Af: Heidi Mortensen og Mette Munk Larsen. Professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed, Ernæring og Fysisk aktivitet

Transkript

1 Af: Heidi Mortensen og Mette Munk Larsen Professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed, Ernæring og Fysisk aktivitet Vejleder: Helle Storm Afleveret: 5. Januar 2011 Anslag: (69 sider)

2 Indholdsfortegnelse Resumé... Fælles 4 1 Indledning... Heidi Formål... Fælles Målgruppe Problemformulering Metode Videnskabsteori... Mette 11 Opgavens validitet og generaliserbarhed Sundhed... Heidi 13 Behandling, forebyggelse og sundhedsfremme... Mette 16 Borgeren, patienten og forebyggelse Genstandsfelt... Fælles 18 2 Offentlig forebyggelse... Mette Almen praksis rolle i sundheds- og forebyggelsesarbejdet Organisering og økonomiske rammer Arbejdsdeling og samarbejde ift. Slagelse Kommune og forebyggelse af overvægt Slagelse Kommunes rolle i sundheds- og forebyggelsesarbejdet Organisering og økonomiske rammer... Heidi 29 Arbejdsdeling og samarbejde ift. Almen praksis og forebyggelse af overvægt... Mette Opsamling og diskussion om samarbejdet... Fælles 33 Andres erfaringer Teoretisk om kommunikation og samarbejde Hjælp til sunde vaner... Heidi 38 3 Mennesker med overvægt som målgruppe Et tættere blik på målgruppen fra Hjælp til sunde vaner De fysiske adgangskrav De organisatoriske adgangskrav Mette 3.1 Hvorfor kan overvægt være et patofysiologisk problem? Insulinresistens Blodtryk Taljemål og BMI Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 2 af 124

3 Plasmaglukose Dyslipidæmi Andre patogene komplikationer Hvordan kan overvægt være et psykosocialt problem?... Heidi Vurderende diskussion om Hjælp til sunde vaner... Fælles 54 4 Veje til organisering af det forebyggende arbejde... Mette 56 Hvad andre har set i sundhedscenterbegrebet Hvad vi synes, at begrebet kan dække over Sundhedscenter Slagelse et forslag... Heidi 61 Centrale temaer i kommunens samarbejde med almen praksis Økonomiske refleksioner Kvalitets- og metodeudvikling Videreudvikling af konceptet Hjælp til sunde vaner Ernæring Fysisk aktivitet Vejledning Motivationen Den motiverende samtale Konklusion... Fælles 71 6 Perspektivering Litteraturliste Faglitteratur Publikationer Artikler Bilag 1: Interview, Læge Bo Lindberg Bilag 2: Interview, Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø Bilag 3: Interview, Projektkoordinator Anne Grete Pagh Bilag 4: Interview, Klinisk Diætist Susanne Grøn Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 3 af 124

4 Resumé Med Sundhedsloven 2007, fik de danske kommuner del i ansvaret for den patientrettede forebyggelse. Den patientrettede forebyggelse er rettet mod en gruppe mennesker, som er borgere i kommunen og samtidig patienter i almen praksis. Med Sundhedsloven øgedes derfor behovet for samarbejde mellem disse to sundhedsaktører. Opgaven belyser hvordan samarbejdsrelationen mellem Slagelse Kommune og en almen praksis i Slagelse fungerer nu, og giver perspektiver på og forslag til hvordan samarbejdet kan videreudvikles. Slagelse Kommune udbyder et patientrettet tilbud, kaldet Hjælp til sunde vaner. Opgaven belyser udfordringer i forhold til valg af målgruppe, samt samarbejdet med almen praksis om deltagere. Endelig giver opgaven forslag til hvordan den forebyggende indsats i Slagelse Kommune kan organiseres som sundhedscenter, hvordan tilbuddet Hjælp til sunde vaner kan videreudvikles, samt hvordan kommune og almen praksis kan videreudvikle samarbejde i den forebyggende indsats. Disse fokuspunkter relateres til overemnet Overvægt gennem hele opgaven. 1 Indledning Allerede i 1998 fastslår World Health Organization, WHO, at fedmeforekomsten er stort et problem, der udbreder sig med samme hast, som havde det været en smitsom epidemi. 1 Udviklingen, der viser stadigt flere individer med overvægt og adipositas, kan bl.a. tilskrives danskernes livsstil, som kan være præget af et højt fedtindtag og et lavt fysisk aktivitetsniveau. 2 I 2020 vil 15,7 % af danske mænd være svært overvægtige ifølge Statens Institut for Folkesundhed (SIF) ved Syddansk Universitet. Tallene er fremkommet på baggrund af en fremskrivning af spørgeskemaundersøgelser af mænd med svær overvægt, som viser at andelen var 6,2 % i 1987 og steg til 11,5 % i I undersøgelsen betegnes svært overvægtige med et BMI over 30. Ifølge SIF skyldes den stigende forekomst et utilstrækkeligt fysisk aktivitetsniveau og for højt fedtindhold i kosten. Endvidere fastslås det, at mennesker med overvægt typisk dør 2-3 år for tidligt. 3 1 Sundhedsstyrelsen, okt Ovesen, 2006, s Statens Institut for Folkesundhed, 2009, s. 5 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 4 af 124

5 Overvægt og fedme medfører store fysiologiske, personlige og samfundsmæssige konsekvenser. Somatisk set kan overvægt og adipositas føre til en lang række helbredsmæssige lidelser, som varierer lige fra livsstilssygdomme 4 til bevæge- og hygiejne problemer. 5 På det personlige plan kan overvægt og fedme have sociale og psykiske følger, da det fx kan være forbundet med en række fordomme, lav social status og social udelukkelse. 6 På det samfundsmæssige plan er overvægt og fedme også forbundet med økonomiske udgifter til specifikke behandlinger og forebyggelse, samt behandling af følgelidelser. 7 Det er derfor vigtigt at fastsætte nogle sundhedsfremmende og forbyggende rammer, der kan være med til at fremme sunde vaner hos danskerne. Det er da også et sundhedspolitisk mål, at der skal sættes intensivt ind over for de borgere, der har et særligt behov for at tabe sig og ændre deres kost og motionsvaner. 8 Vi har i 6 uger valgt at være i praktik hos alment praktiserende læge, Bo Lindberg, hvor vi afprøvede kost- og motionsvejledning i praksis. Vi oplevede, at der var mange patienter med overvægt, der havde et behov for vejledning både med hensyn til kost og bevægelse. Patienterne, vi mødte, havde forskelligartede komplicerende lidelser, som diabetes type 2, podagra, depression eller stofskiftesygdom. I den daglige praksis hos Læge Bo Lindberg varetages kostvejledningen af Sygeplejerske Lisbeth Arildsen, som arbejder ud fra de metoder, som er beskrevet i Opsporing og behandling af overvægt hos voksne (2009) fra Dansk Selskab for Almen Medicin. 9 Under praktikken fortalte Bo Lindberg, at han synes det ville være en god ide at have en Professionsbachelor i Ernæring og sundhed i lægepraksis. Han mener, at der er et behov for dybdegående kost- og motionsvejledning til et stigende antal overvægtige patienter. 10 Læge Bo Lindberg udtrykte, under vores praktik, at han oplever, at der er en samarbejdsbrist mellem kommunen og almen praksis, idet en række af arbejdsopgaverne retter sig mod samme målgruppe dvs. den gruppe, som enten lider af overvægt, har en kronisk livsstilsrelateret diagnose eller 4 Fx diabetes type 2, atherosklerose eller iskæmisk hjertesygdom. 5 Astrup, Jf. afs. 3.2, Hvordan kan overvægt blive et psykosocialt problem? 7 Jf. afs. 3 Mennesker med overvægt som målgruppe 8 Regeringen, okt. 2009, Sundhedspakke DSAM, Logbog fra praktikforløb v. Alment praktiserende læge, Bo Lindberg Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 5 af 124

6 er i risiko for at udvikle det. Her omtales fx Type 2 diabetes, hjertekarsygdom, knogleskørhed og slidgigt, astmatisk bronkitis og KOL, samt forskellige livsstilsrelaterede kræftsygdomme, som fx mave-tarmkræft. Når en overvægtig patient er til konsultation, afholdes den motiverende samtale 11 med patienten og han/hun bliver tilbudt kostvejledning og vægtkontrol hos sygeplejersken. I Slagelse Kommune tilbydes borgere med kronisk sygdom eller tegn herpå kost og motionsrådgivning hos livsstilskonsulenterne i Hjælp til sunde vaner Der er dog ingen formaliseret sammenhæng mellem de to tilbud fra det danske sundhedsvæsen. Senere fremgik det af vores optagede interviews, at begge parter ønsker et øget samarbejde, der kan bygge bro mellem de patientrettede sundhedstilbud. 14 Vi undrer os over, at der ikke er et større samarbejde, at kommunens patientrettede tilbud kun henvender sig til en meget smal borgergruppe og at den forebyggende indsats i kommunen ikke er organiseret mere tværfagligt, og sammenhængende. Derfor blev vi interesseret i at arbejde med de muligheder, der ligger i sådan et arbejde. 1.1 Formål Formålet med denne opgave er at sætte et øget fokus på mulige samarbejder mellem alment praktiserende læger og kommuners sundhedsafdelinger med særlig vægt på den patientrettede forebyggelse, i forhold til mennesker med overvægt, hvor vi koncentrerer os om vejledning, fysisk aktivitet og ernæring. Vi ønsker at belyse nogle af de problemstillinger, som vi har erfaret i praktikken, omkring det sundhedsfremmende arbejde, der kan eksistere mellem kommuner og almen praksis. Vi fokuserer opgaven omkring overvægt, og ønsker derved ligeledes at belyse problemstillinger i forhold til overvægtrelaterede helbredsproblemer og den hjælp, som borgeren kan få hos hhv. den praktiserende læge og kommunen. 11 Jf. beskrivelse i afsnit 4.2 Videreudvikling af konceptet Hjælp til sunde vaner, Motivationssamtalen 12 Målgruppen for tilbuddet beskrives i brochuren: Over 16 år og tegn på kronisk sygdom eller i risiko for at få det. Sygdomsgruppen kan være: type 2 diabetes, hjert-kar sygdom, BMI over 35, knogleskørhed og slidgigt, astmatisk bronkitis, KOL (rygerlunger), depression og forebyggelse af kræftsygdomme ved arvelig disponering. 13 Slagelse Kommune, Center for Folkesundhed, brochure: Hjælp til sunde vaner 14 Logbog fra praktikforløb v. Alment praktiserende læge, Bo Lindberg Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 6 af 124

7 Herudover ønsker vi at bidrage til oplysning om, hvordan kost- og motionsvejledning kan indgå som sundhedsfremmende faktorer, der øger livskvalitet og sænker den relative risiko for livsstilsrelaterede helbredsproblemer og for tidlig død blandt borgerne, samt hvordan kost og motionskonsulenter, med en Professionsbachelor-baggrund kan være med til at bidrage til løsningen af problemet med et stigende antal borgere med overvægtigt. Vi vil give nogle bud på arbejdsmetoder, der kan være med til at udvikle samarbejdet samt forslag til hvilke arbejdsmetoder Professionsbacheloren i Ernæring og Sundhed kan bidrage med i det tværprofessionelle sundhedsfremmende samarbejde fx tilknyttet sundhedscentre og almen praksis. Sammenfattende vil vi udforme et koncept, som kan give inspiration til det fremtidige forebyggelsesarbejde mellem region, kommune og almen praksis. Vi håber, at opgaven kan bruges som arbejdsmodel og/eller inspiration for andre fagkyndige, der arbejder med relevans til feltet. 1.2 Målgruppe På baggrund af formålet, retter vi opgaven mod alment praktiserende læger, sundhedsfremmende centre og/eller afdelinger i Danmarks kommuner og fremtidige samt færdiguddannede Professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed. 1.3 Problemformulering På ovenstående baggrund, arbejder vi på to planer; et vidensplan og et handlingsplan: Hvordan kan et sundhedsfremmende samarbejde blandt kommune og praktiserende læger videreudvikles således, at borgere får mulighed for meningsfyldt, sundhedsfremmende kost- og motionstilbud og hvordan kan et sådant koncept se ud? Herunder vil vi undersøge følgende analysespørgsmål: - Hvordan er den forebyggende indsats i Danmark organiseret? - Hvordan er den forebyggende indsats og samarbejdet mellem almen praksis og kommune? Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 7 af 124

8 - Hvilke arbejdsmetoder kan bruges til videreudvikling af samarbejdet? - Hvordan kan Slagelse Kommunes patientrettede tilbud for borgere med overvægt videreudvikles? - Hvordan kan kommunen organisere forebyggelsen mere tværfagligt, og sammenhængende? - Hvilke muligheder ligger der i sundhedscenter modellen? - Hvordan kan borgere med overvægt vejledes om kost og motion ud fra et ernærings- og sundhedsfagligt perspektiv? 1.4 Metode Opgaven vil hovedsageligt bygge på litteraturstudier. Her er det vigtigt at reflektere over validiteten og brugbarheden af den enkelte tekst. Forfattere/udgivere kan fx have forskellige dagsordner og dermed kun belyse det pågældende problem ud fra egne interesser. Variationer i undersøgelsesmetode kan give vidt forskellige resultater. Det er derfor vigtigt at forholde sig til kildens baggrund før tekst og resultater vurderes. Vi har fx benyttet os af artikler fra Ugeskrift for læger, udtalelser fra Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og rapporter fra Sundhedsstyrelsen. I det første tilfælde er artikler i ugeskriftet henvendt til læger, hvilket afføder at artiklerne ofte er skrevet ud fra et positivistisk og medicinsk paradigme. Artikler fra Ugeskrift for læger har dog meget varierende forfattere, udformninger og tilgangsvinkler, så derfor er det også her vigtigt at forholde sig kritisk til den enkelte artikel. PLO er en fagforening, der varetager almen praksis interesser. Udtalelser og artikler her fra vil derfor tage lægernes parti og ikke nødvendigvis forholde sig nuanceret overfor modspillere fx regioner og statslige aktører. Udtalelser fra PLO kan bruges til at vise hovedinteresser i almen praksis, men andre udtalelser bør underbygges yderligere fra andre synsvinkler. Derfor har vi også valgt at inddrage materiale fra Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens opgave er bl.a. overvågning, metodeudvikling, dokumentation, formidling og særlige sundhedsfremmende projekter. De varetager den politiske regerings interesser, og fokuserer derfor deres undersøgelser, rapporter og kampagner omkring politisk prioriterede fokuspunkter. Sundhedsstyrelsen er desuden rådgivere for ministerier og myndigheder, hvilket giver dem en stærk indflydelse på sundhedsvæsnet Forebyggelseskommisionen, 2009, s Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 8 af 124

