Genetisk, epi-genetisk og metabolomic studie af svær overvægt hos børn baseret på den Danske Fødselskohorte Bedre Sundhed for Mor og Barn Protokol, Oktober 2014 Ellen Aagaard Nøhr, Afd. For Epidemiologi, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Thorkild IA Sørensen, Camilla Schmidt Morgen og Camilla Schou Andersen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, Region H I samarbejde med Torben Hansen og medarbejdere, Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research, Københavns Universitet og George Davey Smith, Caroline Relton og medarbejdere fra Bristol s MRC Centre for Causal Analyses in Translational Epidemiology, University of Bristol, UK 1
Kort beskrivelse af projektet Formålet med dette studie er at undersøge genetiske, epigenetiske (et udtryk for hvordan generne bliver udtrykt, uden en ændring af den genetiske kode) og metabolomic (måling af små metabolitter i blodet, f.eks. aminosyrer, lipoproteiner og lipider) markører, og deres samspil med miljømæssige faktorer hos en gruppe svært overvægtige 7 årige børn (750 af de mest overvægtige børn, hvor der samtidig bliver taget hensyn til barnets præcise alder og køn) og deres mødre fra den danske fødselskohorte Bedre Sundhed for Mor og Barn (BSMB). Fra BSMB har vi tidligere udvalgt 2451 ekstremt overvægtige kvinder som cases (de 4% af kvinderne med det højeste prægravide BMI, hvor der samtidig blev taget hensyn til den generelle alders- og paritetsfordeling i kohorten), samt en tilsvarende gruppe tilfældigt udvalgte kvinder som kontrol gruppe, hvor der allerede er blevet foretaget en genome-wide genotyping (GWAS) på 1960 cases og 1948 kontroller. Derudover har vi fået tilladelse til at foretage epi-genetiske analyser af disse mødre, samt en GWAS og epigenetiske analyser på børnene af henholdsvis 609 case- og 739 kontrol-gruppe mødre, ved brug af allerede indsamlede navlesnorsprøver (VEK Sagsnr. 1-10-72-195-13). GWAS og de epigenetiske analyser er næsten færdigudført på børnene. Ved også at inddrage en gruppe af svært overvægtige børn og deres mødre opnår vi et helt unikt design med 3 mor-barn grupper (1; svært overvægtige kvinder og deres børn, 2; svært overvægtige børn og deres mødre samt 3; en kontrol gruppe af mødre og børn), hvilket giver mulighed for at lave avancerede transgenerationelle analyser der vil give detaljeret indsigt i hvordan det tidlige liv influerer på udviklingen af overvægt og fedme hos både mor og barn. Ved brug af genetiske data fra en gruppe af svært overvægtige børn og deres mødre, samt fra kontrol gruppen er det muligt at undersøge udvalgte genetiske varianter (SNP s) og eventuelle forskelle i polymorfi-mønstrene mellem de 2 grupper, som vil kunne lede til en bedre forståelse af den genetiske betydning for udvikling af svær overvægt blandt børn. De epigenetiske analyser af børn og mødre vil yderligere muliggøre undersøgelse af samspillet mellem hvorledes generne udtrykkes og det tidlige miljø i forhold til udvikling af overvægt i spædbarnsalderen og barndommen. De metabolomiske analyser vil give en dybdegående forståelse af hvordan faktorer i graviditeten og i det tidlige liv påvirker den kemiske sammensætning i blodet hos både mor og barn og yderligere hvordan det spiller sammen med den genetiske og epi-genetiske profil i forhold til kropsvægt, kropssammensætning og ændringer af disse. Resultaterne fra dette projekt vil kunne føre til en bedre forståelse af udvikling af svær overvægt hos børn og derved give os et bedre grundlag for udvikling af mere målrettede og succesfulde individuelle forebyggelsesstrategier. 2
Baggrund WHO har defineret overvægt og fedme hos børn som en af de mest alvorlige folkesundhedsmæssige udfordringer i det 21. århundrede (1). I 2010 var der på verdensplan 42 millioner overvægtige børn. Selvom der flere steder i verden er blevet observeret en stagnation i udviklingen af overvægt og fedme (2) er forekomsten mange steder stadig alt for høj. I USA er forekomsten af overvægtige skolebørn på mere end 35%, hvilket også er tilfældet i flere europæiske lande (3). I Danmark var 16% af de 6-8 årige piger i Københavns Kommunes skoler overvægtige i 2007 hvoraf 4% var svært overvægtige, mens de tilsvarende tal for drenge var 12% og 3% (4). Endnu værre var