Møde i Tværgående Samarbejdsforum Somatik, 16. april 2018, mødelokale 10, Regionshuset, Sorø, kl Deltagere: Se deltagerliste

Transkript

1 Møde i Tværgående Samarbejdsforum Somatik, 16. april 2018, mødelokale 10, Regionshuset, Sorø, kl Deltagere: Se deltagerliste Afbud: Camilla Hove Lund, Holbæk Camilla Høegh-Guldberg Spange Pia Munk Lundgren, Roskilde Søren Wollesen, Sorø Tina Mørk, Stevns Tina Norking, Faxe Vibeke Bastrup, Faxe Mødeleder: Trine Holgersen Referent: Mette Ussing Dato: 20. april 2018 Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf. kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk mu@regionsjaelland.dk 1. Godkendelse af dagsorden Punkt 3 efterfølges af punkt 5 da oplægsholdere skal videre til møde. Lock-out ønskes drøftet under eventuelt. Herefter godkendes dagsorden. 2. Godkendelse af referat Referat godkendt uden bemærkninger 3. Oplæg om genindlæggelser ved Karen Buur Punktet er udskudt fra møde 21. februar. Præsentation vedhæftet (30 min.) Formandskabet indstiller, at: TSS drøfter og tager oplægget til efterretning. Behandling af punkt 3: Oplægget tages til efterretning. PFI og KU Sund drøfter rammerne for en fase-2-analyse. 4. Orientering om justerede mål og proces v/lisbeth og Mette (Vedhæftet bilag) Side 1

2 Bemærk, at perioden for målene er forlænget til medio 2019, hvor en ny Sundhedsaftale træder i kraft. Herudover er der sket mindre justeringer af målene i forhold til beslutninger på TSS-møde 21. februar. Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om justerede mål til efterretning Behandling af punkt 4: TSS tager de justerede mål til efterretning. Der eftersendes bilag hvor justeringerne fremgår. 5. Én borger én plan. Delmål A: Samtlige forløbsprogrammer er implementeret. o Den koordinerende følgegruppe leverer baseline for monitoreringsplanen, som præsenteres for TSS. (har ikke været muligt at skaffe data) Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om baseline til efterretning TSS godkender tids- og procesplan for delmålet. Behandling af delmål A: TSS tager orientering om baseline til efterretning. Sekretariat for den koordinerende følgegruppe arbejder videre med at fremskaffe data. TSS godkender tids og procesplan for målet. Delmål B: Den elektroniske kommunikation omkring DÆMP er styrket. (præsentation eftersendes) o Arbejdsgruppen præsenterer resultatet af arbejdet med 3 af kommissoriets leverancer. Formandskabet indstiller, at: TSS drøfter og prioriterer forslag til videre implementering under leverance 1, herunder hvordan der skal arbejdes videre med prioriterede forslag, samt hvor udviklings- og implementeringsansvaret skal placeres. TSS drøfter og træffer beslutning om forslag under leverance 2, herunder tager stilling til, hvordan der arbejdes videre med implementering af forslagene TSS godkender tids og procesplan for målet. Behandling af delmål B: Arbejdsgruppen leverer anbefaling til alle delmål, se vedhæftede præsentation. TSS tilgår indstilling for alle delmål. Der etableres ambassadørkorps med deltagelse som beskrevet i præsentation fra arbejdsgruppen. Ambassadørkorpsene har som led i deres funktion, tilbud om road-show, kvalitetskontrol, program til fællesintroduktion for nyansatte samt implementering af e- lærings-program. Endvidere at øge kendskab til værktøjskasse, se punkt 6. TSS godkender tids- og procesplan for målet. Side 2

