Vaginal Birth After Cesarean

Transkript

1 Vaginal Birth After Cesarean Forskningsmetodologisk opgave, januar 2011 Stud.med og Stud.med. Malene Skorstengaard Vejledere: Professor, overlæge, dr.med. Niels Uldbjerg og overlæge, Ph.D., Lone Hvidman Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby

2 Indholdsfortegnelse Resume (fælles)... 2 Abstract (fælles)... 4 Forkortelser (fælles)... 6 Indledning og formål (fælles)... 6 Materiale og metode (fælles)... 7 Baggrund/litteraturgennemgang... 8 Faktorer, som påvirker chancen for VBAC (Malene)... 8 Maternelle konsekvenser (Anne) Neonatale konsekvenser (Anne) Resultater (fælles) Diskussion Hovedfund (fælles) VBAC-rate og uterusruptur (Malene) Neonatale konsekvenser (Anne) Maternelle konsekvenser (Anne) BMI og fostervægt (Anne) Andre faktorer (Malene) Styrker (fælles) Svagheder (fælles) Konklusion (fælles) Referenceliste (fælles) Bilag 1: Flowchart Bilag 2: Litteraturoversigt, studier omkring moderens tilstand Bilag 3: Litteraturoversigt, studier omkring barnets tilstand Bilag 4: Tabeller over resultater Bilag 5: Statiske beregninger Side 1 af 28

3 Resume (fælles) Baggrund. Antallet af sectioer er steget, og derfor er antallet af fødsler efter tidligere sectio også steget. Der er særlig opmærksomhed på vaginale fødsler efter tidligere sectio pga. frygt for komplikationer. Chancen for en vellykket vaginal fødsel er svær at estimere, da mange forskellige faktorer er af betydning. Formål. At undersøge hvordan det går kvinder, der forsøger at føde vaginalt efter ét tidligere sectio og at undersøge hvilke risikofaktorer, der er med til at afgøre udfaldet af TOLAC (trial of labor after cesarean). Dette gøres ved en litteraturgennemgang og ved data fra afdeling Y, Skejby Sygehus. Opgaven kan danne grundlag for rådgivningen af gravide kvinder med ét tidligere sectio omkring fødselsmåden af næste barn. Metode. Materiale til litteraturgennemgangen er primært fundet i det skrevne oplæg til NIH Consensus Development Conference i marts Fra databasen Den Århusianske Fødselskohorte er udtrukket data omkring fødsler efter tidligere sectio i perioden på afdeling Y, Skejby Sygehus. Kvinder med diabetes mellitus og kvinder med gemelli er ekskluderet og ialt indgår kvinder. Kvinderne er delt op i tre grupper: 1) kvinder der ønsker at forsøge vaginal fødsel, TOLAC (n=1472), 2) kvinder der får ERCD (elektive repeat cesarean delivery) pga. eget ønske (n=650) og 3) restgruppe, som primært består af ERCD er baseret på en lægefaglig begrundelse (n=786). Resultater. Litteraturgennemgang. Høj alder, BMI 30 og stor fostervægt er alle faktorer, som er forbundet med øget risiko for mislykket TOLAC. Modsat øges sandsynligheden for vellykket TOLAC, hvis kvinden tidligere har født vaginalt, enten før eller efter sectioet. Der er større risiko for uterusruptur ved TOLAC end ved ERCD og risikoen forøges yderligere ved igangsættelse. Der er ikke fundet signifikant forskel i blødning mellem kvinder, som forsøger vaginal fødsel og kvinder som får ERCD. Størstedelen af tidligere studier tyder på, at der ikke er forskel mellem vellykket TOLAC og ERCD, hvad angår andelen af børn med Apgar score<7. Hyppigheden af perinatal død er statistisk signifikant forøget ved TOLAC sammenlignet med ERCD. Afdeling Y. Blandt kvinderne i gruppe 1 lykkedes vaginal fødsel i 71% af tilfældene, resten får akut sectio. 40% af dem med BMI 30 får akut sectio versus 28% af dem med BMI<30. Der er forøget risiko for akut sectio, hvis kvinden har BMI 30, OR=1,7 (95%-CI: 1,2;2,4). 27% får akut sectio ved fostervægt<4000g, 36% ved fostervægt g og 41% ved fostervægt 4500 (p=0,001). Risikoen for akut sectio stiger med stigende fostervægt: OR= 1,6 (95%-CI: 1,2;2,1) for g og OR=1,9 (95%-CI: 1,1;3,3) for 4500g sammenlignet med <4000g. Side 2 af 28

4 I gruppe 1 får 2,2% uterusruptur, mens 0,9% får dette i gruppe 2, OR=2,4 (95%-CI: 0,99;5,7). 69% af rupturerne i gruppe 1 er totale, mens de restende er dehiscence. Totalruptur er forbundet med en generelt dårligere tilstand hos det nyfødte barn. En større del af kvinderne med uterusruptur får et barn med navlesnors-ph<7 og/eller Apgar score efter 5 min<7 (22%) sammenlignet med hele TO- LAC-gruppen (2,6%). Der er blandt kvinder i gruppe 1 ikke signifikant flere uterusrupturer hos dem, som får syntocinon, sammenlignet med dem, som ikke får, OR=1,1 (95%-CI: 0,54;2,2). Der er flere uterusrupturer blandt kvinder, som får epidural analgesi, sammenlignet med dem, som ikke får, men forskellen er ikke signifikant, OR=1,8 (95%-CI: 0,87;3,6). Der er ingen børn med Apgar score efter 5 min< 7 i gruppe 2, mens 2,1% af børnene i gruppe 1 har dette (p<0,001). Der er ingen børn med ph<7,0 i navlesnorskar i gruppe 2, mens 0,63% af børnene i gruppe 1 har dette (0,025<p<0,05). I gruppe 1 indlægges 11,4% på neonatal afdeling, mens der i gruppe 2 kun indlægges 7,9%, OR=1,5 (95%-CI: 1,1;2,1). I gruppe 1 er der 0,95% (14) perinatale dødsfald sammenlignet med 0,15% (1) i gruppe 2 (0,025<p<0,05). Årsagen til den dårlige tilstand hos børnene i gruppe 1 kan i 50% af tilfældene tilskrives andre faktorer end selve den vaginale fødsel. Flere kvinder i gruppe 1 bløder 1000mL ; 8,3%, sammenlignet med 1,8% i gruppe 2, OR=4,8 (95%-CI: 2,6;8,7). Konklusion. Der er en signifikant forøget risiko for komplikationer forbundet med forsøg på vaginal fødsel sammenlignet med elektivt sectio efter tidligere sectio, både hvad angår moderens og barnets tilstand. Særligt dårligt går det, når et forsøg på vaginal fødsel ender i akut sectio pga. uterusruptur. Risikoen for et mislykket forsøg er bl.a. afhængig af BMI og fostervægt, hvorfor individuel rådgivning omkring fødselsmåde bør foretrækkes. Side 3 af 28

5 Abstract (fælles) Background. The number of cesareans has increased and therefore the number of births after previous cesarean has increased as well. Special attention has been paid to vaginal births after previous cesarean because of the risk of complications. The chance of a successful vaginal birth is difficult to estimate, because of the significance of many different factors. Objective. To investigate how well women do, when attempting vaginal birth after one previous cesarean, and to investigate risk factors determining the outcome of TOLAC (trial of labor after cesarean). This is done by a review of literature and a study of data from department Y, Skejby Hospital. This report can be used as guidance for the counseling of pregnant women with one previous cesarean on how to give birth to the next child. Method. Material for the literature review mainly consists of the written paper for NIH Consensus Development Conference March Data has been extracted from the database Aarhus birth cohort study about births after previous cesarean in at department Y, Skejby Hospital. Women with diabetes mellitus and twin births have been excluded and 2908 women are included. The women have been divided in three groups: 1) Women, who attempt vaginal birth, TOLAC (n=1472), 2) Women who get ERCD (elective repeat cesarean delivery) at own request (n=650) and 3) the remaining, who mainly consist of ERCDs based on a medical indication (n=786). Results. Literature review. High age, BMI 30 and high birth weight are all associated with increased risk of failed TOLAC. The chance of success increases, if the woman has had a previous vaginal birth, either before or after the cesarean. There is increased risk of uterine rupture at TOLAC compared to ERCD and the risk increases even more if the birth is induced. There isn t significant difference in the amount of bleeding between women who attempt vaginal birth compared to women who have ERCD. The main part of previous studies suggests, that there isn t any difference between successful TOLAC and ERCD, when it comes to the part of children with Apgar score<7. The frequency of perinatal death is statistic significantly increased at TOLAC compared to ERCD. Department Y. Among women in group 1vaginal birth succeeds in 71% of the cases, the rest gets acute cesarean. 40% of women with BMI 30 gets acute cesarean versus 28% of women with BMI<30.The risk of acute cesarean is increased if the woman has a BMI 30, OR=1. 7 (95%-CI: 1.2;2.4). 27% gets acute cesarean at birth weight<4000g, 36% at birth weight g and 41% at birth weight 4500g (p=0.001). The risk of acute cesarean increases with increasing birth weight: OR=1.6 (95%-CI: 1.2;2.1) at g and OR=1.9 (95%-CI: 1.1;3.3) at 4500g compared to Side 4 af 28