forekomsten for de lidt ældre børn ved udskoling hvor 25% og 19% af henholdsvis piger og drenblandt de lidt ældre børn er forekomsten højere. Her var og 5% overvægtige og 4% var svært overvægtige (4). Tidlig debut af svær overvægt forventes at få alvorlige konsekvenser for det voksne individs helbred og i et stort dansk studie fandt man, at børnefedme havde betydning for senere udvikling af hjerte-karsygdomme (5). Desuden har overvægtige børn og unge også en højere risiko for at udvikle type-2 diabetes (6). Der er en stærk genetisk komponent i risikoen for at udvikle overvægt og fedme. I tvillingestudier er der fundet heritabilitets-estimater på mellem 40 og 80 % (7, 8). Den høje heritabilitet og den voldsomme stigning i prævalensen af fedme gennem de sidste 30 år vil kunne forklares af tilstedeværelsen af forholdsvis almindelige genetiske varianter, som disponerer til fedme, hvis individet udsættes for et bestemt miljø. Den forholdsvis mest almindelige polymorfi med en veletableret association med BMI, er det såkaldte FTO-gen, som både er relateret til fedme og til en generelt højere BMI, svarende til ca. 0.4 BMI enhed eller ca. 1,5 kg fedtvæv per risikovariant fra hver af forældrene, dvs. ca. 3 kg fedtvæv ekstra hvis man har risikovarianten fra begge forældre (9). Derudover er der også fundet mange andre gen-varianter (SNPs) som specifikt influerer på udviklingen af overvægt i barndommen (10, 11). Det må betragtes som en fordel at studere fedme-relaterede polymorfier allerede i den forholdsvis unge alder, fordi kropsvægt målt på dette tidspunkt sjældent vil være influeret af andre former for sygelighed, men i højere grad forventes at udtrykke den genetiske disposition. For FTO-genet sås således også en klar stigning i associationen mellem genet og BMI fra tidlig barndom til tidlig voksenalder, hvorefter yderligere ændringer med alder ikke var påviselige (9). I forhold til barnets vækst, er der studier der peger på, at miljømæssige påvirkninger i det meget tidlige liv i samspil med den velkendte arvelige betydning har en særlig indvirkning på sårbarheden for udvikling af overvægt og fedme (12-16). At få en bedre forståelse for det genetiske og det miljømæssige bidrag samt samspillet mellem dem til disse associationer vil være af stor værdi for vejledning, forebyggelse og behandling af svær overvægt hos børn. Formål 1 Vi ønsker at udføre et genetisk associationsstudie, hvor udvalgte SNP s hos case-gruppen af børn og gruppen af børn af kontrol gruppe mødrene sammenlignes for at påvise almindelige genetiske polymorfier associeret med udvikling af svær overvægt omkring 7 og 11-12 års alderen. 3
Formål 2 Vi ønsker at undersøge den genetiske sammenhæng mellem mødre og børns genetiske disponering for at udvikle svær overvægt, for at få en dybdegående viden om hvordan samspillet mellem moderens og barnets genetiske profil indvirker på udviklingen af svær overvægt omkring 7 år og 11-12 års alderen. Formål 3 Vi ønsker at undersøge samspillet mellem forskellige miljømæssige faktorer (moderens kost, rygning og fysiske aktivitet, inklusiv ændringer af disse når data tillader det) under graviditeten med moderens og barnets genetiske, epigenetiske og metabolomiske profil i forhold til udvikling af svær overvægt omkring 7 og 11-12 års alderen. Metode Population: I projektet vil vi anvende data fra BSMB, hvor der i årene 1996-2002 blev inkluderet 100.418 gravide kvinder. Kvinderne deltog i telefoninterviews 2 gange under og 2 gange efter graviditeten. Der er yderligere foretaget en 7 års opfølgning, samt en igangværende 11 års opfølgning på børnene, hvor mødrene og børnene har udfyldt/udfylder et spørgeskema. Der er indsamlet biologisk materiale fra både mor og barn i form af 2 blodprøver fra kvinden under graviditeten og en prøve fra barnets navlesnorsblod ved fødslen. Formålet med dataindsamlingen var og er at skabe grundlag for forskning, der kan bedre forståelsen af hvilke faktorer relateret til graviditet og fødsel, der influere på kvinders og børns helbred på både kort og lang sigt. Studiet tager udgangspunkt i det allerede udtrukne case-kohorte sample fra BSMB (VEK Sagsnr. 