Trin for Trin Inge Ris, Specialist i muskuloskeletal fysioterapi, DipMT Master Rehab., PhD. stud.
Program 17.00 18.00: Del 1 og 2 : Kroniske smertepatient: ressourcer og motivation 18.00 18.30: Del 3: At satte mål for træning, måling af effekt 18.30 18.45: Pause: sandwich, vand 18.45 19.30: Del 4: Hvad er pacing? 19.30 20.00 : Afslutning: Spørgsmål, hvordan kommer du i gang? Inge Ris Trin for Trin 2012 2
Aftens formål: Trin for Trin Indsigt i muligheder for at støtte den kroniske smertepatient i en træningsproces Introduktion til værktøjer som kan fascilitere processen Forventninger: angiv pauser/luft/lyd, deltagelse i korte diskussioner Trin for Trin: Mapper og internetbaseret værktøjer til patienten/fysioterapeuten Inge Ris Trin for Trin 2012 3
Introduktion Nogle tal 20 % af alle voksne mærker daglige, kroniske smerter Hver 5. mister sit arbejde pga. smerterne Hver 3. oplever selvmordstanker Hver 2. får en depression
Smerte er en personlig oplevelse, varierende fra dag til dag, afhængig af situationen den kan ikke måles og der kan ikke sættes spørgsmålstegn ved Inge Ris Trin for Trin 2012 5
Smerter: tankernes magt SMERTESIGNAL Kroppen Tanker Hæmmende Forstærkende Smerteoplevelsen
Akutte smerter hjernen smerte Rygmarvindgang Smerteimpuls nerve
Forskellige smerter Akutte smerter Kroniske smerter Komplekse kroniske smerter
Hvad sker der ved smerter? DLPFC ACC S I Insula Thalamus Amygdala Smerter - en kompleks oplevelse: Sensorisk: det som mærkes Affektiv: følelserne ved det Kognitiv: tankerne
Mulige reaktioner Smerter Kroppens egen husholdning: øget blodtryk, sved, frigør energi(sukker), dårlig søvn Stofskifte: Mindsket aktivitet fordøjelse/forplantnings systemer Immunforsvar: Infektioner, følsomme nerver Motorisk: fight, flight, freeze Humør depression
Kroniske smerter Ingen smertesignal, ingen logik, smerterne går i selvsving : Fantomsmerter Spontane smerter, uden årsag Smerter forværres ved negative tanker Det kan ikke ses på røntgen/scanning
Håndtering af smerter Onde cirkler
Håndtering af smerter Onde cirkler
Del 1 Motivation Håndtering af smerter: ændrer adfærd Hvordan får vi patienten til at bryde onde cirkler, ændre adfærd? Man skulle tro... At vi har forklaret patienten det tydeligt nok, ofte nok hvorfor hun/han fortsat har smerter!!! At patienten ved, at det er forkert at lave for lidt/for meget. Inge Ris Trin for Trin 2012 14
Med din sidemand Vi har alle oplevet at skulle ændre adfærd Ændring livstil Ændringer i forhold til arbejde, social liv, fritids aktiviteter Hvad har fået dig til at ændre adfærd (begynde at motionere, læse artikler, stoppe rygning, holde fri mm.)? Inge Ris Trin for Trin 2012 15
Med din sidemand Kroniske smertepatienter skal ofte ændre adfærd: Ændring livstil Aktivitetsniveau skal mindskes/ tilpasses/ øges Ændringer i forhold til arbejde, social liv, fritids aktiviteter Fortæl din succeshistorie: Hvad har fået dine kroniske smertepatienter til at ændre adfærd, gøre det rigtige? Inge Ris Trin for Trin 2012 16
Kognitiv model Skémata: naturloven faste overbevisninger hvordan vores verden er indrettet, ubevidste tanker; vores programmering:, Tyrkertro livet slutter med døden, jeg er afskyelig/uovervindelig/elskelig/ frastødende/usikker/uduelig. Leveregler: for at overleve i ens verden indre ordsprog, ubevidste tanker Hvis jeg er rare mod andre, kan de lide mig Jeg er kun værdifuld, når jeg har gjort noget godt for andre Automatiske tanker: automatpiloten når virkelige begivenheder indtræffer, baseret på skémata/leveregler: Konflikt på arbejde: De kan ikke lide mig, da jeg ikke passer mit arbejde Vi skændes, fordi jeg er uduelig og andre kan ikke lide mig i sted for Vi er ikke enige på dette punkt Jeg har smerter i nakken, fordi jeg ikke har passet nok på mig selv Juni 17
