Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Granbakken Bo og Aktivitetscenter, Region Midtjylland

Transkript

1 Olof Palmes Allé Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2013 Granbakken Bo og Aktivitetscenter, Region Midtjylland

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 5 Standard 1.1 Kommunikation... 6 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 8 Standard 1.3 Individuelle planer Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.5 Magtanvendelse Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse Side 2

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Granbakken Bo og Aktivitetscenter blev foretaget den 21. november af surveyor Louise Madsen, Region Nordjylland og surveyor Anette Bjerkesmoen Olsen, Region Sjælland. Else Pedersen, Region Syd deltog som observatør. Surveyors og observatør er underlagt regler for tavshedspligt 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Den færdige rapport med surveyornes indstillinger forelægges et evalueringsnævn, der har til opgave at samstemme afgørelserne på tværs og dermed sikre en ensartet vurdering på tværs af tilbud. Det er dermed også nævnets rolle at lægge den linje, der ligger til grund for de vurderinger, der foretages på de eksterne evalueringsbesøg. Der tages forbehold for, at såvel surveyors som nævnsmedlemmer kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region, ligesom nævnsmedlemmerne undlader at deltage i afgørelser vedrørende tilbud i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Lovgrundlag Granbakken Bo- og Aktivitetscenter er et botilbud i henhold til Serviceloven 107 og 108, som siger, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde midlertidigt ophold i boformer og ophold i boformer, der er egnet til længerevarende ophold, til personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller pleje. Målgruppe Granbakken er en driftsklynge under Specialområdet Udviklingshæmning og ADHD. Granbakken består af afdelingerne: Grankoglen 1, Grankoglen 2 og Åbrinken, som fysisk er placeret sammen og afdelingen Gården, som består af to boafdelinger Egegården og Askegården. Det er Gården med afdelingerne Askegården og Egegården, som det eksterne evalueringsbesøg koncentrerer sig om. Målgruppen på Askegården er voksne fra 18 år med varig, nedsat psykisk funktionsevne, ADHD, Prader- Willi Syndrom, personer, der har psykosociale og psykiatriske problemstillinger, adfærdsforstyrrelser, kontaktforstyrrelser, problemskabende og udadreagerende adfærd. Nogle har dom til tilsyn eller anbringelse. Kommentar [l1]: Der er også boligere efter SEL 83 til 85 Kommentar [l2]: Afdeling Gården er dagbeskæftigelse, Egegården og Askegården er to bo afdelinger, de er tre afdelinger. Kommentar [l3]: Det er ikke kun på Askegården, men på hele Granbakken Medarbejdersammensætning På afdelingen Askegården er der ansat 17 pædagogiske medarbejdere, og på Egegården er der ansat 12 pædagogiske medarbejdere. Side 3

4 Boliger & Fællesarealer Afdelingerne Askegården og Egegården består hver især af otte lejligheder samt fælleskøkken, dagligstue og terrasse. Antal pladser Afdelingerne Askegården og Egegården har hver især otte døgnpladser. Særlige forhold Granbakken er sammen med seks tidligere voksensociale tilbud blevet fusioneret og hører nu under det nye voksensociale tilbud Specialområde Udviklingshæmning og ADHD. 4. Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med Lars Petersen, områdeleder, Marianne Eskesen, afdelingsleder Grankoglen og Søren Tøstesen, afdelingsleder Egegården. Kommentar [l4]: Pedersen Kommentar [l5]: Thøstesen I medarbejderinterviews deltog to medarbejdere, en fra Askegården og en fra Egegården. Der blev foretaget interview med to beboere. Surveyorteamet foretog rundgang på Askegården. Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed på dagen: Ydelsesspecifikke standarder Retningsgivende dokumenter regionale og lokale for de seks ydelsesspecifikke standarder: kommunikation, brugerinddragelse, individuelle planer, magtanvendelse, medicinhåndtering og utilsigtede hændelser Audit referater og handleplaner for de ydelsesspecifikke standarder: kommunikation, brugerinddragelse og individuelle planer Kvalitetsovervågning og handleplan for standarderne: medicinhåndtering, magtanvendelse og utilsigtede hændelse Individuelle planer for to borgere: den seneste indflyttede (for mere end tre måneder siden) og den seneste, som har haft fødselsdag Afdækning af de to borgeres kommunikative ressourcer (dokumenteret i Bosted) Afdækning for de to borgeres forudsætninger for brugerinddragelse (dokumenteret i Bosted) Dokumentation for indsatsen for mål/ delmål i individuelle planer (dokumenteret i Bosted) Dagbogsnotater for de seneste 14 dage for de to beboere De to udvalgte beboeres medicinskema De to seneste magtanvendelse Referater fra personalemøde, hvor magtanvendelser er drøftet ( ) Referater fra de seneste tre beboermøder Medicinlister ved medicinrum Gennemgang af medicinrum To analyser af utilsigtede hændelse Side 4

