Introduktion til forelæsningen om hofteleddet

Transkript

1 Introduktion til forelæsningen om hofteleddet Niels Egund, MD, tidl. overlæge, prof., dr.med. Hofteleddet er nok det led i kroppen, der kan give de største diagnostiske udfordringer og kun få radiologer og ortopæder, hvis nogen, mestrer alle diagnostiske aspekter af dette led fra vuggen til graven. Introduktionen er skrevet fordi forelæsningen gennemgår emner og oplysninger, som kan opfattes kontroversielle i forhold til gængs opfattelse på de radiologiske og ortopædiske afdelinger og også i forhold til noget videnskabelig litteratur og flere lærebogsafsnit. Mit udgangspunkt for præsentationen er dog baseret på en kritisk gennemgang af relevant litteratur. I denne henseende bør bl.a. resultater og normalværdier vedr. en række målinger og forekomst af radiologiske tegn, signs, i studierne fra Bergen af Lene Laborie / Karen Rosendahl bruges som udgangspunkt for vores diagnostiske konklusioner. Disse studier er baseret på det største og mest relevante materiale i aktuel litteratur og er understøttet af enkelte noget mindre materialer (se nedenstående). A-kursusdeltagerne, får med denne introduktion til forelæsningen mulighed for kritisk at vurdere nedenstående synspunkter og konklusioner og diskutere disse med Jeres kolleger inden kurset. Jeg vil glæde mig til en evidensbaseret diskussion, hvor jeg måske kan blive oplyst om noget jeg har overset. Det hyppigt brugte udtryk jeg mener, bør ikke forekomme i denne forbindelse. Udover dette er der til Jeres forberedelse vedhæftet tre oversigtsartikler samt en kort forelæsning fra ESSR i York 2015 vedr. Cam impingement: 1. Jacobson et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations 2. Sutter, Zanetti, Pfirrmann. New developments in hip imaging 3. Jesse et al. Normal anatomy and imaging of the hip: emphasis on impingement assessment. 4. York 2015: Arthritis or OA of the hip joint Artiklerne kan anbefales, men både nummer 2. og 3. indeholder nogle af ovennævnte oplysninger/emner som bliver vurderet nedenstående. Indhold 1. Hofteleddet, baggrund 2. Røntgenundersøgelse af hofteleddet 3. Oversigt over tilstande med mulige smerter i hofteled/lyske og differentialdiagnoser 4. Titel og Fig. 1 fra Laborie et al Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel 6. Tabel fra Laborie et al. med normalværdier for Wibergs CE vinkel, LCE vinkel mm. 7. Titel og tabel fra Laborie et al med tilhørende komentarer vedr. Cam og Pincer imp. 8. Abstract fra ESSR i York 2015 vedr. artrit, artrose og Cam impingement