Kognitiv model Juni 18
Kognitive diamant Jeg kan lave bedre TANKER fysioterapi, når jeg ved mere Glæde, stolthed, FØLEL SER usikkerhed Ændring kropssprog KROPPEN Melder sig til ADFÆRD kurset Juni 19
Kognitive diamant Jeg TANKER får ondt ved motion FØLEL SER Følelse af nederlag Kommer ud af KROPPEN form Holder ADFÆRD sig i ro Juni 20
Ikke terapeutisk: vejledende, edukativ TANKER FØLELSER KROPPEN ADFÆRD Juni 21
Muligheder for at støtte patienten i en forandringsproces: Undervisning i smerter, anatomi mm. Overtalelse: hvad der er bedst for dig! Trusler: Hvis ikke,!! Skaber indsigt: forklaringer, årsagssammenhæng Eller. Inge Ris Trin for Trin 2012 22
Beslutningsregnskab Patienten undersøger nye veje: opgøre fordele og ulemper ved at fortsætte med sit nuværende adfærd eller skifte til et andet: BRAINSTORMER mulige løsninger overvejer FORDELE og ULEMPER Inge Ris Trin for Trin 2012 23
Ordnerefleksen Mrs./Mr. Fix it Indbygget refleks til at bringe ting i orden: styrken af denne tilbøjelighed varierer fra person til person. Sundhedsaktører/underviser, fysioterapeuter kan være særlig tilbøjelige til at ville bringe orden i tingene Vi tror /ønsker at det er ofte det, patienter ønsker Inge Ris Trin for Trin 2012 24
Fix it modellen Hvad sker der når du fortæller nogen hvad hun/han skal? Eksempelvis: Mor til barn: Du bør have cykelhjelm på/lave lektier/huske gymnastiktøj Os til patient: Du skal lave øvelser/holde pauser/tage din medicin??? til os selv: Du burde lave regnskab/løbe en tur??? Inge Ris Trin for Trin 2012 25
Eksempel: Ordne refleksen (O) møder patient som er ambivalent (P) O: Du skal du lave dine øvelser, så kan du få det bedre. P: Ja men, O: ny løsning: Hvad hvis du cykle på arbejde. P: Ja men, Resultat: O: P benægter sit problem, vil ikke samarbejde. P: Frustreret og føler sig usikker, mangelfuld Inge Ris Trin for Trin 2012 26
Effekt ordne refleks O og P argumenter for hver sin side af ambivalensen O P O tvinger P at argumentere mere ensidig, bevæger sig mere mod den ene side Inge Ris Trin for Trin 2012 27
Overtalelse skaber modstand eksempler??? Inge Ris Trin for Trin 2012 28
Motivering af patienten Samarbejde: Patienten udforsker sin situation, muligheder. Ingen formaninger Positiv atmosfære med respekt, ikke fremtvingende, krævende Fremkaldelse: Ikke docerende (docere = overførelse af viden), men fremmer patientens egen motivation (educere = trække) Patientens autonomi: Ansvaret hos patienten, vi kan ikke få patienten til noget Respekt for patientens autonomi, patienten beslutter Inge Ris Trin for Trin 2012 29
Ingen løsningsmodeller. Udfordringer Patienten fasciliteres i en proces/udvikling, baseret på egne værdier, ressourcer, evner Ingen: rigtigt eller forkert Ikke alle patienter er parate, tror på deres evner og er villig til forandring! Ingen FIX IT Inge Ris Trin for Trin 2012 30
Del 2 Ressourcer Fordeling af ressourcer: Patienten er overaktiv, overvurderer sig selv, sammenligner sig selv med normalt Patienten er inaktiv, angst for at lave for meget, angst for bevægelse, tror at bevægelse er lige med smerter Inge Ris Trin for Trin 2012 31
Ressourcer
Ressourcer
Håndtering af aktivitet Planlægning af aktiviteterne pauser Tempo: marathonløber eller sprinter? Gradvis øgning: Patienten skal være aktiv på det rette niveau, ikke for ambitiøs!
