FORSKNING. Af Stig Poulsen, Susanne Harder & Michael Linde FOTO: POLFOTO

Transkript

1 10 FORSKNING Af Stig Poulsen, Susanne Harder & Michael Linde Skismaet mellem forskningen og den kliniske virkelighed blev åbent erkendt, da der i efteråret blev afholdt europæisk konference om psykoterapiforskning FOTO: POLFOTO

2 11 i psykoterapi I forståelsen af psykoterapi er det ofte indtrykket, at der kan være meget langt fra den kliniske erfaring til forskningsresultaternes kurver og tabeller. Vi kender forestillingen om den skeptiske kliniker, der mener, at det, der foregår i psykoterapi, i princippet ikke er begribeligt eller kan rummes i en videnskabelig diskurs uden så massiv en fremmedgørelse, at essensen går fløjten. Vi kender også forestillingen om de naivt optimiske forskere med troen på at kunne afkode den terapeutiske virkelighed og reducere den til en fuldt kontrollérbar størrelse. Imidlertid er det måske et af kendetegnene ved psykoterapiforskningen i dag, at der hersker stor opmærksomhed om netop dette skisma. På den 5. Europæiske Konference om Psykoterapiforskning, der den september 1996 afholdtes i Italien, blev der således igen og igen vendt tilbage til, hvordan forskningen og klinikken kan nærme sig hinanden, hvordan man kan sikre forskningens kliniske relevans og omvendt gøre klinikere opmærksomme på, at der faktisk foregår noget interessant inden for forskernes rækker. Første fase I en nyudgivet artikel opridser Robert Russell og David Orlinsky (1996) udviklingen inden for psykoterapiforskningen fra dens spæde start til i dag. De inddeler psykoterapiforskningens historie i fire faser. Første fase tidsfæster de fra 1927, hvor der begyndte at komme opgørelser af behandlingsresultater fra nogle få klinikker, og frem til Her blev der foretaget spredte studier af terapeutisk effekt, men uden veletablerede kriterier for, hvordan denne skulle måles. Samtidig blev der gjort forsøg med at underkaste den psykoterapeutiske proces en systematisk udforskning, blandt andet gennem Carl Rogers introduktion af båndoptageren i terapisessioner. Imidlertid fik psykoterapiforskningen en stærk udfordring af Eysenck (1952), som hævdede, at den empiriske forskning viste, at dynamiske terapiformer ganske simpelt ikke havde nogen effekt i sig selv. Anden fase Russell og Orlinsky ser denne påstand og de efterfølgende reaktioner som indvarslingen af terapiforskningens anden fase, hvor den centrale opgave var etableringen af en forskning, der kunne leve op til de strengeste videnskabelige krav. Dette indebar, at forskningen skulle udføres i overensstemmelse med logisk positivistiske eller empiristiske krav om at indsnævre feltet, der undersøgtes, til begivenheder, som kunne observeres af udenforstående iagttagere og registreres mekanisk. Der blev udført mange effektstudier, hvor større grupper af klienter blev evalueret med standardmål en gang før og en til to gange efter behandlingen og sammenlignet med en kontrolgruppe. Studierne af den terapeutiske proces fokuserede ofte på aspekter af den sproglige udveksling, som let kunne kvantificeres (fx opdeling i forskellige grammatiske kategorier eller længden af taletid for henholdsvis terapeut og klient). Endvidere udvikledes forskellige ratingscales for eksterne ratere, først og fremmest inden for den klient-centrerede tradition, til vurdering af, om terapeuten levede op til Rogers kriterier for de nødvendige og tilstrækkelige betingelser for terapeutisk forandring. Der er næppe tvivl om, at den ensidigt positivistiske orientering inden for forskningen i denne periode har været medvirkende til at give psykoterapiforskningen sit omdømme som mere eller mindre uinteressant for klinikere. Tredje fase Den tredje fase i psykoterapiforskningens historie daterer Russell og Orlinsky til perioden fra 1970 til De lægger vægt på, at der i denne periode skete en organisatorisk konsolidering af forskningsfeltet gennem etableringen af faglige selskaber og udgivelsen af centrale antologier og særlige nye tidsskrifter.

