GULDSMEDEFORSIKRING (Jewellers Block Insurance)

Transkript

1 Begæring om GULDSMEDEFORSIKRING (Jewellers Block Insurance) hos Lloyd s, London agentur as - Carl Gustavs Gade Taastrup agentur@dahlberg.dk Telefon: Telefax: Det er vigtigt, at alle spørgsmål besvares, og hvis der ikke er tilstrækkelig plads, bedes De venligst anvende et separat stykke papir. Alle ekstra ark papir skal dateres og underskrives. 1. a. Forsikringssøgendes navn a. og navn på datterselskaber / beslægtede selskaber: b. CVR nummer b. c. Forsikringssøgendes forretningsadresse c. d. Etage d. e. Telefon e. f. Hvor længe har De drevet virksomheden f. fra nuværende adresse? g. Har De tidligere drevet virksomhed fra anden g. adresse? I så fald, hvor og hvor længe 2. Virksomhedens art Detailsalg: % En gros: % Produktion: % Andet: 3. Beskæftigede personer a. Antal indehavere (direktører): a b. Antal ansatte b c. Mindste antal personer, som altid vil befinde c. sig i ekspeditionslokalet i åbningstiden: 4. Opgørelsesmetode På hvilket grundlag ønskes skader opgjort? Genanskaffelsespris N.B. Med mindre andet er aftalt, vil egne varer blive opgjort til indkøbspris excl. moms. Alle beløb, som er anført i denne begæring skal svare til den ønskede opgørelsesmetode

2 Side 2 5. Værdi af lager (i) Hvad var gennemsnitsværdien i løbet af de sidste 12 måneder? a. Eget varelager og kontanter: a. Kr. (Jævnfør besvarelsen af spørgsmål 4) b. Andres varer (f.eks. varer indleveret til reparation - b Kr. dog ikke varer indleveret for opbevaring) Total: Kr. Den samlede værdi fordeler sig, som følger: 1. Guld- og platinvarer samt perler 1. Kr. og ædelstene: 2. Armbåndsure: 2. Kr. 3. Andre ure samt sølvvarer og lignende: 3. Kr. (ii) Eventuel ønsket sæsonforhøjelse: (ii) Kr. (iii) Hvad var max. værdien af egne varer og andres varer samt kontanter på et givent tidspunkt i løbet af de sidste 12 måneder? (iii) Kr. 6. Værdien uden for pengeskab Hvad er den samlede værdi af alle guld- og platinvarer samt perler, ædelstene og armbåndsure, som befinder sig uden for pengeskab a. når forretningen er lukket? Kr. b. ved midlertidig lukning i løbet af dagen (f.eks. frokostpause) Kr. N.B. Med mindre andet er aftalt, vil max. værdien af en enkelt genstand af ovennævnte, som opbevares uden for pengeskab, når forretningen er lukket (incl. midlertidig lukning), være kr a Udstillingsvinduer og lign. 1. Antallet af udstillingsvinduer: Antallet af permanente udendørs udstillingsskabe: Antallet af mobile/flytbare udendørs udstillings-standere: Antallet af mobile/flytbare udendørs udstillings- bobler 4.

3 Side 3 7. b Max. værdi af udstillede genstande: Når forretningen Når forretningen er åben er lukket 1. i et enkelt udstillingsvindue: Kr. Kr. 2. i et enkelt permanent udendørs udstillingsskab: Kr. Kr. 3. i en enkelt mobil udendørs udstillings-stander Kr. inde når lukket 4. i en enkelt mobil udendørs udstillings- boble Kr. inde når lukket 5. af en enkelt genstand i udstillingsvindue: Kr. Kr. 6. af en enkelt genstand i mobil udendørs stander Kr. inde når lukket 7. af en enkelt genstand i mobil udendørs boble Kr. inde når lukket 8. i alle udstillingsvinduer og udendørs udstillingsskabe, -standere og bobler tilsammen: Kr. Kr. 8. I Udendørs risici Oplysninger om alle forsikrede effekter (inklusive kontanter til og fra bank) som blev transporteret uden for forsikringsstedet af ejer, ansatte, ejers repræsentanter, handelsrejsende, agenter og bude i de sidste 12 måneder. Gennemsnitlig værdi/beløb af Max. værdi/beløb a. I forsikringstagers egen by transporterede varer/kontanter pr. transport (i) Navne på involverede personer med undtagelse af bude: (ii) Antal bude involveret: b. Til andre steder i Danmark Navne på involverede personer med undtagelse af bude: 8. II Hjemme risici Hvis ejer, dennes ansatte eller andre, af en eller anden grund, tager varer med hjem til deres private bopæl, ønskes følgende oplysninger: a. Personens navn: a. b. Privat adresse: b. c. Max. værdi af varer: c. d. Oplysninger om pengeskab d. og andre sikkerhedsforanstaltninger e. Vil varerne nogen sinde være efterladt e. Ja Nej uden opsyn på den private adresse? (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger) Hvis forsikringen skal omfatte andre end ovennævnte person, bedes De venligst besvare de samme spørgsmål på et separat ark papir, som vedlægges denne begæring