Dagligt aktivitetsmønster Aktivitetsniveau Cykeltur Omklædning Morgenmad Arbejde varieret Frokostpause Arbejde Toiletbesøg Cykeltur Sofa TV Omklædning Leg Aftensmad Kl.0700 Kl.2100
Planlægning arbejdsopgave: MÅL Et eksempel fra hverdagen
Arbejdsopgave: MÅL
Arbejdsopgave: MÅL
Arbejdsopgave: MÅL
Arbejdsopgave: MÅL
Arbejdsopgave : MÅL
Arbejdsopgave: MÅL
Planlægning af tempo og progression En maratonløber Formål og tempo? En sprinter Formål og tempo? Haren og Skildpadden
Ressourcer Til patienten: Hvordan ser dine ressourcer ud i forhold til dine aktiviteter set over en hel dag? Hvilke aktiviteter er vigtige for dig, har høj prioritet? Hvad er fordele og ulemper ved den måde at gøre det på?
Overblik over ressourcer
Overblik over ressourcer Inge Ris Trin for Trin 2012 46
Afklaring Ressourcer Konfronterende Provokerende Angst Overblik Synliggørelse Inddragelse familien
Øvelse 1. Din patient vil gerne i gang med træning med er bang for at det gør ondt på grund af tidligere erfaringer. Hvordan kan du fremme motivationen hos patienten? 2. Din patient laver tit for meget, og forværrer sin tilstand på denne måde: På hvilken måde kan patienten få en bedre forståelse for sin ressourceforbrug? Inge Ris Trin for Trin 2012 48
Del 3Målsætning, effektmålling Inge Ris Trin for Trin 2012 49
Mål for ændring af adfærd Ændring sker ud fra patientens eget perspektiv baseret på det som er vigtigt. Burde /skulle kan ikke bruges Inge Ris Trin for Trin 2012 50
Ændring af adfærd forudsætninger Forandring forekommer, når det er forbundet med noget af indre værdi, noget højt skattet, som ligger udenfor den aktuelle virkelighed. Ikke som et ønske om at undgå straf. Inge Ris Trin for Trin 2012 51
Hvad er vigtigt? Familie Patient Venner Fritid Arbejde/ Hjemmeopgaver
Målsætning Hvad er vigtigt, hvilke værdier er patientens liv baseret på? Hvor vigtigt er det for patienten at opnå sit mål? Fra 0 10? Hvad skal der til at det bliver 1 tal højere? Lavere? Inge Ris Trin for Trin 2012 53
Ændring af adfærd forudsætninger Villighed: hvor stærk ønskes ændringen, diskrepans Parathed: ændring skal ske lige nu: 0 10 Evne: troen på metoden og troen på egne evner: 0 10 Inge Ris Trin for Trin 2012 54
Villighed Diskrepans: selvopfattede vigtighed af forandring; det ønskede ligger udenfor den aktuelle virkelighed men er vigtigt! Hvis du beslutter dig for en ændring, hvad håber du at blive bedre? Hvis tingene ikke ændres, hvordan ser de ud om 3 år? Det handler om at tydeliggøre diskrepansen mellem det der gælder nu og det, man ønsker i fremtid
Villighed Tydeliggørelse diskrepansen: styrke selvopfattede vigtighed for forandring Ingen indikation for forandring så længe den aktuelle situation ligger indenfor det ønskede, på skala fra 0 10, helst over 7 Det er personen selv, der skal argumentere for forandring
Parathed Hvor vigtigt er ændringen? Hvor vigtigt er det lige nu?? Afklar prioritering: Hvad er patienten parat til? Flere muligheder: eks. motion ½ time om dagen, pausegymnastik, vejrtrækningsøvelser, gå tur af og til? Find patientens parathed.