1-10-72-195- 13) da en del af kontrol-gruppen derfra også vil blive brugt i dette studie. Der var oprindeligt 2450 tilfældigt udvalgte kvinder med i kontrol-gruppen, men da nogle af kvinderne manglede DNA var genotypning kun mulig hos 1948 kvinder. Efter vi fik tilladelse til også at genotype børnene fandt vi, at der var brugbare blodprøver på 739 af børnene fra kontrol gruppen og 609 børn fra case gruppen, hvorfra der nu foreligger GWAS og epigenetiske analyser. Det er disse børn, som udgør kontrol-gruppen i det aktuelle studie. Inklusionskriterierne til case gruppen i dette studie er brugbart navlesnorsblod og blodprøve fra moderen, samt information om fødselsvægt og vægt, højde og eksakt alder ved 7 års alderen. Herefter vil følgende børn og mødre blive udtaget: Cases: 750 af de mest overvægtige børn i BSMB ved 7 år alderen med brugbart navlesnorsblod, hvor der samtidig bliver taget hensyn til barnets præcise alder og køn, samt mødrene til disse børn. Vi vil sample 2500 børn, for at få ca. 750 mor-barn par med brugbare blodprøver. Grunden til at vi ønsker at udtrække 2500 børn og mødre til case-gruppen, er at erfaringen viser at selvom der umiddelbart er brugbare blodprøver, er der ofte alligevel ikke nok ekstraheret DNA til videre analyser. Vi ønsker derfor at udtrække 2500, så vi er mere sikre på at ende på en case-gruppe af tilsvarende størrelse som gruppen af børn af svært overvægtige mødre og kontrolgruppen på hhv. 609 og 739 børn. 4
Fra mødrene ønsker vi at udtrække blod fra begge deres blodprøver under graviditeten for at kunne udføre epi-genetiske og metabolomiske analyser. Grunden til at vi ønsker blod fra begge blodprøver er, at både de epigenetiske og metabolomiske markører kan ændre sig over tid, hvilket vil være yderst interessant at undersøge i forhold til livsstils faktorer under graviditeten, og hvilken betydning disse ændringer kan have for barnet. Dette har vi allerede fået tilladelse til at foretage på kontrol-gruppen. Studiedesign Erfaring fra genetiske associationsstudier viser, at man typisk må forvente forholdsvis svage associationer mellem en polymorfi og dens fænotype, når man undersøger et komplekst fænomen som f.eks. overvægt. Derfor kræves der forholdsvis store stikprøvestørrelser for at opnå den nødvendige styrke. De fleste genetiske associationsstudier, der er udført for at påvise polymorfier associeret med overvægt og fedme, er udført i studier med en voksen case-gruppe, hvor fedme er defineret som BMI>30. I vores tidligere case-kohorte studie (17) har vi vist, at man kan opnå den samme statistiske styrke ved en mindre stikprøvestørrelse, ved at anvende et case kohorte studie, hvor man inkluderer individer fra den ekstreme ende af BMI fordelingen, som f.eks. individer med et BMI>35. Derfor vælger vi at sample de børn med den højeste BMI i kohorten ved 7 års alderen. Da der til de klassiske GWAS analyser (til påvisning af nye gener for f.eks fedmeudvikling), normalt skal være flere tusinde individer, kan dette ikke lade sig gøre i dette studie, men vi vil analyserer blodprøverne ved brug af Illumina s HumanCoreExome BeadChip med ~240.000 SNP s dækkende exon regionernes varianter samt ~250.000 andre SNP s dækkende de væsentligste andre varianter i det human genom med flere hundrede tusinder SNP s på. Studiedesignet og analyse ved hjælp af Illumina s HumanCoreExome BeadChip muliggør udvælgelse af allerede kendte gen-varianter, nye tilkommende gen-varianter samt identifikation af kombinationer af gener for udvikling af svær overvægt hos mor og barn. Disse gener vil blive undersøgt i sammenhæng med det tidlige miljø for barnet. Materiale Fra 7 års follow-up anvendes de selvrapporterede oplysninger om barnet vægt og højde til beregning af BMI. Desuden bruges relevante data fra interviews og spørgeskemaer, registeroplysninger samt de, forhåbentlig godkendte, genetiske, epigenetiske og metabolomic data fra børn og mødre, til at undersøge en lang række formodede fedmerelevante determinanter i samspil med miljømæssige faktorer. De genetiske, epigenetiske og metabolomic analyser af børn og mødre vil blive foretaget på allerede indsamlede blodprøver (navlesnorsblod fra børnene, blodprøver fra mødrene under graviditeten), som er lagret i BSMB s biobank på Statens Serum Institut. Når alle relevante godkendelser er opnået til dette projekt, 5
