Præ-oral fase (inde maden kommer i munden) Oral fase (i munden) Øvre dysfagi Faryngeal fase (i svælget) Øsofageal fase (i spiserør) Nedre dysfagi

Transkript

1 Dysfagi-pakken Formålet med Dysfagi-pakken er at forebygge aspiration og aspirationspneumonier samt reducere dødeligheden blandt patienter med dysfagi NSR Sygehuse, Neurologisk Afsnit, Region Sjælland, version 1 Kristin Nilausen, Jytte Strange, Sophie Lytoft Simonsen

2 Baggrund. Danmark har der de sidste 20 år været en stigende opmærksomhed på dysfagi, især til voksne med erhvervet hjerneskade, hvor det anbefales, at der foretages opsporing af mulig dysfagi ved indlæggelsen og inden oral føde- eller væskeindtag (Dansk selskab for apoplexi 2013) Definition [10]: Dysfagi kommer fra græsk: Dys = vanskeligheder eller besvær Fagi = at spise Dysfagi er en overordnet betegnelse for problemer med synkefunktionen. En velfungerende synkefunktion er afgørende for at mad og drikke bringes sikkert fra mundhulen gennem svælget og spiserøret til mavesækken med passende frekvens og hastighed [12]. Synkefunktionen inddeles i 4 faser [12]: Præ-oral fase (inde maden kommer i munden) Oral fase (i munden) Øvre dysfagi Faryngeal fase (i svælget) Øsofageal fase (i spiserør) Nedre dysfagi Dysfagi nedsætter synkesikkerheden og/eller synkeeffektiviteten. Nedsat synkesikkerhed kan medføre nedsat luftvejsbeskyttelse og dermed fejlsynkning af mad og drikke til luftrør og lunger (aspiration). Nedsat synkeeffektivitet kan medføre nedsat bearbejdning og transport af mad og drikke samt rensning af mundhule [12]. Dysfagi er associeret med øget risiko for sygelighed og død samt utilstrækkelig ernæring og dehydrering. Tidlig opsporing af dysfagi hos patienter med akut apopleksi kan reducere komplikationer og længden af hospitalsindlæggelsen [7,8] 2

3 Sikker synkning kræver intakte anatomiske strukturer og funktionelt nervesystem. Dysfagi kan forekomme ved medfødte eller erhvervede neurologiske tilstande [11]. Den eksakte prævalens og incidens af øvre dysfagi er uklar, og rapporterede estimater er varierende. Øvre dysfagi forekommer hyppigt ved apopleksi (37-78%) [9] Håndtering af patienter med dysfagi er et fælles tværfagligt ansvar. I Danmark er det ergoterapeuterne der er de primær ansvarlige for undersøgelse og behandling af dysfagi [10]. Målsætning. Reduktion af aspiration og aspirationspneumonier Reduktion af dødsfald som følge at aspiration og aspirationspneumoni. Elementer i pakken 1. Risikovurdering af alle patienter med neurologiske, kognitive eller respiratoriske symptomer. Risikovurderingen foretages inden patienten tilbydes mad, drikke eller medicin og efter de på afdelingen gældende retningslinjer. 2. Forebyggende tiltag iværksættes for patienter med dysfagi. Målgruppe. Målgruppen i forhold til vurdering og forebyggende tiltag er patienter med neurologiske eller kognitive symptomer samt patienter med respiratoriske problemstillinger. Proces. 1. Risikovurdering og dysfagiscreening Risikovurdering foretages af plejepersonale ved indlæggelse ud fra GUSS (bilag1). Ud fra screening kan der tages kontakt til ergoterapeuter for yderligere vurdering af dysfagiproblematik (bilag 2). Hvis plejen oplever problemer i den indledende undersøgelse henviser de til ergoterapien. 3