3 Delmål C: Der er skabt overblik over, om der kan uddrages et mønster i UTH ved sektorovergange. Patientsikkerhedsgruppen har fået overdraget opgaven. Præsenterer første over blik på møde 14. august Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om overdragelse til patientsikkerhedsgruppen til efterretning TSS godkender tids- og procesplan for målet. Behandling af delmål C: TSS tager orientering til efterretning TSS godkender tids og procesplan for målet. 6. Værktøjskassen Sundhedsaktørernes kendskab til værktøjskassen er steget til 90% På møde 21. februar besluttede TSS afholdelse af roadshows med henblik på, at øge kendskab til Sundhedsaftalen og værktøjskassen. Til sikring af et lokalt lærende og vedholdende fokus på værktøjskassen stilles der forslag om, at udvikle og etablere et ambassadørnetværk, se bilag Reviderede mål for TSS Formandskabet indstiller, at: TSS godkender forslag om udvikling og etablering af et ambassadørnetværk til udbredelse af kendskabet af værktøjskassen, herunder hvordan der evt. kan arbejdes videre med forslaget, samt hvor udviklings- og implementeringsansvaret skal ligge. TSS godkender tids- og procesplan for målet. Behandling af punkt 6: TSS godkender etablering af ambassadørnetværk, se punkt 5. TSS godkender tids- og procesplan for målet. 7. Brugerinddragelse primo 2019 oplever flere borgere sig som partnere i eget forløb Delmål A: Alle KSS erne har iværksat initiativer, som har til formål at styrke brugerinddragelse i det tværsektorielle samarbejde i region Sjælland Der stilles forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS ere med henblik på iværksættelse af, eller opfølgning på, tiltag som retter sig mod brugerinddragelse i overgangene mellem sektorer. Formandskabet indstiller, at: TSS godkender forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS ere med henblik på iværksættelse af, eller opfølgning på tiltag, der retter sig mod brugerinddragelse i overgangene mellem sektorer. Side 3

4 TSS godkender tids- og procesplan. Behandling af punkt 7: TSS godkender forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS ere med henblik på drøftelse af borgerinddragende tiltag. TSS efterlyser overblik over organer og råd, der aktuelt inddrages i det tværsektorielle samarbejde, herunder fx Patientinddragelsesudvalget, Seniorråd og Ældreråd m.fl. Sekretariatet udarbejder udkast til samlet oversigt. 8. Sundhedsstrategisk ledelse TSS understøtter implementeringen af Sundhedsstrategisk Ledelse i Region Sjælland. Tids- og procesplan vedhæftet. Den videre planlægning i arbejdet med delmålet afventer tilbagemelding fra SAM Formandskabet indstiller, at: TSS tager orienteringen til efterretning Behandling af punkt 8: TSS tager orientering til efterretning og afventer yderligere opdrag fra SAM 9. Koordinerende indsatsplan Opfølgning bad TSS om, at Udviklingsgruppen for behandling og pleje, genoptræning og rehabilitering skulle tage Den koordinerende indsatsplan i anvendelse til borgere, der har behov for rehabilitering på specialiseret niveau (GOP), med henblik på at undersøge om Den koordinerende indsatsplan er anvendelig til målgruppen af patienter med behov for rehabilitering efter en hjerneskade. BOP besluttede at danne en gruppe af hjerneskadekoordinatorer der skulle prøve skabelonen af og evt. udvikle på den. Kommissoriet for gruppen var at løse de udfordringer der eksisterer på området. Gruppen meldte tilbage til BOP, at man ikke kunne anbefale Den koordinerende indsatsplan til borgere med behov for rehabilitering på specialiseret niveau, se vedhæftede notat. BOP vurderer efterfølgende, at opgaven blev for snævert formuleret, således at arbejdsgruppen udelukkende har fokuseret på borgere med behov for rehabilitering på specialiseret niveau. BOP vurderer at en stor gruppe patienter med alvorlige funktionstab og/eller truede livsfunktioner på mange områder, kunne have gavn af en koordinerende indsatsplan. BOP anbefaler TSS, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for indsatser fra mange instanser, og at den koordinerende indsatsplan skrives ind i Forløb for borgere med flere samtidige forløb udvidet koordineringsplan i værktøjskassen Formandskabet indstiller, at: TSS følger BOP s anbefaling om, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for mange indsatser. TSS anbefaler, at den Koordinerende indsatsplan skrives ind i Forløb for patienter med flere samtidige forløb udvidet koordinering. Side 4