9 Udover de faglitterære kilder, vil vi bruge praktikken som inspiration til problemstillinger, referenceramme ift. almen praksis, samt til grundlag for casestudies, som kan pege på tendenser/mønstre ift. kost- og motionsvejledning, almen praksis og patientbehov. Vores praktik erfaringer er hovedsageligt forsøgt fastholdt ved systematisk logbogsføring. Her registrerede vi observationer, aktiviteter, referat af relevante samtaler og indtryk, samt refleksioner. Log metoden var derved både beskrivende, fortolkende og reflekterende. 16 Logbogsføringen har desuden givet os mulighed for at reflektere over egen læringsproces, hvilket tilførte et metakognitivt 17 perspektiv. Derudover førte vi strukturerede journaler over informationer og aftaler, der fandt sted under vores kost- og motionskonsultationer. I denne forbindelse optog vi kostanamneser, hvis udbytte ligeledes blev noteret i journalerne. Vi foretog desuden en evaluerende spørgeskemaundersøgelse omkring patienternes oplevelse af forløbet med kosteksperter hos deres praktiserende læge. I forhold til validitet, giver logbogen blot et billede af hvordan vi selv oplevede situationer under praktikken. Idet vi har været to om at beskrive de oplevede situationer, øges logbogens empiriske grundlag dog en smule. Under praktikken benyttede vi hovedsageligt motivationssamtalen 18 som værktøj. I flere situationer mener vi, at mere coachende spørgsmål ville kunne have haft en uddybende og måske mere motiverende effekt hjælp til selvhjælp. Ofte var det små skridt ad gangen der var behov for. Vi benyttede ikke regelmæssigt kvantitative målinger. Da vi ville væk fra en fokusering på vægten og i stedet fokusere mere på patientens selvvurderede helbred. Derudover oplevede vi at en fast vejningssession kan være krænkende for nogen, samt at det ikke nødvendigvis er vejningen der hverken rykker eller motiverer. Patienterne fik lov til selv at berette hvad hjemmevægten målte. Mange berettede at de havde tabt sig og at vejledningen i hvert fald havde rykket på deres kostbevidsthed og motivation. I den følgende opgaveperiode, har vi optaget interviews med relevante personer: Alment praktiserende læge Bo Lindberg, Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø, Projektkoordinator Anne Grete Pagh og Klinisk Diætist Susanne Grøn. Sidste tre personer er ansat i Slagelse Kommune. I spørgeguiden har vi sat fokus på samarbejdsrelationen mellem almen praksis og kommune, handleplaner for men- 16 Bjørndal, 2007, s Bjørndal, 2007, s Jf. beskrivelse i afsnit 4.2 Videreudvikling af konceptet Hjælp til sunde vaner, Motivationssamtalen Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 9 af 124

10 nesker med overvægt, hidtidige erfaringer om det forebyggende arbejde, overvægt og samarbejdsrelationer, samt kommunens patientrettede tilbud Hjælp til sunde vaner. Vi ønskede at opnå kendskab til interviewpersonernes syn på forebyggelse af overvægt og samarbejde mellem almen praksis og Slagelse Kommune. Vi forberedte semistrukturerede interviews 19 med spørgeguide indeholdende hovedspørgsmål til belysning af problemstillingerne. Vi forsøgte desuden at blive bevidste omkring vores forforståelse, som var præget af, at vores praktikvært, Læge Bo Lindberg var den som påpegede problemet. Vi måtte derfor erkende, at vi var tilbøjelige til at tage hans parti, og at vi måtte forsøge at stille os upartiske og neutrale under interviewene. Ved hvert interview indledte vi med fri, interesseret samtale, for at varme op, skabe tillid og vise, at vi var interesserede i interviewpersonens fortællinger og synspunkter. Under de enkelte interviews fandt vi det vigtigt, at interviewpersonen havde magten over samtalen 20, så svarene blev fortalt med personens egne ord. 21 Vi lod derfor så vidt muligt interviewpersonen fortælle, men styrede vha. spørgeguiden fortællingen hen på emnerne overvægt og samarbejde. Vi forsøgte derved at sikre både den teoretiske og den dynamiske dimension i interviewet. 22 Alle fire interviews blev, med tilladelse fra interviewpersonerne, optaget og efterfølgende transskriberet. Grundet tidsbegrænsning har vi dog ikke haft mulighed for at lade interviewpersonerne gennemlæse transskriberingerne, hvilket kan være med til at sænke validiteten. 23 Ved analyse af de optagede interviews, må vi forholde os til interviewdeltagerne som interessenter med hver deres dagsorden, holdninger og budskaber, de gerne vil have klart frem under interviewet. Læge Bo Lindberg er engageret i at påvirke, støtte og udvikle almen praksis fremtid. Han deltager aktivt i bl.a. PLO og i arbejdsgruppen der udarbejder Slagelse Kommunes sundhedsaftale med Region Sjælland. Lindberg kan derfor have nogle budskaber han gerne vil have frem i interviewet, fordi han ønsker at deltage i debatten med fx regionen eller kommunen. Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø er ansat i Center for Folkesundhed, i forbindelse med den borgerrettede forebyggelsesindsats. Lindsøs udtalelser kan være styret af fx politisk korrekthed og loyalitet overfor kommunebestyrelsen og kolleger. Projektkoordinator Anne Grete Pagh er ligeledes ansat i Center for Folke- 19 Jensen et. al. 2009, s Her mener vi ikke den symmetriske samtale, hvor hver deltager giver lige meget af dem selv, men samtale som et værktøj i interviewet hvor intervieweren dog ikke fortæller om sig selv, men blot fremmer interviewpersonens fortælling ved at få interviewet til at ligne en almindelig samtale. Jf. Kvale, 1999, s Jensen et. al. 2009, s Jensen et. al. 2009, s Jensen et. al. 2009, s. 231 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 10 af 124

11 sundhed, men styrer her de patientrettede forebyggelsesprojekter. Hun kan ligeledes have en politisk- eller loyalitetsstyret dagsorden, samt en interesse i at fremlægge sine projekter positivt. Klinisk Diætist Susanne Grøn kan have et ønske i at fremlægge Hjælp til sunde vaner positivt. Mulige grunde kan være at hun brænder for sit projekt, er loyal overfor sin arbejdsgiver eller at hun ønsker at fremme sine jobmuligheder i andre sammenhænge. Det er således et fællestræk for de interviewede, at de alle har et særligt sundhedspolitisk blik på samarbejdet, hvilket vi ser rigtig mange fordele i, i forhold til at få belyst samarbejdsmulighederne på tværs af sektorerne. 1.5 Videnskabsteori For at holde os til et stringent grundlag, har vi valgt at forholde os tværfagligt gennem opgaven i forhold til paradigmevalg 24 og forskningstyper 25 : Vi belyser problemformuleringen, ud fra videnskabens 3 hovedparadigmer; natur-, human- og samfundsvidenskab. 26 Vi belyser overvægt og forebyggelse i forhold til overvægt ud fra det samfundsvidenskabelige paradigme, ved kritisk hermeneutik 27, hvor vi stiller endvidere spørgsmål ved de politisk organisatoriske rammer, budgetføring og formelt samarbejde mellem to af aktørerne i sundhedsvæsnet. Ved det kritiske paradigme 28 stiller vi spørgsmålstegn ved hvad der gemmer sig under overfladen. Samtidig belyser vi emnerne ud fra det humanistiske/fænomenologiske paradigme 29, idet vi forsøger at forstå de to interessenters synspunkter, samt hvordan et menneske lever med overvægt. Herudover giver vi en beskrivelse af et udsnit af overvægts og adipositas somatiske påvirkning. Denne beskrivelse er udarbejdet i relation til det positivistiske/naturvidenskabelige paradigme 30. For at svare på problemformuleringen, har vi fundet det relevant at inddrage forskningstyper, der muliggør en beskrivende, en forklarende, en forstående og en handlingsrettet tilgang Launsø et. al. 2005, s Launsø et. al. 2005, s Birkler, 2007, s Birkler, 2007, s Launsø et. al.,2005, s Birkler, 2007, s Birkler, 2007, s. 52 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 11 af 124

12 Indledende i kapitel 2 og 3 forholder vi os især beskrivende 32 i forhold til det patientrettede forebyggelsesarbejdes organisering med inddragelse af relevante statistikker. I afsnit 3.1 og 3.2 forholder vi os hovedsageligt forklarende 33, især i forhold til medicinsk argumentation. I afsnit 2.1 og 2.2 forsøger vi, at fremlægge de to interessenters synspunkter, bl.a. ud fra den forstående forskningstype 34. Endelig benytter vi handlingsrettet 35 argumentation i kapitel 4, hvor vi kommer med forslag til mulige løsningsmetoder. Vi har således valgt at benytte os af teoretisk triangulering 36 til besvarelse af problemformuleringen, idet vi forsøger at studere problemformuleringen ud fra forskellige perspektiver. Vi er, i vores erkendelsesteori, inspireret af systemisk tænkning, især i forhold til epistemologiske overvejelser om kommunikation og samarbejde. Bl.a. derfor vil vi indledningsvis beskrive vores forståelse af centrale begreber for opgaven. Vi mener det er vigtigt, at læseren får et billede af vores erkendelsesteori, da dette vil farve opgavebesvarelsen. Først vil vi kommentere på opgavens evidens i forhold til validitet og generaliserbarhed, da vi skriver os ind i et professionsfelt, hvor det er centrale begreber. Dernæst vil vi forsøge at forholde os til begreberne sundhed, behandling, forebyggelse, sundhedsfremme, borger, og patient, for at klargøre vores perspektiv i opgaven. Opgavens validitet og generaliserbarhed Praktikperioden på blot 6 uger var for kort til at vise signifikante resultater på vores vejledning. Vi så dog et betydeligt behov for kost- og motionsvejledning i klinikken og havde flere interesserede patienter, som var glade for muligheden. Da vi kun har snakket med én læge ud af de fuldtidsansatte alment praktiserende læger i Slagelse, kan vi heller ikke her komme med endegyldige resultater, men pege på mulige meninger, tendenser og problemstillinger. 31 Launsø et. al. 2005, s Launsø et. al. 2005, s Launsø al. 2005, s Launsø et. al. 2005, s Launsø et. al. 2005, s Launsø et. al. 2005, s. 185 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 12 af 124

13 Det samme gælder for de tre interviews, som vi har foretaget med repræsentanter for Slagelse Kommune. Selvom Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø og Projektkoordinator Anne Grete Pagh er centrale personer i den borger- og patientrettede forebyggelse og Klinisk Diætist Susanne Grøn er en af de tre livsstilskonsulenter i det omtalte projekt Hjælp til sunde vaner, er undersøgelserne hverken særlig valide 38 eller generaliserbare 39, men kan vise tendenser og pege på problemstillinger, samt måske sætte nye tanker i gang for udviklingen af det forebyggende arbejde og samarbejde. Vi har til gengæld søgt at finde undersøgelser og udtalelser fra flere sundhedsinstanser, som kan underbygge teserne i opgaven. Således har vi især hentet litteratur fra Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse og livsstil, samt Ugeskrift for læger, for at højne validiteten af opgavebesvarelsen. I alle tilfælde har vi forholdt os kildekritisk i henhold til litteraturrefleksioner under afsnit 1.4 Metode. Sundhed Sundhed er omdrejningspunkt i flere danske politikker og systemer sund hele livet, Ministeriet for Forebyggelse og Sundhedsfremme, Sundhedsstyrelsen, sundhedsvæsnet, Center for Folkesundhed etc. Men hvad er sundhed, og hvordan kan vi komme en forståelse af begrebet nærmere? Mange teoretikere har givet deres besyv med i debatten omkring, hvordan begrebet sundhed kan forstås. Vi har udvalgt 3 forskellige synspunkter for at give et billede af vores eget perspektiv i forhold til begrebet. The World Health Organization beskriver sundhedsbegrebet med en to-leddet definition, som frit oversat lyder: Sundhed er 1: en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velvære og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse. 2: I det omfang hvor et individ eller en gruppe er i stand til at indse mål og sikkerhedsmæssige behov, samt at ændre eller håndtere omgivelserne. Sundhed er en ressource i hverdagslivet, ikke målet med selve livet; det er et positivt koncept, der værdsætter sociale og personlige ressourcer på lige fod med fysiske evner 40 Vi bemærker her tværfagligheden, samt fokus på ressourcer og kompetencer. Når WHO tilføjer og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse., fokuseres automatisk på sundhedsfremme, frem for 37 Sundhed og Forebyggelse, mar. 2009, s Kvale, 1999, s Kvale, 1999, s WHO, HAC definitions, 2008 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 13 af 124

14 forebyggelse jf. afs. 1.5 Videnskabsteori; Behandling, forebyggelse og sundhedsfremme. Det er ikke nemt at forebygge mod dårligt psykisk og socialt velvære, men det kan fremmes. Formuleringen Sundhed er en ressource i hverdagslivet, ikke målet med selve livet giver desuden en etisk dimension til begrebet, idet individets mål i livet netop ikke nødvendigvis er at opnå den sundhed, som er en del af den politiske målsætning. Men formuleringen peger samtidig på, at øget sundhed kan være en positiv ressource, for at individet kan håndtere hverdagen og nå sine mål i livet. En anden teori, som kan belyse sundhedsbegrebet, er Aaron Antonovskys oplevelse af sammenhæng. Antonovsky er medicinsk sociolog og han udførte i 1970 en undersøgelse af israelske kvinder vedrørende overgangsalderen. En del af de kvinder, der var med i undersøgelsen, var indvandret til Israel fra Centraleuropa og en del af dem, havde været i koncentrationslejr. Det viste sig, at 29 % af de kvinder, som havde været i koncentrationslejr, havde en god fysisk og psykisk helbredstilstand. Det bliver for Antonovsky udgangspunktet til at finde ud af hvorfor mennesker forbliver sunde selv efter stressende oplevelser. Han lavede en salutogenetisk undersøgelse, hvor han tog udgangspunkt i, hvorfor mennesker forbliver sunde. Antonovsky finder frem til, at det er oplevelsen af sammenhæng for den enkelte, der har betydning. Ved oplevelse af sammenhæng forstås begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Ved begribelighed forstås individets oplevelse af, at indre og ydre stimuli er begribelige dvs. ordnet sammenhængende og strukturerede. Håndterbarhed betyder, at individet har ressourcer til at klare de krav, der stilles evt. ved hjælp fra andre. Meningsfuldhed handler om, at livet, eller en del af de problemer og krav, som livet stiller en overfor, er værd at engagere sig i. En stærk opfattelse af disse tre ting kan styrke evnen til at se problemer som udfordringer. 41 Således skulle en person med stærk oplevelse af sammenhæng ifølge Antonovsky, have stærkere ressourcer til at opretholde en sund livsstil. Sundhed handler her således om individets syn på verden og sig selv. 42 Vi vender gentagende gange tilbage til Aaron Antonovskys teorier, når vi diskuterer sundhedsbegrebet indbyrdes og med andre. Efter Antonovskys begreber bliver sundhed et meget individuelt begreb, som afhænger af baggrund, copingmekanismer og virkelighedsanskuelse. I forlængelse heraf bliver sundhedsfremme ikke blot et spørgsmål om at lære borgere at leve sundt, at dyrke mere motion, at spise den rette mængde fedt og at holde op med at ryge. Sundhedsfremme tilbyder en 41 Antonovsky, 2000, s , samt Jensen, 2009, s Kamper-Jørgensen et. al. 2004, s. 30 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 14 af 124

