OKKLUSIONSAFVIGELSER 1
Profitt har i sin lærebog lavet en oversigt over årsag effekt relation i udviklingen af en okklusionsafvigelse Causes act at times on tissues producing results Some predisposing Prenatal Some primarily May be the following Some exciting or Some secondarily or a combination of these Postnatal 1. Heredity 1. Continuous 1. Neuromuscular 1. Malfunction 2. Developmental or intermittent tissue 2. Malocclusion causes of un- 2. May act at 2. Teeth 3. Osseous dysplasia known origin different 3. Bone and cartilage age levels 4. Soft tissues other than muscles Fig. III.2: The orthodontic equation elaborated. Some will object to the use of the word tissue. It might be better to think of primary etiologic sites, but sites does not convey the idea of varying developmental response according to the different types of tissues involved. De fleste malokklusioner byder på et broget billede af symptomer, dvs. afvigelser fra det normale eller ideelle. Symptomernes årsagssammensætning er i nogle tilfælde vanskelig at udrede på grund af samspillet mellem kvantitativ og kvalitativ skeletal vækst, neuro-muskulær funktion og lokale faktorer i det dentoalveolære miljø. 2
Okklusionsafvigelserne omfatter symptomer, som er karakteriseret ved mangelfulde relationer mellem tandbuerne som helhed og står i modsætning til de såkaldte dentitionsfejl, som optræder indenfor de enkelte tandbuer, og som omfatter 1) tanddannelsesforstyrrelser, 2) eruptionsforstyrrelser og 3) stillingsanomalier. Efter deres lokalisation inddeles okklusionsafvigelserne i - sagittale - vertikale - transverselle afvigelser 3
SAGITTALE OKKLUSIONSAFVIGELSER Sagittale okklusionsafvigelser Sagittal okklusion incisiver molarer horis. max. overbid mandib. overbid distal okklusion mesial okklusion dentoalveol. basalt dentoalveol. basalt dentoalveol. basalt dentoalveol. basalt Definition De sagittale okklusionsafvigelser omfatter: 1) distal okklusion 2) mesial okklusion som begge afhængig af deres ætiologi kan klassificeres som dentoalveolære eller basale. Fig. 1 viser tandbuernes ideelle intercuspidation, som betegnes neutral okklusion. FIGUR 1 Diagnosen distal eller mesial okklusion er udtryk for, at underkæbens tandbue er lejret distalt (fig. 2), henholdsvis mesialt (fig. 3) for neutral okklusion. 4
FIGUR 2 FIGUR 3 Den sagittale afvigelse mellem en enkelt tand og dens antagonist benævnes distal eller mesial relation og måles i præmolarbredder. Man taler således om 1 præmolarbreddes mesial molarrelation, ½ præmolarbreddes distal hjørnetandsrelation osv. Grænsen mellem neutral og distal eller mesial molarrelation er cusp-til-cusp stillingen. Den betegnes ½ præmolarbreddes distal, henholdsvis mesial, relation. Ifølge Angle er den ideelle sagittale molarrelation karakteriseret ved, at den mesio-faciale cuspis på 1. molar i overkæben hviler i antagonistens mesio-faciale sulcus (fig. 4). FIGUR 4 Senere studier har imidlertid vist, at overkæbemolaren i ideal-okklusioner hyppigt er lokaliseret længere distalt således, at den distofaciale cuspis på 1. overkæbemolar indtager en position svarende til kontaktpunktet mellem 1. og 2. molar i underkæben (fig. 5). 5
FIGUR 5 Denne intercuspidationsstilling bør være målet ved enhver form for ortodontisk behandling, som involverer normalisering af præmolar- og molarrelationerne. Forekomst Hyppigheden af afvigelser i sagittalplanet vil naturligt afhænge af de anvendte kriterier og varierer derfor fra den ene undersøgelse til den anden. Under anvendelse af de af Björk, Krebs & Solow udarbejdede kriterier er hyppigheden af distal molarrelation (unilateralt eller bilateralt og uafhængigt af graden) i den danske befolkning: DS 2 DS 3 DS 4 Distal okklusion 31% 27% 23% drenge 32% 27% 26% piger Mesial okklusion 3% 5% 4% drenge 0% 4% 3% piger Ovennævnte værdier er baseret på undersøgelser af Sven Helm 1970. Som det ses, viser hyppigheden af distal okklusion en smule faldende og mesial okklusion en smule stigende tendens; mest iøjnefaldende fra DS 2 til DS 3. Årsagen hertil kan søges 1) dentalt, idet 6-6 under tandskiftet glider mesialt i forhold til 6+6, fordi forholdet 05/5 er større i UK end i OK; dette fænomen betegnes late mesial shift. 2) basalt, idet maxillens og mandiblens vækst ikke er fuldstændig overensstemmende. Den mandibulære prognati vil med alderen 6
forøges i forhold til den maxillære, hvilket medfører en affladning af profilen og tenderer til at føre UKtandbuen mesialt i relation til OK-tandbuen. Denne forskel i vækstintensitet er særlig udtalt under den pubertale vækstspurt. Det skal dog understreges, at der er tale om et gennemsnitligt vækstmønster, og at store individuelle variationer forekommer. Ætiologi Faktorer med indflydelse på de sagittale tandbuerelationer: A. Afvigelser i skeletal vækst 1) Maxillens kvantitative og kvalitative vækst. Bestemmes af vækstintensitet og differentiering i suturerne omkring maxilla, samt af specielle forhold i næseskillevæggens udvikling (det vomeronasale kompleks). 2) Mandiblens kvantitative vækst. Afgøres af condylens vækstintensitet. 3) Mandiblens kvalitative vækst. Afgøres af condylens vækstretning. 4) Fossae condylares position på basis cranii. Manglende synkronisering af væksten medialt og lateralt i basis cranii kan medføre, at fossae condylares og dermed condylerne antager en position mere anteriort eller posteriort end normalt i forhold til de mediale basisstrukturer. Herved vil hele mandiblen forskydes i sagittalplanet i forhold til maxillen, som er knyttet til de mesiale basisstrukturer. B. Manglende kompensatorisk vækstaktivitet i proc. alveolaris Under normale funktionsforhold vil der oftest forekomme kompensatoriske remodelleringer i processus alveolers, således at normale dentale relationer kan ses selv hos individer med store basale afvigelser. Brydes det normale neuro-muskulære mønster imidlertid, f.eks. gennem non-nutritiv sutning, vil den sekundære afvigelse være medvirkende til at opretholde og gennem dysplastisk modellering at forværre en mindre dentoalveolær afvigelse. Det er ligeledes vist, at nedsat mulighed for nasal respiration vil hæmme den normale kompensationsmekanisme. C. Afvigelser i okklusionsudviklingen 1) Primærokklusionen, dvs. mælketandsættets intercuspidation, er afgørende for terminalplanets udformning. Ved terminalplanet forstås et plan, som tangerer distalfladerne af de bageste mælkemolarer. Terminalplanet kan have mesialt step (A), distalt step (C) eller være lige (B)(fig. 6). MESIALT FIGUR 6 Mesialt step vil favorisere indstilling af de blivende molarer i neutral relation, hvorimod distalt step hyppigst fører til distal molarrelation. Lige terminalplan observeres i flertallet af tilfælde og medfører cusp-til-cusp indstilling af 1. molar. ¾ af denne gruppe ender med normale molarrelationer på grund af late mesial shift og øget mandibulær fremadvækst. Molarrelationernes forskydning i mesial retning er mest udtalt under den pubertale vækstspurt og dobbelt så stor hos drenge som hos piger. 7