5 Behandling af punkt 9: TSS beslutter, at følge BOP s anbefaling om, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for mange indsatser. TSS anbefaler, at den Koordinerende indsatsplan skrives ind i værktøjskassen Forløb for patienter med flere samtidige forløb udvidet koordinering, og sendes til godkendelse i SAM. Vedhæftet koordinerende indsatsplan samt vejledning til koordinerende indsatsplan. 10. Skriftlig orientering Afklaringssager (bilag vedhæftet) Forløbsprogram for Dobbeltdiagnoser er godkendt, se link 11. Eventuelt Forestående lockout drøftes. Herunder manglende udredning og forlængede indlæggelser, problemer med midlertidige pladser og hjemtag af patienter, problemer med madudbringning m.m. 12. Mødeevaluering 2 ud af 4 sygehuse var repræsenteret, 8 ud af 17 kommuner var repræsenteret på møde i dag. Til kommende møder, skal der være større fokus på dagens vigtigste tema og antallet af dagsordenspunkter skal begrænses. Dette for at skabe mere plads til mere dybdegående drøftelser. Til hvert dagsordenspunkt skal tilføjes baggrund/historik samt evt. beslutninger fra tidligere møder af hensyn til evt. nye TSS-repræsentanter. Side 5

6 Formand Næstformand Trine Hedegaard Holgersen Dorthe Berg Rasmussen Vicedirektør Sundhedschef (næstformand TSS) Næstved, Slagelse og Ringsted Næstved Kommune Tilstede x x Almen praksis: Camilla Høegh- Praktiserende læge Afb Guldberg. Hanne Fly PLO Sjælland x Kommunerne: Annette Homilius Sundhedschef Køge Kommune x Bente Gaardhøj Johansen/Bibi Asklund Charlotte Larsen/Morten Bundgaard Dorthe Dahlstrup Bestillerchef Solrød Kommune x Sundhed og Træning Holbæk Kommune Sundheds- og omsorgschef Ringsted Kommune Afb. Leder af Folkesundhed Odsherred Kommune Afb. Anne Dorte Greve Ældre- og Sundhedschemune Lolland Kom- x Madsen Ida Byrge Sørensen Centerchef Guldborgsund x Kommune Janne Lorenzen Leder af sundhedsstaben Kalundborg Kommune Afb. Lene Miller Centerchef Lejre Kommune x Marianne Kristensen Ældrechef Slagelse Kommune Afb. Martin Nordentoft Centerchef for sundhed Greve Kommune x og pleje Pia Munk Lundgren Social og Sundhedschef Roskilde Kommune Afb. Tina Mørk Social, Sundhed og Ældre chef Stevns Kommune Afb. Susanne Johansen Ældrechef Vordingborg x Kommune Søren Wollesen Social og Sundhed Sorø Kommune Afb. Tina Norking/ Vibeke Bastrup Centerchef Faxe Kommune Afb. x Side 2

7 Regionen: Aase Bjerring Vicedirektør Holbæk Sygehus Afb. Inge Paamejer Vicedirektør Nykøbing F. Sygehus x Susanne Lønborg Friis Vicedirektør Roskilde og Køge sygehuse Afb. Sekretariat: Mette Ussing Konsulent Regionshuset x Karen Buur Chefkonsulent Regionshuset x Lisbeth Broberg Det fælleskommunale sundhedssekretariat x Side 3

8 Forslag til indsatser Arbejdsgruppen for kommunikation og samarbejde 16. April 2018

9 Arbejdsgruppens leverancer 1. Undersøge og komme med forslag til, hvordan kan der sikres korrekt udfyldte epikriser, plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter? 2. Undersøge og komme med forslag til, hvordan sikres en systematik med at opdatere indlæggelsesrapporterne efter afsendelse, herunder stillingtagen til processens resursekrav. 3. Undersøge hvilke og komme med forslag til, hvordan plejecentre kobles på EOJ-systemet eller, at der sikres en arbejdsgang, hvor visitator videregiver relevant information til sygehuset. 4. Udvikle standard for de fem vigtigste informationer, som henholdsvis kommune og sygehus har behov for at vide i forhold til plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter. 5. Undersøge og komme med forslag til, hvilke lokale indsatser, der kan øge kendskabet til og brugen af Forløbsbeskrivelse Kommunikation og samarbejde ved stationære behandlingsforløb herunder kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivelse. (elæring) 6. Kortlægge, om alle relevante aktører har adgang til FMK samt evt. stille forslag til videre handling.