6 <4000g. In group 1 2.2% gets an uterine rupture, while 0.9% gets it in group 2, OR=2.4 (95%-CI: 0.99;5.7). 69% of the ruptures in group 1 are complete, while the rest is dehiscence. Complete rupture is associated with a worse condition for the newborn child. A larger amount of the women with uterine rupture has a child with umbilical cord ph<7 and/or Apgar score after 5 minutes <7 (22%) compared to the total TOLAC-group (2,6%). There are not significantly more ruptures among women who get syntocinon compared to women who don t, OR=1.1 (95%-CI: 0.54;2.2). There are more ruptures among women who get epidural analgesia, compared to women who don t, but the difference is not significant, OR=1.8 (95%-CI: 0.87;3.6). There are no children with Apgar score after 5 minutes<7 in group 2, while there is 2.1% in group 1 (p<0.001). There are no children with ph<7 in the artery of the umbilical cord in group 2, while there is 0.63% in group 1 (0.025<p<0.05). In group % of the children is hospitalized at a neonatal department, while in group 2 only 7.86% of the children is hospitalized, OR=1.5 (95%-CI: 1.1;2.1). In group 1 there is 0.95% (14) perinatal deaths compared to 0.15% (1) in group 2 (0.025<p<0.05). The reason why the children in group 1 are in a bad condition can in 50% of the cases be ascribed to other factors than the vaginal delivery. More women in group 1 bleed 1000mL; 8% compared to 1.9% in group 2, OR=4.8 (95%-CI: 2.6;8.7). Conclusion. There is significant increased risk of complications associated with attempt of vaginal birth compared to elective cesarean after cesarean, when it comes to the condition of the mother and the child. It is especially serious, if the attempt of vaginal birth fails and a woman gets an acute cesarean because of uterine rupture. The risk of a failed trial is among other associated with BMI and birth weight, and that is why individually counseling about how to give birth is preferable. Side 5 af 28

7 Forkortelser (fælles) CTG: Cardiotocografi ERCD: elective repeat cesarean delivery ERCD-MR: elective repeat cesarean delivery maternal request S-drop: syntocinon-drop TOLAC: trial of labor after cesarean VBAC: vaginal birth after cesarean Indledning og formål (fælles) Der findes tre former for fødsel efter tidligere sectio; VBAC, akut sectio pga. mislykket TOLAC, og ERCD, som kan være på maters ønske eller lægefaglig indikation. I det meste af det 20. århundrede har tankegangen været, at når en kvinde tidligere har født ved sectio, skal også senere fødsler foregå sådan; once a cesarean, always a cesarean (Cragin,1916). I 1980 blev der ved en National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference sat spørgsmålstegn ved denne opfattelse, og der blev fremsat retningslinier, som skulle få antallet af VBACs til at stige. I USA steg antallet af VBACs frem til 1996, hvor andelen nåede sit højeste, 28,3% af fødsler efter tidligere sectio. Herefter er procentdelen faldet. Årsagerne hertil er ikke helt klare, men en væsentlig grund er tiltagende opmærksomhed på komplikationer til TOLAC, herunder uterusruptur. 1 Fra 1973 frem til starten af 1980 erne steg sectio-andelen markant i Danmark. Herefter lå den konstant omkring 12-13% indtil midten af 1990 erne, hvor andelen steg voldsomt med mere end 1% point pr. år. I 2004 udgjorde sectioer mere end 20,4% af alle fødsler. Da det samlede antal af fødsler ved sectio er steget, er der også sket en stigning i antallet af fødsler efter tidligere sectio. I 1982 udgjorde fødsler efter tidligere sectio 4,5% af samtlige fødsler, mens den i 2005 var steget til 10,7%. Hos kvinder med tidligere sectio er der sket en stigning i antallet, der føder ved elektivt sectio frem for at forsøge vaginal fødsel. I perioden 1997 til 1. halvår af 2005 var der lavrisikofødsler efter tidligere sectio. Af disse fødte 28,6% ved elektivt sectio og 71,4% ved TOLAC. Af sidstnævnte udgjorde VBAC 75,5%, mens akut sectio udgjorde 24,5%. 2 Guideline Sectio Antea godkendt på Sandbjergmødet 2006 foreskriver, at kvinder med tidligere sectio ved lavt tværsnit tilbydes forsøg på vaginal fødsel, såfremt der ikke er kontaindikationer. Som det er i dag, kommer gravide kvinder, der tidligere har fået foretaget sectio, til samtale ca. i uge 35 omkring fødemåden af kommende barn. Der bliver her informeret om mulige komplikatio- Side 6 af 28

8 ner til TOLAC og til et elektivt sectio. Kvindens valg af fødemåde afhænger bl.a. af lægens rådgivning. Denne rådgivning vil være optimal, hvis den bygger på konkrete data fra den pågældende afdeling. Formålet med denne opgave er at lave en kvalitetssikring for afdeling Y, Skejby Sygehus, idet succesraten for TOLAC og komplikationer forbundet med TOLAC undersøges. Ved at sammenligne data fra afdelingen med data fundet via en litteraturgennemgang, vil vi vurdere om Skejby lever op til international standard. Materiale og metode (fælles) Litteraturgennemgangen bygger hovedsageligt på materiale fra det skrevne oplæg til NIH Consensus Development Conference i marts 2010 og referencer herfra. Forskningsresultaterne er i oplægget vurderet og graderet i henhold til Definitions from the U.S. Preventive Services Task Force. Vi mener, at oplægget er dækkende for den aktuelle status omkring emnet og er af så høj kvalitet, at vi kan bruge det som hovedlitteratur i vores opgave. Desuden har vi brugt websiden uptodate.com, som er en anerkendt evidensbaseret peer review informationskilde tilgængelig via internettet. Af dansk materiale har vi brugt guidelinen Sectio Antea godkendt på Sandbjergmødet 2006 og Kejsersnit ,Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005:19. Desuden er bogen Obstetrik af forlaget Munksgaard brugt til basisviden. Fra databasen Den Århusianske Fødselskohorte er udtrukket data omkring fødsler efter tidligere sectio i perioden på afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Skejby. Kvinderne har tidligere fået foretaget sectio på Skejby Sygehus. Desværre er det problematisk at sortere på paritet, hvorfor kvinderne godt kan have født mere end en gang før. Kvinderne med tidligere sectio har vi delt op i tre grupper (se bilag 1): 1) Kvinderne ønskede at forsøge vaginal fødsel, TOLAC. Dette kunne lykkes dvs. VBAC eller kunne mislykkes dvs. ende i akut sectio. Søgning på punkterne 7.1, 7.2, 7.3, 7.4 og 7.7 på fødselsregistrerings ark. 2) Kvinderne fik elektivt sectio, ERCD, pga. eget ønske. De var altså ikke blevet frarådet at føde vaginalt. Udfaldet kunne være det oprindelige elektive sectio eller et akut, men elektivt sectio. Søgning på punkterne 13.6 og 13.8 samt maters ønske under punkt 14 på fødselsregistreringsark. 3) Restgruppe, som primært består af elektive sectioer, ERCDer, baseret på en lægefaglig begrundelse. Denne gruppe indeholder bl.a. kvinder med to tidligere sectioer, som blev frarådet at føde vaginalt. Også kvinder, der fra start havde intention om vaginal fødsel, men som Side 7 af 28