2 Hofteleddet Fig. 1a Fig. 1b Det skrå forløb af ligamentum iliofemorale set forfra Intraartikulær trykmåling af hofteleddet. Wingstrand, Egund, Forsberg JBJS B;2 Hofteleddet er et kugleled med store artikulerende bruskbærende ledflader, som ved røntgenundersøgelse kun kan visualiseres på små områder. Det adskiller sig fra andre led ved at være fast indkapslet i det kraftige ligamentum iliofemorale (Fig.1a). Store intraartikulære og intraossøse trykstigninger (Fig. 1b), kan derfor forekomme ved eksudater / synovit og ofte med korrelation til smerter i lysken med udstråling til forsiden af låret/knæet. Da ligamentum iliofemorale har et skråt forløb med stramning af ligamentet ved ekstension og indad- rotation forekommer ved disse stillinger trykstigninger, som til tider kan være højere end blodtrykket (coxitis simplex og hæmartrose). Dette forhold udnyttes ved klinisk undersøgelse. Hvis smerter udløses ved ekstension og indad-rotation kan det være tegn på synovit/eksudat og hvis en patient med mistænkt, ikke synlig collum femoris fraktur, kan ekstendere med samtidig indadrotation, udelukker dette intraartikulær fraktur. I denne forbindelse, såvel som generelt bør det påpeges, at mange billeddiagnostiske problemstillinger kan løses ved samtale og fysisk undersøgelse af patienten. Med nuværende arbejdsgange sker dette for dagens radiologer alt for sjældent. I daglig praksis og i litteraturen kompliceres diagnostik og beskrivelser af hofteleddet af divergerende opfattelser af vigtige målinger og deres normalværdier samt nogle, for tiden populære døgnfluelignende tilstande, som primært kan være til glæde for økonomien i ortopædiske privatklinikker. Dette sidste gælder i særlig grad tilstande der klassificeres som Cam og Pincer impingement, hvor mange ortopæder såvel som radiologer har svært ved at adskille normale og patologiske tilstande og hvor betegnelsen Cam deformity efter min (og flere andres) mening ofte er misforstået. Wibergs center edge vinkel, CE vinkel, er det mest brugte mål for hoftedysplasi og grænseværdien mellem normalt og dysplasi angives i mange lærebøger/oversigtsartikler og af danske hoftekirurger til 25 uden, at der til mit kendskab er evidens for dette i videnskabelige artikler. Hoftekirurgerne i Aarhus har yderligere sat dette på sin spids ved i en præsentations på DOS-mødet 2015, at foreslå korrigerende kirurgi ved alle symptomatiske hofter med CE vinkler < 25 uden forudgående artroskopi/artrografi (og måske andre differentialdiagnostiske overvejelser). Dette er ikke enestående for Aarhus, da korrigerende kirurgi for mistolket dysplasi hos patienter

3 med symptomer fra andre lidelser f.eks. sacroiliit forekommer overalt i Europa. Baseret på nyere studier med store normalmaterialer indebærer en grænseværdi for CE-vinklen på 25, at næsten 25% af den europæiske befolkning har dysplastiske hofter (Engesæter et al. 2013). Røntgenundersøgelse af hofteled hos unge patienter år Skal udgøres af AP optagelse af bækkenet centreret få centimeter proksimalt for sympfysen med indadrotation af hofterne svarende til collum anteversionen. Skal inkludere sacroiliacaled, corpus vertebrae L5, distalt trochanter minor og lateralt trochanter major i en billedkvalitet som tillader sikker bedømmelse og beskrivelse. Stående eller liggende AP optagelse? Fordele / kommentarer Ulemper Stående Fysiologisk stilling Ofte reduceret billedkvalitet især ved kraftige patienter Bækkeninklinationen kan bedømmes Knoglestruktur og SI led kan måske ikke bedømmes Tillader korrektion af 3D CT/MR til fysiologisk stilling Større stråledosis Reduceret antal crossover signs, usikkert om en fordel Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende Liggende Billedkvalitet kan sikres også ved kraftige patienter Ikke fysiologisk stilling Knoglestruktur og SI led kan bedømmes Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende Crossover sign er normalt Krav til billedkvalitet: Patologisk knoglestruktur (f.eks. metastase) skal kunne detekteres. Sacroiliacaled (SI led) og begyndende ossøse påbygninger på caput / collum femoris skal kunne bedømmes. Hvis patologi overses er beskrivende radiolog eller beskrivende kliniker også ansvarlig, når læsionen ikke er visualiseret pga. reduceret billedkvalitet. På nogle af landets røntgenafdelinger og privatklinikker udføres desværre stående undersøgelse af bækkenet, som ikke er af diagnostisk kvalitet. Det er vigtigt, at den diagnostiske kvalitet sikrer, at såvel knogler, som alle bækkenets led kan vurderes. Det er på ovenstående baggrund op til hver enkelt afdeling at afgøre om undersøgelsen skal foretages stående eller liggende, hvis dette kan ske med god billedkvalitet. Det må under ingen omstændigheder være ortopædkirurger eller andre klinikere, der bestemmer røntgenafdelingens rutiner med mindre dette er afgjort i konsensus på basis af relevant litteratur. Da bækkeninklinationen kan bedømmes ved klinisk undersøgelse er der mig bekendt intet evidensbaseret argument for undersøgelse i stående stilling. På vores afdeling på Nørrebrogade i Århus har vi bestemt at foretage AP optagelserne af bækkenet på indikationen hofte/bækkensmerter i liggende stilling uanset om henvisende læge beder om stående optagelse. Baggrunden for dette er, foruden ovenstående, at vi som reumatologisk orienteret afdeling lægger stor vægt på sikker bedømmelse af de differentialdiagnostiske muligheder (se nedenstående). Supplerende AP specialoptagelse af en eller begge hofter bør ikke foretages rutinemæssigt, da det os bekendt ikke har diagnostisk værdi.

