Strategisk samarbejde omkring målrettet forebyggelse Region Sjælland og Stevns Kommune Foranalysen incl. udvalgte segmenter Januar 2018

Transkript

1 Strategisk samarbejde omkring målrettet forebyggelse Region Sjælland og Stevns Kommune Foranalysen incl. udvalgte segmenter Januar 2018

2 Introduktion: Samarbejdet og foranalysen Stevns kommune og Region Sjælland har i 2017 indledt et strategisk samarbejde omkring udviklingen af modeller til et mere sammenhængende og borgercenteret velfærdssystem. Baggrunden for samarbejdet er en hypotese om, at vi i regionen og kommunen sammen kan levere mere velfærd og sundhed for pengene, hvis vi arbejder sammen om integrerede indsatser - ikke mindst i forhold til de mest udsatte borgere og de borgere, som er i højrisiko for marginalisering og forværring. Konkret har PFI og Stevns kommune i efteråret 2017 i samarbejde gennemført en analyse af borgerne i kommunen med det formål at identificere borgersegmenter med et stort kvalitetsmæssigt og økonomisk potentiale for forbedringer. Der er på baggrund af en lang række analyser af både kommunale og regionale data og et workshopforløb i kommunen udvalgt 4 segmenter, som kommunen ser et særligt potentiale i at koncentrere et forbedrings- og innovationsarbejde omkring. Der er med analysen (herefter foranalysen ) skabt et udgangspunkt for det videre samarbejde, som muliggør både udviklingen og implementeringen af indsatser til de konkrete målgrupper og den videre udvikling af den datamæssige base, som skal gøre det muligt løbende at følge op på resultaterne af nye services, samt identificere andre potentielle målgrupper. Denne rapport indeholder et overblik over processen og resultaterne af foranalysen, herunder en gennemgang af de fire udvalgte segmenter. God læsning! Mahad Huniche, direktør Produktion, Forskning og Innovation, Region Sjælland Pernille Kjeldgård, direktør for velfærdsområdet, Stevns Kommune

3 Udgangspunktet: Vi skal kunne identificere forskellige risikogrupper og målrette indsatser langt bedre og tidligere Kræver et fælles vidensgrundlag om borgerne Dyreste borgere Risiko-borgere 5% af borgerne, fx multisyge kronikere med komplikationer 15-35% af borgerne: symptomer ikke altid under kontrol Intensiv, integreret og personaliseret behandling og pleje Balance mellem selvservice og direkte støtte og behandling på kritiske områder Raske og velfungerende borgere 60-80% af borgerne: udfordringer behandles/ kontrolleres let Let adgang til systemet Kilde: Advisory Board Company interviews and analysis. Advisory Board Company er et amerikansk firma som har specialiseret sig i at samle og analysere best-practices i sundhedsvæsener verden over. Region Sjælland er medlem af deres netværk Global Forum for Healthcare Innovators og har derigennem adgang til en række værktøjer, best-practice cases etc.

4 Formålet med foranalysen Overordnet Borgere med sammensatte indsatser på tværs af sektorerne skal modtage nye målrettede indsatser, som giver mere værdi for borgeren og koster mindre samlet set. Foranalysen specifikt Gennemføre en foranalyse, der ved at nedbryde kommunale og regionale velfærdsomkostninger til individniveau, skal identificere relevante segmenter af patienter, borgere, familier etc. med komplekse kontaktflader og sammensatte indsatser. Dette skal danne grundlag for udvælgelsen af segmenter med de største og mest umiddelbare forbedringspotentialer. udvikle den data- og vidensmæssige base, der gør det muligt at identificere, hvilke grupper af borgere vi skal målrette de integrerede løsninger mod. Denne vidensbase skal samtidigt virke som grundlag for udviklingen af modeller til opfølgning på resultater og værdiskabelse for borgere på tværs af sektorgrænserne, samt til udvikling af bedre redskaber til risikoprædiktion. etablere et strategisk samarbejde mellem de forskellige aktører på tværs af sektorerne og på tværs af centre i kommunen, der kan fungere som grundlaget for udviklingen af mere målrettede tværgående indsatser, samt tilhørende styringsmodeller og organisering. 4

5 En fælles målsætning: Mere velfærd og sundhed for pengene HYPOTESE Vi kan levere mere velfærd og sundhed for pengene, hvis vi arbejder sammen om integrerede indsatser til de mest udsatte borgere, der i dag modtager en lang række indsatser fra forskellige fagområder på tværs af sektorerne. MÅL PRIMÆRE DRIVERE AKTIVITETER Foranalysen Borgere med sammensatte indsatser på tværs af sektorer skal modtage nye, målrettede indsatser som giver mere værdi for borgeren og koster mindre samlet set BEHOV INNOVATION STYRING ORGANISERING Identificerer borgere med behov for mere sammensatte og målrettede indsatser Udvikler nye målrettede og integrerede indsatser til de identificerede borgersegmenter Udvikler styrings- og budgetmodeller, der kan understøtte de nye indsatser Opbygger en organisering og kompetencesammensætning, der understøtter levering af de nye indsatser

6 Foranalysens faser Dataindsamling Segmentidentifikation og -udvælgelse Potentialevurdering FORMÅL At få skabt et solidt grundlag for at identificere de borgere og familier, hvis opgaveløsning går på tværs af kommunen og regionen METODE Fordeling af samtlige velfærdsomkostninger på borgerniveau FORMÅL At identificere og udvælge særligt interessante grupper af borgere og familier, hvis opgaveløsning i dag indeholder et stort forbedringspotentiale METODE 2 workshops med faglige medarbejdere fra samtlige velfærdsområder i kommunen (hhv. den 13. og 27. november 2019 FORMÅL At estimere hvilket forbedringspotentiale de udvalgte segmenter indeholder METODE Kvalitativ vurdering af potentialet på forskellige kvalitetsparametre ved den anden af de tværfaglige workshops 6