5 Organisatoriske standarder Retningsgivende dokumenter for kompetenceudvikling, arbejdsmiljø og ledelse Audit for de organisatoriske standarder, herunder den prioriterede handleplan En skriftlig strategisk kompetenceudviklingsplan MUS-skabelon Lokal arbejdsmiljøaftale, herunder retningslinjer for arbejdet med APV og trivselsmålinger Personalemødereferater (arbejdsmiljø) Dagsorden og referater fra LMU Plan for kompetenceudvikling på strategisk niveau Virksomhedsgrundlag, herunder beskrivelse af værdier, mission og vision Introduktionsplan for nye medarbejdere, herunder introduktion af værdier 5. Konklusion Surveyorne indstiller på baggrund af evalueringsbesøget på Granbakken, at tilbuddets arbejde med standardernes fire trin fører til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: Ikke opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Indstillingen uddybes i det nedenstående: Side 5

6 Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger Begrundelse: Der er både regional retningslinje og lokal tilføjelse og begge er i overensstemmelse med standardens krav. Kravene på trin 1 i standarden vurderes opfyldt. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter for kommunikation. Ledelsen fortæller, at kommunikationen med borgerne er central. I interview med medarbejderne fremgår det, at der ved indflytningen foretages en afdækning af borgerens kommunikation på baggrund af det materiale, der foreligger for den pågældende borger. Efter tre måneder udarbejdes kommunikationsafdækningen på baggrund af observationer. Afdækningen evalueres minimum en gang om året og i løbet af året, hvis der opstår behov for det. Der arbejdes på nuværende tidspunkt på at udarbejde en ny skabelon til afdækning af de kommunikative ressourcer. Medarbejderne fortæller, at afdækningen af borgerens kommunikation sikres brugt ved at indføre det i det pædagogiske fokus. Det pædagogiske fokus anvendes dagligt, og medarbejderen sætter sig ind i den enkeltes kommunikation, inden arbejdet påbegyndes. Når nyt personale møder ind i en vagt, er der en times overlap, hvor beboerens kommunikation er i fokus. I de tilfælde, hvor der er usikkerhed i forhold til en beboers kommunikation, drøftes dette i medarbejdergruppen. Nye oplevelser i forhold til kommunikation skrives ind i It-fagsystemet Bosted og præciseres hver gang, der er nye oplysninger. I interview med beboerne fremgår det, at beboerne oplever, at der er en god tone på Granbakken, og at der er en klar og tydelig kommunikation på tilbuddet. Af dokumentgennemgang fremgår det, at de to gennemgåede kommunikative afdækninger for to beboere lever op til den regionale retningslinje. Afdækninger berører stillingtagen til forskellige kommunikationsformer, og afdækningen beskriver hvilke forhold, der har indflydelse på den enkeltes kommunikation. Dokumentgennemgangen viser, at der er vedlagt skema til afdækning af de kommunikative forudsætninger. Skemaet er udarbejdet september 2013 og står overfor at skulle implementeres på tilbuddet. Side 6