10 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverence 1: Undersøge og komme med forslag til, hvordan kan der sikres korrekt udfyldte epikriser, plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter? A. Roadshow - Afholdelse af et undervisningsprogram på 3 timer for relevant frontpersonale fra henholdsvis sygehuse og kommuner. B. Ambassadørnetværk - Etablering, udvikling og vedligeholdelse af et ambassadørnetværk C. Kvalitetskontroller kvalitetskontroller på henholdsvis indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter D. Fællesintroduktionsprogrammer - Alle relevante nyansatte præsenteres for et fælles udarbejdet introduktionsprogram fx baseret på e-læring

11 Anbefaling A (Leverance 1): Roadshow Forslag A: Roadshow Afholdelse af et undervisningsprogram på 3 timer for relevant frontpersonale fra henholdsvis sygehuse og kommuner. Fordele: Skaber fælles viden, tilgang og forståelse Eksisterende undervisningskoncept der kan tilrettes Sikrer fokus og dialog mellem samarbejdende enheder Øget patientsikkerhed Ulemper: Ressourcekrævende ved mange deltagere Risiko for at viden ikke anvendes efterfølgende

12 Anbefaling B (Leverance 1): Ambassadørnetværk Forslag B: Etablering og udvikling af et ambassadørnetværk Ambassadørnetværkerne består af relevant frontpersonale, som er udpeget af afdelingsledelser, centerledere osv. Der stilles forslag om at udpege 1 ambassadør pr. sygehusafdeling, i kommunerne 1 fra hjemmeplejen, 1 fra plejecentrene og 1 fra sygeplejen. Der etableres 4 netværk, som er geografisk forankret i KSS klyngerne. Netværkene mødes hvert halve år og har til formål at uddanne den enkelte ambassadør til at kunne videreformidle og oplære relevant frontpersonale i brugen af medcom i egen afdeling/afsnit samt i god, rettidig og fyldestgørende kommunikation. Internt etablerer ambassadøren lokale netværk m.h.p. vidensspredning Eksempel: Udvikling og etablering af netværk 1. netværksmøde: Roadshow Lokal videnformidling og læring 2. netværksmøde: Læring og erfaringsudveksling Lokal videnformidling og læring

13 Anbefaling B (Leverance 1): Ambassadørnetværk Fordele: Stor viden om kommunikationsveje i samarbejdet om patientens forløb, og hvordan den enkelte aktør på ethvert givet tidspunkt skal involvere og kommunikere med en anden aktør. Sikrer vedvarende fokus på læring om og videreformidling af kommunikationsstandarder lokalt Sikrer vedvarende dialog mellem samarbejdende enheder Nemmere at kommunikere nyheder indenfor området Omkostningsbesparende på sigt Øget patientsikkerhed Ulemper: Tids- og resursekrævende i opstartsfase Udfordring at få valgt og fastholde ambassadører med de rette kompetencer Resursekrævende at vedligeholde og servicere de 4 netværk (8 netværksmøder om året)

14 Anbefaling C (Leverance 1): Kvalitetskontroller Forslag C: Kvalitetskontroller På hver sygehusafsnit/afdeling og i kommuner foretages der kvalitetskontroller af henholdsvis indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter med 3 måneders interval. I kommunerne kan det ske som en del af kommunernes egenkontrol Fordele: Der sikres kontinuerlig opfølgning og fokus på om planer og rapporter er opdaterede og korrekt udfyldte Kvalitetskontrollen på indlæggelsesrapporter bliver en del af kommunernes egenkontrol. Ulemper: Lokalt bliver der pålagt en yderligere opgave, som primært skal anvendes til kontrol (minus læring). Kommunernes egenkontrol gælder alle borgere. Der kan derfor være mange borgere, hvor spørgsmål om indlæggelsesrapporter ikke er relevant.

