1403 Nyt paragdime for hoftelidelser hos yngre voksne Anders Troelsen, Steffen Jacobsen & Kjeld Søballe Hoftedysplasi og»femoroacetabular impingement«hoftedysplasi og»femoroacetabular impingement«disponerer til udvikling af slidgigt. Det er vigtigt, at disse tilstande erkendes, inden der er fremskreden slidgigt, idet det da vil være muligt at tilbyde et ledbevarende kirurgisk indgreb. Den typiske patient er en yngre voksen med smerter i lyskeregionen provokeret af aktivitet. BIOGRAFI: Anders Troelsen er læge på Ortopædkirurgisk Forskningsenhed, Århus Universitetshospital. Steffen Jacobsen er overlæge, dr.med. på Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Kjeld Søballe er overlæge professor, dr.med. på Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital. ANDERS TROELSENS ADRESSE: Ortopædkirurgisk Forskningsenhed, Århus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, Bygn. 7B, 2. sal, 8000 Århus C. E-mail: a_troelsen@hotmail.com Opdagelsen eller erkendelsen af nye sygdomsenheder og sygdomsmekanismer er efterhånden blevet en sjælden begivenhed. Der må derfor rettes ekstra opmærksomhed mod en sådan begivenhed. Inden for hoftesygdommene har den idiopatiske hofteslidgigt i mange år haft en særdeles markant skikkelse og været den indikationsgivende diagnose ved ca. 80% af de små 7.000 primære totale hoftealloplastikker, som hvert år isættes i Danmark. Erkendelsen af nye sygdomsenheder og sygdomsmekanismer, der gør sig gældende hos yngre voksne med hoftesmerter og tidlig udvikling af hofteslidgigt, er resultatet af de seneste ca. 10 års international forskning (1). Mens hoftedysplasi i årtier har været erkendt som en tilstand, der kan give anledning til smerter og udvikling af hofteslidgigt hos yngre voksne, er femoroacetabular impingement (FI) et nyt begreb blandt smerte og slidgigts forårsagende hoftelidelser hos yngre voksne. Nyt for begge begreber er, at det nu er klarlagt, hvordan slidgigtskaskaden initieres. Patoanatomi Hoftedysplasi er kendetegnet ved patoanatomiske formændringer af acetabulum, der i den klassiske dysplastiske hofte resulterer i mangelfuldt lateralt og anteri-
1404 HOFTELEDSARTROSE Fig. 1. Røntgenbillede af 34-årig kvinde med hoftedysplasi. Acetabulum er stejlt, og der er insufficient dække af caput femoris. Fig. 2a. Røntgenbillede af 40-årig mand med udbygning på knoglen ved caput-collum-overgangen; dette giver anledning til cam impingement. ort dække af caput femoris. Ud over den acetabulare dysplasi er formændringerne i udviklingsmæssig sammenhæng ofte transmitteret distalt, og dysplastiske formændringer i proksimale femur kan bestå af øget anteversion og valgisering af collum femoris (2, 3) (Fig. 1). De patoanatomiske forandringer, som ses ved FI, kan være isolerede eller, som det er hyppigst, kombinerede. På overgangen mellem caput og collum femoris kan der være udbygninger på knoglen, primært anteriort og/eller lateralt placeret (Fig. 2a og b). Acetabulum kan være dybt og således favne caput femoris excessivt. Sidst kan acetabulum være retroverteret, altså med en åbning der er orienteret posteriort (4, 5). Patologisk biomekanik Ved både hoftedysplasi og FI initieres slidgigtskaskaden ved, at der opstår en skade på ledlæbekomplekset i hofteleddet. Patoanatomien ved hoftedysplasi giver anledning til små subluksationer i hofteleddet, som resulterer i gentagne kollisioner mellem caput femoris og ledlæben. Gentagen mikrotraumatisering vil til sidst forårsage en afløsning af ledlæben og blottelse af ledbrusken. Den patologiske biomekanik ved hoftedysplasi er således også udtryk for impingement, og denne type kaldes shearing impingement (Fig. 3a). Samtidig med dette skal det dog anføres, at det tilsyneladende er mange med mildere former for hoftedysplasi, der lever hele livet uden at have smerter eller udvikle tidlig slidgigt. Patoanatomien ved FI giver anledning til to forskellige typer
1405 Fig. 3a. Shearing impingement. Fig. 2b. MR-kontrast-artrografi af samme patient som i Fig. 2a. Der kan konstateres en skade på ledlæben (hvid pil), som følge af cam impingement. af impingement. Udbygningerne på knoglen ved caput-collum-overgangen giver anledning til såkaldt cam impingement, hvor udbygningen kolliderer med ledlæben og gennem gentagne mikrotraumer resulterer i skade (Fig. 2a og b + Fig. 3b). Ved det dybe eller retroverterede acetabulum sker der ligeledes en kollision mellem caput-collum-overgangen og ledlæbekomplekset, som resulterer i skade. Denne type kaldes pincer impingement (Fig. 3c) (3 6). Epidemiologi Mens hoftedysplasi med en prævalens på 5 10% må anses for at være en almindelig tilstand i befolkningen, kendes de præcise prævalenser for FI-typerne endnu ikke. I epidemiologisk sammenhæng forekommer hoftedysplasi lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder og er hos 30 40% bilateral. Symptomgivende hoftedysplasi ses dog hyppigst hos kvinder. Ved symptomatisk hoftedysplasi skønnes Fig. 3b. Cam impingement. Fig. 3c. Pincer impingement.