7 Der foreligger skriftlige kommunikative afdækninger, medarbejderne kender og anvender retningslinjerne. På baggrund heraf vurderes standarden helt opfyldt på trin 2. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Ledelsen oplyser, at de oplever audit som en øjenåbner. Medarbejderne oplyser, at de har haft stort fagligt udbytte af audit. Gennem afholdelse af audit blev medarbejderne opmærksomme på, hvordan de tydeliggør hvilke faglige metoder, der anvendes til afdækningen. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger fyldestgørende auditreferater. Det vurderes, at trin 3 er helt opfyldt, da der er afholdt audit. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgangen viser, at der er udarbejdet en plan for iværksættelse af de konkrete tiltag i forbindelse med auditering af kommunikation. Audit viste, at der med fordel kan udarbejdes nye skemaer, der sikrer, at alle forhold i de retningsgivende dokumenter opfyldes. Disse skemaer er set af surveyorne, men tilbuddet oplyser, at de ikke er implementerede. Trin 4 vurderes helt opfyldt, da der er udarbejdet en opfølgningsplan, hvor det er beskrevet, hvordan, hvornår og hvem, der er ansvarlige for udførelsen. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Side 7

8 Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse Eftersom der foreligger fælles regionale retningsgivende dokumenter med lokale tilføjelser, der lever op til standardens krav, vurderes standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at ledelsen kender og anvender de retningsgivende dokumenter for brugerinddragelse. I interview med medarbejderne fremgår det samlet, at afdækningen af beboerens forudsætninger for inddragelse tager udgangspunkt i den beboerbeskrivelse, der er udarbejdet. Af beboerbeskrivelsen vil det fremgå, hvis der er særlige forhold i dommen, som begrænser den personlige indflydelse på eget liv. Efter indflytningen og minimum én gang årlig gennemgås beboerbeskrivelsen ud fra et fast skema, hvor beboerens ønsker, indflydelse og mål bliver gennemgåede i relation til hvilke områder, beboeren gerne vil arbejde videre med. Skabelonen sikrer, at der bliver foretaget en afdækning både på individuelt og på fælles niveau jævnfør det retningsgivende dokument. Emner er blandt andet bolig/ beskæftigelse, fritid, økonomi, mad, sundhed, valg af læge, planlægning af hverdagen, fremtid og sociale relationer. Såfremt det ikke er muligt at gennemgå punkterne i skemaet med beboeren, noteres det altid i den individuelle plan. Har den enkelte beboer således begrænsninger i forhold til brugerinddragelse, er det beskrevet i planen, og i de tilfælde vil personalet på baggrund af kendskabet til den enkelte beboer og observationer opstille mål for beboeren. Der vil altid blive arbejdet hen imod, at den enkelte beboer får stor selv- og medbestemmelse over eget liv. Medarbejderne fortæller, at der afholdes beboermøde hver uge med fast dagorden og referat. Medarbejderne fortæller slutteligt, at der på nuværende tidspunkt arbejdes på at udarbejde et hjælpeskema til afdækningen af beboerens forudsætninger for indflydelse, hvilket skal sikre og hjælpe personalet med at komme omkring alle krav i det retningsgivende dokument. Kommentar [l6]: I standarden bruges forudsætning for indflydelse og ikke forudsætning for inddragelse. I interview med beboerne fremgår det, at de oplever at have stor indflydelse på eget liv. Beboerne bekræfter, at der afholdes beboermøder, og at man som beboer kan være med til at bestemme på tilbuddet. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der gennemføres beboermøde hver uge. Ved dokumentgennemgang gennemgås de seneste tre beboermødereferater. I referaterne ses blandt andet en oversigt over husregler, som drøftes på beboermøder. Ved dokumentgennemgang ses to afdækninger af beboerens forudsætninger for indflydelse. Side 8