9 pga. graviditetskomplikationer aldrig nåede at gå i fødsel, men i stedet fik et sectio, tilhører gruppe 3. Der kan fx. være tale om en kvinde, hvor hun pga. underkropspræsentation af fosteret, fik lavet et elektivt sectio i stedet. Argumentationen herfor er, at kvinderne aldrig nåede at forsøge en vaginal fødsel, og deres fødsel kan derfor anses som elektive sectioer. Sådanne hændelser, som tilstøder i løbet af graviditeten kan ikke forudsiges. Således er sectioerne i gruppe 3 ikke pga. maters ønske. Diabetes mellitus hos mater er en selvstændig årsag til høj neonatal fødselsvægt og komplikationer forbundet hermed. Kvinder med diabetes mellitus er derfor ekskluderet. Desuden er kvinder med gemelli frasorteret, da denne gruppe på mange punkter adskiller sig fra singleton fødsler. Som relativ risiko-estimat er odds ratio udregnet og til signifikanstestning har vi brugt χ 2 -test. Antallet af kvinder som indgår i de enkelte udregninger varierer, da der for nogle af kvinderne mangler oplysninger omkring de pågældende ting der undersøges. Det præcise antal kvinder, som indgår i de enkelte beregninger kan ses af bilag 4, som hører til afsnittet resultater. Baggrund/litteraturgennemgang Faktorer, som påvirker chancen for VBAC (Malene) Der er mange forskellige faktorer der spiller ind, som alle er med til at afgøre om en kvinde får en vellykket TOLAC eller ej. Risikofaktorer før fødslen kan være med til at afgøre om kvinden skal forsøge at føde vaginalt eller have lavet elektivt sectio. Evnen til at identificere kvinder, som er i risiko for at fejle en TOLAC, er en vigtig proces, som i sidste ende kan nedsætte komplikationer til en mislykket TOLAC. 3 Allerede før selve graviditeten er der faktorer som har betydning, f.eks. ung alder. I et studie af Bujold et al var 2493 kvinder med tidligere sectio ved lavt tværsnit inkluderet. Heraf havde 1750 ikke født vaginalt før. De blev delt i 3 grupper, <30 år, år og 35 år. De fandt, at kvinder lig eller over 35 år havde statistisk signifikant forøget risiko for en mislykket TOLAC, uafhængig af tidligere vaginal fødsel. 4 Også kvinder med kroniske sygdomme, thyroideasygdom, diabetes, astma osv. har forøget risiko for en mislykket TOLAC. 5 BMI har også betydning for VBAC-raten. Et studie af Landon et al viste, at kvinder med BMI<30 oftere forsøgte vaginal fødsel og oftere førte dette til VBAC sammenlignet med kvinder med Side 8 af 28

10 BMI 30. Blandt kvinder med BMI<30 lykkedes vaginal fødsel for 80%, mens det kun lykkedes for 68% blandt dem med BMI 30%. 6 Det har stor positiv betydning, hvis kvinden tidligere har født vaginalt. I et studie fandt man, at blandt kvinder der ikke før havde født vaginalt var der 63%, som fik en vellykket TOLAC. For kvinder, der havde født vaginalt før deres sectio, var VBAC-raten højere, nemlig 83%. Blandt kvinder med en tidligere VBAC, var raten 94%. 7 Et andet studie fandt samme sammenhæng. Kvinder som havde et sectio og mindst én tidligere vaginal fødsel havde en VBAC-rate på 51%. Denne rate var 30% hos kvinder der havde ét sectio, men ingen vaginal fødsel. 8 Landon et al. fandt en gennemsnitlig VBAC-rate på 73,6%. Hvis kvinden tidligere havde født vaginalt, var raten 86,6%, mens raten var 60,9%, hvis kvinden ikke havde født vaginalt før. Samme artikel fandt, at kvinder med tidligere VBAC havde en rate på 89,6%. Raten var 64,4% hos kvinder uden tidligere VBAC. 9 Der kan være forskellige grunde til, at en kvinde tidligere har fået foretaget sectio. Indikationen har betydning for hendes chance for en vellykket TOLAC. Bedst går det de kvinder, som tidligere fik foretaget sectio pga. sædepræsentation af fosteret. Ifølge Landon et al var VBAC-raten 83,8%. Hvis indikationen var problemer med barnets velbefindende faldt raten til 72,6%, og hvis indikationen var dystoci faldt raten til 63,5%. 10 Hvis indikationen for tidligere sectio var dystoci, har det betydning hvornår i fødselsprocessen sectioet blev foretaget. Følgende bygger på data fra ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). Kvinder, som inden det tidligere sectio havde udvidet sig fuldstændigt, har kun 13% chance for VBAC ved næste fødsel. Kvinder, der havde udvidet sig 5-9cm inden sectioet blev foretaget, har 67-73% chance for VBAC efterfølgende. Bedst går det de kvinder, der fik foretaget sectio i den latente fase, her er den efterfølgende VBAC-rate 79%. 11 Under graviditeten følger man moder og foster nøje for at se på faktorer, der evt. kan ændre strategien for fødemåden. Fosterets vægt har vist sig at spille en rolle. I guidelinen fra Sandbjergmødet 2006, beskrives et studie fra 2003 af Elkousy et al. Her blev 9960 kvinder med tidligere sectio fulgt. Man fandt at chancen for VBAC faldt med øget fostervægt. 12 Andre studier har set på værdien af Side 9 af 28

11 fostervægt over og under 4000g. Kvinder med fostre på g havde en VBAC-rate på 75%. Hvis fosteret vejede over 4000g faldt raten til 62%. 13 Uterusruptur er en alvorlig komplikation og ses hyppigere ved TOLAC frem for ERCD. Man kan ikke med sikkerhed sige, hvem der får uterusruptur, men man ved at nogle har større risiko herfor end andre. Bl.a. har typen af det tidligere sectio betydning, og kvinder med lavt tværsnit har den laveste incidens. 14 Man skelner mellem to typer af uterusruptur: dehiscence og totalruptur. Dehiscence er en defekt i myometriet, hvor peritoneum er intakt (dvs. der er ikke direkte forbindelse mellem amnionhulen og kvindens bughule). Ved totalruptur, er uterus og peritoneum gennembrudt og fostervand og evt. fosterdele kan befinde sig i bughulen. 15 Overvågningen af kvinden og fosteret under den vaginale fødsel skyldes, at man i tilfælde af tegn på komplikationer kan sætte ind og evt. lave et akut sectio. Til overvågning af fostre med øget risiko for iltmangel under fødslen kan CTG bruges. CTG-forandringer er det hyppigste og ofte eneste symptom på uterusruptur. Hvis man ser CTG-forandringer må man derfor straks overveje akut sectio. CTG-forandringer kan være et objektivt symptom på uterusruptur. CTG er kun en enkelt faktor, og skal ses i sammenhold med den samlede kliniske vurdering. Symptomer og tegn, der alle er relateret til uterusruptur er vaginal blødning, abdominalsmerter (også i vepauser), ændring af fosterets stand og defekt med palpable fosterdele gennem abdomen. 16 Ifølge fødselsregistereringen for singleton førstegangsfødende på Skejby Sygehus 2009 var der 49% af disse kvinder, som fik s-drop. 17 Der er i Danmark enighed om, at det også er tilladt at foretage partus provokatus hos gravide med ét tidligere sectio. Samtidig vil man søge at undgå prolongeret fødselsforløb, fordi det kan føre til komplikationer hos både kvinde og foster. Det kan derfor blive nødvendigt at modne cervix og inducere fødslen. I Sandbjergs guideline 2006 opstilles retningslinjer for kvinder med tidligere sectio mht. vestimulation ved næste fødsel. Der skal være lægelig vurdering og påvisning af dystoci. Det vil sige at en læge skal involveres inden der opstartes s-drop. Stimulationstiden må max være 2 timer før der er progression. Der skal være CTG overvågning under aktiv fødsel med og uden vestimulation. 18 Undersøgelser tyder på, at igangsættelse af fødsel med oxytocin (syntocinon) forudgået af opmodning af cervix med prostaglandin er forbundet med større risiko for såvel uterusruptur som akut sectio. I et studie af Hoffman et al gennemgik man 33 cases af uterusruptur. Igangsættelse og cer- Side 10 af 28

12 vixmodning var hyppigere hos dem der rumperede. Man fandt desuden, at kun 47% af de kvinder, der fik modnet cervix, fødte vaginalt. Så derfor kan man overveje, at hvis opmodning og igangsættelse bliver aktuelt inden VBAC, at kvinden så i stedet skal have foretaget et elektivt sectio. 19 I et studie af Lydon-Rochelle et al indgik kvinder med tidligere sectio. Her fandt man størst risiko for uterusruptur ved igangsættelse med prostaglandin 24,5/1000. Sammenlignet hermed forekom uterusruptur hos 1,6/1000 ved gentaget sectio, 5,2/1000 ved spontant indsættende fødsel og 7,7/1000 ved igangsættelse uden prostaglandin. 20 Landon et al fandt, at igangsættelse af fødsel er associeret med øget risiko for uterusruptur, OR=2,86 (95%-CI: 1,75; 4,67) i forhold til kvinderne, der fødte ved spontan igangsætning. Derudover var overdreven brug af oxytocin associeret med uterusruptur. Hos kvinder der fik oxytocin var rupturraten 0,9%, mens den kun var 0,4% hos kvinder der fødte ved spontan igangsætning. 21 Antallet af tidligere studier, der ser på risikoen for uterusruptur ved brug af epidural analgesi er sparsomt, men det tyder på, at epidural analgesi ingen betydning har for VBAC-raten. 22 Ifølge fødselsregistreringen for singleton førstegangsfødende for Skejby Sygehus 2009 fik 34% epidural analgesi. 23 Maternelle konsekvenser (Anne) I Evidence-Based Practice Center Presentation II: Maternal Benefits and Harms, and Relevant Factors af Guise et al. har man, ved et systematisk review, forsøgt at klargøre de maternelle outcomes forbundet med TOLAC. 963 artikler blev gennemgået, hvoraf 203 blev valgt efter inklusions/eksklusions kriterier. Guise et al graderer evidensen og inddeler denne i lav, moderat og høj styrke. Lydon-Rochelle et al. diskuterer i artiklen Birth after Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes 17 tidligere publicerede observationelle studier omkring kortsigtede maternelle konsekvenser ved TOLAC og ERCD samt faktorer, som har betydning for forekomsten af disse konsekvenser. Følgende er primært baseret på disse 2 studier (se bilag 2). Maternel mortalitet. Guise et al. fandt høj evidensstyrke mht. maternel mortalitet, som blev undersøgt i 12 studier med i alt patienter. Det var sjældent ved både ERCD og TOLAC, men der var en statistisk signifikant forøget maternel mortalitet ved ERCD sammenlignet med TOLAC (13,4/ versus 3,8/ ). 24 Lydon-Rochelle et al fandt ligeledes øget risiko for maternel død ved ERCD. 25 Side 11 af 28