15 ekstra dimension, nemlig at hjælpe den enkelte borger til at udforske sit livssyn og øge oplevelsen begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed i forbindelse med problematikker som måske ellers var uoverskuelige og uoverkommelige 43. I forbindelse med diskussionen af sundhed som begreb, åbnes desuden etiske spørgsmål som hvem, der har retten til at definere begrebet, hvordan det kan bruges og om sundhed kan dikteres. Eva Thune Jacobsen er kultursociolog og tager udgangspunkt i kulturens betydning i udredningerne om begrebet sundhed. Jacobsen udtrykker desuden, at sundhed er et spørgsmål om magt. Sundhed er kommet på den offentlige dagsorden i en grad, så alle forholder sig til sundhed. På samfundsniveau har vi fået et sundhedsfikseret samfund, hvor det bliver et mål i sig selv at leve sundt forstået inden for det medicinske perspektiv idet alt kan gøre os syge og derfor skal alt forebygges.. Den enkelte har afgørende indflydelse på egen adfærd i relation til rygning, alkohol, kost og motion i den epidemiologiske tradition, hvor livsstil i snæver forstand forstås som den individuelles sundhedsadfærd. Livsstil forstås bredere i den sociologiske tradition, nemlig som en rutineret praksis, som den enkelte udtrykker gennem fx spisevaner, tøjvaner og andre slags individuelle handlemønstre, både kulturelle og sociale. Det er Jacobsens udgangspunkt at den enkelte er ekspert i sit eget liv indenfor bestemte livsvilkår, dvs. normer og værdier samt adfærd er kulturelt bestemt, men samtidig er virkeligheden socialt konstrueret. Jacobsen udtrykker, at de, der arbejder med sundhedsfremme, skal respektere at den enkelte har ret til usundhed. Det er nødvendigt at gå i dialog med det selvreflekterende, nydende og sansende individ omkring hvad, hvorfor og hvordan livsstilen kan udfoldes. 44 Vi udleder af Jacobsens refleksioner, at det således er vigtigt som livsstilskonsulent, at sætte sig ind i den individuelles egen opfattelse af sundhed og det gode liv og undgå at presse egen eller samfundets sundhedsopfattelse frem som målet for vejledningen. Vi har fremhævet disse tre synspunkter, for at slå på tværfagligheden og individualiteten i sundhedsbegrebet. Sundhed er for os et fysisk, psykisk og socialt spørgsmål, som kompliceres af selvvurderet helbred og individets ønske og opfattelse af livsstil. Vores opfattelse medfører et sundhedsbegreb, som tilpasses af den enkelte og varierer fra individ til individ. 45 Samtidig ser vi dog en 43 Fx vægttab, rygestop, socialt samvær eller måske oven i købet eget spejlbillede 44 Jacobsen, 2002, s Denne opfattelse kan især være et konstruktivt (åbnende) redskab for vejledningspraksis. Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 15 af 124

16 pointe i, at der politisk set laves en generalisering af begrebet, som kan bruges i styrings-, planlægningsmæssige og økonomiske diskussioner. Behandling, forebyggelse og sundhedsfremme I sundhedsarbejdet arbejdes der overordnet med følgende tre begreber: behandling, forebyggelse og sundhedsfremme. Behandling er et begreb, som ofte bruges i daglig tale, mange sammenhænge. Begrebets betydning afhænger af den kontekst det bruges i: Behandling af noget eller nogen 46. I en lægelig kontekst bruges behandling om sygdomsbehandling af patienter, hvor patienten lindres eller kureres fra sygdom eller symptomer. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en terminologisamling, som skal lægge en fælles referenceramme i sundhedsvæsnet. Sundhedsstyrelsens definition af forebyggelse lyder Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden. 47 Et brugt synonym til forebyggelse er profylakse, som inddeles i flere niveauer og områder. Der arbejdes således med primær profylakse, hvor risikoen for at sygdom opstår forsøges nedsat, sekundær profylakse hvor sygdomsforløb forsøges afkortet og prognose forbedret og tertiær profylakse hvor tilbagefald og kronisk manifestering af sygdom forsøges undgået. Ved områderelateret profylakse arbejdes der med generel eller specifik profylakse, samt årsagsspecifik profylakse fx fysisk eller psykisk. 48 Om sundhedsfremme skriver Sundhedsstyrelsen: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence. 49. Sundhedsfremme er således rettet positivt mod sundheden, i modsætning til forebyggelse hvor der fokuseres på at undgå sygdom eller sygdomstegn. Sundhed kan således fremmes generelt, uden at der specifikt forebygges mod en sygdom eller et symptom. Det kan fx være coping- og mestringsstrategier, oplysning og uddannelse, eller netværksdannelse. Ofte kan opgaverne indenfor sundhedsfremme og forebyggelse dog være meget sammenfaldende, hvorfor de ofte benyttes samlet. 46 Politikken, Sundhedsstyrelsen 2005, s Kamper-Jørgensen, 2004, s Sundhedsstyrelsen 2005, s. 49 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 16 af 124

17 Vi mener, at sundhedsfremme i mange sammenhænge kan være et mere konstruktivt mål end forebyggelse i forhold til kommunens indsats. At fremme sundheden i stedet for at forebygge mod sygdom kan ofte give mere positivt rettede sundhedsmål og -handleplaner. De overordnede sundhedsformuleringer stammer helt oppe fra det lovgivende niveau, hvor forebyggelse er det begreb, som der lægges vægt på en present. Da genstandsfelter for opgaven er kommune og almen praksis, holder vi os derfor inden for samme ramme som aktørerne må, og bruger hovedsageligt forebyggelse i vores projekt. Borgeren, patienten og forebyggelse Når vi bevæger os i forskellige felter, har deltagerne forskellige roller. Således kan den samme gruppe mennesker både agere som borgere, patienter, klienter og medlemmer. I det kommunale arbejde, der behandler, rehabiliterer, forebygger og sundhedsfremmer bredt, er det generelle arbejde fokuseret mod alle mennesker, som bor i kommunen. Det vil sige syge som raske, unge som gamle, rige som fattige. Deltagerne/målgruppen er i den forbindelse betegnet borgere. Hos lægen er behandlingen hovedsageligt fokuseret mod opsporing og lindring af diagnoser. Deltagerne er her patienter. Dertil kommer deltagere, der selv betaler forløb ved private sundhedseksperter, som fx kostvejledere eller træningsinstruktører kan betegnes klienter og deltagere i idrætsforeninger, patientforeninger eller fitnesscentre betegnes medlemmer. De to sidst nævnte vil vi dog ikke komme nærmere ind på i opgaven. Deltagerbetegnelsen afhænger altså af den kontekst, som målgruppen befinder sig i. Igennem opgaven vil vi derfor betegne deltagerne som patienter, når de er under behandling i almen praksis eller på sygehus, men som borgere når de deltager i kommunens forebyggende tilbud. Betegnelserne vanskeliggøres en smule, idet det offentlige forebyggende arbejde både lovgivningsmæssigt og organisatorisk adskilles i borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Ved al kommunalt forebyggelsesarbejde er deltagerne således betegnet borgere. Den borgerrettede forebyggelse er rettet mod alle raske borgere i kommunen, mens den patientrettede forebyggelse er rettet mod borgere med bestemte diagnoser, borgere som ofte samtidig er i patientbehandling i almen praksis. Endvidere kan fordelingen på borger- og patientrettede tilbud holde fast i sygdomsfokuseringen og besværliggør begrebsbruget en smule, idet deltagerne i de patientrettede tilbud også er borgere. De to forebyggelses begreber er defineret i Sundhedsstyrelsens vejledning til 119: Borgerrettet forebyggelse dvs. forebyggelse til raske borgere. Borgerrettet forebyggelse skal medvirke til at sikre, at sygdomme og ulykker ikke opstår. Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 17 af 124

18 Patientrettet forebyggelse skal modvirke, at sygdomme forværres hos den gruppe af borgere, der har en kronisk sygdom e.l. Kommunen får ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, der finder sted, når patienten ikke er i behandling på sygehus eller hos den praktiserende læge. 50 Det er således den patientrettede forebyggelse, der kunne styrkes ved et samarbejde mellem kommunen og almen praksis, da deltagergruppen er sammenfaldende. Der foreligger dog ingen lovgivningsmæssig klarificering af begreberne rask/syg eller borger/patient. Det må derfor være op til den enkelte kommune, at tolke hvor grænsen går mellem borger- og patientrettet forebyggelse til kommunens borgere, dvs. hvor bred målgruppen for de patientrettede forebyggende tilbud skal være. I opgavens forebyggelsesdiskussioner må vi forholde os til begge led af den offentlige forebyggelse, vi vælger dog at fokusere hovedsageligt på den patientrettede forebyggelse ved, at vi tager udgangspunkt i et patientrettet tilbud fra Slagelse Kommune, og afslutningsvist opstiller et modsvarende tænkt tilbud. 1.6 Genstandsfelt Ud fra problemformuleringen, vil vi arbejde med to sammenhængende genstandsfelter; ét hvor opgaven har til formål at undersøge, belyse og beskrive mulighederne for et samarbejde mellem almen praksis og kommune, og ét hvor formålet er at undersøge, belyse og beskrive forholdende i forbindelse med kost- og motionstilbud til den overvægtige patient/borger. Genstandsfeltet er desuden afgrænset til Slagelse Kommune, da vi tager vores udgangspunkt i denne kommune og dens borgere, samt en specifik lægepraksis i Slagelse ved Læge Bo Lindberg og praksissens patienter. 50 Sundhedsstyrelsen, 2007, Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 18 af 124

19 Vi har udarbejdet en tabel til klarificering af de mange elementer af opgavens genstandsfelt. Tabel 1: Analysetabel til klarificering af opgavens genstandsfelt. Pilene illustrerer den retning emnerne belyses. Formål: Samarbejdsrelationen: Vejledning i relation til overvægt: Genstandsfelt: Aktører: Læge, kommune, praksispersonale, sundhedspersonale. Overvægtige borgere (familier, kost- og motionsekspert). Institutioner: Sundhedsvæsen, stat, region, almen praksis, kommune, uddannelse. Sundhedsvæsen, almen praksis, sundhedscenter. Strukturer: Økonomi, organisationer/styring, Tid, økonomi, kompeten- lovgivning. cer/ressourcer, sociale forhold, personlige muligheder og barrierer. Etiske rammer. Som det ses, er vores genstandsfelt todelt på samme måde, som problemformuleringen. Vi arbejder med to sider af den forebyggende indsats; den samarbejdsrelation mellem kommune og almen praksis, der potentielt kan øge sammenhængen i indsatsen, samt det specifikke forebyggelseskoncept, der kan gøre den patientrettede vejledning meningsfyldt. Vi tager udgangspunkt i en beskrivelse af den offentlige forebyggelsesindsats, da denne danner de strukturelle rammer omkring vejledningen i kommunens tilbud. Her starter vi med at beskrive de helt brede og overordnede strukturer, som dikterer forebyggelsesindsatsen i Danmark. Vi ser på de forskellige institutioner, som er interessenter i indsatsen og dykker dernæst helt specifikt ned i de to interessenter, som vi har gjort til opgavens omdrejningspunkt; almen praksis og Slagelse Kommune. Til uddybelse af mulige synspunkter i forhold til overvægt, forebyggelse og samarbejde indenfor disse to institutioner, gør vi brug af interviews med Læge Bo Lindberg, Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø, Projektkoordinator Anne Grete Pagh og Klinisk Diætist Susanne Grøn, jf. 1.4 Metode. Herefter dykker vi ned i Slagelse Kommunes patientrettede tilbud, Hjælp til sunde vaner. Vi beskriver påvirkninger af overvægt i forhold til borgerens krop og person, diskuterer hvordan sundhedsaktørerne/institutionerne kan varetage forebyggelsesindsatsen i forhold til overvægt, og opstil- Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 19 af 124

20 ler eksempler på sundhedsvæsnets organisering samt individuel vejledning til borgeren, der deltager i et patientrettet tilbud. 2 Offentlig forebyggelse I dette afsnit vil vi belyse nogle af de politiske beslutninger og love, der danner rammerne for den forebyggende indsats i Danmark. Vi vil primært være rettet mod en yderligere diskussion af almen praksis og kommunens samarbejde i forhold til patientrettet forebyggelse af overvægt og adipositas. I denne forbindelse kunne det ligeledes være interessant at belyse de lovgivende instanser, der via påbud, forbud og afgifter påvirker befolkningens sundhedsadfærd, samt de instanser og ressourcer, der findes uden for den offentlige sektor, fx patient- eller idrætsforeninger. Dette ligger i forlængelse af denne opgaves fokus men må behandles i anden sammenhæng. I Danmark styres den offentlige sundhedspolitik aktuelt af folketinget og en borgerligt valgt regering. Således er folketinget og regeringen øverste instans i den offentlige forebyggelsesindsats. Her fastlægges de overordnede organisatoriske rammer i form af lovgivning i denne forbindelse lovgivning på sundhedsområdet omkring organisering, arbejdsdeling og ressourceanvendelse mellem stat, regioner og kommuner. I 2007 trådte Sundhedsloven i kraft, hvor ansvarsområderne på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet omfordeltes (jf. nedenfor). 51 Folketinget vedtog desuden Regeringens Sundhedspakke i 2009, som lægger retningslinjerne i prioriteringsarbejdet. Her peges på specifikke områder og målgrupper som er i særlig risiko for livsstilsrelaterede helbredsproblemer, herunder bl.a. overvægt som er en del af vores genstandsfelt. 52 Den danske forebyggelsesindsats er således niveaudelt med staten på første/øverste styringsniveau, regionen på niveau to, herunder sygehuse og almen praksis, og endelig kommunerne helt i fronten og i øjenhøjde med borgerne på tredje niveau. Statens forebyggende indsats er uddelegeret til forskellige ministerier og Sundhedsstyrelsen. Hvert ministerium har til opgave at lave en forebyggende og sundhedsfremmende indsats på deres område. Hermed skal Undervisningsministeriet fx sørge for lovgivning omkring sundhedsundervisning i folkeskolen og Beskæftigelsesministeriet har blandt andet ansvaret for arbejdsmiljøloven. 51 Forebyggelseskommisionen, 2009, s Regeringen, okt. 2009, Sundhedspakke 2009 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 20 af 124

21 På den direkte front i forebyggelsesarbejdet, arbejder Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med mere overordnede opgaver, som planlægning og vurdering af ressourcer, samt udvikling af forebyggelsesindsatsen i form af lovgivning på sundhedsområdet. Sundhedsstyrelsen har bl.a. til opgave at rådgive ministerier og myndigheder omkring sundhed og forebyggelse, men også at formidle sundhedsrelaterede oplysninger og anbefalinger til befolkningen. Sundhedsstyrelsen varetager størstedelen af de centrale opgaver, herunder bl.a. overvågning, metodeudvikling og dokumentation. 53 På næste niveau arbejder regionerne i tæt samarbejde med kommunerne. I forhold til forebyggelse har regionerne hovedsageligt ansvarsområder omhandlende patientrettet forebyggelse, som ifølge Sundhedsloven, er en af de overordnede opgaver; at regionerne skal samarbejde med kommunerne omkring kronisk og langvarigt syge, de skal tilbyde rådgivning for kommunens forebyggende indsats og sørge for at sundhedsopgaverne varetages på et højt fagligt niveau, blandt andet gennem relevant uddannelse af sundhedsprofessionelle. 54 Udover den patientrettede forebyggelse har regionerne forskellige profylakserettede opgaver, bl.a. primær profylakse i form af vacciner og sekundær profylakse i form af forskellige screeninger. 55 En afgørende opgave er desuden, at regionerne skal indgå sundhedsaftaler med hver kommune. 56 Disse skal optimere koordineringen mellem sundhedstilbuddene og bl.a. beskrive, hvordan den enkelte kommune vil varetage sine forebyggende og sundhedsfremmende opgaver. Desuden skal arbejdsdelingen mellem regionssygehuse, praksissektoren og kommunen beskrives. Her kan KRAM faktorerne 57 ofte udgøre omdrejningspunktet i sundhedsaftalerne fra Sundhedsaftalerne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og fornys hver valgperiode Forebyggelseskommisionen, 2009, s Forebyggelseskommisionen, 2009, s Kamper-Jørensen, 2004, s. 18, samt Forebyggelseskommisionen, 2009, s Sundhedsloven bekendtgørelse nr. 414 af 5. maj Sundhedsstyrelsen har endvidere udarbejdet en vejledning i KRAM står for Kost, Rygning, Alkohol og Motion, og er en national undersøgelse, der satte fokus på det fremtidige forebyggelsesarbejde efter Sundhedsloven Kritikere har efterfølgende diskuteret tilføjelsen af et S for stress, da. Det er dog KRAM uden S der hovedsageligt er udbredt i de regionale og kommunale forebyggelsesprogrammer. Jf. KRAM undersøgelsen, Stinne Glasdams Folkesundhed i et kritisk perspektiv og fx sundhedsaftalen mellem Slagelse Kommune og Region Sjælland. Disse kan findes i litteraturlisten. 58 Sundhedsaftale, 2007, s Forebyggelseskommisionen, 2009, s. 59 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 21 af 124

