis det er nødvendigt med en indlæggelse på hospital eller behandlingsinstitution til at begynde en nedtrapning, skal henvisningen følges af en beskrivelse af:» hvorfor der ønskes en nedtrapning» hvad der har været forsøgt og hvornår, herunder sygehusindlæggelser» hvorfor det ikke er lykkedes» normale og unormale fund» det sociale netværk» at patienten er indforstået med indlæggelsen Efterfølgende nedtrapning i almen praksis får det bedste forløb, hvis det sker i samarbejde med en specialkonsulent fra alkoholrådgivningen, som evt. kan tilbyde gruppe- eller individuel terapi. Specialkonsulenterne har efter udskrivningen den koordinerende rolle i forhold til den praktiserende læge. 21
Hvem kan rådgive om nedtrapning? Medicinteamet i Region Midtjylland har udarbejdet materialer til patienter, praksispersonale og læger. Derudover kan medicinteamet tilbyde bl.a. undervisning og praksisbesøg. Medicinteamet i Region Midtjylland kan kontaktes på følgende telefonnumre: Aarhus: 8728 4573 Holstebro: 8728 4631 Horsens: 8728 4608 Viborg: 8728 4554 Embedslægerne i regionen kan kontaktes om hjælp og spørgsmål til nedtrapning, f.eks. storbrugere eller vanskelige nedtrapninger. Embedslægerne kan kontaktes på følgende telefonnummer: Aarhus: 7222 7970 Specialkonsulenterne i kommunernes Alkoholrådgivning kan også rådgive om nedtrapning og tilbyde indsatser, f.eks. individuel terapi og gruppeterapi. Kommunernes Alkoholrådgivning har specialkonsulenter, som kan kontaktes. Apotekerne kan rådgive om nedtrapning, og flere apoteker kan tilbyde et nedtrapningskoncept, som består af en samtale om forløbet af en nedtrapning, et individuelt udarbejdet nedtrapningsskema samt medicin leveret i dosispakninger til 14 dage ad gangen. Forhør på dit lokale apotek, hvilken indsats apoteket kan yde. 22
Hjælp til selvhjælp Det er vigtigt at minde patienten om, at nedtrapning foregår i et samarbejde, og at der er forskellige ting, som patienten selv kan gå i gang med for at øge fokus på livskvaliteten og for at lette overgangen til en benzodiazepin-fri tilværelse. Det kan f.eks. være: Fysisk aktivitet i forskellige former» Kroppen må gerne kunne mærkes gennem fysisk aktivitet, f.eks. svømning, løb, fitness og gåture Bevægelse» Danse, bevæge sig til musik» Havearbejde Kroppen» Fysioterapi, massage og healing» Afslapning og afspænding hjælper sindet og kroppen til at få det bedre Tanker» At få tankerne et andet sted hen, f.eks. ved at lytte til radio, se fjernsyn eller andet for øre og øjne» Høre beroligende musik, f.eks. Musi- Cure (købes på apoteket)» Tænke tilbage på gode dage» Være åben og ærlig Omsorg» At være god ved sig selv» Mindske stress og stressede situationer» Mindske omfanget af pligter» Tage et varmt bad» Være aktiv med ting, man kan klare» Være aktiv med ting, man godt kan li» Belønne sig selv Mad og drikke» Drikke kamillete» Regelmæssighed i søvn, måltider og daglige aktiviteter Udadvendthed» Kontakte gode venner, familie» Kontakt med andre i samme situation» Gode oplevelser» Fortælle andre om nedtrapning» Være sammen med andre Stilhed» Meditation 23
Gode råd om at sove» Stå op på samme tidspunkt hver dag, også selv om du først er faldet sent i søvn.» Sov ikke om dagen, når du ikke kan sove om natten.» Stå op af sengen om natten, hvis du ikke kan sove.» Foretag dig noget stilfærdigt, hvis du står op om natten.» Soveværelset bør være roligt, mørkt og ikke for varmt.» Sørg for at lufte ud, inden du går i seng.» Se ikke fjernsyn og ryg ikke lige før du skal sove, begge dele virker opkvikkende.» Gå ikke sulten i seng. Sult og overmæthed virker søvnforstyrrende.» Brug ikke alkohol som sovemiddel. Alkohol gør søvnen kortere, mere overfladisk og giver flere opvågninger.» Tal med din læge, hvis du har natlige smerter, åndenød eller vandladningsgener.» Lad være med at tænke på, hvor lang tids søvn du kan få det er ikke søvnlængden, men kvaliteten af søvnen, der tæller.» Søvnbehovet falder med alderen og måske har du ikke behov for så megen søvn. 24
Abstinensskema Symptomer/Styrke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Angst, panik, fobier Irritabilitet, aggressivitet, agitation Depression, nedstemthed, energiforladt Søvnproblemer Depersonalisations (uvirkeligheds)-oplevelse Uro og rastløshed Hukommelses- og koncentrationsbesvær Koordinationsbesvær (ataxi) og rysten Balanceproblemer og svimmelhed Muskelkramper, muskelsmerter, rykninger (tics) Lyd- og lysfølsomhed Overfølsomhed for smerte, varme, kulde, stik og berøring Smagsforandringer (metalsmag) Tågesyn Hovedpine Lettere lammelser (parestesier) Svedeture Kvalme Appetitløshed Diarré, forstoppelse Influenzalignende episoder Hallucinationer Brystsmerter Mavesmerter 25
26
Baggrundsmateriale Der er anvendt følgende referencer og links: Referencer» Apotekets rolle i indsatsen mod vanedannende medicin. Samarbejde med almen praksis om nedtrapning af benzodiazepiner ved hjælp af samtale, nedtrapningsskema og dosisdispensering. Region Midtjylland 2007.» Ashton CH. Benzodiazepiner. Hvordan de virker og hvordan man nedtrapper. www.benzoinfo.dk.» Benzodiazepiner i almen praksis. Ordination og nedtrapning en praktisk vejledning. Audit Projekt Odense og Institut for Rationel Farmakoterapi, september 2004.» Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. Rapport fra lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Lægemiddelstyrelsen 2004.» Den motiverende samtale. 1999. www.dsam.dk.» Den nationale rekommandationsliste. Institut for rationel farmakoterapi. IRF 2008.» Frydenlund J. Benzodiazepiner kliniske aspekter ved brug af nedtrapning. Månedsskr Prakt Lægegern 1997: 1433-43.» Glass J et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331: 1169-73.» Jørgensen VRK. Benzodiazepinordination. Husk afslutningen. Månedsskr Prakt Lægegern 2007: 1177-82.» Jørgensen VRK. Benzodiazepinaftrapning i praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2006; 333-340.» Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reduktion af vanedannende medicin i praksis. Ugeskr Læger 2006;168:1636-40.» Sommer B. Benzodiazepiner i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2005: 1385-91.» Toft BS. Medicin og adfærd. Væk med vanedannende medicin. Ugeskr Læger 2006; 168(4):403.» Toft BS. Medicin og adfærd 2. Hvor svært kan det være? Ugeskr Læger 2008; 170(6):466.» Vejledning nr. 38 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen 18. juni 2008. Links» www.benzoinfo.dk» www.benzo.dk» www.nada-danmark.dk» www.irf.dk 27