7 Velfærdsinformation på borgerniveau som grundlag for analysen Sygehusaktivitet Sygesikringsydelser Økonomiske tilskud Beskæftigelsesindsatser Sociale indsatser Sundhedsog omsorgsindsatser Overførselsindkomster Special- Undervisning Se mere i bilag 7

8 De inkluderede kommunale data DEN SAMLEDE DRIFTSOMKOSTNING 1,06 mia. kr. 334 mio. kr. RELEVANTE OMKOSTNINGER 730 mio. kr. 1% 730 mio. kr. 99% Relevant for analysen Fravalgt Individfordelt Mangler at blive individfordelt 8

9 RESULTATER DE OVERORDNEDE TAL 9

10 Resultat af dataindsamlingen Det samlede billede på tværs af Stevns og regionen Kr % DYRESTE Antal borgere 226 Samlet omkostning 217 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 3 % DYRESTE Antal 678 Samlet omkostning 392 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 5 % DYRESTE Antal Samlet omkostning 507 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning, kr kr. 21% 38% 49% - Antal borgere 10

11 Resultat af dataindsamlingen Det kommunale billede Kr % DYRESTE Antal borgere 226 Samlet omkostning 187 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 26% % DYRESTE Antal 678 Samlet omkostning 320 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 44% % DYRESTE Antal Samlet omkostning 413 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning, kr kr. 57% - Antal borgere 11

12 Resultat af dataindsamlingen Det regionale billede Kr % DYRESTE Antal borgere 226 Samlet omkostning 96 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 30% % DYRESTE Antal 678 Samlet omkostning 158 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning kr. 5 % DYRESTE Antal Samlet omkostning 192 mio. kr. Gennemsnitlig omkostning, kr kr. 48% 59% - Antal borgere 12

13 Overlappet mellem de dyreste i kommunen og regionen 1% dyreste borgere i Stevns 1% dyreste borgere Region Sjælland 5% % dyreste borgere i Stevns 5% dyreste borgere Region Sjælland %

14 DEFINITION OG UDVÆLGELSE AF SEGMENTER

15 Workshop 1: Identifikation af interessante, tværgående målgrupper Erfaringsbaserede input fra ledelse Opstartsmøde Erfaringsbaserede input fra faglige medarbejdere Opstartsmøde Forskelligt datamateriale til workshop 1 Faglige medarbejderes vurderinger af tværgående problemstillinger BRUTTOLISTE OVER POTENTIELLE MÅLGRUPPER 1. Enlige mænd mellem 50 og 65 år, der modtager en overførsel 2. Teenagere mellem 13 og 17 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog 3. Unge mellem 18 og 29 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog 4. Borgere med registreret misbrug 5. Børnefamilier hvor et familiemedlem er smertepatient 6. Familier der modtager en overførsel og har en børnesag 7. Familier med en kronisk sygdom og en børnesag 8. Børnefamilier med registreret misbrug 9. Familier med handicappede børn 10. Familier med angst og depression 11. Familier hvor et familiemedlem har erhvervet hjerneskade 15

16 Sundhedsvæsen Sundhed og Omsorg Børn og Læring Arbejdsmarked Aktiverende indsats Befordring Dagpenge Forebyggende foranstaltninger for b/u Førtidspension Hjælpemidler Integrationsindsats Integrationsydelse Kontant- og uddannelseshjælp Ledighedsydelse Løntilskud Mentor Personlige tillæg Ressourceforløbsydelse Revalidering Seniorjob Sociale formål Sygedagpenge Ungdomsuddannelse Anbringelse Befordring Forebyggende foranstaltninger for b/u Friplads Merudgiftsydelse ved forsørgelse af børn med nedsat funktionsevne Opholdssteder mv. for børn og unge Specialundervisning Særlige dagtilbud til b/u Tabtarbejdsfortjeneste Befordring Forebyggende hjemmebesøg Hjemmepleje Hjemmesygepleje Hjælpemidler Merudgifter for voksne med nedsat funktionsevne Misbrugsbehandling Rehabilitering og genoptræning Socialpædagogisk bistand STU Mere end 1 somatisk akut indlæggelse Mindst 3 akutte kontakter Angst eller depression 1 kronisk sygdom 2 kroniske sygdomme 3 eller flere kroniske sygdomme Misbrug Kontakt til psykiatrien Workshop 1: Inspiration til identifikation af segmenter KOMPLEKSE FAMILIER Arbejdsmarked Børn og Læring Sundhed og Omsorg Sundhedsvæsen Antal familier 900 Gennemsnitlig omk kr. Aktiverende indsats Befordring Dagpenge Forebyggende foranstaltninger for b/u Førtidspension Hjælpemidler Integrationsindsats Integrationsydelse Kontant- og uddannelseshjælp Ledighedsydelse Løntilskud Mentor Personlige tillæg Ressourceforløbsydelse Revalidering Seniorjob Sociale formål Sygedagpenge Ungdomsuddannelse Anbringelse Befordring Forebyggende foranstaltninger for b/u Friplads Merudgiftsydelse ved forsørgelse af børn med nedsat funktionsevne Opholdssteder mv. for børn og unge Specialundervisning Særlige dagtilbud til b/u Tabtarbejdsfortjeneste Befordring Forebyggende hjemmebesøg Hjemmepleje Hjemmesygepleje Hjælpemidler Merudgifter for voksne med nedsat funktionsevne Misbrugsbehandling Rehabilitering og genoptræning Socialpædagogisk bistand STU Mere end 1 somatisk akut indlæggelse Mindst 3 akutte kontakter Angst eller depression kronisk sygdom kroniske sygdomme eller flere kroniske sygdomme Misbrug Kontakt til psykiatrien