22 Almen praksis reguleres af regionerne og betales af statens sygesikring, men er samtidig privatpraktiserende virksomheder. I Sundhedsloven fra 2007 fremgår det, at almen praksis ikke blot har ansvar for den almene behandling af folkelidelser, men også for en del af det forebyggende arbejde. 60 De praktiserende læger kan her benytte sig af ydelsen forebyggelseskonsultation, som skal betale målrettet og systematisk forebyggelse i lægepraksis, samt tidlig opsporing af livsstilsrelaterede helbredsproblemer. Almen praksis er udmøntet i selvstændigt drevne virksomheder, men skal samtidig underordne sig de politisk dikterede styringsmekanismer. For blandt andet at udnytte ressourcerne optimalt og undgå dobbeltarbejde, bliver behovet for samarbejde presserende, både internt i almen praksis og mellem almen praksis og det offentlige sundhedsvæsen (region og kommuner). 61 Almen praksis rolle i forebyggelsesarbejdet uddybes i afsnit 2,1, nedenfor. Kommunerne har, ligesom almen praksis, den direkte kontakt til borgerne. Kommunerne har efter Sundhedsloven ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og, i samarbejde med sygehusvæsnet og praksissektoren, ansvaret for den patientrettede forebyggelse. I Sundhedslovens 119, stk. 1 og 2 fik kommunerne ansvaret for at forebygge mod sygdomme og ulykker ved at etablere forebyggende tilbud og skabe sunde rammer for borgerne. Kommunerne har fuld metodefrihed, men skal beskrive den overordnede fremgangsmåde/plan i førnævnte sundhedsaftale. Den patientrettede forebyggelse skal ifølge Sundhedslovens 119, stk. 3 også være en del af kommunens forebyggende indsatsområde. Da den patientrettede forebyggelse er delt mellem de 3 parter kommune, region/sygehus og almen praksis, er der stort behov for samarbejde og arbejdsdeling på området. 62 Kommunens rolle i forebyggelsesarbejdet uddybes i afsnit 2,2, nedenfor. Økonomisk set er den forebyggende indsats ifølge Forebyggelseskommisionen ikke mulig at opgøre præcist. Dette skyldes blandt andet, at de mange sundhedsaktører fx sygehus, almen praksis og kommune, har egne regnskaber og budgetter, som ikke samles et centralt sted. Der er derfor mange forslag til, hvor stor en del af de statslige udgifter, som udgøres af de livsstilsrelaterede sundheds- 60 Sundhedsloven Forebyggelseskommisionen, 2009, s Forebyggelseskommisionen, 2009, s Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 22 af 124

23 omkostninger. 63 Især i forhold til fedmerelaterede udgifter er det svært at beregne den præcise udgifter, grundet manglende statistik og central bogføring. 64 En anden økonomisk udfordring ved det forebyggende arbejde er, at gevinsterne først kommer på meget lang sigt (to til fire valgperioder), samt at det ikke altid er den samme kasse, der indhenter gevinsten, som kassen der investerer i forebyggelsen. 65 Den offentlige forebyggelsesindsats er således delt mellem stat, regioner, almen praksis og kommuner, og ansvarsområderne er uddelegeret i Sundhedsloven 2007, samt sundhedsaftalen for den enkelte kommune. I Sundhedsstyrelsens vejledning til 119 står endvidere: Et godt samspil mellem almen praksis og kommunens forvaltninger er afgørende for en effektiv indsats 66. Men ingen officielle/konkrete handleplaner er blevet udfærdiget på denne baggrund. Dette resulterer bl.a. i overlappende arbejde, kommunikationsvanskeligheder og udfordring i samarbejdet, da parterne ikke har samme grundlag og referenceramme. 67 Formålet med følgende afsnit i dette kapitel er, at vi som tredjepart vil undersøge to interessenters fortælling om samarbejdet i forhold til forebyggelsesindsatsen, og derudfra belyse situationen ude fra og komme med bud på, hvordan samarbejdet kan styrkes. Fokus holdes på patientrettet forebyggelse i forhold til overvægt og adipositas. Vi beskriver således først en almen praksis i Slagelse og dernæst Slagelse Kommune i forhold til deres rolle i forebyggelsesarbejdet, parternes organisering og økonomiske rammer, samt deres syn på samarbejdsrelationen. Slutteligt vil vi se nærmere på et konkret kommunalt forebyggende tilbud om rådgivning hos livsstilskonsulenterne Hjælp til sunde vaner. 63 Forebyggelseskommisionen, 2009, s Pedersen et. al Bilag 1: interview, Bo Lindberg s. 123 og Logbog, Susanne Grøn 66 Sundhedsstyrelsen, 2007, s Bilag 1: interview, Bo Lindberg og Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø, Bilag 3: interview, Anne Grethe Pagh, samt Due et. al Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 23 af 124

24 2.1 Almen praksis rolle i sundheds- og forebyggelsesarbejdet Alment praktiserende læger er en del af den primære sundhedstjeneste i Danmark. Uddannelsesmæssigt er almen medicin en gren af speciallæger, der har en bred viden om almene lidelser. 68 I praksis har de praktiserende læger til opgave at tilse den almene befolkning og behandle almene lidelser. I et samfundsmæssigt perspektiv fungerer almen praksis desuden som en slags ressourcerationeringsmekanisme, idet de er gatekeepere for kommunens henvisningspligtige tilbud. 69 De alment praktiserende læger vil derved ofte være første led i en borgers sygdoms/sundhedsforløb, og ofte også tovholder gennem forløbet, da den praktiserende læge vil være et fast holdepunkt, som borgeren vender tilbage til efter at have benyttet et tilbud og får opfølgning, evaluering og videre planlægning i forløbet. Borgerens egen læge kan derved være med til at sikre et kontinuerligt og individuelt tilpasset sygdoms/sundhedsforløb. 70 Ifølge læge Bo Lindberg og Megafons undersøgelse for PLO 71, har mange borgere et stærkt tillidsforhold til deres læge og familielæge, og vil derfor ofte være mere lydhøre overfor dennes forslag og kan også i mange tilfælde være tilbøjelige til at betro sig til denne. Almen praksis kan derfor være et godt start- og holdepunkt for både behandling og forebyggelse for borgeren. Slagelse Kommunes Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø er enig i ikke af dette, men vil undgå at borgeren sygeliggøres hvis et sundhedsforløb centreres for meget omkring læge, henvisninger og sundhedscentre. Under vores interview med Bo Lindberg, beskrev lægen almen praksis som et ultimativt godt og billigt system: vi har et enestående system med praktiserende læger i Danmark, som vi ville være meget kede af at få ødelagt og det er faktisk et system som er så billigt, så man kan slet ikke forstå, at nogen synes, det skal ødelægges. 72 [ ] Fordi når først man har købt en praksis, så viser alle undersøgelser, at de fleste bliver siddende i 25 år, så det giver altså et kæmpe kendskab til familien og patienten, som er helt unikt og som er meget vigtig i den her forebyggelse. [ ] Det koster 113 kr. om året at passe 68 DSAM, Kamper-Jørgensen, 2004, s Kamper-Jørgensen, 2004, s. 71 Undersøgelse af befolkningens holdning til almen praksis 72 [red.: overenskomstforhandlingerne mellem PLO og regionen er i øjeblikket afgørende for om almen praksis kan forblive selvstændigt erhvervsdrivene eller om de bliver en inkorporeret del af det offentlige system] jf. PLO nov Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 24 af 124

25 en patient. [ ] når vi regner lægevagten med ind i det, så koster det 1300 kr. om året, inkl. lægevagt, dvs. en døgnpasning af patienter til 1300 kr. om året. Det er peanuts. Det her system det er simpelthen så unikt og godt stykket sammen og er det billigste. Det kan ikke erstattes af noget som er billigere og bedre. 73 Almen praksis har en bred og tæt kontakt til borgerne og kan derved screene sine patienter tidligt, selvom de ikke kommer til lægen direkte grundet et livsstilsrelateret problem. En stor del forebyggelse i forhold til borgere, der ikke selv henvender sig med et ønske om vægttab eller sundere livsstil, vil derfor kunne startes hos borgernes familielæge. 74 Det er dog vigtigt at bemærke, at det ofte er de mere ressourcestærke borgere, der henvender sig til egen læge før alvorlige symptomer begynder at vise sig. Det er desuden oftere kvinder end mænd, der kommer til lægen for mindre alvorlige lidelser og sundhedstjek. Hvis almen praksis holdes som eneste gatekeeper og tovholder, kan der derfor her opstå en vis øgning i den danske ulighed i sundhed, idet dele af befolkningen ikke vil nås i samme udstrækning. 75 Organisering og økonomiske rammer Lægerne i almen praksis er organiseret i små, selvstændige virksomheder med eget budget og dagsorden. De har en fælles fagforening, PLO, som går ind i overenskomstforhandlingerne og deltager i politiske debatter hvor de forsøger at varetage almen praksis interesser. Mange erfarne læger har investeret i solopraksis, hvor der sidder én eller to læger samt deres praksispersonale. Andre læger samler sig i større lægehuse, hvor de kan deles om udgifter, praksispersonale og patienter. Flere undersøgelser viser, at lægehusene vinder frem i Danmark, især blandt unge læger. Således sad ca. 1/3 læger i større huse i Almen praksis spredte organisering kan gøre det vanskeligt med et formelt samarbejde både internt og med deres samarbejdsparter i sundhedsarbejdet. Lønningsvilkårene for alment praktiserende læger fastlægges dels i Sundhedslovens kapitel 70, , dels af landsoverenskomsten mellem PLO og regionens Lønnings- og Takstnævn. 78 Over- 73 Bilag 1: interview, Bo Lindbergs s Bilag 1: interview, Bo Lindberg 75 Kamper-Jørgensen et. al. 2005, kapitel 6 76 Kamper-Jørgensen, 2004, s Sundhedsloven 2007, kapitel 70, Forebyggelseskommisionen, 2009, s. 60 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 25 af 124

26 enskomsten er i øjeblikket under forhandling, men som det har set ud indtil nu, får lægen et praksisomkostningshonorar på kr. årligt, et basishonorar pr. patient (71,29 kr.), samt honorarer afhængigt af ydelsens art fx en konsultation (129,40 kr.), en forebyggelseskonsultation (215,36 kr.) eller et sygebesøg (200 kr. afhængigt af afstanden). 79 Da almen praksis er private virksomheder, skal lægens løn ofte også dække personale, lokaler, udstyr ol.. Ifølge Læge Bo Lindberg, skal der i gennemsnit 4 patienter igennem pr. time for bare at opnå en timeløn på omkring 750 kr. 80 Systemet kan derved let blive præget af kvantitativt arbejde. 81 Lægerne har meget travlt og ifølge Bo Lindberg skyldes det bl.a. regionssygehusenes besparelser: flere og flere opgaver bliver lagt over til os fra sygehusene - når sygehusene skal spare, så siger de, jamen så overgår det til de praktiserende læger. Så vi får flere og flere opgaver lagt over på os, og det er derfor vi er kommet bagud. 82 Almen praksis kommer således bagud uden økonomisk kompensation og har derved måske ikke så stort et overskud til samarbejdet og nytænkning i organisering. Arbejdsdeling og samarbejde ift. Slagelse Kommune og forebyggelse af overvægt Bo Lindberg beskriver praksis handleplan i forhold til forebyggelse af overvægt: [ ] hvis vi kan fornemme, at de er motiverede, så tilbyder vi samtale med vores sygeplejerske og vægtkontrol. Og i første omgang så er det vores sygeplejerske, som tilegner sig den viden, som jo selvfølgelig ikke ligger på en specialist viden, men nok til at man kan sættes i gang. Det vil sige den viden omkring kostvejledning, som ligger fra Dansk Selskab for Almen Medicin. 83 Almen praksis har siden 1995, gennem landsoverenskomsten, haft mulighed for at udføre forebyggende konsultationer til en særlig honorarpris, som nævnt ovenfor. 84 Forebyggelsesydelserne giver de alment praktiserende læger mulighed for, at bidrage til forebyggelsesindsatsen, og der bliver derfor brug for klar arbejdsdeling mellem parterne. Af lægernes landsoverenskomst, 57 fremgår det, at overenskomsten ikke omfatter retningslinjer i forhold til et generelt samarbejde mellem 79 PLO, 2006, kapitel Logbog fra praktikforløb v. Alment praktiserende læge, Bo Lindberg 81 Bilag 1: interview, Bo Lindberg 82 Bilag 1: interview, Bo Lindberg s Bilag 1: interview, Bo Lindberg, s Kamper-Jørgensen, 2004, s. 17 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 26 af 124

27 kommunen og de praktiserende læger 85, men som beskrevet ovenfor, forsøges arbejdsdelingen beskrevet i kommunens arbejdsdeling med regionen. I sundhedsaftalen for Slagelse Kommune, under kost er almen praksis opgaver beskrevet som følger: - Lægerne har ved brug af forebyggelsesydelsen mulighed for at motivere patienter med vægtproblemer til at gøre brug af kostvejledningstilbud i privat eller kommunalt regi - Lægerne og deres personale kan yde kostvejledning og følge vægtændringer - Lægerne kan i forbindelse med de almindelige børneundersøgelser selv sætte ind med forebyggende ydelse overfor børn, der viser tegn på udvikling af overvægt/undervægt 86 Der foreligger dog ingen udredelse af, hvornår det er lægens ansvar at kostvejlede og hvornår han/hun skal sende sine patienter videre til regionssygehuset eller kommunen. Den praktiserende læge må derfor gå ud fra, at hvis hans/hendes patient ikke falder indenfor målgruppen i et af kommunens forskellige tilbud, er opgaven hans/hendes. Ifølge Bo Lindberg eksisterer der ikke et formelt samarbejde mellem almen praksis i Slagelse og Slagelse Kommune. Han beskriver den kommunalt ansatte praksiskonsulent som et mellemled eller en kontaktperson mellem parterne. Han mener, at det optimale for almen praksis og patienterne ville være, hvis de praktiserende læger kunne bibeholde deres rolle som tovholder for borgerne i sundhedssystemet. En af hans begrundelser er, at lægen har større mulighed for at fange og screene borgerne når de kommer i hans praksis, end kommunen har, hvis borgeren selv skal søge tilbuddene. Det ideelle for Læge Bo Lindberg ville være, hvis han havde et instrumentarium, hvor det klart fremgik, hvad kommunen kunne tilbyde og hvad de selv skulle tage sig af. Ligeledes synes han, det ville være en fordelagtig metode at bruge elektroniske henvisninger og feedback, således at lægen kan informere relevant grundviden om patienten til kommunen, men samtidig kan få en tilbagemelding om, hvordan forløbet er gået. Herefter vil almen praksis kunne følge op og vejlede patienten i det videre forløb, hvis der er behov for det. Bo Lindberg mener, at der kan være en interesse blandt praktiserende læger omkring at deltage i møder med kommunen ift. planlægning og organisering af forebyggende tilbud. Samtidig påpeger han dog, at der selvfølgelig bliver nødt til at være en timebetaling med i billedet, som er konkurrencedygtig med, hvad lægerne ville tjene i deres praksis. Han 85 PLO, 2006, Slagelse sundhedsaftale, 2007, s. 30 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 27 af 124