13 Hysterektomi. Resultaterne omkring hysterektomi, blødning/blodtransfusion og uterusruptur var af moderat evidensstyrke. De 8 studier, Guise et al så på, som undersøgte antallet af hysterektomier fandt ingen signifikant forskel mellem TOLAC og ERCD. 26 Lydon-Rochelle et al fandt øget risiko for hysterektomi ved ERCD, men denne var ikke statistisk signifikant. 27 Blødning. Alle studier, Guise et al så på, fandt ingen signifikant forskel på graden af blødning/transfusion i de to grupper, men der var forøget risiko for transfusion ved TOLAC, hvis der udelukkende blev set på fødsler ved termin. 28 Nogle af de studier, Lydon-Rochelle et al så på, fandt øget blødning hos mislykket TOLAC sammenlignet med vellykket. 29 Dette understøttes af tal fra Danmark, hvor der i perioden halvår 2005 var blødning/transfusionsbehov ved 0,39% af alle VBACs sammenlignet med 0,63% og 0,36% for hhv. mislykket TOLAC og ERCD. 30 Faktorer som forøger risikoen for hhv. hysterektomi og blødning/transfusion er igangsættelse, højrisiko graviditet, kort interval mellem tidligere graviditet og nuværende og stigende antal tidligere sectioer. 31 Uterusruptur. Uterusruptur sker sjældent, men er den mest frygtede komplikation ved TOLAC. I Danmark er andelen af rupturer hos gravide uden tidligere sectio mellem 0,1 og 0,2 promille, mens den blandt dem med tidligere sectio ligger over en procent (1,09% i 2004). 32 Denne registrering af uterusruptur omfatter også mistanke om og truende uterusruptur, hvilket stemmer overens med at procentsatsen ligger højere end værdier fundet i amerikanske artikler. Lydon-Rochelle et al så på 4 studier omkring dette og fandt en ruptur rate på 0,3-0,9% ved TOLAC og 0,0-0,004% ved ERCD. 33 Risikoen er altså størst ved TOLAC, men ser man kun på de kvinder med tidligere sectio ved lavt tværsnit eller med et ukendt type sectio er der ikke statistisk signifikant forøget risiko. 34 Ifølge Lydon-Rochelle et al er risikoen signifikant forhøjet blandt kvinder, som blev gravide kort tid efter sidste fødsel, mens risikoen er mindre hvis hun tidligere har født vaginalt. 35 Antallet af tidligere sectioer spiller også en statistisk signifikant rolle for risikoen for uterusruptur, med OR fra 2,3 til 3,06 ved 2 eller flere tidligere sectioer sammenlignet med kun et tidligere sectio. 36 Som omtalt i afsnittet om faktorers betydning, har også igangsættelse betydning for risikoen for uterusruptur. Grunden til den store frygt for uterusruptur er bl.a. konsekvenserne heraf; 14-33% bliver hysterektomeret og 6% resulterer i perinatal død. Om sidstnævnte er direkte relateret til uterusruptur er der ikke tilstrækkeligt belæg for. 37 Side 12 af 28

14 Guise et al konkluderer, at forskningen af bedst kvalitet tyder på, at TOLAC er et sikkert valg for størstedelen af kvinder med et tidligere sectio. Lydon-Rochelle et al er enig i, at TOLAC har mange fordele frem for ERCD, men pointerer at når TOLAC mislykkes og ender i akut sectio er dette forbundet med øget risiko for uterusruptur, hysterektomi, blodtransfusion, endometritis og længere hospitalsophold sammenlignet med vellykket TOLAC. Årsagen til at man ikke bare anbefaler kvinder med et tidligere sectio, at få foretaget sectio igen hænger sammen med risikoen for komplikationer i forbindelse med selve operationen og på længere sigt. Børn født ved elektivt sectio har en let øget risiko for at udvikle forbigående respirationsproblemer. Den hyppigste maternelle komplikation til sectio er infektion. Desuden er der risiko for større blødning og tromboemboliske komplikationer i form af dyb venetrombose eller lungeemboli. 38 Det tager længere tid for kvinden at komme sig efter et sectio, og kvinderne er i gennemsnit indlagt i længere tid end kvinder, som har født vaginalt. Har kvinden tidligere fået foretaget et sectio, er der tillige andre komplikationer i forbindelse med en evt. efterfølgende graviditet og fødsel. Der er større risiko for blære-, ureter- og tarmlæsioner ved et gentaget sectio, som følge af adhærancedannelser i bughulen i forbindelse med det tidligere sectio. Placenta praevia, hvor placenta er beliggende så den helt eller delvist dækker orificium internum cervicis uteri, forekommer hos 0,25-0,44% af gravide kvinder uden tidligere sectio. Blandt gravide med et tidligere sectio er andelen 0,8-1,9% og risikoen stiger med antallet af tidligere sectioer. 39 Hovedsymptomet på plancenta prævia er frisk vaginal blødning i sidste trimester, og kvinden tilrådes at få foretaget sectio. Placenta praevia øger risikoen for placenta accreta og risikoen stiger op til 30% hos kvinder med et tidligere sectio. 40 Der er 3 variationer af placenta accreta; den mest almindelige, hvor placenta er adhærent til myometriet, placenta increta hvor villi vokser ind i myometriet og placenta percreta, hvor villi strækker sig igennem myometriet til serosasiden. Sidstnævnte er den mest alvorlige form, og bliver i godt 90% af tilfældene behandlet med sectio hysterektomi, hvor mortaliteten er 2-4%. 41 Der er en direkte korrelation mellem stigende antal tidligere sectioer og stigende risiko for placenta accreta, og placenta accreta regnes pga. risiko for hysterektomi, massiv blødning og maternel død for en af de værste følger af dét, at have et eller flere tidligere sectioer. 42 Side 13 af 28

15 Neonatale konsekvenser (Anne) Mængden af valid data omkring barnets neonatale tilstand efter TOLAC sammenlignet med efter ERCD er sparsom. Der findes ingen randomiserede kontrollerede forsøg, og studier omkring emnet er fåtallige og beror på observationelle data. Nedenstående er primært baseret på to systematiske reviews af hhv. Guise et al og Jain et al (se bilag 3). Respiratorisk tilstand. Respiratorisk morbiditet ved sectio er velkendt. Ved sammenligning af ERCD og VBAC fandt Jain et al at følgende tilstande/behov er hyppigere hos nyfødte efter ERCD: respiratory distress syndrome, forbigående takypnø, indlæggelse på neonatal intensiv afdeling, oxygen- og respiratorbehov. Dem, der kræver mest respiratorisk hjælp neonatalt, er dog spædbørn født ved akut sectio pga. mislykket TOLAC. 43 Guise et al fandt ingen signifikant forskel mellem ERCD og TOLAC hvad angår indlæggelser på neonatal afdeling. 44 ph i a. umbilicalis. Hos 95% af alle nyfødte er ph i navlesnors-arterien over 7,20. En lavere ph ses bl.a. efter længerevarende iltmangel ved asfyksi (størst risiko herfor ved uterusruptur), hvor der kommer en metabolisk acidose pga. anaerob forbrænding. 45 Den utilstrækkelige iltforsyning ved asfyksi kan i værste fald medføre perinatal død, men også hypoxisk iskæmisk encephalopati og senere mangelfuld neurologisk udvikling er forbundet med asfyksi. 46 I et studie omtalt på uptodate.com fandt man umbilical arterie ph<7,00 hos 1,5/1000 TOLACs, dvs. <1%. 47 Ifølge fødselsregistereringen for singleton førstegangsfødende på Skejby Sygehus 2009 var der 0,4% af børnene, som havde navlesnors-ph<7. 48 Apgar score. Efter fødslen laves en vurdering af barnets tilstand. Dette gøres efter 1, 5 og 10 minutter ud fra en skala kaldet Apgar score. Der ses på hjertefrekvens, respiration, muskeltonus, reaktion på sugning og hudfarve. Hvert punkt giver fra 0 til 2 point og den optimale score er I Danmark halvår af 2005 lå procentdelen med Apgar score<7 efter 5 minutter på 0,65% ved TOLAC og opdeles denne gruppe i VBAC og akut sectio var procentdelen hhv. 0,48% og 1,18%. For ERCD var andelen med Apgar<7 0,22%. 50 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har set på 13 studier omkring TOLAC og Apgar score, hvoraf 10 studier ikke finder nogen forskel i antallet af børn med Apgar score<7 i hhv. TOLAC og ERCD. I 3 af studierne finder man, at der er flere børn med Apgar score <7 blandt TOLAC i forhold til ERCD. 51 Perinatal død. Guise et al og Jain et al finder begge, at risikoen for perinatal død (død i tidsrummet fra 20. gestationsuge til 28. dag efter fødsel) er statistisk signifikant forøget ved TOLAC (1,3/1000) Side 14 af 28