15 Anbefaling D (Leverance 1): Fællesintroduktionsprogram Forslag D: Introduktion til kommunikation og samarbejde på tværs af sektorer som del af fællesintroduktionsprogram lokalt Alle relevante nyansatte præsenteres for et fælles udarbejdet introduktionsprogram, som sikrer dem viden om baggrunden for og korrekt anvendelse af medcom. Det fælles introduktionsprogram kan fx være baseret på e-læring. Fordele: Viden om Tværsektoriel kommunikation når ud til alle nyansatte (obs systemfunktionalitet/faglig del) Der er allerede afsat tid til introduktion Ulemper: Der er stoftrængsel på fællesintroduktion i begge sektorer

16 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverence 2: Undersøge og komme med forslag til, hvordan sikres en systematik med at opdatere indlæggelsesrapporterne efter afsendelse, herunder stillingtagen til processens resursekrav. A. Fast procedure - Den enkelte kommune har en fast procedure for den manuelle opdatering som omfatter både private og kommunale plejecentre samt hjemmesygeplejen. FX en procedure, hvor supplerende oplysninger på kendte borgere udfyldes så hurtigt som muligt. Derved kan sygehusene se, at kommunen har været inde over. B. Introduktion - Alle nyansatte introduceres for proceduren og vejledes i, hvordan man manuelt opdaterer en indlæggelsesrapport. C. Stopmenuer - i de lokale omsorgssystemer indlægges stopmenuer med påmindelse om opdatering af indlæggelsesrapport, inden afsendelse til sygehus.

17 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverance 3: Plejecentrenes adgang til EOJ-system 8 ud af 17 kommuner har besvaret et spørgeskema, hvor der er spurgt ind til private og kommunale pleje Af deres besvarelser fremgår, at: Alle kommunale plejecentre har adgang til EOJ-systemet 7 ud af 8? kommuners private plejecentre har adgang til EOJ-systemet En kommune har udarbejdet en arbejdsgang for private plejecentre, som ikke har adgang til EOJ-systemet Det er ikke relevant at arbejde videre med plejecentrenes adgang til EOJ, da svarene fra kommuner indikerer, at EOJ-adgangen ikke er et problem

18 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverance 4: Udvikle standard for de fem vigtigste informationer, som henholdsvis kommune og sygehus har behov for at vide i forhold til plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter. Med.com har i spurgt henholdsvis kommuner og sygehuse, hvilke Top-5 informationer man ønsker at modtage og hvilke man prioriterer at give til hinanden. Undersøgelsen er udarbejdet med svar fra hele landet. Anbefaling: Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af Sundhedsaftalen og indarbejdes i Sundhedsaftalens værktøjskasse Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af e-læringsprogrammet Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af roadshow Standard for de fem vigtigste informationer formidles via ambassadørnetværk

19 Top 5 hvad vil sygehuse gerne sende til kommuner? Klinikere på sygehuse svarer: 1. Ændringer i behandling og pleje, fx sårpleje 2. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 3. Årsag til aktuel kontakt 4. Behov for hjælp relateret til medicin 5. Fremtidige aftaler Top 5 hvad vil kommuner gerne modtage fra sygehuset? Medarbejdere i kommuner svarer: 1. Ændringer i behandling og pleje, fx sårpleje 2. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 3. Årsag til aktuel kontakt 4. Fremtidige aftaler 5. Oplysninger om at borgeren opholder sig på sygehuset uden at være indlagt Sammenligning Der er sammenfald mellem, hvad sygehuse vil sende, og hvad kommuner vil modtage Der er to forskelle: punkt 4 og punkt 5, dog er behov for hjælp relateret til medicin også prioriteret af medarbejdere i kommuner, blot lige udenfor top 5