1406 HOFTELEDSARTROSE mellem ca. ½ og ¾ at have en skade på ledlæben (7). Klinisk præsentation Den typiske symptomdebut ses hos den yngre voksne med klager over hoftenære smerter, primært lokaliseret til lyskeregionen. Smerterne provokeres hyppigt ved aktivitet og beskrives ofte som pludselige og skarpe. Som regel bliver smerterne mere hyppige og intense. Ved udførelse af den såkaldte impingement test, hvor hoften passivt flekteres, indadroteres og adduceres i en kombineret bevægelse, vil lyskesmerter hos patienten med en skade på ledlæben kunne reproduceres. Hos patienten med hoftedysplasi vil der ofte være god bevægelighed i leddet med en øget inadrotation som et karakteristisk fund. Patienten med FI vil i karakteristiske tilfælde have smertefuld begrænsning ved fleksion og indadrotation i leddet (3, 5). Der består en stor udfordring i, at den kliniske præsentation ved symptomdebut ofte kan forekomme ukarakteristisk og subtil. Disse patienter skal henvises og udredes tidligst muligt, idet valget af kirurgisk behandlingstilbud afhænger af eventuel slidgigtsprogression i hofteleddet. Fig. 4. Røntgenbillede af samme patient som i Fig. 1. Der er foretaget en periacetabular osteotomi a.m. Ganz med reorientering af det acetabulare fragment. Henvisning og udredning Hvis den systematiske kliniske undersøgelse af begge hofteled giver mistanke om uni- eller bilateral lidelse, skal patienten henvises til vurdering i det lokale ortopædkirurgiske ambulatorium. Her vil den billeddiagnostiske udredning af hoftedysplasi eller FI indledes med en konventionel røntgenoptagelse af bækkenet i forfraoptagelse. Kan en af diagnoserne verificeres eller hersker der tvivl herom, bliver patienten henvist til videre vurdering på en ortopædkirurgisk specialafdeling med landsdelsfunktion (3, 5). Kirurgisk behandling Da tilstandene grundlæggende skyldes patoanatomiske forhold, findes der ingen konservativ behandling. Skal der ydes et effektivt kirurgisk behandlingstilbud med et såkaldt ledbevarende indgreb, må der ikke eller kun i ringe grad være slidgigt i det pågældende hofteled. Formålet med et ledbevarende kirurgisk indgreb er at afhjælpe gener og forebygge udvikling af slidgigt. Alternativet er at tilbyde patienten en total hoftealloplastik. Det er den kirurgiske behandling af hoftedysplasi med en såkaldt periacetabulær osteotomi, der konstituerer den æld-
1407 ste og bedst dokumenterede behandling. Ved dette indgreb reorienteres acetabulum med henblik på at skabe sufficient dække af caput femoris (Fig. 4). Kun patienter med udvokset skelet kan tilbydes behandlingen. Behandlingen kaldes Ganz osteotomi efter den schweiziske professor, som opfandt indgrebet og første gang beskrev det i 1988. Siden er den kirurgiske metode forfinet, og patienterne kan i dag opereres med en sikker minimal invasiv teknik (3, 8, 9). Er problemet cam impingement med udbygninger på knoglen ved caput-collumovergangen, kan der foretages en cheilektomi, hvor udbygningen mejsles bort. Dette kan foretages både som et åbent kirurgisk indgreb og som en artroskopisk procedure. Hvilken tilgang, der vælges, må fortsat i vid udstrækning bero på, hvilken teknik kirurgen behersker bedst. Ved pincer impingement, som skyldes et dybt og/eller retroverteret acetabulum, kan den acetabulare rand/ossøse afgrænsning af acetabulum reseceres. Alternativt kan det retroverterede acetabulum reorienteres ved en periacetabulær osteotomi. Hyppigt er der tale om en blandingspatologi af cam og pincer impingement-typerne, hvorfor behandlingen må individualiseres (5, 10, 11). Konklusion Ud over at erkendelsen af nye sygdomsenheder og sygdomsmekanismer er en spændende historisk og akademisk begivenhed, har det også betydelige kliniske implikationer. Patoanatomien, den patologiske biomekanik og hofteleddets ledlæbekompleks har betydning for tilstandenes kliniske præsentation og det behandlingstilbud, der kan ydes. Patienterne kan, hvis tilstanden diagnosticeres, før der er fremskreden slidgigt, tilbydes et ledbevarende kirurgisk indgreb. Når alternativet er en total hoftealloplastik, må ledbevarende kirurgi være at foretrække for de fleste i en patientgruppe, som består af yngre voksne (1). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Troelsen A, Søballe K. Opgøret med den idiopatiske hofteslidgigt. Ugeskr Læger 2007; 169: 390. 2. Jacobsen S, Rømer L, Søballe K. The other hip in unilateral hip dysplasia. Clin Orthop 2006; 446: 239 46. 3. Troelsen A, Rømer L, Søballe K. Hoftedysplasi: klinik, billeddiagnostik og henvisning. Ugeskr Læger 2007; 169: 394 6. 4. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003; 417: 112 20. 5. Jacobsen S, Winge S. Femoroacetabular impingement: årsag til lyskesmerter og tidlig hofteslidgigt hos yngre patienter. Ugeskr Læger 2007; 169: 391 3. 6. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 423 9. 7. Jacobsen S, Sonne-Holm S. Hip dysplasia: a significant risk factor for the development of hip osteoarthritis. A cross-sectional survey. Rheumatology 2005; 44: 211 8. 8. Søballe K. Pelvic osteotomy for acetabular dysplasia. Acta Orthop Scand 2003; 74: 117 8. 9. Siebenrock KA, Scholl E, Lottenbach M, Ganz R. Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1999; 363: 9 20. 10. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop 2004; 418: 67 73. 11. Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement. Arthroscopy 2006; 22: 95 106.