4 Rutinemæssig sideoptagelse af hofteleddene? Principielt bør røntgenundersøgelse af et led altid ske i to projektioner og ved traume er dette ufravigeligt. Ved AP optagelse af bækkenet hos unge patienter på indikation hofte/lyske/bækkensmerter opnår man sjældent yderligere information som retfærdiggør den øgede stråledosis ved sideoptagelse af hofteleddet (liggende Lauenstein- eller sideoptagelse eller stående Lequesne s false profile (Fig.2)). I aldersgruppen, hvor artrose begynder at forekomme giver Lequesne s projektion ofte afgørende information og bør udføres rutinemæssigt. Hos unge mener jeg, at supplerende sideoptagelse børe være lægeordineret. Ved positive tegn ved AP optagelsen på artrit og impingement kan Lequesne s projektion (Fig. 2) være af værdi. Ved tegn på osteonekrose suppleres med Lauensteins projektion. Ved patologiske CE vinkler henvises pt. til hoftekirurger, som oftest vil supplere med CT eller 3D MR. Fig. 2 Lequesne M, Laredo J-D. The faux (oblique view) of the hip in the standing position. Contribution to evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis 1998 Nov;57(11).

5 Tabel 1. Overview of abnormal hip conditions and differential diagnosis in younger patients, years Disease Category Examples Imaging - Signs Non-hip disorders with referred pain Lumbar spine disease Radiographs, whole spine radiograph, MRI Sacroiliitis Radiograph of pelvis, MRI axial and coronal Anatomical variants of the SI joint CT Stress conditions of the SI joints Radiograph of pelvis, MRI Extraarticular hip disorders Trochanter bursitis Clin. Exam., US, MRI Snapping psoas MRI Piriformis syndrome MRI Intra-articular disorders without Synovitis /early arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US structural abnormalities See Cam impingement Labral tears Chondral defect Chondral flap Loose body Ligamentum teres syndrome MR arthrography, arthroscopy Traction MR arthrography, arthroscopy Traction MR arthrography, arthroscopy CT, Traction MR arthrography, arthroscopy MRI Intraarticular disorders with Synovitis /seronegative arthritis Radiograph of pelvis, MRI, 3D-MRI, US structural abnormalities Bilateral synovial osteophytes/remodeling, synovitis, effusion, JSN Erosive inflammatory arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US Osteonecrosis Radiograph of pelvis, MRI, US Secundary osteoarthritis, OA Synovial osteophytes, synovitis, effusion Structural abnormalities Developemental dysplasia, DDH Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV CE-angle, ac-index, total version measurement (femoral/acet.) Cam impingement Pincer impingement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV, MR arthrography, arthroscopy Remodeling of synovial osteophytes, anatomical variants, SCFE-Cam deformity (rare), α-angle, total version measurement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV, Acetabular retroversion, crossover sign, ischial spine sign, posterior wall sign, protusio acetabuli/ce-angle, α-angle, Total version measurement JSN = joint space narrowing, AV = anteversion/torsion angle

6 Fig. 1 a-d fra Laborie et al 2013 med ændring i rød skrift LCE Wiberg

7 Fig. 3 Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel a b c E E C = 15 C = 23 d Wibergs CE vinkel e LCE vinkel