Terminalplanet påvirkes endvidere af approximal caries, tidligt tab af tænder samt aplasier og lignende i det temporære tandsæt. 2) I den permanente dentition formodes aplasi, hyperplasi, eruptionshindringer samt tændernes sagittale eruptionsretning at være af betydning for udviklingen af dentoalveolære okklusionsafvigelser. Diagnostik De basale sagittale afvigelser er som nævnt karakteriseret ved et ikke-kompenseret misforhold i væksten af maxillens og mandiblens basale zoner. Differentialdiagnosticeringen hviler på analyse af cephalometriske lateraloptagelser, idet afvigelsens lokalisation, den sagittale kæberelation, bestemmes ved måling af vinklerne sella-nasion-subspinale og sella-nasion-pogonion (fig. 7). FIGUR 7 Forholdet mellem den maxillære og mandibulære prognati, svarende til grænseområdet mellem alveolarprocessen og de basale zoner benævnes den apikale basisrelation og måles ved vinklen subspinalenasionsupramentale, også kaldet ANB, normalværdi 3 o. Fig. 8 viser en dentoalveolær, distal okklusion med normal ANB, fig. 9 en basal, distal okklusion med forøget ANB vinkel og fig. 10 en mesial okklusion med negativ ANB vinkel. FIGUR 8 FIGUR 9 8
FIGUR 10 Distal okklusion Behandlingsprincipper DS01 02 DS1-3 DS4 Interception, afvænning af suttevane ved tvangsført UK. Korrektion med funktionelt apparatur Behandlingsprincippet afhænger af vækstmønsteret. Ved: Forbedret Sagittal kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Vækstadaptering Apparatur: Funktionelt apparatur Ekstraktion: Ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Uforandret Sagittal kæberelation Princip: Vækststimulation og tandforskydning Apparatur: Aktivator ved god vertikal vækst, evt. Herbst apparatur, fast apparatur Ekstraktion: Ved god vertikal vækst ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Forværret Sagittal kæberelation i pubertal-postpubertal alder Princip: Tandforskydning og ortodontisk-kirurgisk behandling Apparatur: Fast apparatur, kirurgisk korrektion Tidspunkt: Efter standset vækst (R u ) 9
Dentoalveolære distalokklusioner behandles principielt efter følgende retningslinier: Hvis det vertikale overbid ikke er forøget og underkæben frembyder gode pladsforhold uden dentitionsfejl, kan overkæben i enkelte tilfælde behandles solitært. FIGUR 11 A Behandlingen indledes som angivet i fig. 11 primært med normalisering af molarrelationerne ved påvirkning af 6+6 med et distalt rettet tryk fra overlæben via en OK Lipbumper. Denne vil også korrigere mesiale rotationer af molarerne og tillade en øget breddeudvikling af OK tandbuen, der vil bidrage til en fremadføring af UK under den pubertale vækstspurt. Anvendelse af Lipbumperen vil være 24 timer indtil korrigering af molarrelationerne er opnået ofte indenfor 4-6 måneder. Ved regelmæssig justering af apparaturets indre bue tilstræbes en let ekspanderende og distalt roterende effekt på molarerne således, at en intercuspidation svarende til fig. 5 og 12 opnås. Lipbumperen bør suppleres med et aftageligt anterior bidplateau såfremt virkningen på mandiblens position skal opnås. Mesial FIGUR 12 Behandlingen, som bør foretages i DS 2-3 inden frembruddet af 7+7, vil hyppigt medføre større eller mindre grad af guided eruption, hvilket vil sige, at præmolarerne specielt 5+5 via træk fra transseptale fibre automatisk erupterer i en mere distal position. Efter fuldt frembrud bør præmolarer og hjørnetænder føres fra plads ved hjælp af fast apparatur tilbage i korrekt intercuspidation, hvorefter incisiverne kan retraheres. De nævnte tandforskydninger, samt nødvendig rodopretning og torquering, støttes ved anvendelse af Lipbumperen eller TPA. 10
B Efter frembrud af 7+7, samt under omstændigheder, hvor hensyn til barnets kooperationsevne kræver det, kan der evt. foretages ekstraktion af 4+4, hvorefter hjørnetænder og incisiver retraheres under støtte af transpalatalbue (fig. 13). FIGUR 13 Som det ses, resulterer behandlingen i distale molarrelationer og neutrale hjørnetandsrelationer. C I tilfælde af øget vertikalt overbid ses ofte pladsmangel i underkæben. Denne kan have sin oprindelse i dysplastisk dorsalmodellering af incisivregionen. Behandlingen omfatter her sagittal ekspansion af såvel overkæbe- som underkæbetandbuen ved facialføring af underkæbeincisiver samt eventuelt hjørnetænder. Molarrelationen korrigeres ved at holde molarerne tilbage evt. med Lipbumper eller ved at holde overkæbetandbuen tilbage med Jasper Jumper eller et Herbst apparatur. Det vertikale problem løses ved at tillade fri eruption af sidesegmenterne i tilfælde af vækst. Efter vækstens afslutning løses vertikale problemer ved intrusion af incisiverne. D Hvis pladsmangelen skyldes et generelt misforhold mellem mængden af tandsubstans og rummeligheden af alveolarprocessernes perimeter, reduceres tandbuerne ved ekstraktion i både over- og underkæbe. Under i øvrigt normale forhold foretrækkes fjernelse af en præmolar i hver kvadrant, og behandlingen gennemføres med fast apparatur under støtte af transpalatal og lingual buer. Som behandlingseksempel vises i fig. 14 ekstraktion af 4+4 og 4-4. FIGUR 14 Etableringen af normale molarrelationer gennemføres her i større eller mindre udstrækning ved mesialføring af 6-6. 11
Basale distalokklusioner behandles under hensyntagen til periodiske variationer i maxillens og mandiblens vækst. FIGUR 15 Sammenhæng mellem den årlige tilvækst i legemshøjde, condyler og overansigtets suturer er vist i fig. 15 (Björk). Hos et gennemsnit af individer vil der være forskel i såvel vækstintensitet som vækstretning i maxil og mandibel, hvilket bevirker en kraftigere fremadrettet underkæbevækst, mest udtalt under den pubertale vækstspurt. Der vil imidlertid være store individuelle variationer i vækstretning og mængde af maxillen såvel som af mandiblen. Man skelner således mellem: I. Forbedrede, II. Uændrede, III. Forværrede sagittale kæberelationer under den pubertale vækstspurt. ad I. I denne gruppe kan man forvente positiv respons på initialbehandling med vækstadapterende apparatur. Man udnytter altså mandiblens vækst terapeutisk. ad II. Blandt disse patienter vil tandforskydning og dentoalveolær modellering være det foretrukne behandlingsprincip. Da en god højdevækst i processus alveolaris vil lette tandforskydningerne, bør også denne patientgruppe behandles i puberteten. ad III. Behandlingen af patienter med dette vækstmønster er vanskelig. Behandlingsprincippet er også her tandforskydning, ofte i forbindelse med ekstraktioner, evt. vil kirurgisk korrektion være nødvendig. Det kan være en fordel at indlede behandlingen af de basale afvigelser på et tidligt stadium af dental og skeletal modning: 1) af hensyn til risiko for traume på overkæbens incisiver. 2) for at stabilisere den neuro-muskulære funktion perioralt således, at bl.a. dysplastisk modellering af det dentoalveolære område ophæves. 3) for at normalisere molarrelationerne inden frembrud af 7+7. 12