4 Side 4 8. III Varer i andres varetægt Hvis varer lejlighedsvis opbevares hos kunder, reparatører eller andre, ønskes følgende oplysninger: a. Hvad har gennemsnitsværdien af sådanne varer a. Kr. været i løbet af de sidste 12 måneder? b. Hvad har max. værdien været af varer opbevaret b. Kr. hos en enkelt kunde, reparatør eller anden person på et givet tidspunkt i løbet af de sidste 12 måneder? 8. IV Forsendelser Hvis forsikringen skal omfatte forsendelse af varer, ønskes følgende oplysninger: Hvad har den samlede værdi været af samtlige forsendelser i løbet af de sidste 12 måneder inden for følgende kategorier: a. Anbefalede postforsendelser i Danmark: a. Kr. Forsendelser pr. DHL, FedEx, UPS eller andre i Danmark b. (i) Anbefalede postforsendelser til udlandet: b. (i) Kr. (ii) Anbefalede luftpostforsendelser til udlandet: b. (ii) Kr. (iii) Forsendelser pr. DHL, FedEx, UPS eller andre til udlandet: Til hvilke fremmede lande blev varerne primært sendt? Kr. b. (iii) Kr. 8. V Udstillinger Hvis forsikringen skal dække i forbindelse med udstillinger, messer eller lign., ønskes følgende oplysninger: a. Hvor mange udstillinger etc. forventer De at deltage i a. i løbet af de kommende 12 måneder? b. Hvor vil disse udstillinger etc. finde sted? b. c. Hvad vil den højeste samlede værdi være i forbindelse med en enkelt udstilling etc.? c. Kr. d. Udstiller De varer på hoteller, klubber eller andetsteds? d. Ja Nej Hvis ja, bedes De venligst give nærmere oplysninger om værdier og sikkerhedsforanstaltninger. 8. VI Dækning andetsteds (incl. forsendelser) Hvis forsikringen skal dække uden for forsikringsstedet (anført under 1.c. på begæringens forside), ønskes følgende oplysninger: Hvilken beløbsgrænse ønskes for en enkelt skade, a. Kr. som indtræffer uden for forsikringsstedet? (Denne beløbsgrænse vil ikke gælde for varer, som opbevares i pengeskab eller bankboks)

5 Side 5 SIKRINGSFORANSTALTNINGER Generelle sikringsforanstaltninger på forsikringsstedet 9. a. Er forsikringsstedet beboet om natten af forsikringssøgende? Ja Nej b. Er forsikringsstedet beboet om natten af en ansat eller en vicevært? Ja Nej 10. Er der nogen udvendige nedgange til kælderlokale Ja Nej (Hvis ja, oplys venligst om sikkerhedsforanstaltninger) 11. Oplysninger om nedennævnte samt om hvorledes de er sikret: a. Alle yderdøre 1. Hoveddør: 2. Bagdør: b. Alle indvendige døre b. c. Alle ikke-udstillingsvinduer c. d. Alle øvrige åbninger d. (fx ovenlysvinduer, vinduer over døre og udgange til taget) 12. Oplysninger om udstillingsvinduer og -skabe samt om hvordan de er sikret: a. Hvilken type glas er anvendt i: 1. alm. udstillingsvinduer? permanente udendørs udstillingsskabe? mobile/flytbare udendørs udstillingsstandere? mobile/flytbare udendørs udstillings- bobler? 4. b (i) Er alle dele af vinduesudstillingen, som omfatter b (i) Ja Nej smykker, guld, sølv, platin, perler og ædelstene samt armbåndsure hovedsageligt adskilt fra den øvrige del af udstillingen? b (ii) Hvilke forholdsregler er truffet for at beskytte den bagerste del af vinduesudstillingen b (ii) b (iii) Er adgang til vinduesudstillingen permanent b (iii) Ja Nej aflåst og nøgler fjernet? b (iv) Er indvendige udstillingsmontre også aflåst b (iv) Ja Nej og nøglen fjernet?