17 Workshop 2: Udvælgelse af endelige segmenter OVERSIGT OVER BORGER-BRUTTOSEGMENTER Nr. Beskrivelse Antal Gennemsnitlig omkostning, kr. Gennemsnitlig omkostning, kr. Børn og Læring Sundhed og Omsorg Arbejdsmarked Sundhedsvæsen Alle borgere i Stevns Enlige mænd mellem 50 og 65 år, der modtager en overførsel kronisk sygdom Teenagere mellem 13 og 17 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog - Kvinder ditto - Mænd Unge mellem 18 og 29 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog overførsel Borgere med registreret misbrug psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose)

18 Workshop 2 Udvælgelse af endelige segmenter OVERSIGT OVER FAMILIE-BRUTTOSEGMENTER Nr. Beskrivelse Antal Gennemsnitlig omkostning, kr. Arbejdsmarked Gennemsnitlig omkostning, kr. Børn og Læring Sundhed og Omsorg Sundhedsvæsen Alle familier i Stevns børn Børnefamilier, hvor et familiemedlem er smertepatient Familier, der modtager en overførsel og har en børnesag kronisk sygdom Familier med en kronisk sygdom og en børnesag overførsel Børnefamilier med registreret misbrug psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose) Familier med handicappede børn overførsel Familier med angst og depression børn Familier, hvor et familiemedlem har erhvervet hjerneskade overførsel

19 Workshop 2: Afstemning Grupperne i workshop 2 udvalgte hver 3 segmenter, de mente var mest relevante for nye tværgående løsninger; beskrev disse og lavede salgstaler overfor de øvrige deltagere. Derefter fik hver deltager to stemmer i en afstemning omkring de beskrevne segmenter. Segment Segment 1: Enlige mænd mellem 50 og 65 år, der modtager en overførsel Undersegment 1: + kronisk sygdom Stemmer Ikke beskrevet Ikke beskrevet Segment 2: Teenagere mellem 13 og 17 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog (opdelt i køn) 1 Segment 3: Unge mellem 18 og 29 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog Ikke beskrevet Undersegment 3: + overførsel 1 Segment 2+3: Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien (segment 2 og 3) 21 Segment. 4: Borgere med registreret misbrug Ikke beskrevet Undersegment 4: + psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose) 0 Segment 5: Børnefamilier, hvor et familiemedlem er smertepatient Ikke beskrevet Segment 6: Familier, der modtager en overførsel og har en børnesag 8 Segment 7: Familier med en kronisk sygdom og en børnesag 0 Undersegment 6+7: Familier, der modtager en overførsel, har en børnesag + kronisk sygdom 3 Segment 8: Børnefamilier med registreret misbrug 0 Undersegment 8: + psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose) Ikke beskrevet Segment 9: Familier med handicappede børn Ikke beskrevet Undersegment 9: + overførsel 0 Segment 10: Familier med angst og depression 3 Undersegment 10: + børn 7 Segment 11: Familier, hvor et familiemedlem har erhvervet hjerneskade Ikke beskrevet Undersegment 11: + overførsel Ikke beskrevet

20 DE UDVALGTE SEGMENTER (TAL OG BESKRIVELSER) 20

21 Udvalgte borger borgersegmenter Nr. Beskrivelse Antal Gennemsnitlig omkostning, kr. Arbejdsmarked Gennemsnitlig omkostning, kr. Børn og Læring Sundhed og Omsorg Sundhedsvæsen Alle borgere i Stevns Enlige mænd mellem 50 og 65 år, der modtager en overførsel kronisk sygdom Teenagere mellem 13 og 17 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog - Kvinder ditto - Mænd Unge mellem 18 og 29 år med kontakt til psykiatrien eller psykolog overførsel Borgere med registreret misbrug psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose)

22 Udvalgte familiesegmenter Nr. Beskrivelse Antal Gennemsnitlig omkostning, kr. Arbejdsmarked Gennemsnitlig omkostning, kr. Børn og Læring Sundhed og Omsorg Sundhedsvæsen Alle familier i Stevns børn Børnefamilier, hvor et familiemedlem er smertepatient Familier, der modtager en overførsel og har en børnesag kronisk sygdom Familier med en kronisk sygdom og en børnesag overførsel Børnefamilier med registreret misbrug psykiatrisk lidelse (dobbeltdiagnose) Familier med handicappede børn overførsel Familier med angst og depression børn Familier, hvor et familiemedlem har erhvervet hjerneskade overførsel

23 Erkendt problemstilling Kan identificeres i hverdagen Lille overlap udredning og visitation effekten af indsatserne entydighed og sammenhæng Oplevet kvalitet og helhedsorientering for borgeren Passer med eksisterende politiske prioriteringer Kan benytte en eksisterende indsats Kan kobles til igangværende/kommende projekter Potentialets størrelse (tid og penge) Formodning om en realistisk intervention, der kan indfri potentialet SAMLET POTENTIALE VURDERING Samlet potentiale vurdering af deltagere i workshop 2* Definitionen af segmentet Kvalitetspotentiale i Potentiale i sammenhæng Realiseringspotentiale Segment 2+3 (gruppe 1*) ,5 4 3, Segment 2+3 (gruppe 2*) Segment 6: Undersegment 6+7: Undersegment , Se fulde svar og spørgsmål under hvert segment. OBS: De blå tal er indsat af regionen på baggrund af andre skriftlige input fra gruppen, da disse enten ikke var udfyldt eller tydeligt udfyldt omvendt Der var to grupper der beskrev segment 2+3 på workshop 2. Begges scoringer er inkluderet her. 23