28 foreslår dog, at betalingen også kunne bestå af opdaterede IT systemer og lignende til lægerne. Generelt gennem interviewet giver Lindberg udtryk for, at han synes kommunen kører meget sit eget spor og gerne vil opfinde tilbud, som de selv kan styre, selvom de allerede bliver varetaget af almen praksis: der er alligevel en vis tendens til, at kommunerne gerne vil opfinde deres eget system som de selv kan styre og evaluere. De er lidt bange for, at det bliver lagt ud til andre, der måske, som I kan forstå, henviser for mange, så bliver det for dyrt. De vil meget gerne have enheder, som de kan styre økonomisk, så de ved præcis, hvad der skal sættes af på budgettet. 87. Heller ikke regionen ses af Lindberg som en ligelig medspiller, da de politiske og økonomiske mål ofte ikke stemmer overens med almen praksis. Denne tendens diskuteres i øjeblikket også i PLO i forbindelse med, at lægernes overenskomst er i fare for at blive opsagt Slagelse Kommunes rolle i sundheds- og forebyggelsesarbejdet Efter Sundhedsloven, 1. januar 2007, blev kommunerne pålagt at have hele ansvaret for den borgerrettede forebyggelse. Dette indebærer primær profylakse 89 til alle borgere i kommunen for at forebygge, at sygdomme og ulykker opstår. I Sundhedsloven 119 står: Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forbyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne 90 Det er en stor fordel, at ansvaret er lagt ud til kommunerne som eksisterer i borgernes nærmiljø og således er i kontakt med borgerne på flere forskellige områder, fx i hjemmepleje, sundhedspleje, daginstitutioner, skoler og på jobcentre. Det giver kommunen gode muligheder for at nå den brede målgruppe. 91 Derudover varetager kommunerne elementer i den patientrettede forebyggelse, hvilket indebærer tertiær profylakse 92 til borgere, der fx lider af en kronisk sygdom. Herved har de et ansvar for at modvirke forværring af sygdom eller komplikationer. Ansvaret for den patientrettede forebyggelse overgår til kommunen, når borgeren ikke er i behandling på sygehus eller i almen praksis Bilag 1: interview, Bo Lindberg, s PT (21. dec. 2010). Er Regionen og PLO blevet midlertidigt enige om en ny overenskomst. Men debatten vil fortsætte. 89 Kamper-Jørgensen, 2004, s Sundhedsloven, 2007, Sundhedsstyrelsen, 2007, s Kamper-Jørgensen, 2004, s Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 9 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 28 af 124

29 Med den nye sundhedslov for øje, udarbejdede Slagelse Kommune i 2006 en sundhedsprofil, som klarlagde kommunens udfordringer på sundhedsområdet. Sundhedsprofilen skulle ligge til grund for en ny sundhedspolitik, der angav problemstillinger, prioriteringer og retningslinier for løsninger i perioden 2008 til Disse publikationer viser, at problematikken omkring borgere med overvægt er reel og presserende. I Sundhedspolitikken slår kommunen bl.a. ned på de omfattende overvægtsproblemer og en stor borgerandel med dårligt selvvurderet helbred. Der er formuleret mange mål, som skal løses inden Helt overordnet vil Slagelse Kommune øge middellevetiden, livskvaliteten og helbredsstatus hos kommunens borgere, samt reducere social ulighed i sundhed. 94 En opfølgning kommer fra SUSY til foråret 2011, hvorudfra en ny politik tilrettelægges. Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø mener dog, at den nye politik vil ligne den hidtidige meget, da en sådan ambitiøs sundhedspolitik ikke kan implementeres på blot 3 år. 95 Slagelse Kommune har på denne baggrund udarbejdet mange sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til borgerne. Slutteligt i dette kapitel vil vi se nærmere på ét af de patientrettede forebyggelsestilbud. Organisering og økonomiske rammer Dybdegående beskrivelse af kommunale budgetter, regnskaber og organisatoriske strukturer ligger uden for denne opgaves fokus, men vi finder det interessant, at det af Regnskabsåret 2009 fremgår, at der er brugt 2 % til sundhed og forebyggelse i Slagelse Kommune. Rent organisatorisk er der mange forskellige afdelinger, der beskæftiger sig med forebyggelse, hvilket betyder, at de begrænsede ressourcerne er fordelt ud på disse afdelinger og indsatsen derved bliver spredt i stedet for samlet. Derudover er det Region Sjælland, der kommer til at spare, når kommunen bruger ressourcer på forebyggelse, hvilket jo kan mindske kommunens incitament til at gøre en yderligere indsats på forebyggelsessiden. 96 Desuden er politikerne i kommunen valgt for en periode på fire år, hvilket betyder, at tidshorisonten bliver netop fire år eller eventuelt mindre. En del af den forebyggende indsats er individuelt baseret, hvilket gør det vanskeligt at måle den samlede effekt, som forebyggelsen har og dermed bliver det vanskeligt at måle kommunes indsats. Det kunne betyde at kommunen ikke har belæg for at afsætte flere ressourcer til området. 94 Slagelse Kommune, 2008, s Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø 96 Logbog fra praktikforløb v. Interview af Susanne Grøn Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 29 af 124

30 Følgende model viser fordelingen af ressourceforbruget ift. sundhed og forebyggelse i regnskabsåret 2009: Ud fra den grafiske model kan vi se, at der i regnskabsåret 2009 er blevet brugt 2 % på sundhed og forebyggelse, hvilket er hvad der svarer til ca. 4,6 mio kr. Dette tal er forbruget ud fra et korrigeret budget på mio kr. Forbruget i året 2009 er på mio kr. dvs. Slagelse kommune har på denne konto et overskud på mio kr. 97 Arbejdsdeling og samarbejde ift. Almen praksis og forebyggelse af overvægt Da den patientrettede forebyggelse blev en del af kommunernes ansvar, indførtes projekterne Kost på Recept og Motion på Recept i Slagelse Kommune 98. Disse to projekter udgør derved kommunens ansvarsområder i den aktuelle sundhedsaftale mellem Slagelse Kommune og Region Sjælland. Projekterne var begge henvisningspligtige, hvilket ville sige, at almen praksis kunne henvise patienter, der faldt indenfor målgruppen, til kommunens tilbud. Patienter, der faldt uden for målgruppen, skulle behandles i almen praksis eller på sygehus. 99 I Slagelse Kommune fortsatte succesen ved Kost- og Motion på Recept dog ikke. Ifølge Anne Grete Pagh, blev der henvist alt for mange fra de praktiserende læger, som ikke var i den målgruppe, som Slagelse Kommune henvendte projekterne til. Samtidig blev screeningen af deltagerne ikke taget alvorligt af de eksterne aktører, der var betalt af kommunen til at stå for projekterne. Da Sundhedsministeriet afskaffede brugerbetaling på projekterne i 2008, steg udgifterne for kommunen voldsomt. Projekterne blev brugt af borgere, der kom igen år efter år, og som fx ikke kunne spille golf om vinteren. Således blev et helt års budget til projekterne brugt på et enkelt kvartal. 100 I august 2009, blev Kost- og Motion på Recept derfor erstattet af et nyt tilbud: Hjælp til sunde vaner. Ragnhild Lindsø fortæller, at mange læger var glade for Kost- og Motion på Recept, og derfor kede af tilbuddenes ophør, men mener at det er grundet lægernes manglende forståelse for beslut- 97 Årsberetning, 2009, s. 53, Slagelse Kommune har flere patientrettede projekter end disse, fx Lær at leve med kronisk sygdom og forebyggende hjemmebesøg. Hvorfor disse ikke er beskrevet i sundhedsaftalen vides ikke. 99 Slagelse Sundhedsaftale, Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 30 af 124

31 ningen samt viden om det nye tilbud. 101 Slagelse Kommune ønskede at tilbyde et bedre projekt, der hjalp borgerne til varigt ændring af vaner. De ønskede at øge kvaliteten af de medarbejdere der kørte tilbuddet, samle kost og motion under samme projekt, samt holde det økonomiske budget. 102 Ifølge Ragnhild Lindsø drejede valget om et nyt projekt sig endvidere om at undgå falsk kvalitetslovning og sygdomsfokuserede associationer ved at have tilbud, som var på recept, og derved kunne sidestilles med medicinsk behandling. 103 Hjælp til sunde vaner blev det nye tilbud for kommunens patientrettede forebyggelse. Tilbuddet henvendte sig til samme målgruppe, men havde strammere screeningsregler og nye, progressive målsætninger: udover at forbedre borgernes sundhedstilstand målt i kvantitative tal, skulle det nye projekt føre til en varig livsstilsændring. Deltagerne skulle lære at benytte de almindelige tilbud, for derved at undgå fastholdelse i et sygdomsmønster og kronisk deltagelse i kommunens forebyggelsesprojekter. 104 Hjælp til sunde vaner vil blive beskrevet nærmere i afsnit 2.4. Det nye tilbud er ikke henvisningspligtigt, hvilket har gjort, at der ikke er noget samarbejde med almen praksis, udover at lægerne kan foreslå deres patienter at benytte tilbuddet. På baggrund af interviews med Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø og Projektkoordinator Anne Grete Pagh, er det vores vurdering, at Slagelse Kommune har forsøgt sig med flere metoder for at få et samarbejde i gang med almen praksis. Lindsø fortæller, at kommunen indledende gjorde meget ud af at prøve at holde møder med de praktiserende læger for at udvikle samarbejdet. Det varierede meget hvem der dukkede op til møderne, nogle læger bakkede op om projektet, men mange så de aldrig. I den forbindelse beskriver Lindsø det som et problem, at lægerne ikke har nogen talsperson, og at de ved at være selvstændigt erhvervsdrivende kun taler for sig selv. Den heterogene gruppe af praktiserende læger er, ifølge Anne Grete Pagh, endvidere en udfordring ift. udarbejdelsen af kommunens tilbud. Slagelse Kommune søger at lave nogle tilbud, som kan supplere sygehuset og almen praksis. Men det varierer meget hvad lægerne har af muligheder i deres praksis, hvor nogle sidder helt alene, mens andre har ansat sygeplejersker og laboranter og andre igen måske har en klinisk diætist tilknyttet praksissen. Hvis kommunens tilbud skal tilpasses behovet fra almen praksis, er det derfor meget individuelt varierende, hvordan tilbuddet kan udformes. Siden ansatte kommunen Læ- 101 Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø 102 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh 103 Logbog fra praktikforløb v. Interview af Ragnhild Lindsø 104 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 31 af 124

32 ge Annette Houmand som en praksisudviklingskonsulent, der skulle være medierende led mellem kommunen og almen praksis. 105 Praksisudviklingskonsulentens opgave er bl.a. at formidle nye tilbud til de praktiserende læger i nyhedsmails. 106 Herudover udsendes opdaterede brochurer om kommunens tilbud 2 gange årligt, og der holdes møder med interesserede læger. Hverken Pagh eller Lindsø mener dog at se et særlig godt fremmøde fra almen praksis side. Ifølge Sundhedskonsulent Ragnhild Lindsø virker det ikke som om lægerne har tid til at sætte sig ind i sagerne. Hun ser et problem i den elektroniske korrespondance, idet der ikke er et overordnet, fælles IT system blandt sundhedssektorens parter. Lindsø fortæller dog, at et sådant er under udarbejdelse og at sundhed.dk skal fungere som en fælles portal mellem Slagelse Kommune og almen praksis i fremtiden. Endnu en udfordring for kommunen er, ifølge Anne Grete Pagh, deres meget projektstyrede arbejdsforhold. Det vil sige, at projektkoordinatoren får bevilling på et projekt ad gangen, som ofte er et treårigt forløb. Men dette resulterer ofte i, at projekterne bliver lukket ned og evalueret før de rigtig kommer op at køre og bliver kendt. Slagelse Kommune forsøgte at samarbejde med lægerne ved opstarten af Hjælp til sunde vaner omkring henvisninger. Men ifølge Anne Grete Pagh ønskede lægerne ikke at henvise deres patienter, med mindre de også kunne få lov at bestemme, hvad borgeren skulle have af tilbud. Ragnhild Lindsø foreslår, at det kan være grundet manglende tillid til kvaliteten af kommunens tilbud fra lægernes side. Hun siger under interviewet: Vi har helt styr på og bliver ved med at holde kvaliteten høj. Og det er jo det de ikke har været vant til fra kommunen. Der bliver jo tjekket hele tiden om er det nu den nyeste viden, der bliver brugt. Og det er jo noget de ikke selv kan leve op til. 107 Af begge interviews fremgår det, at Slagelse Kommune fremadrettet ønsker et bedre samarbejde i sundhedsvæsnet. De ønsker ikke at overtage lægernes patienter, men at lave tilbud til de borgere, som lægen ikke magter at få videre mod en varig livsstilsændring. Både Lindsø og Pagh mener, at kommunen har større mulighed for at give et ekstra, kvalitetssikret spark. Ifølge Ragnhild Lindsø ønsker Slagelse Kommune sig et mere generelt samarbejde med de praktiserende læger. Hun fortæller, at idet Kommunernes Landsforening er gået ind i overenskomstforhandlingerne omkring almen praksis, bliver der presset mere på i forhold til at få samarbejdet i gang. Det optimale ifølge Lindsø 105 Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø 106 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh 107 Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø, s. 98 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 32 af 124

33 ville være et formelt samarbejde med forpligtende aftaler, der skal bygge på grundlæggende tillid mellem parterne. 108 Pagh mener, at vejen til et mere funktionelt samarbejde, er gennem udarbejdelse af diagnoserettede forløbsprogrammer. Forløbsprogrammerne skal følge en diagnose, og beskrive hvad de tre parter i sundhedsvæsnet har ansvar for i et sådant sygdomsforløb. Pagh beretter endvidere, at hun kan forstå, at lægerne kan have svært ved at finde rundt i kommunens mange tilbud, pga. de mange projekter, der både kan komme fra sundhedsområdet, ældrecentret, børneområdet osv. Hun mener, at kommunen kunne arbejde på at blive bedre til at have en enkelt indgang til deres sundhedsfremmende tilbud, men tilføjer, at så burde lægerne også blive bedre til at tro på de kompetencer og den kvalitet, der ligger i kommunens tilbud Opsamling og diskussion om samarbejdet Et gennemgående mål i den forebyggende indsats er at skabe sammenhæng i sundhedsvæsnet og dets tilbud. Hvis borgerne skal opleve en sammenhæng i deres sygdoms- og sundhedsforløb, kræver det gennemskuelighed i tilbuddene og samarbejde mellem parterne i sundhedsvæsnet. Ved den patientrettede forebyggelse, er det især almen praksis og kommunen, som skal samarbejde om, at deres fælles målgruppe oplever tryghed og sammenhæng i deres sygdoms- og sundhedsforløb. Af udtalelserne fra de to interessenter, ser det ud til, at der tales forbi hinanden, og at de hver især ikke helt kender baggrund og argumenter for de valg og holdninger, som andenparten tager og har. I dette afsnit vil vi opsummere hovedtræk i de to interessenters udtalelser gennem Tabel 2 og underbygge det med erfaringer fra andre kommuner. Herefter vil vi forslå forskellige metoder til øget kommunikation og samarbejde mellem de to forebyggelsesaktører. Her følger tabel 2, med en opsummering af de kritiske holdninger, som vi beskrev i de to foregående afsnit. 108 Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø, 109 Bilag 2:Interviews, Ragnhild Lindsø og Bilag 3:Interviews, Anne Grete Pagh Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 33 af 124