20 Top 5 hvad vil kommuner gerne sende til sygehuse? Medarbejdere i kommuner svarer: 1. Aktuelle observationer, pleje og behandling 2. Oplysninger relateret til medicin, fx tidspunkt for seneste injektion af depotmedicin 3. Funktionsevne 4. Aktuel hjælp i kommunen (ydelser) 5. Kontaktoplysninger til kommunen (Efterfulgt af pårørende, hjælpemidler/behandlingsredskaber og oplysninger om sprog. Lavest prioriteret findes status vedr. træning) Top 5 hvad vil sygehuse gerne modtage fra kommuner? Klinikere på sygehuse svarer: 1. Pårørende 2. Aktuel hjælp i kommunen (ydelser) 3. Oplysninger relateret til medicin 4. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 5. Kontaktoplysninger til kommunen (efterfulgt af funktionsevne, boligforhold og oplysninger om sprog. Laveste prioriteret er træning) Sammenligning Der er sammenfald mellem, hvad kommuner vil sende, og hvad sygehuse vil modtage Der er to forskelle: punkt 3 og punkt 1 (markeret med orange), dog er funktionsevne også prioriteret af klinikere på sygehuse, blot lige udenfor top 5

21 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverance 5: Undersøge og komme med forslag til, hvilke lokale indsatser, der kan øge kendskabet til og brugen af Forløbsbeskrivelse Kommunikation og samarbejde ved stationære behandlingsforløb herunder kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivelse. Brug af E-læringsprogram (under udvikling, forventes klart ultimo 2018) med henblik på at indarbejde praksis om god, rettidig og fyldestgørende kommunikation jf. forløbsbeskrivelsen

22 Arbejdsgruppens anbefalinger Leverance 6: Kortlægge, om alle relevante aktører har adgang til FMK samt evt. stille forslag til videre handling. Tilbagemelding fra kommunerne er, at alle relevante aktører har adgang, eller der er mulighed for at etablere adgang. Der er derfor ikke grund til yderligere indsats.

23 Tids- og procesplan for TSS mål 2018/2019 Delmål Apr. 18 Maj 18 Jun. 18 Aug. 18 Sep. 18 Nov. 18 Jan. 19 Apr. 19 Maj/juni 19 Resultat Jul. 19 Værktøjskassen: Godkendelse af forslag til Sundhedsaktørernes kendskab det videre arbejde med til Sundhedsaftalens målet i TSS værktøjskasse er steget. Status på arbejdet med målet. Status på arbejdet med målet Status på arbejdet med målet Evaluering af arbejdet med målet Afsluttende måling om udbredelse af kendskab til værktøjskassen Medio 2019 er sundhedsaktørernes kendskab til Sundhedsaftalens værktøjskasse steget til 90 pct. Brugerinddragelse: Primo 2019 oplever flere borgere sig som partnere i eget forløb. Godkendelse af forslag til det videre arbejde med målet i TSS Overdragelse til KSS Slagelse/ Næstved, KSS Nykøbing Falster samt KSS Holbæk Overdragelse til KSS Køge/Roskilde Status fra KSS'ernes arbejde med borgerinddragelse Præsentation af KSS'ernes Status på KSS'ernes arbejde arbejde med borgerinddragelse. med borger-inddragelse LUP-måling præsenteres for TSS Alle KSS erne har iværksat initiativer, som har til formål at styrke brugerinddragelse i det tværsektorielle samarbejde i region Sjælland. Forløbsprogrammer: Samtlige Forløbsprogrammer er implementeret. Arbejdet med målet er overdraget til Koordinerende gruppe. Præsentation af baseline for TSS (monitorerings-plan) Utilsigtede hændelser: Opgaven er overdraget til Kategorisering af årsager til de Patientsikkerheds-gruppen hyppigste UTH'ere i overgangene samt afdækning af mønstre. 1) Valg af fælles Auditeringsmodel til auditeringen af følgeprogrammerne Første afrapportering af mønstre til TSS 1)Opfølgende måling af monitoreringsplan samt vurdering af fremdrift. 2) Resultat af auditering på samlige forløbsprogrammer samt evt. forslag til videre indsatser Anden afrapportering af mønstre til TSS 1) Afsluttende måling af monitoreringsplan samt evt. forslag til videre indsatser Afsluttende afrapportering samt forslag til evt. indsatser. Monitoreringsplan for Forløbsprogrammer viser fremgang på samtlige parametre i forhold til baseline måling Auditering af to forløb på hvert forløbsprogram er gennemført. C. Der er skabt overblik over, om der kan uddrages et mønster i UTH ved sektorovergange gennem dataanalyser af Utilsigtede hændelser (UTH). Årsrapport 2018/2019 Elektronisk kommunikation: Den elektroniske kommunikation omkring DÆMP er styrket (Kommissorium for arbejdsgruppen). Præsentation af leverance 1-6 for TSS og beslutning om videre indsats. Opfølgning på implementering af iværksatte indsatser til TSS. Opfølgning på implementering af iværksatte indsatser til TSS. Afrapportering på implementering af iværksatte indsatser, herunder evt. evaluering. Arbejdsgruppen for Kommunikation og Samarbejde har indfriet alle målsætningerne i kommissoriet. TSS har iværksat implementeringen af besluttede initiver i forhold til leverancerne 1-7. Sundhedsstrategisk Ledelse: TSS understøtter implementeringen af Sundhedsstrategisk Ledelse i Region Sjælland. (Mangler de sidste datoer for Sundhedsstrategisk ledelse) TSS etablerer laboratorier til udvikling af test-versioner til børne- og ungeområdet TSS prioriterer test-versioner til afprøvning Afsluttende evaluering Ved den afsluttende evaluering medio 2019, oplever alle TSSmedlemmerne, at TSS er blevet et beslutningsdygtig og handlekraftigt forum, som lever op til kommissoriets formål om: Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Afsluttende afrapportering A. Regional koordinering B. Implementering af Sundhedsaftalen C. Vidensspredning TSS møder Aktiviteter ml. TSS møder