16 sammenlignet med ved ERCD (0,5/1000), men at det i begge grupper er en sjælden hændelse. 52 Studier som sammenligner planlagt vaginal fødsel med elektivt sectio (uanset tidligere sectio) finder en statistisk signifikant højere mortalitet ved det elektive sectio, hvilket bør haves in mente. 53 Perinatal død og asfyksi er meget alvorlige komplikationer til TOLAC, men sker sjældent. Omvendt ses mindre alvorlige komplikationer som respiratorisk morbiditet og længere hospitalsophold hyppigst ved ERCD. Af ovenstående fremgår, at fordele og ulemper for kvinden og fosteret er forskellige. Dette medfører at beslutningen omkring fødselsmåden også er et etisk dilemma for kvinden, da fordele for kvinden måske medfører øget risici for fosteret og vice versa. Side 15 af 28

17 Resultater (fælles) Efter eksklusion af kvinder med diabetes mellitus og kvinder med gemelli, var der 2908 kvinder i perioden , som skulle føde efter tidligere sectio på afdeling Y, Skejby Sygehus. Tabel 1 viser, hvordan kvinderne fordeler sig i de tre grupper, som er beskrevet under materiale og metoder. Tabel 1: Gruppe Antal Procent af alle Total Gruppe 1 er mest sammenlignelig med gruppe 2, fordi ingen af disse kvinder er blevet frarådet at føde vaginalt. Gruppe 3, som primært består af elektive sectioer på lægefaglig indikation, belyses ikke i det følgende. Tabel numre større end 6 findes i bilag 4. Se bilag 5 for eksempler på statiske beregninger og tolkning heraf. De fleste kvinder i gruppe 1 fødte vaginalt, 71%. Af disse fødte 82% spontant, mens de resterende fik hjælp til forløsning, især i form af vacuum (Tabel 7). Tabel 2: Odds ratio (95%-CI) χ 2 Akut sectio ved BMI 30 1,7 (1,2;2,4) 10,06 (p=0,002) Akut sectio ved fostervægt. <4000g (reference) 4000g g 4500g 1,00 1,6 (1,3;2,1) 1,6 (1,2;2,1) 1,9 (1,1;3,3) 14,44 (p=0,001) For grupperne <4000g, g og 4500g Tabel 2 viser, at VBAC-raten er afhængig af moderens BMI og fosterets vægt. 40% (65/162) med BMI 30 fik akut sectio versus 28% (342/1220) med BMI<30. Et BMI 30 er forbundet med forøget risiko for akut sectio, OR=1,7 (95%-CI: 1,2;2,4) (Tabel 8). 27% (306/1146) fik akut sectio ved fostervægt<4000g ift. 37% (121/324) ved fostervægt 4000g og OR=1,6 (95%-CI: 1,3;2,1) (Tabel 9). Opdeles 4000g i grupperne g og 4500 sås akut sectio hos hhv. 36% (97/266) og 41% (24/58). Der er statistisk signifikant forskel mellem andelen af kvinder, som fik akut sectio i de tre grupper (p=0,001) (Tabel 10). Risikoen stiger med stigende fostervægt: med fostervægt<4000g som reference fås OR=1,6 (95%-CI: 1,2;2,1) for g og OR=1,9 (95%-CI: 1,1;3,3) for 4500g. Side 16 af 28

18 Blandt de kvinder, der fødte vaginalt fik 18% hjælp, hvis de havde et foster på <4000g eller g. Hvis fosteret vejede 4500g fik 35% hjælp (Tabel 11). Tabel 3: Uterusruptur, gruppe 1 vs. gruppe 2 Ruptur hos 2,2% af kvinderne i gruppe 1 Totalruptur hos 1,5% af kvinderne i gruppe 1 OR (95%-CI) χ 2 2,4 (0,99;5,7) 4,01 (0,01<p<0,05) Uterusruptur ved s-drop, gruppe 1 1,1 (0,54;2,2) 0,05 (p=0,82) Uterusruptur ved epidural analgesi, gruppe 1 1,8 (0,87;3,6) 2,55 (p=0,11) Der er over dobbelt så stor risiko for uterusruptur, hvis man tilhører gruppe 1 sammenlignet med gruppe 2, OR=2,4 (95%-CI: 0,99;5,7) (Tabel 3 og 12). Blandt kvinderne i gruppe 1 fik 2,2% (32) uterusruptur, hvoraf 69% (22) var totale rupturer, mens de resterende var dehiscence. Således fik 1,5% af kvinderne i gruppe 1 totalruptur. Tabel 4: Gruppe 1 Gruppe 2 Total, i alt 22 Dehiscence, i alt 10 Total, i alt 1 Dehiscence, i alt 5 Apgar score< ph< Barn i abdomen Indlæggelser Af tabel 4 ses, at hos 7 af kvinderne med totalruptur endte dele af eller hele barnet i abdomen, og totalruptur var forbundet med dårligere tilstand hos barnet. 7 (22%) af de kvinder i gruppe 1, som fik uterusruptur fik et barn med ph<7 og/eller Apgar score<7, hvoraf 1 barn døde i forbindelse med rupturen. Der er mere end 7 med Apgar score<7 eller ph<7 i tabel 4, hvilket skyldes at samme barn kan indgå i begge grupper. Blandt de børn, hvis mødre fik ruptur i gruppe 1 blev 8 (25%) indlagt på neonatal afdelingen, 7 med totalruptur og 1 med dehiscence. I gruppe 2 fik 6 (0,9%) uterusruptur; 1 var totalruptur, hvor barnet blev indlagt og 5 var dehiscence, hvoraf 3 af børnene blev indlagt. Trods lav ph, lav Apgar score eller indlæggelse på neonatal afdelingen var langtidsprognosen god vurderet ved Sarnat score og notat fra opfølgende konsultation. Knap halvdelen af kvinderne i gruppe 1 fik syntocinon (48%). Heraf fik 16/706 (2,3%) uterusruptur sammenlignet med 16/763 (2,1%) af de kvinder, som ikke fik syntocinon (p=0,82) (Tabel 13 og 14). Side 17 af 28

19 42% af kvinderne i gruppe 1 fik epidural analgesi. Heraf fik 18/625 (2,9%) uterusruptur sammenlignet med 14/847 (1,7%) af de kvinder, som ikke fik epidural analgesi (p=0,11) (Tabel 15 og 16). Af tabel 5 fremgår de mål vi har brugt for barnets tilstand efter fødslen; Apgar score efter 5 min, ph i navlesnorskarrene, indlæggelse på neonatal afdeling indenfor de første fire uger efter fødsel og perinatal død. Ingen børn i gruppe 2 havde Apgar score efter 5 min < 7, mens 2,1% (31/1466) i gruppe 1 havde dette (p<0,001) (Tabel 17). Frasorteres dem med gestationsalder<28 uger og dem, hvor barnet var dødt inden fødsel havde kun 1,2% (17/1448) i gruppe 1 Apgar score efter 5 min < 7 (p=0,006) (Tabel 18). Ingen børn i gruppe 2 havde ph<7,0, hvorimod 0,63% (9/1432) i gruppe 1 havde dette (0,025<p<0,05) (Tabel 19). I gruppe 1 blev 11,4% (167/1471) af børnene indlagt på neonatal afdeling, mens der i gruppe 2 var 7,9% (51/649) (p=0,015) (Tabel 20). Der sås desuden flere perinatale dødsfald i gruppe 1, 0,95% (14) versus 0,15% (1) i gruppe 2 (0,025<p<0,05) (Tabel 21). Det ses dog, at 7 af dødsfaldene i gruppe 1 skete før fødslen, og disse dødsfald kan således ikke tilskrives den vaginale fødsel. Tabel 5: Odds ratio for gruppe 1 (95%-CI) χ 2 Apgar score<7 0 indgår i udregning 7,69 (p<0,001) Acidose, ph<7 0 indgår i udregning 3,87 (0,025<p<0,05) Indlæggelse 1,5 (1,1;2,1) 5,96 (p=0,015) Perinatal død 6,2 (3,7;10,6) 4,08 (0,025<p<0,05) Blødning 1000mL 4,8 (2,6;8,7) 31,42 (p=0,000) 38 (2,6%) børn i gruppe 1 kategoriseres som dårlige børn, idet de er registeret til at have Apgar<7, ph<7,0 eller at data mangler for ph eller Apgar score (tabel 6). Ved journalgennemgang viste det sig, at 2 af de børn, hvorom der manglede oplysninger havde normale værdier. Af de resterende 36 børn døde 7 før fødslen, 2 havde misdannelser kendt før fødslen og 8 blev født ved ekstrem præterm fødsel hvoraf 2 døde perinatalt. Ovennævnte bliver altid født vaginalt, dvs. der reelt kun er 19 (1,3%) dårlige børn i TOLAC-gruppen, hvis mødre havde valget mellem TOLAC og ERCD. Heraf fik mødrene, til 7 af disse, uterusruptur i forbindelse med fødslen. Side 18 af 28