vil DNA fra navlesnorsblodet og fra mødrenes blodprøver blive ekstraheret og gjort klar på Serum Instituttet. Der vil yderligere blive udtaget blod som kan bruges til metabolomic analyser og alt materiale vil blive afsendt til Torben Hansen fra Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research, Københavns Universitet, hvor prøverne vil blive opbevaret forsvarligt indtil brug. Vi har allerede nu konkrete planer om de genetiske analyser på både børn og mødre, da der fra en stor strategisk forskningsbevilling til projektet GENDINOB, hvor Thorkild IA Sørensen, Institut for Sygdomsforebyggelse, er bevillingshaver, er penge til sådanne analyser. De genetiske analyser vil blive gennemført i samarbejde med Torben Hansen. De epigenetiske og metabolomic analyser vil blive gennemført hos George Davey Smith, Bristol Universitet, når der er fundet økonomiske midler til det. Til alle analyser sikres det, at de nyeste og mest optimale analysemetoder anvendes, og at der under selve analyserne bliver foretaget løbende kvalitetskontrol. Til de genetiske og epigenetiske analyser forventes det, at der skal bruges 100 µl blod fra hver blodprøve, som skulle give 2-4 µg udbytte af DNA. Til metabolomic analyser forventes det at en helt ny metode vil blive brugt hvor der skal bruges en del mindre analyse materiale end tidligere (ca. 100 µl serum eller plasma i stedet for de i dag 350 µl serum eller plasma). Denne nye metode forventes at være gennemtestet og klar til brug i løbet af 2015. Overskydende DNA vil blive returneret til BSMBs biobank, så det kan anvendes i andre studier. Ekstrahering og forberedelse af prøverne hos Biobanken, samt fremsendelse og evt. returomkostninger af DNA er planlagt til at blive betalt af Institut for Sygdomsforebyggelse. Statistisk analyse Resultaterne fra de genetiske analyser på børn og mødre vil forblive på Metabolisme Centeret samt blive sendt til Institut for Sygdomsforebyggelse og Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet og de statistiske analyser vil foregå i tæt samarbejde mellem alle tre institutioner. De har på Metabolismecenteret meget stor erfaring i behandling og analysering af genetiske data og vil som partnere være uundværlige i de videre statistiske analyser. Når de epi-genetiske og metabolomic analyser af børn og mødre er foretaget, vil analyseresultaterne forblive i Bristol, samt blive sendt til Danmark, hvor de videre statistiske analyser vil foregå i samarbejde med vore engelske samarbejdspartnere. De har i Bristol stor ekspertise i de analysestrategier, der anvendes i epi-genetiske og metabolomic studier, og vil være en meget vigtig samarbejdspartner for os. En kopi af alt datamateriale vil samtidigt anbringes på BSMB s server. Det vil i forbindelse med resultater fra de genetiske, epi-genetiske og metabolomic analyserne være muligt at replicere vores analyser ved brug af data fra engelske kohorter med tilgængeligt biologisk materiale (hhv. 15.000 børn og 22.000 voksne). 6
Datasikkerhed Alle deltagere i BSMB er tildelt et uigennemskueligt, krypteret løbenummer, som kun kan kobles sammen med deres CPR-nummer ved hjælp af en speciel datafil. Denne datafil forefindes udelukkende hos kohortens datamanagere i hhv. København og Århus, hvor den anvendes til nødvendige register-sammenkøringer. Også alle biologiske prøver er identificeret via dette krypterede løbenummer. Efter afsendelse af det biologiske materiale til analyser vil det ikke være muligt at bryde koden, da nøglefilen, som netop nævnt udelukkende forefindes hos specifikke personer i Danmark og opbevares under fastlagte sikkerhedsmæssige bestemmelser. Når resultaterne af de genetiske, epi-genetiske og metabolomic analyser foreligger, vil data i krypteret form transporteres tilbage til os på Institut for Sygdomsforebyggelse og til Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, samt forblive i Bristol og på Metabolisme Centeret til de videre statistiske analyser. Efter projektets afslutning vil data i krypteret form forblive opbevaret i BSMB s databank samt i Dansk Data Arkiv. Alle implicerede partnere i dette projekt er forskningsinstitutioner med indgående kendskab til fastelagte regler for dataopbevaring og sikkerhed. Alle forholdsregler vil blive taget, for at sikre den enkelte kvindes og hendes barns anonymitet