24 KKR S J Æ L L AN D Koordinerende indsatsplan For borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug Navn: Cpr. nr.: Nr. Adresse: Tlf. nr.: Handlekommune: Betalingskommune: Samtykke fra borger: (Ift. at udarbejde koordinerende indsatsplan) Ja/Nej (vælg) Kontaktpersoner Vis alle Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. Koordinator Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrisk) Ansvarlig for den medicinske behandling (substitution) Ansvarlig for misbrugsbehandling Socialpsykiatrien Pårørende Praktiserende læge Visitator Sagsbehandler fra Jobcenteret Støttekontaktperson Medarb. på bosted Kontaktperson i distriktspsykiatrien Retspsykiatrisk team Medarbejder i somatikken Medarb. på afsnit Side 1 af 3

25 KKR S J Æ L L AN D Medarbejder i Kriminalforsorgen Kontaktperson Tilføj Koordinationsmødet Dato for koordinationsmødet: Klik og vælg en dato Tilstede: Afbud: Psykisk lidelse: Misbrug: Angiv kendetegn ved psykisk lidelse og hvad misbruget består i. Hvis der er en diagnose noteres den Kort aktuel status inkl. ønsker og behov for støtte og behandling: Relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation: Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse), aktuelt om den psykiske sygdom, aktuelt om misbruget (eksempelvis stoffets funktion), relevant viden fra andre planer Det er vigtigt at inddrage borgers ønsker ift. fremtiden (familie, netværk, bolig, uddannelse, beskæftigelse m.m.) Konkrete indsatser Titel på indsats(er): Vis alle Indsats Indsats Indsats Beskrivelse af mål og indsats inkl. tidsplan: Ansvarlig: Tilføj Side 2 af 3

26 KKR S J Æ L L AN D Dato for næste koordinationsmøde: Sted: Plan godkendt af borger: Ja/Nej (vælg) Referent Side 3 af 3