3 12 Således blev Society for Psychotherapy Research stiftet i 1969 på initiativ af David Orlinsky og hans mangeårige samarbejdspartner Kenneth Howard, som var blevet utilfredse med at være lukket ude fra de meget eksklusive konferencer for psykoterapiforskning arrangeret af National Institute of Mental Health. I øvrigt synes den antiautoritære og åbne holdning, der i tidens ånd var ideologien bag starten af selskabet, at have overlevet helt frem til i dag. Vi har selv oplevet det som befriende at være i et fagligt forum, hvor forskere og terapeuter fra kognitive, psykoanalytiske og andre terapeutiske retninger mødes og er åbne over for at lære af hinanden. Ligeledes synes hierarkiet i organisationen at være meget fladt i hvert fald bliver man som ny forsker mødt med en usædvanlig åbenhed og interesse fra etablerede forskeres side. I forhold til effektforskningen var et centralt udviklingsskridt i den tredje fase introduktionen af metaanalyser (Smith et al, 1980), hvor resultater fra mange enkeltstående studier kunne kombineres. Herigennem blev det også muligt med større sikkerhed at fastslå, at psykoterapi rent faktisk har en effekt. Procesforskningen var blandt andet karakteriseret ved udviklingen af nye metoder til studiet af enkelt-cases og ved den øgede interesse for den terapeutiske alliance, som i stigende grad blev set som et helt centralt aspekt ved psykoteraputisk behandling. Fjerde fase Blandt de træk, som Russell og Orlinsky fremhæver ved psykoterapiforskningens fjerde fase (1984 til i dag), er opmærksomheden på, at det måske ikke er tilfredsstillende blot at kunne påvise en statistisk signifikant forskel mellem en behandlet gruppe og en kontrolgruppe. Der er i stedet øget interesse for at fastsætte kriterier for, hvad der kan betegnes som en klinisk signifikant effekt. Ligeledes er der en stadig voksende skepsis over for brugen af traditionelle designs, hvor klienter tilfældigt tilbydes henholdsvis en eller en anden form for behandling. Vægten ligger i dag i højere grad på naturalistiske studier, hvor der gøres en væsentligt større indsats for at bestemme specifikke træk ved klienten (kognitive processer, objektrelationer, personlighedsstruktur) snarere end traditionelle diagnostiske kategorier. Endvidere vil effektstudier i dag typisk søge at måle effekten ved gentagne målinger igennem og efter forløbet i erkendelse af, at udbyttet af psykoterapi ikke typisk kan forstås som en lineær proces. Tilsvarende er de nutidige processtudier, som overvejende benytter sig af kvantitative data, ofte karakteriseret ved en væsentligt mere raffineret metodologisk tilgang end tidligere. For eksempel bruges forskellige avancerede statistiske metoder til at undersøge sammenhænge mellem forskellige typer af begivenheder (eksempelvis bestemte interventioner og bestemte typer reaktioner eller forandringer hos klienterne) undervejs gennem det terapeutiske forløb. Således vil denne type forskning ofte registrere mange mikroeffekter undervejs igennem det terapeutiske forløb. Ligesom inden for det, der tidligere ville blive set som effektforskning, ses altså også inden for procesforskningen en begyndende opløsning af det traditionelle skel mellem effekt- og procesforskning, idet mål for effekter af eller reaktioner på den terapeutiske proces gentages mange gange i løbet af processen. Russell og Orlinsky fremhæver da også netop denne udviskning af grænserne mellem de to typer forskning som karakteristisk for den fjerde fase i psykoterapiforskningens udvikling. Et yderligere fremtrædende træk i den nyeste forskning er den voksende gruppe af forskere, der eksplicit vender sig imod de traditionelle positivistisk inspirerede forskningsstrategier. Inden for denne brede gruppe af forskere, der tæller navne som Clara Hill, Robert Elliott og David Rennie, er der typisk en særlig interesse for kvalitative forskningsmetoder, eventuelt anvendt i kombination med kvantitative metoder. Ligeledes vil vægten typisk være lagt på en mere åben udforskning af det terapeutiske felt snarere end på bekræftelse af på forhånd opstillede hypoteser. Der synes altså at være godt nyt fra dette felt i og med, at de skitserede udviklingstendenser alle synes at nærme forskningen til den kliniske virkeligheds kompleksitet. Et finere design Svarer disse tendenser så til det indtryk, vi fik af den forskning, der blev præsenteret på kongressen i Italien? I hvert fald gælder det for en række af de præsentationer og projekter, vi var tilhørere til, at de repræsenterer en videreudvikling af tidligere tiders mere forsimplede forskningsstrategier. Bengt-Åke Armelius og forskningsmiljøet i Umeå kan ses som et nordisk eksempel på den nye interesse for naturalistiske forskningsstrategier. Umeå har for fem år