Evne Hvis diskrepansen er tydelig, men der er ingen mulighed for forandring, går man i forsvar. Hvis ikke der er tro på evne så ændrer anskueliggørelse af diskrepansen ikke noget: Det var alligevel ikke vigtigt, Så slemt er det heller ikke Tro på metoden fra 0 til 10 Tro på egne evne fra 0 til 10
Målsætning Patienten sætter mål fysioterapeuten støtter således at målene er: Realistisk, i relation til ressourcer Opnåeligt Relevant Specifik På langsigt og kort sigt
Træning af smertepatient fordi Træning med de store muskelgrupper for at Komme i form Udvikle endorfiner Få succesoplevelse med kroppen is stedet for nederlag Mindske angst for bevægelse Inge Ris Trin for Trin 2012 60
Find relevante mål, delmål, træningsform
Måling af træningseffekten Effektmåling ved brug af Patient Specific Functioning Scale Samlede tal: devieret med 3
Andre effektmålinger Smertebesvær: Hvor meget har du været generet af dine smerter i de sidste døgn, målt på en skala fra 0 til 10 hvor 0 er ingen besvær og 10 er meget besværet. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen besvær Meget besværet Global Perceived Effect: Hvis du sammenligner med starten af behandlingen, hvordan vil du beskrive din tilstand i gennemsnit i sidste uge? 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 u Meget værre Uændret Meget bedre Inge Ris Trin for Trin 2012 63
Del 4 Pacing Inge Ris Trin for Trin 2012 64
Hvad er Pacing? Økonomisering af energi ved skiftevis arbejde pauser Gradvis øget træning med mål at aktivitetsniveauet øges Lave en afgrænset opgave, lave kvoter, for at kunne udføre en større aktivitet. Ændrer oplevelserne/ aktiviteter fra negative til positive Som en komponent i en almen coping strategi for kroniske smerter
Pacing Find en aktivitet, som er let (og sjov) Find antal gentagelser, tid det kan gøres uden forværring Find baseline, 20 % under det Find en rimelig progrediering, f.eks. 10 %, hver 2. uge Ved øget smerter: nedsat aktiviteten med 50% Planlæg forløbet, sæt det i skema
Pacing aktivitetsniveau + 10 % Basis niveau Dårlig periode + 10 % - 20 % 2 uger + 10 % Pacingforløb + 10 % tid
Pacing aktivitetsniveau + 10 % Basis niveau Dårlig periode + 10 % - 20 % 2 uger + 10 % Pacingforløb + 10 % tid
Planlægning Træning Pacing i træning Patient valgt aktivitet: gå, cykle, svømme, stavgang Borg skala mell. 9 14 Varighed mell. 5 15 min. Hver 2. uge: øger med 2 5 min. hvis Borg < 14 Op til 30 min. Over 30 min: øger intensitet, f.eks. første 10 min Borg over 15
Planlægning af Træningen
Hvad er Trin for Trin?
Rehabilitering på borgernes præmisser Formål: at hjælpe borgere, der har brug for rehabilitering, med at klare eget liv. (www.borgerrehab.dk) Projektejer UCL: Lena Venborg Pedersen Projektleder: Annette Dalsgaard Vilain Finansiering: Erhvervs og byggestyrelsen
Projektets faser 1. Videns afklaring: Kortlægning af teoretiske og praktiske viden om inddragelse af borgere i rehabilitering 2. Antropologisk undersøgelser: Kvalitative studier blandt de involverede partnere og udvalgte borgere 3. Løsningsmodeller: Afprøver og videreudvikler modeller for brugerinddragelse i rehabilitering i et samarbejde virksomheder samt anvender viden 4. Produkt og metodeudvikling: Design af produkter, systemer og ydelser inden for rehabilitering med inddragelse af borgere, private, civile og offentlige aktører. 5. Afprøvning og videreudvikling 6. Viden spredning
Samarbejdspartnere UC Lillebælt Videncenter for kroniske sygdomme og rehabilitering Fredericia Kommune: medarbejdere: udvikling og afprøvning Regionshospitalet Hammel Neurocenter Fysioterapi og smerteklinik: Udvikling af nye metoder i rehabilitering af borgere med kroniske smerter Dansk Sundhedsinstitut: Antropologiske undersøgelser VEU: Ekspertise, rådgivning og støtte til private virksomheder MIBIT og Saga Solutions: it virksomheder