9 Ved rundgang ses ophængte beboermødereferater, menuplaner, husordener og planer over, hvem der er på arbejde den pågældende dag. Medarbejderne kender og anvender de retningsgivende dokumenter, hvilket ses i de skriftlige afdækninger for brugernes forudsætninger for indflydelse. Interviewene viser, at medarbejderne har en forståelse for sagsgang og systematikken i afdækningen. På den baggrund vurderer surveyorne, at standardens trin 2 er helt opfyldt. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af borgernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med medarbejderne fremgår det, at audit viste, at der er mangler i forhold til nogle af afdækningerne. På baggrund af audit skal der således udarbejdes et hjælpeskema til afdækning af beboerens forudsætninger for indflydelse, som skal sikre, at det bliver nemmere at komme omkring alle forhold i standarden. Interview med medarbejdere og auditreferat bekræfter, at der er foretaget en auditering på tilbuddets arbejde med afdækning af beboernes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med indikator 3, 4 og 5. Det vurderes, at trin 3 er helt opfyldt, da der er afholdt audit. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Ved dokumentgennemgang fremgår det, at der er udarbejdet en plan for opfyldelse og iværksættelse af konkrete tiltag i forhold til standarden. Der er udarbejdet en opfølgningsplan, hvorved trin 4 vurderes opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Surveyorne vurderer, at der er overensstemmelse mellem de retningsgivende dokumenter, interviewene og dokumentgennemgangen, og at der arbejdes systematisk med brugerinddragelse, hvad angår såvel afdækning af forudsætninger for indflydelse som løbende afklaring og håndtering af ønsker samt evaluering og eventuelt revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Side 9

10 Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer Surveyorne har set det regionale og lokale retningsgivende dokument og vurderet, at det er i overensstemmelse med standardens trin 1 indikator 1. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter for individuelle planer. I interview med medarbejderne fremgår det, at beboerens individuelle plan er et aktivt redskab i det daglige arbejde. Medarbejderne fortæller, at når der er nye observationer og oplysninger i forhold til en beboer, skrives disse observationer ind i den pågældende beboers individuelle plan. Målene indskrives i it-fagsystemet Bosted, og medarbejderne fortæller, at alle bevægelser i forhold til målene skal fremgå i dagbogsnotater. I de tilfælde, hvor der er spørgsmål i forhold til dagbogsnotaterne, tager teamkoordinatoren det op til drøftelse på personalemøder. Kontaktpersoner tager også spørgsmål omkring daglige tiltag op på personalemøderne. Medarbejderne fortæller, at man på tilbuddet er meget opmærksom på hinanden og på hinandens funktion i kontaktteamet. Medarbejderne oplyser, at medarbejderne på tilbuddet er åbne for at støtte og korrigere hinanden. Medarbejderne oplyser, at der, når en beboer flytter ind, udarbejdes en foreløbig plan på baggrund af de oplysninger, der forefindes fra eksempelvis tidligere botilbud. Efter tre måneder færdiggøres planen og justeres i forhold til tilbuddets egne observationer og beboernes input. Medarbejderne fortæller, at der opstilles mål i samarbejde med beboerne. I de tilfælde, hvor dette ikke kan lade sig gøre, noteres dette i planen. Teamet omkring den enkelte beboer er ansvarlig for udarbejdelsen af den pågældendes plan, men den enkelte beboers individuelle plan gennemgås altid på personalemøder, således at alle medarbejdere har kendskab til de konkrete indsatser. Medarbejderne fortæller, at der ikke arbejdes efter en ny individuel plan for en beboer, før alle medarbejdere kender den nye individuelle plan for beboeren. I interview med beboerne fremgår det, at beboerne kender deres individuelle plan, og at de har været med i udarbejdelsen af planen. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der er gennemgået to individuelle planer, hvor der er opstillet mål og delmål, ligesom det fremgår, hvorvidt beboerne har været med i udarbejdelsen. Ved gennemgang af dagbogsnotater fremgår det, at der ikke systematisk er dokumenteret, hvorvidt der arbejdes med de opstillede delmål. Side 10