24 Segment 2 og 3 Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien 24

25 Overblik Segment 2+3: Unge fra år med kontakt til psykiatrien DEFINITION AF BORGERE I SEGMENTET: Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien eller har modtaget psykologhjælp. Der er desuden lavet separate analyser af hhv. de årige (opdelt i piger og drenge) og de årige, samt et undersegment, som er defineret ved også at have fået en overførsel. NØGLETAL Antal borgere 241 Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per borger ,4 Enlige, % 25% Børn og unge under 30 år, % 100% Ældre over 65 år, % - Borgere der både modtager en kommunalydelse, har været i kontakt med primær sektor og et sygehus, % Andel der har en samlet omkostning under kr. 35% 59% Kendetegn - Stærkt introverte eller ekstroverte karaktertræk - Formentlig højere forekomst af misbrug end hvad der er registreret - Svært ved at fastholde en ungdomsuddannelse (flere skift) - Flere sociale problemer (bolig, økonomi, at klare hverdagen, netværk, misbrug, udfordringer med at transportere sig) - Svært ved at træffe valg - Manglende struktur i hverdagen - Ofte lang historik med systemet. En del ser systemet som en formel driftsenhed ikke en aktiv medspiller til en personlig udvikling. Nogle melder sig ud, når de bliver 18. Nogle bruger systemet som primær forsørger Systemperspektiv Forbedrings potentiale - Svær overgang mellem børnepsykiatri og voksenpsykiatri - Lang ventetid (ingen løbende optag derfor også ventetid) - Udfordrende at man som borger skal passe til en pakke - Hvis man har flere udfordringer tilbagevisiteres man - Mange forskellige voksne/professionelle om den unge - Data/journal deles ikke information går tabt - Bedre sammenhæng mellem region og kommune samlet, helhedsorienteret indsats (tværkommunalt samarbejde (Psykiatri, Skole, Børn og Læring) + tættere samarbejde med Psykiatrien + relationel koordinering + fokus på kommunikationspraksis) - Mulighed for forebyggelse tidlig sammenhængende indsats kan give langtidseffekt - Styrket vidensoverlevering mellem børnefasen og voksenfasen 25

26 Segment 2 og 3: Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien DEFINITION AF BORGERE I SEGMENTET Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien eller har modtaget psykologhjælp. Undersegmentet er defineret ved derudover også at have fået en overførsel, jf. bilag 1 side 39. NØGLETAL Segmentet + overførsel ALDERSFORDELING Antal borgere Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per borger 3,4 3,8 BORGERE FORDELT I OMKOSTNINGSINTERVALLER Enlige, % 25% 35% Børn og unge under 30 år, % 100% 100% Ældre over 65 år, % - - Borgere der både modtager en kommunalydelse, har været i kontakt med primær sektor og et sygehus, % 35% 52% Andel der har en samlet omkostning under kr. 59% 32% tkr. 26

27 Sygesikring Psykiatri Sygehus Segment 2 og 3: Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien REGIONAL AKTIVITET Segmentet + overførsel Andel Gns. antal kontakter Andel Gns. antal kontakter Indlæggelser 17% 1,5 21% 1,8 heraf akut 16% 1,5 21% 1,7 Ambulant 39% 4,5 42% 5,6 heraf akut 22% 1,8 20% 1,6 Indlæggelser 11% 1,9 12% 2,5 heraf akut 11% 1,9 12% 2,5 Ambulant 82% 9,1 78% 12,0 heraf akut 22% 2,0 17% 3,4 Kontakt til vagtlæge 42% 3,4 49% 3,9 Kontakt til egen læge 94% 7,6 98% 9,0 Kontakt til psykolog 18% 4,6 21% 4,1 OBS: Gns. antal kontakter er udregnet for de borgere som har modtaget ydelsen TOP 9 HYPPIGE KOMMUNALE YDELSER Segmentet + overførsel Andel Gns. omk. Andel Gns. Omk. Kontant- og uddannelseshjælp 22% % Familiebehandling 19% % - Aktivering 18% % PPR 17% % - Forebyggende foranstaltninger b/u 17% % Specialundervisning 11% % - Ressourceforløbsydelse 9% % Ressourceforløb 9% % Befordring til undervisning 7% %

28 Sundhedsområdet Kommunens centre Segment 2 og 3: Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien Segmentet + overførsel SYGDOMME Antal Andel Gns. samlet omk. Antal Andel Gns. samlet omk. DEN GENNEMSNITLIGE OMKOSTNING, kr. Apopleksi 0 0% - 0 0% - Astma 3 1% % Demens 0 0% - 0 0% - DiabetesType1 1 0% % DiabetesType2 1 0% % - Hjertesygdom 0 0% - 0 0% - Inflammatorisk Ledsygdom 1 0% % - Knogleskørhed 0 0% - 0 0% - KOL 1 0% % Kræft 0 0% - 0 0% - Svær psykisk lidelse 38 16% % Slidgigt 0 0% - 0 0% - Rygsygdom 2 1% % kronisk sygdom 42 17% % Flere kroniske sygdomme 2 1% % Misbrug 15 6% % Angst eller depression 77 32% %

29 Segment 2+3 Unge mellem 13 og 29 år, som er i kontakt med psykiatrien ØVELSE 1: Beskrivelse af 3 segmenter og prioriteringsårsager 2+3 med fokus på overgang fra barn til voksen + kønsnysgerrighed Prioritering af segmenter - Mulighed for forebyggelse - Mulighed for langtidseffekt - Relationel koordinering (vi er mange voksne/professionelle om den unge) Forbedringsbehov i de kommunale serviceydelser Forbedringsbehov i de sundhedsmæssige serviceydelser - Tidlig indsats - Sammenhængende indsats inden de fylder 18 år - Fødekælde til segment 3 - Tværkommunalt samarbejde - Psykiatri, skole, Børn og Læring - Tættere samarbejde med psykiatrien - Organisatorisk sammenhæng Inputtet vist i tabellen er fra to forskellige grupper 29