4 2. Ergoterapeutisk undersøgelse Ergoterapeuten undersøger patienten for kognitiv medvirken og sensomotoriske problemer i ansigt, mund og svælg. Ergoterapeuten vurderer egnet udgangsstilling (siddende i sengen / siddende i stol /kørestol), evne til at indtage noget oralt, egnet konsistens og behov for støtte under spisning, samt behov for og evne til at udføre mundhygiejne. Ergoterapeuten vurderer desuden sammen med det øvrige team, patientens mulighed for at få dækket ernæringsbehovet og stillingtagen til anlæggelse af nasal- eller PEG-sonde, samt behov for yderligere undersøgelser som f.eks. FEES, BOS mv. 3. Vejledning til samarbejdspartnere/ spiseinformation Ergoterapeuten udarbejder spisedrikkevejledning og notere på patienttavle i forhold til anbefalinger. Derudover noteres på Imatis tavle under feltet kost samt dokumenteres i OPUS. Hver patient der er tilset af ergoterapeut vurderes på en skala (rød, gul, grøn) hvor rød er at pt. ikke kan/må ernæres per os, gul er at man skal orientere sig i drikkespisevejledning og grøn er frit per os. Der hænges ligeledes advarselscirkel op, hvis der er restriktioner [4] Drikkespisevejledning indeholder anbefalinger om: Udgangsstilling, lejring under og efter måltid. Herunder støtte til krop og hoved. Placering, fysisk eller verbal støtte, opsyn. Mundstimulering. Mad og drikkekonsistens samt forslag til kost. Mundhygiejne, hvis det afviger fra plejens retningslinje for mundhygiejne. Opfølgning på igangsat træning - evt. selvtræningsøvelser Andre hensyn. 4. Behandling og træning Ergoterapeuten igangsætter og udfører behandling/træning af ansigt mund og svælg i forhold til Udgangsstilling, hovedstilling og åndedræt (i samarbejde med fysioterapeuten) 4

5 Stimulation præoralt, oralt og pharyngealt. Terapeutisk spisning / synketræning, inkl. støtte, synketeknikker og konsistens. Motorisk træning, både facial og oral træning. 5. Revurdering Der tilstræbes revurdering som minimum hver 3. dag jævnfør regional retningslinje dok.nr [4] Dokumentation (sygepleje). Dysfagiscreening dokumenteres ved afkrydsning på Bolcheskema (bilag 5) og i den elektroniske sygeplejedokumentation. Til dataindsamling kan en sikkerhedskalender anvendes (bilag 6). På kalenderen markeres dagen hvor en patient udvikler SIRS-kriterier, sepsiskriterier eller aspirationspneumoni. Patientforløbene gennemgås mindst månedligt med henblik på at opspore påførte aspirationspneumonier. Resultatindikatorerne dokumenteres i de lokale arbejdsredskaber, man lokalt har til rådighed til håndtering af data, f.eks. Extranettet Procesindikatorerne kan følges som audit og kan dokumenteres i lokale arbejdsredskaber, man lokalt har til rådighed til håndtering af data, f.eks. Extranettet/ Excel mm. Patientinddragelse. Patient og/ eller pårørende skal informeres om risikoen for aspiration og hvilke forebyggende tiltag der er iværksat. Patienten skal om muligt give accept til planen. Patienten og/ eller pårørende inddrages i højst muligt omfang i forebyggelsen af aspiration, se evt. pjecen Hvad er dysfagi (bilag 8) Overgange. Ved overflytning til en anden afdeling eller ved udskrivelse af patienter med dysfagi til primær sektor videregives informationer om spise- og drikkevejledning, evt. 5

6 genoptræningsplan samt patienten medgives recept på fortykkelsesmiddel, hvis det er relevant. Uddannelse. Plejepersonalet bør løbende oplæres i at identificere patienter med neurologiske eller kognitive symptomer for at forebygge aspiration og aspirationspneumonier. Dette gøres ved introduktion af nyt personale og ved løbende fokus på patientsikkerheden. Ergoterapeuter gennemgår undervisning, sidemandsoplæring samt supervision. Model for improvement (MFI). I arbejdet med at implementere arbejdsværktøjerne fra Dysfagipakken anbefales det at anvende forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og let anvendeligt værktøj til at accelerere forandringsog forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt i både Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Besvarelsen af 3 spørgsmål. a. Hvad ønsker vi at opnå? (Har vi et problem? Hvornår skal et konkret mål være nået?) b. Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? (Ikke alle forandringer er en forbedring). c. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? 2. PDSA-cirklen (Plan, Do, Study, Act) som er en systematisk metode til test i småskala ved forandringstiltag. Ved småskala menes én sygeplejerske tester med én patient. Tanken med at teste i mindre skala er få erfaringer og finde den bedste løsning der fungerer i praksis, før der implementeres i stor skala. Dermed minimeres risikoen for at implementere en praksis eller arbejdsgang, der ikke kan fungere i virkelighedens dagligdag [1]. 6