11 Det vurderes, at der arbejdes grundigt og struktureret med de individuelle planer, og at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt. På denne baggrund vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: I interview med medarbejdere fremgår det, at audit har været en øjenåbner, og at det har skabt en forståelse for hvilke tiltag, der skal iværksættes for at leve op til standarderne. Audit har vist, at dokumentationen af omsætningen af mål delmål er en udfordring. Der er igangsat en plan for at implementere dokumentation i it-fagsystemet Bosted. Medarbejderne oplyser, at tilbuddet på baggrund af audit opstillede nye konkrete mål og delmål. Disse mål har surveyorne set for to udvalgte beboere. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger et auditreferat, der bekræfter, at der er foretaget auditering på tilbuddet. Det vurderes, at trin 3 er helt opfyldt, da der er afholdt audit. Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Det fremgår af dokumentgennemgang, at der er udarbejdet en opfølgningsplan. Det vurderes, at relevante udviklingspunkter er medtaget fra audit. Der er udarbejdet en opfølgningsplan, hvorved trin 4 vurderes opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet indstilling Surveyorne vurderer, at medarbejderne kender standarden og de retningsgivende dokumenter, og at der foreligger individuelle planer med mål og delmål. Mål og delmål er ikke systematisk dokumenteret i it-fagsystemet Bosted, men der er igangsat aktiviteter, der skal sikre, at mål og delmålsarbejdet bliver systematiseret. På den baggrund vurderer surveyorne, at standarden for brugerinddragelse er helt opfyldt. Side 11

12 Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Surveyorne har set det regionale og lokale retningsgivende dokument og vurderet, at det er i overensstemmelse med standardens trin 1 indikator 1. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddet kender og anvender det retningsgivende dokument for medicinhåndtering. I interview med medarbejderne fremgår det, at der er uddannet en medicinansvarlig medarbejder, som oplærer de øvrige medarbejdere i korrekt medicinhåndtering. Medarbejderne fortæller, at de føler sig godt klædt på til opgaven. Dosering af medicin foregår på den måde, at en medarbejder pakker medicinen, og en anden medarbejder efterfølgende kontrollerer pakningen af medicinen. Efter pakning noteres det i itfagsystemet Bosted. Medarbejderne fortæller, at medicin doseres ved brug af handsker. Ved fejlmedicinering kontaktes læge. Medarbejderne fortæller, at der er meget få utilsigtede hændelser i forhold til medicin. Ved rundgang observeres det, at der ikke er cpr-nummer på nogen af medicinæskerne. Da surveyorne spørger ind til dette forhold, er medarbejderne ikke opmærksomme på, at dette er et krav. Rundgangen viser, at medicinrummet er aflåst, og at ubrudt medicin opbevares adskilt fra den medicin, der er i brug. I interview med beboere fremgår det, at begge beboere modtager medicin, og at ingen af beboerne har oplevet fejl. Af dokumentgennemgang fremgår det, at surveyorne har set to dokumentskemaer og set medicinmodulet i it-fagsystemet Bosted, hvor medarbejderne kvitterer for udleveret medicin. Surveyorne vurderer trin 2 som ikke opfyldt, idet det vurderes som en væsentlig fejl, at der ikke er cpr-nummer på doseringsæskerne, og at de interviewede medarbejdere ikke har opdaget, at dette er et krav. Kommentar [l7]: Det er korrekt at der i retningsgivende dokumenter er anført at der skal være CPR-numre på doseringsæsker. Der kan dog alligevel stilles spørgsmålstegn ved hvor væsentligt dette skal vurderes i forbindelse med Granbakken. Granbakken er et lille sted og personalet identificerer den enkelte ved navn i alle medicinprocesser. På det tidspunkt hvor den eksterne evaluering foregik, var der ikke to beboere med samme navn derfor har behovet for CPRidentifikation ikke været til stede. Region Midtjylland har i forbindelse med den kvalitative selvevaluering/audit også gennemført en kvantitativ selvevaluering af standarderne i kvalitetsmodellen dermed også af medicinhåndtering. Selvevalueringen er baseret på minimum 10 beboere. For Granbakken er datagrundlaget 11 beboere. Selvevalueringen viser at der er sikre arbejdsgange for medicinhåndtering på Granbakken. Alle delprocesser: ordination, dispensering, administration er dokumenteret i Bosted. Dokumentation er vedlagt. Side 12