Mesial okklusion Behandlingsprincipper DS01-02 DS1-3 DS4 Interception a. Kontrol af tungeposition b. Slibning for ophævelse af sagittal tvangsføring c. Hagekappe (face-mask) og sagittal ekspansion i OK for at bryde refleksmønstret ved sagittal tvangsføring, der har bestået i lang tid Vækststimulering af OK før og under puberteten Kirurgisk behandling af UK ~ efter R u Behandlingsprincippet afhænger af vækstmønsteret. Ved: Forbedret Sagittal kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Vækstadaptering Apparatur: Slibning Ekstraktion: Ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Uforandret Sagittal kæberelation Princip: Tandflytning Apparatur: Aktivator ved god vertikal vækst, fast apparatur Ekstraktion: Ved god vertikal vækst ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Forværret Sagittal kæberelation i pubertal-postpubertal alder Princip: Ortodontisk-kirurgisk behandling Apparatur: Fast apparatur Tidspunkt: Efter standset vækst (R u ) Dentoalveolære mesialokklusioner manifesterer sig tidligt med omvendt skæretandsføring. Da invertering af overkæbeincisiverne hæmmer præmaxillens udvikling, lader dentoalveolære mesialokklusioner sig vanskeligt differentialdiagnosticere fra basale med retrognat maxil. Sidstnævnte vil dog ofte være forbundet med dobbeltsidigt krydsbid. Af behandlingsmæssige årsager skelnes mellem tilfælde med og uden føring. Med føring Behandlingen omfatter 1) beslibning af hyperkontakten på temporære tænder, oftest hjørnetænder (se afsnit om transverselle afvigelser), 2) korrigering af den omvendte skæretandsføring under sagittal expandering af OK-tandbuen så tidligt som muligt. Dentoalveolære mesialokklusioner reagerer hurtigt med en ofte slående forbedring af profilen. Ofte vil en temporær bidhævning være nødvendig. Uden føring Kræver større og mere kontrolleret tandbevægelser. En anterior translation af OK fronttænderne kan være nødvendig, men også disse patienter har brug for en temporær bidhævning med bidplateau. 13
Basale mesialokklusioner Maxillær retrognati vil afsløre sig ved en ringere behandlingsrespons og tendens til recidiv. Mandibulær prognati frembyder følgende karakteristika: Klinisk: Cephalometrisk: manglende evne til at bringe incisivernes skærekanter i kontakt. negativ ANB-vinkel. mesial placering af fossae articulares. Maxillær retrognati behandles tidligt under hensyntagen til overkæbeincisivernes hældning. Behandlingen består i sutursprængning efterfulgt af anteriort træk fra facial måske af maxillen ( Facial mask ). Trækretningen og angrebspunktet kan variere efter ønsket effekt. Stillingtagen til ortodontisk eller ortodontisk-kirurgisk behandling finder sted efter afsluttet vækst. 14
VERTICALE OKKLUSIONSAFVIGELSER Vertikal udvikling fra fødsel til voksenalder I vækstperioden er det de vertikale dimensioner, der underkastes de største forandringer. Ved fødslen er kraniet meget lavt, hjernekassen udgør langt den største del, og underansigtet (dvs. fra næsen nedefter) er relativt lavt. Næsehulen er ved fødslen næsten lig med mellem øjnene, og før frembrud af tænderne eksisterer proc. alveolaris slet ikke. Den differentierede højdeudvikling af processus alveolaris er afgørende for den vertikale okklusionsudvikling. Vertikal afvigelse (nomenklatur) Vertikal afvigelse Åbent bid Dybt bid Basal Dentoalveolær Basal Dentoalveolær frontal Inddeling efter lokalisation lateral Forekomst a) dybt bid, lidt hyppigere hos drenge end piger, mindskes fra DS 3-4. Over 5 mm = 22%, over 7 mm = 2% b) åbent bid, ingen signifikant kønsforskel, stiger lidt fra DS 3 til DS 4. Fra 0-2 mm = 2,3%, over 2 mm = 0,7%. Diagnose Klinisk analyse Vurdering af: Cephalometrisk analyse Vurdering af: Patientens anteriore ansigtshøjde Patientens tungeposition (synkning) Patientens læbestilling Patientens åndedræt. Patientens vertikale relationer Mandiblens form og lejring Growth prediction (Status) insufficient eruption Morfologisk analyse, kondylens morfologi 15
Vækstanalyse Ændring i mandiblens position. Vurdering af cephalometrisk analyse på basis af følgende parametre: 1) vertikal kæberelation 2) overkæbe- og underkæbezone 3) kompensation og dysplastiske ændringer i forhold til vertikal okklusion. Diagnosticeringen af dybt henholdsvis åbent bid skal her udelukkende koncentreres om frontområdet. Dentoalveolært dybt bid er lokaliseret til fronten og kan forekomme ved enhver type af ansigtsvækst, hvorfor diagnosticeringen begrænser sig til en vurdering af den incisale overlapning. Forøget overlapning er udtryk for overudvikling af processus alveolaris i fronten og kan cephalometrisk registreres som en forøgelse af vinklerne mellem okklusallinierne og henholdsvis nasallinien og mandibularlinien (Fig. 16). FIGUR 16 Det basale dybe bid er karakteriseret af en relativt lav underansigtshøjde i forbindelse med anterior rotation i ansigtets vækstmønster. Derfor må en cephalometrisk vurdering indgå som et nødvendigt led i differentialdiagnosticeringen af de to former for afvigelse. Det basalt dybe bid er forbundet med et specifikt vækstmønster, nemlig anterior rotation, hvilket vil sige, at der under væksten sker en relativ forøgelse af den posteriore ansigtshøjde i forhold til den anteriore. Dette fænomen kan have to årsager: For det første en vertikal condylvækst, som manifesterer sig i en forøgelse af ramushøjden, samt en formindskelse af kæbevinklen (ikke altid tilfældet). For det andet en relativ stor vertikal vækst i fossae cranii media-området. Denne aflæses som en øget bukning af basis (lille vinkel NSBa) og manifesterer sig bl.a. ved en sænkning af bunden i fossae cranii media i forhold til de anteriore kraniestrukturer. Da fossae articularis og dermed condylen er placeret på ydersiden af mediabunden, vil resultatet altså blive en sænkning af den bageste del af mandibula, hvilket er ensbetydende med en forøgelse af den posteriore ansigtshøjde. 16