20 Tabel 6: Antal Opfylder ikke kriterier 2 Død før fødsel 7 Misdannelse 2 Ekstrem præterm fødsel 8 Ruptur hos moderen 7 Ikke ruptur hos moderen 12 Total 38 Mængden af blødning i forbindelse med fødsel er brugt som mål for moderens tilstand. Der var 8,3% (121/1465) af kvinderne i gruppe 1 der blødte 1000mL og 1,8% (12/650) af kvinderne i gruppe 2. Kvinderne i gruppe 1 har forøget risiko for blødning 1000mL i forhold t il kvinderne i gruppe 2, OR=4,8 (95%-CI: 2,6;8,7) (Tabel 5 og 22). Diskussion Hovedfund (fælles) Vaginal fødsel lykkes for 71% af de kvinder, som forsøger. Blandt kvinder, der forsøger VBAC, får en større andel uterusruptur sammenlignet med kvinder, der får ERCD-MR, men risikoforhøjelsen er ikke statistisk signifikant. 2,2% af kvinderne som forsøger vaginal fødsel får uterusruptur, men ser man udelukkende på totalruptur bliver andelen 1,5% af kvinderne. Der er statistisk signifikant forøget risiko for følgende hos barnet ved forsøg på vaginal fødsel sammenlignet med ERCD-MR: Apgar score efter 5 min < 7, ph<7,0 i navlesnorskar, perinatal død og indlæggelse på neonatal afdeling. Dårlig tilstand hos barnet ses oftere hos kvinder, der får uterusruptur (22%) sammenlignet med kvinder, der ikke får ruptur (2,6%) i forbindelse med forsøg på vaginal fødsel. VBAC-rate og uterusruptur (Malene) Der er ikke stor forskel på VBAC-raten fundet for Skejby Sygehus (71%) og raterne fra hhv. Sundhedsstyrelsens opgørelse (76%) og Landon et al s studie (74%). Sundhedsstyrelsen har fundet en lavere uterusruptur-rate blandt kvinder med tidligere sectio, nemlig 1,09% i I sundhedsstyrelsens opgørelse indgår kun lavrisikofødsler, hvorfor flere ekskluderes fra deres undersøgelsesgruppe og denne bliver mere homogen. Flere af sundhedsstyrelsens eksklusionskriterier kan ikke på forhånd forudsiges bl.a. svangerskabslængde og fødselsvægt, hvorfor det Side 19 af 28

21 giver bedst mening ikke at frasortere dem i vores studie, da vores resultater skal kunne bruges i den tidlige rådgivning af kvinden omkring fødselsmåden. Ingen af de amerikanske studier, vi har set på, har fundet en rate over 1%. En del af grunden til, at de danske uterusrupturrater er højere end de amerikanske kan være, at vi i Danmark også registrerer mistanke om og truende uterusruptur. Umiddelbart kan den fundne uterusrupturrate på 2,2% virke høj, men 31% af disse udgøres af dehiscence. Raten for totalruptur (1,5%) er den mest interessante, idet børn, hvis mødre har totalruptur, har en større risiko for morbiditet, bl.a. fordi de risikerer at komme ud i moderens abdomen. Godt en femtedel af de kvinder, som får uterusruptur, får et dårligt barn, men trods dårlig tilstand efter fødslen er langtidsprognosen god vurderet ud fra Sarnat score og notat fra opfølgende konsultation. Sammenlignet hermed får 2,6% af alle kvinderne i hele TOLAC-gruppen et dårligt barn. Ifølge fødselsregistreringen for Skejby Sygehus fik 49% af singleton førstegangsfødende i 2009 s- drop. I vores studie finder vi, at 48% af kvinderne med tidligere sectio, som forsøger vaginal fødsel, får s-drop. Altså finder vi, at kvinder med tidligere sectio ligeså ofte får s-drop, som førstegangsfødende. Af dette kan ses, at man på Skejby Sygehus ikke er tilbageholdende med brug af s-drop til kvinder med tidligere sectio. På den anden side kunne man have forventet, at en større andel af kvinder med tidligere sectio får s-drop, da de måske tidligere har haft et langt fødselsforløb og generelt er dårlige fødere. Tidligere studier har vist, at igangsættelse med oxytocin er associeret med øget risiko for uterusruptur. Vi finder ikke nogen statistisk signifikant sammenhæng og den fundne OR er blot 1,1. I vores studie finder vi, at 42% af kvinderne, som forsøger vaginal fødsel, får epidural analgesi. Denne andel er større end de 34%, som er opgivet for singleton førstegangsfødende i 2009 på Skejby Sygehus. Man kan forestille sig, at en kvinde vil være mere tilbøjelig til at bede om smertestillende, hvis hun fik sit tidligere sectio pga. et langvarigt forløb og havde stærke smerter i den forbindelse. Dette kan være forklaring på den øgede brug af epidural analgesi ved TOLAC sammenlignet med førstegangsfødende. I vores studie finder vi en forhøjet, men ikke statistisk signifikant, risiko for uterusruptur ved brug af epidural analgesi. Ved brug af epidural analgesi har kvinden færre smerter og er derfor i stand til at forsøge den vaginale fødsel i længere tid. Det længere forløb forøger risikoen for uterusruptur. Et af symptomerne på uterusruptur er abdominalsmerter, og da disse kan sløres ved brug af epidural analgesi, kan begyndende uterusruptur tilsvarende sløres. Man bør have dette in mente, når man giver epidural analgesi til fødende med tidligere sectio. Side 20 af 28

22 Neonatale konsekvenser (Anne) Ingen børn født ved ERCD-MR har Apgar score efter 5 min<7, mens 2,1% af børnene født ved TOLAC har dette. De godt 2 procent udgøres af 31 børn, og forskellen mellem grupperne er statistisk signifikant. Størstedelen af studierne, som indgik i en metaanalyse af NICE omkring dette emne, fandt ingen forskel i antallet med Apgar score<7 i hhv. TOLAC- og ERCD-gruppen og vores studie adskiller sig således på dette punkt. Ifølge nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005 lå procentdelen med Apgar score<7 efter 5 minutter noget lavere, nemlig på 0,65% ved TOLAC. Ved opdeling af TOLAC i VBAC og akut sectio finder Sundhedsstyrelsen at akut sectio er forbundet med et dårligere outcome. Sundhedsstyrelsens beregninger bygger kun på lavrisikofødsler, og vi ser da også, at vores estimat kommer tættere på de 0,65%, hvis vi frasorterer gestationsalder <28 uger og tilfælde, hvor barnet er dødt inden fødslen (1,2%). Ingen børn født ved ERCD-MR har ph<7,0, mens 0,63% af børnene født ved TOLAC har dette. Der er statistisk signifikant forskel, men det drejer sig om ganske få, 9/1432. Estimatet på 0,63% ligger ganske tæt på de 0,4% for singleton førstegangsfødende på Skejby Sygehus Så forskellen mellem TOLAC og ERCD-MR skyldes måske snarere, at vaginal fødsel, uanset tidligere sectio, er forbundet med øget risiko for lav ph hos barnet. I TOLAC-gruppen kan 2,6% af børnene kategoriseres som dårlige børn, men ved nærmere undersøgelse viste det sig, at halvdelen af de dårlige børns mødre ikke havde haft valget mellem TO- LAC og ERCD-MR, men pga. specielle forhold var blevet sat til vaginal fødsel. Disse børns dårlige tilstand kan således ikke tilskrives selve den vaginale fødsel. Af ovenstående fremgår, at estimatet på 2,6% er højere end hvis TOLAC-gruppen kun omfattede kvinder, som reelt havde haft valget mellem TOLAC og ERCD-MR. Et tidligere studie fandt, at der er flere indlæggelser på neonatal afdeling blandt børn født ved ERCD (primært pga. respiratoriske problemer) sammenlignet med VBAC. Vi finder, at flere børn i TOLAC-gruppen bliver indlagt end i ERCD-MR-gruppen. Forskellen kan skyldes, at de tidligere studier kun ser på kvinder, der føder vaginalt, hvorimod vi ser på alle dem, som forsøger vaginal fødsel, dvs. dem der får VBAC eller akut sectio efter forsøg på VBAC. Man må formode, at børn født ved akut sectio oftere bliver indlagt på neonatal afdelingen pga. komplikationer. I begge grupper finder vi, at det er en forholdsvis hyppig hændelse, 11,4% i TOLAC-gruppen og 7,9% i ERCD- MR-gruppen. Side 21 af 28