13 Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Auditreferat viser, at tilbuddet ikke har auditeret efter den gældende standard for medicinhåndtering. Audit er ikke afholdt efter de kriterier, der er angivet i standarden. Tilbuddet har i stedet set på de overordnede arbejdsgange. På baggrund heraf vurderer surveyorne, at standarden for medicinhåndtering ikke er opfyldt på trin 3. Standarden for medicinhåndtering vurderes ikke opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Dokumentgennemgang viser, at den udarbejdede handleplan ikke kan bedømmes, idet audit ikke forholder sig til de kriterier, der er fastsat i standarden for medicinhåndtering. Handleplanen kan ikke bedømmes, fordi audit ikke er afholdt efter de kriterier, der er angivet i standarden. På baggrund heraf vurderer surveyorne, at standarden for medicinhåndtering ikke er opfyldt på trin 4. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Ikke opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at standarden for medicinhåndtering ikke er opfyldt, da der mangler cpr-numre på medicinæsker. Derudover er auditeringen ikke afholdt efter gældende krav i standarden, og der ses ikke initiativer til at rette op herpå. På baggrund heraf vurderes standarden for medicinhåndtering ikke opfyldt. Kommentar [l8]: Granbakken har gennemført audit efter den gældende standard. Referat er vedlagt. Region Midtjylland har udarbejdet eget selvevauleringsmateriale, så evt. har surveyors kigget et forkert sted. Se i øvrigt kommentar i mailen Kommentar [l9]: Idet trin 3 er gennemført, formodes en ændring i vurderingen af trin 4. Side 13

14 Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for Magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1 (og indikator 1). Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Eftersom der foreligger et retningsgivende dokument, som vurderes at leve op til standardkravene, samt en lokal tilføjelse, er standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter for magtanvendelse. I interview med medarbejderen fremgår det, at der overvejende forekommer magtanvendelser, hvor beboeren føres på værelset. Medarbejderne fortæller, at der på stedet er et godt kendskab til lovgivningen på området, og at der har været afholdt undervisning af ekstern konsulent. Medarbejderne oplyser desuden, at alle magtanvendelser gennemgås på personalemøder, og at de beslutninger af forebyggende karakter, der træffes, føres ind i de individuelle planer. Medarbejderne fortæller, at der er tale om en målgruppe, hvor der typisk kan være mange magtanvendelser. Dette er dog ikke tilfældet på Askegården og Egegården, idet der arbejdes meget forebyggende og konfliktnedtrappende. Medarbejderen oplyser, at der er stort fokus på efteruddannelse for medarbejderne indenfor konflikthåndtering. I interview med beboerne fremgår det, at ingen af dem har været udsat for magtanvendelser. Af dokumentgennemgang fremgår det, at der foreligger to indberetninger om magtanvendelse, som følger lovgivningen og den regionale og lokale retningslinje i sin behandling. Der er ligeledes gennemgået to referater fra personalemåder, som viser, at der er fulgt op. Medarbejderne kender og anvender det retningsgivende dokument for magtanvendelse, og den indhentede dokumentation bekræfter, at der er arbejdet systematisk med området. På baggrund heraf vurderes standarden for magtanvendelse helt opfyldt på trin 2. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Side 14

15 Der foreligger et auditreferat, som viser, at der er foretaget en auditering af tilbuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Det fremgår af auditreferatet, at auditpanelet har vurderet indikator 3 Der er gennemført audit i overensstemmelse med kravene på trin 3, og derfor vurderer surveyorne, at standardens trin 3 er helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang fremgår det, at der udarbejdet en handleplan på baggrund af audit. Der er udarbejdet en opfølgningsplan, hvorved trin 4 vurderes opfyldt. Samlet indstilling for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Begrundet indstilling: Surveyorne vurderer, at de retningsgivende dokumenter er kendt og anvendt, hvilket bekræftes af interviews og dokumentgennemgang. Der er foretaget en kvalitetsovervågning på trin 3 og 4. Derfor vurderer surveyorne, at standarden for magtanvendelser er opfyldt. Side 15