siden igangsat et omfattende forskningsprojekt, der følger behandlingen af unge psykotiske personer efter den særlige svenske behandlingsmodel. Denne model satser på en intensiv langtidsbehandling på små behandlingshjem, frem for den traditionelle hospitalsbehandling. Studiet af en sådan behandlingsform ville ikke kunne indpasses i betingelserne for den eksperimentelle forskningsstrategi, bl.a. fordi det ville være umuligt at opretholde et kontrolleret behandlingsdesign igennem en 5-10-årig periode. Et vigtigt element i designet er den øgede vægt på en meget mere specificeret beskrivelse og gruppering af patientmaterialet, frem for de meget enkle og grove inddelinger, der har været hidtidig praksis i outcome studier, og som har været kritiseret for at føre til sløring af diverse behandlingseffekter. Umeå-forskergruppen afprøver en række metoder til at måle psykodynamiske ændringer, og de præliminære resultater, de fremlagde på konferencen, tyder på, at de vil kunne

4 13 sige noget væsentligt mere specifikt om, hvordan psykotiske personer udvikler sig i psykodynamiske behandlingsoplæg, end tidligere effektundersøgelser har været i stand til. De har således kunnet vise vækst i psykologiske kapaciteter og forandringer i selvbilledet, mens resultaterne til gengæld tyder på, at der ikke sker grundlæggende ændringer i personlighedsstrukturen. På længere sigt er det håbet, at projektet vil medvirke til at nuancere og specificere sammenhængen mellem personkarakteristika og behandlingseffekt, samt give en større viden om, hvad der karakteriserer de psykotiske personer, der har gavn af denne type behandlingsoplæg. Alle har vundet... Tendensen til opblødning af skellet mellem proces- og effektstudier kunne iagttages i den forskning, som præsenteredes af Bill Henry, der har haft et mangeårigt samarbejde med Hans Strupp fra Vanderbilt University. Henry arbejder med at udvikle sammenhængende helhedstænkende forskningsstrategier samt metoder, der muliggør dette. Et centralt princip i dette er den såkaldte PTO-kongruens (Problem-Treatment-Outcome), dvs. teoretisk og metodisk sammenhæng mellem, hvordan man forstår og måler det kliniske problem, behandlings- eller forandringsprocessen og effekten af behandlingen. Dette betyder en meget mere individualiseret formulering (caseformulering) af, hvilket problem der søges påvirket gennem behandlingen, en specifik analyse af dette problems udvikling i løbet af behandlingen og en opfattelse af outcome som et tilfældigt afslutningspunkt i en procesanalyse, hvor outcome relaterer sig direkte til problemformuleringen og processen. Dette design må ses som et opgør mod den traditionelle fremgangsmåde, hvor problemet defineres helt uspecifikt som fx depression, processen måles helt generelt, fx ud fra om man holder sig til en behandlingsmanual, og outcome primært afgøres ved hjælp af en type statistiske metoder, hvis sammenhæng med teori og observérbare data er usikker. Ved hjælp af PTO-kongruens håber man at kunne definere konkrete og specifikke behandlingseffekter i modsætning til brede og generelle, beskrive den konkrete forandringsproces og nuancere forståelsen af, hvilke personer med hvilke problemer der gennem hvilken behandling kan opnå hvilke forbedringer. Designet kan også ses som et ønske om at kaste lys over Dodo-problemet (fra Alice i Eventyrland: Alle har vundet, og alle skal have præmier ) i psykoterapiforskningen, hvor resultaterne fra de traditionelle effektdesigns har vist, at forskellige psykoterapeutiske retninger tilsyneladende giver ens behandlingsresultater (Hougaard 1989 a&b). På konferencen fremlagde Henry en række metoder under udvikling, som led i udformningen af et forskningsprojekt, der bygger på PTOkongruensprincippet. Metoderne drejer sig om caseformuleringer og bestemmelse af tidlige objektrelationer og bygger på SASB-systemet, Structural Analysis of Social Behavior, (Benjamin 1974). Bill Henry har tidligere anvendt SASB til procesanalyser af interaktionen mellem terapeut og patient og har kunnet påvise, at den emotionelle interaktion mellem terapeut og patient spiller en afgørende rolle for, hvordan den tera- FOTO: POLFOTO/LARS HANSEN