23 Vi finder, at der er flere perinatale dødsfald i TOLAC-gruppen (0,95%) i forhold til i ERCD-MRgruppen (0,15%). Dette stemmer overens med tidligere studiers fund, som dog finder lavere rate af perinatale dødsfald. 7 af de 14 dødsfald i TOLAC-gruppen er sket før fødslen og skyldes således ikke den vaginale fødsel. Maternelle konsekvenser (Anne) Guise et al fandt i et review, at der ingen signifikant forskel var på graden af blødning/transfusion ved TOLAC og ERCD. Modsat har vi fundet, at kvinder, som forsøger at føde vaginalt, har en statistisk signifikant forøget risiko for at bløde 1000mL, sammenlignet med kvinder, som får ERCD - MR. Risikoen er endda næsten fem gange så stor, og det drejer sig om 8,3% i TOLAC-gruppen og 1,8% i ERCD-MR-gruppen. En del af forklaringen på den store forskel mellem TOLAC og ERCD- MR i vores studie kan være, at blødning ved sectio måske undervurderes, da det beror på et skøn. Ved TOLAC er målingen mere præcis, idet man vejer mængden af blod. Tidligere studier sammenligner TOLAC med alle ERCD er, mens vi sammenligner med ERCD-MR. Ved at vi har frasorteret bl.a. ERCD på lægefaglig indikation, har vi frasorteret komplicerede og måske mere blødende ERCD er (fx placenta prævia), hvilket kan være en del af forklaringen på, at vi finder en noget større grad af blødning hos kvinder i TOLAC-gruppen sammenlignet med ERCD-MR-gruppen. Nogle af de studier, Lydon-Rochelle et al så på, fandt øget blødning ved akut sectio sammenlignet med VBAC og denne forskel ses også i Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005, hvilket understreger, at der er flere komplikationer forbundet med akut sectio sammenlignet med VBAC. Dette har vi imidlertid ikke set på i dette studie. BMI og fostervægt (Anne) Ligesom Landon et al finder vi, at BMI 30 er forbundet med øget risiko for akut sectio. Landon et al s VBAC-rater for BMI<30 og 30 ligger noget højere end raterne fundet i vores studie. Forklaringen, på den høje succesrate for BMI 30 i Landon et al s studie, kan være at der i USA er flere overvægtige kvinder, og at fødestederne derfor er mere vant til denne patientgruppe. Den overordnede succesrate i Danmark ses at ligge tættere på succesraten for kvinder med BMI<30, mens den i studiet af Landon et al ses at ligge mellem raten for kvinder med BMI<30 og BMI 30, hvilket også viser at andelen med BMI 30 er større i USA. Vi finder nedsat VBAC-rate hvis fosteret vejer 4000g, hvilket stemmer overens med Landon et al s fund. Landon et al fandt en succesrate på 75% for fostre med vægt på g. Vi fandt en Side 22 af 28

24 lignende rate for fostre<4000g, nemlig 73%, og har endda inkluderet fostre <2500g, som pga. andre komplikationer har større risiko for at blive født ved akut sectio. Elkousy et al fandt, at chancen for VBAC faldt med øget fostervægt og p-værdien var under 0,05 ved test for trend. I overensstemmelse hermed finder vi en statistisk signifikant sammenhæng ved sammenligning af andelen af akutte sectioer i grupperne: <4000g, g og 4500g (p=0,001). Andre faktorer (Malene) Bujold et al har undersøgt betydningen af alder for udkommet af en TOLAC og fandt, at alder 35 år øger risikoen for akut sectio. Grunden til den øgede risiko for akut sectio hos kvinder 35 år menes at være multifaktoriel, men bl.a. kan slaphed af myometriet være en forklarende årsag til dystoci og deraf akut sectio. Mange studier finder frem til vigtigheden af en tidligere vaginal fødsel enten før eller efter det tidligere sectio. Kvinder med tidligere VBAC har den største succesrate. Eftersom disse kvinder tidligere har formået at føde vaginalt efter sectioet, er chancen for at gøre det igen højere end for de kvinder, der ikke har født vaginalt før. Indikationen for det tidligere sectio har betydning for chancen for VBAC ved en eventuel senere fødsel. Værst går det de kvinder, som fik foretaget det tidligere sectio pga. dystoci. Det virker umiddelbart logisk, at har der tidligere været dystoci, er der stor risiko for at det vil forekomme igen. Hos kvinder med dystoci har det vist sig at have betydning, hvornår i fødselsprocessen sectioet blev foretaget. Har kvinden nået at udvide sig fuldstændigt, er chancen for VBAC ved en efterfølgende graviditet dårlig. Er kvinden i stand til at udvide sig fuldstændigt, er det ikke selve udvidelsen af cervix der er problemet, men derimod de anatomiske forhold i bækkenet der gør, at barnet ikke kan passere. Dette vil også være et problem næste gang, kvinden forsøger at føde vaginalt. Styrker (fælles) De fleste tidligere studier omkring dette emne har set på den endelige fødselsmåde i forhold til outcome. Da man ikke kan forudsige den endelige fødselsmåde for kvinder, der går i gang med at føde selv (VBAC/akut sectio), er det interessant at se på outcome i forhold til intenderet fødselsmåde. Dette har vi gjort ved at sammenligne TOLAC-gruppen med ERCD-MR-gruppen. Side 23 af 28

25 Vores studiepopulation er relativ stor, idet vi har inkluderet næsten 3000 kvinder fra Skejby Sygehus. Ved at have en stor studiepopulation mindskes usikkerheden på estimaterne. Dette ses ved vores relative små sikkerhedsintervaller. Ved hver fødsel bliver et fødselsregistreringsskema udfyldt af jordemoderen. Inden indtastning bliver data valideret af en jordemoder. Desuden har databasen en høj dækningsgrad. Vores data er udtrukket fra denne database og må derfor anses for at være af høj kvalitet og dækkende for perioden. Vi har opdelt ERCD efter årsag; maters ønske eller anden grund (primært lægefaglig). Ved bl.a. at frasortere ERCD på lægefaglig grund, fås en gruppe, der bortset fra ønske om vaginal fødsel, er mere sammenlignelig med TOLAC-gruppen. Tidligere studier har ikke lavet denne opdeling. Dette kan være en af årsagerne til, at de tidligere studier finder en mindre risiko for dårligt udfald for mor og barn forbundet med TOLAC. I deres ERCD-gruppe indgår også ERCD på lægefaglig grund og kvinderne i denne gruppe må anses for at have større risiko for komplikationer. Svagheder (fælles) Eksklusionskriterier var diabetes mellitus og gemelli. Man kan diskutere om gestationsalder <28 uger og børn der er døde før fødslen også skulle ekskluderes. Børn med gestationsalder <28 uger får pga. utilstrækkelig udvikling mange komplikationer og dette er uafhængigt af fødemåden. Børn der er døde før fødslen, vil altid blive født ved VBAC, og derfor bliver risikoen for en dårlig tilstand og perinatal død hos barnet falsk forhøjet ved TOLAC. Vi har ved undersøgelse af Apgar score ekskluderet de to faktorer og deres indflydelse på resultatet ses tydeligt, idet antallet af børn med Apgar score<7 i TOLAC-gruppen falder fra 31 til 17. Der er dog stadig statistisk signifikant forskel mellem TOLAC-gruppen og ERCD-MRgruppen. Af tidligere studier har vi set vigtigheden af at have en tidligere vaginal fødsel, da disse kvinders sandsynlighed for VBAC er større. Det var desværre ikke muligt, at ekskludere kvinder med en tidligere vaginal fødsel. Den fundne VBAC-rate er derfor større end hvis de havde været ekskluderet. Vi ved ikke hvor mange det drejer sig om, og indflydelsen på resultatet er uvist. Tidligere studier har vist, at kvindens alder og indikationen for det tidligere sectio har betydning for udfaldet af en TOLAC. Vi har imidlertid ikke set på disse faktorer. Side 24 af 28