Delprojekt Trin for Trin Formål: Styringsredskab til planlægning og udførelse af et træningsforløb for borgere med kroniske smerter, enten i et kommunalt træningsforløb eller hos en praktiserende fysioterapeut med udgangspunkt i borgerens ressourcer, præferencer og mål i kombination med en fagprofessionel vejledning. Projektleder: Inge Ris, Fysioterapi og smerteklinik Samarbejdspartnere: UCL: Annette Dalsgaard Vilain (projektleder BDI), Anne Karin Pedersen (ergoterapeut), Anna Maj Stride Geyti (antropolog) VEU: Michael Jul Nørup Pedersen (erhvervschef, Vejle Erhvervsudvikling) MIBIT: Michael Bruus (ejer)
Baggrund for Trin for Trin Antropologiske studier Litteratur studier Pacing teorier
Metoder: afprøvning, interviews 1. Første udkast Afprøvning Fredericia kommune, Østjysk center for smertebehandling Interview borgere, terapeuter 2. Anden udkast: Udfærdigelse mappe, skemaer sammen med reklamebureau Afprøvning Fredericia kommune, Østjysk center for smertebehandling Interview borgere, terapeuter 3. Sidste rettelser 4. Udarbejdelse mapper og digital udgave
Hvilke Trin?? 1. Afklaring af ressourcer 2. Fastsættelse af mål 3. Planlægning af træning 4. Trænings forløb
Trin 1 ressourcer Aktivitet hvile balance
Overblik ressourcer Trin 1 ressourcer
Trin 2 sæt mål Fysiske aktiviteter som giver mening Brugeren bestemmer træningsform
Trin 2 måling af aktiviteter Effektmåling ved brug af Patient Specific Functioning Scale
Trin 3 planlægning Anstrengelse mellem 2 og 4 Træning hver 2. dag Træning øges med 20 % hver uge/2.uge Start: 20 % under det niveau som er opnåeligt
Trin 3 pacing
Plan for træningen Trin 3 planlægning
Trin 4 Udførelse
Form Mappen: patientens ejendom, deres værktøj, teksten rettet mod patienten Hæfte med vejledning Skemaer Internetbaseret udgave
Skemaer
www.trin for trin.dk
Patient registrering (send ny adgangskode) Inge Ris Trin for Trin 2012 90
Energiniveau Inge Ris Trin for Trin 2012 91
Energiskema
www.trin for trin.dk
Mål Inge Ris Trin for Trin 2012 94
Aktivitetsscore Inge Ris Trin for Trin 2012 95
Aktivitetsscore Inge Ris Trin for Trin 2012 96
Træningsplan Inge Ris Trin for Trin 2012 97
Træningsforløb Inge Ris Trin for Trin 2012 98
www.trin for trin.dk
www.trin for trin.dk
Kommunikation Inge Ris Trin for Trin 2012 101
Kommunikation Inge Ris Trin for Trin 2012 102
Pris Standardudgaven for klinikker 1 5 brugere: 968 kr. ex. moms = 1.210 kr. incl moms 6 12 brugere: 1.350 kr. ex. moms = 1.687,50 kr. incl. moms 12+ brugere: 2.450 kr. ex. moms = 3.062,50 kr. incl. moms Standardudgaven: enkeltbrugerudgave, hver bruger får eget login. Kommuneudgaven 1 20 brugere: 9.800 kr. ex. moms = 12.250 kr. incl. moms 20+ brugere: 13.500 kr. ex. moms = 16.875 kr. incl. moms Kommuneudgaven giver mulighed for at hver bruger får sit eget login, men alle brugerne i samme kommune/enhed har adgang til hinandens skemaer og borgerdata. Kommuneudgaven indeholder også detaljeret logning af de handlingerne, brugerne foretager i systemet. Inge Ris Trin for Trin 2012 103
Pris mapperne Kr. 55, per mappe + forsendelse Skemaerne kan frit downloades fra www.trin for trin dk Inge Ris Trin for Trin 2012 104
Anvendelse Værktøj til bevidstgørelse af ressourcer/evner, brugerinddragelse, motivering Tilpasses patienten, terapeuten Afhængig af den enkeltes behov ingen koncept, et værktøj i hverdagen Målgrupper Praktiserende fysioterapeuter, Fys, ergoterapeuter i kommuner Studerende
Hvordan kommer du i gang? Materiale frit tilgængeligt: Anvend skemaerne Tilmeld demoudgave af internetudgave Baggrundsmateriale Formål: Støt patienten i Indsigt i egne ressourcer Fastsættelse af realistiske mål Planlægning af overskueligt træningsprogram Anvend Pacing Inge Ris Trin for Trin 2012 106
Spørgsmål Inge Ris Trin for Trin 2012 107
Tak for opmærksomhed!