samt at data ikke kommer i uretmæssige hænder. Etiske overvejelser Alle planlagte analyser baseres på allerede indsamlede blodprøver samt oplysninger, der allerede findes i BSMB. Hverken kvinderne eller børnene skal derfor kontaktes igen. Det vil være uforholdsmæssigt vanskeligt at indhente samtykke på grund af det forholdsvis store antal forsøgsdeltagere i dette studie. Studiet gennemføres ydermere uden sundhedsmæssige risici eller andre belastninger for de personer, hvis biologiske prøver benyttes. De biologiske prøver er oprindeligt indsamlet i forskningsøjemed og deltagerene i BSMB skrev ved tilmeldingen til kohorten under på, at de tillader interview-data, registeroplysninger samt biologisk materiale anvendt til forskning, som kan skabe en bedre forståelse for kvinder og børns helbred i forbindelse med graviditet og fødsel, både på kort og lang sigt (kopi af informeret samtykke er vedlagt). Af blanketten fremgår det at deltagelse er frivillig, og at kvinderne til enhver tid kan trække samtykket tilbage. De har ikke modtaget nogen form for gaver eller betaling for deltagelse. Alle data i projektet vil blive anonymiserede og der vil ikke forekomme resultater på personniveau, ligesom analyseresultaterne ikke vil få nogen konsekvenser for den enkelte deltager. Lov om behandling af personoplysninger vil blive overholdt. Der søges derfor om dispensation for indhentelse af samtykke iht. Komitelovens 10. Projektgruppen vil ved opslag sikre sig, at ingen af BSMBs donorer er anmeldt til Vævsanvendelsesregisteret, før vedkommendes biologiske materiale anvendes i undersøgelsen. Svær overvægt hos børn og de medfølgende helbredskomplikationer er væsentlige problemer i det danske samfund. Desværre er vor forståelse af overvægtens ætiologi samt af de underliggende biologiske mekanismer, der forbinder svær overvægt med de alvorlige sundhedsmæssige komplikationer stadig meget mangelfuld. 7
Undersøgelser af genetiske varianter for svær overvægt vil være et væsentligt bidrag til en bedre forståelse af betydningen i forhold til reproduktion og det fødte barns helbred og senere risiko for udvikling af svær overvægt. Vi mener derfor klart, at projektet ligger indenfor det samtykke, som deltagerne allerede har givet. Alle oplysninger behandles fortroligt og med de registerforskrifter, der gælder for BSMB. Projektet bliver naturligvis også anmeldt til Datatilsynet og til ledelses- og styregruppen i BSMB. Projektet vil i øvrigt blive gennemført i henhold til God Epidemiologisk Praksis. Perspektivering Fedme-epidemien betragtes som et af verdens mest alvorlige sundhedsproblemer, og vi har stadig kun en sparsom forståelse af, hvad der medfører fedmeudvikling hos det enkelte individ samt øger dets disposition for de medfølgende følgesygdomme. Det er dog klart, at både genetiske og miljømæssige faktorer spiller en stor rolle, og at få afdækket reelle genetiske varianter, samt samspillet med miljøet for fedme vil være et stort bidrag til vor forståelse af fedmens ætiologi og ko-morbiditet. Undersøgelsens resultater vil blive publiceret i videnskabelige, peer-reviewede tidsskrifter. Resultater af folkesundhedsvidenskabelig interesse vil blive publiceret og formidlet på anden vis, således at tilgængeligheden af resultaterne sikres for praktikere i sundhedsvæsenet. Ligeledes vil alment tilgængelige resuméer af de fremkomne resultater være tilgængelige for deltagerne i BSMB på kohortens hjemmeside (www.bsmb.dk). Økonomi, projektdeltagere og institutionstilknytning Projektet er et internationalt samarbejdsprojekt, med danske og engelske partnere. Udgifterne til de genetiske analyser af børnene og mødrene vil blive betalt af forskningsprojektet GENDINOB. Midler til de epi-genetiske og metabolomiske analyser af børnene og mødrene, vil blive søgt igennem fondsmidler. Ingen af de deltagende partnere har økonomiske interesser i forskning af fedme. Danske samarbejdspartnere: Professor Ellen Aagaard Nøhr, Afd. For Epidemiologi, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Professor Thorkild IA Sørensen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, en del af Københavns Universitet, Region H. MS, Ph.d. Camilla Smith Morgen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, en del af Københavns Universitet, Region H. Ms, Ph.d. Camilla Schou Andersen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, en del af Københavns Universitet, Region H. Professor Torben Hansen, Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research, Københavns Universitet. 8