26 Oplysning om ph i navlesnorskar ville være ideel, hvis alle blodprøverne var fra a. umbilicalis, da denne giver bedst oplysning om barnets tilstand. Vi har ph oplysninger fra enten en vene eller en arterie, men har alligevel valgt at se dem som en samlet gruppe, idet opdeling i ph over og under 7,00 kan bruges for både arterielt og venøst blod. Konklusion (fælles) VBAC-raten på 71% for Skejby Sygehus svarer til landsgennemsnittet og internationale studier. Blandt kvinder der forsøger at føde vaginalt, finder vi en høj uterusruptur-rate (2,2%) sammenlignet med baggrundslitteraturen. Da denne rate også inkluderer dehiscence, er raten for totalruptur noget lavere, 1,5%. Vi finder ingen øget risiko for uterusruptur ved brug af s- drop, modsat baggrundslitteraturen. Risikoen for uterusruptur er forøget ved brug af epidural analgesi, dog er risikoforøgelsen ikke statistisk signifikant. Vi finder en større risiko end baggrundslitteraturen for følgende: stor blødning, ph<7, Apgar score<7 og indlæggelse på neonatal afdeling, hvis kvinden forsøger at føde vaginalt sammenlignet med ERCD-MR. Generelt går det bedst ved ERCD-MR, både hvad angår moderens og barnets tilstand. Særligt dårligt går det børnene, hvis der sker uterusruptur og kvinderne ender med et akut sectio. Dog ses disse børn i sidste ende at have en god langtidsprognose. Der er overensstemmelse mellem vores studie og litteraturen på følgende punkter: BMI 30 og øget fostervægt er forbundet med øget risiko for akut sectio, og der er flere perinatale dødsfald ved TOLAC ift. ved ERCD-MR. Umiddelbart peger vores resultater i retning af, at det er bedst at få foretaget et elektivt sectio igen. Men hovedårsagen til at dette ikke anbefales er, at senkomplikationer til elektive sectioer, såsom placenta accreta, vurderes at være af en værre karakter. Mange faktorer påvirker udfaldet af en TO- LAC og en kvindes kombination af risikofaktorer afgør hendes specifikke sandsynlighed for vellykket vaginal fødsel. Det mest optimale ville være, hvis man havde en multivariabel analysemodel, som kunne forudsige den enkelte kvindes sandsynlighed for succes. Denne model findes ikke, og lægen må derfor fortsat vurdere faktorerne enkeltvis og forsøge at give en samlet rådgivning for den enkelte kvinde. De konkrete data i vores opgave kan danne grundlag for rådgivningen på Skejby Sygehus omkring fødemåde efter et tidligere sectio. Side 25 af 28

27 Referenceliste (fælles) 1 Gregory KD, Fridman M, Korst L. Trends and Patterns of Vaginal Birth After Cesarean Availability in the United States. Vaginal Birth After Cesarean: new insights. NIH Consensus Development Conference March 2010: 23 2 Kejsersnit , Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005;19:2-9 3 Welischar J, Quirk JG. Trial of labor after cesarean delivery s. 2. ( d.26/ Bujold E, Hammoud AO, Hendler I et al. Trial of Labor in patients with a previous cesarean section: Does maternal age influence the outcome?. Am J Obstet Gynecol 2004 Apr;190(4): NIH State-of-the-Science Conference Statement on vaginal birth after cesarean: new insights, 2010; 27:10 6 Landon MB, Leindecker S, Spong CY et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors influencing the success of trial of labor after previous caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: NIH State-of-the-Science Conference Statement on vaginal birth after cesarean: new insights, 2010; 27:11 8 Cesarean section, clinical guideline april 2004, funded to produce guidelines for the NHS by NICE. Pregnancy and childbirth after CS s. 91 ( d. 26/ Landon MB, Leindecker S, Spong CY et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors influencing the success of trial of labor after previous caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Landon MB, Leindecker S, Spong CY et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors influencing the success of trial of labor after previous caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Welischar J, Quirk JG. Trial of labor after cesarean delivery s. 4-5 og 13. ( d.26/ Elkousy MA, Sammel M, Stevens E et al. The effect of birth weight on vaginal birth after Cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(3) 13 Landon MB, Leindecker S, Spong CY et al. The MFMU Cesarean Registry: Factors influencing the success of trial of labor after previous caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: Guideline, Sectio Antea, godkendt på Sandbjerg mødet 2006 s.12 ( d. 26/ Tidsskrift for Jordemødre. Uterusruptur i Danmark. Nr. 9: d. 8/ Guideline, Sectio Antea, godkendt på Sandbjerg mødet 2006 s.12 ( d. 26/ Fødselsstatistik Skejby Sygehus kologiskobstetrisk_afd y/uddannelsess gende_l ger/aarsrapport_2009.pdf. s. 11. d. 3/ Guideline, Sectio Antea, godkendt på Sandbjerg mødet 2006 s.3 ( d. 26/11-10 Side 26 af 28

28 19 Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M. Uterine rupture in patients with prior caesarean delivery. American Journal of Perinatology 2004; 21(4) 20 Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior Cesarean delivery. N Engl J Med Jul 5; 345(1): Landon MB. Predicting Uterine Rupture in Women Undergoing Trial of Labor After Prior Cesarean Delivery. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:55 22 Miller M, Leader LR. Vaginal delivery after caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol Aug;32(3): Fødselsstatistik Skejby Sygehus kologisk-obstetrisk_afd y/ uddannelsess gende_l ger/aarsrapport_2009.pdf. s. 12. d. 3/ Guise JM, Denman MA, Emeis C et al. Evidence-Based Practice Center Presentation II: Maternal Benefits and Harms, and Relevant Factors.Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:37 25 Lydon-Rochelle M, Cahill AG, Spong CY. Birth After Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes. Semin Perinatol Aug;34(4): Guise JM, Denman MA, Emeis C et al. Evidence-Based Practice Center Presentation II: Maternal Benefits and Harms, and Relevant Factors. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:37 27 Lydon-Rochelle M, Cahill AG, Spong CY. Birth After Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes. Semin Perinatol Aug;34(4): Guise JM, Denman MA, Emeis C et al. Evidence-Based Practice Center Presentation II: Maternal Benefits and Harms, and Relevant Factors. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:37 29 Lydon-Rochelle M, Cahill AG, Spong CY. Birth After Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes. Semin Perinatol Aug;34(4): Kejsersnit Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005;19:9 31 NIH State-of-the-Science Conference Statement on vaginal birth after cesarean: new insights, 2010; 27:15 32 Kejsersnit Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005;19:16 33 Lydon-Rochelle M, Cahill AG, Spong CY. Birth After Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes. Semin Perinatol Aug;34(4): Guise JM, Denman MA, Emeis C et al. Evidence-Based Practice Center Presentation II: Maternal Benefits and Harms, and Relevant Factors. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:37 35 Lydon-Rochelle M, Cahill AG, Spong CY. Birth After Prior Cesarean Delivery: Short-Term Maternal Outcomes. Semin Perinatol Aug;34(4): Side 27 af 28

29 36 Landon MB. Predicting Uterine Rupture in Women Undergoing Trial of Labor After Prior Cesarean Delivery. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:55 37 NIH State-of-the-Science Conference Statement on vaginal birth after cesarean: new insights, 2010; 27:18 38 Larsen JF, Bock JE, Fischer-Rasmussen W et al. Obstetrik. Munksgaard 1997;2.udgave: Guideline, Sectio Antea, godkendt på Sandbjerg mødet 2006 s ( d. 26/ Clark SL,Koonings PP,Phelan JP. Placenta previa/accrete and prior caesarean section. ObstetGynecol 1985;66: Guideline, Sectio Antea, godkendt på Sandbjerg mødet 2006 s.17 ( d. 26/ Silver RM. Delivery After Privious Cesarean: Long-Term Maternal Outcomes. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:49 43 Jain L, Patel RM. Delivery After Previous Cesarean: Short-Term Perinatal Outcomes.Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:65 44 Guise JM, Denman MA, Emeis Cathy et al. Evidence-based Practice Center Presentation III: Infant Benefits and Harms, and Relevant Factors. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:61 45 Larsen JF, Bock JE, Fischer-Rasmussen W et al. Obstetrik. Munksgaard 1997;1.udgave: O shea TM, Klebanoff MA, Signore C. Delivery After Previous Cesarean: Long-Term Outcomes in the Child. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:69 47 Welischar J, Quirk JG. Trial of labor after cesarean delivery s. 9. ( d.26/ Fødselsstatistik Skejby Sygehus kologiskobstetrisk_afd y/uddannelsess gende_l ger/aarsrapport_2009.pdf. s. 12. d. 3/ Larsen JF, Bock JE, Fischer-Rasmussen W et al. Obstetrik. Munksgaard 1997;1.udgave: Kejsersnit Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2005;19:9 51 Cesarean section, clinical guideline april 2004, funded to produce guidelines for the NHS by NICE. Pregnancy and childbirth after CS s. 92 ( d. 26/ Guise JM, Denman MA, Emeis Cathy et al. Evidence-based Practice Center Presentation III: Infant Benefits and Harms, and Relevant Factors. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:61 53 Jain L, Patel RM. Delivery After Previous Cesarean: Short-Term Perinatal Outcomes. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Development Conference March 2010:65 Side 28 af 28

30 Bilag 1 Sectio Antea ERCD på maters ønske TOLAC ERCD ikke på maters ønske Akut sectio VBAC Sammenligning af ERCD-MR og TOLAC: Uterusruptur Apgar score efter 5 min. ph i navlesnorskar Indlæggelser på neonatal afdeling Perinatale dødsfald Blødning VBAC: Epidural analgesi vs. uterusruptur S-drop vs. uterusruptur Barnets tilstand ved uterusruptur BMI vs. akut sectio Fostervægt vs. akut sectio