30 Segment årige med kontakt til psykiatrien og/eller psykolog ØVELSE 2: Beskrivelse af det udvalgte segment og prioriteringsårsager SYSTEMPERSPEKTIV (fagligheder i spil) BORGERPERSPEKTIV (borgernes situation) Segment: Deres køn kan være afgørende for identifikation, samarbejde og indsats - Betyder overrepræsentation af kvindelige sagsbehandlere noget for indsatsforskelle mellem drenge og piger? (påvirker det oplevelsen af systemet?) - Stærkt introverte og ekstroverte karaktertræk - Behov for kønsopdelt fokus/data også for de årige? - Ofte lang historik med systemet. Nogle melder sig ud når de bliver 18. nogle bruger systemet som primær forsørger - En del ser systemet som en formel driftsenhed ikke en aktiv medspiller til en personlig udvikling Hvad er værdien af relationsskabelse ift at opnå resultater viden om det Få viden om tidligere indikationer. Der er måske optræden som er overrepræsenteret, som kan bruges til at forudsige hvem der ender i denne målgruppe Undersøge kommunikationspraksis mellem region og kommune især for årige Styrk vidensoverleveringen mellem børnefasen og voksenfasen ift. Indsatsen og den regionale psykiatri Er vi gode nok til, i samarbejde med borgeren, at identificere realistiske udviklingszoner og sammen med dem opnå disse Segment: Der er formentlig højere forekomst af misbrug end hvad der er registreret - Forskel på mænd/kvinder (13-17 årige) kan vi se kønsopdelingen for de årige? - Svært ved at fastholde en ungdomsuddannelse (flere skift) - Flere sociale problemer (bolig, økonomi, at klare hverdagen, netværk, misbrug, udfordringer med at transportere sig) - Svært ved at træffe valg - Manglende struktur i hverdagen - Uddybe hvilke psykiske lidelser der er tale om Borgeren oplever: - Svær overgang mellem børnepsykiatri og voksenpsykiatri - Lang ventetid - Udfordrende at man som borger skal passe til en pakke - Hvis man har flere udfordringer tilbagevisiteres man - Ingen løbende optag derfor også ventetid Opnå: bedre sammenhæng mellem region og kommune samlet, helhedsorienteret indsats - Ved møder i kommunens rehabiliteringsteam deltager læge fra regionen. Vedkommende læge må ikke se oplysninger i borgerens journal pga en udfordring i lovgivningen. Det vanskeliggør en sammenhængende indsats. Inputtet vist i tabellen er fra to forskellige grupper 30

31 Segment årige med kontakt til psykiatrien og/eller psykolog Karakter Segmentet er (en del af) en i forvejen erkendt problemstilling 5 Segmentet kan identificeres via de Afgrænsning af målgruppen eksisterende kontaktflader årige=ja, 18+ årige= kun i lav grad Segmentet er ikke allerede dækket af andre segmenter 3 Muligvis dækket delvist af familier med angst og depression Effektiviteten af udredning og visitation mv. bør forbedres 5 Især ift. videndeling Effektivitet i nuværende håndtering Den samlede effekt af indsatserne bør forbedres 3,5 Der skal arbejdes på at gøre indsatserne entydige og sammenhængende 4 Borgernes oplevelse af kvalitet og helhedsorientering bør forbedres 3,5 Børn og Læring samarbejder med regionen, Sundhed og Omsorg og Arbejdsmarked samarbejder Børn og Læring samarbejder med regionen, Sundhed og Omsorg og Arbejdsmarked samarbejder Passer med eksisterende politiske prioriteringer 4 Med udgangspunkt i budget 18 Sammenhæng til andre aktiviteter Kan benytte en eksisterende indsats 2 Enkelte arbejdsgange, men ikke Fælles arbejdsgang/struktur Kan umiddelbart kobles til andre igangværende eller kommende projekter (indsatser under udvikling) 3 Den koordinerende indsatsplan, tværgående velfærdsprogram (Ny social indsats) Muligt potentiale Forventning om et potentiale af en vis størrelse - målt i tid eller penge 4 Primært via en større tidlig indsats Formodning om en realistisk intervention, der kan indfri potentialet 3 Kræver stort og vedvarende fokus, for at skaffe evidens og sikre samarbejdsflader og forankring OBS: Dette segment blev beskrevet af to grupper på workshoppen, dette er gruppe 1 31

32 Segment årige med kontakt til psykiatrien og/eller psykolog Segmentet er (en del af) en i forvejen erkendt problemstilling 3 Vi ved, at der er en problemstilling, men ikke uddybet Segmentet kan identificeres via de Afgrænsning af målgruppen Karakter eksisterende kontaktflader 3 Vi ønsker mere kendskab til gruppen under 18 år Segmentet er ikke allerede dækket af andre segmenter 0 + kendskab til misbrug og børnesager meget overlap. Kunne være interessant at vide om der tidligere har været foranstaltninger for barnet / den unge Effektivitet i nuværende håndtering Effektiviteten af udredning og visitation mv. bør forbedres 5 Den samlede effekt af indsatserne bør forbedres 5 Ventetid på behandling/udredning, kommunikation mellem kommunen og regionen Pakkeforløb ikke så meget fokus på den enkelte. Nogle borgere tilbydes ikke behandling ved flere diagnoser Der skal arbejdes på at gøre indsatserne entydige og sammenhængende 5 I dag ingen sammenhæng mellem tilbud fra kommunen og region Borgernes oplevelse af kvalitet og helhedsorientering bør forbedres 5 Jf. ovenstående Passer med eksisterende politiske prioriteringer 4 Kommunalt højt prioriteret, regionen: ikke tydeligt, landsplan: skåret i budgetter Sammenhæng til andre aktiviteter Kan benytte en eksisterende indsats 4 Kan umiddelbart kobles til andre igangværende eller kommende projekter (indsatser under udvikling) 4 Metoden omkring kommunale rehabiliteringsteams hvor regionen deltager med en læge virker. Kunne man tænke tilsvarende for de unge? Stort kommunalt fokus på unge der ikke gennemfører en uddannelse. Der kunne fint kobles en sammenhæng Muligt potentiale Forventning om et potentiale af en vis størrelse - målt i tid eller penge 3 Formodning om en realistisk intervention, der kan indfri potentialet 5 Det er muligt med den rette indsats at have fokus på, om det kan minimere antallet af voksne med tunge lidelser Vi forventer at man med den rette og sammenhængende indsats kan forbedre området. OBS: Dette segment blev beskrevet af to grupper på workshoppen, dette er gruppe 2 32