34 Tabel 2: Oversigt over syn på samarbejdsrelationen Udfordringer Ønsker 110 en present Almen praksis v./ Bo Lindberg Slagelse Kommune v./ Ragnhild Lindsø og Anne Grete Pagh Arbejdsdeling uklar Kommunen vil selv Tilbuddet er ikke henvisningspligtigt og henvender sig til de forkerte Har fået mange flere opgaver i takt med sygehusbesparelser Lægernes spredte organisering og heterogenitet Lægerne deltager ikke ved møder Elektronisk korrespondance og IT Lægerne vil gerne bestemme og har mistillid til kommunen Projektstyring At være tovholder At være med til at screene patienterne Instrumentarium om arbejdsdeling og kommunetilbud Løn for deltagelse Gensidig feedback om patienter At udvikle tilbud der supplerer almen praksis Et formelt samarbejde og forpligtende aftaler At arbejde med forløbsprogrammer Andres erfaringer Syddansk Universitet og Statens Institut for Folkesundhed har udarbejdet en evaluerende undersøgelse omkring organiseringer af og samarbejdsrelationer i 18 sundhedscentre i Danmark. 111 Her peges bl.a. på problemstillinger i samarbejde og kommunikation mellem kommune og almen praksis. Selvom Slagelse Kommune ikke har anvendt sundhedscenterstrukturen for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, er det de samme arbejdsopgaver, som kommunen og almen praksis skal arbejde sammen om at løse og udvikle. Sidst i rapporten opstilles endvidere forskellige løsningsforslag, som bl.a. omhandler denne samarbejdsrelation. Vi bruger derfor undersøgelsen til at pege på nogle af de knudepunkter, der kan være en udfordring eller en styrke i samarbejdsrelationer mellem alment praktiserende læger og kommune. Der ses mange af de samme problemstillinger, som interviewdeltagerne pegede på under vores egne interviewundersøgelser: 110 Jf. afs 2.1 Almen praksis og 2.2 Slagelse Kommune 111 Due et. al Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 34 af 124

35 Ifølge rapporten har sundhedscentrene informeret lægerne om deres tilbud gennem møder i lægeforeninger, besøgsrunder, brug af praksiskonsulenter, avisartikler og IT-portaler. 112 Det har på den måde været et stort arbejde, at forsøge at inkludere almen praksis, men ikke mange steder har det haft en udbytterig effekt. Kun enkelte sundhedscentre har haft repræsentanter fra almen praksis deltagende i styregrupper. Dette har haft et positivt resultat, især når lægerne har været inkluderet fra starten. I denne forbindelse er de praktiserende lægers spredte organisering dog stadig en udfordring, da ét lægeligt samarbejde ikke sikrer samarbejde med almen praksis. 113 At lægerne ikke har en fælles repræsentant eller repræsenterende gruppe, er en gennemgående udfordring for sundhedscentre, der ønsker et øget samarbejde. Nogle har i den forbindelse brugt praksiskonsulenten som medierende løsning, uden dog at se afgørende resultater. Sundhedscentrene vurderer, at almen praksis begrænsede brug af deres tilbud skyldes manglende viden, at lægerne skal ændre i faste rutiner, samt at de til tider glemmer at tilbuddene eksisterer. 114 Fra lægernes side går skepsissen på det eventuelle overlap, der kan være med opgaverne i almen praksis samt manglende viden og tillid til centrenes faglighed og kvalitet i opgaveløsningen. 115 Men undersøgelsen beskriver også, at det er den manglende kontinuitet i sundhedscentrenes tilbud, som udfordrer parterne. Som Pagh beskrev det i forbindelse med Slagelse Kommune 116, arbejdes der også her i projekter som ofte fornys, omformuleres eller ophører. 117 Mange af sundhedscentrene er på den baggrund blevet lukket ned igen, på trods af, at de endnu ikke har kørt så længe, at evalueringen kan komme med signifikante resultater. Det kan være en byrde for de praktiserende læger at holde sig orienteret om kommunens skiftende tilbud og en udfordring at navigere rundt i dem. 118 Information synes i mange tilfælde at være en afgørende faktor i samarbejdet. 119 Lægerne efterspørger således både information om tilbuddene, samt om de borgere de har henvist Due et. al. 2008, s Due et. al. 2008, s Jf. også Bilag 2: interview, Ragnhild Lindsø 115 Jf. også Bilag 3: interview, Bo Lindberg 116 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh 117 Due et. al. 2008, s Due et. al. 2008, s Due et. al. 2008, s Due et. al. 2008, s. 30 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 35 af 124

36 Rapporten fastslår, at henvisningspraksis øger kommunikationen ved patientrettede aktiviteter, samt mulighederne for at skabe sammenhæng i sundhedstilbuddene. 121 Her kan henvisningernes indhold endvidere have betydning ved, at samarbejdsparterne kan overlevere relevant information om borgerens behov og funktion, samt udbytte af forløb. 122 Slutteligt fremhæves begge parters efterlysning af elektroniske systemer, der let snakker sammen både internt blandt læger 123 og mellem læger, kommune og region. 124 Vi vil nu komme med forskellige vinkler på, hvordan samarbejdsrelationen mellem almen praksis og Slagelse Kommune kan videreudvikles. Teoretisk om kommunikation og samarbejde Mads Hermansen, Ole Løv og Vibeke Petersen har i samarbejde skrevet en bog om kommunikation og samarbejde ud fra pædagogiske og psykologiske teorier. De beskriver, hvordan epistemologien i den systemiske tankegang fokuserer på relationer og kontekst i systemer frem for de enkelte dele i systemet. Hermansen, Løv og Petersen forklarer, ud fra flere teoretikeres standpunkter, hvor forskelligt et perspektiv individet kan have på virkeligheden og hvor vigtigt det er, i kommunikation og samarbejde, at forstå sin egen og andre aktørers kontekst og relationer i virkelighedsanskuelsen. Ved et fælles mål om konstruktiv kommunikation og samarbejde, er det således vigtigt at erkende, at virkeligheden er en social konstruktion 125 og at vi forstår gennem de skema 126 vi har lært gennem livet. Den individuelle forståelse af verden af, hvad der er vigtigt eller værdifuldt 127 kan variere meget fra person til person og måske især fra felt til felt 128. Ved kommunikation og samarbejde er det derfor vigtigt at interessere sig for den andens virkelighedsforståelse og forstå, at den ikke nødvendigvis stemmer overens med ens egen. Ved forståelse af 121 Due et. al. 2008, s Due et. al. 2008, s Logbog fra praktikforløb v. Alment praktiserende læge, Bo Lindberg 124 Due et. al. 2008, s Hermansen 2009, s Illeris 2006, s Vi kan fortsætte med godt, sundt, rigtigt, gældende, 128 Järvinen, 2007 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 36 af 124

37 den andens baggrund 129 for virkelighedsanskuelsen, kan stærke argumenter formidles, som er gældende indenfor andenpartens perspektiv 130 og paradigme. 131 Almen praksis i Slagelse og Slagelse Kommune kan have meget forskellige fokus og syn på problemstillingen omkring udvikling af patientrettede tilbud til mennesker med overvægt eller adipositas. Almen medicin er en naturvidenskabelig funderet profession, hvorfor de alment praktiserende læger har en positivistisk og evidenspræget erkendelsesinteresse, men også en stærk privatøkonomisk interesse i feltet. Her imod kan Slagelse Kommunes interesser være mere samfundsøkonomisk og politisk baserede. Allerede ved første møde mellem praksis og kommune, gælder det om at finde en fælles kontekst 132 og afklare magtforhold 133 og udgangspunkt for de individuelle perspektiver. En sådan perspektivistisk opmærksomhed kan åbne for de kommunikative muligheder, idet den enkeltes valg 134 af virkelighedsforståelse begrænses af erfaringer, eksisterende viden og kultur, men erkendelsen af, at situationen er konstrueret mellem relationerne i situationen og egen iagttagelse af den og at den derved kan opleves forskelligt af deltagere og observatører, kan åbne op for mulighederne i et mere bevidst valg af fremlæggelse og brug af egne perspektiver. 135 Det betyder, at Slagelse Kommune kan kommunikere konstruktivt med almen praksis i Slagelse, ved at mødes om de argumenter de selv finder gyldige og værdifulde, og som samtidig accepteres af almen praksis og omvendt. Som Ole Løv Udtrykker det: Hvis en anden ser ud til at høre noget andet end jeg ønskede at sige, må jeg prøve at udtrykke mig anderledes 136. Begge parter må interessere sig for den anden og tilrette kommunikationen dertil Eller habitus I følge Bourdieuske begreber 130 Perspektivisme: der findes (kun) forskellige perspektiver og mange realiteter jf Løw et. al. 2009, s Løv 2009, s. 29 og Forklaring jf. Løw, 2009, s Forklaring jf. Løv, 2009, s Her menes hverken det frie eller det bevidste valg, men et valg, som kan arbejdes på bevidst hvis man er opmærksom på sine egne relationer, perspektiver og den kontekst man skaber og er en del af. Jf. Løw, 2009, s Løv, 2009, s Løv, 2009, s Hermansen, 2009, s. 38: når et system skal lære, må det koble sig strukturelt til omverdenen. Interesse for og rettethed moder eksempler på hvordan man kan arbejde hen mod at skabe den strukturelle kobling Her må sundhedsvæsnet som system lære at skabe strukturel kobling mellem region, almenpraksis og kommune. Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 37 af 124

38 I og med, at det er statens, regionens og kommunens mål at arbejde frem mod et sammenhængende sundhedsvæsen, 138 er det vores vurdering, at det primært må være kommunens opgave, at tilbyde almen praksis inklusion i deres arbejdsgrupper og projekter. Samtidig må det være almen praksis opgave at engagere sig i sin arbejdsgivers ideologier, hvis de fortsat vil være finansierede som selvstændige. I det følgende vil vi konkretisere samarbejdsrelationerne ved at inddrage en af de brochurer, som Slagelse Kommune sender til de praktiserende læger 2 gange årligt for at holde dem opdaterede om deres tilbud, og her og nu er målgruppen for brochurerne er borgerne. Hvis mulighederne i og kvaliteten af tilbuddene skal fremgå klart for lægerne, skal tilbuddene beskrives ud fra en positivistisk, evidensbaseret synsvinkel, hvor succes kriterierne måles ved fysiologiske forbedringer. Det vil sige, at beskrivelsen skal relateres til lægernes felt. På den anden side, må lægerne sætte sig ind i, at kommunen handler indenfor stramme politiske og økonomiske rammer, samt at målet for succes og gode argumenter for vedtagelse af idéer ofte bygges på økonomiske gevinster frem for fysiologiske. Parterne må sætte sig ind i felt og doxa 139, samt relationer og perspektiver 140, som andenparten bringer, og skabe en konstruktiv fælles kontekst 141, der bygger på tillid og forståelse. 2.4 Hjælp til sunde vaner Vi har nu beskrevet et eksempel på den forebyggende indsats i Danmark gennem et samarbejdsperspektiv mellem almen praksis i Slagelse og Slagelse Kommune. I det følgende vil vi undersøge det eksisterende, patientrettede tilbud for mennesker med overvægt fra Slagelse Kommune. Vi vil i dette afsnit beskrive rammerne for kommunens tilbud Hjælp til sunde vaner på baggrund af den gældende brochure, samt interview med Klinisk Diætist og livsstilskonsulent på tilbuddet, Susanne Grøn. 138 Sundhedsstyrelsen, 2007, s Järvinen, Løw, 2009, s Tænkt som referanceramme, jf. Løw, 2009, s. 29 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 38 af 124

39 Du kan få hjælp til sunde vaner i Slagelse Kommune Tilbud til dig, der har tegn på en kronisk livsstilssygdom I tilbuddet står: Er du over 16 år, og har du tegn på en kronisk sygdom, eller er du i risiko for at få en kronisk livsstilssygdom, kan du henvende dig til livsstilskonsulenterne. Sygdomsgruppen kan være: type 2 diabetes, hjertekarsygdom, overvægt med BMI over 35, knogleskørhed og slidgigt, astmatisk bronkitis og KOL, depression, eller forebyggelse af kræftsygdomme, når det er kendt, at du er arveligt disponeret. 142 Tilbuddet varetages af en fysioterapeut, en ergoterapeut og en klinisk diætist (Susanne Grøn). Livsstilssamtalerne varetages af alle tre konsulenter. Derudover varetager konsulenterne rådgivning inden for deres respektive faglige felt. Alle tilbud starter med en livsstilssamtale, hvor der på baggrund af kvantitative målinger, dialog om livsstil og vurdering af gener, udarbejdes en plan for at opnå nye, sundere vaner. En livsstilssamtale består af en samtale, hvor borgeren skal udfylde en sundhedsprofil, den indeholder et skema der er bygget op omkring KRAM faktorerne, med fokus på fysisk helbred, kost, motion, rygning og alkohol. Der tilbydes tre til fire samtaler sideløbende med valgte tilbud og et til to opfølgende telefoninterview efter endt forløb. Ved første livsstilssamtale gennemgås de udfyldte livsstilsskema, for at få afdækket hvor det reelle problem ligger og hvilke tilbud der er relevante for borgeren at deltage i. To af de seks tilbud er hhv. kost- og motionsrådgivning. Kostrådgivningen retter sig primært til borgere med et BMI over 35kg/m 2, hertekarsygdom eller diabetes og der er umiddelbart ingen tidsbegrænsning på kostrådgivningen. Motionsrådgivning kan være på hold eller individuelt. På hold basis er det primært diagnoserettet og til BMI over 35, det består af ugers træning, en til to gange om ugen af en times varighed. Den individuelle motionsrådgivning er et forløb på 8-16 uger med 2-4 prøvetimer samt opfølgning. Susanne Grøn fortæller dog, at skulle der være et behov for flere samtaler eller undervisning, er der også mulighed for det. Alt afhængigt af hvilken problematik, diagnose og motivation borgeren kommer med, er det derved muligt at strikke forløbet sammen, så det passer til den enkelte. Tilbuddets tidshorisont er over en periode på tre år. Det første år bliver borgeren fulgt regelmæssigt med rådgivning og undervisning, de efterfølgende to år er der pt. kun telefonisk opfølgning, men i det nye år startes der en cafe, hvor tilbuddets brugere kan komme til åbent vejning og mødes med hinanden på tværs af alder, køn, vægt, social status og diagnose, for at danne netværk. 142 Slagelse Kommune, Brochure for Hjælp til sunde vaner Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 39 af 124

40 Livsstilskonsulenterne benytter sig af den motiverende samtale, som den samtaleteknik de arbejder med. Susanne Grøn fortæller, at det er fordi, denne samtale kan hjælpe borgeren til at blive afklaret omkring sine værdier og livsstil, og skabe en indre motivation til at begynde en forandring. Tilbuddet er ikke henvisningspligtigt, så borgerne kan frit henvende sig til livsstilskonsulenterne. Der er ingen brugerbetaling Mennesker med overvægt som målgruppe Formålet med dette kapitel er at sætte spørgsmålstegn ved målgruppens afgrænsning i Slagelse Kommunes tilbud; Hjælp til sunde vaner gennem positivistiske og fænomenologiske/kritisk teoretiske overvejelser omkring overvægt. Vi ser på overvægtproblemets omfang og konsekvenser, samt tilbuddets målgruppeafgrænsning og screeningsproces. Er det tids nok, at tilbyde hjælp, når kronisk sygdom og sygelig overvægt/adipositas måske kunne være undgået? Vi starter her med at belyse behovet for professionel støtte. Overvægt er et stigende problem, ikke kun i Danmark men i hele den vestlige verden. 144 For at forholde os til afgrænsningen af målgruppen i Hjælp til sunde vaner, vil vi belyse problemet med overvægt. Først må vi erkende, at statistiske og samfundsøkonomiske analyser kompliceres, når emnet overvægt og fedme undersøges. For det første er der mange forskelligartede metoder til at måle overvægt, hvilket kan give meget varierende resultater. Derudover er overvægt ikke en diagnose på samme måde som diabetes, hjertekarsygdom, gigt eller lignende, hvilket vanskeliggør registrering af fedmeforekomsten. Hertil kommer, at overvægt kan relateres til så mange følgelidelser, at det kan være svært direkte at føre personlige eller samfundsmæssige konsekvenser tilbage til en øget fedtmasse. Det kan således være svært at fastslå om symptomet er grundet det voksende fedtvæv eller om overvægten bare er en korrelerende faktor. I udstrækning her af kan vi nævne, at Danmarks Statistik fx ikke offentliggør tal på området Bilag 4: interview, Susanne Grøn og brochure: Hjælp til sunde vaner 144 Sundhedsstyrelsen, okt Dst.dk Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 40 af 124