16 Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Surveyorne har set det regionale og lokale retningsgivende dokument og vurderet, at det er i overensstemmelse med standardens trin 1 indikator 1. De lokale retningslinjer er ikke dateret, men dette findes at være af mindre væsentlig betydning. På baggrund heraf vurderes standardens trin 1 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interviewet med ledelsen fremgår det, at tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter i forhold til utilsigtede hændelser. Ledelsen fortæller, at det på tilbuddet er en af medarbejderne, der koordinerer utilsigtede hændelser. Denne koordinator har til opgave at sikre kvaliteten af indrapporteringen, og at der rapporteres. Der har været flest utilsigtede hændelser i forhold til medicinfejl og en enkelt utilsigtet hændelse i forhold til sektorovergang. I interview med medarbejderne fremgår det, at de kender og anvender de retningsgivende dokumenter i forhold til utilsigtede hændelser. Af dokumentgennemgang fremgår det, at surveyorne har set to rapporter for utilsigtede hændelser, som lever op til kravene. Surveyorne vurderer, at medarbejderne kender det retningsgivende dokument og ved, hvordan de skal forholde sig, såfremt utilsigtede hændelser skal rapporteres. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Surveyorne konstaterer ved dokumentgennemgang, at der er afholdt kvalitetsovervågning som beskrevet i auditmanualen. Det fremgår af auditreferatet, at tilbuddet ved auditeringen har vurderet de forhold, der indeholdes i indikator 3. Side 16

17 Surveyorne vurderer på den baggrund, at tilbuddet har gennemført en kvalitetsovervågning af egen praksis, der lever op til kravene i standarden. Derfor er standardens trin 3 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger en opfølgningsplan, som er udarbejdet på baggrund af seneste audit. Der er udarbejdet en opfølgningsplan, hvorved trin 4 vurderes opfyldt. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med utilsigtede hændelser, hvad angår såvel rapportering og analyse af utilsigtede hændelser som igangsætning og formidling af forebyggende tiltag samt evaluering og eventuel revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Side 17

18 Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. Surveyorne har set det regionale retningsgivende dokument og vurderet, at det er i overensstemmelse med standardens trin 1 indikator 1. På baggrund heraf vurderes standarden for kompetenceudvikling helt opfyldt på trin 1. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddet, efter den organisationsændring, de har været igennem, har været udfordret af at skulle opkvalificere mange medarbejdere, der som udgangspunkt var uuddannede. Ledelsen fortæller, at der på tilbuddet anvendes et kompetenceudviklingsredskab Symfonien, som organiserer arbejdet med både strategi og lokale udviklingsplaner. Alle afdelinger og medarbejdere får udarbejdet kompetenceprofiler, og kompetencer og afdelingens/ organisationens behov matches. Kommentar [l10]: Symfoni I interview med medarbejderne fremgår det, at de føler sig rigtig godt klædt på i forhold til kompetenceudvikling - ikke mindst fordi kommunikationen i organisationen er god. Det faglige niveau er præget af, at kursusbudgettet er lille, dette forhold er dog blevet meget bedre i den nye organisation, og der er en forventning til, at programmet Symfonien vil hjælpe. Efter organisationsændringen er der en større åbenhed i forhold til uddannelse og temadage. Der er en rød tråd i uddannelsesudbuddet og muligheden. Medarbejderne oplyser, at der har været afholdt MUS-samtaler indenfor det sidste år, og at der er planlagt nye MUS-samtaler. Medarbejderne oplyser, at der ikke er en fast procedure for videreformidling til afdelingen, men at dette aftales internt i afdelingen. Af dokumentgennemgang fremgår det, at surveyorne har set strategiplaner, udviklingsplaner, kompetenceprofil og skabelon til MUS-samtale. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Side 18

19 Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der foreligger fyldestgørende referat fra audit. Der er afholdt kvalitetsovervågning og trin 3 er helt opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet opfølgningsplan for kompetenceudvikling på baggrund af seneste audit. Trin 4 er helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet indstilling: Der vurderes at være god overensstemmelse mellem retningslinjerne og arbejdet med kompetenceudvikling. Der er kvalitetsovervåget og ligeledes udarbejdet opfølgningsplan. På denne baggrund vurderes standarden for opfyldt. Side 19