Det skal understreges, at anterior rotation ved normal incisivstøtte ikke vil udløse en malokklusion, såfremt centrum for rotationen svarer til incisivernes kontaktpunkt. Glipper incisivstøtten, vil rotationsaksen rykke tilbage i præmolarområdet, og væksten bevirker, at den frontale del af mandiblen presses op under maxillen. Dette forhold accentuerer det dybe bid samtidig med, at underansigtshøjden formindskes mere end den ville have gjort ved normal incisivstøtte. Dette forhold bør tages i betragtning ved planlægning af behandlingen (se senere). Sammenfattende kan man sige, at årsagen til dybt bid er den samme i dentoalveolært, henholdsvis basalt dybt bid, nemlig instabil incisivstøtte, men at forholdet accentueres ved anterior rotation. Dentoalveolært åbent bid er oftest funktionelt betinget (funktionelt åbent bid), og den manglende overlapning koncentrerer sig til det område, som er påvirket af dysfunktionen. Dette reflekteres i afvigelser i vinklerne NL/OLs og ML/Oli. Der ses ved reduceret højdeudvikling af processus alveolaris og ses i forbindelse med dysfunktioner i tungens og/eller den periorale muskulatur, samt i forbindelse med læbeeller kindbidning. Hyppigst hos børn med suttevaner. Det basalt åbne bid opstår i forbindelse med underkæbens posteriore rotation og differentialdiagnosticeres i lighed med basalt dybt bid ad cephalometrisk vej ved at vurdere NL/ML,NSL/NL og NLS/ML (Fig. 17). I øvrigt er basalt åbne bid karakteriseret ved en symmetrisk bidåbning, som går langt distalt i tandrækken. I ekstreme tilfælde vil den okklusale kontakt være begrænset til de bageste molarer. FIGUR 17 Basalt åbent bid er i modsætning til det funktionelle vækstbetinget og forekommer i tilfælde, hvor mandiblen er roteret posteriort i en sådan grad, at proc. alveolaris ikke kan nå at kompensere med forøget højdevækst. 17
Mekanismen bag den posteriore rotation er den samme som ved anterior rotation, men med omvendt fortegn: 1) sagittal condylvækst giver relativ kort ramus og åben kæbevinkel 2) overvejende sagittal vækst i fossae cranii media-området giver en i forhold til anteriore kraniestrukturer relativ høj placering af fossae articularis. FIGUR 18 I tilfælde af basalt åbent bid vil centret for den combinerede translation og rotation befinde sig bag molarerne. Björk beskrev to rotations centre for den posteriore rotation. Disse var teoretiske overvejelser hvor translationen ikke er taget i betragtning. Ved en bidhævning vil centrum være i condyl området. Ved vækstbetinget posterior rotation vil centret, afhængig af misforholdet mellem condylens højde vækst og den vertikale udvikling af molrområdet, være placeret i forskellig højde og i forskellig afstand bag molarerne. Mandiblens og maxillens rotationer er ikke altid synkroniserede, hvorfor man ser tilfælde, hvor f.eks. anterior rotation af maxillen er kombineret med posterior rotation af mandiblen. Dette forhold vil naturligvis i særlig grad disponere for udvikling af åbent bid. Ætiologi Dentoalveolært dybt bid kan opstå kan opstå som følge af: a) overeruption af incisiver i forbindelse med manglende incisalkontakt som følge af non nutritiv sutteuvane ofte i forbindelse med forøget sagittal kæberelation. Suttevanen kan senere afløses enten af normal synkning eller synkning med læbe-, tungekontakt. Et sådant dentoalveolært dybt bid kan opstå ved manglende incisivstøtte, selv ved en posterior rotation. b) i forbindelse med mandibulært overbid og sagittal tvangsføring. c) kan være følgen af retraktion af proklinerede overkæbeincisiver ved kipning. Basalt dybt bid kan a) være genetisk betinget. 80% af den vertikale ansigtsudvikling skønnes at være genetisk betinget b) være resultatet af iatrogene skader, f.eks. i forbindelse med skolioseskinne. Dentoalveolær åbent bid kan opstå som følge af: a) en non-nutritiv suttevane, der enten opretholdes længe eller senere erstattes af tunge eller læbe uvane 18
b) andre parafunktion c) parodontale lidelser der nedsætter resistensen i parodontiet og fører til spontane migrationer med anterior diastemata.(mest i voksenalderen) Basalt åbent bid kan a) opstå under den tidlige udvikling som følge af obstruktion af luftvejene b) være genetisk betinget c) senere opstå som følge af Juvenil Arthritis indvolverende kæbeledene d) være symptom på muskeldystrofi e) hos voksne opstå som følge af parafunktion pibe f) være sekundær til parodontale lidelser i tandsættet i sidesegmenterne, der forhindrer patienten i at bide sammen g) være første symptom på general sygdom der indebærer svækkelse af muskelstyrken. Behandlingsprincipper Dentoalveolært dybt bid DS01 02 DS1-3 Interception, afvænning af suttevane. Ved dybt bid evt. funktionelt apparatur. Etablering af incisivstøtte helst i DS2 i alle tilfælde før Hx, da situationen vil forværres med vækstspurten. Behandlingen sigter mod normalisering af de vertikale relationer gennem eruption af sidesegmenter, således at videreudvikling kan foregå normalt. Korrektion med bidplade eller funktionelt apparatur. DS4 Behandling af dybt bid bør ses i forbindelse med behandling af sagittal afvigelser Angle kl. II 1 og Angle kl. II 2. Ved: Angle kl II 1 og vækstmønster, der forbedrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Vækstadaptering Apparatur: Funktionelt apparatur evt. Herbst apparatur, hæmning af incisiv segmentet højdeudvikling evt. kombineret med intrusion og retraktion med fast apparatur Ekstraktion: Ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Angle kl II 1 og vækstmønster, der ikke ændrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. uændret) Princip: Kompensation gennem vækststimulation og tandforskydning Apparatur: Aktivator ved god vertikal vækst, evt. Herbst apparatur, fast apparatur Ekstraktion: Ved god vertikal vækst ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Angle kl II 1 og vækstmønster, der forværrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Tandforskydning med incisiv intrusion og ortodontisk-kirurgisk behandling Apparatur: Fast apparatur, kirurgisk fremkaldt posterior rotation Exktraktion: evt Tidspunkt: Efter standset vækst (R u ) Angle kl. II 2 og vækstmønster, der forbedrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Vækstadaptering 19