6 Side 6 c Om natten og på alle andre tidspunkter når forretningen er lukket c (i) Er alle udstillingsvinduer og eventuelle c (i) Ja Nej udendørs udstillingsskabe beskyttet udvendigt med enten skodder eller gitter? c. (ii) Oplys venligst hvordan de er sikret c (ii) c (iii) Dækker nævnte sikring hele forretningens facade? c (iii) Ja Nej d I forretningens åbningstid Er alle udstillingsvinduer og udendørs udstillingsskabe, som indeholder smykker, guld, sølv, platin, perler og ædelstene samt armbåndsure beskyttet indvendigt med: d (i) fast gitter dækkende hele udstillingen? d (i) Ja Nej eller d (ii) ophængt glas mellem vinduesruden og d (ii) Ja Nej de udstillede genstande d (ii) a (Hvilken type glas er det ophængte glas?) d (ii) a d (iii) Kan man nå ind til de udstillede genstande under, d (iii) Ja Nej over eller rundt om det indvendige gitter eller det ophængte glas? (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger) 13. Tyverialarm Er der installeret tyverialarm? Ja Nej Hvis ja, a. Er alarmen tilsluttet en alarmstation a. Ja Nej b. Alarmens navn og mærke b. c Hvem har installeret alarmen? c. d. Omfatter alarmen en hold-up /panik knap? d. Ja Nej e. Er den omfattet af en vedligeholdelseskontrakt? e. Ja Nej 14. Pengeskab Er der installeret pengeskab? Ja Nej Hvis ja a. Pengeskabets navn eller mærke (evt. type) a. b. Anskaffelsesår og købspris b. c. Nyt eller brugt ved anskaffelsen c. d. Skabets størrelse d. e. Skabets vægt e. f. Hvor er skabet anbragt? f. g. Er det fritstående, indbygget eller fastnaglet? g. h. Er det synligt fra gaden? h. Ja Nej

7 Side Strong Room ( Boksrum ) Er der et selvstændigt strong room ( boksrum ) på forsikringsstedet? Ja Nej (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger) 16. Nøgler Er alle nøgler (incl. nøgler til alarm, pengeskab og strong room ) Ja Nej fjernet fra forsikringsstedet, når forretningen er lukket? 17. Øvrige sikkerhedsforanstaltninger Er der foretaget andre sikkerhedsmæssige foranstaltninger Ja Nej end de, som allerede er nævnt? (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger) 18. Lageropgørelse a. Hvornår blev den seneste lageropgørelse foretaget? a. b. Føres der nøje regnskab med alle salg, køb og andre b. Ja Nej transaktioner? 19. Tidligere skader Har De haft nogen skader inden for de seneste 5 år? Ja Nej (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger om skadernes art, skadestidspunkt og skadesbeløb 20. Kvitteringer a Er det almindelig gældende praksis, at kunder får udleveret Ja Nej en kvittering ved indlevering af varer, og at denne kvittering skal afleveres, for at kunden kan få udleveret varen igen? b. Anvendes der også kvitteringer i forbindelse med udlevering Ja Nej af varer, som lejlighedsvis skal opbevares hos kunder, reparatører og andre personer?

8 Side Forsikringssum Ønskede forsikringssum? a. Eget varelager og kontanter samt andres varer a. Kr. b. Butiks- og kontorinventar, installationer, tilbehør, b. Kr. maskiner, anlæg, pengeskabe, alarmsystemer, lejers istandsættelse og forbedringer og alt andet inventar (excl. egne og andres varer). Nævnte genstande, som alle vedrører forsikringsstedet, er dækket mod brand, lynnedslag, eksplosion, skade ved nedstyrtning af fly samt mod tyveri og forsøg herpå samt storm, uvejr og oversvømmelse. Total: Kr. Ønskede tillægs-dækninger: c. Glasforsikring c. Kr. d. Udvendige facadeskilte og/eller markiser d. Kr. e. Driftstabsforsikring e. Kr. f. Forsikring ved mystisk og uforklarligt tab f. Kr eller bortkomst samt ved tricktyveri 22. Referencer (Kun ved nytegning) 23. Anden forsikring a. Har Lloyd s eller anden forsikringsgiver nogen sinde a. Ja Nej opsagt eller afvist af tegne forsikring for Dem eller Deres virksomhed? b Har De tidligere haft forsikring for den virksomhed b. Ja Nej for hvilken, De nu ønsker at tegne forsikring? (Hvis ja, ønskes nærmere oplysninger om: tidligere forsikringsgiver, forsikringssum og om hvorfor forsikringen ophørte) 24. Er der andre omstændigheder, som efter Deres opfattelse, Ja Nej kunne have betydning for bedømmelsen af den risiko, for hvilken De ønsker at tegne forsikring? Underskrivning af denne begæring er ikke bindende for forsikringstager, men det aftales, at denne begæring danner grundlag for forsikringen, såfremt denne tegnes. Jeg har læst ovenstående, og bekræfter at der, efter min bedste overbevisning, er givet et sandt og fuldt billede. Jeg kan herved bekræfte, at hvis denne forsikring bliver tegnet, så vil de nævnte sikringsforanstaltninger ikke blive slettet eller ændret til ugunst for assurandørerne uden disses accept. Dato: forsikringssøgendes underskrift