20 Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Der er retningsgivende dokumenter, der lever op til kravene. Trin 1 vurderes opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at der på tilbuddet er et hårdt arbejdsmiljø med meget udfordrende beboere. Ledelsen fortæller, at der på tilbuddet er et højt sygefravær, herunder en del langtidssygemeldte. Ledelsen oplyser, at APV og TULE er udarbejdet i den gamle organisation, og at de derfor ikke er helt aktuelle. Ledelsen oplyser, at der på tilbuddet arbejdes med de handleplaner fra både TULE og APV, der er relevante for de lokale afdelinger. Ledelsen oplyser, at de på tilbuddet næsten har afsluttet arbejdet med handlepunkter fra den tidligere handleplan fra APV. I interview med medarbejderne fremgår det, at det på baggrund af den brugergruppe, de arbejder med, er nødvendigt, at personalet er enigt, og at de bakker hinanden op. Medarbejderne fortæller, at de som personalegruppe er afhængigt af sammenholdet, og at de er afhængige af, at eventuelle uoverensstemmelser ikke bliver personliggjorte, og at medarbejderne ikke tager arbejdet med hjem. Medarbejderne fortæller desuden, at medarbejderne internt har en aftale om ikke at tage en opgave med en beboer, hvis den pågældende medarbejder ikke føler sig gearet til opgaven med beboeren den pågældende dag. Medarbejderne oplyser, at der ikke er stor personaleudskiftning, men at der er et stort sygefravær. Langtidssygemeldinger sker oftest på baggrund af stress grundet den vanskelige brugergruppe, de arbejder med. Medarbejderne fortæller, at sådanne stresssygemeldinger i dag håndteres fint af ledelsen. Af dokumentgennemgangen fremgår det, at surveyorne ser de lokale arbejdsmiljøaftaler med bilag, referat fra LMU samt personalemødereferater. Af personalemødereferaterne fremgår det, at arbejdsmiljø drøftes på alle personalemøder. Der arbejdes efter anvisningerne i de retningsgivende dokumenter, og der arbejdes således systematisk med APV og trivsel. Derfor vurderes trin 2 helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Side 20

21 om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses fyldestgørende auditreferat. Der er afholdt kvalitetsovervågning og trin 3 er helt opfyldt. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan. Der er udarbejdet opfølgningsplan for arbejdsmiljø. Trin 4 er helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet indstilling: Det vurderes, at der arbejdes systematisk med arbejdsmiljø, for så vidt angår APV og arbejdet med trivselsmålinger. Dette arbejde foregår på alle fire trin, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Side 21

22 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. Der er retningslinjer for introduktion til værdier og for hvordan medarbejdere aktivt omsætter værdier. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at tilbuddets værdier fastsætter rammerne i praksis. Ledelsen oplyser, at værdierne temasættes to gange årligt, og at der er fokus på tænkning i værdier på afdelingerne. Ledelsen fortæller, at de opfatter det som vigtigt, at der fortsat er opmærksomhed på og respekt for egne værdier og målrettethed på afdelingerne. Der arbejdes på tilbuddet på at sammentænke gamle lokale værdier og de nye regionale værdier. Medarbejderne fortæller, at når man kommer ind i husene på tilbuddet, vil man som udenforstående opleve anerkendelse som den bærende værdi på tilbuddet. Medarbejderne fortæller, at de kender og anvender regionens værdier. Af dokumentgennemgang fremgår det, at surveyorne har set følgende dokumenter: tilbuddets virksomhedsgrundlag fra december 2012, revideret i april 2013 for SUA, intro til nyansatte, introsamtalekoncept, introplan, obligatorisk introkursus herunder program og plan samt pædagogisk basisuddannelse for alle nyansatte i pædagogiske stillinger. Der arbejdes med værdierne på de relevante trin. Trin 2 vurderes helt opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses fyldestgørende auditreferat.

23 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Der er afholdt kvalitetsovervågning og trin 3 er helt opfyldt. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Af dokumentgennemgang ses opfølgningsplan. Der er udarbejdet opfølgningsplan for ledelse. Trin 4 er helt opfyldt. Samlet indstilling for standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Begrundet indstilling: Det konstateres, at der introduceres til værdier og arbejdes med at omsætte værdierne i arbejdet på tilbuddet. Der arbejdes systematiske på de fire trin, hvorfor standarden for ledelse vurderes opfyldt.