Apparatur: Funktionelt apparatur evt. Herbst apparatur, hæmning af incisiv segmentet højdeudvikling kombineret med proclination af OK og UK incisiverne med fast apparatur Ekstraktion: Ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Angle kl. II 2 og vækstmønster, der ikke ændrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. er uændret) Princip: Vækstadaptering Apparatur: Funktionelt apparatur evt. Herbst apparatur, hæmning af incisiv segmentet højdeudvikling kombineret med proclination af OK og UK incisiverne med fast apparatur Ekstraktion: Ingen Tidspunkt: Senest under puberteten Angle kl. II 2 og vækstmønster, der forværrer den sagittale kæberelation (UK s relative progn. mindskes) Princip: Tandforskydning Apparatur: Fast apparatur, hæmning af incisiv segmentet højdeudvikling kombineret med proclination af OK og UK incisiverne. Evt. Kirurgisk korrektion Ekstraktion: Evt. i Ok Tidspunkt: Senest under puberteten med fast apparatur. Kirurgisk behandling efter vækstens ophør. Behandlingsmetoderne kan opdeles i Behandlingsmetode A Bidhævningsplade med anterior bidplateau dette vil have effekt på: a) okklusion b) ansigtet (forøget ansigtshøjde) c) smile line (ingen effekt). Behandlingsprincip: vækstadaption, dvs. udnyttelse af en i forvejen tilstedeværende vækst. Behandlingsmetode B Aktivator, vil have effekt på: a) eruptions retningen af molarer og præmolarer b) kompensatorisk udvilling af det denalveolære område c) den funktionelle matriks. Behandlingsmetode C Fast apparatur:at inkorporere buer med omvendt Spee-kurve i UK accentueret Spee-kurve i OK. Eller ved anvendelse af såkaldte Begg-buer, relativt tynde, stærkt fjedrende buer, hvori man i stedet for omvendt Spee.-kurve inkorporerer et ca. 30 o kraftigt gingivalt bøj et par mm foran molarrørene. OBS! Det skal understreges, at disse buer også påvirker tandbuerne i sagittal retning, hvorfor de kun bør anvendes under hensyntagen hertil og at de, hvis de ikke er helt præcist udformede, gør mere skade end nytte. Kontinuerte buer vil altid føre til selektive extrusion og ingen reel intrusion. Såfremt genuin intrusion ønskes må behandlingen udføres med segmenteret apparatur 20
Basalt dybt bid Interception gennem påvirkning af rotationscentret absolut vigtig. Behandlingstidspunkt i DS2-4 i alle tilfælde for Hx, da situationen vil forværres med vækstspurten. Behandlingen sigter mod etablering af incisivstøtte og normalisering af de vertikale relationer gennem eruption af sidesegmenter, således at videreudvikling kan foregå normalt. Behandlingen tilsigter bidåbningen samtidig med en forøgelse af underansigtshøjden, som er blevet formindsket som følge af vækstmønstret (anterior rotation). Den relevante behandling vil i disse tilfælde være indsættelse af en Bidhævningsplade, som tillader extrusion af molarer og præmolarer, og som flytter rotationsaksen frem i incisivområdet. DS 4-5 Efter vækstens ophør kan kun intrusion eller kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling anvendes. Den kirurgiske behandling består i en sagittal split af mandiblen med en posterior rotation af det anteriore segment. Behandlingsmetode under væksten som ved dentoalveolært dybt bid Retentionen skal også fortsættes indtil vækstens ophør på grund af risikoen for recidiv. Åbent bid Dentoalveolær åbent bid DS 02-2: DS2-3 : DS4: Basalt åbent bid Afvænning af uvaner og interceptiv gennem etablering af mulighed for normal funktion. Fjernelse af eventuelle obstruktion af luftvejene, evt. hurtig ekspansion af overkæben efterfulgt af funktionelt apparatur med bidplateau i siderne: Den almindelige opfattelse er, at hvis vanen ophører før ca. 3½ års alderen, kan fænomenet på grund af chancen for selvkorrektion (kompensatorisk vækst i proc. alveolaris) betragtes som relativ harmløs; men fortsættes sutningen ud over denne alder, opstår faren for udvikling af sekundære vaner i form af tungepres og synkedysfunktion, og man havner i en betydelig alvorligere situation, såvel funktionelt som terapeutisk. Det gælder f.eks. sutning. Nogle er af den opfattelse, at afbrydelse af suttevanen efter 3½ -4 års alderen i det overvejende antal tilfælde vil medføre spontan korrektion. Det vil også afhænge af, hvorvidt der er opstået en sagittal afvigelse som følge af uvanen. Andre mener, at non-nutritiv sutning medfører ændringer i det neuro-muskulære mønster og dermed ændrer funktionen. Som nævnt er det dentoalveolære dybe bid et lokalt fænomen uden tilknytning til noget specielt mønster i kæbevæksten. Dentoalveolær kompensation Aftageligt apparatur kombineret med tyggeøvelser. Tandforskydning med afst apparatur evt senere kirurgi Under og efter vækstspurten kan dybt bid også basalt behandles med tandforskydninger, dvs. fast apparatur, der sigter mod extrusion af de involverede tænder. Såfremt det ikke skønnes, at den dentoalveolære kompensation kan gennemføres, forberedes for kirurgisk behandling, der består i en impactation af maxillen være nødvendig. Dette vil føre til en autorotation af underkæben og det åbne bid vil lukkes. Suplerende referencer 21
Björk, A. and Skieller, V.: Postnatal growth and development of the maxillary complex. In: Factors affecting the growth of the midface. (Ed.) McNamara, J.A., Jr., Monograph Number 6, Ann Arbor, 1976. Björk, A.: Estimation of age changes and sagittal jaw relation. Europ.Orthod.Soc.Trans., 1953 b, p. 240-256. Burstone, C.: Deep overbite correction by intrusion. Am.J.Orthod. 72: 1-22, 1977. Isaacson, R.J. et al.: Some effects of mandibular growth on the dental occlusion and profile. 47: 97-106, 1977. Angle Orthodont. Linder-Aronson: Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Br.J.Orthod. 6: 59-71, 1979. Nanda, R.: The differential diagnosis and treatment of excessive overbite. Dent.Clin.North Am. 25: 69-84, 1981. Teuscher, U.: A growth-related concept for skeletal Class II treatment. Am.J.Orthod. 22
TRANSVERSELLE OKKLUSIONSAFVIGELSER Definition Ved transversel okklusion forstås over- og underkæbetandbuernes indbyrdes relation i transversel retning; dvs. i frontalplanet. Symptomer på afvigelser i transversal okklusion er i fronten midtlinieforskydning og i sidesegmenterne krydsbid og saksbid. Krydsbid OK-tandens buccale cusp okkluderer oralt for UK-tandens buccale cusp (Fig. 19). Buccalt Oralt FIGUR 19 Saksbid OK-tanden okkluderer facialt eller oralt for UK-tanden med begge cuspides. (Visse steder kaldes kun situationen, hvor OK-tanden okkluderer buccalt for UK-tanden med begge cuspides for saksbid, medens situationen, hvor OK-tanden okkluderer palatinalt for UK-tanden med begge cuspides, benævnes krydsbid). (non-okklusion anvendes almindeligvis for begge typerne) (Fig. 20). Buccalt Oralt Buccalt Oralt FIGUR 20 23