41 Statens Institut for Folkesundhed har for Sundhedsstyrelsen udarbejdet rapporten Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Rapporten er udarbejdet i samarbejde med, Landspatientsregisteret, Sygesikringsregisteret, Dødsregisteret, samt data og resultater fra Sundhed og Sygelighedsundersøgelser og eksisterende viden. Overvægt har her fået en plads blandt de 19 risikofaktorer, der belaster samfundet mest økonomisk og helbredsmæssigt: Hvert år dør ca til danskere af overvægt, det er cirka to procent af alle dødsfald, og i gennemsnit dør en person med svær overvægt to til tre år for tidligt. En person med svær overvægt mister desuden flere gode leve år, hvor der er ikke opstår længerevarende belastet sygdomme, set i forhold til en normalvægtig. Udover generelt forringet livskvalitet, kan overvægten medføre færre gode leveår, samt lavere middellevetid og færre kvalitetsjusterede leveår. Rapporten viser endvidere, at der for sundhedsvæsnet er enorme omkostninger relateret til overvægt: ca hospitalsindlæggelser, ca. 1,1 million ekstra kontakter til alment praktiserende læger, ca. 1,8 million ekstra sygedage eller fraværsdage fra arbejde, og ca tilfælde af førtidspensionister, kan hvert år føres tilbage til borgere med overvægt. 146 Den seneste undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed, SUSY , viser desuden en stor øgning i antallet af overvægtige voksne over 16 år i registreringsperioden Således er befolkningsandelen med et BMI 25 steget fra 30,8 % til 44,3 % 148, svarende til ca borgere 149. I samme periode er antallet af borgere med svær overvægt og et BMI 30, næsten fordoblet fra 5,5 % til 11,4 %. Disse tal inkluderer både mænd og kvinder. 150 Det er bemærkelsesværdigt, at forekomsten af svært overvægtige fra 1987 til 2005 er væsentligt højre i Region Sjælland, end i resten af Danmark. Her er det anslået at mere end hver 7. borger lider af svær overvægt. Slagelse Kommune står altså overfor en massiv opgave ift. overvægt. 146 Statens Institut for Folkesundhed, 2006, s SUSY2010 offentliggøres til foråret 148 SUSY2005, 2006, kapitel Beregnet ud fra befolkningen 1. januar 2010 iflg. dst.dk: / 100 * 44 = ,8 150 SUSY2005, 2006, kapitel 3.6 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 41 af 124

42 Endvidere fastslår SUSY-2005, at der er en klar sammenhæng mellem lavt uddannelsesniveau, ledighed og overvægt i Danmark. Ligeledes ses forekomsten af svær overvægt at være faldende med stigende lønmodtagerniveau og særligt lav blandt top ledere. Den sociale uligevægt i sundhed kan altså især være et problem i forhold til overvægt. Selvom forekomsten af overvægt har været stigende år for år, er mønsteret i andelen det samme i forhold til køn og uddannelsesniveau årige borgere er skillelinjen i mange undersøgelser og indsatsområder. Her bevæger borgeren sig fra børne- og unge- til voksenområdet. Tilbuddet om hjælp til sunde vaner henvender sig således til borgere over 16 år, men overvægtsproblemet strækker sig også ned i børneårene. Således melder Sundhedsstyrelsen, at 14 % af de årige drenge var overvægtige i 2008, mens tallet for piger ligger lidt lavere på 10 %. 152 Det sig endvidere, at 70 % af de overvægtige børn, bliver overvægtige som voksne. 153 Samlet set er overvægt altså et kosteligt problem, som rammer en meget bred del af befolkningen. Den største gruppe af overvægtige ses i lave sociale klasser, men også helt generelt set er overvægt et problem blandt danske borgere kvinder som mænd, børn som voksne. Mange undersøgelser samtykker om, at overvægt er et stort problem i Danmark 154, men ifølge Slagelse Kommunes sundhedsprofil, er overvægt hér et særligt stort problem. 155 De fremhævede resultater ovenfor viser, at problemet relateres til en meget større målgruppe, end den Hjælp til sunde vaner henvender sig til. Et tættere blik på målgruppen fra Hjælp til sunde vaner Tilbuddets mål er at give borgerne kompetencer til selv at implementere og vedligeholde sunde vaner. Da det er et patientrettet tilbud, henvender det sig til syge borgere, hvilket til en vis grad retfærdiggør den snævre målgruppe. 156 Både Grøn og Pagh fortæller desuden, at målgruppen er indsnævret for at styre de økonomiske omkostninger SUSY2005, 2006, kapitel Sundhedsstyrelsen, 2010, s Reilly, Blot en simpel søgning på Ugeskrift for læger med søgeordet overvægt, problem giver 277 hits. 155 Slagelse Kommunes sundhedsprofil, 2007, s Ifølge Bilag 4: interview, Susanne Grøn 157 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh og Bilag 4: interview, Susanne Grøn Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 42 af 124

43 Hverken ved vores interview med Pagh, Grøn, eller Lindsø, lægges der skjul på, at der er begrænsede midler at arbejde med. Målgruppen for tilbuddet er derfor første ressourcerationeringsmekanisme. Da Hjælp til sunde vaner er et patientrettet tilbud, er målgruppen tilrettet spidsen af de syge borgere. Hvis niveauet for BMI sænkes, ville livsstilskonsulenterne blive overrendt, og det ville være for dyrt ifølge Pagh. 158 Et andet (mere skjult) krav for deltagelse i Hjælp til sunde vaner er, at borgeren skal være motiveret for ændring. Dette sikres på flere måder: først ved, at borgeren selv skal tage kontakten til livsstilskonsulenterne, dernæst afdækkes borgerens behov og motivation telefonisk. Hvis borgeren falder indenfor målgruppen, inviteres denne til en indledende livsstilssamtale, hvor behov og motivation igen afdækkes og en plan for de tilbud borgeren kan benytte sig af udarbejdes jf. afs. 2.4 Hjælp til sunde vaner. 159 Det kunne desuden tænkes, at den meget syge eller meget adipøse, samt meget motiverede gruppe af borgere hurtigere vil vise positive resultater, som kan bruges positivt i kommunens evaluering. 160 Vi vil se nærmere på tilbuddets adgangskrav BMI over 35, tegn på kronisk sygdom, over 16 år og den indledende screening for motiveret borger. De fysiske adgangskrav Adipositas er en klinisk betegnelse for fedme, som medfører høje morbiditets- og mortalitetsrater for patienten. 161 Overvægt og fedme er defineret ud fra WHO s BMI referencer, hvor et BMI på over 35 kg/m 2, klassificeres som fedme klasse II, svær fedme. 162 Fedme medfører hovedsageligt en stigning i sygeligheden, men ved et BMI på 40 kg/m 2, anses levealderen for at være reduceret med 10 år. Endvidere kan 5 % af alle sundhedsomkostninger, i følge Arne Astrup, føres tilbage til fedme og abdominal overvægt. 163 Det er altså et utroligt relevant og vigtigt tilbud, som kommunen stiller op med, men det er ikke kun mennesker med fedme, der er i større risiko for både sygelighed og tidlig død. Allerede ved BMI over 25 kg/m 2, er aktiviteten af det adipøse væv forøget, og den relative risiko for flere overvægtrelaterede livsstilssygdomme ligeså. Dette kan være grunden til, at 158 Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh 159 Bilag 4: interview, Susanne Grøn 160 Som også Lindberg påpeger i Bilag 1: interview, Læge Bo Lindberg 161 Richelsen, 2006, s Astrup, 2007, s Astrup, 2007, s 381 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 43 af 124

44 WHO kalder overvægt for præ-fedme. 164 Herudover skal det bemærkes, at BMI ikke siger alt, også fedtets placering er vigtig at vurdere. Hos en normalvægtig person, kan en øget abdominal fedtmasse være med til at udvikle forhøjet blodtryk, forhøjede blodlipider, type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 165 Disse mekanismer uddybes i afsnit 3.1. Det kan tyde på, at Slagelse Kommunes tilbud kun henvender sig til toppen af problemet ift. overvægt målt ved BMI. Tilbuddet har dog det modsvarende målgruppekrav om tegn på kronisk sygdom, som tilføjes den høje BMI-sats. Dog er det muligt at deltage hvis en borger viser tegn på kronisk sygdom, men ikke har et BMI over 35kg/m 2. Det kan være tegn som forhøjet blodtryk, kolesteroltal, eller en prædisponeret familiehistorie. 166 Formuleringen tegn på kronisk sygdom gør derved målgruppen en smule mere elastisk og bred. Med hensyn til aldersgruppen skriver Slagelse Kommune i sundhedspolitik: Problemer med forkert kost, for lidt motion og overvægt gælder ikke kun voksne, men breder sig også i høj grad til børn: Omkring 15 % af de 5-8årige er overvægtige. Tallet stiger til ca. 20 % eller mere for de 13-17årige. Herefter er ca. 3 % svært overvægtige. Omkring 60 % af alle børn og unge er mindre aktive end de anbefalede 90 minutter om dagen. 167 [Red.: 60 minutter] Som tallene ovenfor viser, er andelen af overvægtige børn et stigende problem i følge undersøgelserne. Mange voksne der lider af fedme, har været overvægtige allerede fra barns ben, så hvorfor vente med hjælpen til børnene er blevet voksne og deres overstiger BMI 35? Under vores interview med Projektkoordinator Anne Grete Pagh, blev det forklaret at den overvægtrelaterede opgave er splittet op mellem kommunens afdelinger, således at børne- og ungdomsafdeling har ansvaret for forebyggelse til borgere under 16 år. De organisatoriske adgangskrav Slagelse Kommunes tilbud, Hjælp til sunde vaner, er ikke henvisningspligtig. Ifølge Klinisk Diætist Susanne Grøn er dette til fordel for projektet, da det øger deltagernes motivation, når de selv har taget kontakten til livsstilskonsulenterne. 164 Astrup, 2007, s Astrup, 2007, s Bilag 4: interview, Susanne Grøn 167 Slagelse Kommune, 2008 s. 10 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 44 af 124

45 Ifølge Læge Bo Lindberg er dette dog et problem: det her det kræver den ressource, at man skal tage telefonen og få kontakt til kommunen. Det er ikke bare lige at få den tanke at nu skal jeg gøre noget for min sundhed. [ ] jeg ved ikke hvor mange jeg taber ved at sige - nu får du lige en pjece og så ringer du til kommunen. 168 Lindberg mener, at almen praksis, som er tæt på patienten, har gode muligheder for at screene patienterne og vurdere om de passer til kommunens tilbud, men at tilbuddet er svært at bakke op om når han ikke kan henvise sine patienter til det: hvordan sikrer vi os at dem kommunen lukker ind - hvordan sikrer vi os at de kommer fra mig over til kommunen og at kommunen lukker dem ind? 169 Læge Bo Lindberg giver endvidere ud tryk for, at han det ikke er tilstrækkeligt med en målgruppe, der kun henvender sig til ressourcestærke, motiverede borgere: [ ] dem vi gerne vil have fat på. Fordi det er buschaufførerne ude på Kærrupsvej, som ikke har planer om at ringe til kommunen for at spørge hvad han skal gøre, men som på en eller anden måde ender ude hos mig fordi han har ondt i ryggen Anne Grete Pagh indrømmer da også, at projektet er tænkt som et middelklasse tilbud. 171 Disse kendsgerninger taler altså for, at problemer med overvægt kan opstå før BMI overstiger 35 kg/m 2, at målgruppen kan få en ekstra dimension ved at medtage taljemål og/eller fedtprocent, at et større samarbejde med almen praksis kan vise sig gunstigt, samt at en indsats på børneområdet ikke må glemmes. For at vurdere kommunens tilbud om hjælp til sunde vander, må vi forstå overvægtens og adipositas konsekvenser. I de følgende afsnit vil vi uddybe, hvorfor den øgede fedtmasse kan blive et betydeligt somatisk og psykosocialt problem. 3.1 Hvorfor kan overvægt være et patofysiologisk problem? Vi vil her anskueliggøre nogle af de somatiske konsekvenser, som kan opstå ved en ubalance i det adipøse væv. En øget fedtmasse kan have mange følger, som kan relateres til hinanden på kryds og tværs. En af de patogene konsekvenser er det metaboliske syndrom 172. Dette begreb opsummerer 168 Bilag 1: interview, Bo Lindberg, s Bilag 1: interview, Bo Lindberg s Bilag 1: interview, Bo Lindberg s Bilag 3: interview, Anne Grete Pagh 172 Det metaboliske syndrom kan dog også lede til fedme. Syndromet kan således både være en følge og et forstadie. Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 45 af 124

46 mange af symptomerne, der kan associeres til flere overvægtrelaterede livsstilssygdomme. Fedtvævet og det metaboliske syndrom vil derfor være tråden i vores beskrivelse. Først og fremmest bør det adipøse væv ses som et levende organ, og ikke blot ubetydelig isolation. Adipøst væv er ikke blot et depot, som kroppen kan benytte til lipidlager. Fedtcellernes stofskifte påvirker hele kroppens metaboliske balance og fungerer desuden som endokrint og autokrint organ. 173 Det adipøse væv består af hvide og brune adipocytter og mens de brune fungerer som varmeressource, er det i de hvide, at lagringen finder sted. Her ses stor endokrin, autokrin og metabolisk aktivitet. Det er bl.a. grundet disse egenskaber, at overvægt og adipositas kan føre til de omtalte patogene konsekvenser i form af livsstilssygdomme. Ifølge Bjørn Richelsen, forhøjes den relative risiko for bl.a. diabetes Type 2, aterosklerose og hypertension markant for personer med stor adipøs masse. 174 Da disse er knyttet til det metaboliske syndrom (insulinresistens-syndromet), vil vi beskrive nogle af de sekretoriske konsekvenser af overvægt og fedme i forhold hertil. Det metaboliske syndrom defineres forskelligt efter hvilke forskere eller forskerinstitutter, der læses hos. Variationen ligger i hvilke symptomer patienten skal udvise for at modtage diagnosen. WHO definerer det metaboliske syndrom således 175 : Udover insulinresistens 176, skal patienten lide af minimum to andre af følgende komplikationer: Arterielt blodtryk 149/90 mmhg Taljemål: for mænd > 94 cm, for kvinder > 80 cm BMI > 30 kg/m 2 Plasma glukoseniveau ved faste > 6,0 mmol/l Dyslipidæmi: plasma triglyceridniveau ved faste > 2,0 mmol/l og plasma HDL- kolesterol ved faste < 1,0 mmol/l Insulinresistens Hvis vi fx tager fat i nedsat insulinfølsomhed og insulinresistens, som over længere tid kan føre til diabetes Type 2, vil vi se, at flere adipøse mekanismer kan påvirke denne. Det adipøse væv udskil- 173 Bülow, 2001, s Richelsen, 2006, s Astrup, 2007, s Hyperinsulinæmi defineres af WHO til at have et plasmainsulinniveau ved faste, som ligger indenfor den øverste fjerdedel af befolkningen (25% kvartilen). Jf. Astrup, 2007, s. 383 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 46 af 124