8 Fig. 3 a-e Ovenstående figure viser en rutinemæssig liggende undersøgelse af bækkenet og hofteled (a). Der ses bilateralt crossover sign (a, b) i den øvre halvdel af acetabulum, hvilket er normalt og bør ikke beskrives (se nedenstående). Første skridt i måling af CE vinkel er bestemmelse af centrum på caput femoris. En cirkel tilpasses caput og centrum markeres (c). Målepunktet E på acetabulum bestemmes. Ved Wibergs CE (center edge) vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af sourcil (d). Ved LCE (lateral center edge) er punktet E ved den yderste ossøse afgrænsning af acetabulum (e). CE vinklen er vinklen mellem en linje l (ikke tegnet) gennem C og vinkelret på linjen mellem højre og venstre caput og linjen mellem C og E. Linjen l bør ikke bruges, da enhver ekstra måling øger usikkerheden. Wibergs CE vinkel og LCE vinkel bestemmes derfor som vinklen V mellem linien højre venstre caputcenter og linjen CE. CE og LCE = 90 - V. Wibergs CE vinkel er hos denne kvinde 15, dvs. < 17 (2.5 percentilen) på venstre side og LCE 23, dvs. > 20 (2.5 percentilen). Således en ikke usædvanlig forskel på 8 grader. Tabel 3 fra Laborie et al med min ændring/korrektion i rød skrift LCE Wiberg Og derfor foreslår I ovenstående Fig. 1 c og tilhørende figurtekst fremgår det, at Ogata et al. (J Bone Joint Surg, 1990;72-B) genopfinder Wibergs måleteknik, som efterfølgende af nogle betegnes som Ogatas måleteknik. Ogata et al., dennes reviewers og flere efterfølgende artikler inkluderende ovenstående Laborie et al. har åbenbart ikke læst eller ikke forstået Wibergs originalartikel. Jeg var opponent i Bergen i 2013 på Labories afhandling og heller ikke jeg var dengang opmærksom på fejltagelsen (det havde ellers været en lækkerbisken, som oppenent). Lene Laborie og Karen Rosendahl har senere indrømmet fejltagelsen. Ved LCE (lateral center edge) bruger man den yderste laterale afgrænsning af acetabulum som målepunkt/landmark E (Fig. 3 e). Målingen er, ukendt hvornår, opstået ved en misforståelse og bliver i mange lærebøger og artikler fejlagtigt tilskrevet Wiberg. Punktet for den laterale

9 afgrænsning af acetabulum kan tit være svært at definere og forkerte målinger kan opstå ved overprojektion af spina iliaca anterior inferior (Zaltz et al. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471). Ovenstående normalværdier af LCE er bekræftet i et stort materiale (middelalder 38 år) på røntgenbilleder (2.452 hofter) fra USA (Werner et al. Skeletal Radiol, 2012; 41). Ved Wibergs CE vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af den ledbærende acetabulære artikulation, the sourcil (Fig. 3 d). Som beskrevet af Wiberg er dette punkt oftest veldefineret, men kan for ikke øvede volde problemer. Vil derfor blive gennemgået ved undervisningen. I det store Østerbromateriale (Jacobsen et al. Acta Orthop 2005;76) er målingerne foretaget korrekt ifølge Wiberg, men den høje middelalder 62/65 år og mange med artrose kan forklare en højere middelværdi af CE vinklen i forhold til andre materialer. Som det fremgår af ovenstående Tabel 3 er grænseværdierne (2.5 percentile) 20 for LCE vinkel og 18 for Wibergs CE vinkel hos unge personer. Hvis man bruger en grænseværdi for LCE på 25 vil 20% af den norske befolkning have dysplastiske hofter (Engesæter et al. Bone Joint J 2013;95- B). Med en grænseværdi for Wibergs CE vinkel på 25 vil derfor næsten 25% af vores befolkning have dysplastiske hofter ved røntgenundersøgelse af bækkenet!!!! Som det også fremgår af ovenstående Tabel 3 er der en gennemsnitlig forskel på godt 2 mellem LCE og Wibergs CE vinkel, men forskellen er ofte langt større (Fig. 3 d og e) og kan afgøre beslutning om kirurgi og ikke kirurgi. I to statusartikler vedr. hoftedysplasi og artrose i Ugeskrift for Læger (2007 og 2014) har man heller ikke check på forskellen i måleteknik og normalværdier og forfatterne (2014) har på publiceret skriftlig forespørgsel ikke i deres svar kunnet angive relevante referencer, som understøtter en grænseværdi på 25 for forskellen mellem dysplastiske og normale hofter, hverken for LCE eller Wibergs CE vinkel.