Midtlinieforskydning Afstanden i mm mellem kontaktpunkterne for OK- og UK-centralerne (Fig. 21). Midtlinieforskydning af OK kan måles som afstanden i mm mellem raphe mediana palatis forlængelse og OK-centralernes kontaktpunkt eller som afvigelse i forhold til ansigtets midtlinie der ofte defineres på baggrund af en linie vinkelret på interpupilarliniens midtlinie. Bemærk at midtlinieforskydning i journalen altid udtrykkes som underkæbetandbuens midtlinie i forhold til overkæbetandbuens midtlinie selvom denne er forskudt i forhold til ansigtsmidtlinien. MIDTLINIEFORSKYDNING FIGUR 21 24
Inddeling af transverselle okklusionsafgivelser transverselle afvigelser dentoalveolære basale unilaterale bilaterale unilaterale bilaterale symmetri af asymmetri af symmetri af asymmetri af symmetri tandbuen tandbuen tandbuen OK eller UK tvangsføring fejlstilling af primær sekundær genetisk/evt. funktionelt enketltænder betingede forskelle i basal- eller tandgrupper buerne kombineret med utilstrækkelig dentoalveolær kompensation vækstforstyrrelser af kæbeskelettet eller af basis cranii, OK eller UK * vækstforstyrrelser i kæbeskelettet betinget af tidligere dentoalveolære afvigelser Forekomst af transverselle okklusionsafvigelser Primære tandsæt Permanente tandsæt Drenge Piger Drenge Piger Krydsbid 10% 17% 9% 14% Saksbid 0% ½% 7% 8% Midtlinieforskydning over 2mm 5% 6% 14% 14% (Helm og Rasmussen, 1975). 25
Såvel i det primære som i det permanente tandsæt er der påvist signifikant større prævalens af krydsbid hos piger end hos drenge. Det er endvidere vist, at ubehandlede tilfælde af krydsbid forbliver uforandrede, samt at tilstanden næsten altid overføres fra det primære til det permanente tandsæt. En ubehandlet transversel afvigelse vil føre til en skeletal afvigelse. Asymmetrisk okklusion Lokalisation Tvangsføring: Udvikling p.g.a. en for smal overkæbe i 18 måneders alderen, vil ubehandlet føre til asymmetrisk tandbue udvikling og skeletal asymmetri. Sagittale kæberelation har en betydning for transverselle relationer idet tendens til mandibulær prognati vil medføre tendens til krydsbid. Vertikale kæberelationer vil indirekte have en betydning for de transverselle relationer, idet der er en sammenhæng mellem vækstrotationerne og tandbuebredderne, den anteriore har gennemgående bredere tandbuer end patienten med posteriore rotation. Asymmetrisk udvikling af basis cranii/overansigt/underkæbe. Asymmetriens art: primær (condylfraktur) (artificiel basis cranii) sekundær dysplastisk kompensatorisk Sekundære asymmetrier af underkæben Dysplastisk sekundær underkæbeasymmetri følge af tvangsføring. Kompensatorisk sekundær underkæbeasymmetri følge af primærasymmetri af basis cranii. Artificiel hoveddeformering af skrå occipital type (andre typer: lige occipital og circumferent). Prænatalt pres. Prænatal deformering. Sovestilling. En skeletal asymmetri kan være primær i basis cranii i overansigtet eller i underkæben, men den kan også være sekundær til en dental asymmetri. Ubehandlet vil dental asymmetri kunne føre til en dysplastisk skeletal modellering, mens en skeletal asymmetri fører til en kompensatorisk udvikling af processus alveolaris. Afvigelsen kaldes primær også hvis den er sekundær til f.eks. condylfraktur eller traume. Diagnosticering af transverselle okklusionsafvigelser Midler 1. Klinisk undersøgelse funktionsundersøgelse 2. Studiemodeller 3. Frontalt cephalogram Metode 1. Fastlæggelse af symptomer på transverselle føring og morfologiske afvigelser. 2. Differentialdiagnostik: Basal eller dentoalveolær transversel okklusionsafvigelse (Fig 22 og 23) foretages på baggrund af : a) en analyse af hældningen af processus alveolaris og af tænderne b) en vurdering og sammenligning af bredden af apikale knoglebasis i OK og UK klinisk, på studiemodeller og på frontalrøntgen. c) en vurdering af pladsforhold 26
Basal transversel okklusionsafvigelse FIGUR 22 Dentoalveolær transversel okklusionsafvigelser FIGUR 23 1. Differentialdiagnostik: Unilateral eller bilateral transversel okklusionsafvigelse som ovenfor 2. Differentialdiagnostik: Symmetrisk- eller asymmetrisk transversel okklusionsafvigelse (fig 24) a) Vurdering af symmetri i tandbuerne (symmetrikort) samt kæbeledsskelettet. b) Vurdering af midtlinie. Symmetrisk unilateral afvigelse giver forskydning i midtlinien i forhold til ansigtets midtline 27
Symmetrisk Asymmetrisk FIGUR 24 2. Tvangsføringer Unilaterale symmetriske krydsbid er karakteriseret ved føring af underkæben fra førstepunktskontakt til maksimal intercuspidation (undersøgelsen foretages med underkæben i retruderet stilling) (fig. 25) MAX. ÅBNING 1. PKT S KONT. Veletableret neuro-muskulær mønster. Vanskelige at behandle, kræver aktiv føring af UK Intet veletableret neuro-muskulært Mønster. Behandles med symmetrisk OK ekspansion LUKKEBEVÆGELSE MAX INTERCUSP 28
Følgende eksempel skal illustrere dette: En relativ snæver overkæbetandbue bevirker ustabil cusp til cusp relation. For at opnå en bedre stabilitet føres underkæben mod kryds til siden. Dette medfører en midtlinieforskydning af underkæben mod krydsbidssiden, ved maksimal inter-cuspidation. I retruderet stilling ustabil cusp til cusp relation i det transverselle plan. Ved maximal åbning er der ingen midtlinieforskydning Ætiologi til transverselle okklusionsafvigelser FIGUR 25 1. Dentoalveolære transverselle okklusionsafvigelser på enkelttænder a) Hæmmet udvikling af maxillen, f.eks. på grund af non-nutritiv suttevane b) Trangsstilling c) Persistens af mælketænder d) Tandanlæggets placering og eruption 2. Dentoalveolære transverselle okklusionsafvigelser på tandgrupper. a) Dysplastisk modellering af tand- og alveolarbuer som følge af suttevane synkedysfunktion. Oral respiration og/ eller disharmoni i samspillet mellem ydre og indre muskelmatrice. b) Lokale faktorer påvirker enkelte tænder på en sådan måde, at displacerede eller deflektive hyperkontakter opstår. Som eksempel kan nævnes den relativt almindeligt forekommende deflektive hyperkontakt ved 03 ±03 som ofte skyldes en kompromitteret breddeudvikling af maxillen ved brug af sut, men som også kan skyldes ændringer i positionen af 03-03 i forbindelse med frembrud af 3-3. 3-3 har veludviklede pericoronarsække og vil under deres frembrud lingualt for 03-03 have tendens til at skubbe disse tænder buccalt. Herved opstår den forøgede forreste tandbredde, som aflæses på Mooree s kurve over underkæbens breddevækst. Dette kan, såfremt den suturelle breddevækst af maxillen ikke følger med okklusionsudviklingen, bevirke en cuspinterferens ved 03+03, således at underkæben føres lateralt med krydsbid til følge og/eller føres anteriort med omvendt skæretandsføring som resultat (peseudo-progeni). NB! Såfremt dentoalveolære afvigelser ikke korrigeres udvikles på grund af de asymmetriske stimuli asymmetrisk condylvækst, hvorved en basal afvigelse udvikles, se pkt. 5. 1. Basal, transversel, symmetrisk okklusionsafvigelse. a) Manglende kompensation for forskel i basalbuernes breddeudvikling i OK/UK (ofte genetisk betinget) 29