47 ler cytokiner, som både udgør endokrine og autokrine funktioner for fedtvævet og i kroppen. Tumour Necrosis Factor-α (TNFα) og interleukin-6 (IL-6) er eksempler på cytokiner, der secerneres 177 fra det adipøse væv og har en effekt på insulinfunktionen. TNFα er med til at regulere optagelsen af glukose i cellerne, ved at hæmme aktiviteten af den insulinfølsomme glukosetransportør GLUT-4. Dette vil medføre, at der skal en større mængde insulin til for at opretholde det glykæmiske niveau i blodet. Ligeledes vil en øget koncentration af IL-6 hæmme insulinfølsomheden. Forhøjede koncentrationer af disse to cytokiner, vil medføre insulinresistens og er set i forbindelse med udvikling af overvægt. Både TNFα og IL-6 er positivt korrelerede med øget BMI og falder tilsvarende ved vægttab. På denne måde kan overvægt og fedme øge den relative risiko for diabetes Type 2 og det metaboliske syndrom. 178 Et andet punkt i WHO s definition omhandler blodtryk. Her bemærkes funktionen af reninangiotensin systemet(ras). Dette har både en endokrin rolle i regulering af blodtryk, samt en autokrin rolle i reguleringen af adipogenesen. Blodtrykket er styret ved mange sammenkædede mekanismer, og en af dem er angiotensinogen (AT). AT er et af de proteiner, der indgår i RAS. Når AT kommer i kontakt med de rette enzymer, omdannes det til angiotensin-ii (AT-II), som har en direkte forhøjende effekt på det systemiske blodtryk. Syntesen af AT sker hovedsageligt i leveren, men høj aktivitet af mrna for angiotensinogen ved fedme, tyder på at produktionen i adipøst væv også kan være afgørende. Der ses især en høj AT produktion i viceralt fedt og syntesen korrelerer med øget fedtmasse. Den øgede relative risiko for hypertension blandt overvægtige, kan altså bl.a. være forårsaget af en øget aktivitet af RAS. Her til kommer, at AT-II spiller en afgørende rolle for modning og nydannelse af adipocytter. AT-II kan på den måde have en selvforstærkende virkning idet udviklingen af fedtvæv medfører en øget syntese af AT, som vil øge koncentrationen af AT-II, der hæver det systemiske blodtryk og øger fedtmassen yderligere. 179 Blodtryk Hertil kommer insulins effekt på hypertension. Peptidhormonet har en hæmmende effekt på udskillelsen af natrium med urinen. Derved tilbageholdes også H 2 O i kroppen, og blodvolumen stiger både ekstracellulært og intravaskulært. 180 Idet plasmainsulinkoncentrationen stiger med øget adipøs 177 Producere og afgive 178 Richelsen et. al., 2001, s Richelsen et. al., 2001, s Astrup, 2007, s. 382 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 47 af 124

48 vævsmængde (jf. effekten af TNFα og IL-6), har fedtvævet altså også en indirekte effekt på blodtrykket og dermed hypertension. Taljemål og BMI Ikke bare mængden af fedt, men også placeringen er vigtig for den relative risiko i forhold til overvægt og adipositas. Først bør der skelnes mellem viceralt og subkutant fedt. For samtlige risikofaktorer vi nævner i dette afsnit gælder det, at den metaboliske, endokrine og autokrine aktivitet er betydeligt højere i det adipøse væv, der ligger omkring de indre organer (viceralt) end i det subkutane(under huden). En stor abdominal fedtmængde er tegn på meget viceralt fedtvæv og er tæt associeret med insulinresistens. 181 Derfor benytter WHO taljemål som indikator for det metaboliske syndrom. Det er dog i den forbindelse vigtigt at huske på betydningen af begrebet TOFI. TOFI står for thin outside, fat inside eller tyndfed og betyder at borgeren sagtens kan have en stor viceral fedtprocent uden at se tyk ud. Dette vil kunne afsløres af en impedansmåling eller DEXAscanning. 182 Hvordan adipøst væv fordeles på kroppen er delvist genetisk, delvist kønsbestemt. 183 Plasmaglukose Da vi allerede har skrevet om insulinresistens, vil vi ikke uddybe forholdene nærmere her. Forhøjet plasmaglukose, eller hyperglykæmi kan bl.a. opstå ved nedsat insulinfølsomhed eller produktion, samt ved voldsomt indtag af højglykæmiske fødevarer over længere tid. Plasmaglukose måles i faste og ved HBA1c faktoren. Dette protein, glukosiveret hæmoglobin 184, er direkte proportionalt med det gennemsnitlige plasmaglukoseniveau over længere tid. Hvor faste plasmaglukoseniveau giver et øjebliksbillede, kan HBA1c altså give et mere generelt billede af patientens plasmaglukoseniveau. Hyperglykæmi kan øge dannelsen af superoxid, som er et frit radikal, der bl.a. nedbryder nitrogenoxid (NO). NO spiller en afgørende rolle for kardialationen. Mangel på NO vil derfor virke karsammentrækkende og blodtrykøgende. En høj koncentration af glukose og frie fede syrer kan desuden øge oxidativt stress i kroppen ved ophobning af frie radikaler fra stofferne. Denne oxidative stress kan føre til yderligere endoteldysfynktioner ved påvirkning af NO-produktion og Richelsen, 2006, s Astrup, 2007, s Richelsen, 2006, s I folkemunde kaldet sladderhanken Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 48 af 124

49 nedbrydelse. Lave insulin- og høje glukosekoncentrationer hæmmer syntese af NO og øger syntese af karsammentrækkende faktorer. 185 Oxidativt stress kan endvidere være oxidative skader på LDL-partikler, hvilket kan have betydning for udvikling af atherosklerose, jf. nedenfor. 186 Dyslipidæmi Dyslipidæmi betegner en forstyrrelse i plasmaets indhold af lipider. Her medregnes Triglycerider (TG), high-density-lipoprotein (HDL), low-density-lipoprotein (LDL) og total kolesterol (tk) 187. Ved normale niveauer er disse lipidgrupper positive for kroppen, men ubalance i plasmalipiderne kan have alvorlige konsekvenser. WHO har i definitionen ovenfor kun medtaget plasma-tg og plasma-hdl. Hos lægen vurderes plasma-ldl og plasma-tk ligeledes. Hvis niveauerne overskrider fasteværdierne 188, begynder lægen at regne på de samlede risikoværdier 189. En forstyrrelse i plasmalipidniveauerne sammen med en endotheldysfunktion kan føre til atherosklerose 190, 191. Vi vil her give et flygtigt billede af aterogenesen. Inden morfologiske 192 forandringer kan erkendes og mange år før symptomer på karsygdom kan registreres, vil en epitheldysfunktion sætte kædeagtige reaktioner i gang, som kan lede til aterosklerose. Aflejring af fedt giver senere symptomer, enten fordi der i pulsårevæggen dannes plaque af 185 Madsen, Dragsted Selvom HDL og LDL betegnes kolesterol i daglig tale, er disse i realiteten ikke lipider, men lipoproteiner/lipidtransportører. De medtages dog ofte i denne sammenhæng. TG fungerer bl.a. som energilager i kroppen, og kolesterol fungerer som byggesten i kroppens celler og forstadier til steroidhormoner samt vitamin D. jf. Yaqoop et. al., 2007, s ;Dyerberg et. al. 2006, s. 124; Mosekilde, 2006, s Normaltal: TG > 1 mmol/l, HDL < 1 mmol/l, LDL > 3 mmol/l, tk > 5 mmol/l jf. Færgeman s Hvis en patient ellers er rask, gør det fx ikke noget at tk overstiger 5 mmol/l, men hvis patienten samtidig har for højt blodtryk og plasmaglukose, og måske er disponeret genetisk, stiger den relative risiko for, at patienten kan udvikle div. livsstilssygdomme. Jf. Logbog fra praktikforløb v. Alment praktiserende læge, Bo Lindberg 190 De danske navne for aterosklerose er både hjerte-karsygdomme og åreforkalkning. Aflejringen af kalk (jf. det danske navn) ses på et sent stadium i sygdomsudviklingen. De hyppigst forekommende aterosklerotiske sygdomme er iskæmisk hjertesygdom, thrombosis cerebri og claudicatio intermittens (hjerte, hjerne og ben) jf. Færgeman s En del kritiske artikler er efterhånden kommet frem fx af MD. PhD. Uffe Ravnskov med bogen hvorfor et højt kolesteroltal er nyttigt. Men den førende viden holder stadig fast i denne kendsgerning jf. Astrup Formgivende Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 49 af 124

50 kolesterol, som hæmmer blodgennemstrømningen i karret, eller fordi der går hul på indersiden af karret. Vi starter beskrivelsen ved en øget passage af LDL over karvæggen, grundet en tilstand af hyperldlæmi, en epitheldysfunktion, eller begge. I intima oxideres LDL-partiklerne, hvilket vækker kroppens immunforsvar. Monocytter tilkaldes til optagelse af det oxiderede LDL, herefter kaldet makrofager. For meget ox-ldl omdanner makrofagerne til inaktive skumceller. En ophobning af skumceller fører til, at de glatte muskelceller vil immigrere for at stabilisere den nu dannede palque. Plaque er en bule på endotellet, som besværliggør og giver turbulens i blodgennemstrømningen. Turbulens i blodgennemstrømningen ved foden af plaquen, kan forsage et hul i epithellet. Kroppen vil naturligt søge at rette op på skaden ved sårdannelse. Dannelsen af blodkoagel, som sår, kan blive så stor, at det giver en sammenlukning af karvæggen. En anden mulighed er at koagelen river sig løs, og vil sætte sig fast et sted hvor blodkarret er mindre end selve såret. Tredje mulighed er at plaquen bliver så stor, at den når det modsatte endotel, som betyder at karret helt sammenlukkes. Alle tre situationer vil resultere i en blodprop. 193 Der er mange risikofaktorer, som kan fremme udvikling af aterosklerose. Heriblandt dyslipidæmi, forhøjet kolesterol i blodet, hypertension, diabetes, adipositas, fysisk inaktivitet, stress, alder, køn, arv og rygning 194. Undersøgelser viser endvidere, at insulinresistens og hyperinsulinæmi kan være med til at initiere dyslipidæmi og endotel dysfynktion og dermed øge risikoen for udvikling af atherosklerose. 195 Da et højt kolesterol- og fedtindhold i kosten kan føre til dyslipidæmi 196, er lidelsen ofte også forbundet med overvægt. Andre patogene komplikationer Hertil kommer risikoen for trombosedannelse ved overvægt og fedme. Plasminogenaktivatorinhibitor Type-1 (PAI-1) og cytokinet IL-6 spiller en rolle for den sammenhæng, der ses mellem adipositas og forekomst af blodpropper. I blodbanen sker en konstant produktion af fibrin, for at kroppen skal være klar til sårheling. Tissue plasminogen aktivatoren, tpa, sørger for at nedbryde overskydende fibrin og modvirker derved risikoen for trombosedannelse. PAI-1 virker hæmmende på tpa, 193 Færgeman, 2006, kapitel 25 og Stender, 2006, kapitel Færgeman, 2006, s. 229 og Lind, 2005, s Madsbad, Færgeman, 2006, s. 231 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 50 af 124

51 og har altså den endogene effekt at nedsætte den fibrinolytiske aktivitet og dermed øge risikoen for trombotisk sygdom. IL-6 fremmer fibrindannelse ved at stimulere secerneringen af plasmaproteinet, fibrinogen. Når fibrinogen reagerer med enzymet, thrombin, omdannes det til det uopløselige, blodstørknede fibrin. Forekomsten af PAI-1 vokser med øget BMI på samme måde som IL-6, hvilket betyder, at vægttab også her har sundhedsfremmende effekt. 197 I en opsamlende artikel fra Sundhedsstyrelsen, fremgår det desuden, at den relative sundhedsrisiko ikke blot øges med stigende grader af overvægt, men også med det antal år, som fedtprocenten har været for høj. Af artiklen fremgår overvægts øgning af den relative risiko for en række livsstilssygdomme. Således er den relative risiko for at udvikle diabetes type 2 er 5-10 gange højere for svært overvægtige personer (BMI > 30) end for normalvægtige (BMI 18,5-25) Samlet set kan en øget fedtmasse føre til, at kroppens fysiologiske processer henfalder i en selvforstærkende ond cirkel, hvor stofskiftet i fedtcellerne øges, fedtdeponeringen stimuleres yderligere, og en masse kemiske processer kontinuerligt forværrer sundhedsstatus og øger den relative risiko for diverse livsstilssygdomme betydeligt. Det kan derfor være et synspunkt, at netop overvægt og fedme skal fanges tidligt, og helst undgås. Der kan altså argumenteres for, at forebyggende og sundhedsfremmende tilbud for let overvægtige er mindst lige så vigtig en indsats som behandling af svær fedme. 3.2 Hvordan kan overvægt være et psykosocialt problem? Vi har nu beskrevet, hvordan en øget somatisk fedtmasse kan øge dødeligheden. Overvægt kan desuden være et problem bevægelsesmæssigt, når hverdagens opgaver skal udføres, og den øgede 197 Richelsen et. al., 2001, s Ligeledes er RR for forhøjet blodtryk, galdesten og åndedrætsbesvær ca. 3 gange forhøjet, RR for atherosklerose, slagtilfælde hormon- og fertilitetsforstyrrelser (for kvinder) og slidgigt er ca. dobbelt så høj, og RR for kræftsygdomme er ca. 1,4 gange større for svært overvægtige personer end for normalvægtige. Undersøgelserne er udarbejdet af WHO 2000 og Ernæringsrådet Sundhedsstyrelsen Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 51 af 124

52 fedtmasse kan have både sociale og personlige konsekvenser for den enkelte. 200 Kvantitativt set, bliver en øget fedtmasse, som beskrevet ovenfor, allerede et problem når BMI-målingen overstiger 25 kg/m 2, eller taljen måler over 102 cm for mænd og 88 cm for kvinder. 201 Men individuelt set er det også et spørgsmål om selvvurderet helbred og livskvalitet. I dette kapitel drejer vi fokus fra de somatiske og patogene konsekvenser af overvægt og adipositas over på de psykologiske og sociale konsekvenser. Formålet med dette kapitel er således at give et billede af de individuelle problemer, som personer med overvægt og adipositas kan være i risiko for. Tidligere var overvægt et tegn på velstand og for børn var det et tegn på trivsel. Nu bliver overvægtige opfattet som værende karaktersvage og helbredsmæssige dårlige, de bliver som tidligere nævnt forbundet med sociale dårlige kår. Problemer med overvægt starter som oftest i barndommen, og 70 % af de der er overvægtige i barndommen, det også som voksne 202. Mange af de overvægtige børn mødes med fordomme, mobning og negative bemærkninger, og det kan være psykisk invaliderende 203. Overvægtige børn bliver klassificeret som værende dovne, dumme og utiltrækkende som lege kammerater. Overvægtige børn har fx sværere ved at følge med i den fysiske aktivitet som er en del af børns naturlige leg, fordi de bliver hurtigere forpustet og jo tykkere barnet er jo sværere er det at bevæge sig. Det kan være begyndelsen på en ond cirkel med mindre og mindre fysisk aktivitet og mere og mere social udelukkelse. De fravælger måske idræt i skolen dels for ikke at opleve følelsen af nederlag i forbindelse med idrætten, og følelsen af det der er forbundet med at skulle klæde om og bade sammen med deres jævnaldrende kammerater. Problemerne hænger ved. Senere i livet, bliver overvægtige og adipøse personer ofte stigmatiserede på arbejdsmarkedet, de opnår lavere social status end deres kolleger på samme udannelsesniveau. Sociale og personlige følger af overvægt kan være 200 Astrup, 2007, s Sundhedsstyrelsen, okt Reilly, Christiansborg okt. 2009, s. 26 Af: Heidi Mortensen (207533) og Mette Munk Larsen (207539) Side 52 af 124