7 Målinger. Hensigten med at måle i forbindelse med implementering af en patientsikkerhedspakke som Dysfagipakken er at vise og synliggøre de forbedringer, der sker ved implementeringen af pakken. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk ved hyppige målinger på små stikprøver. Denne dataindsamling adskiller sig fra klassiske forskningsdata, hvor randomisering og statistisk evidens er bærende for dataarbejdet [3] Til at måle kvaliteten på et givent område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid en tal, f.eks. antal aspirationspneumonier [5]. Indikatorer kan inddeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx antal dage imellem patienter, der får en infektion under indlæggelsen. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange som leder frem til resultatmålet, f.eks. andelen af patienter, der screenes eller får målt temperatur [5]. Resultat- og procesmål kan suppleres med balancerede indikatorer, der måler eventuelle uønskede sidevirkninger af forbedringsarbejdet. Hvis der f.eks. arbejdes på at reducere indlæggelsestiden kan det balancerede mål være antal genindlæggelser for at vurdere om patienterne udskrives for tidligt. I Dysfagipakken er det valgt at arbejde med følgende indikatorer: Resultatindikatorer. Antal dage imellem påført aspirationspneumoni. Antal dage imellem opstået aspirationspneumoni. Beskrivelse: Optælling af antal dage imellem påførte/ opståede aspirationspneumonier i afdeling/ afsnit. Resultatindikatoren påført aspirationspneumoni indeholder aspirationspneumonier, der er opstået efter bevidnet fejlsynkning, lejring, føde og væske der ikke passer til patientens synkefunktion på trods af restriktioner, eller andre forhold, der har medført at patienten har aspireret under indlæggelsen. Indikatoren påført aspirationspneumoni adskiller sig fra 7

8 indikatoren opstået aspirationspneumoni ved at alle de påførte aspirationspneumonier kan forebygges i afdelingen. Resultatindikatoren opstået aspirationspneumoni indeholder alle opståede aspirationspneumonier i afdelingen / afsnittet både de påførte aspirationspneumonier og aspirationspneumonier der er opstået under indlæggelsen som følge af aspiration før indlæggelsen, f.eks. patienter, der er fundet på gulvet i hjemmet. Data lægges ind i de lokale arbejdsredskaber, man lokalt har til rådighed til håndtering af data, f.eks. Extranettet. Procesindikatorer. Antal patienter med neurologiske, kognitive eller respiratoriske symptomer der er dysfagiscreenet indenfor 24 timer efter indlæggelsen. Tæller: Antal patienter, der er dysfagiscreenet. Nævner: Antal patienter med neurologiske eller kognitive symptomer. Til dataindsamlingen kan skema anvendes, se bilag 7. Antal patienter med neurologiske, kognitive eller respiratoriske symptomer der har korrekt eleveret hovedgærde på 30º Tæller: Antal patienter med korrekt eleveret hovedgærde på 30º. Nævner: Antal patienter med neurologiske eller kognitive symptomer. Antal dysfagipatienter med farvemarkering på patientarmbåndet. Tæller: Antal patienter med farvemarkering på patientarmbåndet. Nævner: Antal patienter, der er dysfagiscreenet. Implementering og værktøjer Anvendelsen af de i pakken testede værktøjer i afdelingens arbejdsgange kan lette arbejdet med at forebygge påførte aspirationspneumonier. Lejringsvinklen (bilag 3) passer til lommefoldere og kan hjælpe personalet til at lejre patienten korrekt i sengen. En lejring på 30 anbefales. Der kan være situationer, hvor der efter lægelig vurdering vælges anden lejring [6]. 8

9 Advarselscirklen (bilag 4), kan sættes centralt ved patientens seng, eksempelvis på patienttavlen Farvekoderne på patientarmbånd (bilag 5) kan sikre kommunikationen mellem fagpersonale samt med pårørende. Farveprikkerne kan med fordel være tilgængelige i en kasse i skab på patientstuen. Dataindsamling DRG-koder på aspirationspneumoni ved optimal kodning er denne tilstrækkelig. DRG-koder på pneumoni DRG-koder på sepsis samt sepsis-skemaer DRG-koder på mors Rapporterede UTH Sikkerhedskalender Dataindsamlingen til resultatmålet kan gøres via træk på DRG-koder. Hvis det vurderes at koderegistreringen er ukomplet, kan der suppleres med sikkerhedskalender (bilag 6) samt sepsisskemaer og UTH. Vikarer kan orienteres om afdelingens dysfagiarbejde med et infokort til lommefolderen. Kortet kan beskrive de arbejdsgange afdelingen anvender ved dysfagi f.eks.: Brug af advarselscirkel Lejring på 30 Spisestilling helst i stol Brug farvekode på patientarmbånd Ved tvivl spørg en kollega. God personaleinddragelse i implementeringen af redskaberne vil skabe gode faglige dialoger, der giver ejerskab og medbestemmelse og dermed bedre implementering. 9