Engelske samarbejdspartnere: Professor George Davey Smith and Professor Caroline Relton, Bristol s MRC Centre for Causal Analyses in Translational Epidemiology, University of Bristol. Tidsplan Så snart de nødvendige tilladelser er på plads, udtrækkes de relevante navlesnorsprøver og blodprøver fra mødrene fra BSMB s biobank på Serum Instituttet og gøres klar til forsendelse til Metabolisme Centeret, hvor de vil blive opbevaret indtil de forskellige analyser skal igangsættes. Da der allerede er penge til de genetiske analyser, vil disse analyser blive lavet først og forhåbentlig påbegyndt i starten af 2015. De epigenetiske og metabolomiske analyser forventes at blive kørt i Bristol og vil blive påbegyndt så snart vi har opnået økonomiske midler til det og når den nye metode til metabolomic analyser, hvor der kræves en mindre mængde blod er klar. Forhåbentlig vil dette være muligt i løbet af sommeren 2015. Dataanalyser forventes at blive afsluttet i december 2017 og hele projektet forventes færdigrapporteret i december 2019. Reference List 1. World Health Organisations - Population-based prevention strategies of childhood obesity. Report of the WHO Forum and Technical Meeting. 2009. 2. Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI. The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999--a review of evidence and perspectives. Obes Rev. 2010;11(12):835-46. 3. Lobstein T, Jackson-Leach R. Child overweight and obesity in the USA: prevalence rates according to IOTF definitions. Int J Pediatr Obes. 2007;2(1):62-4. 4. Pearson S, Hansen B, Sorensen TI, Baker JL. Overweight and obesity trends in Copenhagen schoolchildren from 2002 to 2007. Acta Paediatr. 2010;99(11):1675-8. 5. Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med. 2007;357(23):2329-37. 6. Wabitsch M, Hauner H, Hertrampf M et al. Type II diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Caucasian children and adolescents with obesity living in Germany. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(2):307-13. 9
7. Pausova Z, Gossard F, Gaudet D et al. Heritability estimates of obesity measures in siblings with and without hypertension. Hypertension. 2001;38(1):41-7. 8. Silventoinen K, Rokholm B, Kaprio J, Sorensen TI. The genetic and environmental influences on childhood obesity: a systematic review of twin and adoption studies. Int J Obes (Lond). 2010;34(1):29-40. 9. Frayling TM, Timpson NJ, Weedon MN et al. A common variant in the FTO gene is associated with body mass index and predisposes to childhood and adult obesity. Science. 2007;316(5826):889-94. 10. Bradfield JP, Taal HR, Timpson NJ et al. A genome-wide association meta-analysis identifies new childhood obesity loci. Nat Genet. 2012;44(5):526-31. 11. Cousminer DL, Berry DJ, Timpson NJ et al. Genome-wide association and longitudinal analyses reveal genetic loci linking pubertal height growth, pubertal timing and childhood adiposity. Hum Mol Genet. 2013;22(13):2735-47. 12. Gillman MW. Developmental origins of health and disease. N Engl J Med. 2005;353(17):1848-50. 13. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, Oken E, Rich-Edwards JW, Taveras EM. Developmental origins of childhood overweight: potential public health impact. Obesity (Silver Spring). 2008;16(7):1651-6. 14. Gluckman PD, Lillycrop KA, Vickers MH et al. Metabolic plasticity during mammalian development is directionally dependent on early nutritional status. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(31):12796-800. 15. Gluckman PD, Hanson MA. Developmental and epigenetic pathways to obesity: an evolutionarydevelopmental perspective. Int J Obes (Lond). 2008;32 Suppl 7:S62-S71. 16. Godfrey KM, Sheppard A, Gluckman PD et al. Epigenetic gene promoter methylation at birth is associated with child's later adiposity. Diabetes. 2011;60(5):1528-34. 17. Paternoster L, Evans DM, Nohr EA et al. Genome-wide population-based association study of extremely overweight young adults--the GOYA study. PLoS One. 2011;6(9):e24303. 10