b) Manglende vækststimulering i sutura mediana palati (f.eks. mundånding med lav tungeposition). c) Sagittale misforhold. Mesial okklusion bevirker, at den bredere bagerste del af UKtandbuen føres frem under den smallere forreste del af OK-tandbuen, hvilket fører til krydsbid. Distal okklusion bevirker, at den bredere bageste del af OK-tandbuen føres frem over den smallere forreste del af UK-tandbuen, hvilket fører til saksbid. 2. Basal, transversel, asymmetrisk, primær okklusionsafvigelse. a) Unilateral hypo- eller hyperplasi af vækstmæssig årsag. 1) condylhypo- eller condylhyperplasi 2) hemitrofia faciei 3) plagiocephali b) traumatisk og/eller infektiøs væksthæmning c) udviklingsdefekter 3. Basal, transversel, asymmetrisk, sekundær okklusionsafvigelse. Som sådanne betegner man tidligt indtrådte, persisterende afvigelser, som primært var tvangsførte dentoalveolære afvigelser, men som sekundært har bevirket en asymmetrisk udvikling af ansigtsskelettet. Det skal endelig nævnes, at de basale afvigelser kan forværres i de dentoalveolære afsnit på grund af dysplastisk modellering eller forbedres på grund af kompensatorisk vækst. BEHANDLING AF TRANSVERSELLE OKKLUSIONSAFVIGELSER Behandling ved krydsbid Formål 1. Ophævelse af tvangsføringer 2. Normalisering af transverselle okklusion 3. Genopretning af ansigtssymmetrien Behandlingsprincipper DS01-02 DS1-3 DS4 Profylakse forhindre suttevaner i at opstå Interception Kontrol af funktion Slibning for ophævelse af tvangsføring Ok expansionsplade evt med føring af UK for at bryde refleksmønstret ved tvangsføring, der er veletableret Vækststimulering af OK ~ puberteten Behandlingsprincippet afhænger af ætiologien men satster på korrektion ad ortopædisk eller ortodontisk vej Ved:. 1) Tvangsførte transverselle afvigelser ophævelse af tvangsføring så tidlig som muligt ved slibning og udvidelse af OK tandbue 2) Dentoalveolære transverselle afvigelser uden tvangsføring behandles bedst i en periode med god højdevækst i processus alveolaris gennem vækst stimmulation af sutura mediana palati. 3) Basale transverselle afvigelser : variationer: Tidlig ortopædisk behandling. a) For at undgå asymmetrisk vækst af de ikke afficerede områder. F.eks. vil en ikke behandlet mandibulær asymmetri føre til asymmetrisk vækst af maxillær komplekset. b) For at opnå vækststimulation Hemifacial microsomi bør også behandles tidligt med henblik på stimulation af den underudviklede side. Behandling igangsættes tidligst muligt, gerne i 3-4 års alderen. 30
c) Såfremt det skønnes muligt at behandle afvigelsen med fuldstændig dentoalveolær kompensation anbefales også tidlig kombineret ortodontisk- ortopædisk behandling. Senere behandling. a) Såfremt der skal foretages kombineret ortodontisk/kirurgisk behandling ventes normalt til afsluttet vækst. Den interceptive behandling for at undgå unødig kompensation foretages dog stadig tidligt og hele vækstperioden (visse store cranieanomalier, ganespalter og f.eks. unilateral condylhypoplasi behandles også kirurgisk i vækstperioden). b) Da det ofte er vanskeligt at forudsige graden af en basal, transversel afvigelse, er det udover tiltag til at holde maxillen symmetrisk ofte en fordel at indtage en afventende holdning, så der ikke senere skal foretages store dekompenserende ortodontiske behandlinger førend kirurgisk indgreb. Behandlingsprincipper 1. Ophævelse af væksthæmning p.g.a. fejl funktion 2. Vækststimulation for korrektion 3. Tandforskydninger for kompensation 4. Kirurgi for korrektion Behandlingsmidler 1. Profylakse (behandling af dysfunktioner, Ø-N-H-lidelser) 2. Beslibninger i primære tandsæt 3. Aftageligt apparatur (f.eks. plader, aktivatorer og lingualbuer) 4. Fast apparatur 5. Kombineret ortodontisk/kirurgisk behandling. APPARATURER TIL BEHANDLING AF ASYMMETRISKE TRANSVERSELLE OKKLUSIONSAFVIGELSER Behandling af krydsbid Krydsbidsbehandling af enkelttænder Behandlingsindikationen bør vurderes omhyggeligt før behandling, idet x-bid på enkelttænder ofte kan lades ubehandlede såfremt der ikke er tvangsføringer og/eller subjektive symptomer. Såfremt pladsforholdene er gode og den vertikale overlapning ved fuld eruption ikke er for stor, kan x- bidselastikker anvendes (fig. 26). FIGUR 26 31
Elastikkerne anvendes hele døgnet. De skiftes, når de springer og én gang i døgnet. Behandlingstiden bør ikke overskride 4-6 uger af hensyn til elastikkernes ekstruderende kraft. Forankrings forholdene kan ændres ved hjælp af facial- eller lingualbuer, hvis der kun ønskes effekt i den ene kæbe. Behandlingsresultatet bør retineres indtil opretning er sket eventuelt via okklusionen. Der skal observeres for hængende orale cuspides (mediotrusionskontakter). Krydsbidsbehandling af bilaterale krydsbid uden føringer Ikke altid behandlingskrævende, da funktionen godt kan være normal. Pladsforhold og æstetik vil ved disse patienter ofte være grunden til, at der ønskes behandling. 1. Afvigelse i OK (for smal): symmetrisk ekspansion, reciprok forankring. a) Ekspansionsplade med ganeskruer, altid mindst 4 retentionselementer med overdækning fås god retention af pladen (fig. 27). Intercuspidationen ophæves, så korrektionen kan foretages nemmere, og uden at underkæben føres med facialt. FIGUR 27 Med overdækning Der skrues på ekspansionspladen 1-2 gange ugentligt, svarende til en ugentlig ekspansion på ca. ½ mm. Ved overarbejdede transverselle relationer slibes evt. overdækning bort, skruen låses med messingligatur eller acryl, og pladen kan anvendes som retentionsplade. På begge typer ekspansions plader kan tilføjes en facialslynge. Tilføjelse af en facialslynge afhænger af tandstillingen i fronten. I tilfælde af proklinerede incisiver vil en facialslynge automatisk kippe fronten tilbage p.g.a. de bagudrettede kræfter, der udvikles under aktiveringen af ekspansionsskruen. En kombination af en facialslynge og linguale fjedre kan anvendes til at nivellere OK fronten med, mens den nødvendige plads skabes ved ekspansionen. b) Lip Bumper c) Transverselt ekspanderende aftagelige/faste lingualbuer. d) Quad Helix (omtales udførligt i seminar). e) Ekspanderende facialbuer (1.0 mm tråd). f) Kantbuer med facial kronetorque. 2. Afvigelse i UK (for bred) a) Transverselt komprimerende facial- og/eller lingualbuer. b) Kantbuer med lingual kronetorque. c) Bi- helix aktiveret for kompression 32