10 Fastholdelse. For at sikre fastholdelsen af de nye arbejdsgange anbefales det at følge forbedringsarbejdet op med et fastholdelsesarbejde. I fastholdelsesarbejdet arbejdes der eksempelvis med ledelsesforankring, tilpasning af retningslinjer og politikker, kultur og involvering af personalet [2] 10

11 Referencer. [1] Langley, G.J., Moen, R.D., Nolan, K.M., Nolan, T.W., Norman, C.L., Provost, L.P. (2009): The Improvement Guide, 2 nd Edition. [2] Maher, L., Gustafson, D., Evans, A (2013): Model for implementering og fastholdelse af ny praksis, Institute for Innnovation and Improvement. ISBN: [3]Provost, L.P., Murray, S.K. (2011); The Health care data guide, learning from data for improvement, pp [4] Øvre dysfagi hos voksne undersøgelse, behandling og pleje (2013), Regional vejledning, Region Sjælland, dokumentnr.: [5] Anhøj, J.(2015):Kompendium i kvalitetsudvikling, rammer og redskaber, Munksgaard. [6] National Guideline NGC-6947 (2012); Agency for Healthcare Research and Quality; U.S. Department of Health & Human Services [7] Kjærsgaard A. (2005): Ansigt, mund og svælg undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet, FADL. [8] Martino R. Foley N. Bhogal S et. al. (2005): Dysphagia after stroke: Incidens, diagnosis and pulmonary complications. Stroke, vol. 36, pp [9] Cook I.J. Ian J. (2009) Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology Clinics of North America, vol. 38: pp [10] Kjærsgaard A. (2006) Dysfagi er det et spørgsmål om ernæring og overlevelse? Ergoterapeuten, august, pp [11] Matsuo, K., Palmer, J.B (2008): Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing Normal and Abnormal; Phys Med Rebabil Clin Am, November 19(4), pp [12] Makaran, N., Gohil, R., Majumdar, S. (2015): Dysphagia due to oesophageal obstruction: A case report of unusual occupational aetiology; Annals of medicine and Surgery, vol. 4, pp:

12 Bilag 1. GUSS-screening (Dansk Selskab for Dysfagi) 12

13 Bilag 2. Proces og arbejdsgang for dysfagiscreening Ud fra Dansk register for apoplexi skal 80% af alle nyindlagte apoplexipatienter vurderes ved hhv. direkte og indirekte synketest. (se bilag 1- GUSS screening) Flowchart: Ergoterapeutisk intervention: 1. Screening Hvis plejen oplever problemer i den indledende undersøgelse henviser de til ergoterapien. 2. Undersøgelse Ergoterapeuten undersøger patienten for kognitiv medvirken og sensomotoriske problemer i ansigt, mund og svælg. Ergoterapeuten vurderer egnet udgangsstilling (siddende i sengen / siddende i stol /kørestol), evne til at indtage noget oralt, egnet konsistens og behov for støtte under spisning, samt behov for og evne til at udføre mundhygiejne. Ergoterapeuten vurderer desuden sammen med det øvrige team, patientens mulighed for at få dækket ernæringsbehovet og stillingtagen til anlæggelse af nasal- eller PEG-sonde, samt behov for yderligere undersøgelser som f.eks. FEES, BOS mv. 13

14 Bilag 3. Lejringsvinkel Lejringsvinkel tilpasset lommefolder til lommekort. 14

15 Bilag 4. Advarselscirkel Kommunikation med patienter, pårørende og samarbejdspartnere. 15

16 Bilag 5. Kommunikation med samarbejdspartnere, patienter og pårørende 16

17 Bilag 6. Sikkerhedskalender 17

18 Bilag 7. Dataskema et forslag. 18

19 Bilag 8. Pjece Hvad er dysfagi? 19

20 20