27 KKR S J Æ L L AN D Vejledning til koordinerende indsatsplan Hent den Koordinerende indsatsplan på Gem skemaet, der hvor du normalt gemmer dokumenter, du skal arbejde med. Skemaet er lavet ved brug af makroer som gør at man kan klikke felter til og fra. Makroerne SKAL aktiveres. Derfor: når du åbner dokumentet, vil du få en sikkerhedsadvarsel. Følg anvisningerne, og klik ja til at aktivere indholdet. Stamdata Udfyld versionsnummer øverst i dokumentet. Dette gøres for hvert nye møde. Udfyld stamdata for den pågældende borger. Handlekommune: er som udgangspunkt borgers opholdskommune. Betalingskommune: er som oftest også borgers opholdskommune. Opholdskommunen er ikke betalingskommune i de tilfælde, hvor opholdskommunen kan blive kompenseret efter regler om mellemkommunal refusion. Borgeren samtykker til at de involverede parter må udveksle relevant information om borgers helbredsmæssige forhold (psykisk lidelse og samtidigt misbrug) samt andre aktuelle forhold der spiller ind, for at kunne udarbejde den koordinerende indsatsplan. Anvend en gældende lokal skriftlig samtykkeerklæring til dette. Borgerens kan anvendes til kommunikation men er ikke en sikker mail og kan derfor ikke bruges som sådan. Kontaktpersoner Kontaktpersonerne, der er nævnt i skemaet, kan tilpasses ved at rette til i de grå felter i første kolonne. Kontaktpersoner kan fjernes. Du skal blot klikke krydset til venstre for kontaktpersonen væk, og klikke et hvilket som helst sted i skemaet, så slettes pågældende kontaktperson. Den eneste, der ikke kan fjernes, er Koordinator. Det skal aftales på mødet, hvem af de tilstedeværende mødedeltagere der bliver koordinator frem til næste koordinationsmøde. Koordinator sikrer en koordineret indsats i henhold til de aftaler der indgås. Får du brug for flere kontaktpersoner, klikker du på knappen Tilføj under listen over kontaktpersoner. Koordinationsmødet Her skriver du det traditionelle mødereferat. Anfører dato for møde, skriver hvem der er til stede på mødet, og hvem der er afbud fra. Der skabes overblik over borgers aktuelle situation, i en runde, med udgangspunkt i borger. Der skrives en relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation: Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse), aktuelt om den psykiske lidelse, aktuelt om misbruget (eksempelvis stoffets funktion) samt relevant viden fra andre planer. Konkrete indsatser Med udgangspunkt i borgers ønsker for fremtiden og kontaktpersonernes faglige vurderinger, aftales i fællesskab konkrete indsatser, som sikrer borger en samtidig behandling. Der beskrives det antal indsatser, der er behov for: Titel på indsats, Beskrivelse af indsats inkl. tidsplan og Ansvarlig for den pågældende indsats. Man fjerner og tilføjer indsatsfelter efter behov. Side 1 af 2

28 KKR S J Æ L L AN D Næste møde og godkendelse af indsatsplan Datoen for næste møde er vigtig at få aftalt. Indsatsplanen gennemgås under eller efter mødet med borger, og ja eller nej til godkendelse anføres i Plan godkendt af borger. Referent på mødet anføres. Deling af den koordinerende indsatsplan ❹ ❺ ❻ ❼ Når den koordinerende indsatsplan er udfyldt gemmes den som en pdf-fil før den sendes ud til samarbejdspartnere. Den koordinerende indsatsplan sendes via sikker mail til alle kontaktpersoner også dem som ikke deltog på mødet. Den koordinerende indsatsplan sendes med posten til borgerens privatpraktiserende læge og pårørende (her kan også e-boks anvendes). Den koordinerende indsatsplan sendes desuden i Word-format til koordinator til brug ved næste koordinationsmøde, hvor der laves en ny plan (på den måde kan stamdata og kontaktoplysninger kopieres over i den nye plan). Ved et eventuelt næste koordinationsmøde udfærdiges ny version af den koordinerende indsatsplan, og nyt versionsnummer anføres øverst i dokumentet. TIP: der er mere inspiration at hente i pjecen Koordinationsmødet samt i andet materiale på Side 2 af 2