5 14 peutiske teknik, fx tolkninger, virker i behandlingsprocessen. De tre niveauer Tendensen i retning af en øget interesse for kvalitative metoder i psykoterapiforskningen repræsenteredes blandt andet af Lynne Angus fra York University i Toronto. Angus er en del af et kreativt forskningsmiljø i Canada, der også omfatter andre væsentlige forskere som David Rennie og Leslie Greenberg. Her arbejdes med at udvikle kvalitative redskaber, der på én gang er casespecifikke beskrivelsesmetoder og således knytter sig tæt til den kliniske forståelse af det terapeutiske arbejde og samtidig er systematiske og opfylder krav om reliabilitet, hvilket muliggør sammenligning mellem forskellige cases. Lynne Angus har udviklet en metode til at undersøge, hvordan narrativet udvikles i den konkrete terapi som en måde at undersøge udviklingsprocessen i terapien. Hun tager udgangspunkt i en opfattelse af, at terapiens mål/formål kan beskrives som det at udvikle et sammenhængende meningsfuldt makronarrativ, en livshistorie. Metoden muliggør, at man kan undersøge et helt terapeutisk forløb i modsætning til andre procesredskaber, der normalt kun anvendes på små biopsier af processen, uden at det vides, om disse biopsier er repræsentative for helheden. Metoden kan ses som en overordnet strukturerende beskrivelse af terapiprocessen, der også kan danne basis for systematiske, begrundede biopsier, hvor væsentlige begivenheder i terapien gøres til genstand for mere intensive mikrostudier. Metoden registrerer, hvilke temaer der tages op i terapien, samt på hvilken måde temaerne behandles, idet metoden opererer med tre niveauer, der ses som grader af fordybelse og dermed bearbejdning af temaet. Disse niveauer er: Ydre Narrative Processer, hvor fokus er på overfladen, den ydre beskrivelse af begivenheder. Indre Narrative Processer, hvor egne følelser og reaktioner verbaliseres. Og Refleksive Narrative Processer, der inkluderer analyse af forbindelsen mellem begivenheder og indre reaktioner og peger frem mod en ny forståelse/udvikling af narrativet. Metoden registrerer desuden processen med hensyn til, hvem der introducerer temaer, og hvem der introducerer skift i niveau for, hvordan temaerne behandles. Det sidste har dannet baggrund for at sammenligne forskellige terapeutiske teknikker, og fx se, om der i praksis er den forskel, der hævdes teoretisk, samt om den enkelte terapeut faktisk anvender de terapeutiske teknikker, han hævder/ tror. Modsætninger mødes Selve temaet om, hvorfor psykoterapiforskning stort set ikke bruges af klinikere, stod i centrum af flere diskussioner. David Orlinsky fra Chicago foreslog, at hvor: The game of science is an obsessive game er The game of practice a counterphobic game. Videnskab skal være tvangspræget i sin optagethed af opstilling af metodologiske regler, der skal overholdes nidkært, og i interessen for detaljen. Praktikeren må derimod møde virkeligheden med en kontrafobisk holdning, for selv den mest afventende terapeut er nødt til at kunne handle, også i et felt, hvor han ikke aner, hvad han skal gøre. Det at introducere tvivl om de basale forståelsesrammer (som er en væsentlig opgave for forskningen) vil uundgåeligt være stærkt provokerende for praktikeren - og vil måske heller ikke på kort sigt føre til bedre terapi. Orlinsky talte også mere bredt om den kliniske forsknings fremtid og advokerede stærkt for at fortsætte opgøret med den positivistisk inspirerede idé om, at rigtig forskning skal udføres af udenforstående observatører. Tværtimod fremhævede han, at det vigtige i psykoterapi er det, der sker inde i terapeuten og klienten, når de interagerer. Endvidere problematiserede han den massive udvikling i USA i retning af at kræve, at psykoterapi foregår efter en behandlingsmanual, hvis der skal gives støtte fra forsikringsselskaberne. Det, Orlinsky tog afstand fra, var dog næppe selve bestræbelsen på at nå til klarere formuleringer af, hvad der egentlig er karakteristisk for en given form for terapeutisk praksis. Hans kritik var i højere grad møntet på tendensen til at tro, at terapi kan gennemføres i henhold til detaljerede tekniske opskrifter, som lader hånt om såvel terapeutens casespecifikke formulering af de terapeutiske problemstillinger som om terapeutens umiddelbare intuition i det terapeutiske møde. Orlinsky betonede det levende og unikke i enhver terapi/klient-konstellation med et citat af Yeats: You can not separate the dancer from the dance enhver terapi skabes hele tiden på ny af terapeut og klient. Stig Poulsen, Susanne Harder og Michael Linde er alle ansat på Institut for Klinisk Psykologi, Københavns Universitet. Benjamin, L.S. (1974): Structural analysis of social behavior. Psychological Review, 81, Eysenck, H.J. (1952): The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 16, Hougaard, E. (1989a): Dodo-kendelsen i psykoterapiforskningen I: Nonspecifitetsantagelsen. I: Agrippa, 11, Hougaard, E.(1989b): Dodo-kendelsen i psykoterapiforskningen II: Alternativer til non-specifitetsantagelsen. I: Agrippa, 11, Russell, R.L. & Orlinsky, D.E. (1996): Psychotherapy research in historical perspective: Implications for mental health care policy. Archives of General Psychiatry, 53, Smith, M.L., Glass, G.R. & Miller, T.I. (1980): The Benefits of Psychotherapy. Baltimore. John Hopkins University Press.