10

11 Cam og Pincer impingement er overordentligt populære emner i videnskabelig litteratur, lærebøger og lectures ved kongresser. I den enorme flora af ofte ukritiske artikler/præsentationer vedr. disse emner kan det være svært at vurdere forskellen mellem normalt og patologisk. Mange hoftekirurger har sat focus på impingement tilstandene og kræver radiologiske beskrivelser med målinger og tegn på disse. Dette har resulteret i en generel overdiagnostik i radiologiske beskrivelser, et utal af ikke nødvendige supplerende CT og MR skanninger samt uden tvivl en række ikke hensigtsmæssige kirurgiske indgreb. Et håndgribeligt eksempel på dette er det såkaldte crossover sign (Reynolds, Lucas, Klaue 1999, J Bone Joint Surg Br; 81og Jamali et al. 2007, J Orthop Res), som udtryk for retroversion af acetabulum. Som det fremgår af ovenstående Tabel 2 er crossover sign (COS) et normalt fund ved stående røntgenundersøgelse af bækkenet og næsten alle blev registret indenfor den proksimale 1/3 af acetabulum. Ved liggende undersøgelse vil forekomsten være endnu større. Jeg har kun fundet to studier, som har sammenlignet crossover sign med CT måling af acetabular version (Kang et al. 2010, Am J Sports Med;38.6) og (Werner et al. 2010, Skeletal Radiol;39). Kang et al. fandt crossover sign i 20/100 asymptomatiske hofter (50 pt.); 10 havde acetabular version < 15 og 10 >15. Werner et al. fandt kun en svag eller ingen relation mellem crossover og den acetabulære proksimale og centrale version. Til dette skal tilføjes, at inter/intraobserver analyse ved vurdering af ikke mindst crossover sign viser stor usikkerhed (Kappe et al. 2011, SICOT;35). Yderligere er værdien af det såkaldte ischial spine sign til mit kendskab kun undersøgt i sammenligning med crossover sign. Ovenstående Tabel 2 giver vedr. radiologiske Cam tegn en oversigt, som i grove træk stemmer overens med store dele af litteraturen på området. Således har 1/3 af normale mænd et eller flere radiologiske tegn, som man mener kan prædisponere for Cam impingement, mens det kun er 1/10 af kvinderne. Vedr. Pistol Grip Deformity er resultaterne i overenstemmelse med Østerbromaterialet