3. Afvigelse i både OK og UK Ses ofte i forbindelse med sagittal afvigelse. a) Funktionelt apparatur (aktivator) til korrektion af den sagittale afvigelse. b) Fast apparatur i OK/UK evt. kombineret med intermaxillær forankring. Krydsbidsbehandling af unilaterale, x-bid med føring og symmetriske tandbuer Skal altid behandles så tidligt som muligt for at undgå vækstforstyrrelser i kæbeskelettet. 1. I det primære tandsæt vil en rigtig foretaget beslibning ofte give spontan korrektion. Slibningen kræver grundig analyse af, hvor suprakontakterne findes ofte vil de findes i den raske side. Lad patienten okkludere retruderet med korrekt midtlinie dette vil ofte kunne afsløre suprakontakterne (se i øvrigt under diagnostik). 2. Blandingstandsættet Slibning af temporære tænder og breddekorrektion af tandbuen med ekspansionsplade med overdækning og føring til symmetri planet. 3. Permanente tandsæt Altid apparatur behandling (behandling som ved dentoalveolært bilateralt symmetrisk x-bid), men med indbygget føring, mod midtlinien ved on-lays eller skinner. Hvis behandling undlades, risikeres kæbeledsdysfunktion og/eller dysplastisk udvikling af kæberne med eventuel asymmetri af ansigtsskelettet til følge. Krydsbidsbehandling af unilaterale, asymmetriske x-bid Først vurderes om OK og/eller UK er asymmetrisk. Da den aktive behandling kun ønskes foretaget i x-bidssiden, skal forankringen gøres så stor som mulig og helst suppleres med okklusal føring evt med lyspolymeriserede acryl. 1. Asymmetrisk ekspansionsplade i OK Virkningen afhænger af skruens placering og af antallet af forankringstænder contra de tænder, der ønskes flyttet. Pladen kan eventuelt forsynes med vinge lingualt til UK i forankringssiden (fig. 28). FIGUR 28 33
2. Fast apparatur Asymmetrisk ekspanderende facial- og/eller lingualbuer i OK/UK og segmenteret teknik med anvendelse af cantilevers a) Transpalatinal bue, TPA; Princippet der anvendes ved asymmetrisk ekspansion bygger på at translation er vanskeligere end kipning. Ulempen er imidlertid at et apparatur aktiveret for at generere denne bevægelse også medfører ekstrusion af kipningssiden og intrusion af translationssiden (se skrift om transpalatal buer TPA) (fig. 29). FIGUR 29 b) Quad Helix; maximal forankring i den raske side. Bygger på samme princip som TPA (fig. 30). Behandling af saksbid FIGUR 30 Interception Tidligst mulig ophævelse af låsning i transversel okklusion og evt. låsning også i sagittal og vertikal okklusion. Fast apparatur evt. i kombination med aftageligt. Behandling af saksbid Saksbid bør principielt altid behandles på grund af risiko for elongation af tænder med deraf følgende bidfunktionelle problemer. Saksbidsbehandling af enkelttænder 34
Ved gode pladsforhold og ikke for stor vertikal overlapning og gerne i eruptionsperioden kan saksbidselastikker (fig. 31) anvendes (i øvrigt tilsvarende overvejelser som ved x-bidsbehandling af enkelttænder, se dette). FIGUR 31 Saksbid på molarer og præmolarer kan også afhjælpes ved hjælp af en omvendt Quad Helix, (fig. 32) eventuelt kombineret med en facialbue for at øge forankringen i den raske side. Kombineres ofte med fordel med en lingualbue i underkæben. I de fleste tilfælde vil en temporær bidhævning også være nødvendig for at ophæve intercuspidationen under behandlingen FIGUR 32 Endelig kan anvendes intramaxillære ganeelastikker. Yderst ubehagelige at anvende og med risiko for cortex-perforation. I øvrigt kan anvendes fast apparatur med torque i OK og/eller UK. Behandling af bilaterale, symmetriske basale saksbid med bred UK smal OK Behandling af vækstbetingede transverselle okklusionsafvigelser vil ofte være kombineret med behandling i sagittale og vertikale afvigelser. Her skal omtales tilfælde af basalt betingede bilaterale afvigelser i overkæben med manglende eller utilstrækkelig dentoalveolær kompensation. 35
Karakteristisk for disse patienter er: 1. høj gane 2. lille overansigtsbredde indfaldne kinder 3. dårlig luftpassage gennem næsen 4. talefejl. Disse patienter behandles med sutursprængning eller andre voldsomme indgreb, som kræver specialviden. Apparatur: 1. Bånd 6,4+4,6 og Hyrax. 2. Fastcementeret acrylplade med ganeskrue 3. Andre Apparaturet forårsager: 1. Vækststimulation i sutura mediana palati, a) I den juvenile periode vil suturen yde ret lille modstand indtil 12-års medfører en vækstimmulation og yderligere vækst vil ses i relation til puberteten. b) I den adolescente periode medføre behandlingen en sutursprængning skal der overkorrigeres, da sutura mediana palati vokser sammen og derved mindsker den fortsatte breddevækst af overkæben. 2. Tandforskydning i overkæben. For at hindre, at underkæbetænderne føres med ud lateralt ved sutursprængningen via okklusionen, kan der med fordel indsættes lingualbue i underkæben og eventuelt et bidhævnings plateau 3. Op til 10 mm s ekspansion, heraf 5-6 mm i suturen. 4. Øgning af forreste tandbuebredde og næsehulens bund med op til 7 mm. 5. Forbedret nasal vejrtrækning. Der skrues 2 x dagligt, svarende til ca. ½ mm dgl. i ca. 3 uger. Ved for hurtig ekspansion fås kraftig ekstrusion af tænder og et stort diastema mediale. Der kan forekomme blødninger i sutur og periost og frakturer andre steder i ansigtsskelettet med kraftige smerter til følge. Ved ekspansion fås kraftig ekstrusion af tænder og et stort diastema mediale. Der kan forekomme blødninger i sutur og periost og frakturer andre steder i ansigtsskelettet med kraftige smerter til følge. Ved for langsom ekspansion fås lille suturel påvirkning og store tandforskydninger. Histologisk ses knogleapposition i sutura mediana palati og centralerne føres hurtigt mod midtlinien på grund af fiberkontraktion. Da der kun nydannes ca. 1/100 mm ny knogle i suturen pr. døgn, skal retentionstiden være lang. Recidiv-tendensen er stor. Sutursprængning på voksne er ikke altid mulig. Ofte sker en sprængning af knogleinterdigitationen ved siden af suturen. I nogle tilfælde kan man forbehandle med et kirurgisk indgreb, lysis, hvor ganen gennembores på langs. Behandling af asymmetriske basale saksbid Kræver som oftest kombinerede ortodontiske/kirurgiske indgreb på grund af ansigtsasymmetrier og væsentlige forankringsproblemer. Suplerende Referencer Björk, A. & Björk, L.: Artificial deformation and craniofacial asymmetry in ancient Peruvians. J.dent.Res. 43: 353-363, 1964. 36