33 Segment 6 Familier, som har en børnesag og modtager en overførsel 33

34 Overblik segment 6: Familier der modtager en overførsel og har en børnesag DEFINITION AF FAMILIER I SEGMENTET: Familien modtager som minimum en af følgende indsatser på børne- og familieområdet: Anbringelse, døgninstitutioner for børn og unge, forebyggende foranstaltninger for børn og unge, herunder familiebehandling, opholdssteder mv. for børn og unge eller særlige dagtilbud til børn og unge. Dertil modtager mindst et familiemedlem en overførsel. NØGLETAL Antal familier 405 Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per familie Familier med enlig forsørger ,0 21% Familier med børn 95% Andel familier med en samlet omkostning under kr. 36% Kendetegn - Langtidsledige - 40% modtager sygedagpenge - ramt af x-antal kriser - X antal relationer/kontakter i fagprofessionelt system - Økonomien påvirker handlemuligheder / skaber afhængighed af systemet = mindre selvstændighed/frihed - Manglende struktur i hverdagen - Manglende initiativ / passivitet - Eventuel mangel på ærlighed overfor systemet - Rod i økonomien fylder meget - Flere familiemedlemmer med behov for kommunal og regional indsats - Høj andel (80%) har ambulant kontakt til sygehus/psyk. Systemperspektiv Forbedrings potentiale - Disse familier kan forsvinde ift endnu tungere familier - Vi har ikke fokus og koordinering i dag - Oplever manglende sammenhæng imellem kommunale og regionale indsatser + manglende kommunikation - Strategi for prioritering af rækkefølge i indsats på tværs af familien - tænk alle medlemmer ind - Koordination, rundbordsindsats, helhedsorienteret, - Skabe mere struktur og lægge en tidsplan, opstilling af mål - Medarbejdere skal have tværgående viden om indsatser og ydelser - Tillid på tværs af centre - Empowerment 34

35 Segment 6: Familier, som har en børnesag og modtager en overførsel DEFINITION AF FAMILIERNE I SEGMENTET Familien modtager som minimum en af følgende indsatser på børne- og familieområdet: Anbringelse, døgninstitutioner for børn og unge, forebyggende foranstaltninger for børn og unge, herunder familiebehandling, opholdssteder mv. for børn og unge eller særlige dagtilbud til børn og unge. Dertil modtager mindst et familiemedlem en overførsel. Undersegmentet er defineret ved derudover at have mindst et familiemedlem med en kronisk sygdom NØGLETAL Segmentet + kronisk sygdom ANTAL FAMILIEMEDLEMMER Antal familier Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger FAMILIER FORDELT I OMKOSTNINGSINTERVALLER Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per familie 7,0 7,7 Familier med enlig forsørger 21% 17% Familier med børn 95% 92% Andel familier med en samlet omkostning under kr. 36% 21% 35

36 Sygesikring Psykiatri Sygehus Segment 6: Familier, som har en børnesag og modtager en overførsel REGIONAL AKTIVITET Segmentet + kronisk sygdom Andel Gns. antal kontakter Andel Gns. antal kontakter Indlæggelser 40% 2,2 59% 2,6 heraf akut 33% 1,8 11% 2,5 Ambulant 80% 7,4 23% 12,1 heraf akut 48% 2,2 14% 2,5 Indlæggelser 2% 1,3 6% 1,5 heraf akut 2% 1,3 6% 1,5 Ambulant 22% 9,4 37% 12,5 heraf akut 5% 1,2 8% 1,1 Kontakt til vagtlæge 65% 5,1 65% 6,7 Kontakt til egen læge 99% 21,5 99% 29,4 Kontakt til psykolog 6% 5,3 9% 4,6 OBS: Gns. antal kontakter er udregnet for de familier, som har modtaget ydelsen TOP 9 HYPPIGE KOMMUNALE YDELSER Segmentet + kronisk sygdom Andel Gns. omk. Andel Gns. Omk. Familiebehandling 64% % Forebyggende foranstaltninger b/u 56% % Specialundervisning 47% % PPR 46% % Friplads 41% % Sygedagpenge 40% % Aktivering 34% % Kontant- og uddannelseshjælp 32% % Dagpenge 21% %

37 Sundhedsområdet Kommunens centre Segment 6: Familier, som har en børnesag og modtager en overførsel Segmentet SYGDOMME Antal Andel Gns. samlet omk. Antal + kronisk sygdom Andel Gns. samlet omk. DEN GENNEMSNITLIGE OMKOSTNING, kr. Kræft 19 5% % Hjertesygdom 6 1% % Slidgigt 8 2% % Rygsygdom 25 6% % Inflammatorisk Ledsygdom 12 3% % KOL 9 2% % Astma 11 3% % Knogleskørhed 1 0% % DiabetesType2 5 1% % Apopleksi 3 1% % Svær psykisk lidelse 16 4% % Demens 0 0% 0 0 0% 0 DiabetesType1 7 2% % kronisk sygdom i familien Flere kroniske sygdomme i familien 85 21% % % % Misbrug 8 2% % Angst eller depression 36 9% %

38 Segment 6 Familier der modtageren overførsel og har en børnesag ØVELSE 1: Beskrivelse af 3 segmenter og prioriteringsårsager Segment: 6 Med fokus på langtidsledige (uden kroniske lidelser) Prioritering af segmenter - Behov for strategi for prioritering af rækkefølge i indsats på tværs af familien. Forbedringsbehov i de kommunale serviceydelser Forbedringsbehov i de sundhedsmæssige serviceydelser - Høj andel (80%) af ambulant kontakt til hospitalerne - 40% modtager sygedagpenge 38