12 (Gosvig et al. 2008, Acta Radiol;83-B,2), som konkluderer, at deformiteten kan være resultatet af silent slipped capital epiphysis. Incidensen af epifyseolyse i hofteleddet er 1: så dette forslag kan vi vist godt begrave. Det er vigtigt, at være opmærksom på, at begge overstående resultater fra Bergen er baseret på stående AP røntgenoptagelser af bækkenet samt Lauenstein og at værdien af disse derfor kan være tvivlsomme med manglende korrelation til traditionelle målinger med CT og MRI. Anatomi og abnormaliteter i caput/collum er tidligere bedømt ved målinger på 2D og 3D CT og MR skanninger bl.a. ved måling af α-vinklen (Nötzli et al. 2002, JBJS 84-B,4). Disse første målinger blev foretaget i forbindelse med MR artrografi på skrå axial snit af caput/collum (dvs. svarende til kl. 03) og den normale middelværdi blev angivet til 42. Senere studier har i rekonstruktioner med CT eller MR foretaget målinger af α-vinklen fra kl Disse har samstemmende vist, at α-vinklen er større i kl. 01:30 positionen med en middelværdi i normalmaterialer på % af disse normale hofter overskrider denne værdi ved 1:30 positionen, overvejende mænd (Hack et al JBJS Am;92). Dette normalanatomiske forhold kan måske forklare den hyppige og normale forekomst af pistol grip deformity konturen ved røntgenundersøgelse og specielt ved ikke optimalt indad roteret hofte Fig. 4 fra vedhæftede foredrag Arthritis or OA of the hip.) Cam deformitet / malformation: hvad er dette og hvorledes skal vi forholde os til det i daglig diagnostik ved røntgenundersøgelse af hofter på unge patienter? Det fremgår af ovenstående Tabel 2 fra Laborie et al. at 10.3% (5.4 % bilateralt) af mandlige deltagere havde focal prominence lateralt på overgangen caput/collum. Langt færre hos kvinder. I kliniske materialer, henvisninger til røntgenundersøgelse af bækken hofter fra praktiserende læger, henvisninger til MR artrografi fra idrætsklinikere og i mange illustrerende figurer i videnskabelige artikler og foredrag samt i lærebøger vedr. Cam impingement er osteofytære påbygninger (næsten altid bilaterale), ofte remodulerede, hyppigt forekommende og de repræsenterer ved flertallet af vores opfølgninger med MR skanning følger efter synovit/seronegativ artrit med mulige samtidige bruskskader. Dette forhold er velkendt ved ankyloserende spondylit og psoriasis artrit, men der savnes generelt videnskabelige studier på området både ved disse og andre former for seronegativ artrit i hofte leddene. På den anden side foreligger til mit kendskab heller ingen videnskabelige studier, som evidensbaseret modsiger, at mange såkaldte bilateralt forekommende Camdeformiteter ikke kan være sekundære til synovit/artrit. Gosvigs artikler (Gosvig et al. JBJS 89-B 2007:10, Gosvig et al. J Bone Joint Surg Am, 2010 May; 92 (5), Acta Radiol May;49(4)) baserer sig på røntgenundersøgelse af bækkenet fra Østerbromaterialet med en middelalder på M/F = 62/65 år (22-97 år), hvor mange har artrose. Som adskillige andre i den videnskabelige litteratur og lærebøger illustreres eksempel på Cam deformitet af røntgenbillede af artrose hofte med laterale prominerende osteofytter med påstand om at deformitet/osteofytter er primær ( silent slipped capital epiphyseolytis ) og artrosen er sekundær til dette. Det er for mig ufatteligt, at en sådan ikke videnskabeligt underbygget påstand kan bide sig fast og formere sig i international litteratur på området!!

13 Konklusion: Forvirringen på området er temmelig total og uoverskuelig vedr. kombinationerne af Cam deformitet lateralt caput/collum, labrum skader, bruskskader, synovial pits, collum anteversionsvinkler Hvad er primært og hvad er sekundært? Fig. 4

14 Arthritis or OA of the hip joint Abstract: Invited lecture, ESSR York 2015, Niels Egund, MD OA? OA? CAM deformity? Yes! Male 69 Y No! Male 25 Y No! Male 22 Y OA Reactive Arthritis Ankylosing Spondylitis Radiographically early osteoarthritis (OA) of the hip joint is confined to ages more than 40 years and characterized by synovial osteophytes and localized joint space narrowing. Radiographically seronegative arthritis (ankylosing spondylitis, psoriasis, reactive, entherophatic and undifferentiated spondyloarthopathy) of the hip joint is most commonly seen in adolescents and younger patients. Characteristics: Bilateral appearances of synovial osteophytes (write arrows). Radiographically so called Cam Deformity on AP radiographs most commonly represents remodeling of synovial osteophytes following synovitis / seronegative arthritis alternatively normal anatomy obtained in external rotation. Resnick D. The tilt deformity of the femoral head in osteoarthritis of the hip: A poor indicator of previous epiphysiolysis. Clinical Radiol; 1976 Take home points Routine radiographic examination of the hip joints should in all ages include a supine AP view of the pelvis with both hips, the sacroiliac joints, distal lumbar spine and lateral views of hips. Diagnosis based on history, age and gender and radiographic appearances First differential diagnosis in younger patients with bilateral, head/neck osseous protrusions is synovitis / seronegative arthritis

15