39 Segment 6 Familier der modtageren overførsel og har en børnesag ØVELSE 2: Beskrivelse af det udvalgte segment og prioriteringsårsager Segment: 6 Uden kronisk sygdom BORGERPERSPEKTIV (borgernes situation) Kendetegn: - Flere familiemedlemmer med behov for kommunal og regional indsats - ramt af x-antal kriser - X antal relationer/kontakter i fagprofessionelt system - Økonomien påvirker (påvirker handlemuligheder) skaber afhængighed af systemet = mindre selvstændighed/frihed - Oplever manglende sammenhæng imellem kommunale og regionale indsatser + manglende kommunikation - manglende struktur i hverdagen - Manglende initiativ - Passivitet - Eventuel mangel på ærlighed overfor systemet - Rod i økonomien fylder meget SYSTEMPERSPEKTIV (fagligheder i spil) Udfordringen - At skabe sammenhæng - Prioritering af indsatsen - Disse familier kan forsvinde ift endnu tungere familier - Vi har ikke fokus og koordinering i dag Hvad vi skal gøre - 1. kontakt med familien: tænk alle medlemmer ind - Barn først vejlede forældre i arbejdsmarked om sygemelding eller lignende. - Voksen først spørg ind til familiens trivsel - Empowerment - Rundbordsindsats - Strategi for prioritering af indsatser - Tillid på tværs af centre OBS: Ny sagsbehandling behøver ikke koste noget, men er et andet mindset. Kræver tid. - Koordination - Færre kokke - Medarbejdere skal have tværgående viden om indsatser og ydelser fra de forskellige centre 39

40 Segment 6 Familier der modtageren overførsel og har en børnesag Karakter Segmentet er (en del af) en i forvejen erkendt problemstilling 3 Afgrænsning af målgruppen Segmentet kan identificeres via de eksisterende kontaktflader 5 Både og: vi bruger mest tid og kræfter på familier med komplekse problemstillinger. Segment 6 uden kronikere forsøges i dag løst uden koordination Segmentet er ikke allerede dækket af andre segmenter 4 Overlap med 10: Familier med angst og depression Effektivitet i nuværende håndtering Effektiviteten af udredning og visitation mv. bør forbedres 4 Koordineres på tværs og gøres helhedsorienteret Den samlede effekt af indsatserne bør forbedres 3 Der skal arbejdes på at gøre indsatserne entydige og sammenhængende 3 Mere opsøgende og mødes på tværs/faglighed, borgerne med og opstilling af mål Skabe mere struktur og lægge en tidsplan + koordinere mellem centre, familien i centrum Borgernes oplevelse af kvalitet og helhedsorientering bør forbedres 3 Passer med eksisterende politiske prioriteringer 3 Tidlig social indsats Sammenhæng til andre aktiviteter Kan benytte en eksisterende indsats 4 Bruge eksisterende indsatser meget mere på tværs Kan umiddelbart kobles til andre igangværende eller kommende projekter (indsatser under udvikling) 5 Den koordinerende sagsbehandler Muligt potentiale Forventning om et potentiale af en vis størrelse - målt i tid eller penge 5 Investeres tid: sagsbehandler + udfører 20 familier i beskæftigelse Formodning om en realistisk intervention, der kan indfri potentialet 5 Der blev nævnt flere løsninger i gruppen under workshoppen OBS: De blå tal er indsat af regionen på baggrund af andre skriftlige input fra gruppen, da disse ikke var udfyldt 40

41 Segment 7 (undersegment) Familier, som har en børnesag, kronisk sygdom og modtager en overførsel 41

42 Overblik segment 7: Familier med børnesag, kronisk sygdom og som modtager en overførsel DEFINITION AF FAMILIER I SEGMENTET: Familien modtager som minimum en af følgende indsatser på børne- og familieområdet: Anbringelse, døgninstitutioner for børn og unge, forebyggende foranstaltninger for børn og unge, herunder familiebehandling, opholdssteder mv. for børn og unge eller særlige dagtilbud til børn og unge. Dertil modtager mindst et familiemedlem en overførsel, og mindst et familiemedlem har en kronisk sygdom. NØGLETAL Antal familier 101 Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per familie Familier med enlig forsørger ,7 17% Familier med børn 92% Andel familier med en samlet omkostning under kr. 21% Kendetegn - Ustabile boligforhold, nomade tendens, økonomiske udfordringer - Usund levevis, livsstilssygdomme - Lav uddannelse - Lav forældrekompetence - angst for at få fjernet børn - Lav tillid til kommunen - Misbrug - Vold - Skolefraværd/særlige skoletilbud, - Lavt selværd, manglende motivation for beskæftigelse Systemperspektiv Forbedrings potentiale - Flaskehals i behandlingssystemet - mange behandlere, mange (sags)behandler skift - manglende tillid - kan ikke kommunikere internt i kommunen - Tættere samarbejde på tværs - viden om kompetencer, tilbud og indsatser i/mellem forvaltningerne + kommunalt/regional - Sundhedsindsatser til kronikere intensiveres + oplysning til andre forvaltninger - Screene borgere for sager i andre forvaltninger/tilbud - Fokus på stabile voksne: forældre i beskæftigelse, sociale aktiviteter og fritidsinteresser til voksne, sociale væresteder til kvinder - Mindske skolefraværd, fritidsinteresse til børnene 42

43 Segment 7: Familier, som har en børnesag og kronisk sygdom + overførsel DEFINITION AF FAMILIERNE I SEGMENTET Familien modtager som minimum en af følgende indsatser på børne- og familieområdet: Anbringelse, døgninstitutioner for børn og unge, forebyggende foranstaltninger for børn og unge, herunder familiebehandling, opholdssteder mv. for børn og unge eller særlige dagtilbud til børn og unge. Dertil har mindst et familiemedlem en kronisk sygdom, jf. side 39. Undersegmentet er defineret ved, at derudover modtager mindst et familiemedlem en overførsel, jf. s. 2 NØGLETAL Segmentet + overførsel ANTAL FAMILIEMEDLEMMER Antal familier Samlet omkostning Gennemsnitlig omkostning Heraf kommunale omkostninger Heraf regionale omkostninger FAMILIER FORDELT I OMKOSTNINGSINTERVALLER Gennemsnitlig antal kommunale ydelser per familie 6,7 7,7 Familier med enlig forsørger 16% 17% Familier med børn 72% 92% Andel familier med en samlet omkostning under kr. 35% 21% 43

44 Sygesikring Psykiatri Sygehus Segment 7: Familier, som har en børnesag og kronisk sygdom + overførsel REGIONAL AKTIVITET Segmentet + overførsel Andel Gns. antal kontakter Andel Gns. antal kontakter Indlæggelser 58% 2,4 59% 2,6 heraf akut 44% 2,3 35% 2,5 Ambulant 94% 10,9 72% 12,1 heraf akut 49% 2,5 42% 2,5 Indlæggelser 5% 1,4 6% 1,5 heraf akut 5% 1,4 6% 1,5 Ambulant 35% 11,2 37% 12,5 heraf akut 7% 1,1 8% 1,1 Kontakt til vagtlæge 66% 6,3 65% 6,7 Kontakt til egen læge 99% 27,7 99% 29,4 Kontakt til psykolog 8% 3,9 9% 4,6 OBS: Gns. antal kontakter er udregnet for de familier, som har modtaget ydelsen TOP 9 HYPPIGE KOMMUNALE YDELSER Segmentet + overførsel Andel Gns. omk. Andel Gns. Omk. Familiebehandling 67% % PPR 54% % Forebyggende foranstaltninger b/u 49% % Specialundervisning 45% % Sygedagpenge 40% % Aktivering 32% % Friplads 32% % Hjælpemidler 25% % Kontant- og uddannelseshjælp 20% %

45 Sundhedsområdet Kommunens centre Segment 7: Familier, som har en børnesag og kronisk sygdom + overførsel Segmentet SYGDOMME Antal Andel Gns. samlet omk. Antal + overførsel Andel Gns. samlet omk. DEN GENNEMSNITLIGE OMKOSTNING, kr. Kræft 24 18% % Hjertesygdom 9 7% % Slidgigt 13 10% % Rygsygdom 29 22% % Inflammatorisk Ledsygdom 16 12% % KOL 13 10% % Astma 20 15% % Knogleskørhed 1 1% % DiabetesType2 9 7% % Apopleksi 3 2% % Svær psykisk lidelse 17 13% % Demens 0 0% - 0 0% - DiabetesType1 8 6% % kronisk sygdom i familien Flere kroniske sygdomme i familien % % % % Misbrug 3 2% % Angst eller depression 18 14% %

46 Undersegment 6 & 7 Familier der modtageren overførsel, har en børnesag og en kronisk sygdom Prioritering af segmenter ØVELSE 1: Beskrivelse af 3 segmenter og prioriteringsårsager Forbedringsbehov i de kommunale serviceydelser Forbedringsbehov i de sundhedsmæssige serviceydelser Segment: 7 + overførsel - Relevant for alle forvaltninger - Forbedring af de - Viden om kompetencer af og regionen organisatoriske rammer indsatser - Antagelse om at vi kan flytte dem det skal være muligt at se, om der er en sag I en af de andre forvaltninger kommunalt/regionalt - Viden om kompetencer af indsatser I/mellem forvaltningerne. 46

47 Undersegment 7 Familier der har en børnesag, kronisk sygdom og overførsel ØVELSE 2: Beskrivelse af det udvalgte segment og prioriteringsårsager Segment: 7 + overførsel BORGERPERSPEKTIV (borgernes situation) Kendetegn: - Ustabile boligforhold, normade tendens, økonomiske udfordringer, usund levevis, lav uddannelse, lav forældrekompetence, lav tillid til kommunen, angst for at få fjernet bøn, misbrug, vold, livsstilssygdomme, skolefraværd/særlige skoletilbud, lavt selværd, manglende motivation for beskæftigelse Oplevelse: Flaskehals i behandlingssystemet, mange behandlere, mange (sags)behandler skift, manglende tillid, kan ikke kommunikere internt i kommunen Opnå: Forældre i beskæftigelse, mindske skolefraværd, stabile voksne, fritidsinteresse til børnene, sociale aktiviteter til voksne SYSTEMPERSPEKTIV (fagligheder i spil) Forbedringspotentiale - Sundhedsindsatser til kronikere intensiveres og oplyses til andre forvaltninger - Fritidsinteresser til voksne - Sociale væresteder til kvinder Viden/kompetencer - Information om hvad der er af tilbud kommunalt/regionalt Organisatoriske rammer: - Tættere samarbejde på tværs - Vi skal vide, at der er en sag i en anden forvaltning - Screene borgere for sager i andre forvaltninger/tilbud 47

48 Undersegment 7 Familier der har en børnesag, kronisk sygdom og overførsel Karakter Segmentet er (en del af) en i forvejen erkendt problemstilling 5 Segmentet kan identificeres via de Afgrænsning af målgruppen eksisterende kontaktflader 3 Svært at lave koblingen mellem centre Svært at se helhedsbilledet Segmentet er ikke allerede dækket af andre segmenter 3 Effektiviteten af udredning og visitation mv. bør forbedres 5 Effektivitet i nuværende håndtering Den samlede effekt af indsatserne bør forbedres 5 Der skal arbejdes på at gøre indsatserne entydige og sammenhængende 5 Borgernes oplevelse af kvalitet og helhedsorientering bør forbedres 5 Passer med eksisterende politiske prioriteringer 5 Sammenhæng til andre aktiviteter Kan benytte en eksisterende indsats 2 Kan umiddelbart kobles til andre igangværende eller kommende projekter (indsatser under udvikling) 3 Ny social indsats, tarsk-force indsats, mind set ændres, vilje til forandring Muligt potentiale Forventning om et potentiale af en vis størrelse - målt i tid eller penge 5 Formodning om en realistisk intervention, der kan indfri potentialet 5 48